J Genet Syndr Gene Ther. 2011 Desember 23; 2012(1): S2-001. doi: 10.4172/2157-7412.S2-001
Abstrak
Sekarang setelah bertahun-tahun operasi bariatrik (penurunan berat badan) yang sukses yang diarahkan pada dokter epidemi obesitas melaporkan bahwa beberapa pasien mengganti makan berlebihan kompulsif dengan gangguan kompulsif yang baru didapat seperti alkoholisme, perjudian, obat-obatan, dan kecanduan lainnya seperti berbelanja dan berolahraga kompulsif. Artikel ulasan ini mengeksplorasi bukti dari penelitian genetik pada hewan dan manusia psikiatris yang mengaitkan makan berlebihan kompulsif dan gangguan kompulsif lainnya untuk menjelaskan fenomena transfer kecanduan. Mungkin karena kesamaan neurokimia, makan berlebihan dan obesitas dapat bertindak sebagai faktor pelindung yang mengurangi penghargaan obat dan perilaku kecanduan. Pada hewan model penarikan kecanduan dari gula menginduksi ketidakseimbangan dalam neurotransmiter, asetilkolin dan dopamin, mirip dengan penarikan opiat. Banyak studi neuroimaging manusia telah mendukung konsep menghubungkan keinginan makanan dengan perilaku keinginan obat. Sebelumnya laboratorium kami menciptakan istilah Sindrom Defisiensi Hadiah (RDS) untuk penentu genetik umum dalam memprediksi gangguan kecanduan dan melaporkan bahwa nilai prediktif untuk perilaku RDS di masa depan pada subjek yang membawa alel DRD2 Taq A1 adalah 74%. Sementara gen poli berperan dalam RDS, kami juga menyimpulkan bahwa gangguan pada fungsi dopamin dapat mempengaruhi individu tertentu terhadap perilaku adiktif dan obesitas. Sekarang diketahui bahwa riwayat keluarga alkoholisme adalah faktor risiko obesitas yang signifikan. Oleh karena itu, kami berhipotesis di sini bahwa RDS adalah akar penyebab menggantikan kecanduan makanan untuk ketergantungan lain dan berpotensi menjelaskan Fenomena yang baru-baru ini dijelaskan (transfer kecanduan) yang umum terjadi setelah pembedahan bariatric.
Pengantar
Operasi bariatrik, atau operasi penurunan berat badan, mencakup berbagai prosedur yang dilakukan pada orang yang mengalami obesitas. Penurunan berat badan dicapai dengan mengurangi ukuran lambung dengan alat medis implan (gastric banding) atau melalui pengangkatan sebagian lambung (gastrektomi lengan atau pengalihan biliopankreatik dengan sakelar duodenum) atau dengan mengubah dan mengarahkan kembali usus kecil ke kantong perut kecil (operasi bypass lambung). Studi jangka panjang menunjukkan prosedur menyebabkan penurunan berat badan jangka panjang yang signifikan, pemulihan dari diabetes, peningkatan faktor risiko kardiovaskular, dan penurunan mortalitas 23% dari 40% [1].
Operasi bariatric ditujukan untuk subjek dengan BMI ≥ 40 kg / m (2) atau ≥ 35 kg / m (2) dengan komorbiditas [2] Setelah 60 tahun, usia fisiologis dan komorbiditas perlu dipertimbangkan dengan sangat hati-hati. Dalam obesitas genetik, pembedahan tampaknya tepat. Kontraindikasi utama terdiri dari gangguan parah dalam perilaku makan, gangguan kejiwaan yang tidak stabil, alkoholisme, kecanduan narkoba dan ketidakmampuan untuk berpartisipasi dalam tindak lanjut medis yang berkepanjangan. Proses bedah mencakup banyak tahapan penting: penilaian dan persiapan oleh tim multidisiplin untuk mengidentifikasi kontraindikasi, memberikan pendidikan pra-operasi pasien yang optimal, mendiagnosis dan mengobati komorbiditas seperti sindrom apnea tidur, diabetes dan penyakit kardiopulmoner, serta menilai status psikologis dan gizi serta pemberian makan tingkah laku. Keputusan untuk campur tangan juga didasarkan pada kebutuhan untuk tindak lanjut seumur hidup termasuk: skrining untuk kekurangan gizi dan komplikasi bedah, konseling untuk memperkuat diet dan aktivitas fisik dan membantu dalam adaptasi terhadap situasi baru (seperti kehamilan), dan rujukan untuk perawatan psikologis jika perlu [3].
Menurut Odam et al. [3] prediktor berat badan pasca operasi yang signifikan kembali setelah operasi bariatric termasuk indikator peningkatan dorongan makanan, penurunan kesejahteraan, dan kekhawatiran atas perilaku kecanduan. Karena itu, ketika menentukan kelayakan untuk operasi bariatrik untuk pasien yang sangat gemuk, skrining psikiatris sangat penting; itu juga penting bagi keberhasilan pasca operasi. Setengah dari kandidat operasi bariatrik mengalami depresi dan pada pasien dengan indeks massa tubuh 40 kg / m2 atau lebih besar, ada risiko depresi lima kali lipat [4].
Mengurangi mortalitas dan morbiditas
Beberapa penelitian terbaru melaporkan penurunan mortalitas dan keparahan kondisi medis setelah operasi bariatrik [4-7] Namun, efek jangka panjangnya tidak jelas [8] Dalam uji coba terkontrol prospektif Swedia yang cocok, pasien dengan BMI 34 atau lebih untuk pria dan 38 atau lebih untuk wanita menjalani berbagai jenis operasi bariatric dan diikuti selama rata-rata tahun 11. Pasien bedah mengalami penurunan angka kematian 23.7% (kontrol 5.0% vs 6.3%, rasio hazard yang disesuaikan 0.71). Ini berarti pasien 75 harus dirawat untuk menghindari satu kematian setelah 11 tahun. Dalam sebuah studi kohort retrospektif Utah yang mengikuti pasien selama rata-rata 7 tahun setelah berbagai jenis bypass lambung, pasien operasi memiliki mortalitas 0.4% sementara pasien kontrol memiliki 0.6% mortalitas [6] Namun, tingkat kematian lebih rendah pada pasien pintas lambung untuk semua penyakit yang digabungkan, serta untuk diabetes, penyakit jantung dan kanker. Di sisi lain, kematian akibat kecelakaan dan bunuh diri adalah 58% lebih tinggi pada kelompok operasi [9].
Sebuah uji coba terkontrol secara acak di Australia membandingkan banding lambung laparoskopi yang dapat disesuaikan (“lap banding”) dengan terapi non-bedah pada orang dewasa dengan obesitas 80 sedang (BMI 30-35). Pada tahun 2, kelompok yang dirawat dengan pembedahan kehilangan lebih banyak berat badan (21.6% dari berat awal vs 5.5%) dan memiliki peningkatan tekanan darah yang signifikan secara statistik, ukuran kontrol diabetes, dan kolesterol lipoprotein densitas tinggi [7] Pembedahan bariatric pada pasien yang lebih tua juga telah menjadi topik perdebatan, berpusat pada masalah keamanan pada populasi ini. Satu studi pada pasien usia lanjut yang menjalani operasi bariatrik laparoskopi di Mount Sinai Medical Center, bagaimanapun, melaporkan konversi 0% menjadi operasi terbuka, 0% 30 hari kematian, tingkat komplikasi 7.3%, rata-rata tinggal di rumah sakit selama 2.8 hari dan mortalitas pasca operasi dari 0.1 - 2% [9] Menariknya, tingkat komplikasi tampaknya berkurang ketika prosedur dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman. Pedoman merekomendasikan agar operasi dilakukan di unit khusus atau berpengalaman [10].
