Fitur kompulsif dalam kecanduan perilaku: kasus perjudian patologis (2012)

Sebuah. Apakah ada perubahan motivasi?

Beberapa model kecanduan mengonseptualisasikan perkembangan dari impulsif ke kompulsif, transisi dari motivasi penguatan positif awal ke mekanisme penguatan dan otomatisitas negatif kemudian (9;17-21). Sindrom penarikan berlarut-larut dapat terjadi, menghasilkan aspek motivasi dari ketergantungan, melalui keadaan emosi negatif (misalnya, disforia, kecemasan, lekas marah) ketika akses ke obat atau perilaku kecanduan dicegah. Keadaan afektif negatif ini dapat berkontribusi terhadap keterpaksaan melalui penguatan negatif (9;20;22).

b. Seberapa berbeda dikotomi ego-syntonic / ego-dystonic?

Meskipun mungkin ada fitur kompulsif yang serupa di PG, OCD, dan kecanduan zat, ada juga perbedaan. Zat dan kecanduan perilaku seperti PG telah digambarkan sebagai ego-sintonik, yang berarti mereka sering didahului oleh perasaan "kesenangan, kepuasan, atau kelegaan pada saat melakukan tindakan" (8). Dalam OCD, perilaku kompulsif sering diselesaikan untuk menekan atau menetralkan pikiran dan mengurangi ketegangan dan kecemasan yang terkait dengan obsesi (8). Kompulsi ini biasanya dianggap ego-dystonic. Dengan demikian, motivasi yang mendasari perilaku kompulsif dalam kecanduan dan OCD mungkin berbeda. Namun, perilaku adiktif dapat menjadi kurang ego-syntonic dan lebih ego-dystonic dari waktu ke waktu, karena perilaku atau efek zat tersebut menjadi kurang menyenangkan dan lebih kebiasaan atau kompulsif (9;20;22-24). Demikian pula, merujuk pada paksaan dalam OCD secara integral “tidak menyenangkan” mungkin tidak selalu menjadi masalah, seperti pada OCD masa kanak-kanak, atau bantuan yang dapat diperoleh individu setelah “membersihkan dengan benar” atau kepuasan yang melekat pada pengaturan sampai “misi selesai” (25).

c. Toleransi dan Penarikan

Terjadinya toleransi mungkin kesamaan lain antara kecanduan zat, PG, dan OCD, dengan dorongan untuk meningkatkan intensitas perilaku berulang dari waktu ke waktu (26;27). Dorongan atau keinginan saat berpantang dari perilaku mungkin memiliki kesamaan dengan mengidam selama penarikan obat dalam kecanduan zat (1). Transisi penggunaan narkoba menjadi kecanduan juga telah dipertimbangkan sehubungan dengan neuroplastisitas, di mana dengan pemaparan berulang-ulang terhadap penyalahgunaan obat-obatan, sebuah negara yang menginginkan "arti-penting" insentif, yang dikaitkan dengan penggunaan kompulsif, menggantikan respons "suka" atau hedonis (28).

Sebuah. Neurotransmiter

Beberapa sistem neurotransmitter berkontribusi pada kecanduan zat dan PG, banyak di antaranya yang terlibat dalam OCD; Namun, data menunjukkan perbedaan dalam sifat keterlibatan sistem ini dalam PG dan OCD (23).

Serotonin (5-HT) berkontribusi terhadap penghambatan perilaku dan dopamin (DA) untuk pembelajaran, motivasi, dan arti-penting rangsangan, termasuk penghargaan (29). Tantangan farmakologis 5-HT dan sistem dopamin (30-34) menyarankan perbedaan dalam sifat keterlibatan sistem ini dalam OCD dibandingkan dengan PG dan SUD. Mengikuti tantangan dengan agonis serotonergik seperti meta-chlorophenyl piperazine (m-CPP), pasien OCD melaporkan eksaserbasi gejala OC (33). Individu dengan PG lebih mungkin melaporkan respons euforia atau "tinggi" terhadap m-CPP, mirip dengan respons yang terlihat pada subjek yang ketergantungan alkohol (31).

b. Neurocircuitry

Data neuroimaging mendukung neurocircuitry bersama dari perilaku dan kecanduan zat yang muncul berbeda terlibat dalam OCD (20). Sirkuit frontostriatal berkontribusi pada pilihan impulsif dalam kecanduan zat (18) dan PG (35;36). Disfungsi sirkuit striato-thalamo-kortikal, yang terlibat dalam perilaku gigih, dapat menjelaskan penggunaan obat kompulsif dalam kecanduan (37).

