Съображения за диагностика и класификация по отношение на хазартните нарушения: Неврокогнитивни и невробиологични особености (2019)

абстрактен

Как най-добре да дефинираме игровото разстройство, да преценим неговото разпространение и да разгледаме връзките с междинните фенотипове?

Тъй като светът става все по-дигитализиран, разпространението на видеоигри значително се увеличи. Към 2016 пазарът на видео игри е индустрия от 99.6 милиард долара и се изчислява, че ще достигне 118 милиарда от 2019 (1). Към 2012 приблизително 1 милиарда души са играли компютърни игри и въз основа на икономическите тенденции е вероятно този брой да е нараснал (2). Играта е особено разпространена сред децата и юношите, като приблизително 68% от 8 до 18 годишните в САЩ играят поне седмично (3). Подобно на някои други аспекти на технологиите и тяхното използване, играта понякога се подлага на контрол поради предложените връзки към засиленото насилствено поведение при деца, възможните отрицателни въздействия върху интелектуалното развитие и липсата на конструктивност. Някои от разследващите съобщават, че връзките с агресията отсъстват или са по-малко силни от предложените (4) и докато в някои проучвания се съобщава, че играта е свързана с повишени познавателни способности във визуопространствените и вниманието области (5), скорошен метаанализ поставя под въпрос тези констатации (6). Докато повечето хора играят без значителни притеснения, има все повече доказателства, че някои хора могат да развият проблемно игрово поведение, вероятно от пристрастяване. В тази статия ще разгледаме как проблемните игри са дефинирани в основните номенклатурни системи, как различни дефиниции са довели до вариации в оценките на разпространението и как изследването на неврокогнитивните фактори като потенциални междинни фенотипове може да помогне за насърчаване на по-добро разбиране на клиничната невробиология на проблемните гейминг или игрови разстройства (GD).

Разпространението на „пристрастяващото игрово поведение“ може да варира в различните култури, като оценките са толкова ниски, колкото 1.16% от подрастващите в Германия, до толкова високи, колкото 5.9% в Южна Корея (7, 8), с по-широки оценки на разпространението, отбелязани и в по-ранни проучвания (9). Прогнозите са много различни, в зависимост от праговете за „случаи“, като например оценките при подрастващите варират от 0.3% в Германия до 50% в Южна Корея (2). Освен това, някои проучвания групират различни форми на пристрастяване модели на използване на Интернет заедно, което води до по-големи оценки, като 2.1% в Германия и 12.4% в Южна Корея (10, 11). Поради това е важно да се оцени разпространението на проблемите с игрите, като се вземат предвид потенциалните различия в културата / юрисдикцията, както и потенциалните различия във връзка с инструментите за оценка на игровите проблеми (12, 13).

Големият диапазон от оценки за разпространението на проблемните игри отчасти се отнася до различни дефиниции. В рамките на проучванията имената включват „Игрално разстройство“ (GD), „Игра пристрастяване“, „Интернет пристрастяване към игри“ и „Разстройство в интернет игри“ (IGD). Въпреки че имената могат да варират, играта е основно поведение, а проблемите са основна характеристика. Освен това термините „разстройство на зависимостта от интернет“ и свързаните с тях конструкции също могат да включват GD. Например, докато Южна Корея официално използва термина разстройство на зависимостта от интернет (IAD), онлайн игрите съдържат 67% от развлекателното използване на Интернет от момчетата от средното училище, групата с най-голямо разпространение на IAD (11). Диагностичното и статистическо ръководство за психични разстройства, издание 5th (DSM-5), публикувано в 2013 и проучено и работи върху приблизително десетилетие преди, предполага, че доказателствата за IGD, отчасти получени от съществуващи по това време данни за IAD при млади мъже от азиатски страни, може да не се обобщават до използване на интернет без игри (14). Според изследователите възгледите за това потенциално разстройство варират от GD да бъде официално признато като официално разстройство до разглеждането като патологизиране на нормалното поведение, което може да породи морална паника (2, 11, 15, 16). Друг дебат включва дали игралното поведение трябва да се счита за пристрастяващо, като някои твърдят, че прекомерната игра може да включва продължителна ангажираност, въпреки неблагоприятни последици, които могат да включват неефективно управление на времето, игра за бягство от отрицателни състояния на настроението или стрес или пристрастяващи характеристики на игрите (17). Подобно на хазартното разстройство, ИГД може да споделя основни компоненти на пристрастяването, включително продължително ангажиране въпреки неблагоприятните последици, нарушен контрол или натрапчив ангажимент и апетитен порив или желание, които могат да предхождат поведенчески ангажимент (18). В DSM-5 IGD е включен в „Условия за по-нататъшно изследване“, което предполага, че при хора с IGD играта може да активира подобни пътища, свързани с възнаграждението, както наркотиците при хора с наркотични зависимости (14). Такива данни, заедно с констатациите, свързани с отнемането и значителните социални и когнитивни увреждания, свързани с прекомерната игра, отразяват тези на нарушения в употребата на вещества; забелязани са обаче разлики. Някои критерии, включени в DSM-5 за IGD, като толерантността, може да не са толкова централни за IGD, колкото нарушенията в употребата на вещества. Хората с IGD могат да бъдат особено мотивирани от сложни и специфични цели в играта и от страх да не изчезнат в мултиплейър игри; това може да е различно от аспекти на толерантност при нарушения в употребата на вещества (19). Потенциални разлики между нарушения в IGD и употребата на вещества могат да бъдат открити за други критерии, тъй като се провеждат още изследвания.

