Fakta Obes. 2012; 5 (2): 165-79. doi: 10.1159 / 000338310. Epub 2012 Apr 19.
Albayrak O1, Wölfle SM, Hebebrand J.
Abstrak
Klasifikasi Kecanduan Kimia (Zat)
Bentuk kecanduan yang terbentuk secara medis berkaitan dengan gangguan penggunaan narkoba. Institut Nasional Penyalahgunaan Narkoba [4] memberikan definisi berikut: 'Kecanduan didefinisikan sebagai penyakit otak kronis yang kambuh yang ditandai dengan pencarian dan penggunaan obat kompulsif, meskipun ada konsekuensi berbahaya'. Dalam Bab V 'Gangguan Mental dan Perilaku' dari Klasifikasi Statistik Internasional Penyakit dan Masalah Kesehatan Terkait, Revisi 10th (ICD-10; Organisasi Kesehatan Dunia, 1992 [5]) 'Gangguan Mental dan Perilaku karena Penggunaan Zat Psikoaktif' (F10-F19) merupakan salah satu dari sepuluh kategori diagnostik utama. ICD-10 secara khusus mengacu pada gangguan mental dan perilaku (lihat tabel 1). Dalam skema klasifikasi psikiatrik kedua yang sering digunakan disebut Diagnostic and Statistics Manual of Mental Disorders (DSM), Edisi 4th, Teks Direvisi (DSM-IV-TR), yang diterbitkan oleh American Psychiatric Association (APA) di 2000 [6], 'Gangguan Terkait Zat' juga merupakan salah satu kategori diagnostik utama. Menurut kedua skema klasifikasi, masing-masing gangguan yang berhubungan dengan zat dibagi menjadi beberapa status klinis utama (tabel 2; lihat tabel 3 dan meja 4 untuk masing-masing kriteria klasifikasi DSM-IV). Gejala keracunan dan penarikan dapat berbeda menurut substansi seperti halnya konsekuensi fisik dan psikologis dari penggunaan narkoba.
DSM-V [7] akan mengganti versi DSM saat ini (DSM-IV-TR) di 2013; Saat ini kelompok kerja yang berbeda sedang mendiskusikan cara terbaik untuk mengkategorikan dan mengoperasionalkan gangguan mental dan kriteria mereka berdasarkan pada temuan empiris saat ini. Setelah diskusi panjang tentang kata 'kecanduan', Kelompok Kerja Gangguan Penggunaan Zat DSM-V telah mengusulkan untuk sementara judul kembali kategori sebelumnya Gangguan Terkait Zat dengan Kecanduan dan Gangguan Terkait [8] Penggunaan kata 'ketergantungan' sekarang terbatas pada ketergantungan fisiologis, yang merupakan respons normal terhadap dosis berulang banyak obat dan obat. Jika sesuai, perawatan medis dengan obat resep memerlukan toleransi dan / atau gejala penarikan; ini tidak diperhitungkan untuk diagnosis gangguan penggunaan narkoba. Yang penting, Kelompok Kerja Gangguan Penggunaan Zat DSM-V merekomendasikan untuk menggabungkan pelecehan dan ketergantungan menjadi satu kelainan tunggal dari tingkat keparahan klinis untuk disebut Gangguan Penggunaan Zat, dengan dua kriteria yang diperlukan untuk membuat diagnosis (tabel). 5). Rekomendasi ini adalah, di antara faktor-faktor lain, berdasarkan masalah yang membedakan pelecehan dari ketergantungan dan keandalan yang lebih rendah dari diagnosis Penyalahgunaan Zat DSM-IV. Kriteria penyalahgunaan dan ketergantungan DSM-IV saat ini dapat dianggap untuk membentuk struktur unidimensional, dengan kriteria penyalahgunaan dan ketergantungan diselingi di seluruh spektrum keparahan [8].
