나탈렉손 (2008)으로 치료되는 인터넷 성 중독

댓글 : 나트 렉손 (Naltrexone)은 주로 알콜 의존과 오피오이드 의존의 관리에 사용되는 오피오이드 수용체 길항제이다. 이 기사는 중독성 프로세스 및 행동 중독에 대한 훌륭한 설명을 제공합니다.

Michael Bostwick, MD 및 Jeffrey A. Bucci, MD

doi : 10.4065 / 83.2.226

Mayo Clinic Proceedings, 2 월 2008 vol. 83 번호 2 226-230

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기사 개요

  1. 사건의보고
  2. 토론
  3. 결론

뇌의 보상 센터의 오작동은 모든 중독성 행동의 기초가되는 것으로 점점 더 이해되고 있습니다. 중변 연계 인센티브 돌출 회로로 구성된 보상 센터는 동기 부여가 중요한 역할을하는 모든 행동을 관리합니다. 여기에는 음식 습득, 청소년 양육, 성관계 등이 포함됩니다. 중독성 물질이나 행동의 매력에 도전 할 때 정상적인 기능을 해치는 기본적인 생존 활동의 중요성이 희미해질 수 있습니다. 도파민은 정상적인 행동과 중독성 행동을 모두 유도하는 신경 전달 물질입니다. 다른 신경 전달 물질은 자극에 반응하여 방출되는 도파민의 양을 조절하며, 그 돌출 성은 도파민 펄스의 강도에 따라 결정됩니다. 오피 에이트 (내인성 또는 외인성)는 이러한 조절 인자를 예시합니다. 알코올 중독 치료 용으로 처방 된 날트렉손은 도파민 방출을 증가시키는 아편 제의 능력을 차단합니다. 이 기사는 보상 센터에서 날트렉손의 행동 메커니즘을 검토하고 인터넷 포르노에 대한 행복하고 강박적이고 대인 관계를 파괴하는 중독을 억제하는 데 날트렉손의 새로운 사용을 설명합니다.

GABA (γ- 아미노 부티르산), ISC (인센티브 돌출 회로), MAB (동기 부여 된 적응 행동), MRE (동기 관련 사건), NAc (측쇄 핵), 일병 (전두엽 피질), VTA (복부 tegmental 지역)

추상

U중독에 의해 압도당하는 가운데, 중배엽 보상 센터는 개인과 종 모두에게 유익한 행동을하도록 동기를 부여합니다. 뇌간의 깊숙한 곳에서 영양, 젊은 양육 및 성적 접촉과 같은 생존 요구 조건을 추구하는 원동력 인센티브를 조정합니다.1 중독이 진행되면서 생존에 결정적인 영향을 미치는 인센티브 성 회로 (insentive salience circuitry, ISC)에 다른 덜 유익한 보상이 각인됩니다. 점차적으로 의사들은 환자를 중독성 행동에 마주 치게됩니다.

신경 과학이 중독의 신경 토대를 더욱 설명함에 따라, 오작동 보상 센터가 약물 남용, 과식, 도박 또는 과도한 성행위와 같은 모든 강박 행동에 공통적이라는 것이 점점 분명해졌습니다.2, 3 충동 적 강박 행동이 거의 연구되지는 않았지만,4 중독성 행동의 한 유형에 효과적인 약물 요법이 또한 다른 유형과 싸울 것이라는 직관적 인 의미를 갖습니다. 각각의 행동에는 특유의 유발 인자와 발현이 있지만, 모두에 대한 마지막 공통 경로는 복부 피 두 영역 (VTA)의 수용체를 통한 도파민 활성의 신경 화학적 조절이다.3, 5

따라서 VTA는 새로운 중독 약물 요법의 표적이되었으며, 알코올 중독 치료제로만 식품 의약청이 승인 한 아편 제 수용체 차단제 인 나트 레크 롞은 여러 중독성 행동에 대항하는 잠재적 약물의 일종입니다.6 보상에 대한 반응으로 도파민 방출을 유발하는 내인성 오피오이드의 능력을 차단함으로써 날트렉손은 보상의 중독성 힘을 소멸시키는 데 도움이됩니다. 성적 만족을위한 강박적인 인터넷 사용을 줄이기 위해 처방 된 날트렉손 사례를 제시합니다. 환자가 사이버 자극을 추구하는 데 소요 한 시간이 급감했고 날트렉손을 사용하면서 심리 사회적 기능이 극적으로 향상되었습니다.

사건의보고

Mayo Clinic Institutional Review Board는이 사건에 대한보고를 승인했습니다.