Sirkuit frontal-striatal terlibat dalam OCD, ICD pada penyakit Parkinson (PD), dan perilaku mencari kokain (38). Dalam satu model (38), sistem prefrontal ventral yang berkaitan dengan faktor emotif berinteraksi dengan sistem fungsi eksekutif prefrontal dorsal. Dalam ICD di PD, ketidakseimbangan antara sistem kortikal limbik dan motorik, sebagian terkait dengan patologi PD dan / atau terapi penggantian DA yang digunakan untuk mengobati gangguan, mungkin ada (39). Dalam kecanduan obat, ketidakseimbangan sistem ventral dan motorik mungkin fleksibel dalam waktu, bergerak dari keterlibatan ventral ke sirkuit dorsal (40-42).

Mengidam kecanduan substansi dan perilaku telah dikaitkan dengan berkurangnya aktivasi striatal ventral (43), mirip dengan temuan selama pemrosesan hadiah atau simulasi perjudian dalam PG dan alkoholisme (44;45). Partisipasi tugas perjudian dapat memperoleh pelepasan DA yang lebih besar dalam ventral striatum pada individu dengan PD dan PG dibandingkan pada individu dengan PD saja (46), respons yang mirip dengan yang ditimbulkan oleh obat atau isyarat terkait obat pada orang yang kecanduan narkoba (47) atau pada subyek PD yang secara berlebihan mengonsumsi obat pengganti DA (48). Peningkatan aktivasi sirkuit frontostriatal telah diamati setelah paparan isyarat pada OCD (49), sedangkan aktivasi yang berkurang telah terlihat di PG (50), menyoroti kebutuhan untuk penyelidikan bersamaan PG, OCD, subyek yang tergantung obat dan kontrol (23).

Koob dan Volkow (9) berpendapat bahwa impulsif mendominasi tahap awal kecanduan, dan impulsif yang dikombinasikan dengan kompulsif mendominasi tahap selanjutnya. Mereka mengusulkan tiga tahap siklus kecanduan: 'pesta / keracunan', 'penarikan / pengaruh negatif', dan 'keasyikan / antisipasi' (keinginan). Dalam model mereka, daerah tegmental ventral dan striatum ventral berkontribusi besar pada tahap pesta / keracunan, amigdala yang diperluas (termasuk daerah amygdala, stria terminalis dan nucleus accumbens) berkontribusi secara substansial pada tahap penarikan / pengaruh negatif, dan keasyikan / antisipasi. Tahap ini melibatkan jaringan yang tersebar luas yang melibatkan orbitofrontal korteks-striatum dorsal, korteks prefrontal, amigdala basolateral, dan hippocampus. Insula berkontribusi terhadap keinginan, cingulate gyrus, prefrontal dorsolateral, dan korteks frontal inferior ke kontrol penghambatan yang buruk, dan sindrom penarikan berlarut-larut dengan keadaan pengaruh negatif terhadap kompulsivitas (9;22).

Pertimbangan penarikan berlarut-larut dalam PG dijamin karena penarikan psikologis telah dilaporkan dalam PG (1;51). Selain itu, judi sebagai respons terhadap disregulasi emosional (24) dan mengatasi stres telah dikutip sebagai preseden terlibat dalam PG (52). Demikian pula, minum obat dalam kecanduan narkoba dan perilaku kompulsif dalam OCD dapat dilakukan untuk mengurangi tekanan (8).

Lubman et al. (53) hati-hati, bahwa meskipun ada kesamaan dalam fitur klinis dan defisit perilaku yang terkait dengan kontrol penghambatan pada kecanduan dan OCD, aktivitas fungsional dalam daerah penghambatan sangat berbeda, mencerminkan perbedaan dalam proses kognitif inti yang relevan dengan setiap gangguan (53-56). Aktivitas yang kurang dari sistem penghambatan kecanduan dapat dikaitkan dengan hal yang terbatas di masa depan dan berkurangnya kemampuan untuk menolak terlibat dalam perilaku terkait narkoba, sedangkan dalam OCD, sistem mungkin terlalu aktif, mungkin karena individu terlalu khawatir tentang konsekuensi di masa depan. (53).

c. Kerentanan genetik dan endofenotipe

Studi gen kandidat PG menunjukkan hubungan dengan SUD dan kontrol penghambatan yang buruk (23). Beberapa tetapi tidak penelitian lain telah mengimplikasikan polimorfisme Taq-A1 dari gen yang mengkode reseptor DA D2 (57-59). Varian gen transporter 5HT telah terlibat dalam OCD dan PG, tetapi sifat dari asosiasi berbeda.23), dengan alel panjang yang ditemukan dalam hubungan dengan OCD dan alel pendek ditemukan dalam hubungan dengan PG (60;61).

