행동 중독의 강박 적 특징 : 병적 도박의 경우 (2012)

에이. 동기 부여가 바뀌 었습니까?

중독의 여러 모델은 충동에서 강제력으로의 진행을 개념화하고, 초기 긍정적 인 강화 동기에서 나중에 부정적인 강화 및 자동 메커니즘으로 전환합니다 (9;17-21). 약물이나 중독성 행동에 대한 접근을 막을 때 부정적인 정서적 상태 (예 : 불경기, 불안, 과민 반응)를 통해 의존성의 동기 부여 측면을 유발하는 오래 지속되는 금단 증상이 발생할 수 있습니다. 이 부정적인 정서적 인 상태는 부정적인 강화를 통한 강박에 기여할 수 있습니다 (9;20;22).

비. 에고 syntonic / 자아 dystonic 이분법은 얼마나 다른가?

PG, OCD 및 약물 중독에서 유사한 강박적인 특징이있을 수 있지만 차이점도 있습니다. PG와 같은 물질 및 행동 중독은 자아 - 신디 닉 (ego-syntonic)으로 묘사되었는데, 이는 종종 "행동을 할 때 즐거움, 만족감 또는 구제"라는 감정이 선행된다는 것을 의미합니다.8). 강박 관념에서, 강박 행동은 종종 생각을 억제하거나 중립시키고 강박 관념과 관련된 긴장과 불안을 줄이기 위해 완성됩니다 (8). 이러한 강박은 일반적으로 본질적으로 자아 - 근긴장으로 간주됩니다. 따라서 중독과 강박 관념에서의 강박 행동의 동기는 다를 수 있습니다. 그러나 중독성 행동은 물질의 행동 또는 효과가 덜 즐겁고 습관성 또는 강박성이 높아짐에 따라 자아 - 합성 및 시간이 지남에 따라 자아 - 근긴장이 될 수 있습니다 (9;20;22-24). 유사하게, OCD에서의 강박에 대한 언급은 통합적으로 "불쾌한"것으로 항상 아동 OCD 에서처럼 가능하지 않거나 구호 개인이 "올바르게 정리하기"또는 "임무 수행 완료"까지 배열에 대한 만족도 후에 얻을 수 있습니다 (25).

기음. 허용 오차 및 철회

관용의 발생은 물질 중독, PG 및 OCD 사이의 또 다른 유사점 일 수 있으며, 시간이 지남에 따라 반복적 인 행동의 강도를 증가시킬 수있다.26;27). 행동을 기권하면서 충동이나 갈망하는 것은 약물 중독에서 마약을 철수하는 동안 갈망과 유사 할 수 있습니다 (1). 마약 중독에 대한 약물 사용의 전환은 또한 신경 학대와 관련하여 고려되어 왔는데, 학대 약물에 반복적으로 노출되면 강박 적 사용과 관련된 "원하는"인센티브 성 상태가 "좋아함"또는 쾌락 반응을 대체합니다 (28).

에이. 신경 전달 물질

다수의 신경 전달 물질 시스템이 약물 중독과 PG에 기여하며 그 중 많은 부분이 강박 신경증에 연루되어있다. 그러나 데이터는 PG 및 강박 신경증에서 이들 시스템의 관련성의 차이점을 제시합니다 (23).

Serotonin (5-HT)은 행동 억제 및 도파민 (DA)에 학습, 동기 및 자극의 중요성 (예 : 보상29). 5-HT와 도파민 시스템의 약리학 적 도전 과제 (30-34)는 PG 및 SUD와 비교하여 OCD에서 이러한 시스템의 개입의 성격에 차이가 있음을 나타냅니다. serotonergic agonist와 같은 도전에 이어 메타- 클로로 페닐 피페 라진 (m-CPP), 강박증 환자는 OC 증상의 악화를보고한다 (33). PG를 가진 개인은 m-CPP에 대한 행복감이나 "높은"반응을보고 할 가능성이 높으며, 알코올 의존 과목에서 보이는 반응과 유사합니다 (31).

