Gangguan Makan: Suatu Pendekatan Psychoneuroimmunological Evolusioner (2019)

Gangguan makan adalah gangguan mental berat dengan patogenesis biopsikososial dan biaya sekitar € 1 triliun per tahun di UE saja (Schmidt et al., 2016). Mereka dapat menjadi kronis dan melemahkan dan dikaitkan dengan peningkatan angka kematian secara signifikan (Schmidt et al., 2016). Anorexia nervosa, misalnya, memiliki tingkat kematian tertinggi dari semua gangguan kejiwaan (5.10 kematian per 1,000 orang yang terkena: Arcelus dkk., 2011). Telah diketahui bahwa pengobatan gangguan makan tidak efektif dibandingkan dengan perawatan gangguan mental lainnya (Arcelus dkk., 2011; Murray et al., 2019). Inefisiensi ini disorot oleh fakta bahwa perawatan saat ini difokuskan pada mengurangi gejala daripada mengobati penyebab yang mendasari gangguan makan. Alasan utama tidak efektifnya perawatan yang ada adalah, terus terang, bahwa etiologi gangguan makan tidak dipahami dengan baik (van Furth et al., 2016; Frank et al., 2019; Murray et al., 2019). Kemajuan dalam pengetahuan ilmiah tentang gangguan makan sangat dibutuhkan.

Analisis lengkap suatu sifat atau perilaku idealnya diberikan pada dua tingkat yang berbeda tetapi saling melengkapi: (1) apa itu mekanisme terdekat yang mendasari sifat: bagaimana cara kerjanya? - dan (2) apa itu alasan utama berevolusi: manfaat kebugaran apa, jika ada, yang diberikannya untuk organisme? (Bateson dan Laland, 2013; Rantala dkk., 2018; Luoto dkk., 2019a). Kami mengintegrasikan kedua tingkat analisis ini dan berpendapat bahwa tanpa memahami mekanisme langsung dan penyebab utama, sulit untuk mencegah gangguan makan dan menemukan perawatan yang efektif untuk mereka.

Edisi kelima Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental (DSM-5) menetapkan tiga gangguan makan: anoreksia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) dan gangguan pesta makan (BED). Selain ketiga gangguan ini, DSM-5 mengakui pentingnya kondisi subthreshold dan atipikal dengan memberi nama lima subtipe spesifik Pemberian Makanan Tertentu atau Makan Lainnya (OSFED):

1. Anorexia Nervosa atipikal (yaitu, fitur anoreksia tanpa berat badan rendah);

2. Bulimia Nervosa (frekuensi rendah dan / atau durasi terbatas);

3. Binge Eating Disorder (frekuensi rendah dan / atau durasi terbatas);

4. Membersihkan Gangguan;

5. Sindrom Makan Malam.

DSM-5 juga mencakup kategori yang disebut Unspecified Feeding or Eating Disorder (UFED) yang mencakup orang yang tidak masuk ke dalam salah satu dari lima kategori ini, atau yang tidak memiliki informasi yang cukup untuk membuat diagnosis OSFED tertentu (American Psychiatric Association, 2013).

Beberapa hipotesis evolusi telah disarankan untuk menjelaskan gangguan makan. Kami secara kritis meninjau hipotesis tingkat akhir ini (bagian "Hipotesis Evolusi Psikologis yang Ada untuk Makan Gangguan") dan mensintesisnya dengan penjelasan langsung baru dari mekanisme fisiologis yang mendasari gangguan makan (bagian "Model Psychoneuroimmunological dari Gangguan Makan"). Model psikoneuroimunologis kami menunjukkan bahwa gangguan makan bukanlah penyakit yang terpisah - sebaliknya, mereka membentuk sebuah kontinum. Berdasarkan variasi dalam keadaan biobehavioral pasien, model kontinum menjelaskan mengapa "gangguan makan yang tidak ditentukan" adalah diagnosis umum (11-50.8% dari kasus: Machado dkk., 2013; Caudle dkk., 2015; Mancuso dkk., 2015) dan mengapa diagnosis pasien dapat bergeser antara gangguan makan dari waktu ke waktu (bagian “Sumber Perbedaan Individu dalam Respons terhadap Persaingan Intrasexual”). Model ini memberikan penjelasan untuk temuan bahwa gangguan makan sering komorbiditas dengan gangguan mental lainnya (bagian "Komorbiditas Makan Gangguan"): menurut model kami, penularan bersama ini dimediasi oleh kerentanan terhadap peradangan saraf dan respons terhadap stres (bagian "Faktor Risiko untuk Gangguan Makan "). Model psychoneuroimmunological kami menuntun kami untuk menyarankan perawatan (bagian "Perawatan Gangguan Makan Berdasarkan Psychoneuroimmunology" dan "Pencegahan Gangguan Makan Tingkat Tertinggi") yang diinformasikan oleh pemahaman sintetis dari kedua mekanisme terdekat dan penyebab utama. Perawatan ini memiliki potensi untuk menawarkan kemajuan yang signifikan pada perawatan gangguan makan saat ini, yang ditinjau dalam bagian "Perawatan Gangguan Makan Saat Ini".

Hipotesis Psikologis Evolusi yang Ada untuk Gangguan Makan

Ada enam hipotesis evolusi yang ada untuk penyebab utama gangguan makan. Hipotesis evolusioner utama untuk BN dan BED adalah (1) hipotesis genotipe hemat. Ini menunjukkan bahwa pesta makan adalah adaptasi psikologis (lihat misalnya, Lewis et al., 2017 untuk diskusi tentang adaptasi psikologis) yang muncul karena simpanan energi ekstra melindungi dalam sejarah evolusi spesies kita: mereka membantu menghindari malnutrisi, membantu bertahan hidup selama kelaparan dan mengatur reproduksi (Chakravarthy and Booth, 2004; Sumur, 2006). Dalam perpanjangan dari hipotesis ini, the titik intervensi ganda model berpendapat bahwa tubuh memiliki set point atas dan bawah untuk tingkat adipositas tubuh; jika ini terlampaui, mekanisme umpan balik fisiologis dipicu (Speakman dkk., 2011; Pembicara, 2018). Titik setel minimum untuk adipositas diperlukan untuk menghindari kelaparan, sedangkan titik setel maksimum ditentukan oleh risiko predasi. Ketika risiko predasi menurun, gen yang mengkode titik setel maksimum lebih tinggi menjadi lebih umum, dan lebih sedikit orang mengurangi asupan kalori untuk mencegah penambahan berat badan (Speakman dkk., 2011).

(2) The hipotesis persaingan intrasexual (Abed, 1998) menunjukkan bahwa penyebab utama kelainan makan adalah kompetisi intrasexual yang intens untuk pasangan. Hipotesis ini mengakui bahwa bentuk tubuh wanita adalah indikator dari sejarah reproduksinya, potensi reproduksi dan nilai pasangannya, sebagian ditandai oleh rasio pinggang-pinggul dan indeks massa tubuh (BMI) (Andrews et al., 2017; Del Zotto dan Pegna, 2017). Seiring bertambahnya usia wanita dan / atau reproduksi, mereka cenderung mendapatkan massa tubuh dan kehilangan bentuk tubuh jam pasir (Butovskaya dkk., 2017) yang merupakan sifat yang diinginkan secara seksual untuk pria (misalnya, Bobet, 2019). Jendela reproduksi wanita terbatas, itulah sebabnya pria telah mengembangkan preferensi untuk isyarat kesuburan dan masa muda (Sohn, 2016; Lassek dan Gaulin, 2019). Hal ini dapat menyebabkan perempuan bersaing satu sama lain untuk mendapatkan perhatian laki-laki dengan terlihat langsing secara muda: nilai reproduksi perempuan, bagaimanapun, dikaitkan dengan kemudaan, dan kemudaan dikaitkan dengan kelangsingan (Abed, 1998; Lassek dan Gaulin, 2019).

Hipotesis kompetisi intrasexual sejalan dengan penelitian yang menunjukkan bahwa preferensi pria untuk tubuh wanita dapat bervariasi dari satu lingkungan dan masyarakat ke yang lain (lih. Furnham dan Baguma, 1994; Tovee dkk., 2006). Kegemukan mungkin menjadi indikator kesuburan yang lebih tinggi di negara-negara di mana kekurangan gizi biasa terjadi; dalam populasi yang bergizi baik, sebaliknya, kebesaran relatif dikaitkan dengan penuaan dan penurunan kesuburan (misalnya, Tovee dkk., 2006). Hipotesis kompetisi intrasexual menunjukkan bahwa peningkatan prevalensi gangguan makan di masyarakat kebarat-baratan adalah hasil dari kompetisi intrasexual yang semakin intensif di antara wanita dan / atau kelimpahan makanan yang relatif (Abed dkk., 2012; Baumeister et al., 2017; Nettersheim dkk., 2018).

Ada sejumlah faktor yang mengintensifkan kompetisi intrasexual (Abed dkk., 2012): (a) penurunan kesuburan menyebabkan peningkatan kelestarian penampilan nubil pada wanita yang lebih tua; (B) dalam masyarakat Barat modern, perempuan memiliki kemampuan yang lebih tinggi untuk mengatur perilaku reproduksi mereka (dengan gangguan minimal dari kerabat); (c) ada jumlah perempuan muda yang berpenampilan muda dan berpenampilan luar biasa tinggi, yaitu, pesaing potensial, di kota-kota modern dibandingkan dengan kondisi leluhur manusia; (d) media memberikan gambar pesaing yang menarik; (e) makanan berlimpah dan populasi terpelihara dengan baik, sehingga pertambahan berat badan dan kemunduran bentuk nubil adalah ciri-ciri khas seiring dari bertambahnya usia; (f) meningkatnya ketidakstabilan pernikahan dan prevalensi perceraian telah menyebabkan laki-laki dan perempuan kembali berulang kali ke pasar perkawinan; (g) karena munculnya obat-obatan modern dan meningkatnya harapan hidup (yaitu, peningkatan jumlah wanita pasca-menopause), remaja telah menjadi salah satu penentu utama nilai pasangan wanita (ditinjau dalam Abed dkk., 2012; Lihat juga Baumeister et al., 2017; Saunders dan Eaton, 2018; Lassek dan Gaulin, 2019; Luoto, 2019a).

Sebuah penelitian yang dilakukan di 26 negara dengan lebih dari 7,000 peserta menemukan bahwa bentuk tubuh yang tipis lebih disukai di daerah dengan status sosial ekonomi tinggi dan bahwa paparan media memiliki hubungan yang signifikan dengan berat badan ideal (Swami et al., 2010). Selanjutnya, Swami dkk. (2010) menemukan bahwa wanita secara konsisten berpikir bahwa figur wanita yang lebih kurus lebih menarik daripada yang dipikirkan pria. Baumeister dkk. (2017) melaporkan bahwa semakin banyak wanita menganggap pasar perkawinan lokal memiliki kekurangan pria, semakin mereka ingin kurus dan semakin mereka memiliki tanda-tanda ketidakpuasan tubuh. Temuan ini mendukung gagasan bahwa persaingan intrasexual di antara perempuan mendorong pengejaran perempuan akan ketipisan.

Lebih banyak dukungan untuk peran hipotesis persaingan intrasexual di balik gangguan makan berasal dari "reverse anorexia" yang mempengaruhi binaragawan pria (Pope et al., 1993) dan dapat mendorong ketidakpuasan tubuh lebih umum pada anak laki-laki dan laki-laki (Karazsia dkk., 2017). Individu yang terkena mengekspresikan keyakinan bahwa mereka terlalu kecil meskipun berotot, sehingga memiliki citra tubuh yang terdistorsi. Muscularity dan ukuran tubuh yang besar menawarkan keuntungan yang jelas dalam persaingan pria-pria pada manusia seperti pada mamalia lain; Muscularity mungkin juga merupakan sifat yang menarik secara seksual bagi wanita dalam sejarah evolusi kita, dengan seleksi seksual bertindak berdasarkan sifat itu bahkan pada pria masa kini (Frederick dan Haselton, 2007; Jual dkk., 2017).

