Мъжки сексуални разстройства: варианти за психотерапевтично лечение (2020)

Основни сексуални разстройства при мъжете

Американската психиатрична асоциация (APA)2 очертайте текущите сексуални дисфункции при мъжете като: еректилна дисфункция; преждевременна еякулация; забавена еякулация; мъжко разстройство на хипоактивно сексуално желание; сексуална дисфункция, предизвикана от вещества / лекарства; други конкретни сексуални дисфункции; и неуточнена сексуална дисфункция. За да отговаря на критериите за диагностициране на тези състояния, APA посочва, че пациентът трябва да изпитва дисфункцията 75–100% от времето с минимална продължителност приблизително шест месеца и дисфункцията трябва да се счита, че причинява значителни проблеми. Дисфункцията може да се класифицира като лека, умерена или тежка.

Еректилната дисфункция и преждевременната еякулация изглежда са най-често съобщаваните сексуални проблеми при мъжете. Световно проучване от 2005 г. установи, че разпространението на преждевременната еякулация е 30% при мъжете на възраст между 40–80 години.3 Установено е, че еректилната дисфункция увеличава разпространението си с възрастта, като 6% разпространение при мъже под 49 години, 16% между 50–59 години, 32% на възраст между 60–69 години и 44% от мъжете на възраст 70–79 години.4 Други сексуални дисфункции при мъжете са склонни да засегнат по-малко от 10% от мъжете на всички възрасти.1

Скрининг за органични и психологически причини

Сексуалните проблеми могат да имат органични и психологически причини; Въпреки това, много мъже предпочитат да вярват, че техният сексуален проблем има органична причина, тъй като това често се счита за по-лесно за лечение с лекарства. Следователно обикновено личният лекар е добра отправна точка за мъже със сексуални проблеми да търсят съвет и подходящи тестове за потвърждаване или изключване на органични причини, които могат да са в основата или допринасят за проблема. маса 1 предоставя информация за препоръчаните скринингови тестове.

За съжаление, както пациентите, така и здравните специалисти може да не са склонни да се занимават със сексуални проблеми по време на срещи поради ограничения във времето или липса на познания от страна на професионалиста или срам и неудобство от страна на пациента. Ето защо за здравните специалисти е важно да притежават необходимите умения да се справят със сексуални проблеми, да дават основни съвети и да се отнасят по подходящ начин. Моделът PLISSIT (разрешение, ограничена информация, конкретни предложения, интензивна терапия)5 подробно описва метод за подходящо въвеждане на секс в клиничен разговор, като обосновката е да се намалят опасенията на пациентите относно самите повдигане на сексуални проблеми (виж фигура 1).

Това са четири нива на интервенция, които здравните специалисти могат да използват:

Разрешение - да се създаде място за пациента да изпитва сексуални проблеми, като задава въпроси отворени;

Ограничена информация - предлагат целенасочена информация, включително потенциални причини за проблема;

Конкретни предложения - могат да се предложат различни диагнози с идеи как да се реши проблемът;

Интензивна терапия - насочване към специалист (например психосексуален терапевт) за предоставяне на по-специфична подкрепа и интервенции.

Общи психосоциални фактори

Какво да очакваме по време на психосексуална терапия?

Идването да се види психосексуален терапевт може да бъде обезсърчително преживяване и някои ще изразят предпочитание да се видят мъж или жена терапевт.

Психосексуалната терапия включва постепенно променящи се поведения, които поддържат сексуални затруднения. Ако пациентът е в интимна връзка, обикновено е за предпочитане той да присъства с партньора си, тъй като често е полезно да разберете как и двете страни могат да допринесат за проблема. Това обаче не винаги е необходимо, в зависимост от проблема и отделните обстоятелства.

Първоначалната оценка се използва за установяване на основна идея за същността на проблема. На пациента ще бъдат зададени въпроси за това кога е започнал проблемът, медицинска и хирургична анамнеза (включително психично здраве), както и някои въпроси за връзката като цяло (ако са в интимна връзка). След това на пациента ще бъдат предоставени подробности за това каква терапия ще включва, времеви ангажименти и тяхната мотивация за ангажиране също ще бъдат оценени.

