Постигане на целта: Съображения за диференциална диагноза при лечение на лица за проблемно използване на порнография (2018). (Анализ на модела на несъответствие на Грубс)

Архиви на сексуално поведение

, Обем 48, Брой 2, стр. 431 – 435 |

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10508-018-1301-9

Шейн В. Краус, Патриша Дж. Суини

Grubbs, Perry, Wilt и Reid (2018a) предложи модел за разбиране на проблемите на хората с порнографията поради морални несъответствия (PPMI). По-конкретно, те твърдят, че някои потребители на порнография изпитват психологически стрес и други проблеми, тъй като поведението им не се привежда в съответствие с личните им ценности (т.е. морална несъответствие) и предишни изследвания подкрепят този предложен модел (Grubbs, Exline, Pargament, Volk, & Линдберг, 2017; Grubbs, Wilt, Exline, Pargament, & Kraus, 2018b; Волк, Томас, Сосин, Джейкъб и Моен, 2016).

В тяхната статия, Grubbs et al. (2018a) предложи два пътища за проблематично използване на порнографията. Пътят 1 илюстрира, че проблемите, свързани с порнографията, се дължат на дисрегулация (напр. Натрапчива употреба), а Pathway 2 описва порнографски проблеми, дължащи се на морална несъответствие. И двата пътя разглеждат субективния опит на бедствие, за който сме съгласни, че е важен въпрос, който трябва да се разгледа от лица, търсещи лечение за проблемна употреба на порнография. В нашата клинична практика установихме, че субективният опит на бедствие, произтичащ от комбинация от безпокойство, срам и / или вина, често е катализатор за клиентите, търсещи помощ. Въпреки това, за да се осигурят подходящи препоръки за лечение на лица, включително и на тези, които се самоидентифицират като „зависими от порнография“, трябва да определим степента, до която те могат да контролират своето сексуално поведение. Установихме, че много клиенти, които търсят лечение за проблемна употреба на порнография, съобщават за значителни проблеми, както и многобройни неуспешни усилия за смекчаване или въздържане от поведението, преживяванията с отрицателни или неблагоприятни последици от употребата им, и продължават употребата си, въпреки че получават малко удоволствие.

Диагностичната рамка около компулсивното сексуално поведение (CSB) беше силно обсъждана през последните години (Kraus, Voon и Potenza, 2016b). CSB е концептуализиран като сексуална зависимост (Carnes, 2001), хиперсексуалност (Кафка, 2010), сексуална импулсивност (Bancroft & Vukadinovic, 2004) или поведенческа зависимост (Kor, Fogel, Reid и Potenza, 2013). С напредването на разискването оценяваме загрижеността на редица изследователи (Moser, 2013; Уинтърс 2010) по отношение на потенциала за прекалено патологично участие в честото сексуално поведение, поради което вярваме, че е от съществено значение да се търси наличието на поведенчески модели или допълнителни обективни индикатори, че честите сексуални дейности са проблематични и неконтролируеми (Kraus, Martino, & Potenza, 2016a).

Както е обсъдено от Kraus et al. (2018), са необходими допълнителни изследвания с надеждни данни, за да се подпомогне разработването на точна диагностична рамка за CSB, включително прекомерна употреба на порнография (Gola & Potenza, 2018; Уолтън и Булар, 2018). Освен това, ние сме съгласни с Grubbs et al. (2018a) че сегашното разбиране за пристрастеността към порнографията има културни ограничения, тъй като предишните проучвания се проведоха главно в западните индустриални държави с предимно християнски образци. Това е значително ограничение за това как се определя и третира употребата на порнография, тъй като нормите, ценностните системи и опитът на индивиди от други културни среди могат да се различават от добре проучените западни юдео-християнски перспективи относно употребата на порнография и други сексуални поведения. , Необходими са по-нататъшни изследвания на проблематичното използване на порнографията, за да се гарантира, че диагностичните критерии са не само точни, но и преведени в различните култури.

