Интернет пристрастеност към секс, третирана с налтрексон (2008)

Коментари: Налтрексон е опиоиден рецепторен антагонист, използван главно в лечението на алкохолна зависимост и опиоидна зависимост. Статията има отлични обяснения за пристрастяващия процес и поведенческите зависимости.

от Майкъл Bostwick, MD и Джефри А. Bucci, MD

doi: 10.4065 / 83.2.226

Известия за клиника Майо, февруари 2008 vol. 83 не. 2 226-230

Вижте онлайн

Структура на член

  1. ОТЧЕТ ЗА СЛУЧАЙ
  2. ДИСКУСИЯ
  3. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Неправилното функциониране на мозъчния център за възнаграждения все повече се разбира, че е в основата на всяко пристрастяващо поведение. Съставен от мезолимбични стимулиращи вериги, центърът за възнаграждения управлява цялото поведение, в което мотивацията има централна роля, включително придобиване на храна, подхранване на млади хора и правене на секс. В ущърб на нормалното функциониране, основните дейности за оцеляване могат да избледнеят по важност, когато са предизвикани от привличането на пристрастяващи вещества или поведение. Допаминът е невротрансмитерът, движещ както нормалното, така и пристрастяващото поведение. Други невротрансмитери модулират количеството допамин, отделено в отговор на стимул, като изпъкналостта се определя от интензивността на допаминовия импулс. Опиатите (ендогенни или екзогенни) илюстрират такива модулатори. Предписан за лечение на алкохолизъм, налтрексон блокира способността на опиатите да увеличават освобождаването на допамин. Тази статия разглежда механизма на действие на налтрексон в центъра за награди и описва нова употреба на налтрексон при потискане на еуфорично компулсивна и междуличностно опустошителна зависимост към интернет порнографията.

GABA (у-аминомаслена киселина), ISC (схеми за стимулиране на изглед), MAB (мотивирано адаптивно поведение), MRE (мотивационно значимо събитие), NAc (nucleus accumbens), PFC (префронталния кортекс), VTA (вентрална тегментова област)

абстрактен

UДокато са претоварени с пристрастяване, мезолимбичният център за възнаграждение служи адаптивно за мотивиране на поведението в полза както на индивидите, така и на техните видове. От дълбочина в мозъчния ствол координира първоначалните стимули да търси такива изисквания за оцеляване като хранене, подхранване на младите и сексуален контакт.1 С развитието на пристрастяването, други по-малко изгодни награди се отпечатват върху схемите за стимулиране на издирването (ISC) в ущърб на поведението, което е от решаващо значение за оцеляването. Все по-често лекарите се сблъскват с пациенти в радост с пристрастяващо поведение.

Тъй като неврологията допълнително изяснява невронните основи на пристрастяването, става все по-ясно, че неправилно функциониращият център за възнаграждения е общ за всички натрапчиви поведения, независимо дали злоупотреба с наркотици, преяждане, хазарт или прекомерна сексуална активност.2, 3 Въпреки че импулсивно-компулсивното сексуално поведение е малко проучено,4 интуитивното усещане е, че фармакотерапиите, ефективни срещу един вид пристрастяване, биха се противопоставили и на други видове. Всяко поведение има специфични тригери и прояви, но крайният общ път за всички включва неврохимична модулация на допаминергичната активност чрез рецептори в вентралната тегментална област (VTA).3, 5

Така VTA се превърна в цел за нови фармакотерапии за пристрастяване, а налтрексон, блокер на опиатните рецептори, одобрен понастоящем от Администрацията по храните и лекарствата само за лечение на алкохолизъм, е пример за лекарство, потенциално полезно за борба с множество пристрастяващи поведения.6 Чрез блокиране на способността на ендогенните опиоиди да задействат освобождаването на допамин в отговор на наградата, налтрексонът помага да се изгаси пристрастяващата сила на тази награда. Представяме случай на налтрексон, предписан за намаляване на натрапчивата употреба на Интернет за сексуално удовлетворение. Часове, прекарани в преследване на киберстимулация, паднаха рязко и неговото психосоциално функциониране драстично се подобри с употребата на налтрексон.