비. 신경 회로망

Neuroimaging 데이터는 OCD와 차별적으로 관련되는 행동 및 약물 중독의 공유 신경 회로를 지원합니다 (20). 전초 동맥 회로는 물질 중독에서의 충동 적 선택에 기여한다 (18) 및 PG (35;36). 끈기있는 행동에 연루된 스트라이토 - 시상 (stratato-thalamo-cortical) 회로의 기능 장애는 중독에서의 강박적인 약물 사용을 설명 할 수있다.37).

전두엽 - 선조체 회로는 OCD, 파킨슨 병 (PD)의 ICD 및 코카인 추구 행동 (38). 한 모델에서 (38), 감각 인자와 관련된 복부 전두엽 시스템은 등쪽 전두엽 실행 기능 시스템과 상호 작용한다. PD의 ICD에서 변연계와 운동 피질 시스템 사이의 불균형은 부분적으로 PD 병리학 및 / 또는 장애 치료에 사용 된 DA 대체 요법과 관련이있을 수 있습니다 (39). 마약 중독에서 복부와 운동 신경 시스템의 불균형은 복부에서 등쪽 회로의 관여로 이동하는 시간에 유연 할 수 있습니다 (40-42).

물질 및 행동 중독에 대한 갈망은 복부 선조체 활성화의 감소와 관련이 있습니다 (43), PG 및 알코올 중독에서 보상 처리 또는 모의 도박 중 발견 된 결과와 유사 함 (44;45). 도박 과제 참여는 PD 단독 환자보다 PD 및 PG 환자의 복부 줄무늬에서 더 큰 DA 방출을 유도 할 수있다 (46), 마약 중독자의 마약 또는 마약 관련 단서에 의해 추출 된 반응과 유사한 반응 (47) 또는 DA 대체 약물을 과도하게 복용하는 PD 대상 (48). 전두 측두엽 회로의 증가 된 활성화는 OCD에서 큐 노출 후에 관찰되었다 (49), PG에서는 활성화가 감소한 것을 볼 수있다 (50), PG, OCD, 약물 의존 및 대조군의 동시 조사 필요성을 강조 (23).

Koob 및 Volkow (9)은 충동이 중독의 초기 단계를 지배하고, 충동과 강제력이 결합되어 후기 단계를 지배한다고 주장한다. 중독 사이클의 3 단계 즉 '폭음 / 중독', '철수 / 부정적인 영향'및 '선입견 / 기대'(갈망)을 제안합니다. 그들의 모델에서, 복부 tegmental 영역과 복부 striatum은 폭음 / 중독 단계에 실질적으로 기여하고, 편도선 편도 (편도선, 말단부 및 측벽 핵 포함)는 철수 / 부정적인 영향 단계 및 선입관 / 기대에 실질적으로 기여합니다 병기는 orbitofrontal cortex-dorsal striatum, 전전두엽 피질, 기저 외 편도체 및 해마를 포함하는 널리 분포 된 네트워크를 포함한다. insula는 갈망, cingulate gyrus, dorsolateral prefrontal, 열악한 전두엽 피질에 불량한 억제 조절을하며, 철회 증후군은 강박성에 부정적인 영향을 미친다.9;22).

PG에서의 장기간 철수에 대한 고려는 PG에서 심리적 철수가보고됨에 따라 보장된다 (1;51). 또한 감정적 인 조절 장애에 대한 반응으로 도박 (24)와 스트레스에 대처하는 것은 PG에 관여하는 선례로 인용되었다 (52). 유사하게, 약물 중독과 강박 행동의 약물 채취가 어려움을 줄이기 위해 수행 될 수있다 (8).

Lubman et al. (53중독과 강박 장애 모두에서 억제 성 조절과 관련된 임상 적 특징과 행동 적 결함에는 유사점이 있지만 억제 영역 내에서의 기능적 활동은 각기 다른 장애와 관련된 핵심인지 과정의 차이를 반영하여 현저하게 차이가 있음을 유의해야한다.53-56). 중독에서 저해제의 과소 활동은 약물 관련 행동에 참여하는 것을 제한하는 미래의 제한된 관심과 관련 될 수 있지만, OCD에서는 시스템이 과도하게 활동할 수있다. 아마도 개인이 미래의 결과에 지나치게 염려하기 때문일 것이다 (53).

