Хиперсексуално разстройство и занимание с интернет порнографията
Dan J. SteinД-р,Доналд У. Блек, MD,Нейтън А. Шапира, MD, Ph.D., иРобърт Л. Спитцър, MD
Публикувано онлайн: 1 Oct 2001 https://doi.org/10.1176/appi.ajp.158.10.1590
За да се защити анонимността на пациента, представеният случай включва характеристики от два отделни пациента и са направени допълнителни промени в детайлите, за да се прикрие идентичността.
Case Представяне
Г-н А е бил женен мъж, който е 42-годишен, академичен социолог, който е наблюдаван с главното оплакване за повтарящо се депресивно настроение, въпреки продължаващото лечение с антидепресант. Той посочи, че въпреки че лечението с флуоксетин, 20 mg / ден, е било успешно при лечение на голяма депресия в миналото, през последните месеци, паралелно с нови стресови фактори в живота му, неговото депресивно настроение се е върнало. Това беше придружено от раздразнителност, анхедония, понижена концентрация и промени в съня и апетита.
При по-нататъшното проучване г-н А разкри, че през този период той е увеличил използването на интернет, като е прекарвал няколко часа на ден в търсене на определени порнографски изображения. Той ясно изрази недоволство от загубата на контрол върху това поведение, представено за него, и също така отбеляза, че той харчи повече пари за сваляне от интернет, отколкото можеше да си позволи. Поведението му също доведе до значителен спад в производителността на научните изследвания, но той имаше репутацията на отличен учител и нямаше непосредствена опасност да загуби поста си. Чувстваше, че брачните му отношения не са засегнати, макар че когато той мастурбирал до оргазъм през деня, той често не бил в състояние да постигне оргазъм, ако той и съпругата му имаха секс тази нощ.
Тази история веднага повдига няколко различни въпроса. От феноменологична гледна точка, „проблематичната употреба“ на интернет напоследък е описана в психиатричната литература (1, 2), Въпреки, че това е нова категория психопатология, патологичната употреба на порнографски материали, както и прекомерната мастурбация отдавна са описани (3, 4), Историята на пациента незабавно повдига въпроси за връзката на прекомерната му употреба с интернет за гледане на порнография и връщане на депресивно настроение. По същия начин, съществува въпросът как най-добре да се диагностицира проблемното сексуално поведение на пациента.
От фармакологична гледна точка има малка, но клинично важна литература за връщането на депресивни симптоми при пациенти, които успешно се повлияват от антидепресант и които продължават да са в съответствие с поддържащата терапия. (5), Причините за това явление не са добре разбрани, но възможността за увеличаване на стресорите играе важна роля. Оптималното управление на такива пациенти също не е добре проучено, въпреки че увеличаването на дозата на лекарствата има някаква емпирична подкрепа (5).
Въпреки че оптималната диагноза и лечението на този пациент може да не са били незабавно ясни, изглежда, че има очевидна нужда от намеса. Прекомерното използване на интернет по време на работа поради причини, които не са свързани с работата, не беше изненадващо свързано с намаляване на производителността. Пациентът вероятно е бил изложен на риск да се изправи пред съда от страна на работодателя си, ако действията му станат известни. Страданието, което преживяваше, беше в известен смисъл щастливо, тъй като изглежда, че е допринесло за неговото решение да търси лечение.
При по-нататъшно разследване, г-н А посочи, че за първи път, когато е имал епизод на депресия, който се е нуждаел от лечение с антидепресант, е станал, когато той е бил студент на 18-годишна възраст, в контекста на разпадането на взаимоотношения. Последвали са подобни епизоди на депресия и той е приемал флуоксетин за 3 години. Внимателното разпитване не показва история на хипоманични или маниакални епизоди, нито на други условия по ос I. Забележете обаче, че много от неговите депресивни симптоми са нетипични; когато е депресиран, той има тенденция да яде повече и да спи повече, и има доказателства за чувствителност на отхвърляне.
