Текуща психиатрия, Февруари 2018 г. от Джон Е. Грант, д-р д-р, доктор по медицина, професор - Катедра по психиатрия и поведенчески неврологии, Университет в Чикаго, Медицински факултет Pritzker, Чикаго, Илинойс
Компулсивното сексуално поведение (CSB), наричано също сексуално пристрастяване или хиперсексуалност, се характеризира с повтарящи се и интензивни занимания със сексуални фантазии, подтици и поведения, които притесняват индивида и / или водят до психо-социално увреждане. Хората с ЦСБ често възприемат своето сексуално поведение като прекомерно, но не са в състояние да го контролират. CSB може да включва фантазии и подтиква в допълнение към или на мястото на поведението, но трябва да предизвика клинично значим дистрес и намеса в ежедневния живот, за да се квалифицира като нарушение.
Поради липсата на мащабни епидемиологични проучвания, базирани на популацията, оценяващи CSB, истинското му разпространение сред възрастните не е известно. Едно проучване на психиатрични пациенти с 204 установи, че разпространението на 4.4% в момента е1 докато в университетско проучване се оценява разпространението на CSB приблизително 2%.2 Други смятат, че разпространението е между 3% и 6% от възрастните в Съединените щати,3,4 мъже, съставляващи по-голямата част (≥80%) от засегнатите индивиди.5
CSB обикновено се развива по време на късното юношество / ранна зряла възраст, а повечето, които присъстват за лечение, са мъже.5 Настроените състояния, включително депресия, щастие и самота, могат да предизвикат CSB.6 Много хора съобщават за чувство на дисоциация, докато се занимават с поведение, свързано с CSB, докато други казват, че се чувстват важни, мощни, развълнувани или удовлетворени.
Защо CSB е трудно да се диагностицира
Въпреки че CSB може да е често срещано явление, то обикновено не се диагностицира. Това потенциално проблематично поведение често не се диагностицира поради:
- Срам и секретност. Смущенията и срамът, които са фундаментални за ЦСБ, изглежда обясняват, отчасти, защо малко пациенти доброволно предоставят информация относно това поведение, освен ако не са изрично попитани.1
- Пациентска липса на знания. Пациентите често не знаят, че тяхното поведение може да бъде успешно лекувано.
- Клиничната липса на знания. Малко здравни специалисти имат образование или обучение в ЦСБ. Липсата на признаване на CSB също може да се дължи на нашето ограничено разбиране относно границите на сексуалната нормалност. Освен това класификацията на CSB е неясна и не е договорена (Кутия7-9), и моралните преценки често участват в разбирането на сексуалното поведение.10
Класифициране на принудителното сексуално поведение
[Кутия] Предложени са различни предложения за класификация на принудителното сексуално поведение (CSB). То може да е свързано с обсесивно-компулсивно разстройство (OCD), формирайки „обсесивно-компулсивен спектър“ за разстройства на настроението („афективно разстройство на спектъра“).7,8; или като симптом на проблеми в отношенията, интимност и самочувствие. Групирането на CSB в обсесивно-компулсивен или емоционален спектър се основава на сходства на симптомите, съпътстващи заболявания, фамилна анамнеза и отговори на лечението. Подобно на хората с OCD, пациентите на CSB съобщават за повтарящи се мисли и поведение. За разлика от OCD, обаче, сексуалното поведение на CSB е приятно и често се управлява от глад или желание. Като се имат предвид тези описания, CSB също така може да споделя характеристиките на нарушенията на употребата на вещества и е генерирал теория за сексуалното поведение като пристрастяване. Все още има много спорове за това как най-добре да се разбере този клъстер от симптоми и поведение - като отделно разстройство или като симптом на основен проблем. DSM-5 не намери достатъчно основание да определи сексуалната зависимост като психично разстройство.9
Няма консенсус по диагностичните критерии