Operasi bariatrik dan perilaku adiktif
Epidemi obesitas muncul sebagai penyakit yang paling melemahkan zaman modern, serta penyebab utama kematian yang dapat dicegah. Untuk orang yang terkena obesitas morbid, operasi bariatric adalah salah satu intervensi dengan efektivitas terbukti untuk penurunan berat badan yang signifikan dalam jangka panjang. Selain itu, hasil berbagai penelitian ilmiah menunjukkan bahwa penurunan berat badan setelah operasi bariatrik disertai dengan banyak hasil positif lainnya, termasuk peningkatan dramatis dalam kualitas hidup, pengurangan atau bahkan pembalikan kondisi medis kronis seperti hipertensi, sleep apnea dan diabetes — dan memperpanjang rentang hidup [11] Faktanya tindak lanjut mortalitas 25-tahun dalam Program tentang Kontrol Bedah Hyperlipidemia (POSCH) menunjukkan peningkatan signifikan secara statistik dalam: kelangsungan hidup secara keseluruhan, kelangsungan hidup bebas penyakit kardiovaskular, dan harapan hidup, dalam kelompok bedah dibandingkan dengan kontrol grup [12] Sekarang setelah bertahun-tahun operasi penurunan berat badan yang sukses, dokter dan peneliti mengamati bahwa beberapa pasien berhenti makan berlebihan dan alih-alih mendapatkan gangguan kompulsif baru seperti alkoholisme, perjudian atau kecanduan lainnya seperti belanja kompulsif. Sementara saran telah dibuat bahwa pasien mengadopsi kebiasaan adiktif baru sebagai pertukaran untuk masalah makan kompulsif mereka (transfer kecanduan), seberapa sering jenis fenomena ini terjadi dan apakah ada hubungan sebab dan akibat yang benar antara operasi dan penampilan perilaku ini belum ditetapkan.
Namun ada sejumlah laporan PUBMED yang menunjukkan bahwa fenomena baru ini sedang naik dan nyata. Ada banyak persamaan antara obesitas dan perilaku adiktif, termasuk kecenderungan genetik, kepribadian, faktor risiko lingkungan, dan jalur neurobiologis umum di otak. Faktanya, indikasi untuk operasi bariatric sebagai prosedur terapi untuk pasien obesitas yang tidak sehat memerlukan aplikasi kriteria seleksi yang berhubungan dengan kriteria tingkat obesitas, komplikasi terkait dan kegagalan terapi konvensional sebelumnya. Kecanduan alkohol atau obat-obatan dan penyakit serius yang menyertai merupakan kontraindikasi untuk operasi bariatrik [13] Studi di bidang ini telah termasuk penarikan narkotika, penyalahgunaan alkohol dan kecanduan lainnya tetapi penelitian yang lebih empiris tentu diperlukan [13-17] Yang paling penting, hubungan antara makan, makan berlebihan, dan kecanduan telah dibahas, diperdebatkan dan lebih baru diselidiki.
Kelompok Gold dan lainnya telah berhipotesis bahwa obat-obatan pelecehan bersaing dengan makanan untuk situs hadiah otak [18,19] Dalam laporan mereka tentang hubungan terbalik antara adanya kelebihan berat badan / obesitas komorbiditas dan gangguan penggunaan zat dalam gangguan bipolar I, McIntyre et al. [19] hasil menunjukkan bahwa gangguan kecanduan komorbiditas (yaitu, penggunaan zat dan makan berlebihan kompulsif) dapat bersaing untuk sistem imbalan otak yang sama.
Makan berlebihan dan obesitas dapat bertindak sebagai faktor pelindung yang mengurangi imbalan dan kecanduan obat. Dalam studi mereka, Kleiner et al. [20] memeriksa 374 grafik dari semua pasien manajemen berat badan aktif dalam periode 12 bulan. Informasi demografis, pengujian laboratorium, wawancara diagnostik psikiatri, alkohol dan riwayat obat ditinjau. Penggunaan alkohol rinci, penyalahgunaan, riwayat ketergantungan ada di 298 grafik sebagai bagian dari evaluasi pra-bariatrik. Hubungan antara BMI dan penggunaan alkohol pada pasien wanita (n = 298) kemudian dianalisis. Mereka menemukan hubungan terbalik yang signifikan (p <.05) antara BMI dan konsumsi alkohol. Semakin gemuk pasiennya, semakin sedikit alkohol yang mereka konsumsi. Persentase wanita yang mengonsumsi alkohol dalam satu tahun terakhir menurun seiring dengan peningkatan BMI. Hasil ini menegaskan bahwa persepsi ahli bedah bahwa jarang ditemukan pasien obesitas morbid yang dikeluarkan untuk operasi bariatrik karena konsumsi alkohol yang berlebihan. Kelompok Gold menyimpulkan bahwa pasien obesitas memiliki tingkat penggunaan alkohol yang lebih rendah daripada yang ditemukan pada populasi umum wanita. Ketika BMI meningkat, tingkat konsumsi alkohol yang lebih rendah ditemukan. Makan berlebihan dapat bersaing dengan alkohol untuk mendapatkan situs reward otak, membuat konsumsi alkohol kurang memperkuat [20] Penelitian lain oleh Hagedorn et al. [21] menyimpulkan bahwa metabolisme alkohol berbeda secara signifikan antara bypass postgastric dan subjek kontrol. Pasien bypass lambung memiliki tingkat alkohol puncak yang lebih besar dan waktu yang lebih lama untuk tingkat alkohol untuk mencapai 0 daripada kontrol. Temuan ini memberikan peringatan tentang penggunaan alkohol oleh pasien pintas lambung dengan metabolisme alkohol yang berubah.
Pusat penyalahgunaan zat, termasuk Betty Ford Center di Rancho Mirage, California, mengatakan mereka melihat lebih banyak pasien bedah bariatrik yang memeriksa untuk mendapatkan bantuan dengan kecanduan baru. Dan penggunaan alkohol telah menjadi topik diskusi di situs pendukung operasi bariatric, seperti Weight Loss Surgery Center, wlscenter.com. Dalam pernyataan yang tidak dipublikasikan di Betty Ford Center, sekitar 25% pecandu alkohol yang kambuh beralih ke obat baru, seperti opiat. Meskipun masih kontroversial, tingkat konversi ke dependensi lain bervariasi dari hanya 5% hingga 30% [22].
Untuk membantu kami memahami sifat toleransi silang dan transfer kecanduan, kami menyediakan sejumlah laporan kasus untuk menggambarkan fenomena baru yang muncul ini setelah operasi bariatrik.
Laporan kasus
Kasus 1
Klien H adalah 27 tahun, perempuan kulit putih yang memasuki pengobatan untuk penyalahgunaan polysubstance dan gangguan bipolar November 2008. Zat pilihannya adalah opiat (heroin), stimulan (retak) dan benzo (xanax). Dia menimbang 135 lbs, dengan tinggi 61in pada bingkai kecil, setelah tiba dalam perawatan. Dia memasuki pengobatan 2 tahun setelah prosedur bypass lambung.
Sebelum operasi, Klien H menimbang 293 lbs. Dia mengaku menyalahgunakan alkohol dan penggunaan ganja sesekali sebelum operasi pada bulan Oktober 2006. Klien H menjalani bypass lambung pada usia 25 tahun. Setelah operasi, dia menemukan bahwa dia tidak bisa lagi minum alkohol dalam jumlah yang cukup untuk menghasilkan hasil yang diinginkannya dan menjadi kecanduan obat penghilang rasa sakit yang diresepkan untuk nyeri pasca operasi.
Selama dua tahun setelah operasi, ia berkembang dari obat resep menjadi obat jalanan. Dia mulai menggunakan kokain karena dia menemukan bahwa dia tidak memiliki energi sebagai hasil dari opiat dan malnutrisi yang kemungkinan disebabkan oleh operasi. Retak adalah perkembangan alami dari kokain dan penggunaan heroin ditambah opiat resep diganti.
Pada Desember 2010, Klien H telah hampir 2 tahun bersih dan sadar. Dia kambuh dua kali selama 90 hari pertama setelah perawatan. Saat ini, Klien H telah menggunakan asam amino untuk mengelola gejala bipolar-nya.
Kasus 2
Klien M adalah seorang wanita kulit putih berusia 47 tahun yang memasuki pengobatan untuk penyalahgunaan polysubstance, gangguan bipolar dan gangguan kecemasan. Zat pilihannya adalah alkohol, pil pereda nyeri dan kokain. Klien M memasuki perawatan 2010 Februari dengan berat 235 pound tiga (3) tahun setelah operasi lapband pada Oktober 2007.
Sebelum operasi dia menimbang 285 pound. Dia telah melakukan perawatan lima kali sebelum dan mengakui untuk menyalahgunakan pil nyeri sebelum operasi. Berat badan terendahnya setelah operasi adalah 200 pound.
Dia saat ini memiliki 10 bulan yang bersih dan sadar dan menggunakan asam amino untuk mengatasi gejala dan kegelisahannya.