Untuk mendukung OCSD, analisis cluster dilakukan pada pasien dengan OCD yang mengidentifikasi 3 cluster terpisah (62). Cluster disebut: defisiensi imbalan (termasuk trikotilomania, kelainan Tourette, perjudian patologis, dan kelainan hiperseksual); impulsif (termasuk belanja kompulsif, kleptomania, gangguan makan, cedera diri, dan gangguan bahan peledak berselang); dan somatik (termasuk gangguan dysmorphic tubuh dan hypochondriasis). Tidak ada yang dikaitkan dengan varian genetik tertentu yang diteliti. Investigasi genetik masa depan harus mempertimbangkan dimensi perilaku (kompulsif dan impulsif) dan endofenotipe (63). Endophenotypes memiliki potensi untuk mengukur penanda sifat objektif yang lebih mudah untuk dinilai daripada penyakit perilaku fenotipik kompleks atau dapat mewakili konstruksi yang lebih dekat selaras dengan dasar-dasar biologis gangguan kejiwaan (64). Karena penelitian endophenotype dalam psikiatri relatif baru, data terbatas tersedia (65).

Aktivasi berkurang secara abnormal dari beberapa daerah kortikal, termasuk korteks orbitofrontal selama pembelajaran pembalikan pada pasien OCD dan kerabat dekat mereka yang secara klinis tidak terpengaruh, telah diidentifikasi. Dalam sebuah studi yang menilai proses kontrol penghambatan, probe OCD dan kerabat tingkat pertama yang tidak terpengaruh menunjukkan fleksibilitas kognitif (perpindahan rangkaian ekstradimensional) dan impulsif motorik (waktu reaksi sinyal berhenti). Defisit ini dapat mewakili endofenotipe untuk OCD dan kondisi terkait (65;66).

Dalam paradigma penghambatan motorik (tugas stop-signal - SST), baik pasien OCD dan kerabat tingkat pertama mereka yang tidak terpengaruh menunjukkan gangguan kontrol penghambatan motorik, diindeks oleh latensi yang berkepanjangan dari waktu reaksi sinyal berhenti (SSRT), dan latensi yang lebih lama dikaitkan. dengan penurunan volume materi abu-abu di korteks orbitofrontal dan korteks frontal inferior kanan (area yang secara konvensional terkait dengan aktivasi OCD dan SST, masing-masing) dan peningkatan volume materi abu-abu di area striatum, cingulate, dan parietal cortex (67). Hasil ini memperdebatkan untuk endofenotip MRI struktural pertama yang memediasi risiko keluarga, dan mungkin genetik, untuk impulsif terkait OCD. Data menunjukkan bahwa endophenotype seperti itu mungkin juga relevan dengan PG dan SUD (24).

Sebuah. Langkah-langkah psikologis

Individu dengan skor OCD tinggi pada tindakan penghindaran bahaya (68;68), sedangkan mereka yang memiliki PG lebih dekat dengan mereka yang menderita SUD, mendapat nilai tinggi pada ukuran impulsif dan pencarian kebaruan (20;50;69). Namun, beberapa orang dengan OCD menampilkan tingkat impulsif kognitif yang tinggi (70), dan individu dengan PG atau OCD telah menunjukkan tingkat impulsif dan penghindaran bahaya yang tinggi, menunjukkan hubungan yang kompleks antara impulsif dan kompulsif (23;71). Di dalam OCSD, Hollander dan Wong (72) mengusulkan suatu poros pengorganisasian (spektrum Impulsif-Kompulsif) di mana gangguan kejiwaan terletak di sepanjang spektrum dengan OCD pada tingkat kompulsif dan kepribadian antisosial pada kelainan impulsif. Namun, kemunculan bersama sifat impulsif dan kompulsif dalam beberapa gangguan adiktif menantang model unik ini. Sebuah studi tentang PG dan OCD (71) mengusulkan pengembangan spektrum Impulsif-Kompulsif menjadi dua dimensi ortogonal, menghasilkan tiga domain psikopatologis: dominan impulsif, dominan kompulsif (OCD), dan impulsif-kompulsif (PG).

