Naltreksonla Müalicə olunan Kompulsiv Cinsi Davranış və Alkoqol İstifadəsi Bozukluğu: Case Hesabatı və Ədəbiyyat İcmalı (2022)

Klinik və epidemioloji sübutlara əsaslanaraq, hiperseksual davranış və pozğunluq dürtüsellik komponenti ilə cinsi istək və fəaliyyətin parafilik olmayan həddindən artıq həddən artıq olması və klinik cəhətdən əhəmiyyətli şəxsi narahatlıq, sosial və tibbi xəstələnmə ilə müşayiət olunur. Ümumi əhali arasında təxmin edilən yayılma nisbəti 3-6% təşkil edir. Problemli davranışlara həddindən artıq mastürbasyon, kiberseks, pornoqrafiya cinsi, razılıq verən böyüklərlə cinsi davranış, telefonla cinsi əlaqə, striptiz klubuna baş çəkmək və s. daxildir. [1,2]. Bundan əvvəl, 1991-ci ildə Coleman et al. kompulsiv cinsi davranışı (CSB) geniş spektrli parafilik və qeyri-parafilik simptomları əhatə edən kimi təsvir etmişdir. Parafilik CSB ​​cinsi həzz obyektində və ya cinsi həzzlərin ifadəsində pozuntunun olduğu qeyri-ənənəvi cinsi davranışları əhatə edir. Digər tərəfdən, qeyri-parafilik CSB ​​həddindən artıq və ya nəzarətsiz hala gələn adi cinsi davranışı əhatə edir. [3]. Bu davranışların şəxsi, ailə və ictimai həyatda çox mənfi nəticələri olduğu üçün; müvafiq skrininq vasitələri, qiymətləndirmə və diaqnostika, eləcə də cinsi asılılığın və ya CSB-nin müalicəsi üçün uyğun modelin hazırlanması böyük əhəmiyyət kəsb edir.

Cinsi asılılığın etiologiyası multifaktorialdır və hələ də məlum deyil; Rosenberg və başqaları. kompulsif cinsi davranış üçün əsas töhfə verən amil kimi artan dopamin səviyyələrini təklif etdi [4]. Hiperseksual davranışla əlaqəli digər mümkün səbəb və ya töhfə verən amillərə epigenetik dəyişikliklər, tənzimlənməmiş hipotalamo-hipofiz-adrenal oxu, cinsi istismar və ya psixoloji zorakılıq kimi digər travmatik təcrübələr daxildir. CSB digər pozğunluqların, əsasən də nöropsikiyatrik və psixiatrik xəstəliklərin təzahürü ola bilər. [5]. Bu sahədə klinisyenler müxtəlif növ psixoterapiya və psixofarmakoloji müalicə də daxil olmaqla çoxşaxəli müalicə yanaşmalarını tövsiyə edirlər. Bir neçə farmakoloji müdaxilədən (məsələn, naltrekson, selektiv serotoninin geri alınması inhibitorları (SSRI), sitalopram, klomipramin, nefazodon, leyprolid asetat, valproik turşusu) istifadə edilmiş və bir neçə hal hesabatında bildirilmişdir. [6]. Naltrekson ilkin olaraq opiat istifadəsi pozğunluğu üçün (1960-cı illərdə) və daha sonra spirt istifadəsi pozğunluğunun müalicəsi üçün (1994-cü ildə) təsdiqlənmiş opiat antaqonistidir. [7]. Bu yaxınlarda, naltreksonun etiketdən kənar istifadəsinin cinsi asılılıq, hiperseksual davranış və ya CSB və pozğunluq əlamətlərini azaltdığı göstərilmişdir, bunu bir neçə hadisə hesabatlarında, hal seriyalarında və açıq etiketli sınaqlarda aydın şəkildə görmək olar. [8,9,10,11,12]. Bu hal hesabatına cinsi asılılıq və ya CSB və müalicə strategiyaları ilə bağlı ətraflı ədəbiyyat icmalı daxildir. Müəlliflər həmçinin ədəbiyyatda mövcud sübutlara əsaslanaraq cinsi asılılıq və ya CSB üzərində naltreksonun terapevtik cavabını və ya nəticəsini araşdırırlar.