Seperti yang diilustrasikan oleh diskusi dalam Kelompok Kerja Gangguan Penggunaan Z DSM V, klasifikasi gangguan kejiwaan dapat berubah yang mencerminkan kemajuan dalam temuan empiris. Dalam edisi pertama Manual Diagnostik dan Statistik APA untuk Gangguan Mental (1952) [9], penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan dikelompokkan dalam Gangguan Kepribadian Sosiopat, yang dianggap sebagai akibat dari gangguan psikologis yang lebih dalam atau kelemahan moral. Selama 60 tahun terakhir kami telah menyaksikan pengobatan kecanduan pada dua legal utama (nikotin dan alkohol) dan semua obat-obatan terlarang. Dengan demikian, konsep kecanduan biomedis yang mendasari penggunaan berlebihan nikotin atau alkohol dengan sendirinya mengarah pada penggambaran gangguan penggunaan narkoba masing-masing dengan implikasi yang luar biasa untuk persepsi masyarakat tentang kecanduan ini, perawatannya, biaya perawatan kesehatan langsung dan tidak langsung, dan pencegahan. Pengobatan itu, di antara faktor-faktor lain, didorong oleh realisasi konsekuensi medis yang mengerikan dari ketergantungan nikotin dan alkohol. Upaya misalnya industri tembakau untuk meniadakan atau mengurangi risiko penyakit yang disebabkan oleh merokok seperti kanker paru-paru dan gangguan kardiovaskular sudah dikenal; pengaruh industri tembakau pada kebijakan sedang berlangsung [10] Oleh karena itu, memahami bagaimana perusahaan mempengaruhi kebijakan membentuk bagian penting dari penelitian kesehatan masyarakat menjadi kecanduan obat-obatan legal [11].
Klasifikasi Kecanduan Perilaku
Istilah kecanduan perilaku baru-baru ini digunakan; itu belum mendapatkan pengakuan resmi dalam kedokteran: Jadi, baik ICD-10 atau DSM-IV-TR tidak termasuk kategori diagnostik masing-masing. Psikiater dan psikolog agak enggan untuk secara sistematis melukiskan dan mengklasifikasikan gangguan tersebut. Kami percaya bahwa beberapa faktor berkontribusi terhadap keengganan ini:
i) Sejarah gangguan penggunaan narkoba menunjukkan bahwa transisi dari konsep masalah perilaku yang mewakili cacat pribadi menjadi gangguan kecanduan membutuhkan waktu; proses tersebut membutuhkan diskusi dan penggabungan konsensus dalam kedokteran dan masyarakat secara keseluruhan.
ii) Ada keengganan umum untuk berobat dan bahkan lebih untuk psikiatri perilaku kecanduan, karena mereka dapat dipandang sebagai sebagian mewakili ujung ekstrim dari distribusi kuantitatif waktu yang dihabiskan untuk mengejar perilaku sehari-hari. Dengan demikian, penggambaran gangguan yang berbeda membutuhkan definisi kriteria ambang batas atau batas. Berbeda dengan kecanduan kimia, asupan zat tertentu, yang dapat dengan mudah diverifikasi (yaitu, penentuan konsentrasi beragam obat dan / atau metabolitnya dalam serum dan urin), tidak diperlukan. Jelas, cut-off lunak untuk gangguan tersebut akan menghasilkan persentase populasi yang tinggi yang memenuhi kriteria diagnostik untuk masing-masing gangguan kecanduan perilaku. Orang-orang tersebut kemudian akan memenuhi syarat untuk evaluasi diagnostik dan perawatan yang berpotensi menimbulkan biaya tinggi untuk sistem perawatan kesehatan nasional.
iii) Mirip dengan situasi untuk obat-obatan legal, perilaku masing-masing dikejar oleh persentase yang tinggi dari populasi, sehingga memerlukan kesulitan pada tingkat individu dan masyarakat untuk menganggap perilaku yang berlebihan secara kuantitatif sebagai gangguan. Sulit untuk menghargai bahwa beberapa individu yang terlalu terlibat dalam kegiatan tertentu dapat mengalami gangguan fungsi serius dalam kehidupan sehari-hari mereka.
