Neurobiologi perjudian patologis dan kecanduan narkoba tinjauan umum dan temuan baru (2008)

Abstrak

1. Judi rekreasi, masalah dan patologis

Perjudian dapat didefinisikan sebagai menempatkan sesuatu yang bernilai pada risiko dengan harapan mendapatkan sesuatu yang bernilai lebih besar (Potenza 2006). Mayoritas orang dewasa berjudi, dan sebagian besar melakukannya tanpa menemui masalah yang berarti. Meskipun demikian, masalah perjudian di antara orang dewasa telah diperkirakan setinggi 5%, dengan kelompok-kelompok tertentu (orang dewasa muda, orang-orang dengan gangguan kesehatan mental dan individu yang dipenjara) memiliki perkiraan beberapa kali lipat lebih tinggi (Shaffer et al. 1999). Pertaruhan patologis (PG), mewakili bentuk perjudian bermasalah yang paling parah (lihat di bawah), memiliki perkiraan prevalensi sekitar 0.5 – 1% (Petry et al. 2005). Mengingat peningkatan ketersediaan perjudian yang dilegalkan dan popularitasnya selama beberapa dekade terakhir, peningkatan perhatian terhadap dampak kesehatan dari tingkat perilaku perjudian tertentu diperlukan (Shaffer & Korn 2002).

Tidak sampai 1980 bahwa Manual diagnostik dan statistik (DSM) kriteria yang ditentukan untuk gangguan perjudian (American Psychiatric Association 1980). Istilah 'PG' dipilih yang mendukung istilah lain (misalnya perjudian kompulsif) yang bisa dibilang lebih banyak digunakan pada saat itu, mungkin dalam upaya untuk membedakan gangguan dari gangguan obsesif-kompulsif. Bersamaan dengan pyromania, kleptomania, trichotillomania dan gangguan peledak berselang, PG saat ini diklasifikasikan sebagai 'gangguan kontrol impuls (ICD) yang tidak dikategorikan di tempat lain' dalam DSM. Demikian pula, dalam Klasifikasi Gangguan Internasional, gangguan ini diklasifikasikan dalam 'Kelainan kebiasaan dan impuls' bersama dengan piromania, kleptomania, dan trikotilomania. Banyak kriteria diagnostik saat ini untuk PG berbagi fitur dengan yang untuk ketergantungan obat (DD). Misalnya, kriteria yang menargetkan toleransi, penarikan, upaya berulang yang gagal untuk mengurangi atau berhenti, dan gangguan dalam bidang utama fungsi kehidupan terkandung dalam kriteria untuk PG dan DD. Kesamaan meluas ke domain fenomenologis, epidemiologis, klinis, genetik dan biologis lainnya (Goudriaan et al. 2004; Potenza 2006; Brewer & Potenza 2008), mengajukan pertanyaan tentang apakah PG paling baik dicirikan sebagai kecanduan 'perilaku'.

2. PG sebagai kecanduan

Jika PG mewakili kecanduan, itu harus dibagi dengan fitur inti DD. Komponen inti dari kecanduan telah diusulkan termasuk (i) keterlibatan berkelanjutan dalam perilaku meskipun konsekuensi yang merugikan, (ii) berkurangnya kontrol diri atas keterlibatan dalam perilaku, (iii) keterlibatan kompulsif dalam perilaku, dan (iv) dorongan selera atau negara keinginan sebelum keterlibatan dalam perilaku (Potenza 2006). Banyak fitur-fitur ini, serta yang lainnya, seperti toleransi dan penarikan, tampaknya relevan untuk PG dan DD (Potenza 2006). Studi bersamaan PG dan DD harus membantu menentukan aspek yang terkait dengan obat. Artinya, obat-obatan dapat mempengaruhi struktur dan fungsi otak dengan cara yang sentral atau tidak terkait dengan proses kecanduan. Dalam hal PG dapat dikonseptualisasikan sebagai kecanduan tanpa obat, perbandingan langsung dari kedua gangguan dapat memberikan wawasan tentang fitur neurobiologis inti kecanduan dan memandu pengembangan dan pengujian perawatan yang efektif.