Принудително сексуално разстройство на поведението (CSBD): съображения за диференциална диагноза

Наскоро Световната здравна организация (2018) препоръчва включването на CSBD в предстоящото издание на 11th на Международна класификация на болестите (6C72). Беше взет консервативен подход и CSBD беше класифициран като нарушение на импулсния контрол, тъй като доказателствата от изследванията все още не са достатъчно силни, за да го предложат като пристрастяващо поведение. В резултат на това критериите на CSBD включват следното:

CSBD се характеризира с постоянен модел на неспособност за контрол на интензивни, повтарящи се сексуални импулси или пориви, водещи до повтарящо се сексуално поведение. Симптомите могат да включват повтарящи се сексуални дейности, които стават централен фокус в живота на човека до степен на пренебрегване на здравето и личните грижи или други интереси, дейности и отговорности; множество неуспешни усилия за значително намаляване на повтарящото се сексуално поведение; и продължително повтарящо се сексуално поведение въпреки неблагоприятните последици или произтичащи от него малко или никакво удовлетворение Моделът на неспособност за контрол на интензивни, сексуални импулси или пориви и произтичащото от това повтарящо се сексуално поведение се проявява за продължителен период от време (напр. 6 месеца или повече) и причинява значително бедствие или значително увреждане в личен, семеен, социален, образователен, професионални или други важни области на функциониране. Дистресът, който е изцяло свързан с морални преценки и неодобрение относно сексуалните импулси, пориви или поведения, не е достатъчен, за да отговори на това изискване (Световната здравна организация 2018).

Отличителният белег на CSBD е повтарящите се неуспешни опити за контрол или потискане на сексуалното поведение, което причинява изразена дистрес и увреждане на функционирането, и „психологически стрес, дължащ се на сексуално поведение само по себе си, не оправдава диагнозата на CSBD” (Kraus et al., 2018, p. 109). Това са важни моменти, които трябва да се вземат предвид в клиничната практика, където ключовите съставки за успешна концептуализация и план за лечение започват с задълбочена оценка и подходяща диференциална диагноза. Разработихме алгоритъма на фиг. 1 да помогне на клиницистите да концептуализират диагностичните и лечебни подходи за клиенти, които представят проблематично използването на порнография.

За да подпомогнем разбирането, сега ще обсъдим три примера на истински клиенти, които потърсиха лечение за проблемна употреба на порнография в клиниката за психично-здравни специалности на Министерството на ветераните на ветераните (VA). Примерите са дефинирани, за да се защити поверителността на клиентите.

Фиг. 1

Алгоритъм за лечение на проблемна порнография

Индивидуално с PPMI и CSBD

Г-н S е бирациален, хетеросексуален, неженен мъж ветеран на 20 години, който работи на непълно работно време, докато посещава колеж. Той се лекува в медицинския център на VA за посттравматично стресово разстройство и депресия, свързани с военни битки. Г-н S също потърси лечение, тъй като се идентифицира като „наркоман от порно и секс“ и съобщи, че използва порнография още от тийнейджърска възраст. Той заяви, че използва порнография ежедневно. Той описа многобройни опити да се откаже от използването на порнография, както и да участва в непринуден секс с познати и платени секс работници. Г-н S се описа като реформиран евангелски християнин и заяви, че употребата му порнография и други сексуални поведения са „срамни“ и „греховни“ за него, което води до значителен психологически стрес. Г-н S отрече каквото и да било минало лечение на CSBD, но съобщи, че е присъствал на църковна мъжка група за подкрепа заради употребата на порнография.

По време на приема на клиниката, отговорите на г-н S на процеса на оценяване следват траекторията на средния път на фиг. 1, Той одобри PPMI, тъй като сексуалното му поведение не се съгласува с религиозните му убеждения. С историята си и с доклада си за текущите проблеми той отговаря и на пълните критерии за CSBD. За съжаление, г-н С. не се включи в последващо лечение с нашата клиника, като се има предвид интереса му да търси помощ единствено чрез своята църква. Преди преждевременното прекратяване, препоръките за лечение на г-н S включват предписване на лекарства (налтрексон) за справяне с неговото желание и предоставяне на когнитивно-поведенческа терапия за справяне с основните вярвания и поведения, които са довели до неговото принудително използване на порнография.