С поколението на Международната класификация на болестите, 11th издание (ICD-11), GD беше включен като разстройство поради пристрастяващо поведение, като някои изследователи спорят срещу включването (20) и други, които се позовават на значението на личното и общественото здраве (21). Част от дебата се фокусира върху това дали има достатъчно доказателства за включване на GD в ICD-11, позовавайки се на възможността за патологизиране на нормалното поведение. Други обаче съобщават, че наличието на определено разстройство не трябва да пречи на повечето хора, които се занимават с игри, и би било важно да насърчи създаването на рамка за подпомагане на онези, които биха могли да претърпят вреди, свързани с играта. Освен това включването на опасно игрално образувание, подобно на това, което се използва за друго пристрастяващо поведение като консумация на алкохол, е обсъдено, но може да бъде особено важно от гледна точка на общественото здраве (22). Тези дебати относно GD споделят характеристики в психиатрията с други хора (напр. По отношение на нарушения в употребата на вещества) по отношение на това как най-добре да се дефинират и класифицират разстройствата (23). При настоящите категорични системи като тези в ICD-11 и DSM-5 бяха повдигнати опасения, че дефинираните единици, описани като дискретни в действителност, не се отличават от другите (24). Това съображение може да бъде особено загрижено, когато поведението съществува в спектър от обикновена нормална към вредна, каквато е играта.

Алтернативни и взаимноизключващи се измерения като критериите за изследователска област (RDoC) или други, които се фокусират върху междинните фенотипове, могат да бъдат важни за разглеждане като алтернативни или допълващи начини за разглеждане на такова поведение или процеси. Някои междинни фенотипове се фокусират върху когнитивните процеси или тенденции, свързани с мозъчната структура и функция. Като такива сега ще разгледаме неврокогнитивните доказателства за IGD не само, тъй като се отнася до нарушения в употребата на вещества, но и тъй като се отнася до играта за отдих.

Неврохимични и функционални невронни схеми при интернет пристрастяване и игрови разстройства

Предложено е допаминергичните системи да допринесат за преработката на възнагражденията в IGD, а при по-широки зависимости (25), въпреки че централната роля на допамина е поведенческата (26, 27) и вещество (28) зависимостите са поставени под въпрос. Индивиди с интернет пристрастяване, в сравнение с тези без, са съобщени, че имат по-ниска наличност на допамин D2 рецептор в стриатума и имат по-ниски нива на стрийтална експресия на допаминов транспортер (29, 30). Наличието на допамин D2 рецептор в стриатума също е обратно свързано с тежестта на интернет пристрастяването и намаления глюкозен метаболизъм в орбитофронталната кора (31). И трите проучвания включваха петима лица с интернет пристрастяване, така че резултатите трябва да се считат за много предварителни. Във възможна връзка с генетичната уязвимост, алелът Taq1A1 на DRD2съобщава се, че генът, кодиращ D2 рецептора на допамин, е по-разпространен при лица с прекомерна / проблемна игра и свързан с по-голяма наградна зависимост (32) Като DRD2 е в неравновесие на връзката с ankk1 и алелна промяна в кодиращата област на ankk1 е по-тясно свързана със зависимостите (напр. нарушения в употребата на алкохол) от тези в DRD2 сам по себе си (33, 34), съществуват въпроси доколко наблюдаваните открития могат да се свържат с допамин. Bupropion, инхибитор на обратното захващане на норепинефрин-допамин, може да намали желанието и индуцираното с реплики активиране на дорсолатералния префронтален кортекс (DLPFC) при индивиди с IGD (35). Установено е, че по-високите резултати по скалата на зависимостта от интернет са свързани с понижен N-ацетил аспартат в дясната предна черна кора при млади хора с пристрастяване към интернет игри (36).