Karena persaingan yang semakin ketat dan faktor-faktor novel evolusioner lainnya yang disebutkan di atas, sebagian besar wanita di dunia Barat tidak puas dengan ukuran dan bentuk tubuh mereka, dengan setengah dari gadis remaja berusaha mengendalikan berat badan mereka (Neumark-Sztainer, 2005). Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa bahkan tanpa adanya daya tarik yang berkaitan dengan daya tarik dan ketipisan pesaing, motif status intrasexual mampu memicu sikap makan yang menyerupai gangguan makan pada wanita muda (Li et al., 2010; Castellini dkk., 2017). Efek serupa tidak terlihat pada pria heteroseksual (Li et al., 2010). Lebih jauh, kelainan makan jauh lebih umum di antara pria homoseksual daripada pria heteroseksual (Li et al., 2010; Calzo dkk., 2018). Penjelasan potensial untuk temuan ini adalah bahwa kompetisi intrasexual pada pria homoseksual difokuskan pada daya tarik fisik, karena pria homoseksual tahu bahwa sinyal pemuda dan daya tarik fisik adalah preferensi pasangan yang penting bagi pria homoseksual lainnya (Li et al., 2010). Pria homoseksual juga merespons persaingan status intrasexual dengan sikap makan negatif dan persepsi buruk tentang citra tubuh mereka sendiri (Li et al., 2010).

Jika kompetisi intrasexual merupakan faktor penting dalam perkembangan gangguan makan, individu yang secara khusus berorientasi pada pencapaian status sosial yang berkaitan dengan perkawinan akan memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami gangguan makan. Memang, gangguan makan paling sering dipicu sekitar usia ketika kompetisi intrasexual terkuat (Li et al., 2010). Selain itu, telah ditunjukkan bahwa anak perempuan di sekolah dengan proporsi siswa perempuan yang tinggi memiliki kemungkinan peningkatan gangguan makan (Bould dkk., 2016), yang menunjukkan bahwa lingkungan kompetitif intrasexual yang lebih tinggi meningkatkan prevalensi gangguan makan (lih. Baumeister et al., 2017; Saunders dan Eaton, 2018).

Gangguan makan sering menular secara sosial dalam kelompok pertemanan dan dapat menyebar di lingkungan sekolah (Bould dkk., 2016). Sebagai contoh, jika teman-teman seseorang memiliki BMI rendah karena gangguan makan, seseorang mungkin menganggap tubuh sendiri relatif besar, yang menyebabkan ketidakpuasan tubuh yang lebih tinggi dan kemungkinan lebih tinggi untuk mengalami gangguan makan. Etiologi perkembangan gangguan makan ini didukung oleh temuan bahwa di sekolah-sekolah dengan proporsi yang lebih besar dari gadis-gadis dengan berat badan kurang, gadis-gadis lain lebih mungkin mencoba menurunkan berat badan (Mueller dkk., 2010).

Ada juga hipotesis lain yang kurang mendapat dukungan empiris, seperti (3) hipotesis penekanan reproduksi, yang menunjukkan bahwa AN adalah upaya adaptif pada penekanan reproduksi oleh wanita yang terkena dampak (Wasser dan Barash, 1983; Surbey, 1987; Voland dan Voland, 1989). (4) hipotesis manipulasi orang tua menunjukkan bahwa AN dipertahankan oleh seleksi keluarga: orang tua memanipulasi anak perempuan untuk memfasilitasi perubahan strategis dalam investasi reproduksi antar saudara kandung (Voland dan Voland, 1989). (5) penekanan reproduksi oleh hipotesis wanita dominan berpendapat bahwa AN adalah manifestasi dari penekanan reproduksi wanita bawahan oleh wanita dominan selama proses kompetisi reproduksi wanita-wanita (Mealy, 2000). (6) diadaptasi untuk melarikan diri hipotesis kelaparan menunjukkan bahwa gejala AN (seperti hiperaktif dan pembatasan makan) memungkinkan migrasi selama kelaparan untuk mencapai daerah dengan makanan yang lebih berlimpah (Guisinger, 2003).

Hipotesis ini difokuskan pada AN, meninggalkan gangguan makan lainnya, terutama BED, tanpa penjelasan. Hipotesis 3-5 benar-benar gagal menjelaskan mengapa gangguan makan terjadi pada pria juga. Mereka juga gagal menjelaskan mengapa orientasi seksual memengaruhi kemungkinan memiliki kelainan makan (Li et al., 2010; Calzo dkk., 2018). Penelitian yang ada tidak memberikan dukungan untuk gagasan bahwa individu dengan anoreksia nervosa akan menjadi individu yang secara sosial lebih rendah yang mengadopsi "strategi kehilangan" (Faer dkk., 2005). Sebagian besar hipotesis yang tercantum di atas didasarkan pada gagasan bahwa gangguan makan adalah adaptasi evolusi.

Berbeda dengan hipotesis lain, hipotesis kompetisi intrasexual tidak mengira bahwa gangguan makan adalah adaptasi. Selain itu, ini tidak hanya berlaku untuk AN, tetapi ia melihat seluruh spektrum gangguan makan sebagai konsekuensi patologis dari ketidakcocokan antara adaptasi wanita untuk kompetisi intrasexual dan lingkungan modern di mana adaptasi menjadi serba salah. Terlepas dari kekuatan penjelas dari hipotesis kompetisi intrasexual, penelitian sebelumnya tentang hipotesis tersebut tidak cukup dirumuskan untuk memberikan penjelasan lengkap tentang asal usul kelainan evolusioner dari kelainan makan. Karena itu kami memperluasnya dengan hipotesis ketidakcocokan gangguan makan.

Hipotesis Ketidakcocokan Makan Gangguan

Obesitas skala besar adalah hal baru yang evolusioner. Evolusi budaya manusia telah menyebabkan situasi di mana sejumlah besar padat energik dan hyper-rewarding yang luar biasa makanan tersedia untuk sebagian besar individu di negara maju (Lindeberg, 2010; Kekuatan, 2012; Rozin dan Todd, 2015; Corbett dkk., 2018). Pengambilan energi dari lingkungan tidak memerlukan biaya energik yang besar bagi kebanyakan manusia modern yang tinggal di masyarakat maju. Kelimpahan energik saat ini yang dinikmati penduduk modern adalah evolusi baru: nenek moyang manusia dipaksa (rata-rata) untuk mengeluarkan jumlah energi yang lebih tinggi untuk memperoleh sumber makanan daripada manusia modern. Ketidakseimbangan energi yang sederhana ini (kalori masuk> kalori keluar) telah menyebabkan epidemi obesitas dan sejumlah masalah kesehatan modern (Lindeberg, 2010; Kekuatan, 2012; Corbett dkk., 2018), termasuk dengan kesehatan mental (Milaneschi dkk., 2018; Rantala dkk., 2018).

Manusia memiliki serangkaian mekanisme (modul) psikologis yang berkembang yang bertanggung jawab atas asupan makanan (King, 2013; Al-Shawaf, 2016; Gulungan, 2017; Love dan Sulikowski, 2018) dan rangkaian mekanisme (modul) lain yang bertanggung jawab untuk kawin (Weekes-Shackelford dan Shackelford, 2014; Luoto, 2019a, b). Lingkungan saat ini dari kelimpahan energi relatif (Lindeberg, 2010; Kekuatan, 2012) telah menciptakan konflik baru secara evolusioner antara modul psikologis yang bertanggung jawab atas asupan makanan dan kawin. Di satu sisi, manusia berevolusi untuk mengambil keuntungan penuh dari keberadaan pasokan makanan (Chakravarthy and Booth, 2004; King, 2013; Al-Shawaf, 2016); di sisi lain, manusia berevolusi untuk memberi sinyal potensi reproduksi mereka melalui ornamen seksual fenotipik (Sugiyama, 2015; Lassek dan Gaulin, 2019). Evolusi budaya untuk pertama kalinya dalam sejarah evolusi manusia menciptakan situasi di mana adaptasi psikologis ini berada dalam kontradiksi skala besar satu sama lain. Jadi, itu hipotesis ketidakcocokan gangguan makan mengakui situasi baru di mana sebelumnya mekanisme adaptasi psikologis dari asupan makanan dan perkawinan menjadi antagonis. Antagonisme ini menciptakan situasi di mana seorang individu terbelah antara insentif yang berlawanan: hadiah makanan dan hadiah kawin. Presentasi simultan dari masalah adaptif yang saling bertentangan merupakan suatu metaproblem adaptif (Al-Shawaf, 2016). Antagonisme mendasar bahwa kelimpahan makanan yang padat kalori dan bermanfaat secara sensual (Lindeberg, 2010; Rozin dan Todd, 2015) telah menyebabkan antara motif kawin dan imbalan makanan mendorong satu metaproblem adaptif seperti pada manusia kontemporer, yang akhirnya bermanifestasi dalam berbagai gangguan makan.

Hipotesis ketidakcocokan bisa dipalsukan dengan menunjukkan bahwa gangguan makan sama-sama lazim di masyarakat pemburu-pengumpul tradisional seperti halnya mereka di masyarakat maju modern. Gaya hidup pemburu-pengumpul agak sebanding dengan kondisi lingkungan manusia dari adaptasi evolusi (misalnya, Al-Shawaf, 2016; Lewis et al., 2017). Kami tidak mengetahui adanya bukti tentang keberadaan AN, BN dan BED dalam masyarakat pemburu-pengumpul - sebaliknya, kelaparan tampaknya merupakan aspek yang meluas dari masyarakat pemburu-pengumpul modern (diulas dalam Al-Shawaf, 2016).

Hipotesis ketidaksesuaian secara tidak langsung didukung oleh penelitian hewan non-manusia yang telah menunjukkan bahwa obesitas menjadi masalah yang signifikan hanya ketika manusia memelihara hewan di penangkaran (Kekuatan, 2012). Penangkaran merupakan kondisi analog yang berevolusi untuk hewan non-manusia seperti yang dilakukan gaya hidup tidak bergerak modern untuk manusia (Williams, 2019), mengarah pada peningkatan prevalensi fenotipe obesitas secara substansial dalam kedua keadaan (Kekuatan, 2012). Temuan ini menyoroti kegunaan framing gangguan makan dalam konteks hipotesis ketidakcocokan evolusi, yang kami usulkan sebagai perluasan yang diperlukan untuk hipotesis kompetisi intrasexual. Selain gangguan makan, hipotesis ketidakcocokan juga menjelaskan epidemi modern dari beberapa penyakit tidak menular, seperti diabetes tipe 2, penyakit arteri koroner (Corbett dkk., 2018) dan banyak masalah kesehatan mental lainnya (Li et al., 2018; Rantala dkk., 2018).

Model Psychoneuroimmunological Gangguan Makan

Persaingan intrasexual untuk ketipisan dan metaproblem adaptif yang muncul dari banyaknya makanan yang memuaskan secara sensual dan padat kalori (King, 2013; Rozin dan Todd, 2015) tampaknya memberikan penjelasan akhir yang masuk akal untuk mengejar ketipisan pada wanita yang tinggal di masyarakat maju. Namun, hipotesis ini tidak menjelaskan mengapa hanya sebagian kecil wanita dan pria homoseksual yang mengalami gangguan makan. Selain itu, hipotesis tidak menjelaskan mengapa beberapa orang mengembangkan obsesi yang kuat untuk menurunkan berat badan sehingga mereka kelaparan sampai mati, sementara yang lain pesta makan dan menjadi kelebihan berat badan. Hipotesis juga gagal menjelaskan keberadaan AN non-lemak-fobik (lihat bagian "Gangguan kekebalan dan makan").