Само с CSBD

Г-н D е кавказки, хетеросексуален, женен мъж ветеран в началото на 30-те години с история на депресия, който се самоопредели като „пристрастен към порно“. Той започва да използва порнографията редовно в ранните си тийнейджърски години и се занимава с честа мастурбация на порнография през последните 10 години, по-специално гледане на порнография за по-дълги периоди от време, когато съпругата му пътува по работа. Той съобщи за задоволителна сексуална активност със съпругата си, въпреки че смяташе, че употребата на порнография му пречи на интимността и отношенията с нея. Г-н D описа употребата на порнография като компулсивна и отчете малко, за да не удовлетвори от нея. Той съобщи за интензивни призиви за гледане на порнография след няколко дни лишаване, което след това предизвика използването му.

По време на приема на клиниката, г-н D не одобри преживяването на страдание, дължащо се на PPMI, но изпитваше трудности да контролира използването на порнографията. Той е оценен и е установено, че отговаря на пълните ICD-11 критерии за CSBD, както е показано на фиг. 1. На г-н D му бяха предписани лекарства (налтрексон, 50 mg / ден) и той също участва в отделни сесии на когнитивно-поведенческа терапия за нарушения на употребата на вещества, които бяха адаптирани да се справят с проблемната му употреба на порнография. По време на лечението г-н D намали употребата на порнография и се справи ефективно с апетита си. Той също така съобщи за увеличаване на участието в приятни дейности със съпругата и приятелите си, като туризъм и пътувания.

Само с PPMI

Г-н Z е кавказки, хетеросексуален мъжки боен ветеран в началото на 40-те години, който е женен от няколко години. Той е нает и има едно дете. Г-н Z съобщи за история на депресия, както и за използване и изключване на порнография през последните 20 години, което доведе до конфликти с романтични партньори, включително настоящата му съпруга. Той отрече да използва порнография по време на периоди, когато е бил сексуално активен със съпругата си, но заяви, че не е бил физически интимен с нея от няколко години. В момента той гледаше порнография веднъж или два пъти седмично, за да мастурбира, но отрече да е имало затруднения да спре или да намали. Той съобщава, че използва порнография главно защото няма друг сексуален изход, но употребата му порнография го кара да се чувства „ужасен“ и „отвратителен“, тъй като поведението му не съответства на вярванията му за това как мъжете „трябва да се държат“ в контекста на брака. Той изпитва дълбоко страдание, особено депресия, свързано с нивото на несъответствие между неговите ценности и сексуалното му поведение.

По време на приема на клиниката г-н Z заяви, че никога преди не е търсил лечение по този въпрос. Той одобри субективни преживявания на дистрес, дължащи се на PPMI и отговаря на диагностични критерии за депресия и тревожни разстройства, но не и CSBD, както е показано на фиг. 1, Индивидуалната терапия се фокусира върху намаляването на безпокойството на г-н Z по отношение на започването на сексуален контакт със съпругата му. Г-н Z и съпругата му също са участвали в терапията на двойки, където терапевтът е възложил не-сексуални удоволствия на двойката, докато същевременно повишават комуникацията си. Г-н Z съобщи за намаляване употребата на порнография, когато той и съпругата му възобновяват физическата си интимност. Той също така съобщи за повишена комуникация със съпругата си, както и за намаляване на депресията и тревожността, които впоследствие го накараха да преустанови лечението.

Последни коментари

Нашето намерение с този коментар е да продължим необходимия диалог относно диагностичните съображения за клиентите, търсещи лечение за проблемна употреба на порнография. Както е обсъдено от Grubbs et al. (2018a), темата за моралното несъответствие е от значение при определяне дали клиент с проблемна употреба на порнография отговаря на критериите на ICD-11 за CSBD. Доказателствата сочат, че някои лица съобщават за значителни проблеми, модериращи и / или контролиращи употребата им на порнография, водещи до подчертан дистрес и увреждане в много области на психосоциалното функциониране (Kraus, Potenza, Martino и Grant, 2015b). С възможното включване на CSBD в ICD-11 и високо разпространение на употребата на порнография в много западни страни, ние очакваме, че все повече хора ще търсят лечение за проблемна порнографска употреба в бъдеще. Не всички обаче, които търсят лечение за проблемна порнографска употреба на порнография, ще отговарят на критериите за CSBD. Както беше споменато по-рано, разбирането на причините за решенията на клиентите за търсене на помощ за проблемна употреба на порнография ще бъде от решаващо значение, за да се определи правилно точната диагноза и планирането на лечението за клиентите.