Функционалните образни изследвания са свързани с кортикални и стриатични мозъчни региони в IGD, особено при мъже. Съобщава се, че индуцираната от игрите кия активност в стриатума (вентрална и дорзална) е по-голяма при индивиди с IGD в сравнение с тези без, въпреки че активирането в лявата вентрална стриатума е отрицателно корелирано с интензитетите на индуцираната с ъгъл стрелба (37). Отговорите на игралните сигнали могат да се променят след принудителното незабавно въздържание и откритията предполагат, че промените в активирането на DLPFC по време на принудителното незабавно въздържание могат отчасти да са в основата на уязвимостта на мъжете към IGD (38). Освен това, промените във функционалната свързаност между регионите, замесени в обработката на възнагражденията (напр. Стриатум) и когнитивния контрол (напр. DLPFC) преди играта и по време на принудителното незабавно въздържание, могат да обяснят прогресията на IGD по начин, който е съобразен с пола (39). Съобщава се също, че функционалната свързаност в състояние на покой между вентралната тегментална област и ядрото на ядрото, регион във вентралния стриатум, също отрицателно корелира с интензитета на копнежа и с по-малка сила на свързаност между тези региони, отбелязани при индивиди с ИГД в сравнение с тези без (40). Инсулата е замесена в IGD със сравнително намалена функционална свързаност в състояние на покой, наблюдавана между регионите на инсулата и такива като допълнителните моторни зони, цингулатна кора и превъзходен фронтален вирус, което предполага намалена комуникация в покой между регионите, замесени в интероцептивна обработка, желание и др. и други процеси и тези, които участват в двигателното поведение и когнитивния и поведенчески контрол (41). Обработката на игрални сигнали и свързаността в състояние на покой може също да се отнася до лечения за IGD. Например, наблюдава се повишена инсуларна активност към игрални сигнали след стремеж към поведенческа интервенция в IGD, със сравнително намалена свързаност между инсулата (замесена в реакция на репликата и интероцептивна обработка) и региони, замесени в копнежа на наркотици, като прекунеуса също се забелязват (42). След интервенция с желание и поведение функционалната свързаност в състояние на покой се намалява между орбитофронталната кора и хипокампуса и между задния цингулат и допълнителната двигателна зона (43). Тези открития свързват промените във връзката между регионите, замесени в копнежа, към онези, които участват в процесите на паметта и двигателното планиране, съответно, предполагайки възможни невробиологични механизми за лекуващо поведенческо лечение на IGD.

Функционалните ЯМР изследвания могат да изследват невронните корелати на когнитивните процеси, включително тези, свързани с контрола и обработката на възнаграждения / загуби, както е хипотезирано, че са важни при ИГД и други нарушения в използването на Интернет (44, 45). Хората с IGD, в сравнение с тези без, са показали по-малка функционална свързаност в регионите на изпълнителния контрол и това е свързано с поведенчески мерки на когнитивен контрол (46). Хората с IGD показват по-голяма фронтална кортикална активация по време на когнитивна задача за контрол, отколкото тези с редовна или ниска честота на играта (43). В задача на отгатване, IGD група демонстрира сравнително по-слаба фронтална кортикална активация по време на обработка на загуби и сравнително по-слаба активация на кортико-стритални региони по време на обработка на печалби (47). По време на свързана с риска задача за вземане на решение, при участниците в IGD имаше сравнително по-слаба модулация за опитен риск в кортикалните региони (DLPFC и долни париетални области) и повишена активация на стриатални и вентромедиални и орбитофронтални кортики по време на възнаграждаването на резултатите (48). Връзките с тежестта на IGD се отбелязват и в двете проучвания. Отделно проучване установи, че пациентите с IGD показват относително по-слабо участие на долния фронтален и прецентрален гири при вземане на вероятностни избори (49). Разлики в обработката на емоционални сигнали са забелязани и при IGD, като сравнително притъпеното активиране на кортико-стриптичните региони е отбелязано в отговор на отрицателни афективни сигнали и по време на емоционална регулация в стриатума, инсулата, латералната префронтална кора и предния цингулат (50). Мета-аналитичен преглед показа, че индивиди с IGD в сравнение с тези без демонстрирана сравнително повишена активност в предния и задния цингулатен кортикс, хвостата и задния долен фронтален вирус по време на награда и „студени” изпълнителни функции, сравнително намалена активност в предния долен фронтална вирус във връзка с „горещи” изпълнителни функции и относително намалена активност в задната инсула, соматомоторите и соматосензорните кортики по време на обработката на наградите (51). Заедно тези открития предполагат невронни механизми за неефективно вземане на решения, нарушен контрол и нарушена обработка на възнагражденията в IGD.