iv) Teknologi dan media modern dengan akun aksesnya yang mudah untuk beberapa 'kecanduan perilaku' (internet) atau sangat memudahkannya (akses berbasis internet ke situs-situs porno). Dengan demikian, masalah penggunaan berlebihan mereka agak baru dan berkembang pesat ke arah baru; penelitian sesuai tertinggal jauh dibandingkan dengan yang menjadi gangguan penggunaan narkoba.
v) Keterlibatan yang berlebihan dalam kegiatan tertentu sering dijumpai pada gangguan kejiwaan yang berbeda, yang tidak dipertimbangkan dalam bidang kecanduan. Misalnya, perjudian berlebihan atau penggunaan internet dapat muncul dalam konteks episode depresi utama atau gangguan kompulsif obsesif; karena itu, perilaku yang berlebihan tampaknya merupakan gejala atau epifenomen dari kelainan yang mendasarinya. Satu pandangan menempatkan gangguan perilaku adiktif sebagai berbaring di sepanjang spektrum impulsif-kompulsif, dengan beberapa diklasifikasikan sebagai gangguan kontrol impuls [12].
Kelompok Kerja Penggunaan Gangguan DSM-V [8] baru-baru ini mengusulkan bahwa diagnosis Perjudian Patologis (Gangguan) (tabel 6) akan direklasifikasi dari Impulse-Control Disorders Not Elewhere Classified 'ke kategori novel Addiction and Related Disorders [13] Pertaruhan Patologis (Gangguan) dinilai memiliki kesamaan dalam ekspresi klinis, etiologi (termasuk genetika), komorbiditas, fisiologi, dan pengobatan dengan Gangguan Penggunaan Zat, sehingga menjamin reklasifikasi ini [misalnya [14,15] Proposal ini menunjukkan titik balik penting dalam konseptualisasi psikiatris resmi gangguan ini, yang juga disertai dengan penggantian nama kategori diagnostik. Saat ini, perjudian patologis menjadi satu-satunya gangguan kecanduan perilaku dalam novel DSM V kategori diagnostik 'Kecanduan dan Gangguan Terkait'. Namun, klasifikasi ulang ini tidak diragukan lagi akan meningkatkan penelitian dan diskusi mengenai penggambaran kecanduan perilaku tambahan dalam kategori diagnostik ini.
Tabel 6
Kriteria DSM V yang diusulkan untuk perjudian patologis (tidak teratur) dalam kecanduan kategori diagnostik baru dan gangguan terkait [8]
Kecanduan dapat didefinisikan sebagai toleransi abnormal dan ketergantungan pada sesuatu yang secara psikologis or secara fisik membentuk kebiasaan [16] Kecanduan perilaku menyiratkan keterlibatan berkelanjutan dengan suatu kegiatan terlepas dari konsekuensi negatif yang terkait dengannya; kesenangan dan kenikmatan awalnya telah dicari, namun selama periode waktu keterlibatan dengan aktivitas diperlukan untuk merasa normal [17] Dengan demikian, kegiatan masing-masing memiliki potensi kecanduan (misalnya perjudian, internet, permainan komputer, pekerjaan, olahraga, aktivitas seksual, makan berlebihan), beberapa di antaranya berkaitan dengan kebutuhan homeostatis alami (misalnya makan). Perilaku yang dapat berfungsi baik untuk menghasilkan kesenangan dan untuk memberikan bantuan dari ketidaknyamanan internal diupayakan dalam pola yang ditandai dengan i) kegagalan berulang untuk mengontrol perilaku (ketidakberdayaan) dan ii) kelanjutan perilaku meskipun konsekuensi negatif yang signifikan (tidak dapat dikelola) [15] Istilah yang digunakan untuk mengkarakterisasi gangguan kecanduan adalah 'ketergantungan' dan 'paksaan'. Ketergantungan melibatkan pola perilaku berulang yang bertujuan untuk mencapai keadaan internal yang menyenangkan melalui pemuasan kebutuhan. Dalam terminologi pembelajaran dan teori perilaku, proses dimana gratifikasi ketergantungan memotivasi perilaku disebut penguatan positif. Paksaan melibatkan upaya untuk menghindari atau menghindari keadaan internal yang tidak menyenangkan / permusuhan (misalnya kecemasan, kesedihan, rasa bersalah, malu, kemarahan). Ini sesuai dengan paradigma penguatan negatif, di mana konsekuensi negatif secara kasar diperhitungkan. Di antara fitur yang membedakan gangguan kecanduan adalah kombinasi dari kepuasan dan melarikan diri dari ketidaknyamanan internal. Oleh karena itu, konsep kecanduan mewakili sintesis ketergantungan dan paksaan [15].
