Мотивационен модел на пристрастяването към секса – връзка с противоречията около концепцията (2022)

3.1. Основи

Основно в изследването на мотивацията е стимулиращо-мотивационен модел (Ågmo и Laan, 2022 г, Bindra, 1978, Робинсън и Беридж, 1993, Предава, 1986, Предава, 2009), мотивацията на подхода се задейства от:

•

специални стимули във външния свят, например храна, лекарства, потенциален сексуален партньор.

•

знаци, свързани с такива стимули, например класически обусловена връзка между клавиатурата на компютъра и появата на порнографски изображения на екрана.

•

вътрешни представяния на тези стимули в паметта.

Робинсън и Беридж (1993) мотивационната теория за приемането на наркотици и пристрастяването осигурява огромно влияние. Авторите признават неговата релевантност към т.нар поведенчески зависимости, като секс (Беридж и Робинсън, 2016) и формира основата на настоящата статия.

3.2. Пристрастие в отговора

Терминът „реактивност на сигнал“ се отнася до активирането на колекция от мозъчни региони в отговор на сигнали като вида на наркотици или такива, предсказващи наличността на лекарството. Идеята е приложима и към сексуалността, т.е. сравнително силна реакция към сексуални сигнали, както е показано, например, от мъже с проблемна употреба на порнография (Kraus et al., 2016, Voon et al., 2014).

Тенденцията при зависимите хора да проявяват пристрастност към целта на тяхното пристрастяване е обстойно изследвана в редица зависимости, свързани с вещества и несвързани с вещества. За секса и наркотиците контролът, базиран на стимули, може да действа на несъзнателно ниво, преди протичащата реакция на приближаване да навлезе в съзнателно съзнание (Childress et al., 2008). Поради тази причина думата wanting in Таблица 1 Клетка А е представена като „желание“, за да се разграничи от съзнателното желание. Големината на отклонението на подхода към еротични знаци е по-висока при мъжете (Скленарик и др., 2019) и жени (Скленарик и др., 2020) с проблемно използване на порнография.

3.3. Искане и харесване

Характеристика, разкрита при пристрастяването към наркотици, е разделянето на желанието (обхващащо и двете значения на термина) и харесването (Робинсън и Беридж, 1993). След продължителна употреба едно лекарство може да се иска интензивно, без да има пропорционално харесване от него, след като бъде взето.

Въпреки че желанието и харесването са различни процеси, те са силно интерактивни. Тоест, стимулите се калибрират въз основа на последствията от взаимодействието с тях. Наистина би било странен „дизайн“, ако нещата бяха други. Обикновено харесваме това, което искаме, и искаме това, което ни харесва, въпреки че тези процеси могат да изпаднат в несъответствие (Робинсън и Беридж, 1993).

Voon et al. (2014) съобщават за дисоциация, при която високата стойност на желанието при проблемни потребители на порнография не е свързана със съответно високо харесване. Силното сексуално желание може да съществува едновременно с малко или никакво харесване (Тимс и Конърс, 1992 г). По ирония на съдбата, случайни индивиди съобщават за сексуално удоволствие с редовен партньор, но не произтичащо от пристрастяваща дейност извън двойката (Злато и Хефнер, 1998). В една извадка 51% съобщават, че с течение на времето тяхната сексуално пристрастяваща дейност е станала по-малко приятна или дори че не са извличали удоволствие от нея (Вина, 1997 г). Двама сексуално пристрастени пациенти съобщават, че ранното удоволствие от секса е отстъпило място на отвращение в зряла възраст (Giugliano, 2008, стр. 146). Дойдж (2007, стр.107) съобщават, че:

„Парадоксално, пациентите от мъжки пол, с които работих, често жадуваха за порнография, но не я харесваха.“

3.4. Биологични основи

Sescousse и др. (2013) идентифицира обща мозъчна мрежа, която се активира от такива награди като храна, секс и парични стимули. Тази мрежа включва вентромедиалната префронталния кортекс, вентрален стриатум, амигдалата и предни остров. В центъра на дискусиите за стимулиращата мотивация е пътят на допаминергичните неврони, излизащи от вентрална тегментова област (VTA) към вентралния стриатум, по-специално стриаталния регион, известен като nucleus accumbens (N.Acc.) (Робинсън и Беридж, 1993).

Дейността по този път е в основата на желанието, но не и на харесването. По-скоро харесването е под контрола на други вещества, най-ясно опиоиди. Повтарящото се активиране на този път води до това, което Робинсън и Беридж наричат ​​„стимулираща сенсибилизация“, т.е. способността на лекарствата да задействат този път става сенсибилизирана. The изтъкнатост от лекарството се увеличава. Доказателствата сочат, че повтарящото се възбуждане от сексуални стимули може да има подобен ефект (Линч и Райън, 2020 г, Малер и Берридж, 2012).

Voon et al. (2014) установиха, че мъжете с проблемна употреба на порнография показват по-висока реактивност към сексуални знаци в колекция от мозъчни области: дорзалната предна част на зъбния кортекс, вентралната ивица и амигдалата. Това беше в сравнение с мъжете, които можеха да гледат без проблеми. Използвайки магнитен резонанс, Гола и др. (2017)установено, че мъжете с проблемно използване на порнография показват повишена реактивност във вентралния стриатум, специално към сигнали предсказуем на еротични изображения, но не и тези, предсказващи парични изображения (вижте също Kowalewska et al., 2018 намлява Stark et al., 2018). Те не реагираха по различен начин на контролите в отговор на действителните изображения. Мъжете с проблемно гледане изразиха силно желание за еротични изображения, но изглежда не ги харесваха повече, отколкото контролна група без проблемно използване на порнография. По същия начин, Liberg et al. (2022) показват, че тези с проблемна употреба на порнография показват повишена реакция във вентралния стриатум към очакване наеротични изображения, отговор, който корелира с това колко са съобщили, че очакват с нетърпение да видят еротичните изображения. Демос и др. (2012) установяват, че реакцията на nucleus accumbens на еротични изображения предсказва последваща сексуална активност, докато реакцията на хранителни сигнали предсказва бъдещо затлъстяване.

Дейността по този път е особено чувствителна към новост и несигурност на възнаграждението, нещо, което се изследва широко в хазарта (Robinson et al., 2015). Това със сигурност трябва да са силно мощни характеристики на онези еротични стимули, към които хората се пристрастяват, например неограниченият набор от порнографски изображения, разнообразието от секс работници, предлагащи своите услуги.