한 남성 환자가 24 세에 정신과 의사 (JMB)에게 처음 소개되었으며“나는 성 중독 때문에 여기에 있습니다. 그것은 내 평생을 소비했습니다.” 그는 인터넷 포르노에 대한 집착이 급증하는 것을 억제 할 수 없다면 결혼과 직장을 잃을 까봐 두려워했습니다. 그는 매일 많은 시간을 온라인으로 채팅하고, 장시간 자위 세션에 참여하고, 가끔은 일반적으로 보호되지 않은 자발적인 섹스를 위해 사이버 접촉을 직접 만나기도했습니다.

다음 7 년 동안 환자는 반복적으로 치료 안과 밖으로 떨어졌습니다. 그는 항우울제, 그룹 및 개인 정신 요법, 익명의 성적 중독자, 목회 상담을 시도했지만, 나 트렉손 시험이 강박적인 인터넷 사용을 피하면서 성공을 거두기 전까지는 시도하지 않았습니다. 그가 나트 레크 손을 중단했을 때, 그의 충동은 돌아왔다. 그가 나트 렉손 (naltrexone)을 다시 먹었을 때 그들은 물러 섰다.

환자는 10 살 때부터 할아버지의 "더러운 잡지"보관함을 발견 한 후 음란물에 대한 욕구가 강했습니다. 900 대 후반에 그는 신용 카드와 24 시리즈 상용 전화 연결을 통해 전화 섹스를했습니다. 자신을 강박적인 자위 행위자라고 묘사하면서 그는 보수적 인 기독교 신앙에도 동의했습니다. 자신의 행동으로 인해 도덕적으로 괴로워하는 그는 자신의 성행위가“마귀의 부정적인 영향”에서 적어도 부분적으로 나왔다고 주장했습니다. 고등학교 졸업 후 그는 야간 여행을 포함하는 광고 판매 직업을 가졌습니다. 직장과 여행 모두에서 그는 자신의 컴퓨터를 비즈니스 관련 활동뿐만 아니라 온라인 "크루징"(즉, 성적으로 만족스러운 활동 검색)에 사용했습니다. 출장은 몇 시간의 온라인 자위 행위와 스트립 클럽 방문에 대한 압도적 인 충동을 특징으로합니다. 사무실에서 XNUMX 시간 인터넷에 접속할 수있는 그는 밤새도록 온라인 세션에 자주 참여했습니다. 그는 빨리 인내심을 키우고 피로로 인해 강제로 세션을 그만 두었습니다. 그의 성적 중독에 대해 그는“그것은 지옥의 구덩이였다. 만족스럽지 못했지만 어쨌든 거기에갔습니다.”

환자가 강박 장애 변이로 고통받을 수 있다고 생각하면서 그의 정신과 의사는 100mg / d의 경구 투여 량으로 sertraline을 처방했습니다. 환자의 기분과 자존감이 개선되고 과민 반응이 감소한 반면, 성욕의 초기 감소는 지속되지 않았습니다. 그는 sertraline 복용을 중단하고 XNUMX 년 동안 정신과 의사와의 관계를 중단했습니다.

환자가 마침내 치료로 돌아 왔을 때, 그는 조직 자극이나 피로가 세션을 끝낼 때까지 자위 행위로 하루 8 시간까지 온라인으로 지출했습니다. 그는 보호받지 못한 성관계를 포함하는 인터넷 접촉에 몇 가지 "유대 관계"를 가지고 있었고 더 이상 성병을 그녀에게 전하기를 두려워하여 아내와 친밀하지 않았습니다. 그는 직장을 희생시키면서 자신의 강박을 추구하는 데 소요 된 시간으로 인해 생산성이 떨어지면서 여러 직업을 잃었습니다. 그는 섹스 자체에서 극도의 즐거움을 설명했지만, 자신을 통제 할 수 없다는 것에 대해 극도로 반성했습니다. 세르 트랄 린 치료법이 복원되었을 때, 그의 기분은 좋아졌지만 그는 여전히 "힘없는 욕구"에 저항하고 치료를 중단했다.