Въпреки че г-н А е бил зает с порнографски материали, когато е бил депресиран, значителното използване на порнография в интернет е налице, дори когато депресията му е отговорила на медикаменти. Въпреки, че той се радваше на преподаването и изследванията си и беше успешна в кариерата си, понякога, когато работата беше стресираща, той мастурбираше повече. Съпругата му не можела да има деца и не смяташе, че искат да осиновят дете. Въпреки това, работата й изискваше да пътува няколко седмици в годината и по това време се чувстваше по-самотен, имаше повече време на ръце и щеше да мастурбира повече. Наистина, понякога през целия си живот той разчиташе на мастурбация, за да получи чувство на облекчение, понякога редовно мастурбирайки до оргазъм три или повече пъти на ден. Това обаче не се намесваше в неговата професионална или социална функция, докато не получише достъп до интернет порнография.
Липсата на хипомания и мания на пациента е важна, тъй като хиперсексуалността може да е симптом на тези състояния. Явното увеличение на хиперсексуалното поведение по време на периоди на депресивно настроение е интересно от гледна точка на предишни предположения, че такова поведение може в действителност да бъде симптоми на депресия и да реагира на антидепресанти (6), Изключването на злоупотребата с вещества също е важно, особено като се има предвид, че употребата на кокаин може да доведе до хиперсексуални симптоми (7), И накрая, пациентите с хиперсексуални симптоми могат да имат редица съпътстващи състояния, включително обсесивно-компулсивно разстройство (OCD) и нарушение на Tourette. (8), така че е уместно да ги изключим.
По отношение на фармакотерапевтичната интервенция, наличието на атипични депресивни симптоми има важни последствия. Има убедителни доказателства, че необратимите инхибитори на моноаминооксидазата (МАО) са по-ефективни от трицикличните антидепресанти при лечението на такива симптоми. (9), Предвид неудобството от диетичните предпазни мерки за МАО-инхибитори, селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs) са полезни лекарства от първа линия. Разбира се, тяхната видима ефикасност при лечението на голямата депресия на този пациент е в съответствие с предполагаемата роля на серотонин при хиперсомния и хиперфагия и с констатациите от някои предишни доклади, че SSRIs са ефективни при лечение на атипична депресия. (10).
Университетът беше осигурил достъп до интернет на всички преподаватели през 3 години по-рано. Първоначално г-н А най-често използваше това за изследователски цели. Понякога обаче той прекарва време в интернет секс чат стаи, обикновено приемайки по-скоро мачо, който контрастира силно със собствените си като цяло по-плахи и оттеглящи се поведения.
С течение на времето обаче по-голямата част от използването на интернет се е посветила на търсенето на определени видове порнографски снимки; това включваше човек, който чувстваше, че е мачо или доминиращ по някакъв начин, който прави секс с жена. След това той ще използва тази картина като основа за сексуална фантазия, в която той е доминиращ мъжки партньор на жените на снимката, и след това ще мастурбира към оргазъм. През последните години той понякога посещаваше порнографски магазини, за да търси такива снимки, но обикновено избягваше тези неща, защото се страхуваше, че един от неговите ученици ще го види.
Сексуалната фантазия, заедно с мечтите, разбира се, отдавна се възприема като един от важните пътища за разбиране на несъзнаваното. Един клиницист би искал да разбере защо доминацията играе важна роля в психическия живот на този пациент. Въпреки че агресивните импулси са може би универсални, разбирането на уникалната история на този пациент и последвалите несъзнателни конфликти може да са били полезни при разработването на план за лечение. Би било уместно да се запитаме за ранните сексуални преживявания, както и за сексуалното малтретиране в детството, което може да е свързано с по-късно прекомерно сексуално поведение. (2).
Интересно е да се отбележи, че културните фактори - развитието на Интернет - изглежда са допринесли значително за патогенезата на симптомите на този пациент. Въпреки че интернет може да предложи на лекарите и техните пациенти ценни възможности за психо-образованието и подкрепата (11)тя може също така да предостави възможност за патологичен хазарт и други видове дисфункционално поведение (1, 2).
Г-н А заяви, че намирането на точната картина понякога може да отнеме часове. Човекът на снимката трябваше да бъде доминиращ, но господин А не се възбуждаше, ако имаше някакви доказателства, че жената е наранена. След като е намерил снимка, която е "точно така", той ще мастурбира до оргазъм. Той отдавна беше възбуден от този вид картина и имаше колекция от подобни снимки, но непрекъснато търсеше нов материал.
