Хранителни разстройства: Еволюционен психоневроимунологичен подход (2019)

Хранителните разстройства са тежки психични разстройства с биопсихосоциална патогенеза и разходи от около 1 трилион евро годишно само в ЕС (Schmidt et al., 2016). Те могат да станат хронични и инвалидизиращи и са свързани със значително повишени нива на смъртност (Schmidt et al., 2016). Анорексията нервоза, например, има най-висок процент на смъртност от всички психиатрични разстройства (5.10 смъртни случая на 1,000 засегнати лица: Arcelus и др., 2011 г). Добре известно е, че лечението на хранителните разстройства е неефективно в сравнение с лечението на други психични разстройства (Arcelus и др., 2011 г; Murray et al., 2019). Тази неефективност се подчертава от факта, че настоящите лечения са фокусирани върху намаляване на симптомите, а не върху лечение на основната причина(и) за хранителните разстройства. Основната причина за неефективността на съществуващите лечения е, честно казано, че етиологията на хранителните разстройства не е правилно разбрана (van Furth et al., 2016; Frank et al., 2019; Murray et al., 2019). Спешно е необходим напредък в научните познания за хранителните разстройства.

Пълните анализи на черта или поведение в идеалния случай се предоставят на две различни, но допълващи се нива: (1) какво е близък механизъм в основата на чертата: как работи? – и (2) какво е крайна причина еволюира: каква фитнес полза, ако има такава, осигурява на организма? (Бейтсън и Лаланд, 2013 г; Рантала и др., 2018 г; Luoto и др., 2019a). Ние интегрираме тези две нива на анализ и твърдим, че без разбиране както на близките механизми, така и на крайните причини, е предизвикателство да се предотвратят хранителните разстройства и да се намерят ефективни лечения за тях.

Петото издание на Диагностичния и статистически наръчник за психични разстройства (DSM-5) уточнява три хранителни разстройства: анорексия нервоза (AN), булимия нервоза (BN) и преяждане (BED). В допълнение към тези три разстройства, DSM-5 разпознава значението на подпраговите и атипичните състояния, като назовава пет специфични подтипа на друго специфично разстройство при хранене или хранене (OSFED):

1. Атипична анорексия нервоза (т.е. анорексични характеристики без ниско тегло);

2. Булимия нервоза (с ниска честота и/или ограничена продължителност);

3. Разстройство на преяждане (с ниска честота и/или ограничена продължителност);

4. Разстройство на прочистването;

5. Синдром на нощно хранене.

DSM-5 също включва категория, наречена Неуточнено разстройство при хранене или хранене (UFED), която включва лица, които не се вписват в нито една от тези пет категории или за които няма достатъчно информация, за да се постави конкретна диагноза OSFED (Американска психиатрична асоциация, 2013).

Бяха предложени няколко еволюционни хипотези за обяснение на хранителните разстройства. Ние преглеждаме критично тези хипотези на най-високо ниво (раздел „Съществуващи еволюционни психологически хипотези за хранителни разстройства“) и ги синтезираме с ново приблизително обяснение на физиологичните механизми, лежащи в основата на хранителните разстройства (раздел „Психоневроимунологичен модел на хранителните разстройства“). Нашият психоневроимунологичен модел предполага, че хранителните разстройства не са отделни заболявания – вместо това те образуват континуум. Въз основа на вариациите в биоповеденческите състояния на пациентите, континуумният модел обяснява защо „неуточнени хранителни разстройства“ е често срещана диагноза (11–50.8% от случаите: Мачадо и др., 2013 г; Caudle и др., 2015 г; Манкузо и др., 2015 г) и защо диагнозите на пациентите могат да се променят между хранителните разстройства с течение на времето (раздел „Източници на индивидуалните разлики в отговорите на вътреполовата конкуренция“). Моделът дава обяснение за констатацията, че хранителните разстройства често са коморбидни с други психични разстройства (раздел „Коморбидност на хранителните разстройства“): според нашия модел това споделено предаване се медиира от уязвимостта към невровъзпаления и чувствителността към стрес (раздел „Рискови фактори“ за хранителни разстройства”). Нашият психоневроимунологичен модел ни кара да предложим лечения (раздели „Лечения на хранителни разстройства, базирани на психоневроимунологията“ и „Превенция на хранителните разстройства на най-високо ниво“), информирани от синтетично разбиране както на близките механизми, така и на крайните причини. Тези лечения имат потенциала да предложат значителен напредък спрямо настоящите лечения за хранителни разстройства, които са разгледани в раздел „Текущо лечение на хранителни разстройства“.

Съществуващи еволюционни психологически хипотези за хранителни разстройства

Съществуват шест еволюционни хипотези за крайната причина за хранителните разстройства. Водещата еволюционна хипотеза за BN и BED е (1) the хипотеза за пестелив генотип. Това предполага, че преяждането е психологическа адаптация (вижте напр. Lewis et al., 2017 за обсъждане на психологическите адаптации), които са възникнали, защото допълнителните запаси от енергия са били защитни в еволюционната история на нашия вид: те са помогнали да се избегне недохранването, помогнали са за оцеляването по време на глад и регулират възпроизводството (Чакраварти и Бут, 2004; Уелс, 2006). В продължение на тази хипотеза, точка за двойна намеса моделът постулира, че тялото има горна и долна зададени точки за нивото на телесното затлъстяване; ако те бъдат превишени, се задействат физиологични механизми за обратна връзка (Спийкман и др., 2011 г; Говорител, 2018 г). Минималната зададена точка за затлъстяване е необходима, за да се избегне гладуване, докато максималната зададена точка се определя от риска от хищничество. Тъй като рискът от хищничество е намалял, гените, кодиращи по-висока максимална зададена точка, са станали по-често срещани и по-малко хора намаляват приема на калории, за да предотвратят наддаването на тегло (Спийкман и др., 2011 г).

(2) The хипотеза за интрасексуална конкуренция (Абед, 1998 г) предполага, че крайната причина за хранителните разстройства е интензивната интрасексуална конкуренция за партньори. Тази хипотеза признава, че формата на тялото на жената е индикатор за нейната репродуктивна история, репродуктивен потенциал и стойност на партньора, частично сигнализирано от съотношението талия към ханш и индекса на телесна маса (ИТМ) (Andrews et al., 2017; Дел Зото и Пеня, 2017 г). С напредването на възрастта и/или репродукцията жените са склонни да натрупват телесна маса и да губят формата на тялото си като пясъчен часовник (Бутовская и др., 2017 г), което е сексуално желана черта за мъжете (напр. Бовет, 2019 г). Репродуктивният прозорец на жените е ограничен, поради което мъжете са развили предпочитание към сигналите за плодовитост и младост (Сон, 2016 г; Lassek и Gaulin, 2019). Това може да доведе до това жените да се състезават помежду си за вниманието на мъжете, като изглеждат младежки слаби: в крайна сметка репродуктивната стойност на жените е свързана с младостта, а младостта е свързана с стройността (Абед, 1998 г; Lassek и Gaulin, 2019).

Хипотезата за интрасексуалната конкуренция е в съответствие с проучвания, които показват, че предпочитанията на мъжете към женските тела могат да варират от една среда и общество до друго (вж. Фърнам и Багума, 1994 г; Tovee и др., 2006 г). Закръглеността може да е индикатор за по-висока плодовитост в страни, където недохранването е често срещано явление; в добре храненото население, за разлика от това, относителната закръгленост е свързана със стареене и намалена плодовитост (напр. Tovee и др., 2006 г). Хипотезата за интрасексуална конкуренция предполага, че увеличеното разпространение на хранителните разстройства в западните общества е резултат от засилена интрасексуална конкуренция сред жените и/или относителното изобилие от храна (Абед и др., 2012 г; Baumeister et al., 2017; Nettersheim и др., 2018 г).

Има редица фактори, които засилват вътреполовата конкуренция (Абед и др., 2012 г): (а) намаляването на плодовитостта води до повишено запазване на брачния вид при по-възрастните жени; (б) в съвременните западни общества жените имат по-висока способност да регулират репродуктивното си поведение (с минимална намеса от роднини); (в) има необичайно голям брой млади и младежко изглеждащи жени, т.е. потенциални конкуренти, в съвременните градове в сравнение с предците на хората; (г) медиите предоставят изображения на привлекателни конкуренти; (д) храната е в изобилие и популациите са добре хранени, така че наддаването на тегло и влошаването на формата на брачния плод са типични съпътстващи характеристики на напредването на възрастта; е) нарастващата нестабилност на браковете и преобладаването на разводите са довели до това мъжете и жените да се връщат многократно на пазара за чифтосване; (ж) поради навлизането на съвременната медицина и увеличената продължителност на живота (т.е. увеличен брой жени след менопауза), младостта се е превърнала в един от основните определящи фактори за ценността на жената (преглед в Абед и др., 2012 г; Вижте също Baumeister et al., 2017; Сондърс и Итън, 2018 г; Lassek и Gaulin, 2019; Луото, 2019a).

Проучване, проведено в 26 държави с над 7,000 участници, установи, че слабата форма на тялото е предпочитана в райони с висок социално-икономически статус и че медийното излагане има значителна връзка с идеалното телесно тегло (Swami et al., 2010). Освен това, Свами и др. (2010) установи, че жените постоянно смятат, че по-слабите женски фигури са по-привлекателни от това, което мъжете смятат. Baumeister и др. (2017) съобщават, че колкото повече жени възприемат местния пазар за чифтосване като недостиг на мъже, толкова повече искат да бъдат слаби и толкова повече имат признаци на неудовлетвореност от тялото си. Тези констатации подкрепят идеята, че вътреполовата конкуренция сред жените кара жените да се стремят към слабост.

По-голяма подкрепа за хипотетичната роля на вътреполовата конкуренция зад хранителните разстройства идва от „обратната анорексия“, която засяга мъжете културисти (Pope et al., 1993) и може да доведе до неудовлетвореност от тялото по-общо при момчета и мъже (Каразия и др., 2017 г). Засегнатите индивиди изразяват убеждението, че са твърде малки, въпреки че са мускулести, следователно имат изкривен образ на тялото. Мускулестта и големият размер на тялото предлагат ясни предимства в конкуренцията мъж-мъж при хората, както и при другите бозайници; мускулестостта може също да е била сексуално привлекателна черта за жените в нашата еволюционна история, като сексуалният подбор действа върху чертата дори при съвременните мъже (Фредерик и Хаселтън, 2007 г; Sell ​​et al., 2017).

