Пристрастяване. 2012 Oct; 107 (10): 1726-34. doi: 10.1111 / j.1360-0443.2011.03546.x. Epub 2011 Oct 10.
el-Guebaly N1, Mudry T, Zohar J, Tavares H, Potenza MN.
абстрактен
ЦЕЛИ:
За да опишем в контекста на DSM-V, как се фокусира върху пристрастяването и принуждаването при разглеждането на патологичния хазарт (PG).
Методи:
Систематичен литературен преглед на доказателствата за предложената повторна класификация на ПГ като пристрастяване.
РЕЗУЛТАТИ:
Констатациите включват: (i) феноменологични модели на пристрастяване, подчертаващи мотивационна промяна от импулсивност към компулсивност, свързана с продължителен синдром на отнемане и размиване на егото-синтоничната / его-дистоничната дихотомия; (ii) общ принос на невротрансмитер (допамин, серотонин) за PG и нарушения на употребата на вещества (SUD); (iii) подкрепа за невроизобразяване на споделени невроциркулации между „поведенчески“ и наркомании и разлики между обсесивно-компулсивно разстройство (OCD), нарушения на контрола на импулсите (ICD) и SUDs; (iv) генетични находки, по-тясно свързани с ендофенотипни конструкции като компулсивност и импулсивност, отколкото с психиатрични разстройства; (v) психологически мерки като избягване на вреди, идентифициращи по-тясна връзка между SUD и PG, отколкото с OCD; (vi) данни от общностни и фармакотерапевтични проучвания, поддържащи по-тясна връзка между SUD и PG, отколкото с OCD. Адаптирани поведенчески терапии, като експозиционна терапия, изглеждат приложими за OCD, PG или SUD, което предполага някои общи черти при нарушения.
ИЗВОДИ:
PG споделя повече сходства с SUDs, отколкото с OCD. Подобно на изследването на импулсивността, проучванията на принудителната способност притежават обещаващи познания относно курса, диференциалната диагноза и лечението на PG, SUDs и OCD.
Въведение
Съществува дебат относно целесъобразността на разглеждане на патологичния хазарт (PG) като импулсен контрол, обсесивно-компулсивен спектър или нарушение на зависимостта (1;2), тъй като в PG се наблюдават характеристики на импулсивност, натрапчивост и пристрастяване (3). Това разискване е своевременно Диагностичния и статистически наръчник на психичните разстройства
(DSM-5) се развива (4;5). Предложените промени включват прекласифицирането на PG от категорията за нарушения на контрола на импулсите (ICDs) в категория „Пристрастяване и свързани смущения“ (1) и обсесивно-компулсивно разстройство (OCD) от категорията на тревожните разстройства до един от обсесивно-компулсивните разстройства на спектъра (OCSDs) (6), където могат да бъдат включени ICD, характеризиращи се с прекомерно пазаруване, използване на интернет или сексуално поведение (7). Възникващи от тези предложени промени е нарастващ акцент върху пристрастяването и принудата при разглеждането на ICD в рамките на новата номенклатура. Тук се разглежда потенциалното припокриване на принуда и пристрастяване по отношение на PG, нарушения на употребата на вещества (SUDs) и OCD по феноменологични и невробиологични линии и се обсъждат последиците от лечението.
Общности между дефинициите и критериите
Характеристика на зависимостта на субстанцията в DSM-IV-TR е, че „употребата продължава, въпреки че е налице постоянен или повтарящ се физически или психологически проблем“ (8). Терминът пристрастяване избягва объркването, свързано с неадиктивни форми на зависимост (напр. Както се наблюдава при хора, приемащи бета-адренергични антагонисти за хипертония). С компоненти, свързани с намален самоконтрол и жажда (9), пристрастяването включва принудителна употреба на наркотици въпреки \ t10), което предполага, че зависимостите не са ограничени до употребата на11;12). Подобно на наркоманиите, PG може да включва повтарящи се неуспешни усилия за контролиране, намаляване или спиране на хазарта; чувствате неспокоен или раздразнителен, когато се опитвате да намалите или да спрете хазарта; и намалена способност да се противопоставят на импулс да залагат, въпреки сериозните или неблагоприятни последици от хазартното поведение (8).