Понякога си спомняше картините, които го предизвикваха, когато той и съпругата му правеха любов, но като цяло имаха очевидно непроменена и непристрастна сексуална връзка, която и двете се чувстваха като адекватни. Подробна сексуална история не показва нищо необичайно. В историята на детското насилие нямаше.
Г-н А обаче отбеляза, че има трудности с асертивност. Той обичал например да следва инструкциите на другите, дори когато не се съгласи с тях. В крайна сметка, чувствата на гняв ще избухнат, понякога по неподходящи начини. Например, вместо да преговаря с ръководителя на отдел по конкретен въпрос, той ще се държи нахално и разрушително по време на срещите на персонала, където темата щеше да бъде дискутирана. На ранния малоадаптивна схема на Young (12), пациентът отбеляза високи стойности на няколко позиции от схемата на подчинение.
Фразата „точно така”, която пациентът използва, за да опише търсенето на порнографски образи, напомня за симптом на OCD. Обаче, както беше отбелязано по-рано, този пациент очевидно не показва доказателства за страдание от някое от тревожните разстройства. Липсата на асоциация на сексуална възбуда със садистичен материал изключва парафилията на сексуалния садизъм. Това е важно да се подчертае, като се има предвид, че има висока коморбидност между парафилии и т.нар. (13).
млад (12) Предполагам, че схемата на подчинение може да се развие, когато изразяването на гнева в детството е обезкуражено и че възрастните с тази схема са в състояние да изразят тази емоция само косвено. Обучението за асертивност може да бъде първоначална намеса, за да помогне на пациентите да започнат да преодоляват схемата на подчинение. Може да се обмисли и насочване към когнитивна терапия, за да се подпомогне промяната в основата на ранните неадаптивни схеми. Връзката между схемите, стресорите, симптомите и настроението не включва просто еднопосочна причинност, а по-скоро е сложна.
Първоначално г-н А отказа психотерапевтичната насока от своя психиатър, който извършва предимно психофармакологична работа, но се съгласява да увеличи флуоксетин до 40 мг / ден. През следващите няколко седмици това доведе до по-нататъшно подобрение на настроението, но не и до намаляване на либидото или до промени в неговото хиперсексуално поведение. Няколко месеца по-късно г-н А се съгласи да обсъди симптомите си с психолог.
По време на проследяването на 1-годината той чувства, че психотерапията е била полезна за подпомагане с трудности в асертивността. Всъщност сега той смяташе, че този въпрос е допринесъл за стреса, който той е почувствал на работното място, заедно с усещането, че е загубил контрол над сексуалното си поведение и с по-ранната си депресия. Имаше и намаляване на проблемната му употреба в интернет, въпреки че по време на повишен стрес или самота на работа той все още беше склонен към прекомерна употреба на порнография и мастурбация.
Разделянето на терапия между психиатър и психолог води до редица потенциални проблеми; разбира се, в случай на симптоми, които пациентът намира за притеснително, мисълта, че трябва да ги разкрие на нов човек, може да влоши нещата. Отговорът на депресираните симптоми на увеличена доза флуоксетин съответства на доказателства от предишен доклад (5), Въпреки че се съобщава, че SSRIs са полезни за намаляване на прекомерната мастурбация и подобни симптоми, техните ефекти не винаги са стабилни (6, 8, 14), Освен това, в контролирано проучване с кломипрамин спрямо дезипрамин за такива симптоми, ефикасността не е установена (15), Дали SSRI може да намали страданието от самота в отсъствието на прагово разстройство на настроението е интересен теоретичен въпрос, за който има малко данни.
Психотерапията е докладвана като полезно лечение за прекомерна мастурбация и подобни симптоми от много автори (3)и макар да липсват контролирани проучвания в тази специфична област, психотерапията със сигурност е ефективна за често срещащи се съпътстващи заболявания по ос I (като депресия), както и за някои проблеми по ос II (като трудности с асертивност). Евентуална интервенция на двойки също можеше да се вземе под внимание, ако има доказателства за брачната дисфункция. Също така теоретично е възможно фармакотерапията и психотерапията да се усилват взаимно. Въпреки положителния резултат за този пациент, забележимо е, че симптомите на прекомерно сексуално поведение често могат да имат хроничен ход (2).