Поради засилената конкуренция и другите еволюционно нови фактори, споменати по-горе, повечето жени в западния свят са недоволни от размера и формата на тялото си, като половината от тийнейджърките се опитват да контролират теглото си (Neumark-Sztainer, 2005). Експериментални проучвания показват, че дори при липса на признаци, свързани с привлекателността и слабостта на състезателите, мотивите за интрасексуален статус са в състояние да предизвикат хранителни нагласи, които наподобяват хранителни разстройства при млади жени (Li et al., 2010; Кастелини и др., 2017 г). Подобен ефект не се наблюдава при хетеросексуални мъже (Li et al., 2010). Освен това, хранителните разстройства са много по-чести сред хомосексуалните мъже, отколкото при хетеросексуалните мъже (Li et al., 2010; Calzo и др., 2018 г). Потенциално обяснение за тези констатации е, че вътрешносексуалното състезание при хомосексуалните мъже е фокусирано върху физическата привлекателност, тъй като хомосексуалните мъже знаят, че сигналите за младост и физическа привлекателност са важни предпочитания за партньори за други хомосексуални мъже (Li et al., 2010). Хомосексуалните мъже също отговарят на конкуренцията за вътресексуален статус с негативни хранителни нагласи и по-лоши възприятия за образа на собственото си тяло (Li et al., 2010).

Ако вътреполовата конкуренция е важен фактор за развитието на хранителни разстройства, индивидите, които са особено ориентирани към постигане на социален статус, свързан с чифтосване, биха имали по-висок риск от хранителни разстройства. Наистина, хранителните разстройства се отключват най-често около възрастта, когато вътреполовата конкуренция е най-силна (Li et al., 2010). Освен това е доказано, че момичетата в училищата с висок дял ученички имат повишена вероятност да развият хранителни разстройства (Боулд и др., 2016 г), което предполага, че по-високата интрасексуална конкурентна среда увеличава разпространението на хранителните разстройства (вж. Baumeister et al., 2017; Сондърс и Итън, 2018 г).

Хранителните разстройства често са социално заразни в приятелски групи и могат да се разпространят в училищната среда (Боулд и др., 2016 г). Например, ако нечии приятели имат нисък ИТМ поради хранително разстройство(я), човек може да възприеме собственото си тяло като относително голямо, което води до по-голяма неудовлетвореност от тялото и по-голяма вероятност от развитие на хранителни разстройства. Тази социално-развойна етиология на хранителните разстройства се подкрепя от констатациите, че в училища с по-голям дял момичета с поднормено тегло, други момичета са по-склонни да се опитат да отслабнат (Mueller et al., 2010).

Има и други хипотези, които са получили по-малко емпирична подкрепа, като (3) на хипотеза за репродуктивно потискане, което предполага, че АН е адаптивен опит за репродуктивно потискане от засегнатите жени (Васер и Баръш, 1983 г; Surbey, 1987; Воланд и Воланд, 1989 г). (4) The хипотеза за родителска манипулация предполага, че AN се поддържа чрез подбор на роднини: родителите манипулират женското потомство, за да улеснят стратегическата промяна в репродуктивните инвестиции между братя и сестри (Воланд и Воланд, 1989 г). (5) The хипотеза за репродуктивно потискане от доминантни женски постулира, че АН е проява на репродуктивно потискане на подчинени женски от доминиращи женски по време на процеса на репродуктивна конкуренция жена-жена (Мили, 2000 г). (6) The адаптирана за хипотеза за бягство от глад предполага, че симптомите на АН (като хиперактивност и ограничаване на храненето) позволяват миграция по време на глад за достигане на райони с по-изобилна храна (Guisinger, 2003).

Тези хипотези са фокусирани върху АН, оставяйки други хранителни разстройства, особено BED, без обяснение. Хипотези 3-5 напълно не успяват да обяснят защо хранителните разстройства се появяват и при мъжете. Те също не успяват да обяснят защо сексуалната ориентация влияе върху вероятността от хранителни разстройства (Li et al., 2010; Calzo и др., 2018 г). Съществуващите изследвания не подкрепят идеята, че хората с анорексия нервоза биха били социално подчинени индивиди, които приемат „губеща стратегия“ (Фаер и др., 2005 г). Повечето от изброените по-горе хипотези се основават на идеята, че хранителните разстройства са еволюционни адаптации.

За разлика от другите хипотези, хипотезата за вътреполовата конкуренция не предполага, че хранителните разстройства са адаптации. Освен това, той не се отнася само за AN, но разглежда целия спектър от хранителни разстройства като патологична последица от несъответствие между адаптациите на жените за интрасексуална конкуренция и съвременната среда, в която тези адаптации се объркват. Въпреки обяснителната сила на хипотезата за интрасексуалната конкуренция, предишната работа върху хипотезата не е достатъчно формулирана, за да даде пълна сметка за еволюционния произход на хранителните разстройства. Затова го разширяваме с хипотеза за несъответствие при хранителни разстройства.

Хипотезата за несъответствие на хранителните разстройства

Мащабното затлъстяване е еволюционна новост. Човешката културна еволюция е довела до ситуация, в която големи количества от енергийно плътен намлява вкусово хипер възнаграждаващо храните са лесно достъпни за повечето хора в развитите страни (Линдеберг, 2010 г; Мощност, 2012 г; Розин и Тод, 2015 г; Корбет и др., 2018 г). Извличането на енергия от околната среда не води до значителни енергийни разходи за повечето съвременни хора, живеещи в развитите общества. Сегашното енергийно изобилие, на което се радват съвременните развити популации, е еволюционна новост: предците на хората са били принудени (средно) да изразходват по-големи количества енергия за придобиване на хранителни ресурси, отколкото съвременните хора. Това просто енергийно неравновесие (приети калории > изчерпани калории) е довело до епидемия от затлъстяване и редица съвременни здравословни проблеми (Линдеберг, 2010 г; Мощност, 2012 г; Корбет и др., 2018 г), включително с психично здраве (Миланески и др., 2018 г; Рантала и др., 2018 г).

Хората имат усъвършенстван набор от еволюирали психологически механизми (модули), отговорни за приема на храна (Кинг, 2013; Ал-Шаваф, 2016 г; Ролки, 2017; Любовта и Суликовски, 2018 г) и друг набор от механизми (модули), отговорни за чифтосването (Weekes-Shackelford и Shackelford, 2014 г; Луото, 2019a, b). Настоящите среди на относително енергийно изобилие (Линдеберг, 2010 г; Мощност, 2012 г) са създали еволюционно нов конфликт между психологическите модули, отговорни за приема на храна и чифтосването. От една страна, хората са еволюирали, за да се възползват напълно от наличието на хранителни запаси (Чакраварти и Бут, 2004; Кинг, 2013; Ал-Шаваф, 2016 г); от друга, хората са еволюирали да сигнализират своя репродуктивен потенциал чрез фенотипни сексуални орнаменти (Сугияма, 2015 г; Lassek и Gaulin, 2019). Културната еволюция за първи път в човешката еволюционна история създаде ситуация, в която тези психологически адаптации са в широкомащабно противоречие една с друга. По този начин, хипотеза за несъответствие при хранителни разстройства признава новата ситуация, в която преди това съ-адаптирани психологически механизми на приема на храна и чифтосване стават антагонистични. Този антагонизъм създава ситуация, в която индивидът е разкъсван между противоположни стимули: хранителни награди и награди за чифтосване. Едновременното представяне на противоречиви адаптивни проблеми представлява адаптивен метапроблем (Ал-Шаваф, 2016 г). Основният антагонизъм, че изобилието от калорично плътна и сетивно възнаграждаваща храна (Линдеберг, 2010 г; Розин и Тод, 2015 г) е причинил между мотивите за чифтосване и хранителните награди води до един такъв адаптивен метапроблем при съвременните хора, проявяващ се в крайна сметка в различни хранителни разстройства.

Хипотезата за несъответствие може да бъде фалшифицирана, като се покаже, че хранителните разстройства са еднакво разпространени в традиционните общества на ловци и събирачи, както и в модерните развити общества. Стиловете на препитание на ловци-събирачи са донякъде сравними с условията на човешката среда на еволюционна адаптация (напр. Ал-Шаваф, 2016 г; Lewis et al., 2017). Не сме запознати с никакви доказателства за съществуването на AN, BN и BED в обществата на ловци-събирачи – напротив, гладът изглежда е широко разпространен аспект на съвременните общества на ловци-събирачи (преглед в Ал-Шаваф, 2016 г).

Хипотезата за несъответствие е косвено подкрепена от изследвания върху нечовешки животни, които показват, че затлъстяването се превръща в значителен проблем само когато хората държат животни в плен (Мощност, 2012 г). Задържането в плен представлява еволюционно аналогично състояние за нечовекоподобните животни, както модерният заседнал начин на живот прави за хората (Уилямс, 2019), което води до значително повишено разпространение на фенотипове на затлъстяване и при двете обстоятелства (Мощност, 2012 г). Тези открития подчертават полезността на рамкирането на хранителните разстройства в контекста на хипотезата за еволюционно несъответствие, която предлагаме като необходимо разширение на хипотезата за интрасексуалната конкуренция. Освен хранителните разстройства, хипотезата за несъответствие също обяснява съвременните епидемии от няколко незаразни заболявания, като диабет тип 2, коронарна артериална болест (Корбет и др., 2018 г) и много други психични проблеми (Li et al., 2018; Рантала и др., 2018 г).

Психоневроимунологичен модел на хранителните разстройства

Интрасексуална конкуренция за слабост и адаптивният метапроблем, който възниква от изобилието от сетивно възнаграждаващи и калорично плътни храни (Кинг, 2013; Розин и Тод, 2015 г) изглежда предоставят правдоподобно окончателно обяснение за стремежа към слабост при жените, живеещи в развитите общества. Тези хипотези обаче не обясняват защо само малка част от жените и хомосексуалните мъже развиват хранителни разстройства. Освен това хипотезите не обясняват защо някои хора развиват толкова силна мания да отслабнат, че умират от глад, докато други преяждат и стават с наднормено тегло. Хипотезите също не успяват да обяснят съществуването на АН без фобия на мазнини (вижте раздел „Автоимунитет и хранителни разстройства“).