Точното диагностициране на CSB е трудно поради липсата на консенсус относно диагностичните критерии за заболяването. Christenson et al11 разработи ранен набор от критерии за CSB като част от по-голямо проучване на нарушенията на импулсния контрол. Те са използвали следните критерии за 2 за диагностициране на CSB: (1) прекомерно или неконтролирано сексуално поведение (и) или сексуални мисли / настоява да се включат в поведение, и (2) тези поведения или мисли / пориви водят до значителни смущения, социални или професионални нарушения или правни и финансови последици.11,12
По време на процеса на ревизия на DSM-5 беше предложен втори подход към диагностичните критерии за нарушение на хиперсексуалността. Според предложените критерии за хиперсексуалност, човек би отговорил на диагнозата, ако ≥3 от следните са били одобрени за 6-месечен период: (а) време, консумирано от сексуални фантазии, пориви или поведение, повтарящо се интерпретира с други важни (несексуални) ) цели, дейности и задължения; (б) повтарящи се занимания със сексуални фантазии, пориви или поведение в отговор на дисфорични състояния на настроението; в) повтарящи се занимания със сексуални фантазии, пориви или поведение в отговор на стресови събития в живота; г) повтарящи се, но неуспешни усилия за контрол или значително намаляване на тези сексуални фантазии, пориви или поведение; и д) повтарящо се ангажиране в сексуално поведение, като се пренебрегва рискът от физическо или емоционално увреждане на себе си или на други хора.9
Тези предложени 2 подходи за диагностика са донякъде сходни. И двамата предполагат, че основните проблеми, свързани с тях, включват сексуални подтици или поведение, които са трудни за контрол и които водят до психосоциална дисфункция. Разликите в критериите обаче могат да доведат до различни стойности на диагнозата CSB; следователно, по-нататъшни изследвания ще трябва да определят кой диагностичен подход отразява невробиологията, лежаща в основата на CSB.
Избягвайте погрешната диагноза
Преди да се постави диагноза CSB, важно е клиницистите да преценят дали те са стигматизиращи „негативни последици“, стрес или социално увреждане, основано на несъзнателно пристрастие към определени сексуални поведения. Освен това трябва да гарантираме, че не правим секс с различни стандарти от други поведения (например, има много неща в живота, които водят до отрицателни последици и все пак не се класифицират като психично разстройство, като например по-малко здравословен избор на храна). Освен това, прекомерното сексуално поведение може да бъде свързано с нормалния процес на излизане за ЛГБТ лица, проблеми с партньорските отношения или сексуална / полова идентичност. Следователно, поведението трябва да бъде оценено в контекста на тези психосоциални фактори на околната среда.
Диференциална диагноза
Различни психични разстройства също могат да включват прекомерно сексуално поведение като част от тяхното клинично представяне и е важно да се разграничи това поведение от CSB.
Биполярно разстройство. Прекомерното сексуално поведение може да се появи като част от маниен епизод при биполярно разстройство. Ако проблемното сексуално поведение се появява и когато настроението на човека е стабилно, индивидът може да има CSB и биполярно разстройство. Това разграничение е важно, тъй като лечението на биполярно разстройство често е различно за CSB, тъй като антиконвулсантите имат само доклади за случаи, свидетелстващи за тяхното използване в CSB.
Злоупотребата с наркотични вещества. Прекомерното сексуално поведение може да възникне, когато човек злоупотребява с вещества, особено със стимуланти като кокаин и амфетамини.13 Ако сексуалното поведение не се случи, когато лицето не употребява наркотици, тогава подходящата диагноза не би била CSB.
Обсесивно-компулсивно разстройство (OCD). Хората с ОКР често са заети със сексуални теми и чувстват, че прекалено мислят за секса.14 Въпреки че пациентите с ОКР могат да бъдат заети с мисли за секс, основната разлика е, че хората с ЦСБ съобщават, че се чувстват развълнувани от тези мисли и получават удоволствие от поведението, докато сексуалните мисли за ОКР се възприемат като неприятни.
Други разстройства които могат да доведат до хиперсексуално поведение, включват неврокогнитивни разстройства, разстройство с дефицит на вниманието / хиперактивност, разстройства от аутистичния спектър и депресивни разстройства.
