Компулсивно сексуално поведение и разстройство при употреба на алкохол, лекувани с налтрексон: Доклад за случай и преглед на литературата (2022)

Въз основа на клинични и епидемиологични доказателства, хиперсексуалното поведение и разстройство се описват като непарафилични ексцеси на сексуално желание и активност с импулсивен компонент и придружени от клинично значим личен дистрес и социална и медицинска заболеваемост. Прогнозният процент на разпространение сред общата популация е 3-6%. Проблемните поведения включват прекомерна мастурбация, киберсекс, секс с порнография, сексуално поведение със съгласието на възрастни, секс по телефона, посещение на стриптийз клуб и други [1,2]. Преди това, през 1991 г., Coleman et al. описва натрапчивото сексуално поведение (CSB) като включващо широк спектър от парафилни и непарафилни симптоми. Парафилният CSB включва неконвенционално сексуално поведение, при което има смущение в обекта на сексуално удовлетворение или изразяването на сексуалното задоволство. От друга страна, непарафиличното CSB включва конвенционално сексуално поведение, което е станало прекомерно или неконтролирано [3]. Поради силно негативните последици от това поведение в личния, семейния и социалния живот; подходящи инструменти за скрининг, оценка и диагноза, както и разработването на подходящ модел за лечение на сексуална зависимост или CSB са от първостепенно значение.

Етиологията на сексуалната зависимост е многофакторна и все още неизвестна; Rosenberg et al. предложи повишени нива на допамин като основен фактор, допринасящ за натрапчивото сексуално поведение [4]. Други възможни причинно-следствени или допринасящи фактори, свързани с хиперсексуалното поведение, включват епигенетични промени, нерегулирана хипоталамо-хипофизна-надбъбречна ос, сексуално насилие или други травматични преживявания като психологическо насилие. CSB може да бъде и проява на други разстройства, главно невропсихиатрични и психични разстройства [5]. Клиницистите в тази област препоръчват многостранни подходи за лечение, включително различни видове психотерапия и психофармакологично лечение. Няколко фармакологични интервенции (напр. налтрексон, селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRI), циталопрам, кломипрамин, нефазодон, леупролид ацетат, валпроева киселина) са използвани и докладвани в няколко доклада за случаи [6]. Налтрексонът е опиатен антагонист, одобрен първоначално за разстройство при употреба на опиати (през 1960-те години на миналия век), а по-късно за лечение на разстройство при употреба на алкохол (през 1994 г.) [7]. Наскоро беше показано, че употребата на налтрексон извън етикета намалява симптомите на сексуално пристрастяване, хиперсексуално поведение или CSB и разстройство, както е видно от няколко доклада за случаи, серии от случаи и отворени проучвания [8,9,10,11,12]. Този доклад за случая включва подробен преглед на литературата, свързан със сексуалната зависимост или CSB и стратегиите за лечение. Авторите също така изследват терапевтичния отговор или резултата от налтрексон при сексуална зависимост или CSB въз основа на наличните доказателства в литературата.

Представяме случая на 53-годишен мъж с продължителна история на употреба на алкохол, припадъци на отнемане на алкохол и делириум тременс, който е претърпял психосоциални стресови фактори, включително смъртта на баща му преди около месец, несигурност на работното място и лоши социални подкрепа, представени с депресия и суицидни мисли в контекста на алкохолна интоксикация. Пациентът съобщава за „тежко“ пиене ежедневно, включително „отваряне на очи“ сутрин. По време на оценката пациентът активно се оттегля от алкохола с повишен резултат от 16 за оценка на отнемане на клиничния институт (CIWA). Нивото на алкохол в кръвта му е 330. Пациентът съобщава също за безсъние, лош апетит и прекомерно безпокойство, но отрече текущата анхедония, загуба енергия, лоша концентрация и чувство на безнадеждност. Пациентът отрече текущите мисли за самоубийство/убийство/намерение/план. Не са докладвани или наблюдавани симптоми на психоза и мания. 

