Какво трябва да се включи в критериите за компулсивно разстройство на сексуалното поведение? (2020)

Компулсивно разстройство на сексуалното поведение (CSBD) в ICD-11

Понастоящем компулсивното разстройство на сексуалното поведение (CSBD) е дефинирано в единадесетото преразглеждане на Международната класификация на болестите (ICD-11; СЗО, 2020; Kraus et al., 2018) като нарушение на контрола на импулсите и „характеризиращо се с постоянен модел на неспособност да се контролират интензивни, повтарящи се сексуални пориви и поведения“, при които дадено лице (1) отделя прекомерно време на сексуални дейности до степен на пренебрегване на здравето, личните грижи, интересите и отговорности, (2) опитът намалява контрола, проявяващ се от множество неуспешни усилия за намаляване на сексуалното поведение, (3) продължава сексуалната активност въпреки неблагоприятните последици, (4) продължава ангажирането в сексуалното поведение, дори когато се получава малко или никакво удовлетворение, и (5) опит значително бедствие или увреждане в различни области на живота или важни области на функциониране. Класификацията също така предупреждава, „Дистресът, който е изцяло свързан с морални преценки и неодобрение относно сексуални импулси, пориви или поведения, не е достатъчен, за да отговори на това изискване.“ Освен това парафилните разстройства са изключващи. Дефиницията на ICD-11 споделя прилики с предложените критерии за хиперсексуално разстройство (HD), която беше разгледана, но в крайна сметка изключена от DSM-5 (Американска психиатрична асоциация, 2013; Кафка, 2010, 2014), с няколко забележителни разлики, свързани с (1) емоции и / или характеристики, свързани с регулирането на стреса, (2) морално несъответствие, свързано със сексуалното поведение, (3) проблематично сексуално поведение, свързано с употребата на вещества, и (4) по-малко удовлетворение от сексуални дейности (Таблица 1).

Дисрегулация на емоциите и неадаптивно справяне

Симптомите, свързани с регулирането на емоциите, не са включени в критериите за CSBD в ICD-11, въпреки че данните, показващи, че CSB често се свързват с използването на секс за справяне с трудни емоции (напр. Тъга, срам, самота, скука или гняв), стрес или болезнени преживявания (Lew-Starowicz, Lewczuk, Nowakowska, Kraus и Gola, 2020; Reid, Carpenter, Spackman, & Willes, 2008; Рийд, Щайн и Карпентър, 2011). В концептуализацията на HD, предложена от Кафка (2010) за DSM-5 два от пет критерия се отнасят пряко до използването на сексуални дейности за регулиране на емоциите или намаляване на стреса (A2 и A3, Таблица 1).

Емоционалната дисрегулация е свързана с хиперсексуалността в клиничен контекст и концептуални и теоретични модели (Carnes, 2001; Kingston & Firestone, 2008; Wéry & Billieux, 2017). Моделът на Гудман има 3 основни съставки: нарушена регулация на афектите, нарушено инхибиране на поведението и отклонения във функционирането на системите за мотивационно възнаграждение (Гудман, 1997). При концептуализирането на хиперсексуалността и разработването на списъка за хиперсексуално поведение (Рийд, Гарос и Карпентър, 2011), Рийд и Уоли (2006) подчертани проблеми, свързани с емоционална дисрегулация (Reid & Woolley, 2006). Когато преглеждате различни етиологични концепции на CSB, Банкрофт и Вукадинович (2004) заяви, „Считаме ролята на афекта за важна в повечето, ако не и във всички случаи на неконтролирано сексуално поведение“ (стр. 231). Те предлагат 3 начина, по които нерегулираният, отрицателен ефект може да допринесе за CSB: сексуална възбудимост и подобна на компулсия сексуална активност, която може да отразява опитите за постигане на регулаторни цели по време на негативни емоционални състояния; сексуална стимулация, която може да се използва като разсейващ фактор от стимули или ситуации, предизвикващи негативно настроение; и сексуална възбуда, която може да се превърне в условна реакция на силно възбуждащи негативни настроения. Последните, многовариативни, интегративни модели, фокусиращи се върху същността и етиологията на CSB, също цитират значението на емоционалната дисрегулация (Grubbs, Perry, Wilt, & Reid, 2018; Уолтън, Кантор, Булар и Ликинс, 2017).