기음. 유전 적 취약성 및 내피종 유형

PG에 대한 후보 유전자 연구는 SUDs와의 연관성과 빈약 한 억제 조절을 제안한다.23). 일부 연구는 아니지만 다른 연구들은 DA D1 수용체를 코딩하는 유전자의 Taq-A2 다형성을 연루시켰다 (57-59). 5HT transporter 유전자의 변이 형은 OCD와 PG 모두에 연루되어 있지만, 연관성의 성질은 다르다 (23), OCD와 관련하여 발견 된 긴 대립 유전자 및 PG와 관련하여 발견 된 짧은 대립 유전자 (60;61).

OCSD의 지원에서, OCD 환자에서 수행 된 클러스터 분석은 3 분리 클러스터 (62). 클러스터는 보상 적 결핍 (trichotillomania, Tourette의 장애, 병적 인 도박 및 hypersexual 장애 포함); 충동 성 (강박 쇼핑, 악취,식이 장애, 자기 부상 및 간헐적 인 폭발성 질환 포함); 체세포 증 (몸의 이형 변증과 hypochondriasis를 포함). 연구 된 특정 유전 변이 형과 아무런 관련이 없었다. 미래의 유전 학적 조사는 행동 차원 (강박 및 충동)과 내피종 유형63). endophenotype은 복잡한 표현형 행동 질환보다 평가가 더 쉬운 객관적인 형질 마커를 측정 할 가능성이 있거나 정신병 적 장애의 생물학적 토대와보다 밀접하게 일치하는 구조물을 나타낼 수있다.64). 정신병학에서의 endophenotype 연구가 비교적 새롭기 때문에, 제한된 자료가 이용 가능하다 (65).

OCD 환자와 임상 적으로 영향을받지 않는 친척들에게서 역전 학습 동안 안와 전두엽 피질을 포함한 몇몇 피질 영역의 비정상적으로 감소 된 활성화가 확인되었다. 억제 성 조절 과정을 평가 한 연구에서 OCD 발기인과 영향을받지 않는 1 차 친척은 인식 적 유연성 (extrasimensional set shifting)과 운동 충동 (stop-signal reaction times)을 보였다. 이러한 결손은 강박 신경증 및 관련 증상에 대한 내피 세포형을 나타낼 수 있습니다 (65;66).

운동 억제 패러다임 (정지 신호 작업 – SST)에서 강박 장애 환자와 영향을받지 않은 XNUMX 급 친척 모두 정지 신호 반응 시간 (SSRT)의 지연 시간이 길어지면서 운동 억제 제어 장애가 나타 났으며 지연 시간이 길어졌습니다. 안와 전두 피질과 우하 전두 피질 (각각 OCD와 SST 활성화와 관련된 영역)에서 회백질 부피가 감소하고 선조체, 대상 피질 및 두정 피질 영역에서 회백질 부피가 증가했습니다.67). 이러한 결과는 OCD와 관련된 충동 성 (impulsivity)에 대한 가족 성, 유전 적 가능성을 매개하는 첫 번째 구조적 MRI 내피종 (endophenotype)을 주장한다. 데이터는 이러한 내인성 표현이 PG 및 SUD와 관련이 있음을 시사한다 (24).

에이. 심리적 측정

피해 예방 대책에 대한 OCD 점수가 높은 개인 (68;68), PG를 가진 사람들은 SUD를 가진 사람들과 더 가깝다. 충동과 참신 추구의 척도에서 높은 점수를 받았다.20;50;69). 그러나 강박 장애를 가진 일부 사람들은 높은 수준의인지 충동 성을 보인다 (70), PG 나 강박 장애가있는 사람들은 충동 성 (impulsivity)과 해를 회피하는 (harm avoidance) 것이 모두 높으며, 충동과 강박 성의 복잡한 관계를 암시한다23;71). OCSD 내에서 Hollander와 Wong (72)는 충격적인 극단적 인 상황에서 강박 장애 극단적이고 반사회적인 인격 장애에서 정신 장애가 강박 신경증과 함께 거짓말을하는 구성 축 (Impulsive-Compulsive spectrum)을 제안했다. 그러나 여러 가지 중독성 장애에 대한 충동 성 및 강박 성 특징의 공존은이 일차원적인 모델에 도전한다. PG 및 강박증에 대한 연구 (71)는 충동 - 강박 스펙트럼을 두 개의 직교 차원으로 전개하여 세 개의 정신 병리학 적 영역 (주로 충동 적, 우세하게 강박 적 (OCD) 및 충동 적 (PG))을 생성하도록 제안했다.