Kasus 3
J adalah seorang wanita gemuk berusia 44 tahun yang menderita obesitas yang menderita hipertensi, diabetes tipe 2 yang tidak tergantung insulin, apnea tidur obstruktif dan stasis vena ekstremitas bawah. Di masa lalu dia dirawat di rumah sakit untuk selulitis berulang dan menerima antibiotik IV. Dia juga menderita nyeri punggung bawah dan lutut kronis jangka panjang dan telah menjadi pasien dalam program manajemen rasa sakit kami selama beberapa tahun. Selama masa ini, rasa sakitnya sedikit terkontrol. Pemeriksaan fisik dan studi radiologisnya menunjukkan penyakit cakram degeneratif, artropati sendi sendi, dan osteoartritis. Rencana perawatannya termasuk, penurunan berat badan, terapi fisik, dan modalitas intervensi. Setelah mencoba beberapa obat dan tambahan nonopioid, rejimennya berkembang untuk memasukkan terapi opioid kronis yang memberikan bantuan sedang dan meningkatkan fungsi. Rejimen obatnya terdiri dari pregabalin 75 mg TID, duloxitine 60 mg / hari, serta oxymorphone pelepasan waktu dan satu atau dua opioid kerja cepat dengan onset cepat untuk nyeri terobosan episodik. Kepatuhannya terhadap rejimen ini luar biasa dengan jumlah pil yang sesuai. Sudah biasa baginya untuk memiliki sisa pil nyeri terobosan setiap bulan. Dia melaporkan meminimalkan penggunaan analgesik opioid terobosan karena dia tidak suka cara mereka membuatnya merasa. Akibatnya, obat terobosannya seringkali tidak perlu diisi ulang. Pemeriksaan obat acaknya selalu sesuai.
J melaporkan kelebihan berat badan sejauh yang dia ingat. Dia menderita harga diri yang rendah yang dianggapnya kelebihan berat badan. Pada saat evaluasi operasi bariatrik, berat badannya adalah 348 lbs. Di masa lalu dia telah mencoba banyak diet dengan keberhasilan terbatas. Dia merokok tembakau dan secara serius berusaha berhenti “pada banyak kesempatan” tanpa hasil. Dia mengaku khawatir tentang kemungkinan bertambahnya berat badan dengan berhenti merokok. Kakak perempuannya, ayah dan suaminya merokok semua kelebihan berat badan. Dia tidak memiliki riwayat perilaku kompulsif selain makan berlebihan. J melaporkan makan berlebihan terutama ketika cemas atau depresi dan mengalami rasa bersalah yang signifikan setelahnya. Dia melaporkan bahwa dia jarang merasa kenyang dengan proporsi normal. Dia memiliki riwayat depresi yang dia remisi. Dia memiliki pernikahan yang stabil, tidak memiliki anak dan dipekerjakan sebagai perawat terdaftar di bangsal kanker rumah sakit.
Karena berat badannya memberikan kontribusi yang signifikan pada banyak masalah medis dan juga nyeri kronis, J dievaluasi untuk operasi bariatrik. Setelah berhasil menyelesaikan penyaringan pra-operasi dan program pendidikan, J menjalani operasi bypass lambung yang sukses dan menjalani kursus pasca operasi yang lancar. Ketika dia menindaklanjuti di klinik kami sekitar tiga minggu setelah operasi, dia sudah kehilangan empat belas pound. Dia terus menurunkan berat badan selama bulan-bulan 8 berikutnya dan meskipun kami berharap penurunan berat badan ini memiliki efek positif pada kontrol nyeri, J secara konsisten mengeluhkan peningkatan nyeri lutut dan punggung dan bersikeras untuk melanjutkan pengobatan terobosan. Dia menelepon klinik kami pada beberapa kesempatan meminta janji awal karena konflik jadwal dengan pekerjaan dan kewajiban keluarga. Tidak seperti operasi sebelumnya, J juga lupa untuk membawa botol pil bersamanya ke janji untuk menghitung seperti praktik kami.
Beberapa bulan kemudian skrining obat urin acak diulang. Ini sesuai untuk obat pelepasan terkontrolnya, meskipun terobosannya tidak ada. Penjelasannya tentang ketidakhadiran ini adalah dia tidak membutuhkannya selama beberapa hari sebelum pengangkatannya dan oleh karena itu tingkat obat harus turun menjadi tidak terdeteksi. Beberapa bulan kemudian skrining obat acak titik kontak lain positif untuk benzodiazepin. Awalnya dia bersikeras bahwa ini adalah kesalahan. Namun, dia akhirnya mengaku mengambil satu clonazepam beberapa hari sebelum pengangkatan karena kecemasan. Dia mengatakan pil ini adalah sisa dari resep yang sangat lama yang gagal dia buang. Alih-alih clonazepam. Pengujian konfirmasi GC / MS yang kembali beberapa hari kemudian adalah positif untuk metabolit alprazolam, serta etil glukuronida (ETG), tes yang mengindikasikan konsumsi alkohol dalam beberapa hari terakhir. Meskipun tidak persis berkorelasi dengan tingkat konsumsi alkohol, tingkat 25,000-nya jauh melampaui batas kami 1000 ng / dl. Karena konsumsi obat-obatan terkontrol dan konsumsi alkohol merupakan pelanggaran terhadap perjanjian opioidnya, J dipanggil dan disuruh segera masuk.
Pada awalnya J menolak validitas hasil, namun ketika dihadapkan dengan kemungkinan keluar dari klinik, ia mengakui mengambil Xanax sesekali yang ia peroleh dari "teman" dan "sesekali minum" karena merasa cemas. Setelah diskusi panjang tentang bahaya menggabungkan benzodiazepine dengan opioid, terutama dengan hidup bersama apnea tidur obstruktif dan meninjau kebijakan klinis dengannya, J setuju untuk menindaklanjuti secepatnya dengan psikiatri untuk evaluasi dan pengobatan yang tepat untuk kegelisahannya. Dia meyakinkan kami bahwa ini tidak akan terjadi lagi. Dia menepati janji psikiatri pada minggu berikutnya dan psikiaternya meningkatkan duloxitine-nya menjadi 90 mg / hari, pregabalinnya menjadi 100 mg, dan mengatur agar dia menerima konseling dan memulai terapi perilaku kognitif. Kemudian pada minggu yang sama klinik kami menerima pesan dari J yang menyatakan bahwa obatnya telah dicuri pada malam sebelumnya dan meminta resep pengganti. Dia juga mengingatkan kita bahwa ini tidak pernah terjadi di masa lalu. Dia disuruh membawa laporan polisi. Ketika dia tiba, dia meminta resep dan menjadi marah ketika diberitahu bahwa dia perlu masuk untuk janji temu penuh dan diskusi tentang kejadian dengan dokternya. Tanda-tanda vitalnya signifikan untuk peningkatan detak jantung dan tekanan darah tinggi. Pupil matanya melebar dan dia tampak gelisah. Ketika diberitahu bahwa dia perlu menyediakan urin untuk skrining obat berulang, J menjadi sangat marah, dan menyatakan bahwa dia menderita flu dan telah mengalami diare dan tekanan GI dan mungkin terlalu dehidrasi untuk memberikan sampel urin. Kami menjelaskan bahwa ini adalah persyaratan mutlak, dan menyuruhnya duduk di ruang tunggu dan minum air sampai dia bisa melakukannya. Urin yang ia berikan tercatat sangat encer, tidak jauh di atas suhu kamar dan negatif untuk semua obat. Ketika dihadapkan dengan hasil ini, dia menjadi kesal dan akhirnya mengakui bahwa obatnya tidak dicuri tetapi dia telah menggunakannya secara berlebihan dan bahwa dia sudah kehabisan lebih awal. Lebih lanjut J mengaku bahwa dia telah pergi ke klinik nyeri lain dan mendapatkan obat opioid tambahan. Dia menuntut agar kami memindahkan perawatannya di sana. Ketika kami menyatakan bahwa kami perlu menelepon mereka untuk membahas acara-acara ini, dia mogok dan mengakui bahwa dia merasa telah mengembangkan masalah dengan alkohol dan opioid, dan telah minum banyak selama enam bulan terakhir dan menyembunyikannya dari keluarganya. Dia menyatakan bahwa dia mencoba berhenti minum alkohol setelah skrining obat urine positif baru-baru ini tetapi mengembangkan "kegelisahan" dan mual. Dia juga mengakui bahwa dia mengonsumsi Xanax beberapa kali sehari selama beberapa bulan terakhir. Dia juga makan berlebihan terus-menerus. Akhirnya, dia mengakui bahwa rasa sakitnya telah benar-benar membaik seiring dengan penurunan berat badannya, namun dia telah memperindah gejala-gejalanya karena obat-obatan penghilang rasa sakit tampaknya meningkatkan suasana hatinya dan dia merasa bahwa dia tidak dapat melakukannya tanpa mereka. Dia mengakui bahwa dia merasa tidak bahagia, bahwa hidupnya tidak terkendali dan mengalami perasaan bersalah di sekitar perilakunya yang menipu dan baru-baru ini telah mengalami ide bunuh diri. J ingin bantuan dan setuju untuk segera dirawat di fasilitas detoksifikasi obat kami. Saat dalam detoksifikasi, ia juga mengakui bahwa ia baru saja mulai mengalihkan dilaudid saat bekerja dan bahwa salah seorang rekan kerjanya baru-baru ini mendekatinya bertanya apakah semuanya baik-baik saja. Dia merasa itu hanya masalah waktu sebelum dia ditemukan.