Неблагоприятни ефекти на лекарствата. Важно е да попитате пациента дали е развил CSB след започване на лечение. Някои лекарства (напр. Лекарства за болест на Паркинсон или синдром на неспокойните крака, или арипипразол за лечение на депресия или психоза) могат да накарат пациентите да се включат в проблематично сексуално поведение.15,16 Ако сексуалното поведение намалява или спира, когато дозата на лекарството е намалена или лекарството е спряно, диагнозата CSB не би била подходяща.
Коморбидността е често срещана
Изследванията показват, че приблизително половината от възрастните с CSB отговарят на критериите за най-малко 1 други психични разстройства, като настроение, тревожност, употреба на вещества, контрол на импулса или нарушения на личността. Изследване на мъже с CSB (N = 103) установи, че 71% отговаря на критериите за нарушение на настроението, 40% за тревожно разстройство, 41% за нарушение на употребата на вещество и 24% за нарушение на импулсния контрол, като например хазартно разстройство.17 Следователно, за да се лекува успешно CSB, клиницистите също може да се наложи да се съсредоточат върху това как и до каква степен тези съпътстващи заболявания стимулират сексуалното поведение.
Съвместните медицински състояния също са често срещани сред индивидите с CSB. Медицински проблеми могат да включват нежелана бременност, полово предавани инфекции и ХИВ / СПИН. По този начин, лечението на психиатричните съпътстващи заболявания и предоставянето на образование за сексуалното здраве, с насочване към специалисти по първична медицинска помощ, често са част от лечението на CSB.
Невровизуализация и познание
Едно визуализиращо проучване, което сравнява участниците със и без CSB, установи, че участниците с CSB имат по-висока активност в вентралния стриатум, предната част на зъбния кортекс и амигдалата по отношение на контрола по време на функционалната MRI задача за реактивност.18 Тези находки показват забележимо сходство с моделите на активиране, наблюдавани при пациенти, пристрастени към наркотици, когато се оценяват с помощта на парадигми за жажда за наркотици. Допълнително невроизобразяващо проучване, оценяващо пациентите с хиперсексуалност, използвайки дифузионно тензорно изобразяване, отбелязва, че дифузивността в префронталния тракт на бялото вещество в по-горна фронтална област е по-голяма при пациенти с CSB.18Това проучване показва също, че е налице отрицателна корелация между наблюдаваната дифузия в отбелязаното място и общата оценка на тежестта за CSB симптоми като честота на пориви или поведение.
По отношение на познанието, предварителна оценка на млади възрастни с CSB в сравнение със здрави контроли не открива никакви разлики между групите в няколко задачи, въпреки че споменатото по-рано изследване на дифузионния тензорен образ съобщава за повишена импулсивност в CSB.18
Подходи за лечение
Повечето хора с CSB не са склонни да го споменават на своите доставчици на здравни услуги, а повечето лекари обикновено се чувстват неудобно да говорят за секса с пациентите си, отчасти поради липсата на обучение.19 Пациентите са по-склонни да повдигнат темата, когато получават лечение за тревожност, депресия или злоупотреба с вещества. Следователно, клиницистите трябва да имат предвид, че сексуалното поведение може да бъде свързано с механизъм за справяне, страдащ резултат или съпътстващо състояние при тези пациенти.
Фармакологично лечение
Доказателства за фармакологичното лечение на CSB се състоят предимно от малки, отворени проучвания, серии от случаи или ретроспективни анализи, с изключение на двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване 1. Въз основа на тези доказателства може да има няколко възможности за фармакологично лечение за пациенти с CSB; въпреки това, за CSB няма одобрени от FDA лекарства.