След това на пациента ще бъде предложена допълнителна оценка, за да помогне на терапевта да „формулира“ проблема. За тази цел на пациента ще бъдат зададени въпроси относно динамиката в настоящата им връзка, какво се случва, когато са интимни с партньора си, подробности за предишни интимни отношения и съобщения, които може да са получили относно секса и мъжествеността (заедно с подробности за семейството динамика) през детството им. Терапевтът ще търси възможни проблеми, свързани с привързаността, разработени през детството и преиграни по време на връзки между възрастни, психологическа травма, а също и системни влияния. Всичко това е, за да придобиете по-голямо разбиране за това как пациентът се отнася към другите, било то в двойка, семейство или общност.

Психологическата оценка е изключително задълбочена. Ако пациентът в момента е в интимна връзка, техният терапевт също ще поиска да види партньора сам, за да зададе същите въпроси, за да се опита да придобие пълно разбиране на проблема. Терапевтът ще обсъди формулировката с пациента и партньора, ще предостави обучение за циклите на сексуална реакция и за спецификата на настоящия проблем.

Поставяне на проблема в перспектива

При всички сексуални разстройства има общи елементи за лечението. Първо, важно е да помогнете за предефиниране на перспективата на пациента, така че те да не се определят само по отношение на сексуалния проблем. За да направите това, е полезно да улесните дискусия около други аспекти на отношенията, които са важни; например доверие, уважение, забавление, обич, добра комуникация и несексуална и сексуална близост.

Когато се обсъжда сексуална близост, това може да бъде допълнително разбити, за да позволи на пациентите да виждат секса като нещо динамично и креативно. По-специално, опитайте се да премахнете фокуса на пациента върху проникващия полов акт, включително нуждата им да продължат за определен период от време или да достигнат връхна точка. Пациентите често посещават сесии с предварително измислени идеи за това какво представлява „нормално“ и какво правят „всички останали“ по отношение на секса. Следователно част от сексуалната терапия е да се нормализира проблемът, като се предоставят данни за разпространението му и как други пациенти са имали подобни опасения и са се възползвали от лечението.

Задачи между домашните задачи между сесиите

Психосексуалната терапия обикновено включва молба на пациентите да изпълнят „домашни задачи“ между сесиите и да докладват за своите опитни мисли, емоции, физически усещания и поведение. Това позволява на терапевтите да насочват терапията по подходящ начин и да отстраняват всички възникнали трудности.

Една от основните задачи в домашни условия, ако пациентът има партньор, е фокусът върху усещането. Този метод е въведен за първи път от Мастърс и Джонсън8 и позволява на пациентите да бъдат изложени на интимност по степенуван начин, който им позволява да се научат да бъдат внимателни (без преценка) по време на интимност, да намалят тревожността и да възвърнат доверието в сексуалното си представяне. Първото правило е забрана за секс. Двете двойки трябва да се съгласят с това, когато започват домашните задачи, които често започват с докосване помежду си по несексуален начин (например прекарване на време в докосване на голото тяло на партньора им с изключване на сексуални зони като гениталиите и гърдите ). Обосновката на този подход е да се изложи пациентът на интимен физически контакт, без да се страхува, че пациентът ще трябва да "изпълни". С развитието на терапията задачите въвеждат докосване, което става по-интимно и сексуално. В зависимост от конкретния проблем, пациентът може също да бъде помолен да изпълнява някои мастурбационни задачи сам, за да придобие увереност и контрол.