Sementara dalam perawatan, J diberikan buprenorfin untuk rasa sakit, memeluk diagnosis kecanduan, mulai pergi ke pertemuan AA dan NA, dan mendapatkan sponsor yang membimbingnya melalui langkah 12 alkoholik anonim. Kecemasan dan depresinya telah membaik dan dia terus berpartisipasi dalam terapi kognitif / perilaku rawat jalan. Penurunan berat badannya lambat tapi stabil, dan kepatuhannya di klinik nyeri kami adalah 100%. Dia telah berpartisipasi beberapa kali seminggu dalam terapi aqua. Pada saat ini J terus menggunakan buprenorfin sublingual dengan dosis empat miligram setiap delapan jam. Berat badannya sekarang 214 lbs dan dia telah menandatangani kontrak lima tahun dengan program pemantauan perawat yang terganggu dan optimis diizinkan kembali bekerja.
Kasus 4
Pria berusia lima puluh lima tahun yang memiliki berat 423 lb sebelum menjalani operasi bypass lambung. Dia memiliki BMI 63. Dia telah melakukannya dengan baik setelah operasi dan sekarang memiliki berat 180 lbs. Dia telah mengalihkan kecanduan makanannya untuk berolahraga. Dia berlari dan berolahraga lima kali seminggu. Dia telah menjalankan 2 setengah maraton dan berencana untuk menjalankan maraton penuh (26 miles) dalam beberapa bulan. Ini adalah contoh dari kecanduan transfer positif.
Kasus 5
Wanita berusia empat puluh tahun yang memiliki bypass lambung untuk BMI 44 lima bulan lalu. Pasca operasi telah tidak sesuai dengan vitaminnya dan mulai merokok dan minum kopi secara berlebihan. Meskipun konseling berhenti merokok, dia terus menggunakan tembakau. Dia telah menjelaskan peningkatan risiko ulkus marginal pada pasien pintas lambung yang merokok.
Karena fenomena baru ini, umumnya disepakati oleh ahli bedah bariatrik di seluruh Amerika bahwa penilaian pra-operasi fisik dan psikologis yang komprehensif dikombinasikan dengan perawatan medis lanjutan dan konseling pasca operasi sangat penting untuk memastikan hasil terbaik bagi pasien yang menjalani operasi bariatrik. Calon pasien mungkin memiliki riwayat gangguan kesehatan mental sebelumnya atau saat ini, termasuk pesta makan atau kecanduan rokok, alkohol, obat-obatan atau zat ilegal lainnya; penyalahgunaan zat aktif umumnya dianggap sebagai alasan untuk mengeluarkan pasien dari operasi. Namun, program skrining pra-bedah seperti pengujian genetik mungkin dalam waktu yang tidak terlalu lama membantu mengidentifikasi orang yang terkena masalah tersebut [23] dan memungkinkan mereka untuk menerima perawatan sehingga mereka dapat mengatasi kecanduan dan kemudian dipertimbangkan untuk operasi bariatrik di masa depan.
Mekanisme dopaminergik umum dari perilaku keinginan makan dan obat
Tentu saja, makan berlebihan pada individu yang obesitas memiliki kesamaan dengan hilangnya kontrol dan perilaku mengonsumsi obat kompulsif yang diamati pada subjek yang kecanduan narkoba. Mekanisme perilaku ini tidak dipahami dengan baik. Namun, penelitian terbaru oleh Wang et al. [24] dengan positron emission tomography (PET) pada subjek yang kecanduan obat-obatan mendokumentasikan pengurangan reseptor D2 striatal dopamine (DA). Dalam mata pelajaran obesitas yang patologis, peneliti yang sama [25] menemukan pengurangan reseptor DA D2 striatal mirip dengan yang pada subyek yang kecanduan narkoba. Selain itu, tingkat reseptor DA D2 ditemukan memiliki hubungan terbalik dengan indeks massa tubuh subyek obesitas. Wang et al [25] mendalilkan bahwa penurunan level reseptor DA D2 mempengaruhi subjek yang cenderung mencari penguat; dalam kasus subjek yang kecanduan narkoba, obat dan dalam kasus subjek yang obesitas, makanan sebagai sarana untuk sementara mengompensasi penurunan sensitivitas sirkuit hadiah yang diatur DA D2. Memahami mekanisme yang terlibat dalam asupan makanan akan membantu menyarankan strategi untuk pengobatan obesitas. Pemahaman ini telah diteliti oleh Stice dan rekan mengungkapkan bahwa pembawa alel DRD2 A1 menunjukkan respon sirkuit hadiah tumpul untuk makanan yang enak dan bahwa pembawa polimorfisme dari D2 dan gen D4 dengan respons kenaikan berat badan dalam satu tahun. mengikuti [26-28].
Selain itu, penurunan neurotransmisi dopaminergik berkontribusi terhadap penurunan penghargaan dan perilaku makan negatif pada obesitas. Sementara operasi Bariatric adalah terapi yang paling efektif untuk obesitas dan dengan cepat mengurangi rasa lapar dan meningkatkan rasa kenyang melalui mekanisme yang tidak diketahui sedikit yang diketahui tentang aktivitas dopaminergik mengikuti prosedur bedah ini. Volkow et al [29] berhipotesis bahwa neurotransmisi dopaminergik akan terpengaruh setelah Roux-en-Y-Gastric Bypass (RYGB) dan bedah Vertikal Lengan Gastrektomi (VSG) dan bahwa perubahan ini akan mempengaruhi perilaku makan dan berkontribusi pada hasil positif dari operasi bariatrik. Dalam studi mereka, berat badan menurun seperti yang diharapkan setelah operasi. Ketersediaan reseptor DA D2 menurun setelah operasi. Penurunan regional (rata-rata +/− SEM) adalah caudate 10 +/− 3%, putamen 9 +/− 4%, ventral striatum 8 +/− 4%, hipotalamus 9 +/− 3%, substantia nigra 10 + +/NUMX −2%, dan amygdala 8 +/− 2%. Ini disertai dengan penurunan yang signifikan dalam insulin plasma (9%) dan leptin (3%).
Volkow et al. [29] menunjukkan bahwa penurunan ketersediaan reseptor DA D2 setelah RYGB dan VSG kemungkinan besar mencerminkan peningkatan kadar dopamin ekstraseluler. Peningkatan neurotransmisi dopaminergik dapat berkontribusi pada peningkatan perilaku makan (mis. Mengurangi rasa lapar dan meningkatkan rasa kenyang) mengikuti prosedur bariatrik ini. Namun, itu juga mungkin mencerminkan penurunan ketersediaan reseptor D2 / D3 otak dalam jangka panjang yang akan meningkatkan kewajiban kecanduan dan mengarah pada perilaku mencari obat yang menyimpang sebagai transfer kecanduan atau bahkan toleransi silang. Temuan ini mungkin sangat penting dalam menjelaskan sebagian peningkatan risiko perilaku mencari obat setelah operasi bariatric. Namun, hipotesis kami di sini adalah bahwa pelakunya yang sebenarnya mungkin berada dalam kondisi yang kami ciptakan disebut RDS dan anteseden genetiknya [30].