Колективно гореспоменатото изследване подчертава значението на асоциациите между регулиране на емоциите или склонност към стрес и CSB. Видна роля за емоционалната регулация е описана и за хазартното разстройство, състояние, което преди е било класифицирано като разстройство за контрол на импулсите, а сега като поведенческа зависимост. По-конкретно, емоционалната регулация, операционализирана като мотиви за отрицателно подсилване, е описана като основен път за развитие и поддържане на хазартно разстройство (Blaszczynski & Nower, 2002). Вероятно е негативните афективни състояния да представляват както ускоряващи, така и поддържащи рискови фактори за CSB. Интересното е, че критериите DSM-5 за хазартни разстройства включват критерий, свързан с емоционална регулация, докато критериите ICD-11 не. Като такива, горепосочените разлики могат да отразяват постоянни различия в начина, по който управляващите органи, Световната здравна организация и Американската психиатрична асоциация, концептуализират централните критерии за тези нарушения. Моделите за намаляване на напрежението или хипотези за самолечение твърдят, че потенциално пристрастяващо поведение, което създава преживяване, променящо настроението, може да функционира чрез механизми за отрицателно подсилване, за да модулира отрицателните афективни състояния или да намали стреса (Gola & Potenza, 2016; Кастен, 1999; Ханциан, 1987; Wordecha et al., 2018), и те трябва да бъдат взети предвид при представянето на характеристиките на пациентите, търсещи лечение на CSBD. Въпреки че този процес може да бъде улеснен чрез включване на тези характеристики в критериите, клиницистите отдавна оценяват клинично значими аспекти на дадено разстройство, дори когато те не са включени като основни критерии (напр. Хазартни пориви при хазартно разстройство).

Понастоящем не е напълно ясно защо критериите за регулиране на емоциите или критерии за склонност към стрес са изключени от критериите на ICD-11 за CSBD. Ние насърчаваме и се застъпваме за открита дискусия по този въпрос като катализатор за това как са концептуализирани основните елементи на CSBD и как се подхожда към усилията, свързани с CSBD в научните изследвания и клиничните условия. Когато се определят критериите за CSBD, може да е важно да се помисли как основните симптоми могат да бъдат разграничени от основните психологически процеси, както наскоро беше описано за разстройство на игрите и други пристрастяващи поведения (Марка, Rumpf, King, Potenza и Wegmann, 2020).

Намалено удоволствие

Допълнителна дискусия относно приликите и разликите между критериите HD и CSBD е оправдана. В сравнение с HD критериите за CSBD се различават по това, че изрично включват продължаване на сексуалното поведение, когато получават малко или никакво удоволствие (СЗО, 2020). Това изглежда отразява предложените „компулсивни“ основи на разстройството, което предполага, че сексуалното поведение сред диагностицираните лица може да бъде обусловено от фактори, които не са свързани с удоволствието; такива фактори могат да включват секс като обичайно или обусловено поведение или опити за намаляване на натрапчивите мисли и / или свързано отрицателно въздействие (Barth & Kinder, 1987; Stein, 2008; Уолтън и др., 2017). Намаленото удоволствие, получено от сексуално поведение, може също да отразява толерантност, свързана с повтарящо се и прекомерно излагане на сексуални стимули, които са включени в моделите на пристрастяване на CSBD (Kraus, Voon, & Potenza, 2016) и подкрепено от невронаучни открития (Gola & Draps, 2018). Важна роля за толерантността, свързана с проблематичната употреба на порнография, също се предлага в общностни и субклинични проби (Chen et al., 2021). По-нататъшното разглеждане на такива явления, тъй като те се отнасят до критериите за CSBD, може да помогне да се направи разлика между лица със симптоми на CSBD и тези, които участват с висока честота в сексуални актове поради високи сексуални желания или поривиКарвальо, Щулхофер, Виейра и Юрин, 2015), което беше предишна точка на научна критика на HD и CSBD (Прауза, 2017г).