ОТЧЕТ ЗА СЛУЧАЙ

Институционалният съвет на Mayo Clinic е одобрил докладването на този случай.

Пациент от мъжки пол за първи път се явява на психиатър (JMB) на 24-годишна възраст, с обяснението: „Тук съм за сексуална зависимост. Това погълна целия ми живот. " Той се страхуваше да загуби и брак, и работа, ако не можеше да ограничи процъфтяващата си загриженост за интернет порнографията. Той прекарваше много часове всеки ден в чата онлайн, участваше в удължени мастурбационни сесии и от време на време лично се срещаше с кибер-контакти за спонтанен, обикновено незащитен секс.

През следващите 7 години, пациентът се понижава многократно и излиза от лечението. Той опитва антидепресанти, групова и индивидуална психотерапия, Анонимни сексуални наркозависими и пасторално консултиране, но не и преди да се наложат на налтрексон, той поддържа успеха в избягването на принудително използване на Интернет. Когато прекъсна налтрексон, неговите призиви се върнаха. Когато отново взе налтрексон, те отстъпиха.

От 10-годишна възраст, след като откри кеша на дядо си с „мръсни списания“, пациентът имаше силен апетит за порнография. В късните си тийнейджърски години той се занимава с телефонен секс чрез кредитни карти и търговски телефонни връзки от серия 900. Описвайки себе си като компулсивен мастурбатор, той също се подписва на консервативни християнски вярвания. Морално притеснен от собственото си поведение, той твърди, че сексуалните му действия произтичат - поне отчасти - от „негативно влияние от дявола“. След гимназията се заема с рекламна работа, която включва пътуване през нощта. Както по време на работа, така и по време на пътувания, той използва компютъра си не само за бизнес дейности, но и за онлайн „круизинг“ (т.е. търсене на сексуално удоволствие). В командировките ще има часове онлайн мастурбация и непреодолими пориви за посещение на стриптийз клубове. С 24-часов достъп до интернет в офиса си, той често участваше в целодневни онлайн сесии. Той бързо развива толерантност, напускайки сесията само когато е принуден от изтощение. За своята сексуална зависимост той каза: „Това беше ямата на ада. Не получих удовлетворение, но все пак отидох там. "

С мотива, че пациентът може да страда от вариант на обсесивно-компулсивно разстройство, неговият психиатър е предписал сертралин в орална доза от 100 mg / ден. Докато настроението и самочувствието на пациента се подобряват и раздразнителността намалява, първоначален спад в сексуалните позиви не се поддържа. Той спрял да приема сертралин и прекъснал връзката си с психиатъра за една година.

Когато пациентът най-накрая се върна към лечението, той прекарва до 8 часа на ден онлайн, мастурбирайки, докато раздразнението или умората на тъканите не приключи сесиите. Той имаше няколко „привързвания“ с интернет контакти, които включваха незащитени сношения и вече не беше интимен със съпругата си, страхувайки се да й предаде венерическа болест. Той е загубил няколко работни места в резултат на лоша производителност от времето, прекарано в преследване на принудите си за сметка на работата. Той описва изключителното удоволствие от самия секс, но също така и крайно разкаяние за неспособността си да се контролира. Когато терапията със сертралин беше възстановена, настроението му се подобрило, но той все още се чувствал "безсилен да устои на призивите" и отново спрял лечението.

Когато пациентът се появи отново след поредната 2-годишна пауза, повече брачно страдание и поредната загубена работа, психиатърът предложи да се добави налтрексон към терапията със сертралин. (Сертралинът сега изглеждаше необходим за продължаващо депресивно разстройство.) В рамките на една седмица от лечението с 50 mg / ден перорален налтрексон, пациентът съобщи „измерима разлика в сексуалните позиви. Не ме задействаха през цялото време. Беше като рай. ” Усещането му за „непреодолимо удоволствие“ по време на Интернет сесии беше много намалено и той откри способността да се противопоставя, вместо да се подчинява на импулсите. Едва докато дозата налтрексон достигне 150 mg / d, той не докладва пълен контрол върху своите импулси. Когато се опита сам да намали лекарството, усети, че то губи своята ефективност при 25 / ден. Той отиде в мрежата, за да се тества, срещна потенциален сексуален контакт и стигна до колата си, преди да помисли по-добре за лично среща. Този път връщането към 50 mg налтрексон беше достатъчно, за да отслаби сексуалните му пориви.