Neurogenetika RDS sebagai anteseden untuk mengidam makanan dan obat-obatan
Satu hipotesis baru untuk obesitas epidemi adalah kecanduan makanan, yang dikaitkan dengan gangguan penggunaan zat dan makan. Bukti yang muncul telah menunjukkan bahwa ada banyak jalur saraf dan hormon serta anteseden yang dimiliki bersama. Studi neuroimaging fungsional telah mengungkapkan bahwa memperkuat makanan memiliki karakteristik yang mirip dengan penyalahgunaan obat-obatan. Selain itu banyak perubahan otak yang dilaporkan untuk makan hedonis dan obesitas juga terlihat dalam berbagai bentuk kecanduan. Sebuah konsensus literatur menunjukkan bahwa makan berlebihan dan obesitas mungkin memiliki dorongan seperti kecanduan narkoba berkaitan dengan motivasi dan insentif, keinginan, keinginan, dan kesukaan. Elemen perilaku ini terjadi setelah paparan awal dan berulang terhadap rangsangan. Liu et al [31] menyimpulkan bahwa dorongan yang diperoleh untuk makanan dan kelemahan relatif dari sinyal kenyang akan menyebabkan ketidakseimbangan antara dorongan dan pusat-pusat rasa lapar / penghargaan di otak dan regulasi mereka.
Warren dan Emas [32] menunjukkan hubungan antara obesitas dan penyalahgunaan narkoba dalam menanggapi sebuah makalah oleh Kalarchian et al. [33] yang menemukan bahwa sekitar 66% dari peserta memiliki riwayat seumur hidup setidaknya satu gangguan I axis, dan 38% memenuhi kriteria diagnostik pada saat evaluasi operasi bariatrik pra operasi. Selain itu, 29% memenuhi kriteria untuk satu atau lebih gangguan aksis II. Psikopatologi sumbu I, tetapi bukan sumbu II, berhubungan positif dengan BMI, dan psikopatologi sumbu I dan sumbu II dikaitkan dengan skor yang lebih rendah pada Survei Hasil Medis 36-item Short-Form Health Survey. Disimpulkan bahwa gangguan kejiwaan DSM-IV saat ini dan sebelumnya (termasuk sejumlah perilaku adiktif) lazim di antara calon operasi bariatric dan dikaitkan dengan obesitas yang lebih besar dan status kesehatan fungsional yang lebih rendah, menyoroti perlunya memahami implikasi potensial untuk persiapan dan hasil operasi.
Tentu saja, perilaku makan mirip dengan kecanduan lainnya karena keduanya mempengaruhi kadar dopamin dalam sistem dopaminergik meso-limbik [34] Sudah diketahui bahwa ada peningkatan prevalensi pada orang gemuk yang membawa DRD2 Taq A1 alel [35-39] dan alel ini telah dikaitkan dengan rendahnya tingkat reseptor D2 pada orang gemuk [40-43].
Untuk menyelidiki prevalensi alel Taq I A1 dari gen reseptor dopamin (DRD2) pada obesitas dengan dan tanpa gangguan penggunaan bahan penyerta, Blum et al [44] menyelidiki total 40 pasien, dari klinik neuropsikiatri rawat jalan di Princeton, New Jersey, dengan genotipe untuk ada atau tidak adanya alel Taq I DRD2 A1. Prevalensi alel reseptor dopamin (DRD1) Taq I A2D2 ditentukan pada 40 wanita dan pria Kaukasia obesitas. Dalam sampel ini dengan rata-rata BMI 32.35 +/− 1.02, alel A1 dari gen DRD2 ditemukan pada 52.5% subjek obesitas ini. Lebih lanjut, mereka menemukan bahwa pada 23 subjek obesitas yang mengalami gangguan penggunaan zat komorbid, prevalensi alel DRD2 A1 meningkat secara signifikan dibandingkan dengan 17 subjek obesitas tanpa gangguan penggunaan zat komorbid. Alel DRD2 A1 terdapat pada 73.9% subjek obesitas dengan gangguan penggunaan zat komorbid dibandingkan dengan 23.5% pada subjek obesitas tanpa gangguan penggunaan zat komorbid. Selain itu, ketika kami menilai tingkat keparahan penggunaan zat (alkoholisme, ketergantungan kokain, dll.) Meningkatkan keparahan penggunaan narkoba meningkatkan prevalensi alel Taq I DRD2 A1; di mana 66.67% (8/12) dari probands kurang parah memiliki alel A1 dibandingkan dengan 82% (9/11) dari kasus yang paling parah. Analisis tren linier menunjukkan bahwa peningkatan penggunaan obat berhubungan positif dan signifikan dengan klasifikasi alel A1 (p <0.00001). Data awal ini menunjukkan bahwa kehadiran alel DRD2 A1 menegaskan peningkatan risiko tidak hanya untuk obesitas, tetapi juga untuk perilaku adiktif terkait lainnya yang selanjutnya mendukung kesamaan antara makanan dan kecanduan obat. Oleh karena itu, individu-individu ini menggunakan makanan untuk meningkatkan kadar dopamin mereka awalnya melalui penguatan positif tetapi sekunder karena respon sirkuit hadiah tumpul untuk makanan enak seperti yang ditunjukkan oleh kelompok Stices [26-28] yang menyebabkan sinyal kenyang yang lemah menyebabkan kenaikan berat badan. Tentu saja telah ditunjukkan bahwa aktivitas dopamin di otak dapat berhubungan dengan perilaku makan abnormal, pesta makan dan gangguan makan lainnya termasuk bulimia [45-47] Dalam hal genetika dan gangguan makan telah ada sejumlah studi asosiasi yang menghubungkan berbagai jenis gangguan makan dengan kandidat gen polimorfisme: serotonergik [48-51], reseptor dan peptida opiat [52-57] dan GABA [58-60].
Diketahui bahwa banyak gen terlibat dalam gangguan perilaku kompleks termasuk perilaku adiktif Li et al. [61] melakukan meta-analisis gen 396 yang didukung oleh dua atau lebih item bukti independen untuk mengidentifikasi jalur molekul 18 yang secara statistik diperkaya secara signifikan, yang mencakup peristiwa pensinyalan hulu dan efek hilir. Lima jalur molekuler yang diperkaya secara signifikan untuk keempat jenis obat kecanduan yang berbeda diidentifikasi sebagai jalur umum yang mungkin mendasari aksi saling berbagi hadiah dan kecanduan, termasuk dua yang baru. Dalam peta gen mereka, mereka menemukan bahwa semua jalan mengarah ke dua neurotransmitter glutamat dan dopamin.
Jadi neurotransmitter kunci kecanduan, DA, memiliki aksi spesifik lokasi yang mengatur asupan makanan dan memperkuat efek makanan [62] Seperti Stice et al. [63] dan lain-lain [64] telah menyarankan dopamin diperlukan untuk memulai proses makan. Kerjanya pada daerah prefrontal, ventral medial hipotalamus dan nukleus arcade untuk mengurangi asupan makanan dan mencegah hyperphagia, yang pada gilirannya dipengaruhi oleh leptin, insulin dan hormon lainnya [64] Blum dan Emas [65] telah menyimpulkan bahwa gangguan dalam fungsi DA dapat mempengaruhi individu tertentu untuk perilaku adiktif dan obesitas.
Model hewan kecanduan makanan
Menariknya, model hewan telah menunjukkan bahwa kecenderungan kecanduan makanan pada anak disebabkan oleh memberi makan ibu junk food yang terdiri dari makanan ringan berlemak, bergula, dan asin selama kehamilan dan menyusui [67] Anak tikus menunjukkan peningkatan berat badan dan BMI dibandingkan dengan kontrol, sementara ibu mereka menunjukkan junk food berlebihan dan makan berlebihan [67] Pengamatan ini mungkin memiliki relevansi dengan ibu hamil setelah operasi Bariatric dalam hal diet agar mereka memiliki anak yang sehat dengan nafsu makan dan berat badan normal. Sementara diet sehat selama kehamilan dianjurkan, masalahnya mungkin lebih kompleks. Kita juga harus mempertimbangkan efek potensial genetika hipodopaminergik pada ibu hamil yang dapat menentang advokasi diet sehat dalam jangka panjang. Avena et al. [68] menemukan bukti yang jelas bahwa gula memiliki sifat adiktif karena melepaskan opioid dan dopamin, yang merupakan karakteristik neurokimiawi kecanduan. Apalagi penulis yang sama [68] mengklasifikasikan gula sebagai zat adiktif karena mengikuti jalur kecanduan khas yang menurut Blumenthal dan Emas [69] dan Liu et al [31] terdiri dari binging, withdrawal, craving dan cross –sensitization. Faktanya, sensitisasi silang diamati pada tikus yang menunjukkan pergerakan dari gula ke obat [70] Karya mengejutkan baru-baru ini oleh Cantin et al. [71] menemukan bahwa kokain rendah pada tangga nilai dari sebagian besar tikus, dekat konsentrasi terendah air manis. Selain itu, analisis retrospektif dari semua percobaan selama 5 tahun terakhir mengungkapkan bahwa tidak peduli seberapa berat penggunaan kokain di masa lalu, sebagian besar tikus dengan mudah menyerahkan penggunaan kokain untuk mendukung alternatif nondrug (Saccharin). Hanya sebagian kecil, kurang dari 15% pada tingkat penggunaan kokain masa lalu yang paling berat, terus menggunakan kokain, bahkan ketika lapar dan menawarkan gula alami yang dapat mengurangi kebutuhan kalori mereka. Yang paling penting Koob dan Le Moal [72] menyatakan bahwa kepekaan dan toleransi silang diperlukan untuk memulai segala bentuk kecanduan dan karena itu gula sesuai dengan model ini.