Неврохимичните и генетичните изследвания на IGD подчертават споделените характеристики с други пристрастяващи разстройства. Тези споделени елементи предполагат, че IGD има подобни биологични основи с по-установени разстройства на пристрастяване.

Невропознаване на разстройство в интернет игрите в сравнение с други зависимости

Въпреки че сравнително малко проучвания пряко сравняват и контрастират невронните корелати в IGD с тези на нарушения в употребата на вещества, както е направено при хазартно разстройство [напр. Виж Реф. (52, 54)], се забелязват сходства между невронните корелати на IGD и нарушенията в употребата на вещества. Съобщава се, че индивидите с IGD проявяват подобно понижена нервна активност в отговор на загуби и повишена чувствителност към сигнали, както при хазарт и нарушения в употребата на вещества (55). Реакциите на тютюневи и игрови сигнали могат да включват активиране в предния цингулат и парахипокампус с нарушение на употребата на тютюн и IGD (56). Съобщава се, че разстройството на IGD и употребата на алкохол споделят повишена регионална хомогенност в покой в ​​задната цингулатна кора, като групата на IGD показва намалена регионална хомогенност в покой в ​​горната темпорална вирус в сравнение с нарушение на употребата на алкохол и незасегнати групи (57). Докато двете групи с нарушение на употребата на алкохол и алкохол демонстрират положителна функционална свързаност на състояние на покой между DLPFC, цингулат и мозъчен мозък, групата на IGD показва отрицателна функционална свързаност в състояние на покой между DLPFC, темпоралния лоб и стриаталните области и разстройството на употребата на алкохол. групите показаха положителна функционална свързаност в състояние на покой между тези региони (58).

Степента, в която сходствата могат да отразяват общи мозъчни механизми при условия, може да се свърже с конкретни междинни фенотипове [напр. Импулсивност, както е замесено в мозъчни изследвания при поведенчески наркомании (59)] и разликите могат да се отнасят до уникални характеристики на условията (напр. въздействие на веществата върху мозъчните субстрати) налага допълнително проучване.

Проблемна срещу обикновената игра

Неотдавнашни изследвания започнаха да включват групи, чиито членове играят често за отдих, но не изпитват негативни последици (поведенчески модел, наречен „редовна употреба на игра“ или RGU). Използването на RGU група, която отчита подобни количества време за игра като IGD групата, но без отрицателните последици премахва потенциално объркване, свързано с опит в игрите, което може да бъде обвързано с проучвания на IGD и неигрови групи. Някои от констатациите, сравняващи групи с IGD и тези с RGU, са подобни на тези, наблюдавани при хора с нарушения в употребата на вещества. Както бе споменато по-горе, индивидите с IGD в сравнение с тези с RGU демонстрираха по-лош когнитивен контрол, който беше свързан с по-голяма фронтална активация и по-слаба активация на челен и кортико-стриатичен регион по време на обработка на загуби и печалби (47). Съобщава се, че индивиди с IGD в сравнение с тези с RGU проявяват по-малка кортикална дебелина в орбитофронталната кора, долна париетална лобула, кюнеус, прецентрален срастък и десен среден темпорален вирус (60). Кортико-стрийталните пътища също разграничават тези с IGD от тези с RGU по отношение на копнежа, като пациентите с IGD показват по-голяма стрийтало-таламична свързаност и понижена DLPFC-превъзходна фронтална свързаност на вирус по време на незабавно принудително въздържание, като и двата модела на свързаност корелират с интензитета на копнеж (39). Съобщава се, че хората с RGU, които впоследствие развиват IGD, проявяват повишено активиране на лентиформа към игралните сигнали след игрите (61). Освен това се отчитат констатации, предполагащи по-добра целост на бялото вещество при индивиди с IGD в сравнение с тези с RGU, които предполагат, че трактовете участват в обработката на наградите и генерирането на сензорни и двигателни контроли и се свързват с мерките за тежест на зависимостта (62). Индивиди с IGD в сравнение с тези, които са професионални геймъри, намаляват обема на сивото вещество в цингулатния вирус и увеличават обема на таламусовото сиво вещество, като се забелязват допълнителни разлики между групите, включително относително намалени обеми в IGD и професионални игрови групи по отношение на контрола, който не играе група (63). Трябва да се отбележи, че IGD групата е по-импулсивна и показва повече постоянни грешки в сравнение с групата, която не играе, в съответствие с схващането, че аспектите на нарушен контрол и принудителност могат да бъдат по-важни за IGD, отколкото за други игрални и неигрови групи (45, 64).