Пациентите, които присъстват за лечение и в момента не са в отношения, могат да бъдат по-проблематични за лечение, особено ако проблемът се появява само по време на сексуална активност в партньорство. Докато тези пациенти могат да се възползват от мастурбаторските упражнения, не е възможно да се предвиди как могат да реагират, ако започнат сексуална връзка. В този случай използването на по-когнитивно ориентирани техники по време на терапевтичните сесии може да е подходящо за справяне с това, което би могло да поддържа проблема, като катастрофални мисловни процеси, надценяване на значението на проникващия секс в една връзка и изграждане на обща самочувствие. Тези техники изискват терапевтите да извлекат отрицателните основни убеждения на пациентите за себе си и след това да се опитат да изместят самочувствието си, за да изградят по-положителни или реалистични самочувствия.

Немско проучване9 разглежда промените в сексуалната функция след когнитивно-поведенческа терапия за други психологически разстройства - генерализирана тревожност или депресия, например. Проучването установява, че много пациенти, чиито симптоми се ремитират за основния проблем, също имат подобрение в сексуалната функция, дори когато терапията не е била насочена пряко към сексуалния проблем. Ремисията на сексуалното разстройство се разглежда като положителен страничен ефект от лечението на настоящото психологическо разстройство; 45% обаче нямат подобрение в сексуалната функция. Авторите стигат до заключението, че разпознаването на сексуални разстройства трябва да бъде интегрирано във формулировки на случаи на пациенти с други психологически разстройства.

Ако психологическата травма е била идентифицирана като съществена причина за проблема, тогава терапията, насочена към травмата, също може да е подходяща. В такива случаи използвайте когнитивно-поведенческа терапия, фокусирана върху травма, или десенсибилизация и преработка на движението на очите, както се препоръчва от насоките на NICE.10

При всички пациенти разбирането на факторите, които могат да създадат и поддържат проблеми, свързани с изпълнението, може да бъде полезно (вижте Фигура 2). Също така може да бъде полезно партньорите на мъже със сексуални проблеми да получат това образование, за да им помогнат да разберат как техните реакции, както явни, така и скрити, могат да допринесат за поддържането на сексуалния проблем. За партньора (и следователно за пациента) може да бъде успокояващо да разбере, че мъжката сексуална дисфункция често не е отражение на партньора, а повече тревожно разстройство.

Пример: еректилна дисфункция

Джон (не истинското име на пациента), на възраст от 35 години, е бил женен за съпругата си в продължение на десет години и е имал проблеми с поддържането на адекватна ерекция по време на проникващия акт по време на връзката им. Не са установени органични причини за проблема след рутинни тестове от личния лекар. По време на оценката беше установено, че Джон е имал перфекционистични тенденции и вярвания, че не е „достатъчно добър“ за жена си. Впоследствие съпругата му бе развила убеждението, че Джон може би не я намира за привлекателна, което кара Джон да се притеснява по време на секс да докаже, че това не е така.

В резултат на това сексът често се избягваше и Джон, и съпругата му станаха много тревожни по време на интимността. Ако Джон постигне ерекция, той се опита да проникне веднага щом настъпи. Съпругата му, докато се опитва да бъде разбираща, понякога би се разочаровала от него. Ако се опитат да променят позицията си по време на проникващ секс, той ще загуби ерекцията си. Поради това те приеха "сигурна" позиция за проникващ секс, която избягваха да се променят. Сексът не беше приятен за нито един от партньорите, тъй като се превърна в безпокойство.

Имаше и проблеми във връзката по отношение на отделянето на време за интимност. И двамата бяха заети на работа и имаше някои проблеми и негодувания около обвързаността с разширеното семейство и убеждението на Джон, че трябва да угоди на хората. Това означаваше, че ангажиментите по време за изпълнение на домашните задачи се превръщат в проблем и някои стратегии трябва да се използват по отношение на това Джон да се научи да казва не на разширеното си семейство понякога, за да му позволи да отдели повече време на партньора си.

Джон беше помолен да изпълнява задачи за мастурбация „восък и отслабване“, при което той се самостимулира, докато постигне ерекция и след това оставя ерекцията да намалее, повтаряйки този процес три пъти, преди да достигне кулминацията на четвъртия. Обосновката на това упражнение беше да му помогне да научи, че ерекцията му може да се върне, ако намалее. Това упражнение работи добре и увереността и увереността на Джон в ерекцията му се подобриха.