Kemajuan ilmiah tergantung pada kesesuaian yang baik antara teori dan bukti empiris (Mathot dan Frankenhuis, 2018). Kecocokan ini saat ini kurang antara teori dari psikiatri evolusi dan bukti klinis tentang gangguan makan. Oleh karena itu kami menempatkan keberadaan mekanisme langsung yang menjelaskan variasi antara individu dan individu dalam gangguan makan, lebih lanjut meningkatkan kesesuaian antara teori dan temuan empiris. Kami mengusulkan model baru yang menjelaskan temuan bahwa (1) peningkatan kompetisi intrasexual mengarah pada gangguan makan hanya pada sebagian kecil wanita; (2) himpunan bagian dari wanita ini cenderung mengembangkan kelainan makan yang berbeda yang memerlukan hasil fenotipik yang berlawanan dari ketipisan dan obesitas ekstrem; dan (3) diagnosis pasien dapat bergeser di antara gangguan makan seiring waktu.

Gangguan Makan dan Gangguan Kompulsif Obsesif

Menurut kriteria diagnostik, obsesi dengan latihan fisik, penampilan dan makanan umum terjadi pada gangguan makan (American Psychiatric Association, 2013). Obsesi ini menyebabkan ketidaknyamanan emosional dan perkembangan serangkaian perilaku seperti memeriksa berat badan, berolahraga, membersihkan atau puasa. Selain gejala-gejala klasik gangguan makan ini, banyak sifat obsesif-kompulsif lainnya, seperti keraguan, pengecekan dan kebutuhan akan simetri dan ketepatan jauh lebih umum pada pasien BN dan AN daripada pada kelompok kontrol psikiatrik (Cassidy et al., 1999). Beberapa pasien dengan kelainan makan memiliki ritual pengecekan visual atau sentuhan, seperti menyentuh bagian tubuh secara berulang atau melihat bentuk tubuh seseorang di cermin (Legenbauer dkk., 2014). Dengan demikian, perilaku pasien gangguan makan memiliki banyak kesamaan dengan perilaku OCD (Bastiani dkk., 1996; Garcia-Soriano dkk., 2014). Dalam studi multigenerasional Swedia dan studi kembar yang melibatkan 19,814 peserta dengan diagnosis OCD dan 8,462 dengan AN (6.4% pria), ditemukan bahwa wanita dengan OCD memiliki 16 kali lipat diagnosis AN, sedangkan pria dengan OCD memiliki 37. -lipat kali lipat risiko (Cederlof dkk., 2015). AN dan BN juga dikaitkan dengan sifat-sifat kepribadian yang terkait dengan OCD, seperti perfeksionisme dan neurotisisme (Cassidy et al., 1999; Anderluh dkk., 2003; Halmi dkk., 2005; Altman dan Shankman, 2009). Selain itu, AN lebih umum pada kerabat yang tidak terpengaruh dari individu dengan OCD, dibandingkan dengan kerabat kontrol yang cocok, menunjukkan faktor risiko genetik bersama (Kaye et al., 1993). Dengan demikian, meta-analisis GWAS menemukan korelasi genetik antara fenotipe AN dan OCD (Anttila dkk., 2018).

Sebuah studi tomografi emisi positron (PET) baru-baru ini menemukan peradangan saraf pada pasien OCD; khususnya, mereka telah meningkatkan aktivitas mikroglia di otak mereka (Attwells dkk., 2017). Tekanan yang terkait dengan pencegahan perilaku kompulsif sangat berkorelasi dengan peradangan saraf di korteks orbitofrontal (Attwells dkk., 2017). Kemungkinan peradangan neuroin menyebabkan kaskade kejadian biokimiawi yang berujung pada disregulasi neurohormon, neuropeptida dan neurotransmiter yang menyebabkan gejala OCD. Namun, penelitian sebelumnya (Attwells dkk., 2017) belum dapat menjelaskan mengapa pasien OCD mengalami peradangan saraf.

Meskipun obsesi dalam OCD menyebabkan stres yang signifikan bagi pasien, stres itu sendiri tampaknya memainkan peran penting juga dalam timbulnya OCD (Toro et al., 1992; Behl dkk., 2010; Adams et al., 2018). Stres memicu gejala OCD dan meningkatkan frekuensi dan tingkat keparahannya (Findley dkk., 2003). Studi eksperimental pada hewan non-manusia telah menunjukkan bahwa stres meningkatkan peradangan saraf dan meningkatkan aktivitas mikroglia (ditinjau dalam Calcia dkk., 2016). Dengan demikian, stres kronis mungkin menjadi sumber peradangan saraf yang terjadi pada fenotip OCD. Karena stres dan aktivasi poros HPA memiliki peran penting dalam OCD (Sousa-Lima dkk., 2019), orang bisa mengharapkan hubungan yang sama dengan stres dan gejala gangguan makan.

Gangguan Makan dan Stres

Individu dengan BN dan AN mencoba menurunkan berat badan untuk memenuhi "ideal kecantikan" dan bertahan dalam persaingan intrasexual untuk ketipisan (lih. Abed, 1998). Pasien AN dan BN menanggapi persaingan dengan kadar hormon stres tinggi yang menjadi kronis dari waktu ke waktu (lihat Soukup dkk., 1990; Rojo dkk., 2006). Stres dapat disebabkan oleh tekanan teman sebaya dan masyarakat untuk memiliki "tipe tubuh yang sempurna" (Castellini dkk., 2017), sementara perasaan malu dan bersalah tentang citra diri seseorang dapat menyebabkan individu untuk melanjutkan dalam lingkaran stres yang ganas. Beberapa pasien dengan AN telah mengidentifikasi secara retrospektif bahwa komentar negatif tentang berat badan mereka telah menjadi pemicu terjadinya AN (Dignon dkk., 2006). Terutama dalam olahraga di mana berat badan rendah adalah faktor kompetitif, persyaratan untuk ketipisan dapat memicu gangguan makan (Joy dkk., 2016; Arthur-Cameselle dkk., 2017). Hal yang sama berlaku di dunia mode, tarian dan balet (Marquez, 2008). Persyaratan untuk menurunkan berat badan dalam olahraga dan mode dapat menyebabkan ketidakpuasan tubuh dan stres sosial (lih. Castellini dkk., 2017).

Penelitian retrospektif pada pasien dengan AN dan BN telah mengidentifikasi enam peristiwa pemicu lain untuk gangguan makan: (1) transisi sekolah, (2) kematian anggota keluarga, (3) perubahan hubungan, (4) transisi rumah dan pekerjaan, (5) penyakit / rawat inap dan (6) pelecehan, kekerasan seksual atau inses (Berge dkk., 2012). Umum untuk semua peristiwa pemicu ini adalah bahwa mereka diketahui meningkatkan stres. Oleh karena itu DSM-5 menyatakan bahwa serangan AN sering dikaitkan dengan peristiwa kehidupan yang penuh tekanan (American Psychiatric Association, 2013).

Stres kronis diketahui meningkatkan sistem kekebalan tubuh (ditinjau dalam Stanton dkk., 2018; Rohleder, 2019). Studi pada manusia dan hewan lain menunjukkan bahwa pemicu stres sosial merupakan pemicu kuat produksi sitokin proinflamasi yang dapat meningkatkan peradangan perifer dan neuroinflamasi tingkat rendah. Penolakan sosial pada manusia dikaitkan dengan peningkatan kadar tumor necrosis factor-α (TNF-α) dan interleukin-6 (IL-6) (Slavich dkk., 2010). Dengan demikian, sebuah meta-analisis yang mencakup 23 studi menemukan bahwa pasien AN telah secara signifikan meningkatkan kadar TNF-α dan IL-6, menunjukkan bahwa pasien AN memiliki sistem kekebalan yang diregulasi (Dalton et al., 2018). Namun, penelitian belum dapat mengecualikan kemungkinan bahwa peningkatan IL-6 terjadi karena penurunan berat badan. Karena IL-6 menstimulasi lipolisis (Wedell-Neergaard dkk., 2019), tidak jelas apakah peningkatan kadar IL-6 disebabkan oleh kekurangan gizi atau peradangan, atau keduanya. Namun, Dalton dkk. (2018) menemukan bahwa pasien dengan AN juga mengalami peningkatan kadar IL-15. IL-15 dikaitkan dengan peradangan saraf (Pan dkk., 2013), menyarankan hubungan antara AN dan peradangan saraf.

Seperti pasien AN (Solmi dkk., 2015; Dalton et al., 2018), individu dengan OCD juga mengalami peningkatan kadar TNF-α dan IL-6 (Konuk dkk., 2007). Karena pasien AN dan BN sering didiagnosis dengan OCD (dan karena kehilangan berat badan menjadi obsesi yang kuat untuk mereka), kami berhipotesis bahwa peradangan saraf yang dipicu oleh stres kronis mendasari AN dan BN - seperti halnya dengan OCD (lih. Attwells dkk., 2017). Bukti tidak langsung untuk hipotesis ini berasal dari pengamatan bahwa 74% pasien dengan AN dan BN menderita migrain (Brewerton dan George, 1993; Brewerton et al., 1993; D'Andrea et al., 2009), yang merupakan penyakit neuroinflamasi (Malhotra, 2016). Karena kelaparan diketahui meningkatkan kadar hormon stres (Naisbitt dan Davies, 2017), tampaknya kelaparan yang diinduksi sendiri dapat memperkuat obsesi yang disebabkan oleh stres untuk menurunkan berat badan pada pasien AN. Lingkaran umpan balik ini dapat menciptakan lingkaran setan yang sulit dihentikan dan yang dapat meningkat hingga tingkat yang mengancam jiwa. Menariknya, hormon stres kortisol yang diregulasi pada pasien AN (lihat Soukup dkk., 1990; Rojo dkk., 2006) adalah salah satu hormon yang meningkatkan glukoneogenesis pada manusia. Glukoneogenesis adalah proses mensintesis glukosa dalam tubuh dari protein atau lemak, untuk digunakan sebagai energi oleh tubuh (Khani dan Tayek, 2001). Dengan meningkatkan kadar hormon stres, glukoneogenesis dapat meningkatkan peradangan saraf selama diet dan kelaparan pada pasien AN.

Studi eksperimental pada manusia dan hewan lain menunjukkan bahwa sitokin proinflamasi mengurangi nafsu makan dan dapat menyebabkan anoreksia yang disebabkan oleh penyakit (Danzer, 2009). Sistem hadiah mesolimbik, yang memproses motivasi nafsu makan dan nilai hedonis makanan, tidak bekerja seefektif pada pasien AN seperti pada kontrol sehat atau mereka dengan gangguan makan lainnya (Ceccarini dkk., 2016). Dengan demikian, makan mungkin bukan merupakan pengalaman hedonis yang sama untuk pasien AN seperti halnya untuk individu yang tidak terpengaruh (lih. Stanton dkk., 2018). Penurunan hedonis ini sebagian dapat berkontribusi pada efisiensi diet pasien AN, sementara sebagian besar pelaku diet yang sehat gagal dalam upaya mereka (lihat Mann et al., 2007).