Имайки предвид критериите за включване

Освен това как точно да се разглежда всеки критерий за CSBD при поставяне на диагноза не е ясно описано. Понастоящем има описание на симптомите, които могат да се отнасят до диагноза, и по-малко точни указания относно това кои и колко критерия са необходими спрямо незадължителни за поставяне на диагноза (СЗО, 2020). За диагностициране на HD се изисква да отговаря на критерий Б и 3 от 5 критерии от тип А (вж Таблица 1). Понастоящем такава съответстваща информация не се представя за CSBD. Тази тема изисква допълнителен преглед при бъдещи изследвания и клинични начинания и допълнителни спецификации в ICD-11.

Морална несъответствие

Настоящото описание на CSBD също включва изявление, че диагнозата CSBD не трябва да се прави, ако бедствието е свързано изцяло с морално неодобрение или преценки. Това изявление отразява неотдавнашни разследвания на възможни влияния на религиозни и морални вярвания върху търсенето на лечение за CSB (Grubbs et al., 2018; Grubbs, Kraus, Perry, Lewczuk, & Gola, 2020; Lewczuk, Szmyd, Skorko и Gola, 2017; Lewczuk, Glica, Nowakowska, Gola и Grubbs, 2020), данни, които не са били налични, когато HD е било предложено за DSM-5. Въпреки това, чувството за морална несъответствие не трябва произволно да дисквалифицира индивида от получаване на диагноза CSBD. Например гледане на сексуално явни материали, които не са в съответствие с нечии морални убеждения (например порнография, която включва насилие и обективиране на жените (Bridges et al., 2010), расизъм (Fritz, Malic, Paul и Zhou, 2020), теми за изнасилване и кръвосмешение (Bőthe et al., 2021; Rothman, Kaczmarsky, Burke, Jansen, & Baughman, 2015) могат да бъдат отчетени като морално несъответстващи и обективно прекомерното гледане на такъв материал може също да доведе до увреждане в множество домейни (например правен, професионален, личен и семеен). Също така, човек може да почувства морална несъответствие по отношение на друго поведение (напр. Хазарт при хазартно разстройство или употреба на вещества при нарушения на употребата на вещества), но моралното несъответствие не се разглежда в критериите за състояния, свързани с това поведение, въпреки че може да наложи разглеждане по време на лечението (Левчук, Новаковска, Левандовска, Потенца и Гола, 2020 г.). Възможно е също да има важни междукултурни различия, свързани с религиозността, които могат да повлияят на възприеманата морална несъответствие (Lewczuk et al., 2020). Освен това изследователите повдигнаха въпроси дали моделите, разделящи CSB, включващи наличието или отсъствието на морална несъответствие, са толкова различни, колкото се предлага (Марка, Antons, Wegmann и Potenza, 2019). По този начин, въпреки че моралната несъответствие може да има клинично значение за това, което мотивира хората да търсят лечение за CSB (Kraus & Sweeney, 2019), неговата роля в етиологията и дефиницията на CSBD изисква допълнително разбиране.

Употреба на вещества и биполярна симптоматика

Критериите за CSBD не разглеждат изрично други фактори, които могат да имат значение за диагнозата, включително употребата на вещества (Кафка, 2010; Reid & Meyer, 2016). Отношението на специфичните съпътстващи поведения (напр. CSB, ограничено до време на употреба на кокаин при нарушение на употребата на кокаин или терапии за заместване на допамин при болестта на Паркинсон) изисква допълнително внимание. По същия начин трябва да се обмисли CSB, ограничен до маниакални епизоди, какъвто е случаят с хазарт, свързан с мания по отношение на хазартното разстройство.

Класификация

Класификацията на CSBD като разстройство за контрол на импулсите също изисква основание за разглеждане. HD беше разгледана от работната група за разстройства на сексуалната и половата идентичност DSM-5 (Кафка, 2014), а данните показват сходство между CSBD и пристрастяващи разстройства (Gola & Draps, 2018; Краус, Мартино и Потенца, 2016; Stark, Klucken, Potenza, Brand, & Strahler, 2018). Допълнителни изследвания могат да помогнат за прецизиране на най-подходящата класификация на CSBD, както се е случило с хазартно разстройство, прекласифицирано от категорията на нарушенията на импулсния контрол в несъдържащи вещества или поведенчески зависимости в DSM-5 и ICD-11. В съответствие с това схващане някои изследвания установяват импулсивност като свързана характеристика при по-малко от половината пациенти, търсещи помощ за CSB (Reid, Cyders, Moghaddam, & Fong, 2014) и че импулсивността може да не допринесе толкова силно за проблемна употреба на порнография, както някои предлагат (Bőthe et al., 2019).