Потенциалът за пристрастяване на лекарството зависи от скоростта, с която то достига до мозъка след приемането му и периодичността на употреба (Allain и др., 2015 г). За сравнение, информацията за визуални стимули често пристига в мозъка много бързо след излагане, например щракване върху клавиатурата и появяване на порнографско изображение или изображения могат дори да възникнат във въображението. Също така сексуалните стимули често се срещат периодично и с несигурност, както при търсенето и използването на секс работници.

Активирането на опиоидергичното предаване, съответстващо на харесването, има тенденция да повишава активирането на допамин в отговор на стимула, който се среща впоследствие (Малер и Берридж, 2009).

Ley (2012, стр.101) прави правилното наблюдение, че мозъкът непрекъснато се променя в отговор на променящите се житейски събития, например да научи нов език или да кара колело. От това той заключава, че мозъчните промени, свързани със сексуалността, не са по-значими от тези, свързани с всяка друга дейност. Това е подвеждащо, тъй като някои от мозъчните промени в основата на пристрастяването са в рамките на специфични мотивационни пътища, напр. допаминергичните системи и пътищата, които синапсират върху тях (Раздел 3.4).

Смит (2018a, стр.157) пише:

„...промените в мозъка, които се случват с нарастването на пристрастяването, са същите като промените, които се случват с развитието на всеки навик.“

Промените с, например, научаването на миене на зъби или каране на велосипед са в области, свързани с координацията око-ръка и контрола на моториката. За разлика от пристрастяванията, тези навици не придобиват непрекъснато нарастващ мотивационен подтик с течение на времето.

Има богати възможности за възникване на класическо обуславяне при сексуално пристрастяване, например компютърната клавиатура, свързана с гледане на порнография, може да осигури възбуждане (Carnes, 2001). Вероятно, по аналогия с наркоманията, като биологична основа това има възбуждането на допаминергичната невротрансмисия чрез условни стимули.

3.5. Формиране на стимули

Сексуално зависимите хора често придобиват специални мишени на желание (Carnes, 2001), вид отпечатване. Например, някои хора, пристрастени към Cybersexописват особено въздействащи образи като „изгорени“ в съзнанието им (Carnes, 2001). Сред някои от тези изображения съществува процес на обръщане на полярността от отвращение към апетит (McGuire et al., 1964), напр. принудителното разкриване на гениталиите на младо момче в детството е последвано от ексхибиционизъм при възрастни (това изглежда има общи черти с модела на процеса на противника на Соломон, 1980). Изглежда, че силната възбуда е общият фактор чрез промени от отвращение към апетит (Дътън и Арон, 1974 г).

4.1. Основи

Току-що описаната система за поведенчески контрол формира основния фокус на изследванията на пристрастяването (Каре A). Този раздел се обръща към тези, описани в полета BD на Таблица 1.

4.2. Възбуда, базирана на целта

„Базираният на целта контрол на поведението“ (каре C от Таблица 1) описва това, свързано с пълна съзнателна обработка (Berridge, 2001). В контекста на пристрастяването целта се основава на хедоничното представителство на наградата в мозъка (Пералес и др., 2020 г). Това включва вентромедиалния префронталния кортекс (Пералес и др., 2020 г) и е в основата на искам, без кавички. Той упражнява инхибиране върху всякакви тенденции, които са несъвместими с целта (Стъс и Бенсън, 1984 г, Норман и Шалис, 1986 г). Преди 2001 г. подробности за двойните процеси можеха да бъдат намерени в напълно различни литератури, като по този начин се пропускаше въпросът за това как те контролират поведението при взаимодействие. Berridge (2001) събра двата процеса под един покрив в интегративен преглед.

5.1. Основи

Има процеси на активно инхибиране на сексуалното желание и поведение (Янсен и Банкрофт, 2007 г). Тоест загубата на желание се дължи не само на загуба на възбуда, но и на инхибиране, което се противопоставя на възбудата, форма на дърпане на въже. Както при възбуждането, инхибирането е представено от двойни контроли (Berridge и Kringelbach, 2008, Hester et al., 2010, LeDoux, 2000).

Един вид конфликт, който може да възникне, е когато се съпротивлявате на изкушението, привличането на стимул (Каре A) се противопоставя на целта (Каре D). Обратно, човек понякога трябва да преодолее нежеланието, генерирано от отблъскващ стимул, както при яденето на храна с лош вкус, за да угоди на домакина (Каре C).

5.2. Уместност на инхибирането към сексуалната зависимост

Янсен и Банкрофт (2007) описва 2 типа инхибиране на сексуалното поведение: поради страх от (i) провал в представянето и (ii) последствия от изпълнението. Предава (2009) приспособиха това към идеята за двоен контрол, като „страхът от провал на представянето“ на Янсен и Банкрофт съответства на инхибиране, предизвикано от стимул (напр. силен звук, неприятна миризма, възприятие за еректилна трудност) (Каре Б) и „страх от последствия от изпълнението ' съответстващо на целенасочено инхибиране (напр. желание за запазване на вярност) (Каре D).

В съответствие с широката перспектива за ролята на допамина и серотонина, Briken (2020), Кафка (2010) намлява Reid et al. (2015) предполагат, че тези невротрансмитери участват съответно във възбуждане и инхибиране.

6.1. Изправяне пред изкушението и отдаване пред него

Когато се сблъскате с изкушението и му устоите, предположението е, че напълно съзнателната система (Каре D) потиска тенденциите за действие. С приближаването на стимула силата на изкушението нараства. Като квалификатор на това широко предположение, има моменти, когато дейността в рамките на системите за съзнателен контрол може да помогне да се поддадете на изкушението, феномен, описан от Хол (2019, стр.54) като „изкривяване на познанието“. Тук става дума за мълчаливи послания към себе си от вида „този път няма значение“ (Kasl, 1989, стр.20; Вигорито и Браун-Харви, 2018 г).

6.2. Възбуда

При висока възбуда поведението става по-базирано на стимули и импулсивно, докато задръжките, упражнявани от съзнателно когнитивно вземане на решения, имат по-малка тежест. Този принцип е приложен към поемането на сексуален риск (Банкрофт и др., 2003 г) и се описва с термина „горещина на момента“ (Ariely и Loewenstein, 2006). Доказателствата сочат, че сексуално пристрастените хора показват такава промяна на теглото. Reid et al. (стр.4) опишете сексуалната зависимост като:

„...неуспех в кортикалния контрол „отгоре надолу“ на фронтостриалните вериги или от свръхактивиране на стриаталните вериги“.