Pesta Makan dan Stres

Seperti halnya BN dan AN, kami berhipotesis bahwa dalam banyak kasus, BED juga dipicu oleh kompetisi intrasexual untuk ketipisan. Bukti tidak langsung untuk hipotesis ini diberikan oleh temuan yang menunjukkan bahwa pasien BED memiliki harga diri yang rendah, ketidakpuasan tubuh secara umum (Pearl dkk., 2014) dan peningkatan tekanan psikologis (Castellini dkk., 2017; Mustelin dkk., 2017). Mereka cenderung melebih-lebihkan berat badan mereka dan melihat bentuk tubuh mereka dalam cahaya negatif (Pearl dkk., 2014). Terlepas dari niat penurunan berat badan, pasien BED akhirnya makan berlebihan dan bertambah berat badan, sering menyebabkan obesitas. Castellini dkk. (2017) melaporkan bahwa pesta makan dikaitkan dengan harga citra tubuh yang disfungsional dan tekanan seksual yang lebih besar pada populasi wanita non-klinis, lebih lanjut mendukung hipotesis kami bahwa BED dipicu oleh kompetisi intrasexual untuk kurus. Hipotesis ini dapat ditentang dengan menunjukkan bahwa gejala BED adalah efek dari BED daripada penyebabnya. Namun, sebuah penelitian yang membandingkan individu BED dengan berat badan normal dan individu dengan obesitas BED menemukan bahwa yang normal dengan berat badan memiliki keinginan yang lebih kuat untuk menurunkan berat badan daripada yang obesitas.Goldschmidt dkk., 2011). Tidak ada perbedaan antara kelompok dalam penilaian yang berlebihan pada bentuk atau berat badan, menunjukkan bahwa gejala ini tidak disebabkan oleh obesitas komorbiditas (Goldschmidt dkk., 2011).

Sementara banyak orang kehilangan nafsu makan ketika merasa sangat stres, bahkan stresor psikologis ringan atau episode afektif negatif dapat memicu pesta makan pada pasien BED atau BN (Masheb dkk., 2011). Biasanya stres mengaktifkan sistem saraf simpatik dan respons melawan-atau-lari tubuh. Dalam keadaan ini, corticotropin-releasing factor (CRF) menekan nafsu makan dengan mempengaruhi sistem pencernaan dan mengurangi rasa lapar. Inilah sebabnya mengapa orang-orang dengan BED tidak mengalami ngidam pesta dan makan berlebihan selama stres akut, tetapi dalam privasi rumah mereka dan ketika sendirian lama setelah stres akut mereda (Masheb dkk., 2011). Pesta makan dapat dilihat sebagai cara untuk "melarikan diri" dari keadaan emosional permusuhan negatif (Burton dan Abbott, 2019).

Pasien BED dan BN memiliki keinginan untuk menurunkan berat badan, dan oleh karena itu penting untuk memahami mengapa begitu sulit bagi mereka untuk menolak makan berlebihan. Alasannya mungkin terletak pada praktik diet mereka. Pada tikus yang dibatasi kalori, stres psikologis telah terbukti memicu episode pesta makan jika subjek memiliki kesempatan untuk memakan makanan yang mengandung banyak gula dan lemak (Hagan et al., 2002, 2003). Demikian juga, stres goncangan dengan pembatasan kalori menyebabkan tikus mengkonsumsi dua kali jumlah makanan normal (Boggiano et al., 2005). Tikus yang dibatasi makanan yang secara eksperimen ditekan mengalami peradangan di daerah otak yang terpisah yang secara langsung atau tidak langsung mengatur asupan makanan; tikus-tikus ini juga mengembangkan perilaku makan seperti pesta (Alboni dkk., 2017). Sejalan dengan itu pada subjek manusia, stres psikologis dapat memicu pesta makan di diet sehat jika makanan yang sangat enak tersedia (Oliver dan Wardle, 1999; Lihat juga Castellini dkk., 2017; Klatzkin dkk., 2018).

Evaluasi keadaan psikofisiologis pasien memberikan wawasan lebih lanjut tentang BED. Pasien BED memiliki respons terhadap stres yang lebih tinggi daripada kontrol (Klatzkin dkk., 2018). Pasien BED mungkin beralih ke pesta makan lebih mudah daripada kontrol justru karena peningkatan respons stres mereka (lih. Klatzkin dkk., 2018). Salah satu alasan untuk respon stres yang tinggi mungkin peradangan yang disebabkan oleh jaringan lemak visceral (Shields dkk., 2017; Krams dkk., 2018; Rohleder, 2019). Meskipun stresor psikososial hadir dalam kehidupan kebanyakan orang, kemampuan pengaturan diri menyangga individu terhadap hasil kesehatan negatif yang sering disebabkan oleh stres (Evans dan Fuller-Rowell, 2013; Shields dkk., 2017). Akumulasi bukti menunjukkan, bagaimanapun, bahwa peradangan dapat menyebabkan perubahan biobehavioral luas yang mempromosikan kegagalan pengaturan diri (Shields dkk., 2017). Pasien BED memiliki 88% nilai CRP sensitif lebih tinggi daripada kontrol yang sesuai dengan berat badan, menunjukkan bahwa pasien BED memiliki peradangan parah di tubuh mereka (Succurro dkk., 2015). Peradangan perifer karena itu dapat mengurangi kapasitas pengaturan diri (Shields dkk., 2017) pada pasien BED dan selanjutnya meningkatkan respons stres mereka. Ini karena sitokin proinflamasi yang diproduksi oleh sel-sel imun atau adiposit diketahui menstimulasi aksis HPA (Yau dan Potenza, 2013). Hubungan mekanistik ini dapat menyebabkan siklus setan, yang mengarah pada obesitas (lih. Shields dkk., 2017; Milaneschi dkk., 2018) dan, seperti yang kami sarankan, ke BED. Peradangan perifer adalah mekanisme kausal potensial yang menjelaskan mengapa gangguan mood sangat umum di antara pasien BED: peradangan, misalnya, meningkatkan kemungkinan perubahan mood adaptif berubah menjadi depresi klinis maladaptif (lih. Luoto dkk., 2018; Rantala dkk., 2018). Faktor genetik selanjutnya dapat meningkatkan komorbiditas antara gangguan-gangguan ini (sebagaimana ditinjau dalam bagian “Faktor Risiko untuk Gangguan Makan”).

Neurokimia Anorexia Nervosa dan Bulimia Nervosa

Serotonin (5-hydroxytryptophan) diketahui mempengaruhi kontrol impuls, obsesifitas, suasana hati dan nafsu makan (Bailer dan Kaye, 2011; Dalley dan Roiser, 2012; Garcia-Garcia et al., 2017). Perawatan yang meningkatkan aktivitas serotonergik cenderung mengurangi konsumsi makanan, sementara perawatan yang menurunkan aktivitas serotonergik meningkatkan konsumsi makanan dan meningkatkan berat badan (diulas dalam Bailer dan Kaye, 2011; Lihat juga Alonso-Pedrero dkk., 2019). Studi pada pasien AN telah melaporkan disfungsi sistem serotonergik (ditinjau dalam Bailer dan Kaye, 2011; Riwa, 2016). Menariknya, IL-15 diregulasi pada pasien AN (Dalton et al., 2018), dan penelitian pada tikus menunjukkan bahwa IL-15 meningkatkan sistem serotonergik (Wu et al., 2011; Pan dkk., 2013).

Pada fase akut AN (ketika individu memiliki berat badan kurang), pasien memiliki kadar metabolit serotonin yang secara signifikan lebih rendah dalam cairan serebrospinal dibandingkan kontrol yang sehat (Kaye et al., 1984, 1988). Mereka juga memiliki respons prolaktin yang tumpul terhadap obat-obatan dengan aktivitas serotonin dan berkurang ³Ikatan H-imipramine, lebih lanjut menunjukkan berkurangnya aktivitas serotonergik (Bailer dan Kaye, 2011). Karena serotonin disintesis dari asam amino yang disebut triptofan, asam amino esensial yang harus diperoleh dari makanan, penjelasan yang paling masuk akal untuk metabolisme serotonin rendah pada pasien AN selama fase akut penyakit adalah bahwa ia dihasilkan dari kelaparan / diet (Kaye et al., 2009; Halim, 2012). Sebaliknya, individu yang telah pulih dari AN memiliki peningkatan kadar serotonin (Kaye et al., 1991). Sebuah studi eksperimental menemukan bahwa pengurangan tryptophan diet mengurangi kecemasan dan peningkatan mood pada wanita dengan AN, tetapi tidak memiliki efek pada wanita kontrol (Kaye et al., 2003).

Pasien AN diketahui memiliki tingkat kegelisahan, obsesiitas dan penghindaran bahaya yang tinggi baik secara premorbid maupun setelah pemulihan. Mereka mungkin juga memiliki kadar serotonin yang lebih tinggi sebelum mengalami kematian, sehingga terjadi disforik (Bailer dan Kaye, 2011). Kaye dkk. (2009) menyarankan bahwa diet / kelaparan membuat pasien AN merasa lebih baik dengan mengurangi aktivitas serotonergik di otak. Orang-orang ini juga dapat memperoleh umpan balik positif dari rekan-rekan mereka tentang penampilan mereka yang lebih tipis, yang selanjutnya memotivasi mereka untuk terus kelaparan. Sebagai akibat dari penipisan tryptophan yang disebabkan oleh kelaparan, otak merespons dengan meningkatkan jumlah reseptor serotonin untuk memanfaatkan serotonin yang tersisa secara lebih efisien (Kaye et al., 2009). Ini mengarah pada siklus homeostatik yang ganas (Gambar 1), karena untuk merasa lebih baik, pasien AN perlu mengurangi triptofan lebih banyak lagi, yang mengarah pada pengurangan konsumsi makanan (Kaye et al., 2009). Jika pasien mulai makan makanan yang memiliki triptofan di dalamnya, kadar serotonin muncul dengan tajam yang menyebabkan kecemasan ekstrim dan kekacauan emosional (Kaye et al., 2009). Ini membuat pemulihan pasien AN sangat sulit (Kaye et al., 2009). Penurunan kadar serotonin selama fase akut penyakit karena kekurangan triptofan (Riwa, 2016) dapat menjelaskan gangguan citra tubuh serius yang khas pada AN. Meskipun mekanisme neurofisiologis yang tepat yang menyebabkan gangguan seperti itu tidak diketahui, mekanisme ini mungkin mirip dengan harga diri rendah yang sering terlihat pada depresi (lih. Orth dan Robins, 2013).

Kaye dkk. (2009) berhipotesis bahwa individu dengan AN memiliki cacat intrinsik dalam sistem serotonergik mereka dan bahwa perubahan steroid gonad selama menarche atau masalah yang berhubungan dengan stres pada individuasi remaja mungkin lebih lanjut mengubah aktivitas sistem serotonergik. Namun, penjelasan ini tidak dapat menjelaskan peningkatan prevalensi AN di masyarakat modern atau untuk terjadinya gangguan makan pada pria. Untuk menghubungkan mekanisme terdekat dengan penyebab utama, penting untuk mempertimbangkan waktu timbulnya AN pada menarche dan dewasa awal sebagai berpotensi disebabkan oleh persaingan intrasexual yang semakin intensif untuk ketipisan di sekitar periode sentral dalam perkembangan reproduksi ini. Persaingan intrasexual dapat menyebabkan stres kronis bagi individu yang sangat kompetitif (lih. Vaillancourt, 2013). Yang penting, stres kronis diketahui meningkatkan kadar serotonin dalam otak, baik pada manusia (Ulasan dalam Bahasa Indonesia) Hale et al., 2012) dan pada hewan lain (misalnya, Adell dkk., 1988; Keeney dkk., 2006; Vindas dkk., 2016). Studi eksperimental pada tikus menunjukkan bahwa puasa mengurangi kadar serotonin dalam otak (Haleem dan Haider, 1996). Mekanisme yang sama juga dapat terjadi pada orang yang stres dengan sistem serotonergik yang diregulasi ketika mereka mulai berdiet untuk meringankan keadaan dysphoric. Secara keseluruhan, temuan ini menjelaskan satu bagian dari hubungan mekanistik antara stres kronis dan gangguan makan (Gambar 1).

