Патологичен хазарт: невробиологична и клинична актуализация (2011)

Британския вестник по психиатрия (2011) 199: 87-89

Дой: 10.1192 / bjp.bp.110.088146

  1. Люк Кларк, DPhil

+ Присъединяване към автора

  1. Имперски колеж в Лондон, както и Националната клиника по хазартни проблеми, Фондация „Норт Уест“ в Централен Северозапад
  2. Институт по поведенческа и клинична неврология, Катедра по експериментална психология, Университет в Кеймбридж, Великобритания

+ Автор Бележки

  • Хенриета Боудън-Джоунс (на снимката) е основател и директор на Националната клиника по хазартни проблеми и говорител по проблемите на хазарта за Кралския колеж на психиатрите. Люк Кларк е психолог в университета в Кеймбридж.

  • кореспонденция: Д-р Хенриета Боудън-Джоунс, Национална клиника по хазартни проблеми, 1 Frith Street, Лондон W1D 3HZ, Великобритания. Електронна поща: [имейл защитен]

абстрактен

Предложено сливане на патологичен хазарт с наркоманиите в предстоящия DSM-5 води до преглед на невробиологичните данни, показващи прилики между тези условия, както и актуализация на националните тенденции в поведението на хазарта и текущото лечение.

Патологичната хазартна игра е въведена като психиатрична единица в DSM-III в 1980, а за последните две издания, тя е класифицирана в разстройствата за контрол на импулсите заедно с пиромания и трихотиломания. Сега, в проект на предстоящия DSM-5, беше обявена смела рекласификация, където има вероятност патологичният хазарт да бъде преместен заедно с нарушенията на употребата на наркотици и алкохол. Тя ще бъде преименувана на „разстроен хазарт“, а самата категория ще бъде задължително препратена „пристрастяване и свързани с нея разстройства“.

Тези промени не са безспорни между изследователи и професионалисти в областта на хазартните игри.1,2 Решенията на работната група DSM-5 се основават на многобройни доказателства за припокриване между патологичен хазарт и нарушения на употребата на веществата.3 По отношение на клиничната експресия е добре известно, че патологичните комарджии проявяват симптоми на отнемане (раздразнителност при опит да се спре или намали количеството на хазарта) и признаци на толерантност (склонността да се залагат по-високи и по-високи количества), като и двете са се счита за отличителен белег на пристрастяването. Моделът на съпътстващи заболявания за нарушенията е много сходен, а около 30-50% от патологичните комарджии имат съвместна злоупотреба с вещества.4 Установени са общи рискови фактори, включително генетични маркери, влияещи върху предаването на допамин, и личностни черти, свързани с импулсивността.5 В допълнение, най-валидираните лекарствени лекарства за патологичен хазарт са опиоидните антагонисти (напр. Налтрексон);6 лекарства, които първоначално са били изследвани при патологичен хазарт, въз основа на тяхната ефикасност при зависимост от наркотици и алкохол.

Мозъчни механизми на нарушения в хазарта

Работната група DSM-5 също обърна специално внимание на последните проучвания върху основната патофизиология на нарушения в хазарта. Невропсихологичните проучвания при патологични комарджии са идентифицирали основните дефицити при рисковото вземане на решения, които наподобяват промените, наблюдавани при пациенти с мозъчни лезии с увреждане на вентромедиалната префронтална кора. Патологичните комарджии поставят по-високи залози на прости решения за вероятност,7 по-малко вероятно е да изберат забавено възнаграждение за незабавно удовлетворение,8 и те се борят да научат изгодната тактика на тест, който премахва краткосрочните печалби срещу дългосрочни наказания.9 Тези индикации ни напомнят, на клинично ниво, за тяхната предразположеност към лоша оценка на риска и постоянна игра пред лицето на нарастващия дълг. При разстройства на употребата на вещества тези неврокогнитивни мерки имат стойност при прогнозиране на краткосрочните резултати от лечението.10 Обаче, невропсихологичните данни не носят недвусмислени последици за групирането на тези заболявания, тъй като тези дефицити могат да се използват и в подкрепа на класификацията на патологичния хазарт заедно с разстройство с хиперактивност с дефицит на внимание или биполярно афективно разстройство.