Atasının təxminən bir ay əvvəl rəhmətə getməsi də daxil olmaqla psixososial stresslərə məruz qalmış, uzun müddət alkoqoldan istifadə, alkoqoldan imtina nöbetləri və delirium tremens olan 53 yaşlı kişinin işini təqdim edirik. alkoqol intoksikasiyası kontekstində depressiya və intihar düşüncəsi ilə təqdim edilən dəstək. Xəstə səhər saatlarında “göz açıcı” da daxil olmaqla hər gün “ağır” içki qəbul etdiyini bildirdi. Qiymətləndirmə zamanı xəstə yüksək Klinik İnstitutun Çıxarılma Qiymətləndirilməsi (CIWA) 16 balı ilə alkoqoldan aktiv şəkildə imtina edirdi. Onun qanında spirt səviyyəsi 330 idi. Xəstə həmçinin yuxusuzluq, iştahsızlıq və həddindən artıq narahatlıq bildirdi, lakin hazırkı anhedoniya, itkini inkar etdi. enerji, zəif konsentrasiya və ümidsizlik hissi. Xəstə indiki intihar/qətl düşüncəsi/niyyəti/planını inkar etdi. Psikoz və maniya simptomları bildirilməyib və ya müşahidə olunmayıb. 

Xəstənin keçən il alkoqoldan imtina nöbeti və delirium tremonları epizodu səbəbindən xəstəxanaya yerləşdirmə tarixi var idi. Əvvəlki psixiatrik xəstəxanaya yerləşdirmə, dərman müalicəsi və ambulator müalicə tarixi yox idi. Xəstə kədərli əhval-ruhiyyə, zəif enerji və konsentrasiya və anhedoniya kimi depressiv simptomların anamnezini bildirdi. Xəstə həmçinin həddindən artıq narahatlıq və yorğunluq kimi anksiyete simptomları haqqında məlumat verdi. O, qeyri-qanuni narkotik istifadəsini inkar edib.

Xəstəyə depressiya və spirt istifadəsi pozğunluğunu aradan qaldırmaq üçün gündə 50 mq antidepresan sertralin və naltrekson qəbuluna başlandı. Təəccüblüdür ki, xəstə təxminən iki il ərzində nəzarət etmək çətin olan qeyri-adi cinsi istəkləri olduğunu bildirdi. Onun CSB, gündəlik və sosial həyatında müəyyən dərəcədə funksional pozğunluqlarla nəticələnən pornoqrafiyadan və kompulsiv mastürbasyondan həddindən artıq istifadə ilə xarakterizə olunurdu. Gündəlik 50 mq naltreksona başladıqdan bir ay sonra o, pornoqrafiya və kompulsiv mastürbasyondan istifadə edərək əhəmiyyətli dərəcədə azaldığını müşahidə etdi. Bu da onun gündəlik fəaliyyətini yaxşılaşdırdı. Xəstə müalicəyə davam etdi və cinsi istəklərdə və ya CSB-də davamlı yaxşılaşma olduğunu bildirdi.

Diaqnoz qoyulmuş CSB üçün rəsmiləşdirilmiş meyarlar, əsasən tədqiqatın olmaması və vəziyyətin heterojen təqdimatı səbəbindən hələ müəyyən edilməmişdir. Bəzi xəstələrdə asılılıq pozğunluğuna bənzəyən klinik əlamətlər var, bəziləri impuls nəzarət pozğunluğunun elementlərini nümayiş etdirir, digərləri isə obsesif-kompulsiv pozğunluğu xatırladan şəkildə hərəkət edirlər. [7]. Bundan əlavə, CSB bir çox psixiatrik pozğunluqların (məsələn, manik epizodlar, depressiv pozğunluqlar, maddə istifadəsi pozğunluğu, sərhəddə şəxsiyyət pozğunluğu) və nöropsikiyatrik pozğunluqların (məsələn, frontal və temporal lobun zədələnməsi, demans) simptomu kimi təqdim olunur və müəyyən dərmanların istifadəsi ilə əlaqədardır. (məsələn, Parkinson müalicəsi üçün L-dopa) və metamfetamin kimi qeyri-qanuni dərmanlar. Çox vaxt bu şərtlərlə əlaqəli CSB ölüm və xəstələnmə üçün ICD-11-də təsvir olunan kompulsif cinsi davranış pozğunluğu (CSBD) meyarlarına cavab vermir (versiya 04/2019).