Научният прогрес зависи от доброто съответствие между теорията и емпиричните доказателства (Mathot и Frankenhuis, 2018). Понастоящем това съвпадение липсва между теорията от еволюционната психиатрия и клиничните доказателства за хранителните разстройства. Следователно ние приемаме съществуването на близки механизми, които обясняват между индивидуалните и вътрешноиндивидуалните вариации в хранителните разстройства, като допълнително подобряват съответствието между теорията и емпиричните открития. Ние предлагаме нов модел, който обяснява констатациите, че (1) засилената интрасексуална конкуренция води до хранителни разстройства само при малка част от жените; (2) тази подгрупа от жени има вероятност да развият различни хранителни разстройства, които водят до противоположни фенотипни резултати на крайна слабост и затлъстяване; и (3) диагнозите на пациентите могат да се променят между хранителните разстройства с течение на времето.

Хранителни разстройства и обсесивно-компулсивно разстройство

Според диагностичните критерии манията за физически упражнения, външен вид и храна са чести при хранителните разстройства (Американска психиатрична асоциация, 2013). Тези мании водят до емоционален дискомфорт и до развитие на поредица от поведения като проверка на теглото, упражнения, прочистване или гладуване. В допълнение към тези класически симптоми на хранителни разстройства, много други обсесивно-компулсивни черти, като съмнение, проверка и нужда от симетрия и точност, са много по-чести при пациентите с BN и AN, отколкото в психиатричните контролни групи (Cassidy et al., 1999). Някои пациенти с хранителни разстройства имат визуални или тактилни ритуали за проверка, като например повтарящо се докосване на части от тялото или гледане на формата на тялото в огледалото (Легенбауер и др., 2014 г). По този начин поведението на пациентите с хранителни разстройства има много прилики с поведението на ОКР (Bastiani et al., 1996; Гарсия-Сориано и др., 2014 г). В шведско проучване на семейства и близнаци от няколко поколения, включващо 19,814 8,462 участници с диагноза OCD и 6.4 16 с AN (37% мъже), беше установено, че жените с OCD имат XNUMX-кратна диагноза AN, докато мъжете с OCD имат XNUMX -кратно повишен риск (Cederlof и др., 2015 г). AN и BN също се свързват с личностни черти, свързани с OCD, като перфекционизъм и невротизъм (Cassidy et al., 1999; Anderluh et al., 2003; Халми и др., 2005 г; Алтман и Шанкман, 2009 г). В допълнение, АН е по-често при незасегнати роднини на индивиди с ОКР, в сравнение с роднините на съответстващи контроли, което предполага споделени генетични рискови фактори (Kaye et al., 1993). Съответно, мета-анализ на GWAS установи генетична корелация между фенотипове на АН и ОКР (Anttila и др., 2018 г).

Скорошно проучване на позитронно-емисионна томография (PET) установи невровъзпаление при пациенти с OCD; по-специално, те имат повишена активност на микроглията в мозъка си (Атуелс и др., 2017 г). Дистресът, свързан с предотвратяването на компулсивно поведение, е силно свързан с невровъзпалението в орбитофронталния кортекс (Атуелс и др., 2017 г). Вероятно невровъзпалението причинява каскада от биохимични събития, кулминиращи в дисрегулация на неврохормони, невропептиди и невротрансмитери, което причинява симптоми на ОКР. Въпреки това, предишни изследвания (Атуелс и др., 2017 г) не е в състояние да обясни защо пациентите с ОКР имат невровъзпаление.

Въпреки че маниите при ОКР причиняват значителен стрес за пациентите, самият стрес изглежда също играе важна роля при появата на ОКР (Toro et al., 1992; Behl и др., 2010 г; Adams et al., 2018). Стресът отключва симптомите на ОКР и увеличава тяхната честота и тежест (Findley et al., 2003). Експериментални проучвания при нечовешки животни показват, че стресът увеличава невровъзпалението и повишава активността на микроглията (прегледано в Calcia и др., 2016 г). По този начин хроничният стрес може да бъде източник на невровъзпалението, което възниква във фенотипа на OCD. Тъй като стресът и активирането на HPA оста имат толкова важна роля при OCD (Sousa-Lima и др., 2019 г), може да се очаква подобна връзка със стреса и симптомите на хранително разстройство.

Хранителни разстройства и стрес

Индивидите с BN и AN се опитват да отслабнат, за да отговорят на „идеала за красота“ и да упорстват в интрасексуалната конкуренция за слабост (вж. Абед, 1998 г). Пациентите с AN и BN отговарят на конкуренцията чрез високи нива на хормона на стреса, които стават хронични с течение на времето (вж Soukup et al., 1990; Рохо и др., 2006 г). Стресът може да бъде причинен от натиска на връстниците и обществото за „перфектния тип тяло“ (Кастелини и др., 2017 г), докато чувствата на срам и вина за представата за себе си могат да накарат хората да продължат в порочен кръг от стрес. Някои пациенти с АН са установили ретроспективно, че негативните коментари относно телесното им тегло са били отключващото събитие за АН (Dignon и др., 2006). Особено в спортове, където ниското телесно тегло е състезателен фактор, изискванията за слабост могат да предизвикат хранително разстройство (Джой и др., 2016 г; Arthur-Cameselle и др., 2017 г). Същото важи и в света на модата, танците и балета (Маркес, 2008 г). Изискването за отслабване в спорта и модата може да причини неудовлетвореност на тялото и социален стрес (вж. Кастелини и др., 2017 г).

Ретроспективно изследване на пациенти с AN и BN идентифицира шест други задействащи събития за хранителни разстройства: (1) преходи в училище, (2) смърт на член на семейството, (3) промени в отношенията, (4) преходи в дома и работата, (5) заболяване/хоспитализация и (6) малтретиране, сексуално насилие или кръвосмешение (Berge и др., 2012 г). Общото за всички тези задействащи събития е, че е известно, че увеличават стреса. Следователно DSM-5 заявява, че появата на АН често се свързва със стресови събития в живота (Американска психиатрична асоциация, 2013).

Известно е, че хроничният стрес регулира имунната система (преглед в Стантън и др., 2018 г; Rohleder, 2019 г). Проучванията при хора и други животни показват, че социалните стресови фактори са особено мощни задействания за производството на провъзпалителни цитокини, които могат да насърчат нискостепенно периферно възпаление и невровъзпаление. Социалното отхвърляне при хората е свързано с повишени нива на тумор некрозисфактор-α (TNF-α) и интерлевкин-6 (IL-6) (Славич и др., 2010). Съответно, мета-анализ, който включва 23 проучвания, установи, че пациентите с АН имат значително повишени нива на TNF-α и IL-6, което предполага, че пациентите с АН имат повишена имунна система (Dalton et al., 2018). Проучванията обаче не са в състояние да изключат възможността повишеният IL-6 да се дължи на загуба на тегло. Тъй като IL-6 стимулира липолизата (Wedell-Neergaard и др., 2019 г), не е ясно дали повишените нива на IL-6 са причинени от недохранване или възпаление, или и двете. Въпреки това, Далтън и др. (2018) установяват, че пациентите с АН също имат повишени нива на IL-15. IL-15 се свързва с невровъзпаление (Pan et al., 2013), което предполага връзка между АН и невровъзпалението.

Както при пациенти с АН (Солми и др., 2015 г; Dalton et al., 2018), индивидите с OCD също имат повишени нива на TNF-α и IL-6 (Конук и др., 2007 г). Тъй като пациентите с AN и BN често са диагностицирани с OCD (и тъй като загубата на тегло се превръща в силна мания за тях), ние предполагаме, че невровъзпалението, предизвикано от хроничен стрес, е в основата на AN и BN – както се случва с OCD (вж. Атуелс и др., 2017 г). Косвени доказателства за тази хипотеза идват от наблюденията, че 74% от пациентите с АН и БН страдат от мигрена (Брюъртън и Джордж, 1993 г; Brewerton et al., 1993; D'Andrea и др., 2009 г), което е невровъзпалително заболяване (Малхотра, 2016 г). Тъй като е известно, че гладуването повишава нивата на хормона на стреса (Нейсбит и Дейвис, 2017 г), изглежда, че самопредизвиканото гладуване може да засили предизвиканата от стрес мания за отслабване при пациенти с АН. Тази верига за обратна връзка може да създаде порочен кръг, който може да бъде трудно да се спре и който може да ескалира до животозастрашаващи нива. Интересното е, че хормонът на стреса кортизол, който се регулира нагоре при пациенти с АН (вж Soukup et al., 1990; Рохо и др., 2006 г) е един от хормоните, които повишават глюконеогенезата при хората. Глюконеогенезата е процесът на синтезиране на глюкоза в тялото от протеини или мазнини, която да се използва като енергия от тялото (Хани и Тайек, 2001 г). Чрез увеличаване на нивата на хормона на стреса, глюконеогенезата може да увеличи невровъзпалението по време на диета и глад при пациенти с АН.

Експериментални проучвания при хора и други животни показват, че провъзпалителните цитокини намаляват апетита и могат да причинят анорексия, предизвикана от болест (Данцер, 2009 г). Мезолимбичната система за възнаграждение, която обработва апетитната мотивация и хедоничната стойност на храната, не работи толкова ефективно при пациенти с АН, колкото при здрави контроли или тези с други хранителни разстройства (Чекарини и др., 2016 г). По този начин храненето може да не представлява еднакво хедонично изживяване за пациентите с АН, както за незасегнатите индивиди (вж. Стантън и др., 2018 г). Този хедоничен упадък може отчасти да допринесе за ефективността на диетата на пациентите с АН, докато повечето здравословни диети се провалят в усилията си (вж. Mann et al., 2007).

