Националният институт за психично здраве (NIMH): DSM е дефектен и остарял.

Вижте и тези други елементи, свързани с NIMH

Диагностика на трансформиране

By Томас Инсел on Април 29, 2013

След няколко седмици Американската психиатрична асоциация ще пусне новото си издание на Диагностично и статистическо ръководство за психични разстройства (DSM-5). Този том ще коригира няколко текущи диагностични категории, от разстройства от аутистичния спектър до разстройства на настроението. Въпреки че много от тези промени са спорни, крайният продукт включва предимно скромни промени на предишното издание, основани на нови прозрения, възникващи от изследванията след 1990, когато DSM-IV беше публикуван. Понякога това изследване препоръчва нови категории (напр. Нарушение на регулацията на настроението) или че предишните категории могат да бъдат премахнати (напр. Синдром на Аспергер).1

Целта на това ново ръководство, както и всички предишни издания, е да се предостави общ език за описване на психопатологията. Докато DSM е описан като "Библия" за полето, то в най-добрия случай е речник, който създава набор от етикети и определя всеки един от тях. Силата на всяко от изданията на DSM е „надеждност“ - всяко издание гарантира, че клиницистите използват едни и същи термини по един и същи начин. Слабостта е липсата на валидност. За разлика от нашите определения за исхемична болест на сърцето, лимфом или СПИН, диагнозите на DSM се основават на консенсус относно групите от клинични симптоми, а не на обективна лабораторна мярка.

В останалата част от медицината това би било еквивалентно на създаването на диагностични системи въз основа на естеството на болка в гърдите или качеството на треска. Всъщност диагнозата, основана на симптоми, някога често срещана в други области на медицината, до голяма степен беше заменена през изминалия половин век, тъй като разбрахме, че симптомите сами рядко показват най-добрия избор на лечение.

Пациентите с психични разстройства заслужават по-добро.

NIMH стартира Критерии за проучване на домейни (RDoC) проект за трансформиране на диагнозата чрез включване на генетика, образна диагностика, когнитивна наука и други нива на информация, за да се положат основите на нова система за класификация. Чрез поредица от семинари през последните 18 месеца, ние се опитахме да дефинираме няколко основни категории за нова нозология (виж по-долу). Този подход започна с няколко предположения:

  • Диагностичният подход, основан на биологията, както и на симптомите, не трябва да се ограничава от настоящите DSM категории,
  • Психичните разстройства са биологични разстройства, включващи мозъчни кръгове, които включват специфични области на познание, емоция или поведение,
  • Всяко ниво на анализ трябва да бъде разбрано в едно измерение на функцията,
  • Картографирането на когнитивните, верижните и генетичните аспекти на психичните разстройства ще доведе до нови и по-добри цели за лечение.

Веднага стана ясно, че не можем да проектираме система, базирана на биомаркери или познавателна дейност, защото нямаме данни. В този смисъл RDoC е рамка за събиране на данните, необходими за новата нозология. Но е изключително важно да осъзнаем, че не можем да успеем, ако използваме DSM категории като „златен стандарт“.2 Диагностичната система трябва да се основава на нововъзникващите данни от изследвания, а не на настоящите категории, основани на симптомите. Представете си, че решението, че ЕКГ не са полезни, тъй като много пациенти с болка в гърдите нямат промени в ЕКГ. Това правим от десетилетия, когато отхвърляме биомаркера, защото не открива категория DSM. Трябва да започнем да събираме генетичните, визуалните, физиологичните и когнитивните данни, за да видим как всички данни - не само симптомите - се групират и как тези групи се отнасят към отговора на лечението.

Ето защо NIMH ще преориентира изследванията си далеч от DSM категориите.

В бъдеще ще подкрепяме изследователски проекти, които разглеждат текущите категории - или подразделят текущите категории - за да започнем да разработваме по-добра система. Какво означава това за кандидатите? Клиничните изпитвания могат да изучават всички пациенти в клиника за настроение, а не тези, които отговарят на строги основни критерии за депресивно разстройство. Изследванията на биомаркери за „депресия“ могат да започнат, като се разгледат много разстройства с анхедония или емоционални оценки на пристрастия или психомоторна изостаналост, за да се разбере схемата, която е в основата на тези симптоми. Какво означава това за пациентите? Ние сме ангажирани с нови и по-добри лечения, но смятаме, че това ще се случи само чрез разработване на по-прецизна диагностична система. Най-добрата причина за разработване на RDoC е да се търсят по-добри резултати.

RDoC засега е изследователска рамка, а не клиничен инструмент. Това е десетилетен проект, който тепърва започва. Много изследователи от NIMH, вече подчертани от съкращения на бюджета и остра конкуренция за финансиране на научни изследвания, няма да приветстват тази промяна. Някои ще видят RDoC като академично упражнение, отделено от клиничната практика. Но пациентите и семействата трябва да приветстват тази промяна като първа стъпка към „прецизна медицина„Движението, което трансформира диагнозата и лечението на рака. RDoC не е нищо повече от план за трансформиране на клиничната практика чрез въвеждане на ново поколение изследвания, за да се информира как диагностицираме и лекуваме психични разстройства. Както наскоро двама видни психиатрични генетици заключиха: „В края на 19 век, логично е да се използва прост диагностичен подход, който предлага разумна прогностична валидност. В началото на 21st век, ние трябва да поставим по-високите си гледни точки. "3

Основните научни области на RDoC:

Отрицателни валентни системи
Положителни системи за валентност
Когнитивни системи
Системи за социални процеси
Възбуждане / Модулиращи системи

Препратки

 1 Психично здраве: На спектъра. Адам Д. Природа. 2013 Apr 25; 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. Няма достъпно резюме. PMID: 23619674

 2 Защо е необходимо толкова дълго време биологичната психиатрия да разработи клинични тестове и какво да направи с нея? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol психиатрия. 2012 Dec; 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7.PMID: 22869033

 3 Крахепелиновата дихотомия - върви, върви ... но все още не е изчезнала. Craddock N, Owen MJ. П. П. Психиатрия. 2010 Feb; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

СТАТИЯ: Психиатрията, разделена като „библия“ на психичното здраве, е осъдена

Редактор за гост: "Едно ръководство не трябва да диктува американските изследвания на психичното здраве”От Алън Франсис

Най-големият изследователски институт за психично здраве в света изоставя новата версия на "библията" на психиатрията - Диагностичен и статистически наръчник за психични разстройства, постави под съмнение неговата и заявявайки, че „пациентите с психични разстройства заслужават по-добро“. Тази бомба идва само седмици преди публикуването на петата ревизия на наръчника, наречена DSM-5.

На 29 април Томас Инсел, директор на Американския национален институт по психично здраве (NIMH), препоръча голяма промяна от категоризирането на заболявания като биполярно разстройство и шизофрения според симптомите на човек. Вместо това, Insel иска психични разстройства да да се диагностицира по-обективно, използвайки генетикатасканиране на мозъка, което показва ненормални модели на активност и когнитивни тестове.

Това би означавало да се откаже от ръководството, публикувано от Американската психиатрична асоциация, което е било основата на психиатричните изследвания за 60 години.

- DSM е въвлечен в полемика в продължение на няколко години. Критиците са казали, че има надживява своята полезност, е превърнал оплаквания, които не са наистина болести в медицински състояния, и е бил неоснователно повлияни от фармацевтичните компании търсене на нови пазари за своите лекарства.

Също така има оплаквания, които доведоха до разширяване на дефинициите на няколко безредици свръхдиагностика на състоянията , като биполярно разстройство намлява Синдром на дефицит на вниманието и хиперактивност.

Диагноза, основана на науката

Сега, каза Инсел в блог пост публикуван от NIMH, че иска пълна промяна диагнози въз основа на науката не симптоми.

„За разлика от нашите дефиниции за исхемична болест на сърцето, лимфом или СПИН, диагнозите DSM се основават на консенсус относно групите клинични симптоми, а не на някаква обективна лабораторна мярка“, казва Инсел. „В останалата част от медицината това би било еквивалентно на създаването на диагностични системи, базирани на естеството на болката в гърдите или качеството на треската.“

Инсел казва, че другаде в медицината този тип диагноза на базата на симптоми е била изоставена през последните половин век, тъй като учените са научили, че само симптомите рядко показват най-добрия избор на лечение.

За да ускори преминаването към биологично базирана диагноза, Insel благоприятства един подход, въплътен в програма, стартирана преди 18 в NIMH, наречена Проект „Критерии за проучване на домейни“.

Подходът се основава на идеята, че психичните разстройства са биологични проблеми, включващи мозъчни кръгове, които диктуват специфични модели на познание, емоция и поведение. Надяваме се концентрирането върху лечението на тези проблеми, а не на симптомите, да осигури по-добра перспектива за пациентите.

„Не можем да успеем, ако използваме DSM категории като златен стандарт “, казва Insel. „Ето защо NIMH ще преориентира своите изследвания далеч DSM категории “, казва Insel.

Известни психиатри, с които се свързаха New Scientist широко подкрепят смелата инициатива на Insel. Те обаче казват, че предвид времето, необходимо за реализиране на зрението на Insel, диагностиката и лечението ще продължат да се основават на симптомите.

Бавна промяна

Инсел е наясно, че това, което той предлага, ще отнеме време - вероятно поне десетилетие, но го вижда като първата стъпка към доставянето на „прецизната медицина“, която според него е трансформирала диагностиката и лечението на рака.

„Това може да промени играта, но трябва да се основава на основната наука, която е надеждна“, казва Саймън Весели на Института по психиатрия към Кингс Колидж в Лондон. „Това е по-скоро за бъдещето, отколкото за сега, но всичко, което подобрява разбирането на етиологията и генетиката на заболяването, ще бъде по-добро [от диагнозата, базирана на симптомите].“

Други мнения

Майкъл Оуен от Университета в Кардиф, който беше на работната група по психоза DSM-5, съгласява се. „Изследванията трябва да излязат от тесната риза на настоящите диагностични категории“, казва той. Но подобно на Wessely, той казва, че е твърде рано да се изхвърлят съществуващите категории.

„Това са невероятно сложни нарушения“, казва Оуен. „За да разберем неврологията достатъчно задълбочено и подробно, за да изградим диагностичен процес, ще отнеме много време, но междувременно клиницистите все още трябва да си свършат работата.“

Дейвид Кларк от Оксфордския университет казва, че е доволен, че NIMH финансира научно обоснована диагностика за текущите категории заболявания. „Въпреки това ползата за пациента вероятно е далеч и ще трябва да бъде доказана“, казва той.

Спорът вероятно ще избухне по-публично през следващия месец Американската психиатрична асоциация провежда годишната си среща в Сан Франциско, където DSM-5 официално ще стартира, а през юни в Лондон, когато Институтът по психиатрия държи a двудневна среща на DSM.