Сега невропсихологичните изследвания се допълват от невровизуални изследвания, които директно осветяват основните мозъчни субстрати. Потенца и колеги11 са използвали функционална магнитно-резонансна визуализация за наблюдение на мозъчните реакции, докато патологичните комарджии гледат видеозаписи за хазарта и извършват задачи за самоконтрол. Пристрастените към кокаин в лабораторията си са преминали същите процедури в скенера. И двете групи показват нарушена рекрутация на вентромедиалната префронтална зона на мозъчната кора по време на двете процедури, за разлика от здравите контроли.11 В отделно изследване имаше патологични играчи, които завършиха проста игра на карти, където могат да спечелят или загубят 5 € на всеки опит. Мозъчните отговори в богатите на допамин схеми за възнаграждение бяха отслабени и някои от тези промени бяха пропорционални на тежестта на хазарта.12 Тъй като задачите за активиране в тези проучвания стават по-сложни, се доказва възможността за количествено определяне на някои от по-фините когнитивни изкривявания, наблюдавани при проблемните комарджии, като например въздействието на почти недостигащите резултати5 и решения за преследване на загуби.13 Въпреки това, трябва да се отбележи, че тези невроизобразяващи изследвания са малко на брой, използват се малък брой участници и констатациите могат отново да прекъснат няколко разстройства и да покажат, че патофизиологията, споделена с множество състояния.

Тези невробиологични концептуализации рискуват да приемат, че патологичните комарджии представляват хомогенна група. Това едва ли ще е вярно. Моделът на пътищата, описан от Blaszczynski & Nower14 (въпреки че все още не е напълно валидиран) предполага хипотези за три маршрута в хаос. Лицата от първата група нямат предразполагащи уязвимости; по-скоро техните проблеми с хазарта са били обусловени от психологическите свойства на самите игри, а може би и от преживяването на „голяма победа“ в началото на кариерата им. Втората подгрупа е предразположена към депресия или безпокойство и тези индивиди започват да играят хазарт като средство за бягство или да облекчат тези емоционални трудности. Третата група има антисоциални и импулсивни тенденции, придружени от невропсихологични доказателства за включване на фронталната кора, и може да бъде тази подгрупа, която се характеризира в невробиологичните изследвания в клинични групи, описани по-горе.

Решения за диагностициране на патологичен хазарт

Две допълнителни промени в диагностиката на патологичния хазарт са възможни в DSM-5. Решението за преименуване на болестта „нарушен хазарт“ е предизвикано от объркване между термините „патологичен хазарт“ и „проблемна хазартна дейност“. Епидемиологични данни15 показват, че в много хора, които не отговарят на формалното прекъсване на DSM-IV на пет симптома от изброените десет, съществуват значителни вреди от хазарта, което кара някои да използват понятието „проблемно хазарт“ донякъде безразборно. Британското проучване на разпространението на хазарта16 прие по-либерален праг от три DSM симптома за откриване на „проблемни хазартни услуги“ (вж. по-долу). Предлагайки да се премахне общото разграничение между „злоупотреба с наркотици“ и „зависимост“, работната група DSM-5 продължава да предоставя доказателства за точното поставяне на прага за диагностициране на нарушения в хазарта.

Друга промяна е премахването на един от десетте критерия, който поставя въпроса дали играчът е извършил незаконни действия в подкрепа на хазарта си. Освен очевидната точка, че хората може да не желаят да разкрият тази информация, две епидемиологични проучвания показват, че този елемент е надеждно одобрен само от най-тежките патологични комарджии, които вече отговарят на повечето от другите изброени критерии, и като такива, "незаконните действия" "добавя малко дискриминационна сила."15,17 Това заключение обаче е извлечено от работата при възрастните и е възможно да се счита, че елементът с незаконни действия може да бъде по-полезен в специфични популации като юноши.2 Нашият клиничен опит показва, че може да бъде много информативно да се прецени дали моралната линия в престъпната дейност е пресечена в преследването на средства за хазарт.

Националната клиника за хазартни проблеми

Международните насоки като DSM трябва да бъдат разглеждани на национално ниво, в специфичния контекст на хазарта в британското общество. Британското изследване за разпространението на хазарта в 200716 установиха, че 68% от интервюираните съобщават за хазарт през изминалата година, което е подобно на коефициент 78 за целия живот, докладван в проучване на САЩ.18 Очевидно е, че хазартът е основен отрасъл на развлекателната индустрия и се харесва на по-голямата част от населението. Най-често срещаните форми на хазарт в Обединеното кралство са Националната лотария, скреч карти, конни надбягвания и слот машини. За нарушения в хазарта, разпространението на DSM на патологичен хазарт през живота е 1 – 2% в мета-анализ в Северна Америка,19 и разпространението на проблемната хазартна игра в миналото е 0.6% в британското изследване 2007. Докладът от Британското проучване на разпространението на хазарта 2010 показва, че разпространението на хазарта в миналото е нараснало до 73% от възрастното население. Разпространението на проблемния хазарт също се е увеличило до приблизително 0.9% от населението. Бъдещият анализ на данните ще разгледа внимателно интернет хазарта и неговите вреди.20