Едновременно с това двойката стартира чувствителна програма за фокус, започвайки със забрана за секс. Джон намира за полезно, че натискът за „изпълнение“ е премахнат и двойката успява да напредва през цялата програма, което постепенно въвежда по-фокусирани върху сексуалното докосване. Те успяха да се насладят на интимност във връзката си, като се научиха да получават удоволствие от докосването на цялото тяло, без явно да се съсредоточават върху гениталиите и усещаната нужда да постигнат и поддържат ерекция. По време на първите етапи на чувствен фокус, Джон съобщава за натрапчиви мисли около усещането, че пенисът му „трябва“ да стане изправен по време на задачата, което може да бъде обща грижа за пациентите през тези ранни етапи. Обосновката на упражнението трябваше да се повтори: че ерекцията не е важна, а вместо това да може да се съсредоточи върху и да се наслади на приятни усещания от докосване и докосване на жена си. След като Джон се увери в упражненията си за „восък и отслабване“ и съвместните упражнения за сензорно фокусиране се развиха, като включиха докосване на гениталиите, съпругата му беше помолена да използва техниката „восък и отслабване“ върху Джон по време на сесията със сензационен фокус. Това беше използвано за изграждане на увереността на Джон, че ерекцията му може да се върне и по време на партньорска сексуална активност. Това упражнение работи добре и в крайна сметка двойката беше готова да опита проникващ полов акт, като първоначално съпругата му беше помолена да вкара пениса на Джон във влагалището й, когато е твърд, без да се напъва, и да го задържи там няколко минути, преди да го премахне и да продължи стимулацията с нея ръка.

Упражненията прогресираха, като включиха тласкащи движения и в този момент съпругата на Джон съобщи, че той ще започне да се движи бързо, връщайки се към старото си поведение, опитвайки се да поддържа ерекцията. След като се върна към това поведение, Джон установи, че е започнал да губи ерекцията си. Джон беше помолен да го забави и да позволи на жена му да определи темпото; обаче на желанието му за бърз тласък беше трудно да се противопостави. И двамата партньори бяха разстроени от този неуспех и се притесниха, че проблемът няма да се реши. В този момент, след дискусия, личният лекар на Джон беше помолен да предписва дневно тадалафил (5 mg да се намалят до 2.5 mg, в зависимост от отговора). Джон реагира добре на това и успя да поддържа ерекция по време на упражненията, което му даде увереността, която му беше необходима, за да продължи с програмата за психосексуално лечение. Намалява тадалафила до 2.5 mg дневно и успява да поддържа ерекция дори след като е спрял приема на лекарството. Това прекратяване не беше планирано (той беше забравил да поиска повторно предписание преди празник и двойката все още беше успяла да има успешен проникващ полов акт). В този момент Джон е освободен от терапия, тъй като двойката съобщава за значително подобрение в общите, както и в сексуалните отношения.

Заключение

Проучване от 2005 г. на мъже в Шотландия11 заключи, че е налице широко нежелание мъжете да търсят помощ за медицински и психични затруднения, тъй като поведението, търсещо помощ, предизвиква конвенционалните възгледи за мъжествеността. Добавете сексуалната дисфункция в тази дилема и едва ли е изненада, че мъжете могат да отнемат много време да търсят помощ, докато проблемът и свързаното с него поведение не станат крайни.

Въпреки че част от мъжете търсят психосексуална помощ за сексуална дисфункция, тази тенденция може да се е променила през последните години с появата на 5-инхибитори на фосфодиестераза тип XNUMX, като Viagra Connect. Следователно по-нататъшното изследване на мъжките тенденции в търсенето на помощ от здравни специалисти би представлявало значителен интерес. От първостепенно значение е рутинната практика за здравните специалисти да разпитват мъжете за тяхната сексуална функция и че ние имаме уменията, знанията и увереността да съветваме и насочваме по подходящ начин.