Компулсивността в OCD включва извършване на неприятно повтарящи се действия по обичайния начин за предотвратяване на възприеманите негативни последици, водещи до функционално увреждане (13;14;15). Традиционната психопатологична перспектива свързва компулсивното поведение с мании, познания, които като цяло се характеризират с безмилостни съмнения относно собствените си възприятия и поведения, колебания, чувства на непълнота и надценяване на риска. Предполага се, че такива характеристики имат своите корени в личността, така наречената ананкастична черта. Вечната природа на тази черта ще отговори на повтарящата се нужда от повтаряне на специфичното поведение, за да се превърне във вечно субективно безпокойство, като по този начин се очертае изграждането на принуда (16). Паралелите в феноменологията, свързани с OCD, ICD и зависимостите от вещества могат да включват ангажиране с привидно насилствено поведение за предотвратяване или намаляване на страданието (8), тревожност или стрес преди участието в поведението и облекчение по време и след изпълнението на поведението (9).
Феноменологични аспекти на принуждаването
а. Има ли мотивационна промяна?
Няколко модела на пристрастяване концептуализират прогресията от импулсивност до натрапчивост, преминавайки от първоначалните положителни мотиви за подсилване към по-късни отрицателни механизми за укрепване и автоматичност (9;17-21). Може да възникне продължителен синдром на отнемане, генериращ мотивационни аспекти на зависимостта, чрез отрицателни емоционални състояния (напр. Дисфория, тревожност, раздразнителност), когато се предотврати достъпът до лекарството или пристрастяването. Това отрицателно емоционално състояние може да допринесе за принуда чрез отрицателно усилване (9;20;22).
б. Колко различна е его-синтетичната / его-дистоничната дихотомия?
Въпреки че в PG, OCD и пристрастяването към веществата може да има подобни принудителни функции, има и различия. Субстанциите и поведенческите пристрастявания като PG са описани като его-синтетични, което означава, че те често са предшествани от чувства на „удоволствие, удовлетворение или облекчение в момента на извършване на акта” (8). При ОКР често се извършват компулсивно поведение, за да се потиснат или неутрализират мислите и да се намали напрежението и безпокойството, свързани с мании (8). Тези компулси обикновено се смятат за его-дистонични по природа. По този начин, мотивациите, лежащи в основата на натрапчивото поведение при зависимости и OCD могат да се различават. Въпреки това, пристрастяващото поведение може да стане по-малко его-синтетично и повече его-дистонично във времето, тъй като поведението или ефектите на веществото става по-малко приятно и по-обичайно или натрапчиво (9;20;22-24). По подобен начин, позоваването на принуди в ОКР като неразбираемо „неприятно” не винаги може да се случи, както в детското ОПР, или лицата, които могат да получат помощ след „почистване точно” или удовлетворението, свързано с организирането, докато „мисията бъде изпълнена” (25).
° С. Толерантност и оттегляне
Появата на толерантност може да бъде друго сходство между зависимостта на субстанцията, PG и OCD, с цел да се увеличи интензивността на повтарящото се поведение с течение на времето (26;27). Едно желание или желание, докато се въздържат от поведението, може да има сходство с апетита по време на отнемане на наркотици при наркомании (1). Преходът от употребата на наркотици към пристрастяване също е бил обсъждан по отношение на невропластичността, където с повтарящо се излагане на наркотици на злоупотреба, стимулиращото състояние на „отчаяние“, свързано с принудителна употреба, замества „вкуса“ или хедоничния отговор (28).
Невробиологични основи на натрапчивостта
а. Невротрансмитерите
Многобройните невротрансмитерни системи допринасят за пристрастяването на веществата и PG, много от които са включени в OCD; въпреки това данните показват различия в характера на включването на тези системи в PG и OCD (23).
Серотонинът (5-HT) допринася за поведенческо потискане и допамин (DA) за учене, мотивация и изтъкнатост на стимулите, включително награди (29). Фармакологични предизвикателства на 5-HT и допаминовите системи (30-34) предполагат различия в характера на включването на тези системи в OCD в сравнение с PG и SUDs. След провокиране с серотонергичен агонист мета-хлорофенил пиперазин (m-CPP), пациентите с OCD съобщават за обостряне на симптомите на OC (33). Индивидите с ПГ са по-склонни да съобщават за еуфоричен или „висок” отговор на m-CPP, подобно на отговорите, наблюдавани при зависими от алкохол лица (31).