의사 결정은 PG, OCD 및 SUD와 관련이 있습니다 (23). 통제 대상과 PG를 가진 사람들 사이에서 도박 업무 수행 중에 불리한 선택을하는 성향을 반영한 의사 결정에서 유사한 차이가 발견되었습니다 (73), OCD (74) 및 SUD (75). 그러나 다른 연구들은 다른 업무에 장애가 있음에도 불구하고 강박 신경증에서 의사 결정이 손상됨을 발견했다.76;77). 이러한 결과의 수렴성 부족은 강박 신경증의 이질성을 반영 할 수 있으며, 강박 및 의사 결정을 조사하기위한 추가 연구가 필요합니다.

비. 함께 발생하는 장애

임상 및 지역 사회 샘플은 PG가 여러 축 I 및 II 장애와 함께 발생하며 특히 SUD와의 강한 연관성을 보여줍니다 (78-81). 불행히도 OCD의 진단 평가가 일관되게 이루어지지 않았습니다. 세인트루이스 역학 조사 영역 (ECA) 연구에서 문제 / 병적 도박과 SUD 사이에 높은 오즈 비율 (OR)이 관찰되었지만 문제 / 병적 도박과 OCD간에 0.6의 비 증가 OR이 관찰되었습니다82).

PG와 강박 신경증 (OCD)이 강한 연관성을 갖지는 못하더라도, 그들은 합병증을 공유합니다. National Comorbidity Survey Replication에서 2073 응답자의 하위 표본을 OCD에 대해 평가했습니다 (83). 응답자 중 4 분의 1 이상이 일생 동안의 강박 관념이나 강박감을 경험했다고보고했으나 DSM-IV 기준 (2.3 %) 또는 12 개월 (1.2 %)의 OCD를 충족 한 응답자는 아주 적습니다. 강박 신경증은 내분비 (불안 및 기분) 장애와 ICD 및 SUD에 대한 확률이 가장 높은 연관성이있는 상당한 합병증과 관련이 있습니다. 함께, 이러한 결과는 인구 조사 및 그들의 관계에 대한 추가 조사에 OCD, PG 및 기타 물질 및 행동 중독의 측정에 대한 필요성을 시사합니다.

에이. 약물 요법

PG는 공식적으로 표시되지 않지만 오피오이드 길항제, 기분 안정제, 세로토닌 재 흡수 저해제 (SRIs)와 같은 세 가지 주요 부류가 조사되었다.84;85). 나트렉 톡신과 같은 오피오이드 길항제는 음주 빈도를 줄이고 과음에 대한 재발의 가능성을 줄인다.86;87). 오피오이드 길항제는 또한 PG의 치료에 효과적으로 나타난다 (1;88-90). 오피오이드 길항제 치료에 대한 반응은 알코올 중독의 가족력이있는 개인들 사이에서 특히 강하게 나타난다 (91), 아마도 갈망이나 충동과 관련있는 치료 관련 중독 관련 내 표현형이 제안됩니다.

PG와 SUD 사이의 치료 관련 유사점은 OCD 소견과 상반됩니다. 나트 락손 (Naltrexone)은 OCD의 중증도에 영향을 미치지 않는다.92) 증상을 악화시킬 수 있습니다 (93;94). 리튬과 같은 기분 안정제는 PG 치료에 도움이 될 수 있습니다.95-97) OCD가 아님 (98). DA D2 유사 수용체 (haloperidol, risperidone 및 olanzapine)에 길항하는 항 정신 이상 약물은 OCD에서 약물을 증가시키는 것으로 효능을 나타냅니다99), PG에서 위약 대조 임상 시험에서 음성 소견을 보였다 (100-102) PG에서 도박에 대한 동기 부여 (103).