Kegemukan
Obesitas adalah gangguan yang sangat kompleks, yang jelas membutuhkan lingkungan yang mempromosikan asupan energi yang tinggi dan / atau aktivitas fisik tingkat rendah. Dalam masyarakat dengan makanan yang beragam, enak, murah, dan tersedia, kecenderungan genetik mungkin juga diperlukan untuk menambah berat badan. Heritabilitas berat badan tinggi - diasumsikan bahwa 50% atau lebih dari varian BMI pada populasi umum dapat dijelaskan oleh faktor genetik. Namun, lokus poligenik yang dikenal saat ini hanya menjelaskan sebagian kecil dari varian BMI [42,43] Makan berlebihan menyiratkan asupan energi melebihi pengeluaran energi. Individu dengan pengeluaran energi istirahat rendah dan / atau tingkat aktivitas fisik yang rendah dapat makan berlebihan dan dengan demikian menambah berat badan meskipun asupan ukuran porsi normal. Pada banyak orang gemuk, kenaikan berat badan berlebih terjadi dalam periode waktu yang lama; karenanya, tingkat obesitas pada orang dewasa muda jauh lebih rendah daripada orang dewasa paruh baya [44,45,46,47,48] Jika misalnya kelebihan energi harian hanya 20 kkal, berat badan relatif akan meningkat secara perlahan selama rentang hidup [45] Referensi untuk kecanduan sebagai penjelasan untuk kejadian umum jenis obesitas ini tampaknya sama sekali tidak tepat. Kecanduan juga tidak bisa dengan mudah disimpulkan sebagai penjelasan untuk kesulitan mempertahankan berat badan setelah diet. Pertambahan berat badan yang diperbarui sebagian besar hasil dari adaptasi fisiologis, termasuk peningkatan nafsu makan dan kelaparan dan pengurangan pengeluaran energi sebagai reaksi terhadap pengurangan asupan energi yang berkepanjangan. Kesehatan psikologis dan pemantauan perilaku jangka panjang menjadi ciri individu-individu yang berhasil mempertahankan penurunan berat badan [49.]
Karena wawasan yang kami peroleh tentang pengaturan asupan makanan dan berat badan, sulit untuk menentukan batas antara kecanduan makanan dan nafsu makan atau kelaparan yang didorong secara biologis. Dengan demikian, pasien yang kekurangan leptin menunjukkan keinginan makanan, penarikan, dan makan berlebihan sejak bayi pada [50]; perilaku mereka sepanjang hari berpusat pada mencari dan menelan makanan. Mereka jelas akan memenuhi kriteria untuk diagnosis gangguan penggunaan narkoba (tabel 7) kecuali kenyataan bahwa kecanduan mereka berlaku untuk makanan secara umum, dan tidak untuk bahan, zat, atau 'bahan kimia' tertentu.
Mutasi pada gen 4 reseptor melanocortin juga telah ditemukan mengakibatkan makan berlebihan [51], meskipun pada tingkat yang lebih rendah dari pada subyek yang kekurangan leptin. Berpotensi, efek poligenik juga menambah dan mensyaratkan peningkatan nafsu makan / kelaparan, makan berlebihan, dan perkembangan obesitas. Jika karena alasan genetik atau alasan lain (misalnya hipoksia yang menyebabkan kerusakan otak, tumor otak) nafsu makan / kelaparan manusia berada dalam kisaran paling atas dari distribusi normal, ini dapat membuat sistem ganjarannya terutama tergantung pada input neuropeptida, neurotransmitter, dan hormon melibatkan pengaturan perilaku makan. Dengan demikian, 'perilaku adiktif' dapat terjadi.