Отвъд времето, прекарано в игри, функционалното увреждане е важно значение при IGD. Посредническите фенотипове, като импулсивност, позиви или желание, са важни при ИГД, както и при други по-добре изследвани пристрастяващи разстройства. Тези когнитивни фактори се отнасят до мерки за сиво и бяло вещество при лица с ИГД и са необходими повече изследвания, за да се определи дали тези открития могат да предразполагат или да са следствие от проблематична игра.

бъдещи насоки

IGD в DSM-5 и GD в ICD-11 са вероятно разнородни образувания и подобреното разбиране на съответните индивидуални различия вероятно ще помогне за диагностика, класификация, профилактика и усилия за лечение. Допълнително директно изследване на IGD в сравнение с други пристрастяващи разстройства е оправдано. Прегледи, насочени към по-широк спектър от невробиологични системи, замесени в поведенчески и наркотични зависимости, като глутаматергична, серотонергична, норадренергична, GABAergic и стресови хормонални системи (65), трябва да се провежда в IGD. Междинните фенотипове, включително импулсивност, принудителност, положителни и отрицателни мерки за валентни системи, социално сътрудничество, реакция на стрес, емоционална обработка и други, налагат по-нататъшно проучване относно тяхното значение за ИГД (66-69), особено тъй като някои от тези характеристики са свързани с психичното здраве при IGD (70). Други функции като ескапизъм и специфични за игрите аспекти (напр. Използване на аватари, несъответствия между идеално / виртуално и реално себе си) също налагат обсъждане (71-73). Такива изследвания също трябва да бъдат разширени до по-широк спектър от смущения в използването на Интернет (74), особено като изглежда, че играта е свързана с друго поведение при използване на Интернет като гледане на порнография (75) и подкрепата за подобни изследвания ще бъде важна (76). Видовете игри (включително онлайн и офлайн, както и видове / жанрове) също трябва да бъдат взети предвид (77, 78), особено тъй като жанровете на игрите, които хората играят най-много, могат да бъдат свързани с резултатите от лечението (78).

Идентифицирането на хора с IGD ще бъде важно и прилагането на чувствителни към културата и валидирани инструменти за скрининг ще помогне в този процес (79). Този процес трябва да се разшири и до допълнителни юрисдикции и да се стреми към по-кратки инструменти, като в момента такива усилия се провеждат съвместно със Световната здравна организация. Това ще бъде особено важно, тъй като повечето хора с хазартно разстройство не получават лечение (80), а това вероятно е и при IGD (81). Необходими са по-нататъшни изследвания на ефективни лечения (особено плацебо контролирани, рандомизирани клинични изпитвания), особено след като много хора, търсещи лечение на IGD, продължават да изпитват затруднения при проследяването на 1 до 5 годината (82). Докато някои данни подкрепят ефикасността на специфични интервенции (например жажда поведенческа интервенция, включваща елементи на съзнателност и когнитивно-поведенческа терапия), са необходими рандомизирани клинични изпитвания (42, 43). Като се има предвид приложимостта на поведенчески и фармакологични подходи, ефективни при лечението на зависимости или други нарушения, които често се проявяват съвместно с IGD (напр. Депресия, хиперактивност с дефицит на вниманието) може да улесни и ускори този процес, както беше предложено за хазартно разстройство при кои съпътстващи заболявания са съобщени за полезни при избора на подходящи фармакотерапии при липса на лекарства със специфични показания за хазартно разстройство (83). Като се имат предвид потенциалните въздействия върху игрите и GD върху развитието също е важно (84). Включването на GD в ICD-11 трябва да спомогне за осигуряването на разпознаване на свързаните с игри игри в подгрупа от хора по начин, който не патологизира RGU (85), особено ако се вземат предвид функционалните увреждания (86) и включването трябва да спомогне за насърчаване на превенцията, лечението и усилията на общественото здраве (21).

Авторски вноски

AV написа първия проект в консултация с депутата, а депутатът редактира и ревизира проектите. И двамата автори са съгласни с окончателната представена версия.

Финансиране

Депутатът получи подкрепа от Държавния департамент за психично здраве и услуги за пристрастяване в Кънектикът, Центъра за психично здраве в Кънектикът, Съвета по проблемите на хазарта в Кънектикът и Националния център за отговорна игра. Финансиращите агенции не предоставиха коментар или коментар за съдържанието на статията, а съдържанието на статията отразява приноса и мислите на авторите и не отразява непременно възгледите на финансиращите агенции.

Препратки