Jolas patologikoa eta erosketa konpultsiboa: espektro obsesibo-konpultsiboa barruan al dira? (2010)

Nancee Blum, MSW

Egile informazioa ► Copyright eta Lizentziaren informazioa ►

Joan hona:

Laburpena

1990en hasieran, interesa (OC) espektro obsesibo-konpultsiboa kontzeptua inguruan hasi zen hazten. Hollander eta beste batzuk^1-3 nahaste obsesibo-konpultsiboa (OCD) lotutako gaixotasunen espektro bat idatzi du. OCD ikertzaile gisa duen esperientziaren arabera, Hollanderk OCD espektroaren erdian zegoela pentsatu zuen, eta zabalera deskribatu zuen, eta beste hainbat nahastu psikiatrikoekin. Trastorno horiek impulsivity-ren ardatz ortogonalak edo konpultsibotasuna, ziurgabetasuna eta ziurtasuna eta kognitiboa vs motorra (ezaugarri) ardatz hartu ziren. OC espektroaren kontzeptua beste ikerlariengandik azkar besarkatu zuten, ezbehar askoren arteko harremana pentsatzeko modu berri bat eskaintzen zuelako, eta tratamendu aukera berriak eskaini zizkion.^4,5 Ikertzaile guztiek ez dute adostasunik egin, eta hainbat kritika-iritzi agertu dira.^6-9

Kritikarik izan arren, OCDekin lotura duten nahasteak dituzten kontzeptuak interes teoriko handia du. Nahasteak lotura duten ideiak funtsezkoak dira sailkapeneko sistemetan, eta zergatik nahastu beharreko gaixotasunak ez lotura duten OCDrekin? Galdera hau interes berezia da orain, bosgarren edizioa garatzeko arduradunak baitira Diagnostikoa eta Estatistika Mental Disorder Manual (DSM-5) OCD eta erlazionatutako gaixotasun potentzialentzako beste kategoria bat sortzea ala ez erabakitzea edo OCDa mantentzeko antsietatearekin. OC espektroaren kategoria berri bat sortzen badute, haren zabalera zehaztu beharko dute.

OC espektroaren mugak interesdun ikertzailearen iritzien arabera zabaldu edo uzkurtu dira. Bultzada kontrolatzeko nahasteak, hala nola joko patologikoa (PG), trikotilomania eta kleptomania barne hartzen dituela azaldu da; Tourette-ren eta beste tic nahasteak; nortasun nahasmendu inpultsiboak (adibidez, mugako nortasunaren nahastea); hipokondriasia eta gorputzeko dismorfia nahastea; elikadura-nahasteak; eta gaur egun ezagutzen ez diren hainbat nahaste DSM-IV-TR ¹⁰ esaterako, erosketa konpultsiboa (CB) eta sexu-mendetasuna.^1-4 Ikertzaile gutxi batzuek frogatu dute gaixotasunen arteko harremana baliozkotzeko. Normalean, froga horien artean fenomenologia, historia naturala, familiaren historia, markatzaile biologikoak eta tratamenduaren erantzunak konparazioak izan daitezke.¹¹

OCD espektroaren erdian leku garrantzitsu bat dauka. Gaur egun sailkatuta DSM-IV-TR ¹⁰ Antsietate nahaste moduan, OCD independentea da Gaixotasun Nazioarteko Sailkapenaren (ICD) sistemaren beste antsietate nahastearekin.¹² eta arrazoi sendo bat aurkeztu dute Zohar et al¹³ nahaste horietatik bereiztea. Lehenik eta behin, OCD haurtzaroan hasi ohi da, beste antsietate-nahasteak normalean geroago ageriko adina. OCD generoaren banaketa ia berdina dauka, emakumezkoen antsietate nahasteak ez bezala. Comorbilitate psikiatrikoaren ikerketak erakusten dute antsietate-desorekak ez bezala, oro har OCD duten pertsonek, oro har, ez dute substantzien erabilera okerren tasa altuena izan. Familiako ikerketak ez dute erakutsi OCDen eta antsietateen arteko beste desoreka bat. OCDren bitartekaritza garuneko zirkuituak beste antsietate nahasteak eragindakoa baino ez da. Azkenean, OCD berezia da serotoninako errekuperazio inhibitzaileei (SSRIs) erantzuten dionez, noradrenergikoak botikak, aldarte nahasteak eraginkorrean eta antsietate nahasketetan eraginkorrak direnak, neurri handi batean ez dira eraginkorrak OCDn. Beste alde batetik, benzodiazepines, OCD eragin gutxi duten askotan eraginkorra beste antsietate nahasteak. Gainera, Zohar et al¹³ Argi ikusi dugu espektroak ezagutzea sailkapen hobea izango dela, baldintza horiek karakterizatzen dituzten endophenotype eta markatzaile biologikoen deskribapen zehatzagoa ahalbidetuz, eta sailkapen hobea tratamendu zehatzagoak sor ditzake.

OC espektro baten aukeraren zati bat, ez da trastornoak eta konpultsiboak sailkatzeko planteamendu koherentea. Batzuk CBk bezalako jokaera problematikoen "medikuizazioa" salatu du.¹⁴ eztabaida nagusiki nahasteak nola sailkatu behar ziren, haien OC motiboaren beste espektro-nahasteak nola lotzen diren aztertu da, eta horietako batzuk independenteak diren ala ez adierazten dute (adibidez, CB, sexu-jokabidea).

Sailkapen alternatiboen eskemak azpimarratu dute OC espektroaren nahaste putzua depresioarekin edo beste aldarte nahastu batzuekin duten erlazioa, bultzadako kontroleko nahasteak edo gaixotasunen mendekotasuna. Berriki, OC espektroan sartutako nahasteetako batzuk gutxienez diagnostikoko kategoria berri batean barneratuko dira, jokabidearen eta substantzien mendekotasuna uztartzen dutenak.¹⁵ "Jokabidearen menpekotasunak" Droga-Tratu txarrak (NIDA) Institutu Nazionalak (NIDA) eredu hutsak direla uste du, substantzia exogeno baten presentzia kutsatuta ez dagoenez.