б. Neurocircuitry
Данните за невровизуализацията подкрепят споделена невроциркулация на поведенческите и веществените зависимости, която изглежда различно свързана с ОКР (20). Frontostriatal схемите допринасят за импулсивен избор при пристрастяване към вещества (18) и PG (35;36). Дисфункцията на стриато-таламо-кортикалната верига, замесена в персеверативното поведение, може да обясни принудителната употреба на наркотици при пристрастяване (37).
Фронтално-стриаталните вериги са замесени в OCD, ICDs при болест на Паркинсон (PD) и кокаин-търсещо поведение (38). В един модел (38), вентрална префронтална система, занимаваща се с емоционални фактори, взаимодейства с дорсална префронтална функционираща функционираща система. При ICD в PD, може да съществува дисбаланс между лимбична и моторна кортикална системи, отчасти свързани с PD патология и / или DA заместващи терапии, използвани за лечение на разстройството (39). При наркоманиите дисбалансът на вентралните и моторните системи може да бъде гъвкав във времето, преминавайки от участие на вентрална към дорзална верига (40-42).
Желанието по същество и поведенческите зависимости са свързани с намалена активация на вентралната лента (43), подобно на констатациите по време на обработката на възнаграждения или симулираното хазарт в PG и алкохолизма (44;45). Участието в хазартната задача може да предизвика по-голямо освобождаване на DA в вентралния стриатум при индивиди с PD и PG, отколкото при индивиди само с PD (46), реакция, подобна на тази, предизвикана от лекарства или свързани с лекарства сигнали в зависими от наркотици индивиди (47) или при пациенти с PD, които прекомерно приемат заместители на DA (48). Наблюдава се повишена активация на фронтостриална верига след експозиция на реплика в OCD (49), докато намаленото активиране е наблюдавано в PG (50), подчертавайки необходимостта от едновременно изследване на PG, OCD, \ t23).
Koob и Volkow (9) твърдят, че импулсивността доминира в ранните етапи на пристрастяването, а импулсивността, комбинирана с принуда, доминира в по-късните етапи. Те предлагат три етапа на цикъла на пристрастяване: „преяждане / интоксикация“, „оттегляне / отрицателен афект“ и „загриженост / очакване“ (жажда). В техния модел, вентралната тегментална област и вентралната ивица допринасят съществено за етапа на склонност / интоксикация, удължената амигдала (включително участъците на амигдалата, stria terminalis и nucleus accumbens) допринася значително за етапа на оттегляне / отрицателно въздействие и загрижеността / очакването етап включва широко разпространена мрежа, включваща орбитофронталната кора-дорзална лента, префронтален кортекс, базалатерална амигдала и хипокампус. Инсулата допринася за жаждата, за зъбния гирус, дорсолатералната префронтална и долната фронтални корти до слаба инхибиторна контрола и за продължителен синдром на отнемане с отрицателно афектиращо състояние до натрапчивостта (9;22).
Разглеждането на продължително оттегляне при PG е оправдано, тъй като при PG е докладвано психологическо оттегляне (1;51). Освен това, хазарт в отговор на емоционална дисрегулация (24) и справянето със стреса са цитирани като прецеденти на участие в PG (52). По същия начин, приемането на наркотици при пристрастяване към наркотици и принудителното поведение при ОКР може да се извърши, за да се намали стресът (8).
Lubman et al. (53) предпазливост, макар че има сходства в клиничните характеристики и поведенчески дефицити, свързани с инхибиторния контрол както при пристрастяването, така и при OCD, функционалната активност в инхибиторните области е значително различна, което отразява различията в основните когнитивни процеси, свързани с всяко нарушение (53-56). Недостатъчната активност на инхибиторната система при пристрастяване може да бъде свързана с ограничено бъдещо отношение и намалена способност да се противопоставят на поведението, свързано с наркотиците, докато в OCD системата може да бъде свръх-активна, може би защото хората са прекалено загрижени за бъдещите последици (53).
° С. Генетична уязвимост и ендофенотипи
Проучванията на кандидат-гените на PG предполагат връзки към SUDs и лош инхибиторен контрол (23). Някои, но не и други проучвания предполагат полиморфизма на Taq-A1 на гена, кодиращ рецептора DA D2 (57-59). Вариантите на 5HT транспортерния ген са включени в двете OCD и PG, но природата на асоциациите се различава (23), с дълъг алел, установен във връзка с OCD и къс алел, установен във връзка с PG (60;61).