Преяждане и стрес

Както при BN и AN, ние предполагаме, че в много случаи BED също се задейства от интрасексуална конкуренция за слабост. Косвено доказателство за тази хипотеза се дава от констатации, показващи, че пациентите с BED имат ниско самочувствие, обща неудовлетвореност от тялото (Пърл и др., 2014 г) и повишен психологически стрес (Кастелини и др., 2017 г; Мустелин и др., 2017 г). Те са склонни да надценяват теглото си и да виждат формата на тялото си в негативна светлина (Пърл и др., 2014 г). Въпреки намеренията за отслабване, пациентите с BED в крайна сметка преяждат и наддават повече, което често води до затлъстяване. Кастелини и др. (2017) съобщават, че преяждането е свързано с дисфункционална представа за тялото и по-голям сексуален стрес в неклинична популация от жени, което допълнително подкрепя нашата хипотеза, че BED се задейства от интрасексуална конкуренция за слабост. Тази хипотеза може да бъде оспорена, като се покаже, че симптомите на BED са ефект от BED, а не негова причина. Въпреки това, проучване, което сравнява BED индивиди с нормално тегло и затлъстели BED индивиди, установи, че тези с нормално тегло имат по-силно желание да отслабнат от тези със затлъстяване (Goldschmidt и др., 2011 г). Няма разлики между групите в надценяването на формата или теглото, което предполага, че тези симптоми не са причинени от коморбидно затлъстяване (Goldschmidt и др., 2011 г).

Въпреки че много хора губят апетита си, когато се чувстват силно стресирани, дори лек психологически стрес или негативен емоционален епизод може да предизвика преяждане при пациенти с BED или BN (Машеб и др., 2011 г). Обикновено стресът активира симпатиковата нервна система и реакцията на тялото „бий се или бягай“. При тези обстоятелства кортикотропин-освобождаващият фактор (CRF) потиска апетита, като засяга храносмилателната система и намалява чувството за глад. Ето защо хората с ЛЕГЛО не изпитват глад за преяждане и преяждане по време на острия стрес, а в уединението на домовете си и когато са сами дълго след като острия стресор е намалял (Машеб и др., 2011 г). Преяждането може да се разглежда като начин за „бягство“ от негативно отблъскващо емоционално състояние (Бъртън и Абът, 2019 г).

Пациентите с BED и BN имат изрично желание да отслабнат и затова е важно да разберем защо им е толкова трудно да устоят на преяждането. Причината може да се крие в тяхната диета. При плъхове с ограничен прием на калории е доказано, че психологическият стрес предизвиква епизоди на преяждане, ако субектите имат възможност да ядат храни, които са богати на захар и мазнини (Hagan et al., 2002, 2003). По същия начин, ударният стрес с ограничаване на калориите кара плъховете да консумират два пъти повече от нормалното количество храна (Boggiano et al., 2005). Плъхове с ограничен прием на храна, които са подложени на експериментален стрес, развиват възпаление в отделни области на мозъка, които пряко или индиректно регулират приема на храна; тези плъхове също развиват хранително поведение, подобно на преяждане (Албони и др., 2017 г). Съответно при хора, психологическият стрес може да предизвика преяждане при здравословни диети, ако има налична много вкусна храна (Оливър и Уордл, 1999 г; Вижте също Кастелини и др., 2017 г; Klatzkin и др., 2018 г).

Оценката на психофизиологичното състояние на пациентите дава допълнителна представа за BED. Пациентите с BED имат по-висока чувствителност към стрес от контролите (Klatzkin и др., 2018 г). Пациентите с BED могат да се обърнат към склонност към преяждане по-лесно от контролите точно поради тяхната повишена чувствителност към стрес (вж. Klatzkin и др., 2018 г). Една от причините за тяхната висока чувствителност към стрес може да е възпаление, причинено от висцерална мастна тъкан (Шийлдс и др., 2017 г; Крамс и др., 2018 г; Rohleder, 2019 г). Въпреки че психосоциалните стресори присъстват в живота на повечето хора, способностите за саморегулация предпазват индивидите от негативни последици за здравето, които често са причинени от стрес (Еванс и Фулър-Роуел, 2013 г; Шийлдс и др., 2017 г). Натрупаните доказателства обаче предполагат, че възпалението може да причини широко разпространени биоповеденчески промени, които насърчават неуспех в саморегулацията (Шийлдс и др., 2017 г). Пациентите с BED имат 88% по-високи чувствителни стойности на CRP в сравнение с контролите, съответстващи на телесното тегло, което предполага, че пациентите с BED имат тежко възпаление в тялото си (Succurro и др., 2015 г). Поради това периферното възпаление може да намали способността за саморегулиране (Шийлдс и др., 2017 г) при пациенти с ЛЕГЛО и допълнително повишава тяхната чувствителност към стрес. Това е така, защото е известно, че провъзпалителните цитокини, произведени от имунни клетки или адипоцити, стимулират HPA оста (Yau и Potenza, 2013). Тази механична връзка може да причини порочен кръг, водещ до затлъстяване (вж. Шийлдс и др., 2017 г; Миланески и др., 2018 г) и, както предлагаме, легнете. Периферното възпаление е потенциален причинно-следствен механизъм, който обяснява защо разстройствата на настроението са толкова чести сред пациентите на BED: възпалението, например, увеличава вероятността адаптивната промяна на настроението да се превърне в неадаптивна клинична депресия (вж. Луото и др., 2018 г; Рантала и др., 2018 г). Генетичните фактори могат допълнително да увеличат коморбидността между тези разстройства (както е разгледано в раздел „Рискови фактори за хранителни разстройства“).

Неврохимията на анорексия невроза и булимия нервоза

Известно е, че серотонинът (5-хидрокситриптофан) влияе върху контрола на импулсите, обсесивността, настроението и апетита (Бейлър и Кей, 2011 г; Дали и Ройзър, 2012 г; Garcia-Garcia et al., 2017). Леченията, които регулират нагоре серотонинергичната активност, обикновено намаляват консумацията на храна, докато леченията, които регулират надолу серотонинергичната активност, увеличават консумацията на храна и насърчават наддаването на тегло (прегледано в Бейлър и Кей, 2011 г; Вижте също Алонсо-Педреро и др., 2019 г). Проучвания върху пациенти с АН съобщават за дисфункция на серотонинергичната система (прегледана в Бейлър и Кей, 2011 г; Рива, 2016 г). Интересно е, че IL-15 се регулира нагоре при пациенти с АН (Dalton et al., 2018), а проучвания върху мишки показват, че IL-15 регулира серотонинергичната система (Wu et al., 2011; Pan et al., 2013).

В острата фаза на АН (когато индивидите са с поднормено тегло), пациентите имат значително по-ниски нива на метаболити на серотонин в тяхната цереброспинална течност в сравнение със здравите контроли (Kaye et al., 1984, 1988). Те също имат притъпен пролактинов отговор към лекарства със серотонинова активност и намален ³Свързване с Н-имипрамин, което допълнително предполага намалена серотонинергична активност (Бейлър и Кей, 2011 г). Тъй като серотонинът се синтезира от аминокиселина, наречена триптофан, основна аминокиселина, която трябва да се набавя от храната, най-правдоподобното обяснение за ниския метаболизъм на серотонин при пациенти с АН по време на острата фаза на заболяването е, че той е резултат от гладуване/диета (Kaye et al., 2009; Халем, 2012 г). Обратно, лицата, които са се възстановили от АН, имат повишени нива на серотонин (Kaye et al., 1991). Експериментално проучване установи, че намаляването на хранителния триптофан намалява тревожността и повишеното настроение при жени с АН, но няма ефект върху контролните жени (Kaye et al., 2003).

Известно е, че пациентите с АН имат високи нива на тревожност, обсесивност и избягване на вреди както преди заболяването, така и след възстановяване. Те могат също така да имат по-високи нива на серотонин преморбидно, което води до дисфорично състояние (Бейлър и Кей, 2011 г). Кей и др. (2009) предполагат, че диетата/гладуването кара пациентите с АН да се чувстват по-добре чрез намаляване на серотонинергичната активност в мозъка. Тези хора също могат да получат положителна обратна връзка от връстниците си за по-слабия си вид, което допълнително ги мотивира да продължат да гладуват. В резултат на изчерпване на триптофан, причинено от гладуване, мозъкът реагира чрез увеличаване на броя на серотониновите рецептори, за да използва оставащия серотонин по-ефективно (Kaye et al., 2009). Това води до порочен хомеостатичен цикъл (Фигура 1), тъй като за да се чувстват по-добре, пациентите с АН трябва да намалят още повече триптофана, което води до намалена консумация на храна (Kaye et al., 2009). Ако пациентът започне да яде храна, която съдържа триптофан, нивата на серотонин се повишават рязко, което причинява изключително безпокойство и емоционален хаос (Kaye et al., 2009). Това прави възстановяването на пациенти с АН толкова трудно (Kaye et al., 2009). Спад на нивата на серотонин по време на острата фаза на заболяването поради недостиг на триптофан (Рива, 2016 г) може да обясни сериозните нарушения на образа на тялото, които са типични за AN. Въпреки че точният неврофизиологичен механизъм, който причинява такива смущения, не е известен, механизмът вероятно е подобен на ниското самочувствие, често наблюдавано при депресия (вж. Орт и Робинс, 2013 г).

Кей и др. (2009) предположиха, че индивидите с АН имат вътрешен дефект в тяхната серотонинергична система и че промените в гонадните стероиди по време на менархе или свързаните със стреса проблеми при индивидуализацията на юношите могат допълнително да променят активността на серотонинергичната система. Това обяснение обаче не е в състояние да обясни увеличеното разпространение на АН в съвременните общества, нито за появата на хранителни разстройства при мъжете. Да се ​​свържат непосредствените механизми с крайните причини, важно е да се вземе предвид времето на появата на АН в менархе и ранна зряла възраст като потенциално причинено от засилена интрасексуална конкуренция за слабост около този централен период в репродуктивното развитие. Интрасексуалната конкуренция може да причини хроничен стрес за индивиди, които са силно конкурентни (вж. Vaillancourt, 2013 г). Важно е, че е известно, че хроничният стрес повишава нивата на серотонин в мозъка както при хората (прегледано в Hale et al., 2012) и при други животни (напр. Adell и др., 1988 г; Keeney et al., 2006; Виндас и др., 2016 г). Експериментални проучвания при плъхове показват, че гладуването намалява нивата на серотонин в мозъка (Халем и Хайдер, 1996 г). Същият механизъм може да възникне и при стресирани хора с повишена серотонинергична система, когато започнат диета, за да облекчат дисфоричното състояние. Като цяло тези констатации обясняват една част от механистичната връзка между хроничния стрес и неправилното хранене (Фигура 1).