Ada juga bukti tentang disfungsi dalam sistem serotonergik di bulimia nervosa (ditinjau dalam Sjogren, 2017), tetapi dengan cara yang berbeda dari pada AN. Kadar serotonin pada pasien BN turun lebih dari pada kontrol sehat bahkan selama periode puasa yang singkat (misalnya, saat tidur), menyebabkan perasaan mudah marah dan episode pesta makan berlebihan (Steiger et al., 2001). Kelainan ini dalam fungsi sistem serotonergik bertahan setelah pemulihan, menunjukkan bahwa mereka mungkin sudah ada sebelum timbulnya BN (Kaye et al., 2001). Berbeda dengan pasien AN, penipisan triptofan pada pasien BN menurunkan mood dan menyebabkan keinginan untuk makan berlebihan (ditinjau dalam Sjogren, 2017). Sebuah studi neuroimaging menemukan peningkatan ikatan 5-HT1A pada pasien BN dibandingkan dengan kontrol yang sehat (Galusca dkk., 2014). Aktivasi reseptor serotonin 5-HT_2CMengurangi binge eating dari makanan yang enak di model tikus (Martin et al., 1998; Fletcher et al., 2010; Higgins dkk., 2013; Harga dkk., 2018). Demikian juga, obat-obatan SSRI mengurangi keinginan untuk makan berlebihan (ditinjau dalam Tortorella dkk., 2014). Temuan ini mendukung hipotesis bahwa pasien BN telah mengurangi produksi serotonin di sistem saraf pusat.

Sumber Perbedaan Individu dalam Respons terhadap Kompetisi Intrasexual

Ada perbedaan individu yang besar dalam respon terhadap kompetisi intrasexual betina-betina: beberapa individu pesta makan sementara yang lain mati kelaparan (Gambar 2). Kebanyakan wanita muda terkena kompetisi intrasexual untuk kurus, tetapi hanya sebagian kecil dari mereka mengembangkan gangguan makan. Alasan untuk variasi ini tampaknya dikaitkan dengan perbedaan individu dalam responsivitas stres dan dalam fungsi sistem serotonergik. Untuk memahami etiologi kelainan makan, satu pertanyaan sentral adalah: apa sumber utama dari respons stres yang meningkat dan disfungsi sistem serotonergik pada orang dengan kelainan makan?

Faktor potensial yang mendorong perbedaan individu ini mungkin usus dysbiosis (lih. Temko dkk., 2017). Sejumlah besar bukti empiris pada hewan lain menunjukkan bahwa mikrobiota usus memengaruhi respons stres, perilaku yang mirip kecemasan, dan titik setel untuk aktivasi sumbu stres hipotalamus-pituitari-adrenal (neuroendokrin-hipofisis-adrenal) (ditinjau dalam Foster et al., 2017; Lihat juga Molina-Torres dkk., 2019). Perubahan fisiologi dan perilaku terkait stres yang dimodulasi oleh usus dysbiosis dapat terjadi akibat perubahan komposisi mikroba oleh paparan antibiotik, pola makan yang buruk, kurangnya menyusui, kelahiran melalui operasi caesar, infeksi, paparan stres dan banyak faktor lingkungan lainnya (ditinjau dalam Foster et al., 2017).

Bukti penting untuk mekanisme hipotesis antara gangguan makan dan mikrobiota disediakan oleh temuan bahwa 64% orang dengan gangguan makan telah didiagnosis dengan sindrom iritasi usus besar.Perkins et al., 2005). Studi terbaru telah menemukan bahwa pasien AN menyimpang dari kontrol dalam kelimpahan, keragaman dan komposisi mikroba dari mikrobiota tinja (ditinjau dalam Schwensen dkk., 2018), yang tetap sangat berbeda dari kontrol sehat bahkan setelah refeeding (Kleiman dkk., 2015; Mack dkk., 2016). Meskipun beberapa penyimpangan dalam mikrobiota mungkin disebabkan oleh diet - dengan diet terbatas yang membatasi keragaman mikroba (seperti yang ditemukan dalam studi tentang serangga maupun manusia: Krams dkk., 2017; Stevens et al., 2019) - juga mungkin bahwa orang-orang ini memiliki mikrobiota yang menyimpang sebelum waktunya. Studi terbaru menunjukkan bahwa stres mengganggu mikrobiota usus (Gao et al., 2018; Partrick dkk., 2018; Molina-Torres dkk., 2019). Dengan demikian, stres kronis yang telah memicu gangguan makan mungkin telah mengubah mikrobiota pada pasien dengan gangguan makan (lih. Seitz dkk., 2019). Sayangnya, penelitian tentang komposisi mikroba pasien dengan BED dan BN saat ini masih kurang. Studi yang menguji mikrobiota premorbid pada pasien gangguan makan akan sangat berharga. Menariknya, sebuah penelitian besar Swedia (Hedman dkk., 2019) menemukan bahwa risiko penyakit celiac meningkat 217% dalam tahun pertama setelah diagnosis AN. Demikian juga, penyakit Crohn tiga kali lebih sering pada AN dan kolitis ulserativa 2.3 kali lebih umum pada AN daripada pada kontrol (Wotton dkk., 2016). Karena penyakit ini dipicu oleh dysbiosis (misalnya, Ni et al., 2017), peningkatan prevalensi mereka pada pasien AN memberikan dukungan tambahan untuk hubungan antara dysbiosis dan AN.

Studi pada tikus bebas kuman menunjukkan bahwa tidak adanya mikrobiota awal kehidupan menyebabkan peningkatan konsentrasi triptofan dalam plasma dan peningkatan aktivitas serotonergik di otak (Clarke et al., 2013). Perubahan ini dapat dinormalisasi dengan memberikan tikus dengan bakteri probiotik yang diketahui mempengaruhi metabolisme triptofan (Clarke et al., 2013). Secara keseluruhan, penelitian yang diulas di atas menunjukkan bahwa kelainan aktivitas serotonergik dalam gangguan makan mungkin setidaknya sebagian disebabkan oleh penyimpangan dalam mikrobiota usus. Kami percaya bahwa ini adalah jalan penting untuk studi masa depan (lih. Seitz dkk., 2019), meskipun sejumlah besar pekerjaan masih diperlukan sebelum kita berada dalam posisi untuk mengembangkan perawatan berbasis mikrobioma untuk gangguan makan.

Gangguan Makan sebagai Continuum

Ini adalah temuan penting tetapi secara teoritis dan klinis kurang dihargai bahwa lebih dari 50% wanita yang didiagnosis dengan AN mengalami BN (Bulik et al., 1997). Salah satu alasan mengapa perubahan AN pada BN mungkin karena status gizi seseorang membaik, mikrobiota ususnya berubah, yang pada gilirannya dapat memengaruhi respons stres mereka dan berfungsinya sistem serotonergik. Hipotesis ini didukung oleh temuan yang menunjukkan bahwa subtipe AN bulimia (AN-B) berbeda dari tipe AN yang membatasi (AN-R) dalam komposisi komunitas mikroba (Mack dkk., 2016), sementara refeeding mengubah mikrobiota usus (Kleiman dkk., 2015). Selain itu, setelah refeeding telah meningkatkan konsentrasi triptofan, respons homeostatik dalam sistem serotonergik dapat menyebabkan waktu ke keadaan di mana kadar serotonin mengalami penurunan yang berlebihan, yang pada gilirannya menyebabkan keinginan untuk makan berlebihan (lih. Steiger et al., 2001).

Menariknya, sementara meta-analisis menemukan bahwa pasien AN telah meningkatkan konsentrasi sitokin dalam plasma (terutama IL-6 dan TNF-α), kadar sitokin pada pasien BN tidak berbeda dari kontrol (Dalton et al., 2018). Studi eksperimental pada hewan non-manusia telah menemukan bahwa pemberian sitokin IL-6 meningkatkan kadar serotonin dan mengurangi kadar dopamin dalam nuklir accumbens, efek yang diperkuat oleh stres (Song et al., 1999). Berdasarkan temuan ini, kami berhipotesis bahwa jika kadar sitokin turun pada pasien AN-R, itu dapat menyebabkan penurunan kadar serotonin sejauh keinginan untuk makan berlebihan muncul, sehingga mengubah diagnosis gangguan makan pasien menjadi AN-B . Hipotesis ini didukung oleh temuan bahwa pasien AN-B memiliki tingkat peradangan yang lebih rendah daripada pasien AN-R (Solmi dkk., 2015).

Secara keseluruhan, mekanisme bersama yang dihipotesiskan ini yang mendasari gangguan makan menunjukkan bahwa gangguan makan bukanlah gangguan yang terpisah. Sebaliknya, mereka tampaknya membentuk sebuah kontinum, dengan BED di satu ujung spektrum dan AN-R di ujung lainnya. BN dan AN tipe bulimia (AN-B) terletak di antara ekstrem (Gambar 2). Sebelumnya, pandangan transdiagnostik gangguan makan dipertanyakan (Birmingham dkk., 2009), sebagian karena peran stres, peradangan saraf dan dysbiosis usus dalam etiologi gangguan makan tidak dipahami. Model yang disajikan dalam artikel ini (Angka 1, 2) menunjukkan bahwa perubahan dinamis dalam peradangan, stres, kadar serotonin, konsentrasi triptofan dan mikrobiota menyebabkan perubahan perilaku makan yang tidak teratur. Ketika mekanisme terdekat yang dibahas di atas diintegrasikan ke dalam model gangguan makan yang berkelanjutan, kita berada dalam posisi yang jauh lebih baik untuk menjelaskan mengapa gejala seseorang sering berubah dalam perjalanan gangguan makan dan mengapa pasien selanjutnya dapat didiagnosis dengan gangguan makan lain.

Gangguan Kekebalan Tubuh dan Makan

Semua kasus pesanan makan tidak selalu disebabkan oleh kompetisi intrasexual untuk kurus. Sebagai contoh, ada pasien AN tanpa rasa takut yang intens untuk menambah berat badan atau menjadi gemuk. DSM-V (American Psychiatric Association, 2013) memperkenalkan diagnosis ARFID (Avoidant / Restrictive Food Intake Disorder) untuk menggambarkan pasien dengan berat badan kurang yang tidak mengalami gangguan citra tubuh (yaitu AN non-fat-phobic). ARFID tampaknya lebih umum di negara-negara berkembang daripada AN fat-fob, yang secara signifikan lebih umum di negara-negara maju (ditinjau dalam Becker et al., 2006). Demikian juga, meskipun AN dan gangguan makan lainnya jauh lebih umum di kalangan homoseksual daripada pria heteroseksual (Li et al., 2010; Calzo dkk., 2018), gangguan makan memang terjadi pada beberapa pria heteroseksual. Ini mungkin sulit untuk dijelaskan hanya melalui kompetisi intrasexual untuk ketipisan karena ketipisan tidak begitu penting sebagai pilihan jodoh bagi wanita seperti bagi pria (Li et al., 2010).