В подкрепа на OCSDs, клъстерният анализ, проведен при пациенти с OCD идентифицира 3 отделни клъстери (62). Клъстерите се наричат: недостатъчност на възнаграждението (включително трихотиломания, разстройство на Турет, патологичен хазарт и хиперсексуално разстройство); импулсивност (включително компулсивно пазаруване, клептомания, нарушения в храненето, самонараняване и периодично експлозивно разстройство); и соматични (включително дисморфично разстройство на тялото и хипохондрия). Никой не е бил свързан с някой конкретен изследван генетичен вариант. Бъдещите генетични изследвания трябва да вземат под внимание поведенчески размери (натрапчивост и импулсивност) и ендофенотипи (63). Ендофенотипите имат потенциала да измерват маркери на обективния признак, които са или по-прости за оценка, отколкото сложни фенотипни поведенчески заболявания или могат да представляват конструкции, които са по-тясно свързани с биологичните основи на психичните разстройства (64). Тъй като изследванията на ендофенотипа в психиатрията са сравнително нови, има ограничени данни (65).
Идентифицирана е анормално намалена активация на няколко кортикални области, включително орбитофронталната кора по време на обратното обучение в пациенти с ОКР и техните клинично незасегнати близки роднини. В едно проучване, оценяващо инхибиторните контролни процеси, пробандите на ОКР и роднините, които не са засегнати от първата степен, показаха когнитивна невъзможност (изместване на екстраизмерната система) и моторна импулсивност (време на реакция стоп-сигнал). Тези дефицити могат да представляват ендофенотипове за ОКР и свързани с тях условия (65;66).
В парадигмата на двигателното инхибиране (задачата за спиране на сигнала - SST), както пациентите с ОКР, така и техните незасегнати роднини от първа степен показват нарушен двигателен инхибиторен контрол, индексиран от удължена латентност на времето за реакция на стоп сигнала (SSRT) и по-дългата латентност както с намален обем на сивото вещество в орбитофронталната кора, така и в дясната долна фронтална кора (зони, конвенционално свързани с активиране на OCD и SST, съответно) и увеличен обем на сивото вещество в зоните на стриатума, цингулата и теменната кора (67). Тези резултати доказват, че първият структурен ЯМР ендофенотип, медииращ фамилния и евентуално генетичен риск за свързаната с OCD импулсивност. Данните предполагат, че такъв ендофенотип може също да бъде от значение за PG и SUDs (24).
Допълнителни измерения на принуждаването
а. Психологически мерки
Индивидите с ОПР са високи по отношение на мерките за избягване на вредата (68;68), докато тези с PG по-тясно се доближават до тези с SUDs, като оценяват високо за мерки за импулсивност и търсене на новост (20;50;69). Въпреки това, някои индивиди с OCD показват високи нива на когнитивна импулсивност (70), както и индивиди с PG или OCD са показали високи нива на импулсивност и избягване на вредите, което предполага сложна връзка между импулсивност и натрапчивост (23;71). В рамките на OCSDs, Холандър и Уонг (72) предложи организационна ос (Импулсивно-компулсивен спектър), при която психиатричните разстройства лежат по спектър с ОКР при екстрасивностно и антисоциално личностно разстройство в импулсивния екстрем. Въпреки това, съвместното появяване на импулсивност и черти на принуда в няколко пристрастяващи смущения предизвиква този уни-размерен модел. Проучване на PG и OCD (71) предложил разгръщането на импулсивно-компулсивния спектър в две ортогонални измерения, давайки три психопатологични области: преобладаващо импулсивен, преобладаващо компулсивен (OCD), и импулсивно-компулсивен (PG).
Вземането на решения е от значение за PG, OCD и SUDs (23). Подобни различия при вземането на решения, отразяващи склонността да се правят неблагоприятни избори по време на изпълнението на хазартни задачи, са открити между контролните субекти и тези с ПГ (73), OCD (74) и SUDs (75). Въпреки това, други проучвания са установили, че вземането на решения е непокътнато в OCD въпреки увреждането на други задачи (76;77). Липсата на сближаване на тези констатации може да отразява хетерогенността на ОПР и са необходими по-нататъшни изследвания за изследване на натрапчивостта и вземането на решения.