Както се подчертава от нашите клиентски примери, е необходимо да се разграничи естеството на проблемната употреба на порнография за диагностично изясняване и да се предложат подходящи препоръки за лечение. Вече са разработени и пилотирани няколко лечения за CSB, включително проблематично използване на порнография. Предварителните доказателства подкрепят използването на когнитивна поведенческа терапия (Hallberg, Kaldo, Arver, Dhejne, & Öberg, 2017), терапия за ангажимент за приемане (Crosby & Twohig, 2016) или подходи, базирани на вниманието (Brem, Shorey, Anderson, & Stuart, 2017; Рийд, Брамен, Андерсън и Коен, 2014). Освен това има някои доказателства в подкрепа на фармакологичните интервенции (Gola & Potenza, 2016; Klein, Rettenberger, & Briken, 2014; Kraus, Meshberg-Cohen, Martino, Quinones и Potenza, 2015a; Реймънд, Грант и Колман, 2010). Както е показано в нашите клиентски примери и фиг. 1Клиентите с проблемна порнографска употреба имат разнообразни клинични презентации и причини за търсене на помощ. Ето защо са необходими бъдещи изследвания, за да се разработят лечения, които да отговорят по подходящ начин на сложността и нюансите на проблемите, свързани с проблематичното използване на порнографията.

бележки

Финансиране

Тази работа е подкрепена от Министерството на ветераните, ветеринарната здравна администрация, VISN 1 New England Mental Illness Research, Education и Clinical Center.

Съответствие с етичните стандарти

Конфликт на интереси

Авторите нямат конфликт на интереси, за да разкрият за съдържанието на настоящото проучване. Изразените възгледи са на авторите и не отразяват непременно позицията или политиката на Министерството на ветераните в САЩ.

Етично одобрение

Всички етични насоки бяха следвани, както се изисква от Министерството на ветеранските въпроси. Тази статия не съдържа проучвания с хора или животни, извършени от някой от авторите. Използването на де-идентифицирани винетки за случаи е включено само за целите на обучението.