Пациентът е имал анамнеза за хоспитализация поради припадък на отнемане на алкохол и епизод на делириум тремон миналата година. Нямаше анамнеза за предишна психиатрична хоспитализация, изпитване на лекарства и амбулаторно лечение. Пациентът съобщава за анамнеза за депресивни симптоми на тъжно настроение, ниска енергия и концентрация и анхедония. Пациентът също така съобщава анамнеза за симптоми на тревожност като прекомерно безпокойство и умора. Той отрече употребата на забранени наркотици.

Пациентът е започнал да приема антидепресант сертралин и налтрексон 50 mg дневно за справяне с депресията и разстройството, свързано с употребата на алкохол. Изненадващо, пациентът съобщава, че е имал необичайни сексуални пориви в продължение на около две години, които са били трудни за контролиране. Неговото CSB се характеризира с прекомерна употреба на порнография и натрапчива мастурбация, което води до известна степен на функционално увреждане в ежедневния и социалния му живот. След един месец от започване на налтрексон 50 mg дневно, той забеляза, че значително намалява използването на порнография и натрапчива мастурбация. Това също подобри ежедневното му функциониране. Пациентът е продължил лечението и съобщава за постоянно подобрение на сексуалните пориви или CSB.

Формализирани критерии за диагностициран CSB все още не са установени, главно поради липса на изследвания, както и хетерогенното представяне на състоянието. Някои пациенти имат клинични характеристики, които наподобяват разстройство на пристрастяване, някои демонстрират елементи на разстройство на импулсния контрол, а други действат по начин, който наподобява обсесивно-компулсивно разстройство [7]. Освен това, CSB се представя като симптом на много психиатрични разстройства (напр. маниакални епизоди, депресивно разстройство, разстройство при употреба на вещества, гранично личностно разстройство) и невропсихиатрични разстройства (напр. лезия на челния и темпоралния лоб, деменция) и е свързано с употребата на определени лекарства (напр. L-допа за лечение на Паркинсон) и незаконни лекарства като метамфетамин. Често CSB, свързан с тези състояния, не отговаря на критериите за компулсивно сексуално поведенческо разстройство (CSBD), описани в ICD-11 за смъртност и заболеваемост (версия 04/2019).

ICD-11 диагностични насоки за CSBD [11,5].

„Компулсивното разстройство на сексуалното поведение се характеризира с модел на неуспех да се контролират интензивни, повтарящи се сексуални импулси или пориви, водещи до повтарящо се сексуално поведение. Симптомите могат да включват повтарящи се сексуални дейности, които се превръщат в централен фокус на живота на лицето до степен на пренебрегване на здравето и личните грижи или други интереси, дейности и отговорности; многобройни неуспешни усилия за значително намаляване на повтарящото се сексуално поведение и продължаващо повтарящо се сексуално поведение въпреки неблагоприятните последици или извличането на малко или никакво удовлетворение от него. Моделът на неуспех да се контролират интензивните сексуални импулси или пориви и произтичащото от това повтарящо се сексуално поведение се проявява за продължителен период от време (напр. 6 месеца или повече) и причинява изразен дистрес или значително увреждане в личния, семейния, социалния, образователния, професионални или други важни области на функциониране. Дистресът, който е изцяло свързан с морални преценки и неодобрение относно сексуалните импулси, пориви или поведение, не е достатъчен, за да изпълни това изискване“

Също така, ако CSB е симптом на такива нарушения, диагнозата CSBD не трябва да се разглежда [5]. В допълнение, идентифицирането на CSBD е предизвикателство поради неговата чувствителна и личен характер. Освен ако пациентът не се яви за лечение на това състояние, те не са склонни да го обсъждат [13]. В настоящия случай CSB е свързан с разстройство при употреба на алкохол (AUD) и не отговаря на критериите на CSBD.