Видове сексуално поведение

Поведенческите симптоми, подобни на тези, попадащи в обхвата на CSBD, също са проучени в по-тясна рамка на проблематичната употреба на порнография (de Alarcón, de la Iglesia, Casado и Montejo, 2019). Като се има предвид проблематичното гледане на порнография и компулсивната мастурбация често са видни поведенчески прояви на CSBD (Гола, Ковалевска и др., 2018; Reid et al., 2011), може да се твърди, че проблематичната употреба на порнография трябва да се счита за подтип на CSBD, въпреки че са описани алтернативни съображения (Brand et al., 2020). Предложените критерии за HD (Кафка, 2010) включва седем поведенчески спецификатора (т.е. мастурбация, порнография, сексуално поведение с приемливи възрастни, киберсекс, телефонен секс, стриптийз клубове, други), които имат за цел да помогнат за разграничаването на различните прояви на разстройството. В ICD-11 понастоящем не са дефинирани подтипове CSBD, което може да е задача за бъдещи изследвания. Данните поддържат възможни разнородни механизми и представяния на проблематично сексуално поведение (Carvalho et al., 2015; Найт и Греъм, 2017; Кингстън, 2018a, 2018b), които могат да бъдат изследвани допълнително, като се имат предвид критериите за CSBD. По отношение на научните изследвания, признаването на CSBD в ICD-11 може да улесни обединяването на свързани, но понякога разнородни направления на изследване (проблемна употреба на порнография, порнография и пристрастяване към секс, проблемен киберсекс, хиперсексуалност), което би могло да генерира по-голяма научна яснота и ускорете изследванията и клиничния напредък.

Оценка

За да се постигне напредък към целта на по-унифицирани изследвания, трябва да се разработят и валидират мерки за оценка на симптомите на CSBD, които адекватно отразяват всеки от критериите за CSBD и относителното му значение. Тази задача, макар и решаваща, в миналото се оказа трудна за HD, тъй като скрининговите мерки за HD бяха критикувани за свръхдиагностициране на участниците от общата популация, поне в някои извадки (напр. Walton et al., 2017). Първоначалните усилия включват разработването на скала от 19 точки, която е валидирана на три езика (Bőthe et al., 2020). Необходими са допълнителни изследвания, за да се изследва неговата валидност и надеждност в други юрисдикции, които могат да имат различни културни съображения относно пола (наред с други различия) и да се проучат неговите изследвания и клинични услуги.

Клиничните последствия

Независимо от необходимостта от допълнителна яснота, както е обсъдено в този документ, включването на CSBD в ICD-11 трябва да бъде полезно за търсещите лечение лица и доставчиците на здравни услуги. Приблизително един от седем мъже, гледащи порнография, съобщава за интерес към търсене на лечение за консумацията на порнография, а тези, които се интересуват от лечение, са значително по-склонни да постигнат клиничен праг за хиперсексуалност (Краус, Мартино и Потенца, 2016). Като такова включването на CSBD в ICD-11 е приветствано допълнение, което трябва да има значително клинично въздействие. Изследователите трябва да могат да надграждат основите на критериите за CSBD, за да предоставят допълнителни прозрения и перспективи за разстройството и свързаните с него характеристики и да спомогнат за насърчаване на клиничния напредък.

Източници на финансиране

Тази работа не беше подкрепена от никакво финансиране.

Принос на авторите

MG, KL и RCR разработиха първоначална идея, първият проект на ръкописа, MNP, JBG, DAK и RS предостави значителни модификации и допълнителни идеи за следващите версии. Всички автори обсъдиха представеното съдържание и постигнаха съгласие по окончателната версия.

Конфликт на интереси

Авторите съобщават за липса на конфликт на интереси.

потвърждение

Няма.