Dalam hal penarikan itu, menarik bahwa penarikan dari gula menginduksi ketidakseimbangan di kedua asetilkolin dan dopamin mirip dengan penarikan opiat. Secara khusus, Avena et al [73] menemukan bahwa tikus yang mengalami penarikan dari pesta gula menggunakan mikrodialisis mengungkapkan peningkatan asetilkolin ekstraseluler secara bersamaan dan penurunan pelepasan dopamin dalam cangkang nukleus accumbens. Temuan menunjukkan bahwa diet bingeing pada sukrosa dan chow diikuti dengan puasa menciptakan keadaan yang melibatkan kecemasan dan mengubah accumbens dopamine dan keseimbangan acetylcholine. Ini mirip dengan efek nalokson, menunjukkan penarikan seperti opiat. Ini mungkin menjadi faktor dalam beberapa gangguan makan.
Sementara ada kesamaan antara makanan dan obat-obatan dalam hal kecanduan, orang lain berpendapat validitasnya sebagai model obesitas dengan dasar bahwa makanan itu sendiri bukanlah obat psikoaktif [74] Dengan mengatakan itu, Seminar Universitas Columbia tentang Perilaku Nafsu Makan, epidemi obesitas mengusulkan berbagai penyebab, salah satunya adalah konsep "Kecanduan makanan". Konsep ini telah banyak diperdebatkan di media [75] serta di komunitas ilmiah [76-77].
Kriteria dalam Manual Diagnostik & Statistik Gangguan Mental, Edisi Keempat (DSM-IV) yang berkaitan dengan penyalahgunaan zat juga telah diterapkan pada kecanduan makanan pada manusia oleh Gearhardt et al. [78] Dalam hal gula dianggap sebagai zat psikoaktif ada akun klinis di mana pecandu makanan yang diidentifikasi sendiri menggunakan makanan untuk mengobati sendiri; mereka sering makan untuk menghindari keadaan suasana hati yang negatif [79] Para penulis lebih lanjut menegaskan bahwa makan berlebihan dapat digambarkan sebagai kecanduan makanan olahan yang sesuai dengan kriteria DSM-IV untuk gangguan penggunaan narkoba. Laporan oleh pecandu makanan yang diidentifikasi sendiri menggambarkan perilaku yang sesuai dengan kriteria 7 DSM-IV untuk gangguan penggunaan narkoba [79] Gagasan kesamaan ini telah dikonfirmasi oleh penelitian yang menunjukkan bahwa keinginan makan dalam berat badan normal dan pasien obesitas mengaktifkan area otak yang serupa dengan yang ditunjukkan dalam pencarian obat [25,80].
Dalam ulasan terbaru oleh Nicole Avena [81] di mana dia merangkum bukti untuk “kecanduan makanan” menggunakan model binatang dari pesta makan yang dia definisikan secara memadai pesta makan, penarikan dan keinginan dengan menghadirkan bukti menggunakan model hewan sukrosa atau pesta glukosa.
Avena et al [82] dilakukan analisis menggunakan ekspresi array gen dan PANTHER pada 152 gen unik yang menghasilkan total penugasan 193 diurutkan ke dalam kategori 20. Perlu dicatat bahwa kelompok makan sukrosa dibandingkan dengan kelompok sukrosa ad libitum menghasilkan cluster ekspresi gen diferensial. Temuan ini tampaknya konvergen ketika seseorang mempertimbangkan neurotransmiter yang terlibat dalam sirkuit hadiah otak (misalnya serotonin; endorfin; GABA; Dopamin; Cannabinoid; Asetilkolin) khususnya kaskade penghargaan otak [83] dan RDS [30]. Menariknya, Avena dkk menemukan perbedaan yang signifikan antara kelompok binge dan sukrosa ad libitum dalam sejumlah jalur neurotransmitter misalnya: pensinyalan Cholinergic Receptor-CREB (P <0.001677); Reseptor Leptin - pensinyalan ELK-SRF (P <0.001691); Reseptor Dopamin D2 -AP-1 / CREB / ELK-SRF pensinyalan (P <0.003756); Pensinyalan Serotonin-Fos (P <0.00673); Pensinyalan Cannabinoid –AP1 / EGR (p <0.015588) dan reseptor Opioid –CREB / ELK-SRF / Stat3 (P <0.01823). Temuan perbedaan yang signifikan dalam gen neurotransmitter dalam kelompok binge eating dibandingkan dengan kelompok ad libitum memberikan bukti penting yang menunjukkan keterlibatan sirkuit reward otak dalam binge eating sendiri. Hasil ini pada hewan mungkin memiliki relevansi dengan pesta makan pada manusia yang merupakan subtipe dari RDS.
Defisiensi Hadiah dan Kecanduan Makanan: Kesamaan Neurokimia dengan Obat-Obatan Penyalahgunaan
Dalam 1996 rekan saya dan saya menciptakan istilah RDS yang muncul sebagai penjelasan yang dapat diterima tentang keterkaitan perilaku impulsif - kompulsif dan kecanduan [30] Pada saat itu kami menggunakan teorema Bayes untuk memprediksi substansi masa depan dan pencarian perilaku yang menyimpang. Sistem dopaminergik, dan khususnya reseptor D2 dopamin, telah sangat terlibat dalam mekanisme penghargaan dalam sirkuit meso-limbic otak. Disfungsi dari reseptor dopamin D2 mengarah pada perilaku mencari zat yang menyimpang (alkohol, obat-obatan, tembakau, dan makanan). Beberapa dekade penelitian menunjukkan bahwa genetika memainkan peran penting dalam kerentanan terhadap perilaku pencarian zat parah. Kami mengusulkan bahwa varian gen reseptor dopamin D2 (DRD2 A1 allele) adalah penentu genetik umum yang penting dalam memprediksi gangguan kecanduan. Dalam penelitian tersebut nilai prediktif untuk perilaku RDS di masa depan pada subjek yang membawa DRD2 Taq A1 alel adalah 74% [84] Setelah laporan ini banyak penelitian telah mendukung konsep ini yang menghubungkan keinginan makanan dengan perilaku keinginan menggunakan alat neuroimaging [85-86].