През повече от 3 години, когато е получил сертралин и налтрексон, той е в почти пълна ремисия от депресивни симптоми и компулсивна употреба на Интернет, както самият той отбелязва: „Понякога се подхлъзвам, но не го нося толкова далеч и Нямам желание да се срещам с никого. ” Като допълнителна полза той открива, че преяждането е загубило своя чар. Той не е пил алкохол от 3 години и е приел, че „не може да пие, без да пие твърде много“. Той остава женен, макар и нещастно. Той запазва същата технологична работа повече от 2 години и се гордее с успеха си в заетостта.

ДИСКУСИЯ

За целите на тази дискусия пристрастяването се определя като натрапчиво поведение, което продължава въпреки сериозните негативни последици за личната, социалната или професионалната функция.7 Такива поведения включват злоупотреба с наркотици, преяждане, рестриктивно хранене, самокалечене и прекомерно залагане.6 Те също могат да бъдат специфични сексуални принуди, включително дейности или мисли, които смятаме, че този случай на прекомерно използване на Интернет да представлява.8 Тази гледна точка на пристрастяването е в съответствие с поведенческите формулировки на психичните разстройства, които предполагат, че всички диагнози за пристрастяване са „принудителни нарушения” с натрапчиво поведение.3, 6 По-доброто разбиране на невронните основи на пристрастяването потвърждава тази гледна точка. Хайман5 нарича пристрастяването „патологично узурпация на нервните механизми на ученето и паметта, които при нормални обстоятелства служат за формиране на поведението на оцеляване, свързано с преследването на награди и сигналите, които ги предсказват”. целенасочено поведение за постигане на биологично необходимите цели - пристрастяване.

В различна форма от традиционните статични еротични изображения до видео и чат стаи, Интернет е все по-голям източник на потенциално сексуално осакатяване и стимулиране за много така наречени нормални хора, съображения за морала - или дори дефиницията - на порнографията. Кога нормалното използване на дадено вещество или дейност за лично удовлетворение става принудително? Със своята загриженост и прекомерна употреба, както и драстичните междуличностни и професионални последици, които пациентът е претърпял, описаният в този случай доклад е пример за кросоувър в областта на пристрастяването.

MAB има последователни компоненти 2.9 Първият е активиращ стимул, мотивиран от научени асоциации към външен спусък. Този стимул поражда втория: целенасочена поведенческа реакция - това, което Stahl10 нарича „естествен връх“. Основните MABs включват инстинктивни усилия за локализиране на храна, вода, сексуален контакт и подслон. По-сложните MABs с психологически наслагвания включват търсене на грижи за общуване, социален статус или професионално постижение.

Невронната мрежа, опосредстваща MAB експресията (центъра за възнаграждение), се нарича също ISC, тъй като стойността, присвоена на стимул (нейната отличителна черта), определя стимула (интензивността на поведенческия отговор, предизвикан от стимула).5, 11 Компонентите на схемите за стимулиране на извисяването включват VTA, nucleus accumbens (NAc), префронтален кортекс (PFC) и амигдала, всяка със своята специфична роля при оформянето на MAB (Фигура). Общото за активността на ISC както при естественото, така и при пристрастяващото поведение е освобождаването на допамин в NAc - така нареченото първоначално - в отговор на импулси от VTA.3, 5 Допаминергичните проекции от VTA към NAc са ключови ISC елементи, които взаимодействат с глутаматергичните проекции между всички ISC компоненти. Амигдалата и PFC осигуряват модулиращ вход.5 Амигдалата придава вредна или приятна валенция - афективна тонус - на стимула и PFC определя интензивността и баланса на поведенческия отговор.9, 12 Тази схема за възнаграждение за удоволствие едновременно предупреждава организма, когато се появи нов изявен стимул и припомни научени асоциации, когато се появи отново не роман, но все още мотивационно подходящ стимул.5, 9, 12

Диаграма на пристрастяването

 

 