SRI는 OCD 치료를 위해 사용됩니다 (99)하지만 PG와 SUD에 대한 결과는 서로 다릅니다 (23). 일부 무작위 대조 임상 시험에서 fluvoxamine과 paroxetine이 PG 치료에서 위약보다 우수한 것으로 나타났습니다 (104;105), 다른 사람들은 그렇지 않습니다 (106;107). PG에 대한 약물 요법의 차동 효과는 불안 (예 :108), PG를 치료할 때 (79;109), PG와 동시 발현 도메인의 동시 감소가 관찰되었다 (96;108).

PG의 비정형 각성제 (모다 피닐)에 대한 이중 맹검, 위약 대조, 균형 평형 연구는 두 하위 집단103). 충동 성이 높은 피험자는 도박 동기 부여의 위험 감소, 위험한 의사 결정, 충동 및 도박 관련 어휘 자극에 대한 반응을 보였다. 충동 성이 낮은 사람들은 이러한 모든 척도에서 점수가 상승한 것으로 나타 났으며, PG를 가진 고 충동 성 개인과 저 충동 성 개인을 구별하는 모다 피닐의 양방향 효과를 암시한다. 이 발견은 PG의 이질성을 암시하며, 이는 임상 시험에서 상충되는 결과를 설명 할 수 있습니다. 다른 데이터는 충동이 PG에서 중요한 치료 표적이 될 수 있음을 시사한다 (110;111). 또한 신생 데이터는 OCD, PG 및 SUD의 치료에서 글루탐산 요법의 역할을 제안합니다 (99;112;113), 아마도 강박 관련 척도 (예 :인지 적 경직성)를 목표로 삼아114), 결과는 조심스럽게 해석되어야한다.

비. 행동 중재

SUD 치료에 효과적인 행동 요법은 PG 및 강박증에도 도움이 될 수 있습니다 (115;116). Motivational Interviewing (MI) 및인지 행동 치료 (CBT)를 포함한 행동 및 동기 부여 치료법은 SUD 및 PG 치료에 효과가있는 것으로 나타났습니다85;117-120). 도박꾼에있는 참석 익명 (GA)는 익명의 알코올 중독 (AA)을 모델로 한 것이고, 전문 도박 치료에 참여하는 사람들을위한 더 나은 결과와 관련되어 있습니다 (121). 강박 신경증은 일반적으로 노출 / 반응 예방 전략을 통해 치료되었습니다 (122;123), 이론적으로 유사한 imaginal desensitization 접근법은 PG (124-127).

이 신문은 알버타 게임 연구소 (Alberta Gaming Research Institute)가 자금을 지원하고 NIH 보조금 인 R01 DA019039, R01 DA020908, RL1 AA017539, RC1 DA028279 및 P20 DA027844, VA VISN1 MIRECC 및 National Center 책임감있는 도박과 갬블링 장애 조사 연구소.

간결한 진술 : 충동 조절 장애 (특히 병리학적인 도박), 강박 장애 및 약물 중독에 강요가 관여되는지가 검사됩니다. 충동 성의 내인 장형 구조물이 이러한 질환과 관련하여 조사되고 기술되었지만, 강박성은 덜 연구 된 바있다. 신경 생물학적 및 임상 적 함의가 논의됩니다.

이해 관계 선언 :

Nady el-Guebaly 박사는이 원고의 내용과 관련하여보고 할 재정상의 이해 관계가 없습니다.

Tanya Mudry는이 원고의 내용과 관련하여보고 할 재정상의 이해 관계가 없습니다.

Zohar 박사는 Servier의 연구비 및 컨설팅 비용뿐만 아니라 Lundbeck의 연구비 및 강연료를 받았습니다.

Dr. Tavares는 Cristalia, Roche 및 Sandoz의 연구 지원을 병리학 적 도박 및 기타 충동 조절 장애에 관한 브라질 전국 협회의 회장으로 임명했습니다.

Potenza 박사는 Mohegan Sun Casino, 책임있는 도박을위한 국립 센터 및 갬블링 장애 연구 (두 도박 산업계 자금 지원 기관)의 연구 지원을 받았습니다. 베링거 인 겔 하임 (Boehringer Ingelheim)과 협의하여 권고했다. Somaxon과 협의하여 재정적 이익을 얻었습니다. Ortho-McNeil, Oy-Control / Biotie, Glaxo-SmithKline 및 Psyadon 의약품과 같은 여러 가지 의약품을 생산합니다.