CSBD üçün ICD-11 diaqnostik qaydaları [11,5].

“Kompulsiv cinsi davranış pozğunluğu təkrarlanan cinsi davranışla nəticələnən intensiv, təkrarlanan cinsi impulslara və ya çağırışlara nəzarət edə bilməmək nümunəsi ilə xarakterizə olunur. Simptomlar arasında təkrarlanan cinsi fəaliyyətlər insanın həyatının mərkəzi mərkəzinə çevrilərək sağlamlıq və şəxsi qayğıya və ya digər maraqlara, fəaliyyətlərə və məsuliyyətlərə etinasızlıq göstərə bilər; təkrarlanan cinsi davranışı əhəmiyyətli dərəcədə azaltmaq üçün çoxsaylı uğursuz cəhdlər və mənfi nəticələrə baxmayaraq və ya ondan az və ya heç bir məmnunluq əldə etməməsinə baxmayaraq, təkrarlanan cinsi davranış. Güclü, cinsi impulsları və ya istəkləri idarə edə bilməmə və nəticədə təkrarlanan cinsi davranış modeli uzun müddət ərzində (məsələn, 6 ay və ya daha çox) özünü göstərir və şəxsi, ailə, sosial, təhsil, peşə və ya digər mühüm fəaliyyət sahələri. Tamamilə əxlaqi mühakimələrlə və cinsi impulslar, çağırışlar və ya davranışlarla bağlı narazılıq bu tələbi yerinə yetirmək üçün kifayət deyil”.

Həmçinin, əgər CSB bu cür pozğunluqların əlamətidirsə, CSBD diaqnozu nəzərə alınmamalıdır [5]. Bundan əlavə, CSBD-ni müəyyən etmək onun həssas və şəxsi təbiətinə görə problemdir. Xəstə bu vəziyyətin müalicəsi üçün müraciət etmədikdə, onlar bu vəziyyəti müzakirə etməkdən çəkinirlər [13]. Bu təqdimat vəziyyətində CSB spirt istifadəsi pozğunluğu (AUD) ilə əlaqəli idi və CSBD meyarlarına cavab vermədi.

Bu vəziyyətə səbəb olan bioloji, psixoloji və sosial amillərin sübutu ilə bağlı artan araşdırmalar aparılır. Müxtəlif davranışlar, təcrübələr və ya süni maddələrdən gələn xoş reaksiyaların neyrobiologiyası bir çox alim tərəfindən əsasən opiat reseptorlarının stimullaşdırılması ilə dopaminerjik yolların aktivləşdirilməsi ilə izah olunur. Opiat reseptorlarının təbii və ya süni stimullaşdırılması dopamin yollarının inhibəsini azaltmaqla dopamin səviyyəsini artırır ki, bu da həzz hissi yaradır. [14]. Dopamin yollarının davamlı aktivləşdirilməsi, asılılıq pozğunluqlarında görülən ehtirasla nəticələndiyi düşünülən dopaminin aşağı tənzimlənməsinə gətirib çıxarır. [7]. Anormal dopamin səviyyələri həddindən artıq cinsi davranışın əsas səbəbi və ya töhfə verən amil kimi təklif edilmişdir. [4]. Dopamin neyrobiologiyada mühüm rol oynayır, dopaminin bəzi funksiyalarına hərəkət, yaddaş, həzz, davranış, idrak, əhval-ruhiyyə, yuxu, cinsi oyanma və prolaktin tənzimlənməsi daxildir. [7]. Həmçinin, bəzi tədqiqatlar dopaminerjik və serotonergik sistemlər kimi müxtəlif nörotransmitterlərdə balanssızlıqlarla əlaqəli ola biləcək mənfi gücləndirmə (narahatlığın azaldılması) və müsbət gücləndirmə (həyəcan və orqazm vasitəsilə həzz) arasında qarşılıqlı əlaqəni təklif etdi. [5].