Hori dela eta, artikulu honek PG eta CBren egoera aztertuko du. Gaixotasun hauek OCeko espektroaren zatiak al dira Hollander-ekin eta lankideekin definitutakoaren arabera? Bultzada kontroleko nahasteak (adimen) edo mendekotasunak jotzen dituzte? Bata bestearen arteko lotura al da? Galdera hauek eta beste batzuk kontuan hartuko dira CB, PG eta OC espektroak aztertzean.

Erosketa konpultsiboa

CB psikiatrikoen izendapenean deskribatu da ia XX urte. Emil Kraepelin alemaniar psikiatra¹⁶ erosketa eta kontrolik gabeko gastuen portaerari buruz idatzi zuen oniomania ("Erosketa mania"). Geroago Eugen Bleuler suitzako psikiatra aipatu zuen¹⁷ bere baitan Lehrbuch der Psychiatrie:

Azken kategoria gisa, Kraepelin-ek erosketa erkideak (oniomaniacs) aipatzen ditu, nahiz eta erosketa konpultsiboa den eta zorrak zentzugabe uzkurtzea eragiten duen etengabeko ordainketa atzerapenarekin, hondamendiak egoera pixka bat garbitu arte - pixka bat inoiz ez da guztiz onartzen haien zorrak. …. Elementu partikularra inpultsibitatea da; ezin diote lagundu, batzuetan adierazten baita ikastetxeko adimen onari eutsi gabe gaixoak erabat ez direla gai desberdin pentsatzeko eta beren ekintzaren zentzugabeko ondorioak eta hori ez egiteko aukerak ulertzeko. " (p 540).

Kraepelin eta Bleulerrek "mania erostea" baten adibide gisa hartu zuten erreaktiboa or errugabea erokeria, eta kleptomania eta piromaniarekin batera jarri zuen. Jean Esquirol psikiatra frantziarraren eragina izan zezaketen¹⁸ lehenago kontzeptua monomania, terminoa kezka patologiko batzuk izan zituen pertsona normalak deskribatzeko erabiltzen zuen terminoa.

CB-k arreta gutxi erakarri zuen 1980 berandu eta 1990 goiztiarra kontsumitzaileek portaera duten ikertzaileek erakutsi zutenean desoreka hedatu zela.^19-21 eta deskribapenezko ikerketak literatura psikiatrikoan agertu ziren.^22-25 McElroy et al²² CBren alderdi kognitiboak eta portaerazkoak biltzen dituen definizio operatiboa garatu zuen. Haien definizioak narriaduraren ebidentzia eskatzen du, larritasun subjektibo nabarmena, gizarte edo laneko funtzionamenduan interferentzia edo arazo ekonomiko / juridikoak direla eta. Gainera, sindromea ezin izan zaio maniari edo hipomaniari egotzi. Beste definizio batzuk kontsumitzaileen portaeraren ikertzaileek edo gizarte psikologoek eman dituzte. Faber eta O'Guinn²⁶ desordena "erosketa kronikoa" estereotipatu samar moduko pasarte batzuk kontsumitzaileak sentitzen ezin duela gelditzeko edo bere portaera nabarmen moderatzen "(p 738). Edwards,²⁷ kontsumitzaileen beste jokaera batek, iradokitzen du erosketa konpultsiboa "erosketak eta gastuak egiteko modu anormala dela. Gaixoak kontsumitzaileak erosketak egiteko eta funtzionatzeko kontrola ezinezko, kronikoa eta errepikakorra ditu ... estres sentimendu negatiboak arintzeko eta antsietatea ". (67. or.). Dittmar²⁸ hiru ezaugarri kardinal deskribatzen ditu: ezinezko bultzada, kontrol galera eta ondorio kaltegarriak izan arren aurrera egitea. Kontsumitzaileek portaera duten ikertzaile batzuek kontsumitzaileen jokaera oker baten espektroaren zati bat hartzen dute kontuan, hau da, joko patologikoa, lapurreta eta kreditu-gehiegikeria barne hartzen ditu.²⁹

CB ez da inola ere sartzen DSM-IV-TR10 edo Osasunaren Mundu Erakundea Gaixotasunen Nazioarteko Sailkapena, hamargarren edizioa.¹² CBan sartuko den ala ez adierazten du DSM-5 eztabaidatzen ari da.³⁰ McElroy et al²³ erosketa konpultsiboaren portaera "aldarte, obsesio-konpultsiboa edo bultzada kontroleko nahasteak" lotuta egon daitezkeela iradokitzen dute. Lejoyeux et al³¹ lotu zaio aldarte nahastearekin. Batzuk uste dute CBk substantzien erabileraren nahasteak direla.^32,33 Beste batzuek CBren bultzada kontrolaren desoreka gisa sailkatzea gomendatzen dute³⁴ edo umore-nahaste bat.³⁵

Faber eta O'Guinn²⁶ estimatu du CBko biztanleriaren% 1.8 eta 8.1 arteko prebalentzia, Erosketa Eskala Konpultsiboaren (CBS) posta elektronikoko inkesta baten emaitzetan oinarrituta, 292 gizabanakoei Illinois-eko biztanleria orokorraren makroiografia hurbiltzeko hautatutako emaitzen arabera. . (Prebentzio altua eta baxua kalkulatzeko CBko ezarritako puntuazio-atalen arabera islatzen dira). Azkenaldian, Koran et al³⁶ CBS erabiltzen du erosle konpultsiboak identifikatzeko 2513 AEBetako helduentzako ausazko inkesta batean eta inkestatuen% 5.8% puntu prebalentzia kalkulatu du. Grant et al³⁷ MIDI ebaluatu zuen CBD ebaluatzeko eta 9.3% -ren bizitza-prebalentzia berri bat eman zuen 204en onartutako psikiatrikoak onartuta.