Дискусия
Пациентът тук се гордее с описанието на Крафт-Ебинг за „патологичната сексуалност“ преди 100 години (16):
Тя прониква във всичките му мисли и чувства, като не допуска никакви други цели в живота, бурно и в рутинна мода, изискваща удовлетворение, без да дава възможност за морални и праведни контрапрезентации и да се превърне в импулсивна, ненаситна последователност от сексуални. Тази патологична сексуалност е ужасна бич за жертвата си, защото той е в постоянна опасност да наруши законите на държавата и морала, да загуби честта си, свободата си и дори живота си.
Разбира се, съвременните комуникационни медии предоставят редица алтернативни начини за изразяване на психопатология. Интернет, по-специално, вероятно ще се превърне във важно място за изразяване на различни симптоми, включително „патологична сексуалност“.
Доста последните проучвания показват, че „патологичната сексуалност” далеч не е необичайна и може да бъде свързана със значителна заболеваемост (3, 17), Разстройството изглежда по-често при мъжете, а пациентите могат да се видят с редица различни поведения, включително принудителна мастурбация, прекомерна употреба на печатна или телефонна порнография и патологично използване на услугите на проституиращи. Както и при нарушения на импулсния контрол, въпреки че симптомите са задоволителни, обикновено има и елемент на дистоничност на егото. Коморбидните диагнози включват нарушения на настроението, тревожни разстройства и нарушения на употребата на вещества. Симптомите могат сериозно да засегнат семейната, социалната и професионалната функция, а негативните последици са тези на болести, предавани по полов път. Съществува ясна необходимост от подходяща диагностика и лечение на такива пациенти.
През годините са използвани редица различни термини, отнасящи се до такива пациенти, включително „Дон Жуан“ и „нимфомания“ (18, DSM-III). Въпреки че секцията DSM-III-R относно сексуалните разстройства, които не са посочени по друг начин, включва термина "непарафилни сексуални зависимости", този термин е отпаднал от DSM-IV. Понятието „сексуално насилие“ (19, 20) се основава на идеята, че съществува феноменологично и психобиологично припокриване между това образувание и ОПР. За разлика от тях други са използвали термина „сексуална импулсивност“ и подчертават припокриването с нарушения на импулсния контрол (21, 22), Идеята за сексуална зависимост също е била предложена, отново въз основа на предполагаеми сходства с пристрастяващи заболявания (3, 23), Предлага се „парафилично свързано разстройство“ с оглед на високата коморбидност и феноменологичното сходство с парафилиите. (13).
Липсата на съгласуван срок е вероятно допринесла за относителната недостатъчност на изследванията в тази област. Всяко от различните термини може да има както предимства, така и недостатъци. Разбира се, те предлагат редица различни теоретични подходи за бъдещи изследвания в тази област. Въпреки това, независимо от силните страни и ограниченията на тези подходи, ние подчертаваме, че има ограничена емпирична литература в тази област, което затруднява приемането на всеки един теоретичен модел. (17, 24), В съответствие с акцента на DSM върху дескриптивната феноменология, а не на неподдържаната теория, понятието „хиперсексуално разстройство” е може би най-подходящо.
„Хиперсексуално разстройство” може би получава подкрепа от доказателства, че общата сексуална връзка, определена като брой сексуално поведение в седмица, която завършва с оргазъм, е сравнително висока в тази група пациенти. (13)макар степента, до която симптомите включват физически оргазъм (а не, например, сексуални фантазии и пориви) варира от пациент до пациент. Най-важното обаче е, че терминът се фокусира върху наблюдаваните явления и се отдалечава от всяка възможна недостатъчна теоретична рамка. По-старата алтернатива на “патологичната хиперсексуалност” може да звучи пейоративно за съвременното ухо.
Възможно ли е да се формулират диагностични критерии, които разграничават хиперсексуално разстройство от поведение, което е просто симптоматично за друго заболяване (като депресия), както и от нормално сексуално поведение? Трябва да се установи, например, че е налице прекомерна загриженост за непарафилни сексуално възбуждащи фантазии, пориви или прекомерно сексуално поведение през значителен период от време (напр. 6 месеца). В допълнение, трябва да се определи, че симптомите не се отчитат по-добре от друго разстройство по ос I (напр. Маниен епизод или халюцинационно разстройство, еротоманичен подтип) и симптомите не се дължат на директните физиологични ефекти на дадено вещество (напр. злоупотреба или лекарство) или общо медицинско състояние. И накрая, преценката, че сексуалните фантазии, пориви или поведение са прекомерни (т.е. представляват психопатология), трябва да вземат предвид нормалните вариации като функция на възрастта (напр. При тийнейджъри високите нива на загриженост със сексуална фантазия могат да бъдат нормативни) и субкултурни стойности (напр. при пациенти, които оценяват целомъдрието, наличието на някои сексуални нужди и свързаните с тях дистрес могат да бъдат нормативни), както и степента, до която симптомите са източник на стрес или пречат на важни области на функциониране.