б. Съпътстващи нарушения
Клиничните проби и пробите от общността показват, че PG се съпътства с множествено разстояние I и II, с особено силни асоциации с SUDs (78-81). За съжаление, диагностичните оценки на OCD не са получени последователно. В проучването на Епидемиологичната зона на улова на Сейнт Луис (ECA), докато са наблюдавани повишени коефициенти на коефициенти (НОР) между проблемни / патологични хазартни и СУД, не е наблюдавано повишено ИЛИ на 0.6 между проблемни / патологични хазартни и ОКР (82).
Въпреки че PG и OCD не могат да имат силна връзка, те споделят съпътстващи заболявания. В репликацията на Националното проучване на съпътстващата болест, подпроба на респондентите на 2073 беше оценена за OCD (83). Повече от една четвърт от респондентите съобщават за преживяни мании или принуди, но само малка част от анкетираните отговарят на критериите за DSM-IV за живота (2.3%) или 12-месец (1.2%) OCD. OCD се свързва със значителна коморбидност, като най-силните асоциации с интернализиращи (тревожност и настроение) нарушения и повишени коефициенти за ICDs и SUDs. Заедно тези констатации предполагат необходимостта от мерки на OCD, PG, и други вещества и поведенчески зависимости в проучвания сред населението и по-нататъшно проучване на техните взаимоотношения.
Отговор на лечение
а. фарма
Въпреки че за PG не е посочен никакъв лекарствен продукт, са изследвани три основни класа: опиоидни антагонисти, стабилизатори на настроението и инхибитори на обратното захващане на серотонин (SRIs) (84;85). Опиоидните антагонисти като налтрексон намаляват честотата на пиене и вероятността от рецидив на тежко пиене (86;87). Опиоидните антагонисти също изглеждат ефикасни при лечението на PG (1;88-90). Тъй като отговорът към лечението с опиоиден антагонист изглежда особено силен сред индивидите със семейна анамнеза за алкохолизъм (91), се предлага ендофенотип, свързан с лечението, свързан с зависимостта, може би свързан с желанието или желанията.
Свързаните с лечението прилики между PG и SUDs се константират с констатациите на OCD. Налтрексон не повлиява тежестта на OCD (92) и може да изостри симптомите (93;94). Стабилизаторите на настроението като литий могат да помогнат при лечението на PG (95-97), но не и OCD (98). Антипсихотичните лекарства, които антагонизират рецептори, подобни на DA D2 (халоперидол, рисперидон и оланзапин), са показали ефикасност като усилващи агенти при OCD (99), но са показали отрицателни резултати при плацебо-контролирани проучвания с PG (100-102) и увеличаване на мотивацията за хазарт в PG (103).
SRIs са показани за лечение на OCD (99), но са имали смесени резултати за PG и SUDs (23). Някои рандомизирани контролни проучвания показват, че флувоксамин и пароксетин са по-добри от плацебо при лечението на PG (104;105), а други не (106;107). Диференциалните ефекти на фармакотерапията върху PG предполагат насочване на съпътстващи заболявания, като тревожност (108), когато се третира PG (79;109), и са наблюдавани едновременни намаления както в PG, така и в съвпадащите домени (96;108).
Двойно-сляпо, плацебо-контролирано, уравновесено изследване на атипичен стимулант (модафинил) в PG предполагат две подгрупи (103). Субектите с висок импулсивност показват намаляване на мотивацията да залагат, рисково вземане на решения, импулсивност и реакции на свързани с хазарта лексикални стимули. Тези с ниско импулсивност показват повишени резултати по всички тези мерки, което предполага двупосочен ефект на модафинил, който прави разлика между високо и ниско импулсивни индивиди с PG. Тази находка предполага хетерогенност в PG, която би могла да обясни привидно противоречиви резултати в клиничните изпитвания. Други данни показват, че импулсивността може да представлява важна цел за лечение в PG (110;111). Възникващите данни също така предполагат ролята на глутаматергичните терапии при лечението на OCD, PG и SUDs99;112;113), евентуално чрез насочване на мерки, свързани с принуда (напр. когнитивна гъвкавост) (114), въпреки че резултатите трябва да се тълкуват предпазливо.