Ley (2018, стр.441) гласи че.

"... невропсихологичното тестване разкрива, че сексуално зависимите не показват измерими проблеми в контрола на импулсите и изпълнителното функциониране."

Това е вярно в цитираното проучване, но това е направено в контекста на изпълнение на донякъде емоционално студената задача за сортиране на карти в Уисконсин. Reid et al. (2011) отбелязват, че техните резултати може и да не се обобщават за ситуация на сексуално изкушение.

6.3. Повтарящ се опит

Някои части от контрола на поведението стават по-автоматични с повтарящ се опит. Такава смяна, на базата на увеличаване на стимул, представлява критерий за дефиницията на зависимост (Пералес и др., 2020 г). Относно сексуалното поведение извън контрол, Хънтър (1995, стр.60) пише:

„Докато някой е развил психологическа зависимост към действие, то е заживяло свой собствен живот. Действията са толкова автоматични, че зависимият ще съобщи, че те „просто се случват“, сякаш той или тя не играе никаква роля в действието.

Преминаването към автоматичност съответства на увеличената тежест на контрола, поет от дорсална лента спрямо вентрален стриатум (Everitt & Robbins, 2005; Pierce и Vanderschuren, 2010). Управлението обаче не преминава изцяло към автоматичен режим (Раздел 15.3).

10.1. Нормални стимули и свръхестествени стимули

Средата, в която се развихме, беше коренно различна от днешната среда, която съдържа изобилие от порнография и леснодостъпен секс. Терминът „свръхестествени стимули“ (Tinbergen, 1951) улавя тази характеристика на настоящата ни сексуална среда (Адамс и любовта, 2018 г).

По същата логика очевидно казината и онлайн залаганията са скорошни културни изобретения, които се заключват върху онези механизми, които са се развили, за да произвеждат постоянство в лицето на оскъдните ресурси. По същия начин, изобилието от леснодостъпни, богати на захар храни, характерни за богатите култури, не са били част от нашата ранна еволюция. Това се отразява в пристрастяване към храни и затлъстяване. От гледна точка на мотивацията на стимулите, съвременните среди представят лесно достъпни стимули, които са много по-мощни от тези на средата на ранна еволюционна адаптация.

10.2. Половите различия

В отговор на еротични стимули, амигдалата намлява хипоталамус показват по-силен отговор при мъжете, отколкото при жените (Hamann et al., 2004). Авторите предполагат, че това може да съответства на по-голяма апетитна стимулираща стойност на еротични стимули при мъжете.

Жените са по-склонни да бъдат пристрастени към любовта, отколкото към секса като такъв, докато при мъжете тенденцията е към чисто сексуално пристрастяване (Катехакис, 2018 г). Женската зависимост може да се прояви в безкрайна поредица от романтични връзки. При нормални условия сексуалното желание при жените е по-често контекстуализирано от гледна точка на значения (напр. той цени ли ме като партньор?), докато мъжкото еротично желание е по-силно движено от привлекателни характеристики сами по себе си (Предава, 2020). Изглежда пристрастяващият секс представлява преувеличение на тази полова разлика.

Изразът „Ефект на Кулидж“ се отнася до възбуждащата стойност на новото в сексуалното поведение (Дюсбъри, 1981). Ясно е, че това е в основата на сексуалната зависимост, било то порнография или партньорски секс. Мъжете показват по-силен ефект на Coolidge от жените (Hughes et al., 2021), което отговаря на по-големия процент сексуално пристрастени мъже. Сексуалната новост се засилва допаминергичнитеневротрансмисия при nucleus accumbens (Fiorino et al., 1997).

11.1. Трудност при регулиране на поривите

Има изобилие от доказателства, извлечени от дискусии с пациенти за техните сериозни затруднения в регулирането (Геревич и др., 2005). Някои сексуално пристрастени хора дори са принудени да смятат самоубийството за единствен изход (Гарсия и Тибо, 2010, Шнайдер, 1991).

11.2. Толерантност, риск и ескалация

Толерантността, рискът и ескалацията трябва да се разглеждат заедно, тъй като логиката предполага, че те са прояви на общ процес. Невес (2021 г., стр.6)описва критерия за толерантност като.

”…. човекът трябва да направи повече от това, за да постигне същия ефект”.

Това важи за лекарствата, при увеличаване на дозата с течение на времето, но Невес твърди, че това не се отнася за секса. Трудно е да се сравняват дозите на лекарството и секса. Въпреки това, съответното увеличение на секса може да бъде увеличено време, прекарано в дейността или увеличаване на отклонението от конвенционалното поведение (Зилман и Брайънт, 1986 г), напр. шокиращата стойност, както при гледане на детска порнография (Kasl, 1989, Park et al., 2016).

Някои сексуално пристрастени хора са изложени на висок риск при преследване на секс (Банкрофт и др., 2003 г, Garner et al., 2020, Кафка, 2010, Миньор и Коулман, 2013 г), описан като търсещ „удари на адреналин“ (Шварц и Брастед, 1985 г, стр.103). Количеството прекарано време и нивото на риск ескалират с времето (Carnes, 2001, Reid et al., 2012, Sunderwirth и др., 1996). Шнайдер (1991)наблюдава прогресия на сексуалното пристрастяване, характеризиращо се с опитване на ново поведение и увеличаване на рисковете, за да се получи същото „високо“. Ловец (1995)намлява Дулит и Ржимски (2019) наблюдава прогресия към по-екстремно съдържание на порнография с течение на времето. В едно проучване 39 от 53 участници съобщават за толерантност към нуждата да прекарват време по-често в сексуалната си активност, за да получат същия ефект (Вина, 1997 г).

Във феномена, известен като преследване на грешки, гей мъжете търсят незащитен секс с мъже, които са положителни за ХИВ вируса (Московиц и Ролоф, 2007a). Предположението е, че те търсят (стр.353):

„.несигурността и риска, произтичащи от незащитен секс.“

Московиц и Ролоф (2007b) предполагат, че това отговаря на модел на сексуално пристрастяване, с ескалация до „крайно високо ниво“. Съществува връзка между резултата на индивида по скалата на сексуалното принуда и склонността да се ангажират с високорискови сексуални дейности, като сексуални маратони (Grov et al., 2010).