Тези съображения и използваната тук формулировка съответстват на предложенията в литературата (17, 24), По този начин, установявайки, че симптомите са сексуални фантазии, подтици и поведения, които са непарафилни, следва от дефиницията на DSM-IV за парафилии; това са повтарящи се, интензивни сексуално възбуждащи фантазии, сексуални подтици или поведения, които обикновено включват нечовешки предмети, страдание или унижение на себе си или на партньора, или на деца или на други лица, които не са съгласни. В действителност, логиката тук е, че при хиперсексуално разстройство симптомите са тези, които се наблюдават в нормалните модели на възбуда.
Също така е очевидно важно да се определи кога хиперсексуалните симптоми са по-добре обяснени с други психиатрични или общи медицински състояния, отколкото чрез специфична диагноза на хиперсексуално разстройство. Както беше отбелязано по-рано, например, пациенти с мания или употреба на кокаин могат да проявят свръхсексуално поведение. Освен това, хиперсексуалното поведение може да се наблюдава в редица различни неврологични състояния (7), В представения тук случай няма доказателства, че симптомите могат да бъдат обяснени единствено с настроение или друго разстройство, въпреки че настроението (и евентуално липсата на самоувереност) може да е влошило сексуалните симптоми и от своя страна да се изостри.
И накрая, има концептуално трудна задача за очертаване на нормалните вариации от психопатологията (25), Използваната по-горе формулировка подчертава, че клиничните преценки за психопатологията трябва да вземат предвид както нормалното изменение, така и вредата, причинена от симптомите. Така например интензивните сексуални фантазии при тийнейджъри или в беда, причинена от сексуални нужди на индивиди, които се стремят да бъдат безбрачни, обикновено не са психопатологични.
Има, разбира се, богата философска литература, която се опитва по-точно да определи медицинските и психиатричните разстройства и техните граници с нормалността (26-28); Проблемът за очертаване на нормалните вариации от психопатологията е особено труден, когато, както в случая на хиперсексуално разстройство, формата на феноменологията е (по дефиниция) нормативна. Използваната тук формулировка е в съответствие с възгледите на много автори, които твърдят, че клиничната диагноза включва оценъчни преценки относно културните норми (27, 28).
Въпреки че теоретично е възможно да се включи „хиперсексуално разстройство” в раздела DSM относно смущенията в контрола на импулсите, изглежда, че най-много принадлежи на секцията за сексуалните разстройства. Това е в съответствие с класификацията на аналогични субекти като булимия (която има импулсивни характеристики, но е категоризирана като разстройство в храненето).
Неотдавнашното възникване на редица различни поведения под рубриката „проблемно използване на интернет“ поставя въпроса дали това също трябва да бъде психиатрична диагноза. (29, 30), Две изследвания (1, 2) посочиха, че последствията от такова използване наистина могат да бъдат далеч по-големи, като много от тях са без сън, закъсняват за работа, пренебрегват семейните задължения и страдат от финансови и правни последици. Типичният обект в тези проучвания е в неговите ниско-средни 30, имаше поне малко колеж, прекарваше около 30 часа седмично за „несъществено“ използване на интернет и имаше настроение, безпокойство, употреба на субстанции или личност разстройство. Като се има предвид, че интернет позволява бърз достъп до сексуален материал и дори сексуални партньори (31)сексуалното поведение в този контекст е особено уместно (32), Изглежда разумно да се предположи, че историята на поведението в интернет трябва да бъде включена като част от стандартното психиатрично интервю. Въпреки това, като се има предвид, че такива симптоми често могат да бъдат разбрани от гледна точка на съществуващите диагнози (включително хиперсексуално разстройство), има причина да бъдем предпазливи, като просто поставим диагноза за проблемна употреба на Интернет. Консенсусът относно диагностичния термин и критериите за хиперсексуално поведение би насърчил по-нататъшни изследвания, които биха ни помогнали да разберем по-добре тези пациенти и се надяваме да осигурим по-добри грижи. Въпреки че бяха предложени редица хипотези за етиологията на хиперсексуалното разстройство (3, 17)има сравнително малко емпирични данни, които да подкрепят всяка конкретна теория. Предложени са редица медикаменти, които са полезни, като голяма част от тях са съсредоточени по-специално върху SSRI, но има недостиг на контролирани проучвания. По същия начин, психотерапията се препоръчва рутинно, въпреки ограничената подкрепа на изследванията. Въпреки това, клиницистите, които са специализирани в работа с хиперсексуално разстройство, са оптимистични, че много пациенти могат да получат подходяща клинична помощ (33).