В изображението на напречното сечение на мозъка схемата за стимулиращо отделяне (ISC) се състои от вентралната тегментална област (VTA), проектирана към ядрото на акумулацията (NAc). NAc получава модулаторен вход от префронталната кора (PFC), амигдалата (A) и хипокампуса (HC). Каре А изобразява интернет порнографията, предизвикваща освобождаването на ендогенни опиоиди, които усилват освобождаването на допамин (DA) в ISC както директно, така и индиректно. Те работят индиректно върху интернейрони чрез свързване с опиоидни рецептори, които пречат на освобождаването на х-аминомаслена киселина (GABA). Вече не се потиска от GABA, VTA изпраща на NAc изливане на DA. Популярността на порнографията се увеличава. Каре Б показва как налтрексон блокира както NAc, така и интернейронните опиоидни рецептори. Стимулът на DA вече не се засилва, нито пряко, нито косвено, което води до намалена видимост на порнографията. (Адаптиран с разрешение от Macmillan Publishers Ltd: Nature Neuroscience, 2 авторски права 2.)

ISC не функционира изолирано. Обширните изследвания върху животни показват фармакопея на неврохимикали, които произхождат от кората и подкорковите области, които модулират активирането на ISC, включително ендогенни опиодергични, никотинови, канабиноидни и други съединения.11, 13 Опиодергичните пътища за ISC се състоят от рецептори на самия NAc, които пряко взаимодействат с освобождаването на допамин2 и на μ-опиатните рецептори на интерневрони, които предават или секретират у-аминомаслена киселина (GABA) и които обикновено инхибират освобождаването на допамин от VTA допаминергичните неврони.1, 5, 7, 14 Когато ендогенни опиати (ендорфини) или екзогенни опиати (морфин и негови производни) се свързват с тези рецептори, освобождаването на GABA намалява. Опиатите пречат на интерневроните да изпълняват своята обичайна супресивна функция, а нивата на допамин се повишават във VTA.3

 

Всички физиологично пристрастяващи вещества изглежда водят до неправилна ISC активност. Обикновено на клетъчно ниво, мотивационно значимо събитие (MRE), като глад или сексуална възбуда, предизвиква ендогенно освобождаване на опиати, което причинява повишаване на нивата на допамина. ISC отговаря с MAB и евентуални клетъчни промени, които кодират дългосрочни научени асоциации със събитието. Тези невропластични промени предизвикват по-бърза поведенческа реакция, когато събитието се повтори, и обикновено, повтарящата се експозиция на MRE отслабва и в крайна сметка гаси VTA допаминовото освобождаване. Освобождаването на допамин вече не е необходимо за организма да изпълнява MABs, свързани с оцеляването.

Лекарствата или активностите, които предизвикват зависимост, засягат ISC по различен начин от MRE, тъй като повтарящите се експозиции не гасят освобождаването на допамин.9 Освен това, лекарствата могат да превъзмогнат природните стимули, като провокират много повече освобождаване на допамин за по-дълги периоди.5, 9 Резултатът от порочния цикъл на пристрастяване е, че продължаващото освобождаване на допамин приписва все по-голямо значение на търсенето на наркотици и все по-малко значение за поведението, което е основно за нормалната функция и оцеляването.3, 5, 12, 15

Способността да се присвои съответната стойност на лекарството и способността да се противопоставят на повикването на сирената - и двете функции на фронталния лоб - са нарушени в зависимост от наркотиците.12 "Търсенето на наркотици придобива такава власт," пише Хайман, "че може да мотивира родителите да пренебрегват децата, които преди това са спазвали закона, да извършват престъпления, и лица с болезнени заболявания, свързани с алкохол или тютюн, да продължат да пият и пушат."5 Тези дефицити на PFC са причина за погрешното прозрение и преценка, съпътстващи тези свързани с наркотиците поведения.7

Такива целеви фармакологични терапии, както е предписан на нашия пациент антагонист на морфин-рецептор налтрексон, могат да прекъснат неограниченият допаминов крещендо, който причинява функции на инхибиране на признака и реакция на отговор да станат небалансирани. Налтрексон блокира морфиновите рецептори, като по този начин улеснява повишаването на GABA тонуса и намаляването на нивата на NAc допамин чрез преки и косвени механизми.2 В крайна сметка, чрез постепенна десенсибилизация, забележимостта на пристрастяващото поведение трябва да намалее.15, 16