Има нарастващи изследвания върху доказателствата за биологични, психологически и социални фактори, допринасящи за това състояние. Невробиологията на приятните реакции от различни поведения, преживявания или изкуствени субстанции се обяснява от много учени, включващи предимно активиране на допаминергичните пътища чрез стимулиране на опиатни рецептори. Естествената или изкуствената стимулация на опиатните рецептори повишава нивата на допамин чрез намаляване на инхибирането на допаминовите пътища, което създава усещане за удоволствие [14]. Непрекъснатото активиране на допаминовите пътища води до понижаване на допамина, за което се смята, че води до жажда, наблюдавана при разстройства на пристрастяване [7]. Анормалните нива на допамин са предложени като основна причина или допринасящ фактор за прекомерното сексуално поведение [4]. Допаминът играе важна роля в невробиологията, някои от функциите на допамина включват движение, памет, удоволствие, поведение, познание, настроение, сън, сексуална възбуда и регулиране на пролактина [7]. Също така, някои проучвания предполагат взаимодействието между отрицателно подсилване (намаляване на тревожността) и положително подсилване (удовлетворяване чрез възбуждане и оргазъм), което може да бъде свързано с дисбаланси в различни невротрансмитери като допаминергични и серотонинергични системи [5].

Jokinen et al 2017 показаха, че епигенетичните промени в генната област на кортикотропин-освобождаващ хормон са свързани с хиперсексуално поведение [15]. Отделно проучване показа, че оста хипоталамо-хипофиза-надбъбречна жлеза е нарушена при мъже с хиперсексуално разстройство. Тази дисрегулация може да съответства на сексуално насилие или травматични преживявания като психологическо насилие [5]. Психологическите корелати в CSB са проблеми с привързаността и могат да бъдат свързани с травматични преживявания [16]. При някои хора сексуалността се използва като стратегия за самолечение и справяне с негативни емоции като депресия [17]. Отрицателните нагласи към сексуалността и консумацията на порнография са свързани със социални фактори. Дигиталните медии и свързаната с тях наличност на порнография, както и фактори като религиозност и морално неодобрение на порнографията също влияят върху развитието на CSBD на обществено ниво [5].

Инструментите за скрининг или измервания за идентифициране на някой, застрашен от развитие на CSB, са разработени от Патрик Карлс през 1991 г. Този скрининг тест за сексуална зависимост представлява контролен списък с 25 елемента, самоотчитани симптоми. Скрининговите тестове могат да идентифицират рисково поведение, което изисква по-нататъшно клинично изследване [18]. По-късно Кафка предложи поведенчески скрининг тест (т.е. Total Sexual Outlet), при който седем сексуални оргазма на седмица, независимо от начина, по който са постигнати, могат да бъдат изложени на риск от развитие на CSB и изискват по-нататъшно клинично изследване [13]. Бяха направени няколко разработки по отношение на измерването на инструмента на CSB и CSBD. Най-изследваните измервания за самооценка на хиперсексуалните разстройства са Инвентаризацията на хиперсексуалното поведение, Инвентаризацията на хиперсексуалното поведение (HBI-19), Скалата за сексуална натрапчивост, Скрининг тест за сексуална зависимост, Скрининг тест за сексуално пристрастяване-ревизиран и Компулсивно сексуално поведение Складова наличност. Една от скалите за самооценка е комбинирана с външна оценка на критериите на МКБ-11 за задълбочена оценка [5,19,20,21]. 

Всеки пациент с CSB трябва да има индивидуализиран и мултимодален терапевтичен подход, който включва специфична психотерапия, както и фармакотерапия [5]. Индивидуализираната психотерапия варира, но най-често срещаните подходи са когнитивно-поведенческа терапия (CBT) и психодинамична психотерапия. CBT в CSBs се фокусира върху идентифицирането на тригери и преоформянето на когнитивното изкривяване на сексуалното поведение и набляга на предотвратяването на рецидив. Психодинамичната психотерапия в CSB изследва основните конфликти, които водят до дисфункционално сексуално поведение. Семейната терапия и терапията за двойки също са полезни [13]. Терапевтичните подходи за CSBD могат да се основават на различни модели като модела с двоен контрол и модела на сексуалната повратна точка. Тези интегрирани модели на CSBD са насочени към осигуряване на по-гъвкав баланс между сексуално инхибиране и възбуждане. Този баланс може да бъде постигнат чрез подобряване на сексуалния самоконтрол. Психотерапията за CSBD включва CBT и терапия за приемане и обвързване (ACT), а фармакотерапията включва SSRIs като есциталопрам и пароксетин, налтрексон и средства за понижаване на тестостерона [5]. 