11.3. Синдром на дефицит на възнаграждение

Доказателствата за синдрома на дефицит на възнаграждение в основата на пристрастяващите дейности стават все по-слаби. Например, той не може да обясни патологичното преяждане, понякога идентифицирано като пристрастяване към храненето, докато мотивационният модел може да го направи (Devoto и др., 2018 г, Stice и Yokum, 2016).

Лейтън и Везина (2014) изглежда са разрешили главоблъсканицата относно това дали твърде малко или твърде много допаминова активност лежи в основата на мотивацията. Като се има предвид поведението, към което човек е пристрастен, има хиперактивност в допаминовия път в отговор на пристрастяващия сигнал. Реакцията на сигнали за поведение, към което човекът не е пристрастен, показва хипоактивация. Допълнителни доказателства, водещи до заключението за хиперактивност на допамина в основата на пристрастяващата активност, ще бъдат представени, когато се обсъжда болестта на Паркинсон (Раздел 13.5).

11.4. Симптоми на отнемане

Подобно Prause и др. (2017), Невес (2021 г., стр.7) твърди, че симптоми на отнемане от сексуална активност не съществуват. Уолтън и др. (2017) твърдят, че идеята за сексуална зависимост се сблъсква с проблеми поради липсата на физиологически признаци на отнемане.

Някои сексуално пристрастени пациенти съобщават за симптоми на отнемане, включително понякога подобни на тези при пристрастяване към наркотици, дори кокаин (Антонио и др., 2017 г, Чейни и Дю, 2003 г, Делмонико и Карнес, 1999 г, Гарсия и Тибо, 2010, Гудман, 2008, Грифитс, 2004, Паз и др., 2021 г, Шнайдер, 1991, Шнайдер, 1994). Симптомите включват неща като напрежение, безпокойство, раздразнителност, депресия, нарушение на съня и затруднения при работа (Геревич и др., 2005, Хънтър, 1995 г, Kasl, 1989). Някои от Carnes (2001) описани пациенти агонизиращ симптоми на отнемане. В една извадка от хора, съобщаващи за сексуална зависимост, 52 от 53 са имали симптоми на абстиненция, като депресия, безсъние и умора, като последните две също са свързани с отказ от стимуланти (Вина, 1997 г).

Освен ако човек не вярва в дуализма, всички психологически феномени съответстват на физиологични промени (Гудман, 1998). Съответното разграничение със сигурност е между симптомите на отнемане, които се наблюдават в тялото извън мозъка (напр. шейкове с мокро куче, настръхвания) и тези, които не са. По този критерий алкохолът и хероинът ясно биха се квалифицирали, докато кокаинът, хазартът и сексът обикновено не биха (Wise и Bozarth, 1987). Но болка, базирана само в мозъка/ума след прекратяване на употребата, със сигурност е не по-малко болезнена.

11.5. Супрафизиологична стимулация

Наличието на лекарства или храна, приети в повече от физиологичните нужди, представляват събития в тялото извън мозъка. Въпреки това, така наречените поведенчески пристрастявания са свързани със супрафизиологична стимулация и пластичност в областите на мозъка, които също показват тези ефекти в отговор на пристрастяващи лекарства, (Olsen, 2011), (Раздел 3.4).

11.6. Подобрени късни положителни потенциали

Стийл и др. (2013) изследва популация от мъже и жени, които съобщават, че имат проблеми с онлайн порнографията. Стимулите бяха статични изображения и беше измерен P300 потенциал. Авторите твърдят, че амплитудата P300 е мярка за сексуално желание, а не за сексуална зависимост.

Има няколко проблема с това проучване (Love et al., 2015, Wilson, 2017). Седем участници не са се идентифицирали като хетеросексуални, така че може да не са били сексуално възбудени от хетеросексуалните изображения. Хилтън (2014) посочи липсата на контролна група. Статичните изображения, включително просто галене, може да са предизвикали много по-слаба реакция в сравнение с движещите се изображения, които най-вероятно са били използвани нормално от участниците (Wilson, 2017). Стийл и др. имайте предвид, че повечето пристрастени хора мастурбират по време на гледане и тук са били възпрепятствани да го направят, което отново може да е допринесло за контрастен ефект. Друго съображение засяга какво всъщност отразяват промените в потенциала: отговор на образа или очакване на образа? Що се отнася до реакциите на вентралния стриатум, само фазата на очакване прави разлика между проблемни и непроблемни индивиди. Възможно е тук да се прилага подобен принцип.

13.1. Комбинирани зависимости

Някои пациенти показват проблемна употреба на секс и наркотици/алкохол, или по различно време, или в комбинация (Black et al., 1997, Браун-Харви и Вигорито, 2015 г, Kasl, 1989, Långström и Hanson, 2006, Raymond et al., 2003, Шнайдер, 1991, Шнайдер, 1994, Тимс и Конърс, 1992 г). Някои използват алкохол, за да се отпуснат, да преодолеят задръжките и да дадат смелост да „разиграят“ (Kasl, 1989).

Стимуланти, като кокаин и метамфетамин („наркотици за екстраверсия“), засилват желанието и тяхната проблемна употреба може да се свърже със сексуална зависимост (Антонио и др., 2017 г, Гъс, 2000 г, Московиц и Ролоф, 2007a, Sunderwirth и др., 1996). Те са свързани с повишено поемане на риск и намаление на забавянето (Бери и др., 2022 г., Скрябин и др., 2020 г, Volkow et al., 2007).

Reid et al., (2012, p.2876) отбеляза, че.

„...тези, които отговарят на критериите за метамфетаминова зависимост, съобщиха, че използват наркотици, за да могат да действат сексуално.

В едно проучване около 70% от хората, пристрастени към секса, са пристрастени и към кокаина (Уоштън, 1989 г)). Използване на кетамин също е често срещано (Grov et al., 2010) и усилване освобождаване на допамин във вентралния стриатум е един от неговите ефекти (Vollenweider, 2000). Гама-хидроксибутиратът (GHB) повишава освобождаването на допамин при ниски дози, но не и при високи дози (Сюел и Петракис, 2011 г) и е известно, че упражнява ефект на афродизиак (Bosch et al., 2017).

Ангажиране в едното пристрастяване може да предизвика рецидив в другия, описан от Schneider като „реципрочен рецидив“. Някои сексуално зависими пациенти съобщават, че при намаляване на сексуалното поведение се увеличава друга пристрастяваща дейност, като хазарт, приемане на наркотици или преяждане. В едно проучване, макар и върху малка извадка от хора с проблемно сексуално поведение, най-честите други прекомерни дейности са били пиромания, хазарт, клептомания и пазаруване (Black et al., 1997).