Има също доказателства за дисфункция на серотонинергичната система при булимия нервоза (преглед в Сьогрен, 2017 г), но по различен начин от този в AN. Нивата на серотонин при пациенти с BN спадат повече, отколкото при здрави контроли дори по време на кратки периоди на гладуване (напр. по време на сън), което води до раздразнителност в настроението и епизоди на преяждане (Steiger et al., 2001). Тези аномалии във функционирането на серотонинергичната система персистират след възстановяване, което предполага, че те може да са съществували вече преди началото на BN (Kaye et al., 2001). За разлика от пациентите с АН, изчерпването на триптофан при пациенти с БН понижава настроението и предизвиква желание за преяждане (прегледано в Сьогрен, 2017 г). Проучване за невроизобразяване установи повишено свързване на 5-HT1A при пациенти с BN в сравнение със здрави контроли (Галуска и др., 2014 г). Активиране на серотониновия рецептор 5-НТ_2CR намалява преяждането на вкусна храна при модел на плъх (Martin et al., 1998; Fletcher et al., 2010; Хигинс и др., 2013; Price et al., 2018). По същия начин лекарствата със SSRI намаляват желанието за преяждане (прегледано в Торторела и др., 2014 г). Тези открития подкрепят хипотезата, че пациентите с BN имат намалено производство на серотонин в централната нервна система.

Източници на индивидуалните различия в отговорите на интрасексуалната конкуренция

Съществуват големи индивидуални различия в отговорите на интрасексуалната конкуренция между жената и жената: някои хора преяждат, докато други умират от глад (Фигура 2). Повечето млади жени са изложени на интрасексуална конкуренция за слабост, но само малка част от тях развиват хранително разстройство. Причината за тази вариация изглежда е свързана с индивидуалните различия в чувствителността към стрес и във функционирането на серотонинергичната система. За да разберем етиологията на хранителните разстройства, един централен въпрос е: какви са основните източници на повишена чувствителност към стрес и дисфункция на серотонинергичната система при хора с хранителни разстройства?

Потенциален фактор, водещ до тези индивидуални различия, може да бъде чревната дисбиоза (вж. Темко и др., 2017 г). Значително количество емпирични доказателства при други животни предполагат, че чревната микробиота влияе върху чувствителността към стрес, подобно на тревожност поведение и зададената точка за активиране на невроендокринната хипоталамо-хипофизна-надбъбречна (HPA) стресова ос (преглед в Foster et al., 2017; Вижте също Молина-Торес и др., 2019 г). Промените във физиологията и поведението, свързани със стреса, модулирани от чревна дисбиоза, могат да бъдат резултат от промяна на микробния състав чрез излагане на антибиотици, лоша диета, липса на кърмене, раждане чрез цезарово сечение, инфекция, излагане на стрес и много други фактори на околната среда (прегледани в Foster et al., 2017).

Важно доказателство за хипотетичния механизъм между хранителните разстройства и микробиотата се осигурява от констатацията, че 64% от хората с хранителни разстройства са били диагностицирани със синдром на раздразнените черва (Пъркинс и др., 2005 г). Скорошни проучвания установиха, че пациентите с АН се отклоняват от контролите по отношение на изобилието, разнообразието и микробния състав на фекалната микробиота (прегледано в Швенсен и др., 2018 г), които остават значително различни от тези на здрави контроли дори след повторно хранене (Клейман и др., 2015 г; Мак и др., 2016 г). Въпреки че някои от отклоненията в микробиотата могат да бъдат причинени от диета – с ограничена диета, ограничаваща микробното разнообразие (както е установено в проучвания върху насекоми, както и върху хора: Крамс и др., 2017 г; Stevens et al., 2019) – също така е възможно тези индивиди да са имали девиантна микробиота преморбидно. Скорошни проучвания показват, че стресът нарушава чревната микробиота (Gao et al., 2018; Партрик и др., 2018 г; Молина-Торес и др., 2019 г). По този начин хроничният стрес, който е предизвикал хранително разстройство, може да е променил микробиотата при пациенти с хранителни разстройства (вж. Seitz и др., 2019 г). За съжаление понастоящем липсват проучвания за микробния състав на пациенти с BED и BN. Проучванията, тестващи преморбидната микробиота на пациенти с хранителни разстройства, биха били особено ценни. Интересното е, че голямо шведско проучване (Хедман и др., 2019 г) установяват, че рискът от цьолиакия е повишен с 217% през първата година след диагностицирането на АН. По същия начин, болестта на Crohn е три пъти по-често срещана при АН, а улцерозният колит е 2.3 пъти по-често срещан при АН, отколкото при контролите (Уотън и др., 2016 г). Тъй като тези заболявания се отключват от дисбиоза (напр. Ni et al., 2017), повишеното им разпространение при пациенти с АН осигурява допълнителна подкрепа за връзката между дисбиозата и АН.

Проучвания при свободни от микроби мишки показват, че липсата на микробиота в ранния живот води до повишена концентрация на триптофан в плазмата и повишена серотонинергична активност в мозъка (Кларк и др., 2013 г). Тези промени могат да бъдат нормализирани чрез осигуряване на мишки с пробиотични бактерии, за които е известно, че влияят на метаболизма на триптофана (Кларк и др., 2013 г). Като цяло прегледаните по-горе проучвания показват, че аномалиите в серотонинергичната активност при хранителни разстройства могат да бъдат поне частично причинени от отклонения в чревната микробиота. Вярваме, че това е важен път за бъдещи проучвания (вж. Seitz и др., 2019 г), въпреки че все още е необходима значителна работа, преди да сме в състояние да разработим базирани на микробиоми лечения за хранителни разстройства.

Хранителните разстройства като континуум

Важно, но теоретично и клинично недооценено откритие е, че повече от 50% от жените, диагностицирани с АН, развиват БН (Bulik et al., 1997). Една от причините, поради които AN се променя в BN, може да е, че с подобряването на хранителния статус на индивида, чревната му микробиота се променя, което от своя страна може да повлияе на тяхната чувствителност към стрес и функционирането на серотонинергичната система. Тази хипотеза се подкрепя от констатации, показващи, че булимичните AN подтипове (AN-B) се различават от AN-R от ограничаващ тип по състава на микробната общност (Мак и др., 2016 г), докато повторното хранене променя чревната микробиота (Клейман и др., 2015 г). Освен това, след като повторното хранене е повишило концентрациите на триптофан, хомеостатичните реакции в серотонинергичната система могат да доведат с времето до състояние, при което нивата на серотонин претърпяват прекомерен спад, което от своя страна причинява желание за преяждане (вж. Steiger et al., 2001).

Интересно е, че докато мета-анализ установи, че пациентите с АН имат повишена концентрация на цитокини в плазмата (особено IL-6 и TNF-α), нивата на цитокини при пациенти с БН не се различават от контролите (Dalton et al., 2018). Експериментални проучвания при животни, различни от хора, са установили, че прилагането на IL-6 цитокини повишава нивата на серотонин и намалява нивата на допамин в ядрените акумбени, ефект, който се усилва от стреса (Song et al., 1999). Въз основа на тези констатации, ние предполагаме, че ако нивата на цитокини спаднат при пациенти с AN-R, това може да доведе до намаляване на нивата на серотонин до степен, в която се появи желание за преяждане, като по този начин се промени диагнозата за хранително разстройство на пациента на AN-B . Тази хипотеза се подкрепя от констатацията, че пациентите с AN-B имат по-ниско ниво на възпаление от пациентите с AN-R (Солми и др., 2015 г).

Като цяло, тези хипотетични споделени механизми, лежащи в основата на хранителните разстройства, показват, че хранителните разстройства не са отделни разстройства. Вместо това изглежда, че образуват континуум, с BED в единия край на спектъра и AN-R в другия край. BN и AN от булимичен тип (AN-B) са разположени между крайностите (Фигура 2). Преди това трансдиагностичният възглед за хранителните разстройства беше поставен под въпрос (Бирмингам и др., 2009 г), отчасти защото ролята на стреса, невровъзпалението и чревната дисбиоза в етиологията на хранителните разстройства не беше разбрана. Моделът, представен в тази статия (Фигури 1, 2) предполага, че динамичните промени във възпалението, стреса, нивата на серотонин, концентрациите на триптофан и микробиотата причиняват промени в нарушеното хранително поведение. Когато проксималните механизми, обсъдени по-горе, са интегрирани в континуален модел на хранителни разстройства, ние сме в значително по-добра позиция да обясним защо симптомите на дадено лице често се променят в хода на хранителното разстройство и защо пациентите могат впоследствие да бъдат диагностицирани с друго хранително разстройство.

Автоимунитет и хранителни разстройства

Всички случаи на поръчки за хранене не са непременно причинени от вътрешносексуална конкуренция за слабост. Например, има пациенти с АН без силен страх от напълняване или напълняване. DSM-V (Американска психиатрична асоциация, 2013) въведе диагнозата ARFID (разстройство при избягване/ограничаване на приема на храна), за да опише пациенти с поднормено тегло, които не изпитват смущения в образа на тялото (т.е. AN без фобия на мазнини). ARFID изглежда е по-разпространена в развиващите се страни, отколкото АН с фобия на мазнини, която е значително по-често срещана в развитите страни (прегледано в Becker et al., 2006). По същия начин, въпреки че АН и други хранителни разстройства са много по-чести сред хомосексуалните, отколкото хетеросексуалните мъже (Li et al., 2010; Calzo и др., 2018 г), хранителните разстройства се срещат при някои хетеросексуални мъже. Това може да е трудно да се обясни само чрез интрасексуална конкуренция за слабост, тъй като слабостта не е толкова важно предпочитание за партньор за жените, колкото за мъжете (Li et al., 2010).

Ако невровъзпалението играе важна роля в АН, решаващият въпрос е какво причинява невровъзпалението в тези случаи? Естествено, хроничният стрес, който води до невровъзпаление, може да бъде причинен от други фактори, различни от интрасексуална конкуренция. Това може да е вярно особено при пациенти с АН без фобия на мазнини. Освен хроничен стрес, невровъзпалението може да бъде причинено и от автоимунни и автовъзпалителни заболявания (Najjar и др., 2013 г). Съответно, има много съобщения за случаи, при които АН е предизвикан от инфекции: тези случаи са описани като „автоимунна анорексия нервоза“ (Сокол и Грей, 1997 г; Сокол, 2000). В някои случаи е наблюдавано, че OCD следва инфекция (Американска психиатрична асоциация, 2013), осигурявайки повече подкрепа за връзката между активирането на имунната система и появата на OCD и AN (Фигура 1). Точно като пациентите с АН, страдащи от фобия на мазнини, пациентите с АН без фобия на мазнини могат да се научат да облекчават безпокойството чрез диета. Това може да доведе до същия порочен цикъл на стрес/гладуване, както при АН с фобия на мазнини (Фигура 1). Освен това, нашият психоневроимунологичен модел дава обяснение и за онези исторически случаи на анорексия невроза без фобия на мазнини, които са съществували в исторически общества, които не са имали идеал за слаба красота (вж. Арнолд, 2013 г).