Jika peradangan saraf memainkan peran penting dalam AN, pertanyaan penting adalah apa yang menyebabkan peradangan saraf dalam kasus ini? Secara alami, stres kronis yang menyebabkan peradangan saraf dapat disebabkan oleh faktor lain selain kompetisi intrasexual. Ini bisa benar terutama pada pasien AN non-lemak-fobia. Selain stres kronis, peradangan saraf juga dapat disebabkan oleh penyakit autoimun dan peradangan sendi (Najjar dkk., 2013). Sejalan dengan itu, ada banyak laporan kasus di mana AN telah dipicu oleh infeksi: kasus-kasus ini telah digambarkan sebagai "autoimun anoreksia nervosa" (Sokol dan Gray, 1997; Sokol, 2000). Dalam beberapa kasus, OCD telah diamati mengikuti infeksi (American Psychiatric Association, 2013), memberikan lebih banyak dukungan untuk hubungan antara aktivasi sistem kekebalan tubuh dan timbulnya OCD dan AN (Gambar 1). Sama seperti pasien AN fat-fobik, pasien AN non-lemak-fobik dapat belajar untuk mengurangi kecemasan dengan diet. Hal ini dapat menyebabkan siklus stres / kelaparan yang sama seperti pada AN fobia lemak (Gambar 1). Selain itu, model psikoneuroimunologis kami memberikan penjelasan juga untuk kasus-kasus historis anoreksia fobia non-lemak-fob yang ada dalam masyarakat historis yang tidak memiliki cita-cita kecantikan yang tipis (lih. Arnold, 2013).

Dalam studi populasi besar nasional yang dilakukan di Denmark, Zerwas dkk. (2017) menemukan bahwa penyakit autoinflamatori atau autoimun meningkatkan risiko AN sebesar 36%, risiko BN sebesar 73% dan risiko kelainan makan yang tidak ditentukan (EDNOS) risiko sebesar 72%. Efek ini lebih kuat untuk anak laki-laki daripada anak perempuan (Zerwas dkk., 2017). Untuk anak laki-laki, mengalami autoinflamasi meningkatkan risiko EDNOS sebesar 740%. Sebuah studi Swedia skala besar melaporkan bahwa penyakit autoimun sebelumnya meningkatkan risiko AN sebesar 59% (Hedman dkk., 2019). Studi besar lain yang menganalisis hubungan genetik antara gangguan makan dan penyakit autoimun tidak mengidentifikasi adanya tumpang tindih genetik antara anoreksia nervosa dan penyakit autoimun (Tylee dkk., 2018). Ini menunjukkan bahwa faktor lingkungan daripada genetik menyebabkan hubungan antara AN dan penyakit autoimun.

Kami menafsirkan temuan ini sebagai memberikan dukungan luas untuk model psikoneuroimunologis kami untuk gangguan makan karena empat alasan: (1) stres kronis diketahui menyebabkan penyakit autoimun (Song et al., 2018), (2) banyak penyakit autoinflamasi dan autoimun diketahui meningkatkan peradangan saraf (Najjar dkk., 2013), (3) aktivasi sistem kekebalan dikenal untuk meningkatkan respon stres (Yau dan Potenza, 2013), dan (4) dysbiosis dalam mikrobiota usus dapat menyebabkan timbulnya penyakit autoinflamasi (Lukens dkk., 2014). Seperti ditinjau dalam bagian "Neurokimia Anorexia Nervosa dan Bulimia Nervosa", dysbiosis juga umum terjadi pada kelainan makan.

Dengan demikian, dalam kasus ARFID (AN non-lemak-fob), individu dengan peradangan saraf dapat belajar bahwa diet dan puasa dapat mengurangi kecemasan dan disforia karena diet dan puasa mengurangi respon autoimun (lih. Hafstrom dkk., 1988) dan menurunkan regulasi sistem serotonergik (lih. Kaye et al., 2009), yang mengarah ke siklus diet yang ganas dan akhirnya ke AN. Mekanisme psikoneuroimunologis ini dapat menjelaskan mengapa pria heteroseksual dan aseksual kadang-kadang menderita AN (lih. Carlat dkk., 1997) bahkan ketika kompetisi intrasexual yang kuat untuk kurus tidak hadir pada tingkat yang sama seperti pada wanita heteroseksual (lih. Abed dkk., 2012).

Komorbiditas Gangguan Makan

Gangguan makan biasanya memiliki tingkat komorbiditas yang tinggi dengan gangguan mental lainnya (Keski-Rahkonen dan Mustelin, 2016). Sebagai contoh, 93-95% pasien AN dewasa memiliki gangguan mood komorbiditas, 55-59% memiliki gangguan kecemasan dan 5-20% memiliki gangguan terkait zat (Blinder dkk., 2006). Penelitian tentang komorbiditas gangguan mental di BN menunjukkan bahwa 94% pasien BN dewasa memiliki gangguan mood, 55% memiliki gangguan kecemasan dan 34% memiliki gangguan penggunaan narkoba (Swanson et al., 2011). Komorbiditas lebih jarang terjadi pada remaja dengan BN: 49.9% memiliki gangguan mood, 66.2% memiliki gangguan kecemasan, penyalahgunaan zat terjadi pada 20.1% remaja BN sedangkan 57.8% memiliki gangguan perilaku (Swanson et al., 2011).

Karena BED baru-baru ini telah diklasifikasikan sebagai gangguan yang terpisah, penelitian tentang gangguan mental komorbid jarang terjadi (lih. Olguin dkk., 2017). Sebuah studi epidemiologi besar pada remaja AS menemukan bahwa 45.3% orang dengan BED memiliki gangguan mood komorbiditas, 65.2% memiliki gangguan kecemasan, penyalahgunaan zat terjadi pada 26.8% remaja sedangkan 42.6% memiliki gangguan perilaku (Swanson et al., 2011).

OCD, yang memiliki banyak kesamaan dengan gangguan makan, telah dikaitkan dengan disregulasi mikrobioma usus (Turna dkk., 2017) dan mengubah aktivitas serotonin di otak (Lissemore dkk., 2018). Sama seperti gangguan makan, OCD dikaitkan dengan komorbiditas tinggi dengan gangguan mental lainnya (Hofmeijer-Sevink dkk., 2013). Karena disregulasi mikrobioma usus dan stres kronis keduanya dikaitkan dengan gangguan mood dan gangguan kecemasan (ditinjau dalam Bekhbat dan Neigh, 2018; Liang et al., 2018), penjelasan yang paling masuk akal untuk terjadinya komorbiditas ini adalah bahwa pada OCD dan gangguan makan, komorbiditas ini disebabkan oleh dysbiosis dan meningkatnya kepekaan terhadap stres.

Yang penting, banyak gejala AN tampaknya merupakan gejala kelaparan, bukan gangguan mental. Misalnya, dalam studi kelaparan Minnesota yang terkenal, 36 pria sehat menjadi sasaran semi-kelaparan selama 6 bulan (Kunci, 1950). Para lelaki kemudian mulai menunjukkan gejala-gejala yang mirip dengan kelainan makan, seperti makan ritualistik, keasyikan dengan makanan dan makan. Pria kelaparan juga mengembangkan perilaku menimbun dan mengumpulkan obsesif, menunjukkan bahwa kelaparan dapat menyebabkan atau memperkuat gejala yang menyerupai gangguan obsesif-kompulsif (OCD). Beberapa pria kelaparan cenderung membaca buku masak, bermimpi tentang makanan dan terus-menerus membicarakannya (Kunci, 1950). Obsesi yang sama dengan makanan biasanya diamati pada pasien AN (Keren, 1983).

Laki-laki yang kelaparan juga menjadi mudah tersinggung, cemas dan tertekan, yang menunjukkan bahwa kelaparan menyebabkan depresi yang disebabkan kelaparan (lih. Rantala dkk., 2018). Pada banyak subjek, gejalanya menetap juga setelah refeeding. Episode kelaparan yang berkepanjangan menyebabkan apatis dan penarikan sosial (lih. Kunci, 1950), yang juga merupakan gejala AN yang umum. Studi kelaparan Minnesota menunjukkan bahwa segera setelah eksperimen kelaparan selesai, banyak pria menyatakan keprihatinan tentang bertambahnya berat badan terlalu banyak dan “menjadi lembek” (Kunci, 1950). Contoh serupa dapat ditemukan dalam laporan kasus dan buku harian selama kelaparan (Kunci, 1950). Meskipun kurus, sebagian besar pria tidak melihat diri mereka kekurangan berat (Kunci, 1950). Dengan demikian, nampaknya kelaparan dapat memicu citra diri yang terdistorsi yang merupakan karakteristik AN dan kelaparan itu sendiri menyebabkan jenis psikopatologi yang terlihat pada pasien AN.

Faktor Risiko untuk Gangguan Makan

Faktor Genetik dan Peradangan Saraf

Keluarga, kembar dan studi adopsi secara konsisten menunjukkan bahwa faktor genetik berkontribusi terhadap varians dalam kerentanan terhadap gangguan makan. Estimasi heritabilitas untuk rentang BED antara 41 dan 57%; Perkiraan heritabilitas BN berkisar antara 30 dan 83%, sementara AN memiliki heritabilitas 28-78% (Thornton dkk., 2011). Gangguan makan bersifat kekeluargaan: kerabat perempuan dari individu dengan AN 11.3 kali lebih mungkin untuk mengembangkan AN daripada kerabat individu tanpa AN; kerabat perempuan dari individu dengan BN 12.3 lebih mungkin untuk mengembangkan BN daripada kerabat individu tanpa BN (Strober dkk., 2000). Beberapa faktor risiko genetik spesifik telah diidentifikasi secara meyakinkan untuk gangguan makan (ditinjau dalam Mayhew dkk., 2018), meskipun sebuah studi baru-baru ini menunjukkan delapan lokus genetik yang mendasari etiologi AN, menunjukkan asal metabo-psikiatris untuk gangguan tersebut (Watson et al., 2019). Studi kembar telah mengungkapkan bahwa ada penularan bersama antara gangguan makan dan gangguan kecemasan (Keel dkk., 2005), antara AN dan OCD (Altman dan Shankman, 2009) dan antara BN dan gangguan panik (Keel dkk., 2005). Penjelasan yang paling mungkin untuk temuan ini adalah bahwa transmisi bersama disebabkan oleh kerentanan terhadap peradangan saraf dan responsif terhadap stres, seperti yang disarankan oleh bukti yang diulas di atas. Kerentanan terhadap peradangan saraf dan stres ini dapat menjelaskan mengapa penelitian GWAS telah menemukan korelasi genetik antara AN dan banyak gangguan mental lainnya seperti skizofrenia, gangguan depresi mayor, gangguan bipolar, dan autisme (Anttila dkk., 2018; Sullivan et al., 2018), karena peradangan saraf berperan dalam semuanya (Najjar dkk., 2013). Bersama dengan perbedaan dalam komposisi microbiome, kerentanan genetik ini terhadap peradangan saraf sebagian dapat menjelaskan apakah kompetisi intrasexual mengarah ke BED, BN atau AN (lih. Gambar 2).

Penganiayaan Anak, Stres, Epigenetik, dan Mikrobiota

Penganiayaan anak dalam bentuk pelecehan seksual, emosional atau fisik meningkatkan risiko gangguan afektif (ditinjau dalam Hoppen dan Chalder, 2018). Penganiayaan anak meningkatkan risiko mengembangkan kelainan makan lebih dari tiga kali lipat (Caslini dkk., 2016). Penganiayaan anak meningkatkan respons stres di masa dewasa, hasil yang sebagian didorong oleh mekanisme epigenetik seperti metilasi DNA yang diubah (DNAm) dari gen aksis HPA (Bustamante dkk., 2016). Stres kronis pada masa kanak-kanak juga dapat memengaruhi mikrobioma sedemikian rupa sehingga mikrobioma yang berubah dan suboptimal menjadi predisposisi individu terhadap peningkatan stres (O'Mahony et al., 2016). Selain peningkatan sensitivitas terhadap stres, stres pada awal kehidupan dapat menjadi faktor utama mikroglia, yang dapat menyebabkan respons neuroinflamasi potensial terhadap stres berikutnya (ditinjau dalam Calcia dkk., 2016). Stres kronis sering dilaporkan dalam satu tahun sebelum timbulnya AN dalam studi epidemiologi (Rojo dkk., 2006). Pasien AN melaporkan tingkat stres seumur hidup total yang lebih tinggi dan lebih banyak kesulitan mengatasi stres daripada kontrol yang sehat (Soukup dkk., 1990). Studi retrospektif telah menemukan bahwa tekanan hidup yang parah berbeda antara AN dan sampel kontrol, memprediksi onset AN pada 67% kasus (Schmidt et al., 2012).