В обобщение, клетъчните адаптации в PFC на зависимия водят до повишена видимост на свързаните с наркотици стимули, намалена видимост на нелекарствените стимули и намален интерес към осъществяване на целенасочени дейности, които са от основно значение за оцеляването. В допълнение към одобрението на налтрексон от Администрацията по храните и лекарствата за лечение на алкохолизъм, няколко публикувани доклада за случаи демонстрират потенциала му за лечение на патологични хазартни игри, самонараняване, клептомания и компулсивно сексуално поведение.8, 14, 17, 18, 19, 20 Ние вярваме, че това е първото описание на употребата му за борба със сексуалната зависимост към Интернет. Райбек20 специално изследва ефикасността на налтрексон при намаляване на сексуалната възбуда и хиперсексуалното поведение при подрастващи, осъдени за престъпления, включително изнасилване, скот и сексуална активност с малки деца. Докато получават дози между 100 и 200 mg / ден, повечето участници описват намаляване на възбудата, мастурбацията и сексуалните фантазии, както и повишен контрол над сексуалните нагони.20 Позовавайки се на доказателства от проучвания при плъхове, Ryback подчертава PFC взаимодействието между допаминергичните и опиоидните системи, като заключава, че „определено ендогенно ниво на опиати изглежда решаващо за възбуждането и сексуалното функциониране“.20

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациентът имаше проблеми, произтичащи както от загуба на време в натрапчив онлайн мастурбационен киберсекс, така и от потенциални последици, като нежелана бременност и болести, предавани по полов път, когато виртуалните му дейности бяха разширени до извънбрачни лични сексуални контакти. Добавянето на налтрексон към лекарствен режим, който вече включва селективен инхибитор на обратното поемане на серотонин, съвпадна с рязък спад и евентуално разрешаване на неговите симптоми на пристрастяване, с последващо възраждане на неговата социална, професионална и лична функция. С налтрексон, заемащ морфинови рецептори на GABAergic интернейрони, които инхибират VTA допаминергичните неврони, ние спекулираме, че ендогенните опиатни пептиди вече не подсилват неговата компулсивна сексуална активност в Интернет. Въпреки че първоначално той продължи да жадува за тази дейност, както се доказва от неговото тестващо поведение, той вече не го намираше за неустоимо възнаграждаващо. Яркостта на сигналите, предизвикващи сексуалната активност в интернет, намаля до точката на почти изчезване на поведението в лицето на неговото отношение „вземи или остави“. По случайност, но не и изненадващо, той установява, че вече не се наслаждава на пиенето си. Необходими са повече изследвания, за да се потвърди, че нашите наблюдения могат да бъдат обобщени за други пациенти и да се изясни механизмът, чрез който налтрексонът гаси пристрастяващото поведение.