Препратки

  1. Bancroft, J., & Vukadinovic, Z. (2004). Сексуална зависимост, сексуална натрапчивост, сексуална импулсивност или какво? Към теоретичен модел. Journal of Sex Research, 41(3), 225-234.CrossRefGoogle Scholar
  2. Brem, MJ, Shorey, RC, Anderson, S., & Stuart, GL (2017). Внимателност, срам и компулсивно сексуално поведение сред мъжете в домашно лечение за нарушения на употребата на вещества. внимателност, 8(6), 1552-1558.CrossRefGoogle Scholar
  3. Carnes, P. (2001). Извън сенките: Разбиране на сексуалната зависимост, Ню Йорк: Hazelden Publishing.Google Scholar
  4. Crosby, JM, & Twohig, MP (2016). Терапия за приемане и ангажираност при проблемна употреба на интернет порнография: Рандомизирано проучване. Поведенческа терапия, 47(3), 355-366.CrossRefGoogle Scholar
  5. Gola, M., & Potenza, M. (2016). Лечение с пароксетин при проблемна употреба на порнография: Серия от случаи. Вестник за поведенческите наркомании, 5(3), 529-532.CrossRefGoogle Scholar
  6. Gola, M., & Potenza, MN (2018). Насърчаване на образователни, класификационни, лечебни и политически инициативи: Коментар на: Натрапчиво разстройство на сексуалното поведение в ICD-11 (Kraus et al., 2018). Вестник за поведенческите наркомании, 7(2), 208-210.CrossRefGoogle Scholar
  7. Grubbs, JB, Exline, JJ, Pargament, KI, Volk, F., & Lindberg, MJ (2017). Използване на интернет порнография, възприемане на зависимост и религиозни / духовни борби. Архив на сексуалното поведение, 46(6), 1733-1745.CrossRefGoogle Scholar
  8. Grubbs, JB, Perry, SL, Wilt, JA, & Reid, RC (2018a). Проблеми с порнографията поради нравствени несъответствия: Интегративен модел със систематичен преглед и мета-анализ. Архиви на сексуално поведение.  https://doi.org/10.1007/s10508-018-1248-x.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  9. Grubbs, JB, Wilt, JA, Exline, JJ, Pargament, KI, & Kraus, SW (2018b). Морално неодобрение и възприемана зависимост към интернет порнографията: надлъжен преглед. Пристрастяване, 113(3), 496-506.  https://doi.org/10.1111/add.14007.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  10. Hallberg, J., Kaldo, V., Arver, S., Dhejne, C., & Öberg, KG (2017). Групова когнитивно-поведенческа терапия за хиперсексуално разстройство: Проучване за осъществимост. Вестник на сексуалната медицина, 14(7), 950-958.CrossRefGoogle Scholar
  11. Kafka, MP (2010). Хиперсексуално разстройство: Предложена диагноза за DSM-V. Архив на сексуалното поведение, 39(2), 377-400.  https://doi.org/10.1007/s10508-009-9574-7.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  12. Klein, V., Rettenberger, M., & Briken, P. (2014). Индикатори за хиперсексуалност, които се отчитат самостоятелно, и техните корелати в женска онлайн извадка. Вестник на сексуалната медицина, 11(8), 1974-1981.CrossRefGoogle Scholar
  13. Kor, A., Fogel, Y., Reid, RC, & Potenza, MN (2013). Трябва ли хиперсексуалното разстройство да се класифицира като зависимост? Сексуална зависимост и принуда, 20(1 – 2), 27 – 47. CrossRefGoogle Scholar
  14. Kraus, SW, Krueger, RB, Briken, P., Първа, MB, Stein, DJ, Каплан, MS, ... Рийд, GM (2018). Нарушено нарушение на сексуалното поведение в ICD-11. Световна психиатрия, 1, 109 110.  https://doi.org/10.1002/wps.20499.CrossRefGoogle Scholar
  15. Kraus, SW, Martino, S., & Potenza, MN (2016a). Клинични характеристики на мъжете, които се интересуват от лечение за порнография. Journal of Behavioral Addictions, 5(2), 169-178.  https://doi.org/10.1556/2006.5.2016.036.CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  16. Kraus, SW, Meshberg-Cohen, S., Martino, S., Quinones, LJ, & Potenza, MN (2015a). Лечение на компулсивна употреба на порнография с налтрексон: доклад за случая. Американски вестник за психиатрия, 172(12), 1260-1261.  https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2015.15060843.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  17. Kraus, SW, Potenza, MN, Martino, S., & Grant, JE (2015b). Изследване на психометричните свойства на обсесивно-компулсивната скала на Йейл – Браун в извадка от потребители на компулсивна порнография. Пълна психиатрия, 59, 117 122.  https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2015.02.007.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  18. Kraus, SW, Voon, V., & Potenza, MN (2016b). Трябва ли компулсивното сексуално поведение да се счита за зависимост? Пристрастяване, 111, 2097 2106.CrossRefGoogle Scholar
  19. Moser, C. (2013). Хиперсексуално разстройство: търсене на яснота. Сексуална зависимост и компулсивност, 20(1 – 2), 48 – 58.Google Scholar
  20. Raymond, NC, Grant, JE, & Coleman, E. (2010). Увеличаване с налтрексон за лечение на компулсивно сексуално поведение: поредица от случаи. Анали на клиничната психиатрия, 22(1), 56-62.PubMedGoogle Scholar
  21. Reid, RC, Bramen, JE, Anderson, A., & Cohen, MS (2014). Внимателност, емоционална дисрегулация, импулсивност и склонност към стрес сред хиперсексуалните пациенти. Вестник по клинична психология, 70(4), 313-321.CrossRefGoogle Scholar
  22. Volk, F., Thomas, J., Sosin, L., Jacob, V., & Moen, C. (2016). Религиозност, контекст на развитие и сексуален срам при потребители на порнография: Модел на серийна медиация. Сексуална зависимост и компулсивност, 23(2 – 3), 244 – 259.CrossRefGoogle Scholar
  23. Уолтън, MT, & Bhullar, N. (2018). Натрапчивото сексуално поведение като нарушение на контрола на импулсите: Очаквани данни от теренни проучвания [Писмо до редактора]. Архиви на сексуално поведение, 47, 1327-1331.CrossRefGoogle Scholar
  24. Winters, J. (2010). Хиперсексуално разстройство: По-предпазлив подход [Писмо до редактора]. Архив на сексуалното поведение, 39(3), 594-596.CrossRefGoogle Scholar
  25. Световна здравна организация. (2018). ICD-11 за статистиката на смъртността и заболеваемостта, Женева: Автор.Google Scholar