Получено юли 24, 2000; ревизиите са получени през януари 19, април 13 и май 22, 2001; Приет май 23, 2001. От катедрата по психиатрия към Университета в Стеленбош; Отдел по психиатрия, Университет на Айова, Айова Сити; Катедра по психиатрия, Университет на Флорида, Гейнсвил; и Нюйоркския държавен психиатричен институт, катедра по психиатрия, Колумбийски университет, Ню Йорк. Поискайте заявки за препечатка към д-р Щайн, Отдел по тревожни разстройства, Съвет за медицински изследвания, Департамент по психиатрия, Университет в Стеленбош, Пощенска кутия 19063, Tygerberg 7505, Кейптаун, Южна Африка; [имейл защитен] (Електронна поща) .Dr. Stein е подкрепен от Съвета за медицински изследвания на Южна Африка.
Препратки
1. Шапира Н.А., Голдсмит ТД, Кек П.Р., Хосла У.М., МакЕлрой С.Л .: Психиатрични характеристики на лица с проблемно използване на интернет. J Засяга неразбирателство 2000; 57: 267-272CrossRef, Medline, Google Scholar
2. Black DW, Belsare G, Schlosser S: Клинични особености, психиатрична коморбидност и свързано със здравето качество на живот при лица, които съобщават за компулсивно поведение при използване на компютъра. J Clin Psychiatry 1999; 60: 839-844CrossRef, Medline, Google Scholar
3. Гудман А: Сексуалната зависимост: интегриран подход. Медисън, Кон, преса за международни университети, 1998Google Scholar
4. Фройд S: Три есета за теорията на сексуалността (1905), в Пълни психологически произведения, стандартно издание, том 7. Лондон, Hogarth Press, 1953, стр. 125-243Google Scholar
5. Fava M, Rosenbaum JF, McGrath PJ, Stewart JW, Amsterdam JD, Quitkin FM: Литиево и трициклично усилване на лечението с флуоксетин за устойчива голяма депресия: двойно-сляпо, контролирано проучване. Am J психиатрия 1994; 151: 1372-1374връзка, Google Scholar
6. Кафка М. П .: Успешно антидепресантно лечение на непарафилни сексуални зависимости и парафилии при мъжете. J Clin Psychiatry 1991; 52: 60-65Medline, Google Scholar
7. Stein DJ, Hugo F, Oosthuizen P, Hawkridge S, van Heerden B: Невропсихиатрията на хиперсексуалността: три случая и дискусия. Спектри на CNS 2000; 5: 36-48Medline, Google Scholar
8. Stein DJ, Холандър Е, Антъни Д, Шнайер ФР, Фалън Б.А., Либовиц М.Р., Клайн Д.Ф .: Серотонинергични лекарства за сексуални мании, сексуални зависимости и парафилии. J Clin Psychiatry 1992; 53: 267-271Medline, Google Scholar
9. Liebowitz MR, Quitkin FM, Stewart JW, McGrath PJ, Harrison WM, Markowitz JS, Rabkin JG, Tricamo E, Goetz DM, Klein DF: Антидепресантна специфичност при атипична депресия. Arch Gen психиатрия 1988; 45: 129-137CrossRef, Medline, Google Scholar
10. Lonngvist J, Sihvo S, Syvalahti E, Kiviruusu O: Моклобемид и флуоксетин в атипична депресия: двойно-сляпо проучване. J Засяга неразбирателство 1994; 32: 169-177CrossRef, Medline, Google Scholar
11. Stein DJ: Психиатрията в Интернет: изследване на пощенски списък с OCD. Психиатър Бул 1997; 21: 95-98CrossRef, Google Scholar
12. Young JE: Когнитивна терапия за нарушения на личността: подход, ориентиран към схемата. Sarasota, Fla, Обмен на професионални ресурси, 1990Google Scholar