Националната клиника по проблеми с хазарта бе открита през октомври 2008 като първото национално здравно заведение, специално създадено за лечение на проблемните комарджии. Към момента на написването сме получили референции за 700 от цяла Великобритания. Подходът за лечение е базиран на доказателства, с формулиране на когнитивно-поведенческа терапия (CBT)21 допълнени със семейна терапия и консултиране за дълг. Като признаваме многобройните пътища в хазарта, ние предлагаме няколко нива на интервенция, от седмични групови сесии с продължителност 9 – 12 седмици до индивидуално лечение, предназначено за клиенти с двойна диагноза. Нашият мултидисциплинарен екип се състои от психолози, психиатри, семейни терапевти и финансови консултанти, които работят по стандартизирани протоколи. Клиниката поддържа силен фокус върху изследванията, записът на данни е обширен и първоначалните констатации са в процес на подготовка. За допълнителна информация, или за да направите препратка, моля, вижте нашия уебсайт www.cnwl.nhs.uk/gambling.html или ни пишете на [имейл защитен].

Бъдещи насоки

Ние вярваме, че предложенията на DSM-5 за прекласификация ще бъдат популярни сред проблемните комарджии и групите за подкрепа на хазарта, които отдавна считат хазарта за пристрастяващо поведение с подобна сила на наркотици или алкохол. Вероятно е нозологичните промени да засилят финансирането на научните изследвания в района, тъй като изследователите на хазартни игри могат да се възползват от механизми за финансиране, предвидени за изследване на зависимостите (например настоящата стратегия за изследване на наркоманиите към Съвета за медицински изследвания). Разбира се, дълбоки теоретични въпроси се повдигат и за истинската природа на пристрастяването, а някои експерти по наркомании се противопоставят на промените.1 Други кандидат-поведенчески пристрастявания съществуват под формата на принудително пазаруване, прекомерна онлайн игра на видеоигри и интернет пристрастяване,22 но при подготовката на DSM-5 изследователските литератури за тези условия бяха счетени за преждевременни за основаната на доказателства прекласификация. Ако приемем, че хазартът води до пристрастяване, то какви психологически свойства на хазартните игри им позволяват да използват ефективно мотивационните системи на мозъка? Отговаряйки на този въпрос, ще бъдем по-добре в бъдеще да преценим кои други условия трябва да бъдат добавени към поведенческите зависимости.

Финансиране

HB-J. и LC са получили финансиране от Съвета за медицински изследвания (G0802725). LC също така получава безвъзмездно финансиране от Кралското общество за изследване на мозъчните механизми на хазарта при проблеми. Националната клиника за хазартни проблеми се финансира от правителствения фонд за отговорни хазартни игри.

Бележки под линия

  • Декларация за интерес

    H. BJ. е основател и директор на Националната клиника по проблеми с хазарта, е член на правителствения съвет за стратегия за отговорно залагане и говорителят по проблемите на хазарта за Кралския колеж на психиатрите.

  • Получено октомври 6, 2010.
  • Ревизията получи февруари 3, 2011.
  • Приет февруари 23, 2011.

Препратки

  1. ↵
    1. Holden C

    , Поведенчески зависимости дебютират в предложената DSM-V. наука 2010; 327: 935.

  2. ↵
    1. Mitzner GB,
    2. Whelan JP,
    3. Meyers AW

    . Коментари от окопите: предложени са промени в DSM-V класификацията на патологичния хазарт, J Gambl Stud 2010; Октомври 24 (Epub преди печат).

  3. ↵
    1. Potenza MN

    , Трябва ли нарушенията на зависимостта да включват състояния, които не са свързани с веществото? Пристрастеност 2006; 101 (допълнение 1): 142 – 51.

  4. ↵
    1. Petry NM,
    2. Stinson FS,
    3. Грант БФ

    , Коморбидност на DSM-IV патологичен хазарт и други психиатрични нарушения: резултати от Националното епидемиологично проучване на алкохола и свързаните с тях състояния. J Clin Psychiatry 2005; 66: 564-74.

  5. ↵
    1. Clark L

    , Вземане на решения при хазарта: интегриране на когнитивни и психобиологични подходи. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2010; 365: 319-30.