СПРАВКИ

  1. Balfour, ME, Yu, L, и Coolen, LM. Сексуалното поведение и свързаните с пола екологични сигнали активират мезолимбичната система при мъжки плъхове. Neuropsychopharmacology. 2004; 29: 718 – 730
  2. Nestler, EJ. Има ли обща молекулярна пътека за пристрастяване? Nat Neurosci. 2005; 8: 1445 – 1449
  3. Виж в статията
  4. | CrossRef
  5. | PubMed
  6. | Scopus (549)
  7. Виж в статията
  8. | PubMed
  9. Виж в статията
  10. | PubMed
  11. Виж в статията
  12. | CrossRef
  13. | PubMed
  14. | Scopus (354)
  15. Виж в статията
  16. | CrossRef
  17. | PubMed
  18. Виж в статията
  19. | CrossRef
  20. | PubMed
  21. | Scopus (272)
  22. Виж в статията
  23. | CrossRef
  24. | PubMed
  25. | Scopus (151)
  26. Виж в статията
  27. | CrossRef
  28. | PubMed
  29. | Scopus (1148)
  30. Виж в статията
  31. Виж в статията
  32. | абстрактен
  33. | Пълен текст
  34. | Пълен текст PDF
  35. | PubMed
  36. | Scopus (665)
  37. Виж в статията
  38. | CrossRef
  39. | PubMed
  40. | Scopus (1101)
  41. Виж в статията
  42. | CrossRef
  43. | PubMed
  44. | Scopus (63)
  45. Виж в статията
  46. | CrossRef
  47. | PubMed
  48. | Scopus (51)
  49. Виж в статията
  50. | CrossRef
  51. | PubMed
  52. | Scopus (23)
  53. Виж в статията
  54. Виж в статията
  55. | CrossRef
  56. | PubMed
  57. Виж в статията
  58. | CrossRef
  59. | PubMed
  60. Виж в статията
  61. | PubMed
  62. | Scopus (245)
  63. Мик, Т. М. и Холандър, Е. Импулсивно-принудително сексуално поведение. CNS Spectr. 2006; 11: 944 – 955
  64. Grant, JE, Brewer, JA и Potenza, MN. Невробиологията на веществото и поведенческите зависимости. CNS Spectr. 2006; 11: 924 – 930
  65. Hyman, SE. Пристрастяване: болест на ученето и паметта. Am J психиатрия. 2005; 162: 1414 – 1422
  66. Raymond, NC, Grant, JE, Kim, SW, и Coleman, E. Лечение на принудително сексуално поведение с инхибитори на налтрексон и серотонин: два случая. Int Clin Psychopharmacol. 2002; 17: 201 – 205
  67. Cami, J и Farre, M. Пристрастяване към наркотици. N Engl J Med. 2003; 349: 975 – 986
  68. Grant, JE, Levine, L, Kim, D и Potenza, MN. Нарушения на импулсния контрол при възрастни психиатрични пациенти. Am J психиатрия. 2005; 162: 2184 – 2188
  69. Kalivas, PW и Volkow, ND. Невронната основа на пристрастяването: патология на мотивацията и избора. Am J психиатрия. 2005; 162: 1403 – 1413
  70. Щал, SM. в: Основна психофармакология: невронаучни основи и практически приложения. 2-ро изд. Cambridge University Press, Ню Йорк, Ню Йорк; 2000: 499–537
  71. Berridge, KC и Robinson, TE. Анализиране на наградата. Тенденции Neurosci. 2003; 26: 507 – 513
  72. Goldstein, RZ и Volkow, ND. Пристрастяване към наркотици и нейната невробиологична основа: доказателства за невроизобразяване на участието на предния кортекс. Am J психиатрия. 2002; 159: 1642 – 1652
  73. Nestler, EJ. От невробиология до лечение: напредък срещу зависимостта. Nat Neurosci. 2002; 5: 1076 – 1079
  74. Sonne, S, Rubey, R, Брейди, К, Малкълм, Р и Морис, Т. Налтрексон лечение на саморазрушителни мисли и поведение. J Nerv Ment Dis. 1996; 184: 192 – 195
  75. Schmidt, WJ и Beninger, RJ. Поведенческа сенсибилизация при пристрастяване, шизофрения, болест на Паркинсон и дискинезия. Neurotox Res. 2006; 10: 161–166
  76. Meyer, JS и Quenzer, LF. Алкохолът. в: Психофармакология: наркотици, мозък и поведение. Sinauer Associates, Inc, Sunderland, MA; 2005: 215 – 243
  77. Грант, Джей и Ким, ЮЗ. Случай на клептомания и принудително сексуално поведение, лекувани с налтрексон. Ann Clin Psychiatry. 2001; 13: 229 – 231
  78. Грант, Джей и Ким, ЮЗ. Отворено проучване на налтрексон при лечение на клептомания. J Clin Psychiatry. 2002; 63: 349 – 356
  79. Kim, SW, Grant, JE, Adson, DE, и Shin, YC. Двойно-сляпо проучване за сравнение на налтрексон и плацебо при лечението на патологичен хазарт. Биол Психиатрия. 2001; 49: 914 – 921
  80. Ryback, RS. Налтрексон в лечението на подрастващи сексуални нарушители. J Clin Psychiatry. 2004; 65: 982 – 986