Saat ini, bulimia nervosa (BN) dan gangguan pesta makan (BED), yang mungkin akan menerima status gangguan makan formal di DSM V [52], adalah satu-satunya gangguan kejiwaan yang memiliki fitur yang mirip dengan kecanduan (lihat tabel 7 untuk kriteria diagnostik DSM-5 yang diusulkan untuk BED). Fitur inti dari gangguan makan ini didasarkan pada episode pesta makan yang terkait dengan pengalaman subjektif dari kurangnya kontrol. Namun, berbeda dengan pasien dengan BED, kontra-regulasi (misalnya membersihkan) adalah fitur yang menonjol dari BN [7,53] Pada pasien BED yang dipastikan secara klinis, obesitas sering terjadi. Namun, hubungan dengan obesitas terdilusi di masyarakat; menurut sebuah studi epidemiologi, hanya dua pertiga dari subjek BED yang mengalami obesitas [untuk ulasan lihat [53,54] Jenis lain dari perilaku makan yang menyimpang seperti makan malam dan makan rumput telah dijelaskan, yang berpotensi dapat dilihat dalam konteks kecanduan. Akan tetapi, skema klasifikasi saat ini DSM-IV-TR hanya memungkinkan diagnosis Kelainan Makan yang Tidak Ditentukan Khusus untuk BED dan pola makan tidak teratur lainnya yang signifikan secara klinis. Sangat menarik untuk membahas implikasi mengklasifikasikan BED sebagai bentuk perilaku adiktif dalam DSM-V. Ini akan mendorong para peneliti untuk menyelidiki lebih banyak tumpang tindih dengan kecanduan dan untuk menerapkan prinsip-prinsip terapi, yang lebih umum digunakan dalam pengobatan kecanduan [33].
Konsumsi berlebihan makanan yang enak dan cairan seperti yang terlihat dalam episode pesta makan mungkin merupakan indikasi dari proses neurobiologis yang mendasari mirip dengan yang terlihat dalam kecanduan [55,56] Kesimpulan ini diambil dari bukti yang berkembang bahwa gangguan terkait zat dan obesitas sama-sama memiliki mekanisme saraf yang sama [57] Dengan demikian, pada tikus gemuk, hipofungsionalitas sistem penghargaan terjadi karena transmisi dopamin tumpul di pusat penghargaan otak setelah kelebihan kalori yang tinggi, yang mengarah pada makan seperti kompulsif pada tikus seperti itu [58] Respon perilaku maladaptif pada tikus gemuk ini kemungkinan timbul dari defisit yang disebabkan oleh diet pada pensinyalan reseptor D2 striatal dopamin. Konsumsi berlebihan obat-obatan pelecehan juga menurunkan kepadatan reseptor D2 striatal dopamin, menginduksi keadaan hipofungsionalitas hadiah yang mendalam, dan memicu munculnya perilaku minum obat seperti kompulsif [59,60] Demikian pula, penelitian pencitraan manusia telah menunjukkan bahwa subyek obesitas mungkin memiliki gangguan dalam jalur dopaminergik yang mengatur sistem saraf yang terkait dengan sensitivitas hadiah, pengkondisian, dan kontrol [61] Tetapi saat ini tidak jelas apakah temuan ini menunjukkan faktor predisposisi atau mewakili konsekuensi makan berlebihan.