CBk adingabea du adoleszentziaren amaieran / 20 goiztiarretan, familia nuklearreko emantzipazioarekin erlazionatuta baitago eta lehen aldiz kredituak finkatzeko aukera ematen duen adina ere.³⁴ Ikerketak iradokitzen du 80% to 94 CBD duten pertsonen% 100 emakumeak direla.³⁸ Aitzitik, Koran et al³⁶ Beren ausazko telefono inkestetan CBDren prebalentzia ia gizonezkoentzako eta emakumeen kasuan (5.5% eta 6.0%, hurrenez hurren) jakinarazi dute. Haien aurkikuntza iradokitzen du genero desberdintasunaren berri artifactual izan daitekeela, emakumeek errazago erostea erosketak portaera gizonezkoek baino. Gizonek erosketa konpultsiboagoa deskribatzeko modukoak dira "biltzeko".

Azterketa klinikoetako datuek baieztapen psikiatrikoaren tasa altuak baieztatzen dituzte, batez ere umorea (% 21% XNUM), antsietatea (% 100% 41), substantzien erabilera (% 80% 21%) eta elikadura-nahasmenduak (46% to 8%). %).³⁸ Bultzada kontrolaren desorekak ere nahiko arruntak dira (% X% 21%). Schlosser et al. Ebaluatu zuten II. Ardatzaren gaixotasunen CBko pertsonen maiztasuna Schlosser et al²⁵ autoreportua tresna eta elkarrizketa egituratua erabiliz. 60en% ia 46% gaixoek gutxienez nortasunaren desoreka bat betetzen dute, bi tresnen adostasun bidez. Gehien identifikatu diren nortasun-nahasteak obsesibo-konpultsiboak (22%), saihesten (15%) eta muga (15%) izan ziren.

Erosle konpultsiboaren eredu kliniko estereotipatu bat sortu da. Black³⁹ lau faseak deskribatu ditu: (i) aurreikuspena; (ii) prestaketa; (iii) erosketak; eta (iv) gastua. Lehenengo fasean, CBko pertsonarekin kezkatuta dago elementu zehatz bat izatea edo erosketaren egintza. Ondoren, planak egiten diren prestaketa fasea da. Fase honetan erosketa-esperientzia erreala da, CBko pertsona askok zirraragarria izaten dutela.²⁵ Ekitaldia erosketarekin amaitzen da, sarritan uzten edo desilumio sentiaraziz.³⁶

Baliteke CBren izaera komertziala eta gastua kezka izatea. Horrek normalean pertsona bakoitzak astean zehar ordu asko igarotzen ditu portaera horietan diharduten lanak.^24,25 CBko jendea sarritan deskribatzen dute erosketa egiten denean altxatzen diren tentsio edo antsietate handiagoa. CBko jokabideak urte osoan zehar gertatzen dira, baina arazo gehiago izan ditzakete Gabonetan eta beste oporretan, baita familiako kide eta lagunen urtebetetzeak ere. Erosle konpultsiboak batez ere kontsumoko ondasunetan interesa dute, hala nola arropa, oinetakoak, eskulanak, bitxiak, opariak, makillajea eta disko trinkoak (edo DVDak).^24,25 CBk ez du adimen edo hezkuntza mailarekin zerikusirik, eta adimen atzeratuetan dokumentatu da.⁴⁰ Era berean, diru sarrerak nahiko gutxi egiten du CBrekin; izan ere, diru-sarrera baxuak duten pertsonak erosketak eta gastua pertsona aberatsagoak izan daitezke.^38,40

Nataraajan eta Goff⁴² CBan bi faktore independente identifikatu dituzte: (i) erosketa nahia edo nahia, eta (ii) erosketa gaineko kontrol maila. Ereduan, erosle konpultsiboak kontrol baxua duten eraso handia konbinatzen dute. Ikuspegi hau koherentea da erosle konpultsiboek erosketa eta gastua kezkatzen dituzten txosten klinikoekin, eta saiatuko dira euren gogoa, askotan arrakasta gutxi izaten jarraitzen dutenak.^24,38

Zeharkako azterketek iradokitzen dute nahastea kronikoa dela, nahiz eta larritasun eta intentsitate aldakorra izan.^22,25 Aboujaoude et al⁴³ Citalopramarekin tratamendua erantzun zieten pertsonek ziurrenik remissionean jarraituko zuten, 1 urteko jarraipen batean zehar, tratamendua desoreka honen historia naturala aldatu dezakeela iradokitzen du. Lejoyeux et al⁴⁴ Txosten hori, bere buruaz beste saioekin lotuta dagoela, baina ez dago gaixotasunaren berri ematearen berri.

Froga batzuk badira CBk familietan funtzionatzen duela eta familia horien barruan aldarte, antsietate eta substantzien erabilera gaitzeak biztanleriaren gainditzen ditu. Black et al⁴⁵ familia-historiaren metodoa erabiltzen du 137 pertsonen lehen mailako senideak ebaluatzeko CBrekin. Familiako kideek konparazio talde batekoak baino askoz ere seguruagoak izan ziren, depresioa, alkoholismoa, droga-nahastea, "edozein nahaste psikiatrikoa" eta "nahaste psikiatriko bat baino" baino askoz ere gehiago. Lehenengo mailako senideen ia% 31 identifikatu zen. baina ez zen konparazio taldean ebaluatu.

Teoria neurobiologikoek neurotransmisio desegokietan zentratu dute, serotoninergian, dopaminergikoan edo opioideekin lotutako sistemak bereziki. Serotoninaren errekuperazioko inhibitzaile selektiboak (ISRS) erabili dira CB tratatzeko.^46-50 neurri batean CB eta OCDren arteko antzekotasun hipotetikoak direla eta, SSRIei erantzuten dion desoreka bat da. Dopamina teorian dago saria "mendekotasunaren" eginkizunean, hau da, jokabidearen mendekotasunak sustatzeko erreklamatu dela, adibidez, CB eta PG.¹⁵ Kasuen txostenak opioide antagonista naltrexona onuragarria dela iradokitzen dute opioideen hartzaileen eginkizuna espekulazioarekin.⁵¹ Hala ere, ez dago ebidentzia zuzena, neurotransmisorearen sistema horien papera CBren etiologian babestea.