Въз основа на публикувана литература за употребата на налтрексон (off-label) за лечение на CSB, CSBD и сексуална зависимост, предизвикана от заместителна терапия с допамина, пълен контрол върху сексуалните пориви се постига в дозовия диапазон от 100-150 mg/ден. Налтрексон се използва след установяване на нормални чернодробни и бъбречни функционални тестове. Grant et al. (2001) публикува доклад за случай на 58-годишен мъж с клептомания и CSB, който не е успял да отговори на флуоксетин, поведенческа терапия и психотерапия и е постигнал ремисия при високи дози налтрексон (150 mg/ден). Прекратяването и повторното предизвикателство допълнително подкрепиха техния резултат [10]. Raymond et al. (2002) съобщават за серия от два случая, 42-годишна жена с тежко депресивно разстройство и CSB, симптомите на тревожност и депресия се подобряват от флуоксетин 60 mg/ден, но не намаляват симптомите на CSB. Налтрексон 50 mg/ден първоначално намалява симптомите на CSB и тя има ремисия от сексуалния порив и е принудена да използва кокаин на налтрексон 100 mg/ден. Във втория случай, 62-годишен мъж с 20-годишна история на периодично CSB и неуспешни опити с флуоксетин, циталопрам, бупропион и буспирон беше успешно лекуван с налтрексон 100 mg/ден [8]. Rayback et al. (2004) изследват ефикасността на налтрексон върху юноши, извършители на сексуални престъпления. Повечето участници съобщават за намалена възбуда, мастурбация, сексуални фантазии и повишен контрол върху сексуалните пориви между дозите от 100-200 mg/kg [22]. Bostwick et al. (2008) съобщават за случай на 24-годишен мъж, който има пристрастяване към интернет секс и развива пълен контрол над импулсите си, когато дозата на налтрексон се титрира до 150 mg/ден. По-късно пациентът постепенно намалява дозата и е стабилен на налтрексон 50 mg/ден. Той беше на SSRI и също беше пробвал групова и индивидуална психотерапия, анонимни сексуални зависими и пасторално консултиране без подобрение [12]. Camacho et al. (2018) съобщават за случай на 27-годишен мъж със самооценена „сексуална принуда“, която не се подобрява, докато е на флуоксетин 40 mg/ден и арипипразол 10 mg/ден, който съобщава за значително подобрение на налтрексон 50-100 mg/ден [23]. 

Verholleman et al. (2020) представиха случай в систематичния преглед на лечението с налтрексон за хиперсексуалност, предизвикана от заместителна терапия с допамин. 65-годишен мъж от бялата раса е развил сексуална зависимост, докато е бил на лечение за болестта на Перкинсън. Това беше ефективно лекувано с налтрексон 50 mg/ден [18]. Savard et al. (2020) публикува проспективно пилотно проучване върху 20 пациенти от мъжки пол (средна възраст=38.8) с диагноза CSBD, лекувани с налтрексон 50 mg/ден в продължение на четири седмици. Техният резултат предполага, че налтрексонът е осъществим, поносим и може да намали симптомите на CSBD. Това проучване предоставя нов поглед върху фармакологичната интервенция на CSBD [24].

От случая в този доклад може да се види, че налтрексонът е ефективен при сексуална зависимост и CSD в различни дози. Важно е обаче да се установи ефикасността и поносимостта чрез рандомизирани контролирани проучвания, тъй като това поведение не е необичайно и има психиатрични и медицински последици.