б. Поведенчески интервенции
Поведенческите терапии, които са ефективни при лечение на СУП, също могат да бъдат полезни за ПГ и ОКР (115;116). Поведенческите и мотивационни терапии, включително мотивационното интервюиране (МИ) и когнитивната поведенческа терапия (CBT), са показали, че са ефективни при лечението на СУД и ПГ (85;117-120). Присъствието на анонимни комарджии (GA) по модел на Анонимни алкохолици (АА) е свързано с по-добри резултати за хората, участващи в професионалното хазартно лечение (121). ОКР обикновено се лекува чрез стратегии за предотвратяване на експозицията / реакцията (122;123), и теоретично подобни подходи за имплантиране на десенсибилизация имат подкрепа в PG (124-127).
Обобщение и заключения
Съществува значително припокриване между PG и SUDs, при което натрапчивостта представлява потенциално важен ендофенотип. Въпреки че OCD и зависимостите могат да споделят някои прилики, те изглеждат невробиологично различни, имат по-ниски от очакваните нива на коморбидност и се различават по отношение на отговорите към лечението (128). Все пак, подобно на импулсивност, компулсивността като ендофенотипна конструкция е важна за изследване в бъдещи проучвания на ICD, SUDs и OCD (42;129;130).
Що се отнася до предполагаемите поведенчески зависимости, PG може да бъде единственото нарушение с достатъчно съществуващи данни за напредък с класифицирането като пристрастяване (1). Поведенческите зависимости представляват важен фокус на бъдещите изследвания. Поведенческите зависимости могат да бъдат подобни или различни един от друг на фенотипно и невробиологично ниво, като съществуващите данни предполагат и двете (131). Вероятно, както при OCD, така и при други психични разстройства, всяка зависимост от поведението ще представлява хетерогенно разстройство (132;133). Подобна хетерогенност трябва да бъде призната, докато се изследват точните категоризации на нарушенията и разработването на оптимално ефективни стратегии за превенция и лечение. Невробиологичният напредък може да помогне да се разберат хетерогенностите и да се насочи развитието на лечението. Когнитивните и поведенчески подходи, които отчитат специфични групи симптоми и разпознават симптоматичната еволюция на импулсивно-компулсивните конструкции, могат да доведат до повишена ефективност. Последните модели на импулсивност предполагат, че конструкцията не е едномерна (134;135). Възможността за принуда е вероятно да бъде многоизмерна, като компонентите отразяват мотивираното, повтарящо се поведение на поведението. Компульсивността, подобно на импулсивността, може да представлява важен ендофенотип за ICD, SUDs и OCD (42; 129; 130. Тъй като ендофенотипът представлява междинна конструкция между сложни нарушения и генотипи, те могат да следят по-близо до биологичните конструкции и да бъдат подобрени цели за превенция и лечение интервенции.
Благодарности
Тази статия е замислена с помощта на пътническа безвъзмездна помощ, финансирана от Албертския изследователски институт за игри и отчасти с подкрепата на NIH R01 DA019039, R01 DA020908, RL1 AA017539, RC1 DA028279 и P20 DA027844, VA VISN1 MIRECC и Националния център за отговорна игра и неговия Институт за изследване на хазартните нарушения.
Бележки под линия
Кратко изложение: Разглежда се включването на принуда в нарушенията на импулсния контрол (особено патологичен хазарт), обсесивно-компулсивното разстройство и наркоманиите. Докато ендо-фенотипният конструкт на импулсивността е изследван и описан по отношение на тези нарушения, този на натрапчивостта е по-малко проучен. Обсъждат се невробиологичните и клиничните последствия.
Декларация за интереси:
Д-р Nady el-Guebaly няма финансов конфликт на интереси, за да докладва по отношение на съдържанието на този ръкопис.
Таня Мудри няма финансов конфликт на интереси, за да докладва по отношение на съдържанието на този ръкопис.
Д-р Зоар е получил такси за финансиране и говорене за научни изследвания от Лундбек, както и такси за финансиране на изследвания и консултации от Servier.
Д-р Таварес е получил научноизследователска подкрепа от Cristalia, Roche и Sandoz в ролята си на президент на Националната асоциация на Бразилия за патологични хазартни и други нарушения на импулсния контрол.
Д-р Потенца е получил научноизследователска подкрепа от Mohegan Sun Casino, Националния център за отговорни игри и свързания с него Институт за изследване на хазартните нарушения (и двете организации, финансирани от хазартната индустрия); консултира и консултира Boehringer Ingelheim; консултира и има финансови интереси в Somaxon; и Forest Laboratories, Ortho-McNeil, Oy-Control / Biotie, Glaxo-SmithKline и Psyadon.
Референтен списък