Pengambilan keputusan relevan dengan PG, OCD, dan SUDs (23). Perbedaan serupa dalam pengambilan keputusan yang mencerminkan kecenderungan untuk membuat pilihan yang tidak menguntungkan selama kinerja tugas perjudian telah ditemukan antara subjek kontrol dan subjek dengan PG (73), OCD (74), dan SUDs (75). Namun, penelitian lain telah menemukan bahwa pengambilan keputusan untuk menjadi utuh dalam OCD meskipun ada penurunan pada tugas-tugas lain (76;77). Kurangnya konvergensi dari temuan ini dapat mencerminkan heterogenitas OCD, dan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menyelidiki kompulsivitas dan pengambilan keputusan.

b. Gangguan yang terjadi bersamaan

Sampel klinis dan komunitas menunjukkan bahwa PG terjadi bersamaan dengan gangguan multiple axis I dan II, dengan hubungan yang sangat kuat dengan SUDs (78-81). Sayangnya, penilaian diagnostik OCD belum diperoleh secara konsisten. Dalam studi St Louis Epidemiologic Catchment Area (ECA), sedangkan rasio odds tinggi (OR) diamati antara perjudian masalah / patologis dan SUD, OR 0.6 yang tidak meningkat diamati antara perjudian masalah / patologis dan OCD (82).

Meskipun PG dan OCD mungkin tidak memiliki koneksi yang kuat, mereka berbagi komorbiditas. Dalam Replikasi Survei Komorbiditas Nasional, subsampel responden 2073 dinilai untuk OCD (83). Lebih dari seperempat responden melaporkan mengalami obsesi atau kompulsi seumur hidup, tetapi hanya sebagian kecil responden yang memenuhi kriteria DSM-IV untuk seumur hidup (2.3%) atau 12-bulan (1.2%) OCD. OCD dikaitkan dengan komorbiditas substansial, dengan asosiasi terkuat dengan gangguan internalisasi (kecemasan dan suasana hati) dan peningkatan peluang untuk ICD dan SUD. Bersama-sama, temuan ini menunjukkan perlunya ukuran OCD, PG, dan zat lainnya dan kecanduan perilaku dalam survei populasi dan penyelidikan lebih lanjut dari hubungan mereka.

Sebuah. Farmakoterapi

Meskipun tidak ada obat yang secara resmi diindikasikan untuk PG, tiga kelas utama telah diselidiki: antagonis opioid, penstabil suasana hati, dan serotonin reuptake inhibitor (SRI) (84;85). Antagonis opioid seperti naltrexone mengurangi frekuensi minum dan kemungkinan kambuh dengan kebiasaan minum berat (86;87). Antagonis opioid juga tampak manjur dalam pengobatan PG (1;88-90). Sebagai tanggapan terhadap pengobatan antagonis opioid muncul sangat kuat di antara individu dengan riwayat keluarga alkoholisme (91), endofenotipe terkait kecanduan terkait pengobatan, mungkin terkait dengan keinginan atau desakan, disarankan.

Kesamaan terkait pengobatan antara PG dan SUDs konstrast dengan temuan OCD. Naltrexone tidak mempengaruhi keparahan OCD (92) dan dapat memperburuk gejala (93;94). Stabilisator yang baik seperti lithium dapat membantu dalam merawat PG (95-97) tetapi tidak OCD (98). Obat antipsikotik yang memusuhi reseptor seperti DA D2 (haloperidol, risperidone, dan olanzapine) telah menunjukkan kemanjuran sebagai agen tambahan dalam OCD (99), tetapi telah menunjukkan temuan negatif dalam uji coba terkontrol plasebo di PG (100-102) dan meningkatkan motivasi untuk berjudi di PG (103).

SRI diindikasikan untuk mengobati OCD (99) tetapi memiliki hasil yang beragam untuk PG dan SUD (23). Beberapa uji coba terkontrol secara acak telah menemukan fluvoxamine dan paroxetine lebih unggul daripada plasebo dalam pengobatan PG (104;105), dan yang lainnya belum (106;107). Efek diferensial dari farmakoterapi pada PG menyarankan penargetan gangguan yang terjadi bersamaan, seperti kecemasan (108), ketika merawat PG (79;109), dan penurunan bersamaan di kedua PG dan domain yang terjadi bersamaan telah diamati (96;108).