환자가 또 다른 2 년의 틈새, 결혼 생활의 고통, 또 다른 실직 후에 다시 나타 났을 때, 정신과 의사는 sertraline 요법에 날트렉손을 추가 할 것을 제안했습니다. (이제 sertraline은 지속적인 우울증 장애에 필요한 것으로 보였습니다.) 50mg / d의 경구 날트렉손으로 치료한지 150 주일 이내에 환자는“성욕의 측정 가능한 차이가 나타났습니다. 나는 항상 트리거되지 않았습니다. 낙원 같았어요.” 인터넷 세션에서“압도적 인 즐거움”에 대한 감각은 훨씬 줄어들었고 충동에 굴복하지 않고 저항하는 능력을 발견했습니다. 날트렉손 용량이 25mg / d에 도달 할 때까지 그는 충동에 대한 완전한 통제를보고하지 않았습니다. 그가 스스로 약을 줄이려고했을 때, 그는 50 일에 약의 효능을 잃었다 고 느꼈습니다. 그는 온라인으로 자신을 테스트하고 잠재적 인 성적 접촉을 만났으며 직접 만남을 더 잘 생각하기 전에 차에 도착했습니다. 이번에는 날트렉손을 XNUMXmg으로 되 돌리는 것만으로도 성욕을 해소 할 수있었습니다.

그는 3 년 넘게 sertraline과 naltrexone을 투여 받았으며, 그는 자신이 다음과 같이 언급했듯이 우울증 증상과 강박적인 인터넷 사용으로 거의 완전히 완화되었습니다.“나는 가끔 미끄러지지 만 멀리 가지고 다니지 않습니다. 누구도 만나고 싶지 않습니다.” 추가 혜택으로 그는 폭음이 매력을 잃었다는 것을 발견했습니다. 그는 3 년 동안 술을 전혀 마시지 않았고“너무 많이 마시지 않고는 술을 마실 수 없다”고 받아 들였다. 그는 불행하게도 결혼을 유지하고 있습니다. 그는 2 년 이상 동일한 기술 기반 직업을 유지했으며 성공적인 취업을 자랑스럽게 생각합니다.

토론

이 토론의 목적을 위해, 중독은 개인, 사회 또는 직업상의 기능에 심각한 부정적 결과가 있음에도 불구하고 지속되는 강박 행동으로 정의됩니다.7 그러한 행동에는 약물 남용, 과식, 제한적인 식습관, 자해 및 과도한 도박이 포함됩니다.6 또한 과도한 인터넷 사용 사례를 대표하는 것으로 생각하는 활동이나 생각을 포함하여 특별히 성적 강박증이 될 수 있습니다.8 중독에 대한이 견해는 모든 중독 진단이 자신의 핵심에서 강박 행동을하는 "충동 유발 장애"라고 가정하는 정신 장애의 행동 공식과 일치합니다.3, 6 중독에 대한 신경 기초에 대한 이해의 증가는이 견해를 뒷받침합니다. 하이 먼5 중독 "학습과 기억의 신경 메커니즘의 병적 학대를 호출 정상적인 상황에서 보상의 추구와 그들을 예측하는 신호와 관련된 생존 행동을 형성하는 역할을합니다."이것은 동기 적응 행동 (MAB)의 신경 회로입니다 - 생물학적으로 필요한 목표를 달성하기위한 목표 지향적 행동, 즉 중독 정복.

전통적인 정적 에로틱 한 이미지에서 비디오 및 채팅 룸에 이르기까지 다양한면에서 인터넷은 소위 정상적인 사람들, 포르노 그라피의 도덕성 또는 심지어 정의의 고려 사항에 대한 잠재적 인 성욕 저하 및 자극의 증가하는 원천입니다. 개인적인 만족을위한 물질이나 활동의 정상적인 사용은 언제 강박적입니까? 그의 선입관과 과도한 사용은 물론 그가 대담한 대인 관계 및 직업적 결과를 유지함에 따라이 사례 보고서에 설명 된 환자는 중독 영역에 대한 교차를 예증합니다.

MAB에는 2 연속 구성 요소가 있습니다.9 첫 번째는 외부 트리거에 대한 학습 된 연관성에 의해 동기 부여되는 활성화 자극입니다. 그 자극은 두 번째를 야기합니다 : 목표 지향 행동 반응 - Stahl10 자연적인 최고 "를 부릅니다. 기본 MAB에는 식량, 물, 성적 접촉 및 피난처를 찾기위한 본능적 인 노력이 포함됩니다. 심리적 오버레이가있는보다 복잡한 MAB에는 교제, 사회적 지위 또는 직업적 성취를 추구하는 것이 포함됩니다.