Антидепресанти. Една от най-добре документираните категории фармакологично лечение на CSB е селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs). Няколко ретроспективни анализа и поредици от случаи съобщават за общата ефикасност на SSRI при намаляване на симптомите на CSB.20-23 Citalopram, единственото лечение за CSB, което е оценено с помощта на двойно-сляпа, плацебо-контролирана методология, е свързано със значително намаляване на CSB симптомите, включително сексуално желание / шофиране, честотата на мастурбацията и употребата на порнография.24
В допълнение към SSRIs, няколко допълнителни доклада показват, че други класове антидепресанти, като инхибитори на обратното захващане на серотонин-норепинефрин и трициклични антидепресанти или стимуланти, могат да бъдат полезни при лечение на CSB.25 Няколко съобщения за случаи показват значително подобрение на симптомите на CSB при използване на кломипрамин.22 Ретроспективното проучване на nefazodone също предполага, че може да е вариант за лечение на CSB. Пациентите съобщават за значително намаляване на честотата на сексуалните мании / принуди, докато приемат нефазодон и не съобщават за забележими сексуални нежелани ефекти.26 Една маркова версия на nefazodone, Serzone, беше свързана с редки, но тежки чернодробни проблеми и беше изтеглена от пазара в САЩ в 2004.
Въпреки че някои първоначални данни относно употребата на антидепресанти, особено SSRIs, за лечение на CSB предполагат, че тези лекарства могат да бъдат потенциално полезни, констатациите далеч не са убедителни, като само контролирани проучвания с 1 и само съобщения за единични случаи за много от изследваните лекарства.
Налтрексон, опиоиден антагонист, е получил подкрепа от налични случаи, отворени проучвания и ретроспективни анализи.17,27 Въпреки че доказателствата за използването на налтрексон в CSB са ограничени до съобщения за случаи и ретроспективни анализи, резултатите са положителни. Налтрексон е показал значително намаляване на тежестта на симптомите на CSB, когато се използва като монотерапия и когато се използва в комбинация с други лечения.
Антиконвулсанти. Няколко доклада показват, че някои антиконвулсанти могат да бъдат полезни за лечение на CSB. Топираматът може да бъде особено полезен вариант.28 Други антиконвулсанти, които показват полза за CSB, включват случаи на валпроева киселина, ламотрижин и леветирацетам.18
Психотерапия
Доказателствата, подкрепящи специфични видове психотерапия за CSB, са ограничени и до голяма степен са извлечени от неконтролирани изследвания и доклади за случаи.
Когнитивно-поведенческата терапия (CBT) е една от най-често срещаните психотерапевтични възможности, използвани за CSB. Няколко неконтролирани проучвания и доклади за случаи са установили, че CBT е от полза за CSB, въпреки че методологиите са различни.
Няколко случая установиха, че комбинирането на CBT с мотивационно интервюиране е свързано със значително намаляване на сексуалното поведение, като честота на сексуалните партньори и количеството време, прекарано онлайн по време на работното време.29,30 Доказано е, че групата CBT е ефективна и за CSB.31
Терапията за приемане и ангажиране (ACT) получи първоначална подкрепа с 1 неконтролирано проучване и 1 контролирано проучване.32,33 Контролираното изследване използва 12 сесии на отделен ACT в сравнение със състоянието на списъка на изчакване.32Подобренията в CSB симптомите бяха запазени за 3 месеца. Общото намаляване на употребата на порнографска информация в интернет бе съобщено като 92% веднага след приключване на проучването и 86% след 3 месеца.
Семейната / роднинска терапия се използва успешно в няколко серии от случаи и доклади, въпреки че няма проучвания, които да оценяват ефикасността й при лечение на CSB с помощта на рандомизиран протокол. В 1 доклад за случая изследователят установява, че участието в брачна секс терапия предизвиква значителни подобрения в течение на 1 година и 20 сесии.34
Bottom Line
Ограничените проучвания и липсата на стандартизирани критерии могат да направят компулсивното сексуално поведение (CSB) предизвикателство за правилна диагностика и лечение. Първоначалните данни показват, че някои антидепресанти и психотерапевтични лечения могат да намалят симптомите на CSB.
Свързан ресурс
Carnes PJ. От сенките: разбиране на сексуалната зависимост. 3rd ed. Център Сити, MN: Hazelden Publishing; 2001.
Търговски имена на наркотици
Арипипразол • Abilify
Циталопрам • Celexa
Кломипрамин • Анафранил
Ламотрижин • Ламиктал
Леветирацетам • Keppra
Налтрексон • Revia
Топирамат • Топамакс
Валпроева киселина • Валпроева
;