Sebuah studi double-blind, terkontrol plasebo, counterbalanced dari stimulan atipikal (modafinil) di PG menyarankan dua subkelompok (103). Subjek dengan impulsif tinggi menunjukkan penurunan motivasi berjudi, pengambilan keputusan berisiko, impulsif, dan respons terhadap rangsangan leksikal terkait judi. Mereka dengan impulsif rendah menunjukkan peningkatan skor pada semua tindakan ini, menunjukkan efek dua arah modafinil yang membedakan antara individu impulsif tinggi dan rendah dengan PG. Temuan ini menunjukkan heterogenitas pada PG, yang dapat menjelaskan hasil yang tampaknya bertentangan dalam uji klinis. Data lain menunjukkan bahwa impulsif dapat mewakili target perawatan penting dalam PG (110;111). Data yang muncul juga menyarankan peran terapi glutamatergik dalam pengobatan OCD, PG, dan SUDs (99;112;113), mungkin melalui penargetan tindakan yang berkaitan dengan keterpaksaan (misalnya, ketidakfleksibelan kognitif) (114), meskipun hasilnya harus ditafsirkan secara hati-hati.

b. Intervensi Perilaku

Terapi perilaku berkhasiat dalam mengobati SUDs juga dapat membantu untuk PG dan OCD (115;116). Terapi perilaku dan motivasi, termasuk Motivational Interviewing (MI) dan Cognitive Behavior Therapy (CBT) telah terbukti efektif dalam mengobati SUD dan PG.85;117-120). Kehadiran dalam Gamblers Anonymous (GA), model setelah Alcoholics Anonymous (AA), telah dikaitkan dengan hasil yang lebih baik bagi orang yang berpartisipasi dalam perawatan perjudian profesional (121). OCD biasanya dirawat melalui strategi pencegahan paparan / respons (122;123), dan pendekatan desensitisasi imajinal yang serupa secara teoritis memiliki dukungan dalam PG (124-127).

Makalah ini disusun dengan bantuan hibah perjalanan yang didanai oleh Alberta Gaming Research Institute dan sebagian didukung oleh NIH memberikan R01 DA019039, R01 DA020908, RL1 AA017539, RC1 DA028279, dan P20 DA027844, the VARE Pusat dan MICCNX untuk Gaming Bertanggung Jawab dan Institut Penelitian untuk Gangguan Judi.

Pernyataan Ringkas: Keterlibatan kompulsif dalam gangguan kontrol impuls (khususnya perjudian patologis), gangguan obsesif-kompulsif dan kecanduan zat diperiksa. Sementara konstruk impulsif endofenotipik telah diselidiki dan dideskripsikan sehubungan dengan gangguan ini, kompulsivitas kurang diteliti dengan baik. Implikasi neurobiologis dan klinis dibahas.

Deklarasi Kepentingan:

Nady el-Guebaly tidak memiliki konflik kepentingan keuangan untuk dilaporkan sehubungan dengan isi naskah ini.

Tanya Mudry tidak memiliki konflik kepentingan keuangan untuk dilaporkan sehubungan dengan isi naskah ini.

Zohar telah menerima dana penelitian dan biaya berbicara dari Lundbeck serta biaya penelitian dan biaya konsultasi dari Servier.

Tavares telah menerima dukungan penelitian dari Cristalia, Roche, dan Sandoz dalam perannya sebagai Presiden Asosiasi Nasional Brasil untuk Perjudian Patologis dan Gangguan Kontrol Impuls Lainnya.

Dr. Potenza telah menerima dukungan penelitian dari Kasino Mohegan Sun, Pusat Nasional untuk Permainan Bertanggung Jawab dan Institut afiliasinya untuk Penelitian tentang Gangguan Judi (kedua organisasi yang didanai industri perjudian); telah berkonsultasi dan memberi nasihat kepada Boehringer Ingelheim; telah berkonsultasi dan memiliki kepentingan finansial di Somaxon; dan Laboratorium Hutan, Ortho-McNeil, Oy-Control / Biotie, Glaxo-SmithKline dan obat-obatan Psyadon.