Pelepasan endorfin pada olahraga berlebihan [62] mengungkapkan bahwa istilah umum kecanduan bahan kimia dengan sendirinya tidak serta-merta mengharuskan zat tersebut menjadi bahan kimia eksogen. Jika 'bahan kimia' endogen dapat menimbulkan kecanduan pada keadaan tertentu dan / atau pada individu yang memiliki kecenderungan, mekanisme saraf tersebut dapat mewakili hubungan antara kecanduan obat dan perilaku. Hubungan nafsu makan, kelaparan, kekenyangan, dan rasa kenyang dengan sistem penghargaan dapat dilihat sebagai dasar untuk pengembangan kecanduan makan. Bahkan individu yang makan berlebihan meskipun tidak lapar memicu perubahan dalam sistem regulasi pusat yang kompleks, yang secara teori dapat mencukupi untuk memulai dan mempertahankan kecanduan. Isyarat psikologis masing-masing dapat mencakup kebosanan, stres yang dirasakan, suasana hati yang negatif, dan sejenisnya. Namun demikian, harus jelas ditunjukkan bahwa, mengingat tidak adanya definisi operasional kecanduan makanan, saat ini tidak mungkin untuk mengevaluasi validitas dan keandalannya sebagai kategori diagnostik. Karena itu terlalu dini untuk mempertimbangkan kecanduan makanan dalam sistem klasifikasi diagnostik psikiatrik. Studi diperlukan untuk menggambarkan gejala secara tepat, psikopatologi terkait dan respon terhadap perawatan [33].
Kami terutama membahas kecanduan makanan sebagai subtipe dari kecanduan perilaku. Namun, karena istilah 'makanan' mengacu pada komposit heterogen dari berbagai komponen makanan, baik itu nutrisi alami (misalnya lemak, gula) atau aditif makanan sintetis (misalnya pengawet), sangat penting untuk memahami sifat dari proses yang mendasari berkaitan dengan kecanduan makanan untuk menyelidiki apakah komponen nutrisi tunggal ini sendiri menunjukkan sifat perilaku yang memperkuat dan dengan demikian memiliki kemungkinan untuk mengarah pada perubahan neurobiologis dalam sistem imbalan, setara dengan zat penyalahgunaan seperti heroin, kokain, alkohol, atau nikotin. Dengan demikian, komponen nutrisi harus diserap dalam saluran oro-gastro-intestinal itu sendiri atau sebagai metabolit langsung melintasi penghalang darah-otak dan membuka efek penguatannya melalui aktivasi sistem penghargaan. Memang, berbagai penelitian hewan berpusat pada efek gula pada proyeksi dopamin mesolimbik dari VTA ke NAcc yang terlibat dalam fungsi penguatan [63] dan dikaitkan untuk menampilkan efek insentif pada motivasi dalam proses kecanduan [64] Dopamin ekstraseluler dalam NACC meningkat setelah asupan obat yang disalahgunakan [65,66] Tikus yang mengalami kekurangan makanan dan diberi makan dengan 10% sukrosa dan chow mengalami perilaku makan berlebihan. Mirip dengan asupan obat, tikus-tikus ini melepaskan dopamin ekstraseluler di NAcc, setiap kali mereka makan gula (yaitu, sukrosa), sedangkan respons dopamin pada pemberian gula ini tumpul pada hewan kontrol yang diberi gula ad libitum dan chow [67] Asupan glukosa 25% berair dan chow pada tikus secara berkala menunjukkan tanda-tanda perilaku dan neurokimiawi dari ketergantungan opioid [68,69].
Studi pada hewan yang disebutkan di atas menggunakan glukosa atau sukrosa dengan chow dalam kombinasi dengan kekurangan makanan intermiten. Meskipun percobaan ini dapat mengarah pada potensi kecanduan gula, tidak seperti dalam penyalahgunaan obat, tidak ada bukti untuk struktur kimia tertentu dari nutrisi yang benar-benar mengarah ke mekanisme neurobiologis yang mendasari kecanduan. Tidak termasuk studi berdasarkan kekurangan makanan intermiten, kami tidak mengetahui serangkaian penelitian pada hewan, meskipun percobaan pada manusia, yang berulang kali menunjukkan komponen nutrisi yang ditentukan dengan struktur kimia yang diberikan untuk menyebabkan perubahan dalam sistem penghargaan yang sama dengan yang dijelaskan untuk obat. Manusia yang makan berlebihan secara berlebihan biasanya tidak terus-menerus menggunakan satu molekul makanan tunggal atau diet monoton tertentu; diet kaya karbohidrat dan / atau lemak mengandung banyak bahan.
;