Изследователите описват различни видове "високо" (Sunderwirth и др., 1996, Накен, 1996 г). Високото ниво, получено от секс и хазарт, както и стимуланти като кокаин и амфетамин, се нарича „висока възбуда“. За разлика от това, „високото засищане“ се свързва с хероин и преяждане. Хероинът не е афродизиак.

13.2. Разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност (ADHD)

Възниква коморбидност между ADHD и хиперсексуалност (Blankenship and Laaser, 2004, Корчия и др., 2022 г). Лечението на ADHD може да облекчи коморбидната сексуална зависимост. Съществува широко съгласие, че ADHD се характеризира като аномалии в обработката на наградите. Blankenship and Laaser (2004) отбележете някои прилики между сексуалното пристрастяване и ADHD: склонност към преживяване на ранна травма, непоносимост към скуката, търсене на стимули и примамка към високорисково поведение. ADHD също се характеризира с невъзможност да се вземат предвид последствията при действие, нещо, което се споделя с граничното разстройство на личността (Матис и Филипсен, 2014 г) (Раздел 13.3).

Всички са съгласни, че прекъсването на допаминовата невротрансмисия е от централно значение при ADHD (Ван дер Оорд и Трип, 2020 г). Въпреки това, сложността на това какво точно е аномалията е извън обхвата на настоящия преглед.

13.3. Гранично разстройство на личността (BPD)

Граничното разстройство на личността (BPD) изглежда повишава уязвимостта към сексуална зависимост (Jardin и др., 2017 г). Често има коморбидност между сексуалната зависимост и BPD (Ballester-Arnal и др., 2020 г, Брикен, 2020 г.). BPD често се свързва с трудности с емоционалната регулация, търсене на незабавно удовлетворение, повишена честота на пристрастяване към наркотици (предпочитанието е крек или комбинация от кокаин и хероин), пристрастяване към търсене на усещания и поведенчески зависимости (Банделоу и др., 2010 г). В някои случаи има намалена инхибиция на сексуалното поведение, разкриващо се като рисково сексуално поведение и голям брой партньори.

Като се имат предвид биологичните основи на BPD, има някои намеци за възможен общ произход със SA. Доказателствата сочат дефицит на серотонин, докато частичната ефикасност на антипсихотична агенти предполагат хиперактивност на допамин (Банделоу и др., 2010 г Рипол, 2011 г). Bandelow и др. (2010) събират доказателства, че в основата на BPD е нарушена регулация на ендогенна опиоидна система, напр. нечувствителност на рецепторите или ниски нива на секреция.

13.4. Биполярно разстройство

При биполярно разстройство маниакалната и хипоманиакалната фаза могат да изглеждат нещо като SA (Черно, 1998). Има известна коморбидност между биполярно разстройство и поведенчески зависимости, по-силен ефект с пристрастяването към хазарта отколкото сексуалната зависимост (Di Nicola et al., 2010, Варо и др., 2019 г). Манийната/хипоманийната фаза е свързана с повишени нива на допамин (Берк и др., 2007 г).

13.5. Болест на Паркинсон (PD)

Редица пациенти, лекувани с допаминови агонисти намлява L-Dopa показват „патологична хиперсексуалност“, която е тревожна за тях или техните семейства или и за двете. Това поведение е напълно нехарактерно, например педофилско желание, ексхибиционизъм или принудителен секс. Това предполага, че повишаването на нивата на допамин предизвиква търсене на сексуална новост (Клос и др., 2005 г, Накум и Кавана, 2016 г, Сола и др., 2015 г).

Някои пациенти с ПД показват проблемна склонност към хазарт, сама по себе си или във връзка с проблемна сексуалност. Спирането на лекарството е последвано от загуба или поне подобряване на ексцесивното поведение. Ако поведението просто коригира негативния ефект, не е ясно защо трябва да спре с прекратяването на лекарството, насочено към допамина.

Пациенти с болест на Паркинсон с хиперсексуалност и показани сексуални образи разкриват повишена реакция във вентралния стриатум, когато са на лечение, в сравнение с времето на почивка (Politis et al., 2013). Те също така разкриват сенсибилизация на системата (О'Съливан и др., 2011 г). Тези ефекти се проявяват и при наркотична и сексуална зависимост (Раздел 3.4). Както при зависимостите, има дисоциация между желанието и харесването: пациентите с ПД не оценяват по-силно еротичните стимули по отношение на харесването.

Фактът, че хиперсексуалността възниква, когато нивата на допамин са подсилен е несъвместим с модела на дефицит на допамин. По-скоро той благоприятства модел на стимулираща мотивация, базиран на повишаване на допамина (Беридж и Робинсън, 2016).

13.6. стрес

Острият стрес играе важна роля за подчертаването на сексуално пристрастяващото поведение (Банкрофт и Вукадинович, 2004, Carnes, 2001, Кафка, 2010). Стресът намалява инхибирането, упражнявано от базирания на целта контрол (Bechara et al., 2019). В същото време повишава чувствителността на възбуждащия допаминергичен път (Peciña et al., 2006). По този начин намалява способността за ограничаване на поведението и повишава чувствителността към сексуални сигнали.

13.7. Депресия

Някои сексуално пристрастени мъже смятат, че желанието им да е най-високо в моменти на депресия (Банкрофт и Вукадинович, 2004). Доказателствата сочат, че допаминовата активност е ниска в такива моменти (Шираяма и Чаки, 2006 г). Това може да изглежда несъвместимо с принципите на стимулиращата мотивация и да подкрепя теорията за дефицит на възнаграждение. Въпреки това, може да се окаже, че желанието за всички дейности е намалено, но това за сексуална активност все още е на първо място (Пералес и др., 2020 г). Друга възможност, която не е несъвместима с това, е, че мъжете имат спомен за минали срещи, които са повдигнали настроението им. Това е по-скоро като човек да има спомен за приемането на аспирин за главоболие.