자극 (그 돌출 성)에 할당 된 값이 인센티브 (자극이 발생시키는 행동 반응의 강도)를 결정하기 때문에 MAB 표현 (보상 센터)을 중재하는 신경 네트워크는 ISC라고도합니다.5, 11 인센티브 돌출 회로 구성 요소로는 VTA, 중격 핵 (NAc), 전두엽 피질 (PFC) 및 편도체가 있으며, 각각 MAB 형성에 특별한 역할을합니다 (그림). 자연스러운 행동과 중독성있는 행동 모두에서 ISC 활동에 공통적으로 나타나는 것은 도파민을 NAc에 방출하는 것인데, VTA의 충동에 대한 반응으로 소위 말하는 프라이밍 (priming)이라고합니다.3, 5 VTA에서 NAc 로의 도파민 작용은 모든 ISC 구성 요소 사이의 글루탐산 작용에 영향을 미치는 중요한 ISC 요소입니다. 편도선과 PFC는 조절 입력을 제공합니다.5 편도체는 자극에 유해하거나 즐거운 원자가를 부여하고 PFC는 행동 반응의 강도와 균형을 결정합니다.9, 12 이 즐거움 보상 회로는 새로운 독창적 인 자극이 나타나고 더 이상 새롭지는 않지만 여전히 동기 부여 적으로 관련이있는 자극이 반복 될 때 학습 된 연관성을 회상하는 동시에 유기체에 경고합니다.5, 9, 12

중독 다이어그램

 

 

뇌의 단면 이미지에서 인센티브 돌출 회로 (ISC)는 핵 accumbens (NAc)에 투영되는 복부 피개 영역 (VTA)으로 구성됩니다. NAc는 전두엽 피질 (PFC), 편도체 (A) 및 해마 (HC)로부터 변조 입력을받습니다. Box A는 ISC에서 직접 및 간접적으로 도파민 (DA) 방출을 향상시키는 내인성 오피오이드의 방출을 유발하는 인터넷 포르노를 묘사합니다 .2 아편 류는 NAc에서 구아닌 뉴클레오티드 결합 단백질 결합 오피오이드 수용체를 통해 직접 DA 작용을 증가시킵니다. 이들은 x- 아미노 부티르산 (GABA)의 방출을 방해하는 오피오이드 수용체에 결합하여 인터 뉴런에 간접적으로 작용합니다. 더 이상 GABA에 의해 억제되지 않는 VTA는 NAc에 DA를 쏟아 부어 보냅니다. 외설물의 중요성이 증가합니다. 상자 B는 날트렉손이 NAc와 뉴런 사이 오피오이드 수용체를 모두 차단하는 방법을 보여줍니다. DA 인센티브는 더 이상 직간접 적으로 강화되지 않아 음란물의 중요성이 감소합니다. (Macmillan Publishers Ltd : Nature Neuroscience, 2 copyright 2005의 허가를 받아 수정되었습니다.)

ISC는 독립적으로 작동하지 않습니다. 광범위한 동물 연구는 내인성 opiodergic, nicotinic, cannabinoid 및 기타 화합물을 포함하여 ISC 활성화를 조절하는 피질과 피질 하부 전체에서 발생하는 신경 화학 물질의 약전을 나타냅니다.11, 13 ISC에 대한 Opiodergic 경로는 도파민 방출을 직접적으로 방해하는 NAc 자체의 수용체로 구성됩니다2 γ- 아미노 부티르산 (GABA)을 전달하거나 분비하고 VTA 도파민 성 뉴런으로부터 도파민 방출을 통상적으로 저지하는 신경 세포상의 μ- 아편 제 수용체에 관한 것이다.1, 5, 7, 14 내인성 아편 제제 (엔돌핀) 또는 외인성 아편 제 (모르핀 및 그 유도체)가 이들 수용체에 결합하면 GABA 방출이 감소합니다. Opaates는 interneurons이 정상적인 억제 기능을 수행하는 것을 방지하고 VTA에서 도파민 수치가 증가합니다.3

 

모든 생리학 중독성 물질은 ISC 활동에 결함을 일으키는 것으로 나타납니다. 일반적으로 세포 수준에서 굶주림이나 성적 흥분과 같은 동기 관련 사건 (MRE)은 도파민 수치를 증가시키는 내인성 아편 제 방출을 유발합니다. ISC는 MAB 및 이벤트와 장기간 학습 된 연관성을 인코딩하는 최종 세포 변화를 응답합니다. 이러한 neuroplastic 변화는 사건이 재발 할 때 더 빠른 행동 반응을 일으키고, 전형적으로, MRE 노출을 반복적으로 감쇠시키고 결국 VTA 도파민 방출을 소멸시킨다. 유기체가 생존과 관련된 MAB를 수행하는 데 도파민 방출이 더 이상 필요하지 않습니다.