В голямо национално проучване на населението, проведено в Дания, Zerwas и др. (2017) установиха, че автовъзпалителните или автоимунните заболявания повишават риска от АН с 36%, риска от БН със 73% и риска от неуточнено по друг начин хранително разстройство (EDNOS) със 72%. Този ефект е по-силен при момчетата, отколкото при момичетата (Zerwas и др., 2017 г). При момчетата наличието на автовъзпаление повишава риска от EDNOS със 740%. Мащабно шведско проучване съобщава, че всички предшестващи автоимунни заболявания повишават риска от АН с 59% (Хедман и др., 2019 г). Друго голямо проучване, анализиращо генетичната връзка между хранителните разстройства и автоимунните заболявания, не идентифицира никакво генетично припокриване между анорексия нервоза и автоимунни заболявания (Тайли и др., 2018 г). Това предполага, че екологичните, а не генетичните фактори причиняват връзката между АН и автоимунните заболявания.

Ние тълкуваме тези открития като предоставящи широка подкрепа за нашия психоневроимунологичен модел за хранителни разстройства по четири причини: (1) известно е, че хроничният стрес причинява автоимунни заболявания (Song et al., 2018), (2) известно е, че много автовъзпалителни и автоимунни заболявания увеличават невровъзпалението (Najjar и др., 2013 г), (3) известно е, че активирането на имунната система повишава чувствителността към стрес (Yau и Potenza, 2013) и (4) дисбиозата в чревната микробиота може да доведе до появата на автовъзпалителни заболявания (Lukens и др., 2014 г). Както е разгледано в раздела „Неврохимията на анорексията невроза и булимията нервоза“, дисбиозата също е често срещана при хранителните разстройства.

По този начин, в случай на ARFID (немазнинна фобия AN), индивидите с невровъзпаление могат да научат, че диетата и гладуването могат да облекчат безпокойството и дисфорията, тъй като диетата и гладуването намаляват автоимунните реакции (вж. Hafstrom et al., 1988) и регулират надолу серотонинергичната система (вж. Kaye et al., 2009), което води до порочен цикъл на диета и в крайна сметка до АН. Този психоневроимунологичен механизъм може да обясни защо хетеросексуалните и асексуалните мъже понякога страдат от АН (вж. Carlat et al., 1997) дори когато силната интрасексуална конкуренция за слабост не е налице в същата степен, както при хетеросексуалните жени (вж. Абед и др., 2012 г).

Коморбидност на хранителните разстройства

Хранителните разстройства обикновено имат висока коморбидност с други психични разстройства (Кески-Раконен и Мустелин, 2016 г). Например, 93–95% от възрастните пациенти с АН са имали коморбидно разстройство на настроението, 55–59% са имали тревожно разстройство и 5–20% са имали разстройство, свързано с вещества (Блайндър и др., 2006 г). Изследване на коморбидността на психичните разстройства при BN показва, че 94% от възрастни пациенти с BN са имали разстройство на настроението, 55% са имали тревожно разстройство и 34% са имали разстройство, свързано с употребата на вещества (Swanson et al., 2011). Съпътстващите заболявания са по-рядко срещани при тийнейджъри с BN: 49.9% са имали разстройство на настроението, 66.2% са имали тревожно разстройство, злоупотреба с вещества е имало при 20.1% от тийнейджърите с BN, докато 57.8% са имали поведенческо разстройство (Swanson et al., 2011).

Тъй като BED едва наскоро беше класифицирано като отделно разстройство, проучванията върху коморбидните психични разстройства са оскъдни (вж. Олгин и др., 2017 г). Голямо епидемиологично проучване на тийнейджъри в САЩ установи, че 45.3% от хората с BED са имали съпътстващо разстройство на настроението, 65.2% са имали тревожно разстройство, злоупотреба с вещества е имало при 26.8% от тийнейджърите, докато 42.6% са имали поведенческо разстройство (Swanson et al., 2011).

Обсесивно-компулсивното разстройство, което споделя много прилики с хранителните разстройства, се свързва с дисрегулация на чревния микробиом (Турна и др., 2017 г) и променена серотонинова активност в мозъка (Lissemore и др., 2018 г). Точно както хранителните разстройства, OCD е свързано с висока коморбидност с други психични разстройства (Hofmeijer-Sevink и др., 2013 г). Тъй като дисрегулацията на чревния микробиом и хроничният стрес са свързани както с разстройство на настроението, така и с тревожно разстройство (прегледано в Бехбат и Ней, 2018 г; Liang et al., 2018), най-правдоподобното обяснение за появата на тези съпътстващи заболявания е, че при ОКР и хранителните разстройства тези съпътстващи заболявания са причинени от дисбиоза и повишена чувствителност към стрес.

Важно е, че много симптоми на АН изглеждат симптоми на глад, не на психично разстройство. Например, в известното изследване на гладуването в Минесота, 36 здрави мъже са били подложени на полугладуване в продължение на 6 месеца (Ключове, 1950 г). Впоследствие мъжете започнаха да проявяват симптоми, подобни на хранителните разстройства, като ритуално хранене, загриженост за храна и хранене. Гладуващите мъже също развиват поведение на трупане и обсесивно събиране, което предполага, че гладуването може да причини или засили симптоми, наподобяващи обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР). Някои гладуващи мъже бяха склонни да четат готварски книги, да мечтаят за храна и постоянно да говорят за нея (Ключове, 1950 г). Подобна мания за храна обикновено се наблюдава при пациенти с АН (Крисп, 1983 г).

Гладуващите мъже също стават раздразнителни, тревожни и депресирани, което предполага, че гладуването е довело до предизвикана от гладуване депресия (вж. Рантала и др., 2018 г). При много субекти симптомите продължават и след повторно хранене. Продължителните епизоди на глад водят до апатия и социално оттегляне (вж. Ключове, 1950 г), които също са често срещани симптоми на АН. Проучването на гладуването в Минесота показа, че веднага след края на експеримента с гладуването, много мъже изразиха опасения, че ще напълнеят твърде много и ще „станат отпуснати“ (Ключове, 1950 г). Подобни примери могат да бъдат намерени в доклади за случаи и дневници по време на глад (Ключове, 1950 г). Въпреки че са отслабнали, повечето от мъжете не се смятат за хора с поднормено тегло (Ключове, 1950 г). По този начин изглежда възможно, че гладуването може да подхранва изкривената представа за себе си, която е характерна за АН и че самото гладуване причинява вида психопатология, наблюдавана при пациенти с АН.

Рискови фактори за хранителни разстройства

Генетични фактори и невровъзпаление

Проучванията на семейството, близнаците и осиновяването последователно показват, че генетичните фактори допринасят за вариациите в податливостта към хранителни разстройства. Оценките за наследственост за BED варират между 41 и 57%; Оценките за наследственост на BN варират между 30 и 83%, докато AN има наследственост от 28–78% (Торнтън и др., 2011 г). Хранителните разстройства са фамилни: роднините по женски на лица с АН са 11.3 пъти по-склонни да развият АН, отколкото роднините на лица без АН; роднините по женски на индивиди с BN са с 12.3 по-склонни да развият BN, отколкото роднините на лица без BN (Strober et al., 2000). Малко специфични генетични рискови фактори са категорично идентифицирани за хранителните разстройства (прегледани в Mayhew и др., 2018 г), въпреки че скорошно проучване посочи осем генетични локуса в основата на етиологията на АН, което предполага метабо-психиатричен произход на разстройството (Watson et al., 2019). Двойни проучвания разкриха, че има споделено предаване между хранителните разстройства и тревожните разстройства (Кийл и др., 2005 г), между AN и OCD (Алтман и Шанкман, 2009 г) и между BN и паническо разстройство (Кийл и др., 2005 г). Най-вероятното обяснение за тези констатации е, че споделеното предаване е причинено от уязвимост към невровъзпаление и чувствителност към стрес, както се предполага от доказателствата, разгледани по-горе. Тази уязвимост към невровъзпаление и стрес може да обясни защо проучванията на GWAS са открили генетични корелации между АН и много други психични разстройства като шизофрения, голямо депресивно разстройство, биполярно разстройство и аутизъм (Anttila и др., 2018 г; Sullivan et al., 2018), защото невровъзпалението играе роля във всички тях (Najjar и др., 2013 г). Заедно с разликите в състава на микробиома, тези генетични предразположения към невровъзпаление могат отчасти да обяснят дали вътреполовата конкуренция води до BED, BN или AN (вж. Фигура 2).

Малтретиране в детството, стрес, епигенетика и микробиота

Малтретирането в детството под формата на сексуално, емоционално или физическо насилие увеличава риска от афективни разстройства (прегледано в Хопен и Чалдър, 2018 г). Малтретирането в детството увеличава риска от развитие на хранително разстройство повече от три пъти (Каслини и др., 2016 г). Малтретирането в детството повишава чувствителността към стрес в зряла възраст, резултат, частично управляван от епигенетични механизми като променено ДНК метилиране (DNAm) на гените на HPA оста (Бустаманте и др., 2016 г). Хроничният стрес в детството също може да повлияе на микробиома по такъв начин, че променен, неоптимален микробиом предразполага индивидите към повишен стрес (O'Mahony и др., 2016 г). В допълнение към повишената чувствителност към стрес, стресът в началото на живота може да задейства микроглията, което може да доведе до потенциран невровъзпалителен отговор към последващ стрес (преглед в Calcia и др., 2016 г). В епидемиологичните проучвания често се съобщава за хроничен стрес в рамките на една година преди началото на АН (Рохо и др., 2006 г). Пациентите с АН съобщават за по-високи нива на общ стрес през целия живот и повече трудности при справяне със стреса в сравнение със здравите контроли (Soukup et al., 1990). Ретроспективни проучвания са установили, че тежкият жизнен стрес се различава между АН и контролните проби, предсказвайки появата на АН в 67% от случаите (Schmidt et al., 2012).