Peran Hormon Seks

Kadar hormon seks prenatal dan saat ini tampaknya sebagian memengaruhi apakah kompetisi intrasexual untuk kurus menyebabkan gangguan makan. Hormon seks juga mempengaruhi jenis kelainan makan yang dikembangkan (Gambar 2). Estrogen diketahui menstimulasi aktivitas HPA, sehingga meningkatkan respons terhadap stres (Kudielka dan Kirschbaum, 2005). Androgen, sebaliknya, cenderung mengurangi aktivitas HPA dan dengan demikian mengurangi respons stres (Kudielka dan Kirschbaum, 2005). Pria biasanya menunjukkan aktivasi HPA yang lebih tinggi dalam situasi terkait status sedangkan wanita menunjukkan aktivasi HPA yang lebih tinggi dalam situasi yang melibatkan penolakan sosial (ditinjau dalam Del Giudice dkk., 2011).

Oleh karena itu dapat diprediksi bahwa lebih banyak perempuan heteroseksual maskulin (Bártová dkk., 2020), yaitu wanita dengan pajanan androgen prenatal yang lebih tinggi atau kadar testosteron yang lebih tinggi (Luoto dkk., 2019a, b) - dan, dengan demikian, dorongan yang lebih tinggi untuk status sosial (lih. Nave dkk., 2018) - memiliki kemungkinan lebih tinggi untuk mengembangkan AN. Sebaliknya, wanita yang lebih feminin yang lebih sensitif terhadap penolakan sosial diharapkan memiliki risiko lebih tinggi terkena BED. Memang, rasio digit (2D: 4D, yaitu, biomarker paparan androgen prenatal: Luoto dkk., 2019a) lebih maskulin pada pasien AN daripada pada pasien BN, dengan kontrol memiliki rasio digit menengah (Quinton dkk., 2011). Ini menunjukkan bahwa pasien AN mungkin mengalami paparan androgen prenatal yang lebih tinggi daripada pasien BN dan kontrol (untuk diskusi rinci tentang mekanisme perkembangan ini dalam populasi non-klinis, lihat Luoto dkk., 2019a, b). Pada wanita, kadar testosteron prenatal yang rendah dan kadar hormon ovarium pubertas yang tinggi tampaknya meningkatkan risiko BED; pada pria, kadar testosteron prenatal tinggi tampaknya melindungi terhadap BED (Klump dkk., 2017). Temuan ini menyoroti peran hormon seks dalam variasi fenotipik (Gambar 2) dan perbedaan jenis kelamin dalam kelainan makan.

Perawatan Gangguan Makan Saat Ini

Perawatan kelainan makan jauh lebih efektif dibandingkan dengan perawatan kelainan mental lainnya. Hanya 46% pasien AN pulih sepenuhnya, sepertiga pulih sebagian dan 20% AN tetap sebagai kondisi kronis (Arcelus dkk., 2011). Durasi rata-rata penyakit adalah 6 tahun (Schmidt et al., 2016). Saat ini, tidak ada pengobatan farmakologis yang efektif untuk AN. Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) tidak efektif untuk AN (Davis dan Attia, 2017). Tidak ada obat yang disetujui untuk mengobati anoreksia nervosa di AS atau Uni Eropa (Bodell dan Keel, 2010; Starr dan Kreipe, 2014). Oleh karena itu pengobatan AN didasarkan pada berbagai jenis terapi dan upaya untuk mengembalikan berat badan (misalnya, Brockmeyer dkk., 2017; Harrison et al., 2018 dan referensi di dalamnya). Kemanjuran pengobatan berbasis keluarga (FBT) dilaporkan lebih unggul daripada bentuk psikoterapi lainnya (Starr dan Kreipe, 2014).

Pengobatan utama untuk BN adalah terapi perilaku kognitif (CBT) yang bertujuan untuk mengubah pola pikir negatif yang mendasari pesta makan sementara juga berusaha untuk menormalkan perilaku makan (Fairburn, 2008). SSRI sedikit menekan perilaku pesta makan tetapi tidak biasanya menghilangkannya (Mitchell et al., 2013). Tingkat putus sekolah dalam pengobatan antidepresan pada pasien BN adalah sekitar 40% (Bacaltchuk dan Hay, 2003). Pengobatan BN saat ini tidak terlalu efektif: studi tindak lanjut telah menunjukkan bahwa dalam periode 10 tahun, hanya 50% pasien yang sepenuhnya pulih (Hay dkk., 2009).

Antidepresan hanya cukup efektif terhadap episode pesta makan dalam jangka pendek, tetapi kemanjuran jangka panjangnya tidak diketahui (McElroy et al., 2012). Selain itu, mereka tidak membantu mengurangi berat badan dan mereka tampaknya tidak meningkatkan efek makan anti-bodi CBT (McElroy et al., 2012). Antipsikotik generasi kedua yang digunakan dalam pengobatan AN pada kenyataannya menginduksi atau memperburuk pesta makan pada pasien dengan BED dan BN (McElroy et al., 2012; Cuesto dkk., 2017). Eksperimen double-blind dan placebo-controlled telah menunjukkan bahwa agen anti-epilepsi, topiramate, efektif terhadap episode pesta makan di BED dengan obesitas. Topiramate memiliki sifat anti-inflamasi yang tinggi, dan telah terbukti mengurangi peradangan saraf dan stres oksidatif pada tikus (Pinheiro dkk., 2015). Ini juga telah terbukti melemahkan peningkatan konsumsi alkohol pada tikus (Farook dkk., 2009), menunjukkan bahwa hal itu dapat mengurangi respon stres. Menariknya, topiramate juga secara efektif mengurangi tekanan pada OCD (Rubio dkk., 2006; Van Ameringen dkk., 2006; Mowla dkk., 2010; Berlin et al., 2011). Sayangnya, topiramate tidak cocok sebagai pengobatan untuk AN atau untuk pasien yang memiliki riwayat AN karena topiramate mengurangi nafsu makan dan meningkatkan penurunan berat badan sebagai efek samping. Bahkan dapat menginduksi AN pada mereka yang diketahui memiliki faktor risiko AN (Lebow dkk., 2015). Di Amerika Serikat dan Kanada, satu-satunya obat yang disetujui untuk BED sedang dan berat adalah lisdexamfetamine, yang juga telah digunakan untuk mengobati attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) (Heo dan Duggan, 2017). Percobaan double-blind acak telah menunjukkan bahwa lisdexamfetamine lebih efektif terhadap pesta makan daripada plasebo. Namun, lisdexamfetamine memiliki efek samping yang berbahaya seperti mulut kering, sakit kepala dan insomnia yang menyebabkan penghentian obat pada banyak pasien (Heo dan Duggan, 2017). Selain itu, itu hanya mengurangi gejala daripada menghilangkan masalah mendasar yang menyebabkan gangguan makan, sehingga memberikan solusi jangka panjang yang suboptimal (lih. Rantala dkk., 2017).

Perawatan Makan Gangguan Berdasarkan Psychoneuroimmunology

Model psikoneuroimunologis yang telah kami sajikan memiliki potensi untuk meningkatkan efektivitas perawatan gangguan makan. Model ini berpendapat bahwa, daripada memberikan pengobatan dan psikoterapi berbasis keluarga untuk pasien AN, mungkin lebih efektif untuk mencoba mengurangi obsesi untuk menurunkan berat badan dengan mengurangi peradangan saraf dan stres kronis. Kami juga menyarankan bahwa CBT berdasarkan psikiatri evolusioner dapat lebih jauh membantu mengubah citra diri pasien dan sikap cita-cita kecantikan yang tipis ke arah yang lebih sehat. Secara kritis, model psikoneuroimunologis kami menunjukkan bahwa perubahan gaya hidup yang mengurangi peradangan saraf dan stres diharapkan dapat mengurangi gejala AN, meskipun studi klinis lebih lanjut diperlukan untuk hal ini agar diverifikasi secara empiris.

Obat untuk AN yang Dapat Menargetkan Neuroinflamasi

Studi terbaru menunjukkan bahwa perawatan olanzapine (obat antipsikotik atipikal) menyebabkan peningkatan berat badan yang signifikan pada pasien dengan AN (Dold dkk., 2015; Himmerich dkk., 2017). Studi pada tikus menunjukkan bahwa olanzapine mengurangi peradangan saraf (Sharon-Granit dkk., 2016). Ini juga menekan TNF-α dan IL-6 dan meningkatkan kadar IL-10, yang merupakan sitokin anti-inflamasi (Sugino dkk., 2009). Dengan demikian, mekanisme yang mungkin tentang bagaimana olanzapine membantu pasien AN dapat dikurangi peradangan saraf, meskipun ini masih harus diverifikasi secara empiris.

Studi kasus menunjukkan efek positif pengobatan anti-TNF-α pada AN (Solmi dkk., 2013). Esalatmanesh dkk. (2016) menemukan bahwa antibiotik minocycline yang dikenal dengan karakteristik anti-inflamasi secara signifikan mengurangi gejala OCD pada pasien OCD tanpa menyebabkan efek samping yang berbahaya.

Seng, Anoreksia Saraf dan Peradangan Saraf

Bukti dari studi klinis menunjukkan bahwa pasien AN memiliki kadar seng serum yang rendah dan tingkat ekskresi seng urin yang rendah (Katz et al., 1987). Tingkat keparahan defisiensi seng dikaitkan dengan tingkat keparahan AN, serta dengan tingkat depresi dan kecemasan yang lebih tinggi (Katz et al., 1987). Beberapa uji coba terkontrol acak suplementasi seng telah melaporkan peningkatan yang signifikan pada berat subjek (Safai-Kutti dan Kutti, 1986; Safai-Kutti, 1990; Birmingham dkk., 1994; Birmingham dan Gritzner, 2006). Kekurangan seng diketahui berhubungan dengan peningkatan produksi sitokin proinflamasi, terutama TNF-α dan IL-6 (Gammoh dan Rink, 2017). Dengan demikian, kami menyarankan bahwa mekanisme yang mungkin antara suplementasi seng dan pengurangan gejala AN dan penambahan berat badan dapat beroperasi melalui peradangan saraf yang berkurang. Mengurangi peradangan saraf, pada gilirannya, mengurangi obsesi. Intepretasi ini didukung oleh temuan dari uji coba terkontrol plasebo yang melaporkan bahwa sikap terhadap makan dan makanan menjadi lebih positif terutama pada pasien AN yang makan pil seng (berbeda dengan mereka yang menerima pil plasebo) (Khademian dkk., 2014). Dengan demikian, tampaknya seng mengurangi gejala OCD pada pasien AN. Menariknya, suplemen seng mengurangi gejala juga pada pasien dengan OCD yang tidak memiliki gangguan makan (Sayyah dkk., 2012). Secara keseluruhan, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memahami mekanisme yang mempengaruhi seng pada gejala AN.

Selain seng, zat gizi mikro lainnya juga bisa digunakan untuk mengurangi peradangan saraf. Misalnya, pasien AN memiliki kekurangan vitamin D (Veronese dkk., 2015; Tasegian dkk., 2016) dan suplemen vitamin D diketahui mengurangi peradangan (Grossmann dkk., 2012; Zhang et al., 2012; Berk dkk., 2013) serta peradangan saraf (Koduah dkk., 2017).