중독성 약물이나 활동은 MRE와 다르게 ISC에 영향을 미칩니다. 반복 노출은 도파민 방출을 중단시키지 않는다는 것입니다.9 또한 마약은 장기간 더 많은 도파민 방출을 유발함으로써 자연 자극을 능가 할 수 있습니다.5, 9 약물 중독에 대한 중요성이 점점 커지면서 도파민 방출이 진행되고 정상적인 기능과 생존에 기본이되는 행동의 중요성이 줄어들면서 악의적 인 중독 사이클이 발생합니다.3, 5, 12, 15

약물에 적절한 가치를 부여하고 사이렌 호출에 저항하는 능력 (전두엽 기능 모두)은 마약 중독에서 벗어난다.12 "마약과 흡연을 유지하기 위해 고통을주는 알코올 또는 담배와 관련된 질병을 앓고있는 사람들은 이전에 법을 지키는 개인들과 어린이들을 소홀히하도록 동기를 부여 할 수 있다고 Hyman은 지적했다.5 이러한 PFC 적자는 이러한 마약 관련 행동을 수반하는 잘못된 통찰력과 판단을 설명합니다.7

우리의 환자에게 처방 된 모르핀 수용체 길항제 나프탈렌 (naltrexone)과 같은 목표 약물 요법은 독성 유발 및 반응 억제 기능이 불균형 해지는 원인이되는 억제되지 않은 도파민 크레센도를 방해 할 수 있습니다. Naltrexone은 모르핀 수용체를 차단하여 직접 및 간접적 기작을 통해 GABA 색조의 증가와 NAc 도파민 수치의 감소를 촉진합니다.2 궁극적으로 점진적인 둔감 화를 통해 중독성 행동의 현저 함이 감소해야합니다.15, 16

요약하면, 중독자의 PFC의 세포 적응은 약물 관련 자극의 두드러진 증가, 비 약물 자극의 증가 감소, 생존에 핵심적인 목표 지향적 활동 추구에 대한 관심 감소를 초래합니다. 알코올 중독 치료를위한 식품의 약국 (FDA)의 날트렉손 승인에 더해, 몇몇 발표 된 사례 보고서는 병적 도박, 자해, 도벽 및 강박 적 성행위를 치료할 수있는 잠재력을 입증했습니다.8, 14, 17, 18, 19, 20 우리는 이것이 인터넷 성 중독과 싸우는 데 사용 된 첫 번째 묘사라고 생각합니다. Ryback20 특히 강간, 수간 및 어린 아이들과의 성행위를 포함한 범죄로 유죄 판결을받은 청소년의 성적 각성 및과 성애 행동을 줄이는 데 날트렉손의 효능을 연구했습니다. 100 ~ 200mg / d 사이의 용량을받는 동안 대부분의 참가자는 각성, 자위, 성적 환상이 감소하고 성적 충동에 대한 통제력이 증가했다고 설명했습니다.20 쥐의 연구에서 나온 증거를 인용하면, Ryback은 도파민 계와 오피오이드 계 사이의 PFC 상호 작용을 강조하면서, "내인성 오피오이드 수치가 흥분과 성적 기능에 결정적인 것으로 보인다"고 결론 내렸다.20

결론

환자는 강박적인 온라인 자위 행위에 시간을 허비하고 원치 않는 임신 및 성병과 같은 잠재적 인 결과로 인해 가상 활동이 혼외 대인 성 접촉으로 확장되었을 때 문제가 발생했습니다. 선택적 세로토닌 재 흡수 억제제가 이미 포함 된 약물 요법에 날트렉손을 추가하는 것은 그의 중독성 증상이 급격히 감소하고 궁극적으로 해결됨에 따라 그의 사회적, 직업적 및 개인적 기능의 르네상스와 함께 발생했습니다. 날트렉손이 VTA 도파민 성 뉴런을 억제하는 GABA 성 인터 뉴런에서 모르핀 수용체를 점유함에 따라, 우리는 내인성 아편 펩티드가 더 이상 그의 강박적인 인터넷 성적 활동을 강화하지 않았다고 추측합니다. 처음에는 테스트 행동에서 알 수 있듯이이 활동을 계속 갈망했지만 더 이상 저항 할 수없는 보람을 느끼지 못했습니다. 인터넷 성행위를 촉구하는 단서의 중요성은 그의 취하거나 떠나는 태도에 직면하여 행동이 거의 멸종 될 정도로 감소했습니다. 우연히도 놀랍지는 않지만 그는 더 이상 폭음을 즐기지 않는다는 것을 알았습니다. 우리의 관찰이 다른 환자들에게 일반화 될 수 있음을 확인하고 날트렉손이 중독성 행동을 소멸시키는 메커니즘을 명확히하기 위해서는 더 많은 연구가 필요합니다.

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