Ролята на половите хормони

Пренаталните и настоящите нива на половите хормони изглежда отчасти влияят върху това дали вътреполовата конкуренция за слабост води до хранителни разстройства. Половите хормони също влияят върху вида на развитото хранително разстройство (Фигура 2). Известно е, че естрогенът стимулира HPA активността, като по този начин повишава чувствителността към стрес (Kudielka и Kirschbaum, 2005). Андрогените, напротив, са склонни да намаляват активността на HPA и по този начин намаляват чувствителността към стрес (Kudielka и Kirschbaum, 2005). Мъжете обикновено показват по-високо активиране на HPA в ситуации, свързани със статус, докато жените показват по-високо активиране на HPA в ситуации, включващи социално отхвърляне (прегледано в Del Giudice и др., 2011 г).

Следователно може да се предвиди, че по-мъжествените хетеросексуални жени (Bártová и др., 2020 г), т.е. жени с по-висока пренатална експозиция на андроген или по-високи настоящи нива на тестостерон (Luoto и др., 2019a, b) – и следователно по-висок стремеж към социален статус (вж. Nave и др., 2018 г) – имат по-голяма вероятност да развият АН. Обратно, по-женствените жени, които са по-чувствителни към социално отхвърляне, се очаква да имат по-висок риск от развитие на BED. Наистина, цифровото съотношение (2D:4D, т.е. биомаркер за пренатална експозиция на андроген: Luoto и др., 2019a) е по-мъжествен при пациенти с AN, отколкото при пациенти с BN, като контролите имат междинно цифрово съотношение (Куинтън и др., 2011 г). Това предполага, че пациентите с АН може да са имали по-висока пренатална експозиция на андроген в сравнение с пациентите с БН и контролите (за подробно обсъждане на тези механизми на развитие в неклиничните популации вж. Luoto и др., 2019a, b). При жените ниските пренатални нива на тестостерон и високите нива на хормона на яйчниците в пубертета изглежда повишават риска от BED; при мъжете високите пренатални нива на тестостерон изглежда предпазват от BED (Клумп и др., 2017 г). Тези открития подчертават ролята на половите хормони във фенотипните вариации (Фигура 2) и половите различия при хранителните разстройства.

Текущо лечение на хранителни разстройства

Лечението на хранителни разстройства е много по-малко ефективно от лечението на други психични разстройства. Само 46% от пациентите с АН се възстановяват напълно, една трета се възстановяват частично, а при 20% АН остава като хронично състояние (Arcelus и др., 2011 г). Средната продължителност на заболяването е 6 години (Schmidt et al., 2016). Понастоящем няма ефективно фармакологично лечение на АН. Селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRI) са неефективни при АН (Дейвис и Атия, 2017 г). Няма одобрено лекарство за лечение на анорексия нервоза в САЩ или ЕС (Бодел и Кийл, 2010 г; Стар и Крайпе, 2014 г). Следователно лечението с АН се основава на различни видове терапии и усилия за възстановяване на теглото (напр. Брокмайер и др., 2017 г; Harrison et al., 2018 и препратки в него). Съобщава се, че ефикасността на семейно базираното лечение (FBT) превъзхожда другите форми на психотерапия (Стар и Крайпе, 2014 г).

Основното лечение на BN е когнитивно-поведенческа терапия (CBT), която има за цел да промени негативните мисловни модели, които са в основата на преяждането, като същевременно се опитва да нормализира хранителното поведение (Феърбърн, 2008). SSRI леко потискат преяждането, но обикновено не го елиминират (Mitchell et al., 2013). Степента на отпадане при лечение с антидепресанти при пациенти с BN е около 40% (Бакалчук ​​и Хей, 2003 г). Текущото лечение с BN не е особено ефективно: последващи проучвания показват, че за период от 10 години само 50% от пациентите са напълно възстановени (Хей и др., 2009 г).

Антидепресантите са само умерено ефективни срещу епизоди на преяждане в краткосрочен план, но тяхната дългосрочна ефикасност не е известна (McElroy et al., 2012). В допълнение, те не помагат за намаляване на телесното тегло и изглежда не засилват ефектите на CBT против преяждане (McElroy et al., 2012). Второ поколение антипсихотици, използвани при лечението на АН, всъщност предизвикват или изострят преяждането при пациенти с BED и BN (McElroy et al., 2012; Куесто и др., 2017 г). Двойно-слепи и плацебо-контролирани експерименти показват, че антиепилептичното средство, топирамат, е ефективно срещу епизоди на преяждане при BED със затлъстяване. Топирамат има силни противовъзпалителни свойства и е доказано, че намалява невровъзпалението и оксидативния стрес при плъхове (Pinheiro и др., 2015 г). Доказано е също така, че намалява предизвиканата от стрес повишена консумация на алкохол при мишки (Фарук и др., 2009 г), което предполага, че може да намали чувствителността към стрес. Интересното е, че топирамат също така ефективно намалява компулсиите при ОКР (Рубио и др., 2006 г; Ван Америнген и др., 2006 г; Mowla и др., 2010 г; Berlin et al., 2011). За съжаление, топирамат не е подходящ за лечение на АН, нито за пациенти с анамнеза за АН, тъй като топирамат намалява апетита и засилва загубата на тегло като страничен ефект. Може дори да предизвика АН при тези с известни рискови фактори за АН (Лебоу и др., 2015 г). В Съединените щати и Канада единственото одобрено лекарство за умерено и тежко BED е lisdexamfetamine, който също се използва за лечение на разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност (ADHD) (Хео и Дъган, 2017 г). Рандомизирани двойно-слепи проучвания показват, че lisdexamfetamine е по-ефективен срещу преяждане от плацебо. Лисдексамфетаминът обаче има вредни странични ефекти като сухота в устата, главоболие и безсъние, които водят до спиране на лечението при много пациенти (Хео и Дъган, 2017 г). В допълнение, той просто облекчава симптомите, вместо да премахва основния проблем, който причинява хранителното разстройство, като по този начин осигурява неоптимално дългосрочно решение (вж. Рантала и др., 2017 г).

Лечение на хранителни разстройства, базирано на психоневроимунологията

Психоневроимунологичният модел, който представихме, има потенциала да подобри ефективността на лечението на хранителни разстройства. Моделът постулира, че вместо да предоставя семейно лечение и психотерапия за пациенти с АН, може да е по-ефективно да се опитате да намалите манията за отслабване чрез намаляване на невровъзпалението и хроничния стрес. Ние също така предполагаме, че CBT, базирана на еволюционната психиатрия, може допълнително да помогне за изместване на представата за себе си и нагласите на пациентите за слаби идеали за красота към по-здравословна посока. Критично, нашият психоневроимунологичен модел предполага, че промените в начина на живот, които намаляват невровъзпалението и стреса, се очаква да намалят симптомите на АН, въпреки че са необходими допълнителни клинични проучвания, за да бъде това емпирично потвърдено.

Лекарства за АН, които могат да бъдат насочени към невровъзпаление

Скорошни проучвания показват, че лечението с оланзапин (атипично антипсихотично лекарство) води до значително наддаване на тегло при пациенти с АН (Долд и др., 2015 г; Химерих и др., 2017 г). Проучвания при мишки показват, че оланзапин намалява невровъзпалението (Шарън-Гранит и др., 2016 г). Той също така потиска TNF-α и IL-6 и повишава нивата на IL-10, който е противовъзпалителен цитокин (Сугино и др., 2009 г). По този начин възможен механизъм за това как оланзапин помага на пациенти с АН може да бъде намалено невровъзпаление, въпреки че това остава да бъде емпирично потвърдено.

Казуси показват положителен ефект от лечението с анти-TNF-α върху АН (Солми и др., 2013 г). Есалатманеш и др. (2016) установиха, че миноциклиновият антибиотик, който е известен със своите противовъзпалителни характеристики, значително намалява симптомите на OCD при пациенти с OCD, без да причинява вредни странични ефекти.

Цинк, анорексия невроза и невровъзпаление

Данни от клинични проучвания показват, че пациентите с АН имат ниски серумни нива на цинк и ниски нива на екскреция на цинк в урината (Katz et al., 1987). Тежестта на дефицита на цинк е свързана с тежестта на АН, както и с по-високи нива на депресия и тревожност (Katz et al., 1987). Няколко рандомизирани контролирани проучвания на добавки с цинк съобщават за значително увеличение на теглото на субектите (Сафаи-Кути и Кути, 1986 г; Сафаи-Кути, 1990 г; Бирмингам и др., 1994 г; Бирмингам и Грицнер, 2006 г). Известно е, че дефицитът на цинк е свързан с повишено производство на провъзпалителни цитокини, особено TNF-α и IL-6 (Гамо и Ринк, 2017 г). По този начин предполагаме, че възможен механизъм между добавянето на цинк и намаляването на симптомите на АН и наддаването на тегло може да действа чрез намалено невровъзпаление. Намаленото невровъзпаление, от своя страна, намалява маниите. Тази интерпретация е подкрепена от констатации от плацебо-контролирани проучвания, които съобщават, че нагласите към храненето и храната са станали по-положителни, особено при пациенти с АН, които са яли цинкови хапчета (за разлика от тези, които са получавали плацебо хапчета) (Khademian et al., 2014). По този начин изглежда, че цинкът намалява симптомите на ОКР при пациенти с АН. Интересното е, че добавките с цинк намаляват симптомите и при пациенти с ОКР, които нямат хранителни разстройства (Sayyah и др., 2012 г). Като цяло са необходими повече изследвания, за да се разбере механизмът(ите), чрез който цинкът влияе върху симптомите на АН.

В допълнение към цинка, други микроелементи също могат да се използват за намаляване на невровъзпалението. Например пациентите с АН имат дефицит на витамин D (Веронезе и др., 2015 г; Tasegian et al., 2016) и добавянето на витамин D е известно, че намалява възпалението (Гросман и др., 2012 г; Zhang et al., 2012; Берк и др., 2013 г), както и невровъзпаление (Koduah и др., 2017 г).