  6. ↵
    1. Grant JE,
    2. Kim SW,
    3. Hartman BK

    , Двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на опиатния антагонист налтрексон при лечението на патологични хазартни нужди. J Clin Psychiatry 2008; 69: 783-9.

  7. ↵
    1. Лорънс AJ,
    2. Luty J,
    3. Богдан Н.А.
    4. Sahakian BJ,
    5. Clark L

    , Проблемните комарджии споделят дефицити в импулсивното вземане на решения с зависими от алкохол лица. Пристрастеност 2009; 104: 1006-15.

  8. ↵
    1. Петри НМ

    , Патологичните комарджии, с и без разстройства на употребата на наркотици, отлагат забавените награди при високи темпове. J Abnorm Psychol 2001; 110: 482-7.

  9. ↵
    1. Goudriaan AE,
    2. Oosterlaan J,
    3. de Beurs E,
    4. van den Brink W

    , Неврокогнитивни функции при патологичен хазарт: сравнение с алкохолна зависимост, синдром на Турет и нормален контрол. Пристрастеност 2006; 101: 534-47.

  10. ↵
    1. Bowden-Jones H,
    2. McPhillips M,
    3. Rogers R,
    4. Hutton S,
    5. Джойс Е

    , Поемането на риск при тестове, чувствителни към предфронтална дисфункция на предфронталната кора, прогнозира ранен рецидив в зависимост от алкохола: пилотно проучване. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2005; 17: 417-20.

  11. ↵
    1. Potenza MN

    , Невробиологията на патологичния хазарт и наркоманията: преглед и нови открития. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2008; 363: 3181-9.

  12. ↵
    1. Reuter J,
    2. Реледър Т,
    3. Rose M,
    4. Ръка I,
    5. Glascher J,
    6. Buchel C

    , Патологичното залагане е свързано с намалено активиране на мезолимбичната система за възнаграждение. Nat Neurosci 2005; 8: 147-8.

  13. ↵
    1. Campbell-Meiklejohn DK,
    2. Woolrich MW,
    3. Passingham RE,
    4. Rogers RD

    , Да знаеш кога да спреш: мозъчните механизми за преследване на загуби. Biol психиатрия 2008; 63: 293-300.

  14. ↵
    1. Blaszczynski A,
    2. Nower L

    , Модел на пътя на проблемите и патологичния хазарт. Пристрастеност 2002; 97: 487-99.

  15. ↵
    1. Toce-Gerstein M,
    2. Gerstein DR,
    3. Volberg RA

    , Йерархия на хазартните нарушения в общността. Пристрастеност 2003; 98: 1661-72.

  16. ↵
    1. Wardle H,
    2. Sproston K,
    3. Erens B,
    4. Orford J,
    5. Griffiths M,
    6. Константин Р,
    7. и др

    , Британски преглед на разпространението на хазарта 2007. Национален център за социални изследвания, 2007.

  17. ↵
    1. Силна ДР,
    2. Kahler CW

    , Оценка на континуума на хазартните проблеми при използване на DSM-IV. Пристрастеност 2007; 102: 713-21.

  18. ↵
    1. Kessler RC,
    2. Hwang I,
    3. LaBrie R,
    4. Петухова М,
    5. Sampson NA,
    6. Winters KC,
    7. и др

    , DSM-IV патологичен хазарт в Националната коморбидна анкета. Psychol Med 2008; 38: 1351-60.

  19. ↵
    1. Shaffer HJ,
    2. Зала MN,
    3. Вандер Билт J

    , Оценка на разпространението на нарушеното хазартно поведение в Съединените щати и Канада: изследователски синтез. Am J Обществено здраве 1999; 89: 1369-76.

  20. ↵
    1. Wardle H,
    2. Moody A,
    3. Спенс С,
    4. Orford J,
    5. Volberg R,
    6. Jotangia D,
    7. и др

    , Британски преглед на разпространението на хазарта 2010. Национален център за социални изследвания, 2011.

  21. ↵
    1. Gooding P,
    2. Tarrier N

    , Систематичен преглед и мета-анализ на когнитивно-поведенческите интервенции за намаляване на хазарта при проблеми: хеджиране на нашите залози? Behav Res Ther 2009; 47: 592-607.

  22. ↵
    1. Блок JJ

    , Въпроси за DSM-V: интернет пристрастяване. Am J психиатрия 2008; 165: 306-7.

Статии, цитиращи тази статия