Transplantasi Mikrobiota Tinja dan Probiotik

Jika kemajuan ilmiah terus memberikan dukungan empiris untuk peran mikrobiota dalam etiologi gangguan makan, ada kemungkinan bahwa transplantasi mikrobiota tinja dari individu yang sehat akan menjadi bagian dari perawatan terapi masa depan dari gangguan makan. Studi kasus pertama yang diterbitkan (de Clercq dkk., 2019melaporkan peningkatan berat badan yang signifikan setelah transplantasi mikrobiota tinja untuk pasien dengan AN. Namun, penelitian di bidang ini masih dalam masa pertumbuhan. Selain transplantasi mikrobiota tinja, usus mikrobiota mungkin dimanipulasi secara terapeutik dengan probiotik atau suplemen lain (Stevens et al., 2019). Sayangnya, meskipun mengumpulkan bukti menunjukkan bahwa probiotik adalah pengobatan adjuvan yang menjanjikan untuk mengurangi aktivasi inflamasi yang ditemukan pada gangguan depresi mayor (ditinjau dalam Park et al., 2018), studi tentang kemanjuran probiotik sebagai perawatan gangguan makan saat ini masih kurang.

Pengobatan Binge Eating Disorder (BED) Berdasarkan Evolusi Psikiatri

Pengobatan BED berdasarkan psikiatri evolusioner, dalam pandangan kami, harus fokus pada penghentian siklus setan dari upaya diet yang memicu episode pesta makan. Pasien harus mencoba menurunkan berat badan melalui makan sehat dan berolahraga (lih. Lindeberg, 2010; Temko dkk., 2017; Leone et al., 2018) daripada dengan mencoba mengurangi asupan kalori dengan puasa. Ini adalah pendekatan yang sangat mirip dengan perawatan CBT saat ini dari BED (lih. Hilbert, 2013). Diet sehat juga dapat membantu mengurangi respons stres pasien BED: studi eksperimental pada hewan menunjukkan bahwa mikrobiota usus memengaruhi respons stres (BED).Bravo dkk., 2011). Selain itu, diet sehat, terutama asam lemak omega-3 dan polifenol, mengurangi peradangan (Ricordi dkk., 2015), yang dikenal untuk merangsang aktivitas HPA (Yau dan Potenza, 2013; Rohleder, 2019) dan menurunkan kapasitas pengaturan diri (Shields dkk., 2017). Olahraga juga dapat membantu mengurangi respons terhadap stres (lih. Zschucke dkk., 2015). Kemanjuran dari opsi-opsi perawatan BED ini harus ditentukan dalam studi klinis di masa depan.

Pencegahan Gangguan Makan Tingkat Tertinggi

Perawatan di atas fokus pada mekanisme terdekat yang mendasari gangguan makan; namun, untuk setiap perawatan yang memiliki khasiat jangka panjang yang besar, penyebab utama di balik gangguan makan juga harus diatasi. Program literasi media dapat menjadi langkah pencegahan yang efektif untuk gangguan makan (Li et al., 2014) sejauh citra ideal wanita langsing dan pria berotot di media terlalu mengaktifkan motif kompetitif intrasexual (Boothroyd dkk., 2016; Borau dan Bonnefon, 2017; Saunders dan Eaton, 2018), dan sejauh sulit bagi kaum muda untuk mengurangi paparan mereka secara keseluruhan terhadap media. Program literasi media bertujuan untuk membuat para peserta mendapat informasi dari konsumen media. Mereka termasuk komponen psikoedukasi dan menunjukkan bagaimana perangkat lunak pengeditan foto digunakan untuk membuat gambar terlihat lebih "sempurna" (Li et al., 2014). Program literasi media didasarkan pada asumsi bahwa dengan memberikan fakta-fakta tentang iklan dan gambar media kepada kaum muda, mereka akan kurang rentan untuk menginternalisasi cita-cita tubuh kurus dan kurang peduli dengan berat badan mereka: sebagai konsekuensinya, perilaku yang terkait dengan gangguan makan akan berkurang (Li et al., 2014).

Program literasi media telah efektif dalam mengurangi keadaan kognitif yang terkait dengan gangguan makan. Sebuah studi pada mahasiswa sarjana melaporkan bahwa intervensi literasi media 4 minggu menurunkan ketidakpuasan tubuh dan internalisasi idealisme sosiokultural tentang ketipisan (Watson dan Vaugn, 2006). Studi lain menemukan bahwa berpartisipasi dalam program literasi media delapan sesi mengurangi bentuk, berat badan dan masalah diet dan ketidakpuasan tubuh pada remaja perempuan - efeknya bertahan pada 30 bulan follow-up, menunjukkan peningkatan jangka panjang (Wilksch dan Wade, 2009). Selain literasi media, pendekatan berbasis disonansi, di mana peserta dilatih untuk mengambil sikap kontra-sikap terhadap cita-cita kecantikan yang tipis, telah efektif dalam mengurangi perilaku dan pikiran yang terkait dengan gangguan makan (Stice et al., 2001, 2006; Becker et al., 2006; Yager dan O'Dea, 2008). Li et al. (2014) menyarankan bahwa kombinasi program literasi media dan pendekatan disonansi mungkin merupakan cara yang efektif untuk mencegah gangguan makan pada remaja.

Kesimpulan

Bukti konvergen menunjukkan bahwa gangguan makan sering merupakan respons maladaptif terhadap kompetisi intrasexual untuk kurus. Hipotesis ketidakcocokan yang diuraikan dalam bagian "Hipotesis Ketidakcocokan Makan Gangguan" lebih lanjut mengakui bahwa kondisi baru yang evolusioner dari kelimpahan makanan dan gaya hidup yang tidak menentu menimbulkan metaproblem adaptif di mana mekanisme psikologis dari asupan makanan berbenturan dengan mekanisme psikologis terkait kawin. Dengan demikian, prevalensi gangguan makan dalam skala besar pada manusia kontemporer merupakan suatu kebaruan evolusioner: anggota yang tidak diketahui spesiesnya mati kelaparan sampai mati karena banyaknya makanan. Ini adalah realisasi yang mencolok untuk psikiatri dengan informasi evolusioner.

Bukti-bukti yang ditinjau dalam artikel ini telah mengarahkan kami untuk menyarankan bahwa alih-alih mengkonseptualisasikan gangguan makan sebagai kondisi yang terpisah, mereka harus dilihat pada sebuah kontinum. Menurut model psychoneuroimmunological yang kami sajikan dalam artikel ini, variasi kelainan makan dapat muncul dari perbedaan individu dalam mikrobiota usus dan respon stres (Gambar 2), yang mempengaruhi peradangan saraf dan sistem serotonergik (Gambar 1). Model sintetis kami memberikan jawaban untuk empat pertanyaan terus-menerus: (1) mengapa gejala diagnostik dan perilaku terkait secara substansial tumpang tindih di berbagai gangguan makan, (2) mengapa mendiagnosis gangguan makan itu menantang, (3) mengapa diagnosis pasien dapat bergeser antara gangguan makan lebih dari waktu dan (4) mengapa AN ada dalam dua bentuk: AN fat-fobik dan AN non-lemak-fobia. Pekerjaan empiris masa depan yang dipimpin oleh model ini diharapkan untuk lebih mengembangkan pemahaman biopsikososial yang berlaku tentang gangguan makan.

Artikel review ini menunjukkan bahwa perbedaan antara gangguan makan mungkin dimediasi oleh variasi dan kovarisasi dalam respon stres dan peradangan saraf yang disebabkan oleh stres kronis. Ketika tingkat stres dan (selanjutnya) responsifitas stres dan perubahan neuroinflamasi, model memprediksi bahwa gejala pasien dan diagnosis gangguan makan berubah sesuai (Gambar 2). Bukti yang telah kami ulas menunjukkan bahwa perbedaan antara fenotip BN dan AN muncul dari derajat peradangan saraf yang disebabkan oleh stres kronis, dengan pasien AN yang memiliki peradangan saraf yang lebih kuat daripada pasien BN. Dengan demikian, posisi pasien dalam kontinum gangguan makan (Gambar 2) ditentukan oleh respons stres mereka dan peradangan saraf, yang keduanya dipengaruhi oleh kronisitas stres mereka.

Mengingat bukti yang ditinjau dalam artikel ini, masuk akal bahwa peradangan saraf mempertahankan obsesi untuk menurunkan berat badan pada pasien dengan kelainan makan, tertinggi pada AN dan terendah pada pasien BED. Pasien BED tidak membersihkan, menunjukkan obsesi yang lebih lemah untuk menurunkan berat badan dibandingkan pada pasien BN. Obsesi ini dimediasi oleh intrusi mental yang meresap tentang makanan, berat badan, diet, latihan fisik dan penampilan, serta perilaku mirip OCD yang ditargetkan untuk mengatasi masalah ini. Kami berhipotesis bahwa semakin kuat peradangan saraf pada pasien AN, semakin kuat obsesinya untuk menurunkan berat badan dan takut akan kenaikan berat badan, dan semakin gigih dan ekstrem adalah perilaku mereka yang mirip OCD (Gambar 1). Bukti lebih lanjut untuk model kami diberikan oleh temuan tentang kemanjuran olanzapine (Dold dkk., 2015; Himmerich dkk., 2017) dan seng sebagai perawatan untuk AN (Safai-Kutti dan Kutti, 1986; Safai-Kutti, 1990; Birmingham dkk., 1994; Birmingham dan Gritzner, 2006). Bagaimanapun, keduanya diketahui memiliki sifat anti-inflamasi. Penelitian di masa depan dapat dilakukan pada efektivitas agen antiinflamasi lain, minocycline, sebagai pilihan pengobatan untuk AN dan BN (lih. Esalatmanesh dkk., 2016).

Karena bukti konvergen (meskipun tidak langsung) menunjukkan bahwa pasien dengan anoreksia nervosa mengalami peradangan saraf, studi pemindaian positron emission tomography (PET) diperlukan untuk memberikan dukungan tambahan untuk hipotesis bahwa peradangan saraf merupakan mekanisme biologis yang mendasari spektrum gangguan makan. Selain itu, penelitian lanjutan di mana kadar hormon stres, respons stres, kadar serotonin, peradangan saraf, dan komposisi mikrobiota usus diukur dari pasien. dalam kursus gangguan makan akan mengungkapkan apakah gejala berubah sesuai dengan prediksi yang muncul dari model. Pada akhirnya, kami berharap bahwa model psikoneuroimunologis evolusioner yang disajikan di sini akan mempromosikan kerja empiris lebih lanjut, memberikan perbaikan substansial dalam perawatan terapeutik dan obat-obatan untuk gangguan makan dan pada akhirnya membuktikan manfaat praktisnya bagi jutaan orang yang menjalani kehidupan yang sangat lemah oleh gangguan makan.

Kontribusi Penulis

MR menyusun naskah. MR mengkonseptualisasikan model psikoneuroimunologis. SL mengonseptualisasikan hipotesis ketidakcocokan. SL, TK, dan IK meninjau secara kritis naskah untuk konten intelektual. MR dan SL menyiapkan angka-angka. Semua penulis berkontribusi dan menyetujui versi final naskah.

Pendanaan

SL didukung oleh hibah dari Emil Aaltonen Foundation (untuk penelitian Ph.D. SL). IK didukung oleh Dewan Penelitian Estonia (PUT-1223) dan Dewan Sains Latvia (lzp-2018 / 1-0393). TK didukung oleh Dewan Sains Latvia (lzp-2018 / 2-0057). Sumber pendanaan tidak memiliki pengaruh pada penulisan naskah.

Benturan Kepentingan

Para penulis menyatakan bahwa penelitian ini dilakukan tanpa adanya hubungan komersial atau keuangan yang dapat ditafsirkan sebagai potensi konflik kepentingan.

Referensi