CBak batez ere herrialde garatuetan gertatzen denez, faktore kulturalak eta sozialak proposatu dituzte, nahasmendua eragiten edo sustatzen baitute.³⁹ Interesgarria da Neuner et al⁵² Alemanian CBren maiztasuna gero eta handiagoa izan dela berretsi du, gizarte faktoreek CBren garapenean lagundu dezaketela iradokitzen duena. Hauek merkatuaren ekonomiaren presentzia izan dezakete, ondasunen eskuragarritasuna, erraz lortutako kredituak eta eskuragarri dauden errenta.¹⁴

Ez dago tratamendu estandarrik, eta psikoterapia eta botikak gomendatzen dira. Kasu kasu batzuek CBko tratamendu psikoanalitikoa adierazten dute.^53-55 Azkenaldian, portaera kognitibo-portaerazko (CBT) ereduak garatu dira CBrako; horietako asko talde terapia erabiltzen dute^56,57 Mitchell et al⁵⁷ XTB-asteko aste pilotako azterketa batean asteburuko talde batek hobekuntza nabarmena egin duela ikusi du. CBTri egotzitako hobekuntza 12 hilabeteko jarraipen batean mantendu zen. Benson⁵⁸ norberak eta taldeak erabil ditzakeen auto-laguntza programa integral bat garatu du.

Botika psikotropikoak erabiltzen dituzten tratamenduen azterketak emaitza mistoak sortu dituzte. Lehenengo txostenak antidepresiboen onura CBko tratamenduan erakutsi zuten^22,23 Black et al⁴⁶ etiketa irekiaren emaitzen emaitzak jakinarazi zituzten, fluvoxaminak emandako gaiak onuragarriak ziren. Ondorengo bi entsegu kontrolatu eta randomized (RCTs) aurkitu fluvoxamine tratamendua ez da plazeboa baino hobea.^47,48 Koran et al⁵¹ geroago, CBko gaiak hobetu zituzten, zigilu irekiaren citalopramarekin hobetu zutenak. Ondorengo azterketan, irakasgaiak irekitako citalopram jaso zuten; Erantzunki jotzen zituztenek randomizatutako citalopram edo placebo ziren. Erosketa konpetitiboaren sintomak 5 / 8 (62.5%) irakasgaietan itzuli ziren 0 / 7ekin konparatu zituzten plazebonarekin, eta oraindik Citaloprama hartu zuten. Diseinu berbera etenaldi batean, escitaloprama ez zen plazebotik bereizita.⁵² Botiken azterketen aurkikuntza mistoa denez, ez da onartutako tratamendu gomendio enpirikoki egin daitekeenik. Openlabel entseguek emaitza positiboak izan dituzte orokorrean, baina RCTek ez dute. Azterketaren emaitzen interpretazioa zaila da 64% bezala plazeboarekiko erantzun-tasen arabera.⁴⁷

Jolas patologikoa

PG-k gero eta osasun publikoko arazo garrantzitsuagoa da.⁵⁹ PG kalkulatzen du gizarteak urtean gutxi gorabehera 5 milioi kostatuko dituela eta produktibitatea, zerbitzu sozialak eta hartzekodunak galtzeko galerak 40 milioi euroko kostu osagarriak ditu. Gaixotasun horrek bizi-kalitatea nabarmen gutxitzen du, nahastu psikosozialaren, gaixotasun psikosozialaren, eta suizidioa.^59-61 Familiarekin lotutako arazoak artean, besteak beste, finantza-arazoak, haurraren eta senarren aurkako tratu txarrak, dibortzioa eta bereizketa dira.⁶¹

Jolas problematikoaren portaera mendeetan ezagutzen den arren, komunitate psikiatrikoek ez dute askotan jaramonik egin. Bleuleren,¹⁷ Kraepelin aipatuz¹⁶ jotzen PG, edo "jokoa mania," a bultzada berezia nahaste. PGren irizpideak 1980en lehen zerrendatu ziren DSM-III. ⁶² Ondorengo irizpideak aldatu egin ziren DSM-IV-TR, ¹⁰ substantzien mendekotasunetarako erabiltzen direnen ereduak dira eta tolerantziaren eta erretiratzearen ezaugarriak azpimarratzen dituzte. PG "jokaera desegokien jokabide iraunkor eta errepikakorra (A irizpidea), jarduera pertsonalak, familiarrak edo lanbidezkoak eteten dituena bezala definitzen da ..." Egokitzapen desegokien hamar jokabide zehatz zerrendatzen dira eta> 5 beharrezkoak dira diagnostikoa egiteko. Irizpideak joko jokabidearen kontrola galtzea da; nahastearen hondatze progresiboa; eta jarraipena ondorio negatiboak izan arren. Diagnostikoa mania baztertzen denean bakarrik egin daiteke (B irizpidea). Nomenklatura eta neurketa metodoak bateratu nahian, Shaffer eta Hall⁶³ maila anitzeko sailkapeneko eskema orokor bat garatu du gaur egun joko ikertzaileek onartuta.