Jelas bahwa sementara banyak gen terlibat dalam perilaku RDS, reseptor dopamin D2 memainkan peran utama [87] Johnson dan Kenney mendeteksi perilaku makan kompulsif dalam obesitas tetapi tidak pada tikus tanpa lemak, diukur sebagai konsumsi makanan yang enak yang tahan terhadap gangguan oleh stimulus terkondisikan yang membenci. Reseptor D2 dopamin striatal diturunkan regulasi pada tikus gemuk, dan telah dilaporkan pada manusia gemuk yang secara patologis [25] dan manusia kecanduan narkoba. Selain itu, knockdown yang dimediasi oleh lentivirus dari reseptor D2 striatal dengan cepat mempercepat perkembangan defisit hadiah seperti kecanduan dan timbulnya makanan seperti kompulsif yang mencari tikus dengan akses yang lebih luas ke makanan berlemak tinggi. Data ini menunjukkan bahwa konsumsi makanan yang terlalu enak memicu respons neuroadaptif seperti kecanduan di sirkuit hadiah otak dan mendorong perkembangan makan kompulsif. Para penulis berpendapat bahwa mekanisme hedonis yang umum dapat mendasari obesitas dan kecanduan obat. Perlu dicatat bahwa orang lain menemukan penipisan BDNF selektif dalam ventromedial hypothalamus (VMH) tikus yang mengakibatkan perilaku hyperphagic dan obesitas. Secara khusus Cordeira et al. [88] menemukan bahwa ekspresi mRNA BDNF dan TrkB di daerah tegmental ventral dari tikus tipe liar dipengaruhi oleh konsumsi makanan enak dan berlemak tinggi. Selain itu, rekaman amperometrik dalam irisan otak tikus yang dikuras BDNF pusat menemukan defisit yang ditandai dalam membangkitkan pelepasan dopamin dalam cangkang nucleus accumbens (NAc) dan striatum dorsal tetapi sekresi normal pada inti NAc. Apalagi Lobo et al [89] baru-baru ini menunjukkan bahwa aktivasi neuron D2 +, meniru hilangnya TrkB, menekan hadiah kokain, dengan efek berlawanan yang disebabkan oleh aktivasi neuron D1 +. Hasil ini memberikan wawasan tentang kontrol molekuler dari aktivitas neuron D1 + dan D2 + serta kontribusi tingkat-rangkaian dari tipe-tipe sel ini terhadap hadiah kokain.
Reseptor dopamin D2 telah dikaitkan dengan kesenangan, dan DRD (2) alel A1 telah disebut sebagai gen hadiah [90] Bukti menunjukkan bahwa ada interaksi tripartit yang melibatkan defisiensi reseptor dopamin, kecenderungan penyalahgunaan alkohol, dan berkurangnya sensitivitas terhadap hadiah. Interaksi ini sangat bergantung pada karakteristik genetik individu, dengan kelompok etnis tertentu memiliki kecenderungan lebih besar terhadap alkoholisme daripada yang lain. DRD (2) telah menjadi salah satu yang paling banyak dipelajari dalam gangguan neuropsikiatri pada umumnya, dan dalam alkoholisme dan kecanduan lainnya pada khususnya. Gen D2 dopamin, dan terutama alelnya TaqI A1 alel juga dapat terlibat dalam gejala gangguan kepribadian antisosial komorbiditas, pencarian kebaruan yang tinggi, obesitas, perjudian, dan sifat-sifat terkait [91] Sistem jalur dopaminergik mesokortikolimbik memainkan peran yang sangat penting dalam memediasi penguatan oleh obat-obatan yang disalahgunakan, dan mungkin merupakan penyebut umum untuk kecanduan seperti alkoholisme [92].
Ketika disfungsi sistem imbalan mesokortikolimbik dopamin (mungkin disebabkan oleh varian genetik tertentu), hasil akhirnya adalah RDS dan perilaku pencarian obat berikutnya. RDS mengacu pada pemecahan kaskade penghargaan, dan perilaku menyimpang yang dihasilkan, karena pengaruh genetik dan lingkungan [30] Alkohol dan obat-obatan pelecehan lainnya, serta sebagian besar penguat positif, menyebabkan aktivasi dan pelepasan dopamin otak secara neuron, yang dapat mengurangi perasaan negatif dan memuaskan hasrat yang tidak normal. Kekurangan atau ketidakhadiran reseptor D2 kemudian membuat individu berisiko tinggi terhadap perilaku adiktif, impulsif, dan kompulsif. Meskipun neurotransmiter lain (misalnya, glutamat, asam gamma-aminobutyric (GABA), dan serotonin) mungkin penting dalam menentukan efek pemberian dan stimulasi etanol, dopamin mungkin penting untuk memulai obat dan keinginan makanan dan untuk mengembalikan penggunaan zat selama pemutusan hubungan kerja yang berkepanjangan. [93].
Eksplorasi berbagai pendekatan pengobatan untuk sebagian besar mengungkapkan hasil yang buruk dalam hal pencegahan kambuh dan kelaparan obat terus. Terapi farmakologis untuk kecanduan obat memiliki keberhasilan yang terbatas karena agen yang kuat ini telah berfokus pada pemeliharaan atau gangguan dengan euforia obat daripada memperbaiki atau mengkompensasi defisit sistem dopamin pra-morbid. Blum dan Emas [66] mengusulkan perubahan paradigma di perumahan, non-perumahan dan aftercare yang melibatkan penggabungan pengujian genetik untuk mengidentifikasi alel risiko ditambah dengan stimulasi reseptor D2 menggunakan prekursor asam amino neuroadatogen enkephlinase -catecholamine-methethttransferase (COMT) terapi penghambatan. Formulasi nutraceutical alami tetapi terapeutik seperti itu berpotensi menginduksi pelepasan DA dapat menyebabkan induksi mRNA yang diarahkan D2 dan proliferasi reseptor D2 pada manusia yang melibatkan KB220Z oral. Mereka lebih lanjut berhipotesis bahwa proliferasi reseptor D2 ini pada gilirannya akan menyebabkan pelemahan perilaku keinginan seperti narkoba. Akhirnya, konsep-konsep ini menunggu studi pencitraan neuro yang diperlukan untuk konfirmasi. Sementara itu studi yang sangat baru mungkin menjelaskan beberapa pendekatan terapi baru dan potensial [94].
Hasil positif yang ditunjukkan oleh pencitraan electroencephalographic (qEEG) kuantitatif dalam studi cross-over terkontrol plasebo acak, tiga blind yang melibatkan oral menunjukkan peningkatan gelombang alfa dan aktivitas beta rendah di wilayah otak parietal. Menggunakan t statistik, perbedaan signifikan yang diamati antara plasebo vs KB220Z secara konsisten terjadi di daerah frontal pada minggu pertama dan kemudian lagi pada minggu kedua analisis (Gambar 1)
Perspektif Bedah Bariatrik dalam Respons untuk Meningkatkan Transfer Ketergantungan (Toleransi Lintas)
Penilaian pra-operasi fisik dan psikologis yang komprehensif dikombinasikan dengan perawatan medis dan konseling lanjutan pasca operasi sangat penting untuk memastikan hasil terbaik bagi pasien yang menjalani operasi bariatrik. Calon pasien sistem penurunan berat badan mungkin memiliki riwayat gangguan kesehatan mental sebelumnya atau saat ini, termasuk pesta makan atau kecanduan rokok, alkohol, obat-obatan atau zat ilegal lainnya; penyalahgunaan zat aktif umumnya dianggap sebagai alasan untuk mengeluarkan pasien dari operasi. Namun, program skrining pra-bedah dapat membantu mengidentifikasi orang yang terkena masalah tersebut dan memungkinkan mereka menerima perawatan sehingga mereka dapat mengatasi kecanduan dan kemudian dipertimbangkan untuk operasi penurunan berat badan di masa depan.
Proses pemulihan fisik setelah operasi bariatric dan kebutuhan untuk beradaptasi dengan perubahan besar dalam kehidupan yang mengikuti dari prosedur menciptakan stres. Anstrom et al. [98] menemukan bahwa konfrontasi agresif pada tikus yang dikalahkan terkait dengan peningkatan transmisi dopamin fasik di jalur mesolimbik yang menunjukkan peran stres dalam transmisi dopamin [98] Karena diketahui bahwa stres mengurangi dopamin neuron [98] Bisa dibayangkan bahwa pasien dapat mengembangkan atau mengembangkan kembali masalah perilaku kompulsif sebagai respons terhadap tekanan tersebut ketika makan berlebihan bukan lagi pilihan. Bahkan, ada juga penelitian yang menunjukkan bahwa orang yang telah menjalani psikoterapi sebelumnya atau konseling lain untuk perilaku adiktif dapat melakukannya dengan baik setelah operasi penurunan berat badan karena mereka telah belajar teknik koping yang positif.
Siapa pun yang memutuskan program bedah bariatrik harus mempertimbangkan ketersediaan layanan yang berfokus pada penguatan kesehatan mental. Psikiater / psikolog yang didedikasikan untuk pasien bedah bariatrik adalah bagian integral dari tim klinis yang diperlukan. Selain peran mereka dalam penilaian pra-operasi, mereka mempertahankan kontak dekat dengan pasien setelah operasi, yang memungkinkan mereka untuk menjawab pertanyaan, memberikan terapi dan dukungan dan mengidentifikasi kebiasaan muncul yang mengkhawatirkan dan perlunya intervensi untuk mencegah evolusi masalah yang signifikan .