Jokinen et al 2017 göstərdi ki, kortikotropin azad edən hormon gen bölgəsindəki epigenetik dəyişikliklər hiperseksual davranışla əlaqəlidir. [15]. Ayrı bir araşdırma, hiperseksual pozğunluğu olan kişilərdə hipotalamo-hipofiz-adrenal oxunun tənzimlənmədiyini göstərdi. Bu nizamsızlıq cinsi istismara və ya psixoloji zorakılıq kimi travmatik təcrübələrə uyğun ola bilər [5]. CSB-dəki psixoloji korrelyasiyalar bağlanma problemləridir və travmatik təcrübələrlə əlaqələndirilə bilər [16]. Bəzi fərdlərdə cinsəllik özünü müalicə etmək və depressiya kimi neqativ emosiyaların öhdəsindən gəlmək üçün bir strategiya kimi istifadə olunur. [17]. Seksuallığa mənfi münasibət və pornoqrafiya istehlakı sosial amillərlə bağlıdır. Rəqəmsal media və pornoqrafiyanın mövcudluğu, həmçinin dindarlıq və pornoqrafiyadan istifadənin əxlaqi rədd edilməsi kimi amillər də cəmiyyət səviyyəsində CSBD-nin inkişafına təsir göstərir. [5].

CSB inkişaf riski olan birini müəyyən etmək üçün skrininq alətləri və ya ölçmələri 1991-ci ildə Patrick Carles tərəfindən hazırlanmışdır. Bu Cinsi Asılılıq Skrininq Testi 25 maddədən ibarət, öz-özünə bildirilən simptomların yoxlama siyahısıdır. Skrininq testləri əlavə klinik araşdırma tələb edən risk altında olan davranışı müəyyən edə bilər [18]. Daha sonra Kafka, necə əldə olunduğundan asılı olmayaraq, həftədə yeddi cinsi orqazmın CSB inkişaf riski altında ola biləcəyi və əlavə klinik araşdırma tələb edə biləcəyi davranış skrininq testini (yəni Total Sexual Outlet) təklif etdi. [13]. CSB və CSBD alətlərinin ölçülməsi ilə bağlı bir sıra inkişaflar edilmişdir. Hiperseksual pozğunluqların ən çox araşdırılan öz-özünə qiymətləndirmə ölçüləri Hiperseksual Skrininq İnventarıdır, Hiperseksual Davranış İnventarıdır (HBI-19), Cinsi Kompulsivlik Ölçüsü, Cinsi Asılılıq Sınaq Testi, Yenidən İşlənmiş Cinsi Asılılıq Skrininq Testi və Kompulsiv Cinsi Behavior. İnventar. Özünü qiymətləndirmə şkalalarından biri hərtərəfli qiymətləndirmə üçün ICD-11 meyarlarının xarici reytinqi ilə birləşdirilir. [5,19,20,21]. 

CSB olan hər bir xəstənin fərdi və multimodal terapevtik yanaşması olmalıdır ki, bura xüsusi psixoterapiya və farmakoterapiya daxildir. [5]. Fərdi psixoterapiya müxtəlifdir, lakin ən çox yayılmış yanaşmalar koqnitiv davranış terapiyası (CBT) və psixodinamik psixoterapiyadır. CSB-lərdə CBT tetikleyiciləri müəyyən etməyə və cinsi davranışların idrak təhrifinin yenidən formalaşmasına diqqət yetirir və residivin qarşısının alınmasını vurğulayır. CSB-də psixodinamik psixoterapiya disfunksional cinsi davranışa səbəb olan əsas münaqişələri araşdırır. Ailə terapiyası və cüt terapiyası da faydalıdır [13]. CSBD üçün terapevtik yanaşmalar İkili Nəzarət Modeli və Cinsi Tipping Nöqtəsi Modeli kimi müxtəlif modellərə əsaslana bilər. CSBD-nin bu inteqrasiya olunmuş modelləri cinsi inhibə və həyəcan arasında daha çevik bir tarazlıq gətirməyə yönəldilmişdir. Bu tarazlığa cinsi özünü idarə etməyi təkmilləşdirməklə nail olmaq olar. CSBD üçün psixoterapiyaya CBT və qəbul və öhdəlik terapiyası (ACT) daxildir və farmakoterapiyaya essitalopram və paroksetin, naltrekson və testosteron azaldıcı maddələr kimi SSRI-lər daxildir. [5]. 