PG uneko bultzada kontrolaren desoreka gisa sailkatzen da DSM-IV-TR. ¹⁰ Alde batetik, zenbait ikertzaileek iradoki dute PG-rekin lotura duten OCDrekin lotuta dagoela.^1,64 beste batzuek, ordea, horrelako harremanak argudiatzen dituzte.⁶⁵ Beste alde batetik, PG oso jotzen da addictive nahaste bat.^66,67 Duela gutxi proposatu da "portaera-menpekotasunetarako" kategoria berri batean sartzeko hautagai gisa. ¹⁵ PG-ren bizitza-prebalentziaren azkeneko estimazioak 1.2% -tik% 3.4 artean daude biztanleria orokorrean.^68,69 Prevalentzia tasak areagotu egin dira jokoen erabilgarritasuna areagotuz.^70.71 Inkesta nazional batek erakutsi du kasinoan 50-en kilometroen erabilgarritasuna PG prebalentzia ia bi aldiz gehitzen dela.⁵⁹ Jokoa jokatzea normalean nerabezarora hasten da, PG-k 20en amaieran edo 30 hasieran garatuz.⁷² nahiz eta adin guztietan hasten den senescence bidez. PG-ko tasa altuagoak dira gizonezkoetan, baina genero-aldea murriztu egin daiteke. Geroago emakumeen artean agerpena da (oraindik teleskopikoak "baino azkarrago").⁷³ alkoholaren nahasketetan antzekoa den tasa batean. Arriskuan dauden populazioak honako hauek dira: buruko osasuna edo substantziak erabiltzeko nahasteak dituztenak, kartzelatutako pertsonak, afroamerikarrak eta egoera sozioekonomiko txikia duten pertsonak.^74,75

Ikerketak ez du PG subtipoak balioztatu, baina agian bereizketarik handienak bereizketarako "iheslari" eta "sentsazio eskatzaileak" artean daude. ⁷⁶ Iheslariek nahikoa aspertuta, depresioa edo denbora bete eta jolasteko forma pasiboak, hala nola zirrikitua, adinekoak dira. Sentsazioaren bila dabiltzanak gazteagoak izaten dira, eta txartelen jolas edo mahai-jolasen zirrara nahiago dute sarrera aktiboa inplikatzen dutenak.⁷⁶ Blaszczynski eta Nower⁷⁷ desoreka jolastearen biologo, garapen, kognitibo eta bestelako eragile batzuk integratzen dituen "bide" proposatu dituzte. Hiru azpitalde identifikatu dituzte: a) jokabide egokituak; b) afektiboki zaurgarria den gamblers; eta c) jokabide antisozialak, bultzatzaileak. Jokabidearen portaera baldintzatuek ez dute psikopatologia predisposizio zehatzik, baina jokoari buruzko judizio txarrak egiten dituzte. Emozionalki zaurgarria den gamblers depresioa edo antsietatea aurrez beldur dira, eta aurre paisaia historikoa dute. Azkenean, jokabide antisozialak eta bultzatuak oso nahastuta daude eta nortasunaren gaixotasun neurobiologikoa iradokitzen duten nortasun-nahaste antisozialaren ezaugarriak dituzte.

Komorbilitate psikiatrikoa ez da salbuespena, PG pertsonekin. Bi komunitateko eta klinikako ikasketek iradokitzen dute substantziaren erabileraren nahasteak, aldarte nahasteak eta nortasunaren nahasteak oso nagusiak direla PG pertsonekin.⁷⁸ Lagin klinikoetan, 25% -tik% 63 gamblar patologikoen artean bizi-irizpideak betetzen dituzte substantzien erabilera-nahasketarako.⁷⁹ Ondorioz, 9% -tik% 16 substantzien gehitzaileen% dira litekeena den gamblers patologikoak.⁷⁹ PG ere badago aldarte nahasteak prebalentzia handiagoa, eta, oro har, 13% 78 jokoa patologikoa duten pertsonen% estimatzen umore nahastea.⁷⁹ Bestalde, aldarte nahasteak dituzten gaixoek ez dute PGren tasa altuena izan.

Bultzada kontrolaren beste gaixotasun batzuen (ICD) tasak jolas patologikoa duten pertsonetan baino handiagoak dira

biztanleria orokorra. Ikertzaileek 18% -tik% 43-era salatu dute ICD batentzat edo gehiagorako.⁷⁹ CB dirudienez PG pertsonarekin lotura duten ICD komorbido ohikoena da, agian bi nahasteak arreta zentratua, dirua asebetetzea eta diru trukea direla eta. ICD bat duten gaiak beste batzuek litekeena dela dirudi, horien artean bikoizketa nabarmena dela.

Nortasunaren nahasteak nahiko arruntak dira PG pertsonekin, batez ere "B" klusterrean). Nortasun nahaste antisoziala PG harremanekin harreman estua duela esan daiteke, agian delinkuentzia eta jokoa maiz gertatzen baitira, 15% -tik% -tik 40%.^79,80 Nortasun-nahaste antisoziala duten pertsonei buruzko gutxienez azterketa bat izan da PG-ko tasa altuak.⁸¹

PG oso jotzen da kronikoa eta progresiboa.^82,83 Ikuspegi hau kapsulatuta dago DSM-IV-TR¹⁰ PGren funtsezko ezaugarria "jokabide desegokien jokabide iraunkor eta errepikakorra ... norberaren, familiaren edo lanbide-jarduerak eten egiten dituena" dela dio (671. or.). Ikuspegi horietan Custerren behaketa aitzindarien eragina izan zuten⁸⁴ PG-k deskribatu zuen gaixotasun progresibo eta anitzeko gaixotasun gisa irabazle fasea, aldi berean jarraian galtzeko fasea, eta a etsipen fasea. Azken fasea, etsi, desesperazio sentimenduak irudikatzen ditu.⁸⁵ Batzuek diotenez, jokalari patologiko askok "irabazi handia" izaten dute jokoaren karreran hasieran, eta horrek zuzenean mendekotasuna izatera darama. Custer-en PGren lau faseek onarpen zabala lortu dute datu enpirikorik ez dagoen arren.