14.1. синхронизиране

Тенденцията дадена дейност да стане пристрастяваща зависи от това кога е била извършена за първи път, като юношеството и ранната зряла възраст представляват най-уязвимия период и за двете наркотици (Bickel et al., 2018) и сексуален (Black et al., 1997, Зала, 2019, Кафка, 1997) зависимости. Voon et al. (2014) установи, че извадка от млади мъже, които са развили проблемна употреба на порнография, са започнали да гледат на средна възраст от 14 години, докато контролите с безпроблемно гледане са започнали на 17 години. Голям процент от сексуално пристрастените мъже са започнали да гледат порнография дори преди 12-годишна възраст (Weiss, 2018).

14.2. Теория на привързаността

Предположението, което прониква в литературата, е, че пристрастяването обикновено е резултат от провал на ранното привързване на бебето (Адамс и любовта, 2018 г, Беверидж, 2018, Макферсън и др., 2013 г). Тоест, има неуспех да се намери сигурна привързаност. Това предизвиква търсене на компенсация, която може да бъде наркотици или, както в настоящия случай, секс. Решението, което е открито, осигурява източник на самоуспокоение. Как се намира решението? Може да бъде, да речем, случайно докосване на гениталиите, водещо до мастурбация или моделиране на сексуалното поведение на връстници.

14.3. Развитие на мозъка

Мозъчните механизми, които представляват интерес тук, показват отличителен модел на развитие: субкортикалните региони, участващи в мотивацията на стимулите, се развиват по-бързо от префронталните региони, които упражняват инхибиране в интерес на дългосрочни последствия (Gladwin et al., 2011, Wahlstrom et al., 2010). Това води до това, че юношеството е време, когато има максимално разминаване и следователно доминиране на субкортикалната система за апетит (Steinberg, 2007). Ангажирането с дейности на този етап увеличава шансовете те да станат пристрастяващи. Повечето от доказателствата произтичат от пристрастяването към наркотици, но изглежда разумно да се екстраполира към проблемната сексуалност. Изглежда злоупотребата увеличава несъответствието и следователно прави пристрастяването по-вероятно.

14.4. Ефектите от ранното насилие

Шансовете за проява на някои от редица пристрастяващи дейности при възрастни, включително употреба на наркотици, секс и проблемно хранене, се увеличават при злоупотреба в детството (Карнс и Делмонико, 1996 г, Smith et al., 2014, Тимс и Конърс, 1992 г). Има указания за връзка между тежестта на малтретирането в детството (особено сексуалното насилие) и броя на пристрастяващите дейности (включително проблемна сексуалност), когато възрастен (Карнс и Делмонико, 1996 г; Вж. Långström и Hanson, 2006). Някои сексуално пристрастени хора повтарят формата на сексуалното насилие, което им е било подложено като деца, или повтаряйки ролята на жертва, но вече доброволно, или играейки ролята на насилника (Firoozikhojastehfar и др., 2021 г, Kasl, 1989, Шварц и др., 1995b).

14.5. Обясняване на ефектите от злоупотребата

Еволюционните съображения могат да дадат възможна представа за това как възниква склонността към пристрастяване. Белски и др. (1991) предполагат, че развиващото се дете формира несъзнателна оценка на своята среда и степента на стабилност, която предлага. Когато има много несигурност, например разбито семейство, смяна на родителски партньори и/или чести премествания на дома, процесът на половото съзряване на детето се ускорява. След това детето има тенденцията да произвежда потомство с минимално инвестиране на ресурси във всяко едно от тях. Еволюционната логика е, че възможностите за чифтосване се използват, когато са налични. Обратно, стабилната семейна среда е свързана със сравнително късно половото съзряване на детето. Чифтосването се забавя и е свързано с големи инвестиции във всяко потомство.

Алея и диамант (2021) описвам несгоди в ранния живот (ELA), което се отнася до физическо, психологическо или сексуално насилие или комбинация от тях. Представени са доказателства, че лицата, страдащи от ELA, имат по-висока склонност към поемане на риск в сексуалното си поведение. Това се проявява в неща като ранен сексуален дебют, ранна бременност, заразяване с болести, предавани по полов път, и относително голям брой сексуални партньори.

Какви са механизмите, чрез които ELA има този ефект? Алей и Даймънд разглеждат доказателства относно неща като влиянието на връстниците и проблемното родителство. След това те питат как тези фактори опосредстват тяхната роля в сексуалното поведение по отношение на вземането на решения от младия човек и отговарят: „повишена чувствителност към сексуално възнаграждение“. Бедствата в началото на живота и по време на пубертета определят баланса между поемането на риск и безопасността, давайки резултат, ориентиран към незабавно сексуално удоволствие и търсене на усещане („бърза стратегия“) и далеч от забавяне на удовлетворението.

Както току-що беше отбелязано, юношеството обикновено е времето на максимално поемане на риск. Въпреки това, Алея и диамант (2021) преглед на доказателства, че децата и възрастните, които са претърпели ранни трудности, са склонни да показват поемане на риск, по-типично за юношите.

15.1. Твърде много секс или твърде голямо желание: хиперсексуалност

Хиперсексуалността се определя в DSM-5 като „по-силно от обичайното желание за сексуална активност“ (цитирано от Шефър и Алерс, 2018 г, p.22). Carvalho и др. (2015) прави разлика между индивиди с хиперсексуалност и тези с проблемна сексуалност. Само последното може да представлява „пристрастен“, като първото просто се описва като притежаващо страст (Пералес и др., 2020 г).

Определението за „хиперсексуалност“, а не за „пристрастяване“, би отговаряло на извадката от жени, изследвани от Блумбърг (2003). Те съобщават за интензивни желания за секс, на които са действали, с известно социално отхвърляне на тяхното поведение. Те обаче съобщиха, че са доволни от положението си и не са потърсили помощ, за да го коригират. Блумбърг отхвърли етикета „пристрастени“, за да ги опише. Всъщност основен критерий за пристрастяване не е количеството секс, а конфликтът, страданието и желанието за промяна.

15.2. Обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР)

Думата „принуда“ улавя характеристика на психичния живот на сексуално пристрастените хора, т.е. чувство, принудено да действа, често против тяхната по-добра преценка (Пералес и др., 2020 г). И така, може ли сексуалната зависимост да се класифицира като форма на OCD?

15.3. Нарушение на контрола на импулсите

Аспект на импулсивността може да се определи като предпочитане на незабавните награди пред дългосрочните награди (Грант и Чембърлейн, 2014). По този критерий сексуално зависимите хора показват импулсивност. За сексуалността извън контрол, Барт и Киндер (1987) предлагат да използваме термина „атипично разстройство в контрола на импулсите“. Въпреки това, само около 50% от пациентите, търсещи помощ за проблемна сексуалност, показват данни за генерализирана импулсивност, която предполага неадекватни общи контроли отгоре надолу (Mulhauser и др., 2014 г).