CSB, CSBD və dopamin əvəzedici terapiya nəticəsində yaranan cinsi asılılığın müalicəsi üçün naltreksonun istifadəsi (etiketdən kənar) haqqında nəşr edilmiş ədəbiyyata əsasən, 100-150 mq/gün doza diapazonunda cinsi istəklər üzərində tam nəzarət əldə edilir. Naltrekson normal qaraciyər və böyrək funksiyası testləri təyin edildikdən sonra istifadə olunur. Qrant və başqaları. (2001) fluoksetin, davranış terapiyası və psixoterapiyaya cavab verməyən və yüksək dozada naltreksonun (58 mq/gün) remissiyasına nail olan kleptomaniya və CSB olan 150 yaşlı kişi haqqında hesabat dərc etmişdir. Dayandırılma və təkrar çağırış onların nəticəsini daha da dəstəklədi [10]. Raymond və başqaları. (2002) iki haldan ibarət bir sıra xəbər verdi, əsas depressiv pozğunluğu və CSB olan 42 yaşlı qadın, narahatlıq və depressiya simptomları gündə 60 mq fluoksetin ilə yaxşılaşdı, lakin CSB simptomlarını azaltmadı. Naltrekson 50 mq/gün ilkin olaraq CSB simptomlarını azaldıb və o, cinsi istəkdən azad olub və naltrekson 100 mq/gündə kokaindən istifadə etməyə çağırılıb. İkinci halda, 62 illik aralıq KSB və fluoksetin, sitalopram, bupropion və buspironun sınaqları uğursuz olan 20 yaşlı kişi naltrekson 100 mq/gün ilə uğurla müalicə olundu. [8]. Rayback və başqaları. (2004) naltreksonun yeniyetmə cinsi cinayətkarlar üzərində effektivliyini öyrənmişdir. Əksər iştirakçılar 100-200 mq/kq dozalar arasında oyanmanın, mastürbasyonun, cinsi fantaziyaların azaldığını və cinsi istəklərə nəzarətin artdığını bildirdilər. [22]. Bostwick və başqaları. (2008) naltrekson dozası gündə 24 ​​mq-a qədər titrləndikdə internetdə seks asılılığı ilə müraciət edən və impulsları üzərində tam nəzarəti inkişaf etdirən 150 yaşlı bir kişi hadisəsini bildirdi. Daha sonra xəstə dozanı tədricən azaldıb və naltrekson 50 mq/gündə stabil olub. O, SSRI-da idi və həmçinin qrup və fərdi psixoterapiya, Anonim Cinsi Bağımlılar və pastoral məsləhətləri heç bir irəliləyiş olmadan sınamışdı. [12]. Camacho et al. (2018) gündə 27 mq fluoksetin və 40 mq aripiprazol qəbul edərkən yaxşılaşmayan, 10-50 mq/gün naltreksonun əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşdığını bildirən, özünü bildirdiyi "cinsi məcburiyyət" olan 100 yaşlı bir kişi hadisəsini bildirdi. [23]. 

Verholleman və başqaları. (2020) dopamin əvəzedici terapiya ilə səbəb olan hiperseksuallıq üçün naltrekson müalicəsi ilə bağlı sistematik icmalda bir işi təqdim etdi. 65 yaşlı qafqazlı kişi Perkinson xəstəliyindən müalicə alarkən cinsi asılılıq inkişaf etdirib. Bu, naltrekson 50 mq/gün ilə effektiv şəkildə müalicə olundu [18]. Savard və b. (2020) dörd həftə ərzində gündə 20 mq naltrekson ilə müalicə olunan CSBD diaqnozu ilə 38.8 kişi xəstə (orta yaş = 50) üzərində perspektivli pilot tədqiqat nəşr etdi. Onların nəticəsi göstərir ki, naltrekson mümkün, dözümlüdür və CSBD simptomlarını azalda bilər. Bu araşdırma CSBD-nin farmakoloji müdaxiləsinə dair yeni fikirlər təqdim edir [24].

Bu hesabatdakı vəziyyətdən, naltreksonun müxtəlif dozalarda cinsi asılılıq və CSD üçün təsirli olduğunu görmək olar. Bununla belə, randomizə edilmiş nəzarət edilən sınaqlar vasitəsilə effektivliyi və dözümlülüyünü müəyyən etmək vacibdir, çünki bu davranış qeyri-adi deyil və psixiatrik və tibbi nəticələrə malikdir.