Azken lanak iritzi horien berrikusketa eragiten du. LaPlante et al⁸⁶ bost azterlan aztertu ditugu^87-91 tratamendu-laginik inplikatu ez zuten jokoaren luzetarako datuak jasotzeko irizpideak betetzen zituzten. LaPlante eta beste batzuek diotenez, 3 gamblers-ekin (hau da, PG-ekin dituzten pertsonak) lau azterlanetatik, jokatzaile gehienak hobetu egin ziren eta maila txikiago batera eraman zuten, eta sailkapenaren hobekuntza-tasak "gutxienez 29% baino handiagoak izan ziren". "Emaitzak antzekoak izan ziren maila mailan 2 (hau da," arriskuan ") jolasean. 0 eta 1 gamblers-ekin jolasten zituztenak ez ziren litekeena izango jokoaren jokaera maila altuagoa (hau da, larriagoa) eta salbuespen batekin aurrera egin ezean.⁹¹ ikerketek iradoki dute 2 gambler maila gutxi hobetzea 1 mailara igarotzean. La Plante et al⁸⁶ ondorioztatu dugu ikerketa horiek PG gogokoa den ideia zalantzan jartzen dutela, eta iradokitzen duela jostailu askok berez hobetzen dutela, baita substantzia adiktuak ere. Aurkikuntzak iradokitzen dute arazorik gabe jokatzen edo apusturik ez dutenek arazorik gabe geratzen direla. Joko desorekatua dutenek maila batetik bestera mugitzen dute, nahiz eta norabide orokorrak sailkapen hobea izan.

Familiaren datuen arabera, PG, aldarte nahasteak eta substantzien erabilera-gaitzak nagusitzen dira PG pertsonekin duten pertsonen artean populazio orokorrean baino.^92,93 Bi ikerketek ere iradokitzen dute jokoak osagai heredagarria duela.⁹⁴ Neuroirudien ikerketa funtzionalek iradokitzen dute PG pertsonekin duten pertsonei dagokienez jokoaren estimulazioak eta garuneko jardueren aldaketen eredu dinamikoa aldi baterako garuneko aurrealdeko, paralimbic eta limbikoaren egituretan aldaketak direla eta, nolabait ere, jokoa aukera hori funtzio frontolimbic disfuntzionala izan litekeela iradokitzen du.⁹⁵

PG adostasunez tratamendua adostasun gutxi dago. PG gutxi dituzten pertsonak tratamendua bilatzen dute.⁹⁶ eta orain dela gutxi arte tratamenduaren oinarria agertu zen Gamblers Anonymous (GA) parte hartzea, Anonimoko Alcoholics-en ondorengo 12-step programa bat. GAra joatea doakoa da eta atal guztiak AEBetan daude eskuragarri, baina jarraipena eskasa da eta arrakasta-tasak etsigarriak dira.⁹⁷ Ospitaleko tratamendua eta errehabilitazio substantziak erabiltzeko nahasteak dituzten antzeko programak garatu dira eta zenbait lagungarri dira^98,99 Hala ere, programa horiek ez daude erabilgarri PG pertsonentzako geografia edo sarbide falta (hau da, aseguru / finantza-baliabideak). Duela gutxi, CBT eta motibazio elkarrizketa tratamendu metodo finkatuak bihurtu dira.¹⁰⁰ Auto-bazterketa programak onarpena ere lortu dute eta hautatutako gaixoei mesede egiten diete.¹⁰¹ Arauak aldatu egiten diren arren, kasinoetan kasualitateko auto-bazterketa borondatezkoak izan ohi dira, atzerapenagatik atxilotzeko arriskua baitute. Botiken tratamenduko azterketak bultzada lortu dute, baina emaitzak ez dira koherenteak. Laburbilduz, opioide antagonistek naltrexona eta nalmefene plazeboa baino handiagoak izan ziren ausazko kontrolatutako entseguetan (EES).^102,103 baina paroxetina eta bupropioa saiakuntza kontrolatuak negatiboak izan ziren.^104,105 Nefazodona, citalopram, carbamazepina eta escitaloprama azterketa irekiak bultzatuz joan dira, baina behar bezala elikatutako eta kontrolatutako azterketekin jarraitu behar da.^106-109

CB / PG eta OCDen arteko harremana

CB / PG eta OCDren arteko erlazioa ez da oraindik ziurra. CB eta PG OC espektro baten barruan sartzeak intrigazkoa den bitartean, hipotesi eta datu enpirikoetan oinarritzen da. Arazo horiek nola sailkatu behar diren eztabaidatu da ia XX urte. Iritziak, batez ere, bultzada kontrolaren gaixotasunetan sartzea erraztu du. Arrazoi historikoengatik, eta datu enpirikoen gabeziak direla eta, uste dugu bi nahasteak ICDekin jarraitu behar direla, adiktiboen nahasketekin edo OC espektroarekin sartzea errazteko froga konbentzionalak aurkezten diren arte.

CB, PG eta OCDren arteko loturarik nabariena fenomenologikoa da. Nahaste bakoitzak jokabide errepikakorrak izaten ditu, oro har pentsamendu eta premia izugarriei erantzuteko; Jokabidean aritzeak - aldi baterako gutxienez - gogoa aseko du eta / edo portaeraren aurreko tentsioa eta antsietatea murriztuko ditu. Hala ere, CB / PG eta OCDren arteko oinarrizko bereizketa da jokabideak (erosketak, jokoa) kontuan hartzen direla EGO-syntonic; hau da, atsegina eta desiragarria ikusten dute, OCDekin lotutako jokabideak ez dira inoiz gertatzen, eta ia paziente guztiek haien kentzea nahi dute. Erosketa eta jokoa ez da hainbeste: CB edo PG-ko pertsona batek oso gustura eramaten ditu portaerak, eta jokabideak geldiarazi nahi ditu soilik beren kaltegarriak diren bigarren mailako ondorio kaltegarriak. OC espektroaren defendatzaileak nahaste horien eta OCDen arteko lotura adierazten dute. Comorbidity ikerketak aurkitu dute 3% -tik 35-eko lagin klinikoetan CBko pertsonen% KO komorbidoa dela.^22,46 Izan ere, CBren presentzia OCD gaixoen azpimultzo espezifikoa izan daiteke.^110,111 batez ere biltzen dituztenak. Biltegiratzea erabilera berezia edo balioa duten jabetzak eskuratzea eta baztertzea saihesten duen sintoma berezia da.¹¹² Hala eta guztiz ere, ohiko hoarderrek ezarritako elementuak ez bezala, CBko pertsonek erosten dituzten elementuak ez dira inolako baliorik edo ezertarako balio.