13. Kafka MP, Prentky RA: Предварителни наблюдения на съпътстващата болест на DSM-III-R ос I при мъже с парафилии и нарушения, свързани с парафилия. J Clin Psychiatry 1994; 55: 481-487Medline, Google Scholar
14. Кафка М: Психофармакологично лечение на непарафилно натрапчиво сексуално поведение. Спектри на CNS 2000; 5: 49-59Medline, Google Scholar
15. Kruesi MJP, Fine S, Valladares L, Phillips RA Jr, Rapoport JL: Парафилии: двойно-сляпо кръстосано сравнение на кломипрамин с дезипрамин. Arch Sex Behav 1992; 21: 587-593CrossRef, Medline, Google Scholar
16. Крафт-Ебинг R: Psychopathia Sexualis: Медико-криминално изследване (1886). Ню Йорк, синовете на GP Putnam's, 1965Google Scholar
17. Черно DW: Принудително сексуално поведение: преглед. J Практическа психиатрия и поведенческо здраве 1998; 4: 219-229Google Scholar
18. Феникел О: Психоаналитичната теория на неврозите. Ню Йорк, WW Norton, 1945Google Scholar
19. Квадланд М: Натрапчиво сексуално поведение: дефиниране на проблем и подход към лечението. J Секс Семейно Тер 1985; 11: 121-132CrossRef, Medline, Google Scholar
20. Колман Е: Обсесивно-компулсивният модел за описване на натрапчивото сексуално поведение. Am J Превантивна психиатрия Neurol 1990; 2: 9-14Google Scholar
21. Barth RJ, Kinder BN: Неправилното етикетиране на сексуалната импулсивност. J Секс Семейно Тер 1987; 1: 15-23CrossRef, Google Scholar
22. Stein DJ, Холандър Е: Диагностичните граници на “пристрастяването”: д-р Щайн и д-р Холандър отговарят (писмо). J Clin Psychiatry 1993; 54: 237-238Medline, Google Scholar
23. Orford J: Хиперсексуалност: последици за теория на зависимостта. Br J Addict 1978; 73: 299-310CrossRef, Google Scholar
24. Stein DJ, Black DW, Pienaar W: Сексуални разстройства, които не са посочени по друг начин: принудително, импулсивно или пристрастяване? Спектри на CNS 2000; 5: 60-64Medline, Google Scholar
25. Spitzer RL, Wakefield JC: DSM-IV диагностичен критерий за клинично значение: спомага ли за решаването на проблема с фалшивите положителни резултати? Am J психиатрия 1999; 156: 1856-1864абстрактен, Google Scholar
26. Бур C: Относно разликата между болест и болест. Философия и обществени въпроси 1975; 5: 49-68Google Scholar
27. Wakefield JC: Концепцията за психичното разстройство: на границата между биологичните факти и социалните ценности. Am Psychol 1992; 47: 373-388CrossRef, Medline, Google Scholar
28. Резнек Л: Философската защита на психиатрията. Ню Йорк, Routledge, 1991Google Scholar
29. Brenner V: Психология на използването на компютрите, XLVII: параметри за използване на интернет, злоупотреба и пристрастяване: първите 90 дни от проучването за използване на интернет. Psychol Rep 1997; 80: 879-882CrossRef, Medline, Google Scholar
30. Млад KS: Хванат в мрежата. Ню Йорк, John Wiley & Sons, 1998Google Scholar
31. McFarlane M, Bull SS, Rietmeijer CA: Интернет като нововъзникваща рискова среда за полово предавани болести. JAMA 2000; 384: 443-446CrossRef, Google Scholar
32. Cooper A, Scherer CR, Boies SC, Gordon BL: Сексуалността в интернет: от сексуално изследване до патологично изразяване. Професионална психология: Изследвания и практика 1999; 30: 154-164CrossRef, Google Scholar
33. Carnes P: Извън сенките: Разбиране на сексуалната зависимост. Minneapolis, Minn, Compcare, 1983Google Scholar
;