Литературата описва два вида импулсивност: обща за домейна, която е очевидна независимо от задачата, и специфична за домейна, където нивото на импулсивност зависи от контекста (Пералес и др., 2020 г, Махони и адвокат, 2018 г). Mulhauser и др. повишават възможността при проблемната сексуалност импулсивността да се прояви само при наличие на сексуални сигнали.

Сексуално зависимите хора често показват продължителна фаза на планиране, напр. сканиране на интернет сайтове за обещаващи контакти, използване на напълно съзнателни когнитивни ресурси (Зала, 2019), т.е. процесът от поле C (Таблица 1). Те също така показват удивителна способност да лъжат и мамят относно своите намерения и действия, напр. съпрузите си (Carnes, 2001). Успешната лъжа изисква точно обратна обработка на тази основна импулсивност, т.е. изпълнението на целенасочено поведение, подпомагано от инхибиране на изразяването на истината. Това предполага, че въпреки че може да има аспект на импулсивност в това поведение, сексуалната зависимост не трябва да се третира просто като нарушение на контрола на импулсите.

15.4. Други форми на психологическо разстройство

15.5. Високо шофиране

Вместо „сексуална зависимост“, някои твърдят, че би било по-добре да се използва терминът „силно сексуално влечение“. Въпреки това, както Кюрбиц и Брикен (2021) твърдят, че „високото желание“ не трябва да се използва за описване на сексуална зависимост, тъй като „високото желание“ не предполага страдание. Терминът „драйв“ до голяма степен излезе от употреба в изследванията на мотивацията преди няколко десетилетия, въпреки че понякога се появява в литературата за проблемната сексуалност (Браун-Харви и Вигорито, 2015 г, Хънтър, 1995 г). Уолтън и др. (2017) се отнасят до „биологичен стремеж“. Ако задвижването изобщо означава нещо (както при използването му от Фройд, 1955 намлява Лоренц, 1950), тогава това предполага, че поведението се тласка отвътре от някакво натрупващо се неудобно налягане, което се нуждае от изпускане (аналогия с тенджерата под налягане).

Сексуално зависимите хора не проявяват нефокусиран тласък към никакъв сексуален изход. По-скоро те могат да бъдат силно избирателни в това, което преследват (Гудман, 1998, Кафка, 2010, Шварц и Брастед, 1985 г). Шварц и др. (1995a) отбележете съществуването на феномена на (стр.11).

„Хронични връзки с непознати, съчетани със сексуални задръжки със собствения съпруг или съпруга“.

Други игнорират сексуално желаещ и обективно привлекателен партньор, за да гледат порно филми или да мастурбират, за да си фантазират за жени (Черно, 1998) или се включват само чрез използване на секс работници (Rosenberg et al., 2014). За неговата извадка от гейове и бисексуални мъже, Quadland (1985) откриха, че тези, които показват натрапчиво сексуално поведение, желаят много по-малък брой партньори, отколкото всъщност имат. Въпреки това, без терапия те не успяха да постигнат този брой. Той видя това като доказателство срещу това, че имат „по-високо сексуално влечение“. С други думи, тяхното „желание“ беше в противоречие с тяхното желание (Таблица 1).

Всичко това звучи много повече като улавяне на стимул от свръхестествени стимули, а не като спешност, провокирана от неудобно общо желание. С други думи, теорията за стимулиращата мотивация се съчетава добре със сексуалната зависимост и стремежа към едно или повече особен стимули.

Възбуждането на мотивация чрез стимули, вместо да има някакво необичайно повишаване на общото желание, може да приспособи идиосинкратичния характер на някои форми на сексуална зависимост. Например, някои сексуално пристрастени мъже разкриват фетишистки елемент във възбудата си (Black et al., 1997, Кафка, 2010), напр. преобличане или гледане на порнография, показваща жени, които уринират (Carnes, 2001) или се занимават с присъщи рискови дейности като небезопасен секс, ексхибиционизъм или воайорство (Шварц и Брастед, 1985 г).

16.1. Основи

Без да цитирам доказателства, Ley (2012, стр.140) твърди, че.

„Първо, за повечето сексуални престъпления сексуалността играе само малка роля в акта“.

Това предположение, издигнато някога от феминистките, е многократно опровергавано (Kasl, 1989, Палмър, 1988 г), съвременна интерпретация е, че a съчетаниежеланието за секс и доминация е в мотивационната основа на сексуалното престъпление (Елис, 1991). Сексуалните престъпници обикновено показват слаба привързаност, нещо, свързано с пристрастяване (Смит, 2018b). Въпреки това, не всички сексуални нарушители показват такива фонови предразполагащи фактори. Например, тези, които гледат детска порнография, могат да започнат със законна порнография и да преминат към незаконна, като бъдат уловени от силата на изображенията (Смит, 2018b).

Carnes (2001), Херман (1988), Смит (2018b) намлява Toates и др. (2017) твърдят, че някои сексуални престъпления могат да бъдат разбрани по-добре с модел на сексуална зависимост. Както при другите пристрастявания, обичайните сексуални престъпници обикновено започват да извършват престъпления в юношеска възраст. Ескалацията обикновено възниква от по-малко към по-сериозни видове нарушения (Carnes, 2001). Педофилите, които предпочитат момчетата като жертви, показват силна тенденция да са били малтретирани като деца, което предполага един вид процес на импринтинг (Beard и др., 2013 г). Престъплението може да бъде планирано дълго време преди извършването му, което е аргумент против това, че обидата е просто резултат от провал на контрола на импулса (Гудман, 1998).

Присъдата на Харви Уайнщайн в затвора предизвика много спекулации относно съществуването или липсата на сексуална зависимост и нейното значение за неговия случай. Уайнщайн посещава скъпа клиника, посветена на лечение на сексуална зависимост, и това действие е любима мишена за цинизма на онези, които отхвърлят идеята за сексуална зависимост.

Дали съществува сексуална зависимост е един въпрос. Дали Уайнщайн отговаря на изискванията на пристрастяването е съвсем различен въпрос и двете не бива да се смесват. Защо, поне по принцип, някой не може да бъде едновременно сексуален зависим и нарушител? Това са две доста различни ортогонални измерения.