CB agertzen da maiz comorbid ICDekin. Beltza eta Moyer⁸⁰ eta Grant eta Kim⁷² bakoitzak CBko tasa altuak jaso ditu gamblar patologikoen laginen artean (23% eta 8%, hurrenez hurren). Era berean, beste bultzada kontroleko nahasteak ohikoak dira erosle konpultsiboetan.³⁹ Komorbilitate PGren ikerketak nahastuagoak dira, nahiz eta oro har OCDen tasa altuagoak biztanleria orokorrean baino. Alderantziz ez dirudi egia. II. Ardatzaren konparazioek erakusten dute OCDarekin lotutako gaixotasun nagusiak "kluster C" nahasteak direla. PG edo CBrekin loturik dauden II ardatzaren gaixotasunik ez dagoen arren, "cluster B" nahasteak ageriko ordezkaritza agertzen dira, bereziki nortasunaren nahaste antisoziala.

PG-ko pertsonen OCen gaineko ikerketa zuzenak aurkitu dituzte PG-k duten eskala neurtzen duten OCek dutenak baino altuagoak direla.⁶⁴ CB eta PG-k ezaugarri handiak ere bultzatzen dituzte.^19,113

Beste ebidentzia batzuk familiako ikerketek, PG, edo OCD-ak izan litezke. Gaixotasun horien inguruan familia-azterketa gutxi daude, eta inork ez du gaixotasun horien artean familia-harremanei eusten. CBko familia kontrolatuan soilik aztertutako familiako azterketetan, Black et al⁴⁵ ez zuen OCDrekin harremanik aurkitu. Familiako bi ikerketetan, familiaren historiaren metodoa erabiliz eta bestea familiako elkarrizketa metodoa erabiliz, ikerlariek ezin izan zuten PG eta OCD arteko konexioa ezarri.^114,115

Ezin izan da konexio bat aurkitu konexio honen bidez OCD familia ikasketen bidez. Black eta al¹¹⁴ ezta Bienvenu et al¹¹⁵ OCD eta PG-ren arteko familia-harreman bat ezarri zuten.

Antzekotasun demografikoak askotan erabiltzen dira gaixotasunak lotuta egon daitezkeela iradokitzeko, adibidez, alkoholaren nahasteak eta nortasunaren aurkako nahasmendua gizonen artean nagusiki. Hala ere, ez dago antzekotasunik genero-banaketa horien artean. PG-ekin gizonezko preponderantzia argia da; CB emakumezko nagusitasuna; OCDrekin, generoaren banaketa uniformeki banatuta dago.

Trastorno horiek erlazionatuta badira, haien historia naturala eta ikastaroa antzekoa izan daiteke. CB eta OCD itxuraz agertu dira adoleszentziaren amaieran edo 20 hasieran. PG badirudi apur bat beranduago agertu dela, emakumeek gizonak baino askoz beranduago desordena garatzen dutela, baina apustu laburrean jokoaren hasieratik desoreka baten garapenerako. Hau da alkoholaren nahastearekin ikusten dena, baina ez OCD. CB, PG eta OCDrekin batera, gehienbat kronikoak dira, baina antzekotasunak bertan gelditzen dira. CB eta PGentzat, luzetarako azterketak kontuz ibili ez arren, datuek iradokitzen dute trastornoak episodikoak izan daitezkeela, hau da, iraupen desberdina izan dezakete kanpoko faktore ugarien arabera, esate baterako, ondorioen beldurra, adibidez, porrota. edo dibortzioa, edo diru-sarrera falta; OCD oso gutxitan bidaltzen du. Suizidioaren arriskuari dagokionez, PG arriskua dago suizidio-saiakerak eta burututako suizidioak direla; CB-rekin batera, suizidio saiakerak izandako txosten anekdotikoak daude, baina burututako suizidioak ez dira; OCDrekin, datuak nahiko mistoak dira, baina, oro har, buruaz beste egiteko arriskua txikia izaten da.

Hemen ere, tratamenduaren erantzuna jotzen duenean, OCD oso ondo ezagutzen da serotoninaren errekuperazioaren inhibitzaileen antidepresiboak ongi erantzuten dituela eta portaera kognitiboaren terapiari. CB eta PG-k ez dute sendagairik erantzun, eta tratamenduaren datu sendoenak iradokitzen du PG-k opioideen aurkakoei erantzuten die. CB eta PG biak CBTri erantzuten zaie, baina erantzunaren osotasuna eta kalitatea OCDrekin ikusten denaren antzekoa da.

Antzeko markatzaile biologikoen presentzia nahaste horien arteko lotura ebaluatzeko beste modu bat da. Zeregin hau oztopatzen da nahaste horietako batek ez duela marka fidagarririk. Hala ere, PGren erresonantzia magnetiko funtzionala (PGM) azterketaren arabera, desordena aktibazioaren eredu ez-ohikoa erakusten du azal subcortical zehatzetan. Potenza et al⁸⁶ Aurkikuntza hauek aurkikuntza horiek garuneko bideak antzekotasun gisa frogatzen dira PG eta drogen mendekotasuna, baina garuneko aktibazio handienaren kontrako norabidea OCD-en dago. Era berean, Goodriaan et al¹¹⁶ aztertu PG inplikatutako datu genetiko neurokimiko eta molekularren inguruko ikerketa. Dopaminarekin (DA), serotoninarekin eta norepinefrinarekin lotutako neurotransmisio asaldatuaren frogak daudela ondorioztatu dute; eta "... garunaren aktibazio anormalaren aurkikuntzekin bat datoz sari bideetan, non DA igorle garrantzitsua den" (134. or.). Substantzia kontsumoaren nahasteetan dopaminak eginkizun garrantzitsua betetzen duela nabarmendu da. OCDan parte hartzen duen neurotransmisioa erabat argitu ez den arren, serotonina sistema zentrala izan da aktiboki aztertu dena. Agian hori gertatzen da SSRIek TOCaren tratamenduan duten eragin sendoagatik.