Bedah bariatric adalah prosedur yang mengubah hidup dan berpotensi menyelamatkan nyawa, tetapi orang yang mempertimbangkan intervensi bedah untuk obesitas ini perlu menjadi orang yang sepenuhnya terdidik tentang potensi risiko dan siap menghadapi tantangan yang akan mereka hadapi sesudahnya. Konseling dan partisipasi berkelanjutan dalam kegiatan kelompok pendukung dapat membantu meningkatkan kesehatan emosi dan membantu pasien dalam mengembangkan strategi koping yang positif. Individu yang memanfaatkan program-program ini untuk melakukan perubahan yang diperlukan dalam gaya hidup dan kebiasaan makan mereka akan dilayani dengan baik, tidak hanya mengurangi risiko untuk mengembangkan masalah perilaku kompulsif baru, tetapi meningkatkan peluang mereka untuk hasil keseluruhan yang sukses secara keseluruhan setelah operasi bariatrik.
Obesitas – alkoholisme
Tidak mengherankan bahwa ada hubungan antara obesitas dan alkoholisme di Amerika Serikat dan di seluruh dunia. Tentu saja hubungan itu berada di anteseden genetik di bagian yang mengarah ke fungsi hipodopaminergik di sirkuit hadiah otak. Warisan obesitas [99] adalah antara 40 – 70% dan alkoholisme [100] adalah antara 30 – 47% masing-masing.
Prevalensi obesitas di Amerika Serikat telah dua kali lipat dalam tiga dekade terakhir, dari 15% di 1976-1980 ke 33% di 2003-2004 [101] Sejalan dengan itu, telah ada peningkatan yang nyata dalam risiko kematian dini karena penyakit terkait obesitas, dan kontribusi relatif dari kematian akibat obesitas terhadap total kematian AS meningkat secara substansial antara 1990 dan 2000 [102,103].
Di antara faktor-faktor yang mungkin berkontribusi pada perbedaan kerentanan terhadap makan berlebih dalam lingkungan obesigenik adalah kekurangan dalam kontrol impuls, mungkin terkait dengan perbedaan individu dalam sensitivitas terhadap imbalan neurokimia. Karakteristik impulsif, kompulsif, dan adiktif adalah sifat-sifat gangguan penggunaan narkoba, dan kesamaan perilaku dan neurobiologis antara obesitas yang berhubungan dengan makan berlebihan dan gangguan penggunaan narkoba telah didokumentasikan dalam beberapa tahun terakhir dan disebut sebagai sindrom kekurangan hadiah.30] Gangguan penggunaan zat dan obesitas terkait makan yang kompleks dan cukup diwariskan; keduanya dipengaruhi oleh ketersediaan dan akses ke zat-zat yang sangat menguatkan (seperti obat-obatan atau makanan yang enak), keduanya diperburuk oleh stres, dan keduanya mengarah pada adaptasi neurobiologis termodulasi-dopamin [104] Studi observasional dan laboratorium telah mendeteksi hubungan antara karakteristik impulsif dan makan berlebihan, serta preferensi untuk makanan yang sangat enak (misalnya, manis, asin, atau berlemak). Oleh karena itu, masuk akal bahwa individu yang berisiko mengalami gangguan penggunaan narkoba secara berbeda dipengaruhi oleh epidemi obesitas di Amerika Serikat [105,106].
Baru-baru ini, Grucza et al. [107] mengevaluasi hubungan antara obesitas dan alkoholisme di Amerika Serikat dan menemukan bahwa pada 2001-2002, wanita dengan riwayat keluarga alkoholisme (didefinisikan sebagai memiliki orang tua biologis atau saudara kandung dengan riwayat alkoholisme atau masalah alkohol) memiliki kemungkinan 49% lebih tinggi menderita obesitas dibandingkan mereka yang tidak memiliki riwayat keluarga (rasio odds, 1.48; interval kepercayaan 95%, 1.36-1.61; P <001), peningkatan yang sangat signifikan (P <001) dari rasio odds 1.06 (95% interval kepercayaan, 0.97–1.16) diperkirakan untuk 1991–1992. Untuk pria pada 2001-2002, hubungannya signifikan (rasio odds, 1.26; interval kepercayaan 95%, 1.14-1.38; P <001) tetapi tidak sekuat wanita. Grucza dkk. [107] menyarankan bahwa hasil mereka memberikan dukungan epidemiologis untuk hubungan antara risiko alkoholisme keluarga dan obesitas pada wanita dan mungkin pada pria. Tautan ini telah muncul dalam beberapa tahun terakhir dan dapat timbul dari interaksi antara lingkungan makanan yang berubah dan kecenderungan terhadap alkoholisme dan gangguan terkait.
Kesimpulan
Obesitas adalah epidemi yang berkembang di dunia barat dan muncul sebagai penyakit paling melemahkan zaman modern, serta penyebab utama kematian yang dapat dicegah. Operasi bariatrik, atau operasi penurunan berat badan, mencakup berbagai prosedur yang dilakukan pada orang yang mengalami obesitas. Operasi bariatric ditujukan untuk subjek dengan BMI ≥ 40 kg / m (2) atau ≥ 35 kg / m (2) dengan komorbiditas
Beberapa penelitian terbaru melaporkan penurunan mortalitas dan keparahan kondisi medis setelah operasi bariatrik. Studi jangka panjang menunjukkan prosedur tersebut menyebabkan penurunan berat badan jangka panjang yang signifikan, pemulihan dari diabetes, peningkatan faktor risiko kardiovaskular, dan penurunan mortalitas 23% dari 40%. Namun sekarang setelah bertahun-tahun dokter bedah bariatrik yang sukses mengamati dan melaporkan fenomena baru: bahwa beberapa pasien mengganti makan berlebihan kompulsif dengan gangguan kompulsif dan adiktif yang baru.
Makan berlebihan dan obesitas dapat bertindak sebagai faktor pelindung yang mengurangi pemberian obat, dan perilaku adiktif mungkin karena kesamaan neurokimiawi. Dalam model hewan kecanduan penarikan dari gula menginduksi ketidakseimbangan di kedua asetilkolin dan dopamin mirip dengan penarikan opiat. Banyak penelitian pada manusia yang neuroimaging telah mendukung konsep mengaitkan hasrat makanan dengan perilaku hasrat narkoba.
Sebelumnya laboratorium kami menciptakan istilah RDS dan melaporkan bahwa nilai prediktif untuk perilaku RDS di masa depan pada subyek yang membawa DRD2 Taq A1 allele adalah 74%. Sementara gen poli berperan dalam RDS, kami juga menyimpulkan bahwa gangguan pada fungsi dopamin dapat mempengaruhi individu tertentu terhadap perilaku adiktif dan obesitas. Sekarang diketahui bahwa riwayat keluarga alkoholisme merupakan faktor risiko yang signifikan untuk obesitas. Oleh karena itu, kami berhipotesis bahwa RDS adalah akar penyebab perpindahan kecanduan makanan untuk ketergantungan lain dan berpotensi menjelaskan fenomena baru ini yang umum terjadi setelah operasi bariatrik.
Ucapan Terima Kasih
Penulisan makalah ini didukung sebagian oleh hibah NIAA R01 AA 07112 dan K05 AA 00219), dan oleh Medical Research Service dari VA to MO-B.
Penulis berterima kasih atas komentar dan suntingan Margaret Madigan. Penulis berterima kasih atas grafik yang disediakan oleh Margaret Madigan. Kami menghargai bantuan format dan pengiriman dari Uma Damle. Kami berhutang budi kepada perkembangan laporan kasus yang disediakan oleh Siobhan Morse dari Pusat Perawatan Kecanduan Holistik G & G, North Miami Beach, Florida. Naskah ini awalnya terinspirasi oleh Dr. Roger Waite.
Catatan kaki
Ini adalah artikel akses terbuka yang didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi Atribusi Creative Commons, yang memungkinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi tanpa batas dalam media apa pun, asalkan penulis dan sumber aslinya dikreditkan.
Benturan Kepentingan
Kenneth Blum, PhD memiliki paten yang terkait dengan KB220Z dan telah memberi LifeGen, Inc, San Diego, California hak eksklusif di seluruh dunia. Kenneth Blum memiliki saham di LifeGen, Inc. John Giordano adalah mitra Lifegen, Inc. Tidak ada penulis lain yang mengklaim adanya konflik kepentingan.
;