16.2. Фантазия и поведение

При хора с проблемна сексуалност и където фантазията е сексуално възбуждаща и хедонично положителна, има тенденция да се въвежда в поведението съдържанието на фантазията (Росегер и др., 2021 г). И мъжете, и жените имат принудителни фантазии, но мъжете по-често от жените (Engel et al., 2019). Не е изненадващо, че мъжете са много по-склонни да претворят насилствената фантазия в действителност.

16.3. Убийство похот

Някои характеристики на сексуалното серийно убийство предполагат скрито пристрастяване. Граничното разстройство на личността е силно застъпено сред такива убийци (Чан и Хайде, 2009 г). Някои убийци съобщават за амбивалентност в поведението си, докато ескалацията от сравнително по-малко сериозно поведение (напр. воайорство, ексхибиционизъм), чрез изнасилване, до серийно убийство от похот е често срещано сред тях (Toates и Coschug-Toates, 2022 г).

Редица убийци на похот съобщават за лични прозрения, които са съвместими с пристрастяването. Артър Шокрос описва прехода от отвращение към убийство към привличане (Фецани, 2015 г). Майкъл Рос съобщи, че е бил атакуван от апетитни образи и тяхната интензивност е намалена от антиандрогенно лечение, нещо, което той публикува в списанието Сексуална зависимост и компулсивност (Рос, 1997 г).

19.1. Водеща философия

Като общ принцип изглежда, че сексуално зависимият индивид има излишно тегло на възбуда спрямо инхибиране (Брикен, 2020 г.). Терапевтичните техники имплицитно включват увеличаване на относителната тежест на инхибирането. Книга със заглавие Третиране извън контролно сексуално поведение: Преосмисляне на сексуалната зависимостне одобрява етикета за сексуална зависимост (Браун-Харви и Вигорито, 2015 г). Донякъде иронично, авторите описват с одобрение идеята за конкуренция в мозъка между различни видове контрол, която е толкова успешно приложена към наркотичната зависимост (Bechara et al., 2019). Braun-Harvey & Vigorito описват мощната роля на (i) новост и обратно привикване и (ii) близост до обекта в пространството и времето, всички кардинални характеристики на мотивацията на стимула. В действителност, предпочитаната от тях терапия включва опит за прекалибриране на относителното тегло на основата на стимул и целта в полза на последната.

19.2. Биологични интервенции

Фактът, че селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин понякога са ефективни като лечение на проблемна сексуалност, не позволява да се направи разграничение OCD тъй като те също са предписани за това. Смята се обаче, че те са в основата на инхибирането и затова се предполага, че тяхната ефикасност се упражнява там (Брикен, 2020 г.).

Успехът на опиоидния антагонист налтрексон при лечение на сексуална зависимост, използва се и за лечение на наркотична зависимост, (Грант и Ким, 2001, Kraus et al., 2015, Султана и Дин, 2022 г) е съвместим с модел на пристрастяване към сексуално поведение. Успешното използване на тестостерон блокери в най-тежките случаи (Брикен, 2020 г.) също посочва пристрастяващата природа на сексуалността извън контрол.

В допълнение към употребата на лекарства, неинвазивна възбудна електрическа стимулация на префронталния кортекс, имаща за цел дорсолатерална префронтална кора, може да се използва, както при лечението на наркотична зависимост (Bechara et al., 2019).

19.3. Психотерапевтични техники

Като широко обобщение редица психотерапевтични интервенции включват поставяне на цели (напр. постигане на сексуалност без пристрастяване) и по този начин инхибиране на поведенчески тенденции, които са в противоречие с целта на високо ниво за коригиране на състоянието на пристрастяване. Техниката на епизодичното мислене за бъдещето се опитва да засили силата на познанията, свързани с бъдещето, и се използва при лечение на наркотична зависимост (Bechara et al., 2019).

Използвайки терапия на приемане и обвързване (ACT), Кросби и Тухиг (2016)лекувани пациенти за пристрастяване към порнография, наред с други неща, увеличавайки честотата на (стр. 360) „дейности с високо качество на живот“. Базираната на ментализация терапия включва „преднамереност и воля“, с основна цел „култивиране на чувство за свобода на действие и личен контрол (Бери и Лам, 2018 г). Бери и Лам (2018, стр.231) забележи, че.

„.много пациенти използват сексуално пристрастяващо поведение, за да им помогнат да се справят с трудни чувства, но не са наясно с тази функция.“

19.4. Поведенчески интервенции

Могат да се насърчават и засилват алтернативи на пристрастяващата дейност (Пералес и др., 2020 г). За да устоят на изкушението, пациентите могат да бъдат насърчавани да носят снимка на любим човек, за да бъдат инспектирани в моменти на изкушение (Смит, 2018b). Това може да се тълкува като привеждане на иначе отдалечено внимание в настоящето и контрол на поведението в съответствие с непристрастяващи цели.

Когато е в студено състояние, може да бъде много трудно да се предвиди поведение, което би възникнало в горещо състояние. Следователно плановете могат да бъдат установени в студено състояние, като например „избягвайте да сте близо до училища и плувни басейни“ с надеждата, че пациентът няма да изпадне в горещо състояние. Хол (2019, стр.54) се отнася до „привидно маловажни решения“. Тя илюстрира това с мъж, който „просто се озова в Сохо“.²“ и когато се поддаде на изкушението. Той обаче е планирал бизнес срещата си да е в Лондон и е изтеглил пари от банката седмици преди това. Именно в сравнително хладния етап на планиране поведенческите интервенции могат да бъдат най-успешни. Само един поглед към Сохо заради старото време може да се окаже катастрофален.

19.5. Някои евентуално полезни отражения

Вигорито и Браун-Харви (2018) предполагат, че човек може искрено да обича партньор, но все пак да се поддаде на изкушението. Не трябва да се смята, че пропускът обезсилва съзнателната цел да се опитвате да запазите вярност. Те пишат (стр.422):

„…… рамкирането на поведението извън контрола в рамките на модела на двойния процес концептуализира противоречивото поведение като типично човешко, разглеждано в същия несъвършен и динамичен процес, който описва голяма част от човешкото поведение и неговите проблеми.“

Зала (2013) описва пациент, който съобщил на жена си, че е използвал секс работници и порнография, но вече не се радва на нито едно от тях. Съпругата попита терапевта дали такова разграничение е възможно и й беше казано, че е възможно. Тя отговори, че може да му прости, тъй като вече не се радва на тези неща.