Oro har, PG azterketa neuropsikologikoek adierazten duten gamblers patologikoak duten portaera exekutiboa funtzio exekutatu funtzio exekutiboak arreta, atzerapen deskontua eta erabakiak barne.^115-117 OCDrekin, ikerketa neuropsikologikoa ez da koherentea; erantzuna inhibitzeko erantzunak eta ezarpen atentzialak aldatzearen froga daude, baina aldaketen ikasketa eta erabakiak hartzeko arazoak direla eta.¹¹⁸ Jakin badakigu, pertsona ez diren neuropsikologia azterketarik ez dago.

Sailkapeneko bestelako eskemak

CB eta PG ez badira OC espektro baten zatirik, non sailkatu beharko lukete? Ez dago ia erlijio-nahasteekin harreman bat iradokitzen duen frogarik ez dagoelako, seguru asko aukera hori guztiz kanporatua izan daiteke. Gainerako eskemenei dagokienez, ziurrenik hautagaiek PG eta CB sartzea ICDekin batera edo substantzien erabilera-nahasteak dituzten kategoria batera eraman behar dituzte.

PG eta CB ICDekin mantentzea aukera errazena da: PG dagoeneko ICD gisa sailkatzen da eta CBa oraindik ez dago sartuta. DSM-IV-TR, historikoki impulsive nahastea jotzen da. Bai PG bai CBek antzeko ezaugarri klinikoek partekatzen dute euren sintesi klabikoen presentzia, jokabide erantzuna eragin dezaketen asmo sintetiko ezezagunekin. Erantzuna (hau da, jokoa, erosketa) gogoa bete eta / edo aldi baterako tentsioa edo antsietatea murrizten du, baina askotan erru edo lotsa sentitzen da, eta, azken finean, ondorio kaltegarriak eta bigarren mailako ondorioak ekartzen ditu. Portaera kronikoak edo aldizkariak dira, eta berez egin dezakete kanpoko zirkunstantzien aurrean. Agerpenaren adina eta generoaren banaketa desberdina da, lehen esan bezala. Baliteke CBa emakumezkoen PG baliokidea izatea, generoaren alderantzizko banaketa bat izan ohi baitute: gizonek PG nagusi dutenak dira; Emakumeek CBkoak dituztenen artean nagusi dira. Biak agertzen dira CBTri erantzuten dietela, baina ez du botikak erantzun garbi; SSRIek ez dute hobekuntza koherentea ematen. Comorbilitateko ikerketak gaixotasunen artean bata bestearen gainean jartzen dira, gamblar patologiko ugari duten CBk alderantziz baitago.

Bestalde, datuak iradokitzen dituzte substantziaren erabileraren nahasteak dituzten zenbait gauza. PG eta CB bi substantzien abusatzaileek jakinarazi dituztenen desberdintasunekin lotura dutenak dira; PG adierazi da "erretiratzea" sintomak ekoizten gambler da abstinent bat denean,¹¹⁹ baina hori ez da CBan aztertu. Ikerketek erakusten dute PG edo CB duten pertsonek sarritan substantzia komorbidoen erabilera nahasteak dituzte. Aitzitik, substantzien abusatzaileak PG-ko tasa altuak dituzte; ez dago CBko datu konparagarririk. Familiako ikerketek frogatu dute PG edo CB duten probandako senideek gaixotasun psikiatrikoak dituzten tasa altuak, bereziki alkoholaren eta droga-nahasteak. Gainera, Slutske et al⁹⁴ Informazio bikoitzetan oinarrituta, PG badirudi substantzia-erabileraren nahasteak eta nortasun-nahaste antisoziala direla. Azkenean, lehen aipatu dugun moduan, neuroirudi azterketak eta PG neurotransmisoreak eta PG ikerketa genetiko molekularrak substantzia-erabileraren nahasteak dituzten harremana adierazten dute.¹¹⁶ Datu horiek PG eta agian CBren barruan sartzea onartzen dute "jokabidearen menpekotasunetarako" kategorian, substantzien erabileraren nahasteak azpimultzo bat edukiz gero, baina ez dute OCDrekin harremanik.

Ondorioak

Berrikuspenak iradokitzen du CB eta PG ez direla ziurrenik OC espektro batean sartzeko hautagaiak. Berrikuspena ez zen OC espektro kontzeptuaren merezimendua ebaluatzeko.

Egia esan, iradoki dugu nahikoa ebidentzia dagoela OC espektro mugatuaren existentzia babesteko, gorputzeko dismorfia nahastea, Tourette-ren nahastea, trikotilomania, OCD subklinikoa eta agian soinketa nahasteak.^8,120 CB / PG eta OCD arteko azaleko fenomenologikoko antzekotasunak badira ere, beste froga batzuk ez daude loturik: generoaren banaketa, agerpena, eta ikastaroa; comorbidity ikasketak; Neuroimaging, neurotransmitter, eta neuropsikologia ikasketak; eta tratamenduaren erantzuna. Uste dugu PG eta CB seguru asko genero banaketa desberdina dela. Are gehiago, uste dugu froga berri eta konbentzionalik gabeak badirela, PG-k ICD kategorian sartuta egon behar duela. Azkenik, uste dugu CBa nahastu beharreko desberdin identifikagarria dela DSM-5, eta ICDekin batera sartzea.

Aukeratutako laburdura eta akronimoak

ERREFERENTZIAK