Трансплантация на фекална микробиота и пробиотици

Ако научният напредък продължи да осигурява емпирична подкрепа за ролята на микробиотата в етиологията на хранителните разстройства, е възможно трансплантациите на фекална микробиота от здрави индивиди да бъдат част от бъдещите терапевтични лечения на хранителните разстройства. Първото публикувано казус (de Clercq и др., 2019 г) съобщават за значително наддаване на телесно тегло след трансплантация на фекална микробиота за пациент с АН. Изследванията в тази област обаче са в начален стадий. В допълнение към трансплантацията на фекална микробиота, чревната микробиота може да бъде терапевтично манипулирана с пробиотици или други добавки (Stevens et al., 2019). За съжаление, въпреки че натрупващите се доказателства предполагат, че пробиотиците са обещаващо адювантно лечение за намаляване на възпалителната активация, открита при голямо депресивно разстройство (прегледано в Park et al., 2018), в момента липсват проучвания за ефикасността на пробиотиците като лечение на хранителни разстройства.

Лечение на разстройство с преяждане (BED) въз основа на еволюционната психиатрия

Лечението на BED, основано на еволюционната психиатрия, според нас трябва да се съсредоточи върху спирането на порочния кръг от усилия за диети, които подхранват епизодите на преяждане. Пациентите трябва да се опитат да отслабнат чрез здравословно хранене и упражнения (вж. Линдеберг, 2010 г; Темко и др., 2017 г; Leone et al., 2018), а не като се опитвате да намалите приема на калории чрез гладуване. Това е много подобен подход към настоящите CBT лечения на BED (вж. Хилберт, 2013 г). Здравословната диета може също да помогне за намаляване на чувствителността към стрес на пациентите с BED: експериментални проучвания при животни показват, че чревната микробиота влияе върху чувствителността към стрес (Браво и др., 2011 г). В допълнение, здравословната диета, особено омега-3 мастни киселини и полифеноли, намалява възпалението (Рикорди и др., 2015 г), за който е известно, че стимулира HPA-активността (Yau и Potenza, 2013; Rohleder, 2019 г) и влошаване на способността за саморегулиране (Шийлдс и др., 2017 г). Упражнението също може да помогне за намаляване на чувствителността към стрес (вж. Zschucke и др., 2015 г). Ефикасността на тези възможности за лечение на BED трябва да се определи в бъдещи клинични проучвания.

Най-високо ниво на превенция на хранителните разстройства

Горните лечения се фокусират върху близките механизми, лежащи в основата на хранителните разстройства; все пак, за да може всяко лечение да има значителна дългосрочна ефикасност, трябва да се обърне внимание и на крайната причинно-следствена връзка зад хранителните разстройства. Програмите за медийна грамотност могат да представляват ефективна превантивна мярка за хранителни разстройства (Li et al., 2014), доколкото идеализираните образи на слаби жени и мускулести мъже в медиите свръхактивират интрасексуалните състезателни мотиви (Бутройд и др., 2016 г; Боро и Бонефон, 2017 г; Сондърс и Итън, 2018 г), и доколкото е трудно за младите хора да намалят цялостното си излагане на медиите. Програмите за медийна грамотност имат за цел да направят участниците информирани потребители на медиите. Те включват психообразователни компоненти и показват как се използва софтуер за редактиране на снимки, за да изглеждат изображенията по-„перфектни“ (Li et al., 2014). Програмите за медийна грамотност се основават на предположението, че предоставяйки на младите хора факти за рекламите и медийните изображения, те биха били по-малко податливи на интернализиране на идеалите за слабо тяло и по-малко загрижени за теглото си: като следствие поведението, свързано с хранителни разстройства, ще бъде намалено (Li et al., 2014).

Програмите за медийна грамотност са ефективни за намаляване на когнитивните състояния, свързани с хранителните разстройства. Проучване на студенти съобщава, че 4-седмична интервенция за медийна грамотност намалява недоволството от тялото и интернализиране на социокултурните идеали за слабост (Уотсън и Вон, 2006 г). Друго проучване установи, че участието в програма за медийна грамотност от осем сесии намалява притесненията за форма, тегло и диета и неудовлетвореност от тялото при подрастващите момичета – ефектът се запазва при 30-месечно проследяване, което предполага дългосрочно подобрение (Уилкш и Уейд, 2009 г). В допълнение към медийната грамотност подходите, базирани на дисонанс, при които участниците са обучени да заемат противоположна позиция срещу идеалите за тънка красота, са ефективни за намаляване на поведението и мислите, свързани с хранителните разстройства (Stice et al., 2001, 2006; Becker et al., 2006; Ягър и О'Ди, 2008 г). Li et al. (2014) предполагат, че комбинация от програми за медийна грамотност и дисонансния подход може да бъде ефективен начин за предотвратяване на хранителни разстройства при юноши.

Заключение

Сближаващите се доказателства сочат, че хранителните разстройства често са неадаптивни реакции на интрасексуална конкуренция за слабост. Хипотезата за несъответствие, очертана в раздела „Хипотезата за несъответствие при хранителните разстройства“, освен това признава, че еволюционно новите условия на изобилието от храна и заседналия начин на живот водят до адаптивен метапроблем при които психологическите механизми на приема на храна се сблъскват с психологическите механизми, свързани с чифтосването. Следователно широкомащабното разпространение на хранителните разстройства при съвременните хора е еволюционна новост: не е известно, че членовете на никой друг вид гладуват до смърт заради изобилието от храна. Това е поразително осъзнаване за еволюционно информираната психиатрия.

Доказателствата, разгледани в тази статия, ни накараха да предположим, че вместо да концептуализираме хранителните разстройства като отделни състояния, те трябва да се разглеждат в континуум. Според психоневроимунологичния модел, който представихме в тази статия, вариациите в хранителните разстройства могат да възникнат от индивидуалните различия в чревната микробиота и чувствителността към стрес (Фигура 2), които повлияват невровъзпалението и серотонинергичната система (Фигура 1). Нашият синтетичен модел дава отговори на четири постоянни въпроса: (1) защо диагностичните симптоми и свързаното с тях поведение значително се припокриват в диапазона от хранителни разстройства, (2) защо диагностицирането на хранителни разстройства е предизвикателство, (3) защо диагнозите на пациентите могат да се променят между хранителните разстройства време и (4) защо АН съществува в две форми: АН с фобия на мазнини и АН без фобия на мазнини. Очаква се бъдещата емпирична работа, водена от този модел, да доразвие преобладаващото биопсихосоциално разбиране на хранителните разстройства.

Тази обзорна статия предполага, че разликите между хранителните разстройства могат да бъдат медиирани от вариации и ковариации в чувствителността към стрес и невровъзпаление, причинено от хроничен стрес. Когато степента на стрес и (впоследствие) чувствителността към стрес и невровъзпалението се променят, моделът прогнозира, че симптомите на пациента и диагнозата на хранително разстройство се променят съответно (Фигура 2). Доказателствата, които прегледахме, предполагат, че разликата между BN и AN фенотипове възниква от степента на невровъзпаление, причинено от хроничен стрес, като пациентите с AN имат по-силно невровъзпаление от пациентите с BN. По този начин позицията на пациента в континуума на хранителното разстройство (Фигура 2) се определя от тяхната чувствителност към стрес и невровъзпаление, като и двете се влияят от хроничността на техния стрес.

В светлината на доказателствата, разгледани в тази статия, е правдоподобно, че невровъзпалението поддържа манията за отслабване при пациенти с хранителни разстройства, като е най-високо при AN и най-ниско при пациенти с BED. Пациентите с BED не се прочистват, което предполага по-слаба мания за отслабване, отколкото при пациенти с BN. Тази мания е медиирана от всепроникващи умствени намеси относно храна, телесно тегло, диета, физически упражнения и външен вид, както и поведение, подобно на OCD, насочено към справяне с тези проблеми. Ние предполагаме, че колкото по-силно е невровъзпалението при пациенти с АН, толкова по-силна е тяхната мания да отслабнат и страх от наддаване на тегло и толкова по-упорити и екстремни са техните подобни на ОКР поведения (Фигура 1). Допълнителни доказателства за нашия модел се дават от констатациите за ефикасността на оланзапин (Долд и др., 2015 г; Химерих и др., 2017 г) и цинк като лечение на АН (Сафаи-Кути и Кути, 1986 г; Сафаи-Кути, 1990 г; Бирмингам и др., 1994 г; Бирмингам и Грицнер, 2006 г). В крайна сметка и двете са известни с противовъзпалителни свойства. Бъдещи изследвания могат да бъдат проведени върху ефективността на друго противовъзпалително средство, миноциклин, като възможност за лечение на AN и BN (вж. Есалатманеш и др., 2016 г).

Тъй като сходни (макар и косвени) доказателства сочат, че пациентите с анорексия нервоза имат невровъзпаление, са необходими изследвания с позитронно-емисионна томография (PET), за да се осигури допълнителна подкрепа за хипотезата, че невровъзпалението е биологичен механизъм, който е в основата на спектъра от хранителни разстройства. В допълнение, последващи проучвания, при които нивата на хормона на стреса, чувствителността към стрес, нивата на серотонин, невровъзпалението и състава на чревната микробиота се измерват от пациентите в курса на хранително разстройство(я) ще разкрие дали симптомите се променят според прогнозите, произтичащи от модела. В крайна сметка се надяваме, че представеният тук еволюционен психоневроимунологичен модел ще насърчи по-нататъшна емпирична работа, ще осигури съществени подобрения в терапевтичните лечения и лекарствата за хранителни разстройства и в крайна сметка ще докаже своята практическа полезност за милиони хора, които водят живот, силно изтощен от хранителни разстройства.

Авторски вноски

MR състави ръкописа. MR концептуализира психоневроимунологичния модел. SL концептуализира хипотезата за несъответствие. SL, TK и IK направиха критичен преглед на ръкописа за интелектуално съдържание. MR и SL подготвиха фигурите. Всички автори допринесоха и одобриха окончателната версия на ръкописа.

Финансиране

SL беше подкрепен от грант от фондация Emil Aaltonen (за докторантско изследване на SL). IK беше подкрепен от Естонския съвет за научни изследвания (PUT-1223) и Латвийския съвет на науката (lzp-2018/1-0393). TK беше подкрепен от Латвийския съвет на науката (lzp-2018/2-0057). Източниците на финансиране не са оказали влияние върху написването на ръкописа.

Конфликт на интереси

Авторите заявяват, че изследването е проведено при липса на търговски или финансови отношения, които биха могли да се тълкуват като потенциален конфликт на интереси.

Източници