3. Sistem neurotransmitter dan PG

Neurotransmitter spesifik telah dihipotesiskan berhubungan dengan berbagai aspek PG. Berdasarkan studi PG dan / atau gangguan lainnya, noradrenalin telah dihipotesiskan dalam ICDs agar sangat relevan dengan aspek gairah dan kegembiraan, serotonin untuk inisiasi dan penghentian perilaku, dopamin sebagai hadiah dan penguatan, dan opioid untuk kesenangan atau dorongan. Ini dan sistem lainnya dipertimbangkan di bawah ini.

4. Sistem saraf

Investigasi relatif sedikit telah meneliti bagaimana aktivitas otak berbeda pada individu dengan PG atau ICDs dibandingkan dengan mereka yang tidak. Satu studi fungsional awal magnetic resonance imaging (fMRI) menyelidiki keadaan keinginan atau keinginan pada pria dengan PG (Daya et al. 2003b). Saat melihat rekaman judi dan sebelum timbulnya respons motivasi atau emosional subyektif, para penjudi patologis (PGers) dibandingkan dengan yang rekreasional menunjukkan perubahan sinyal yang bergantung pada tingkat oksigen darah (BOLD) yang relatif lebih rendah pada daerah kortikal frontal, ganglionik basal, dan otak thalamik . Perbedaan antara kelompok ini tidak diamati selama kondisi rekaman video bahagia atau sedih selama periode menonton yang sebanding, dan temuan ini berbeda dari studi individu dengan gangguan obsesif-kompulsif, yang biasanya menunjukkan aktivasi relatif meningkat dari wilayah ini selama studi provokasi gejala (Breiter & Rauch 1996). Selama periode terakhir dari menonton rekaman, waktu di mana rangsangan judi paling kuat disajikan, laki-laki dengan PG dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki paling dibedakan dengan menunjukkan perubahan sinyal BOLD yang relatif berkurang di vmPFC. Temuan ini muncul konsisten dengan yang dari studi gangguan kontrol impuls di domain perilaku lainnya, terutama agresi (Siever et al. 1999; New et al. 2002) dan pengambilan keputusan (Bechara 2003).

Meskipun studi pencitraan lain telah melibatkan daerah frontal di PG (Crockford et al. 2005), beberapa investigasi telah mengamati perbedaan fungsi vmPFC di PG. Sebuah studi tentang kontrol kognitif menggunakan versi yang berhubungan dengan peristiwa dari tugas gangguan kata-warna Stroop menemukan bahwa laki-laki dengan PG dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki yang paling dibedakan oleh perubahan sinyal BOLD yang relatif berkurang di vmPFC kiri setelah presentasi rangsangan yang tidak selaras.Daya et al. 2003a). Ketika melakukan paradigma fMRI Stroop yang sama, individu dengan gangguan bipolar dibedakan paling banyak dari subyek kontrol di wilayah vmPFC yang serupa (Blumberg et al. 2003), menunjukkan bahwa beberapa elemen umum untuk gangguan (misal kontrol impuls yang terganggu, regulasi emosional yang buruk) berbagi substrat saraf melintasi batas diagnostik. Secara analog, individu dengan ketergantungan substansi dengan atau tanpa PG menunjukkan aktivasi vmPFC yang lebih sedikit dibandingkan subjek kontrol dalam tugas 'judi' yang menilai pengambilan keputusan (Tanabe et al. 2007).

Dalam studi fMRI lain, individu dengan PG dibandingkan dengan mereka yang tidak menunjukkan aktivasi vmPFC lebih sedikit selama simulasi perjudian dalam kontras membandingkan kondisi menang dan kalah, dan perubahan sinyal BOLD dalam vmPFC berkorelasi terbalik dengan keparahan perjudian di antara PGers (Reuter et al. 2005). Dalam penelitian yang sama dan menggunakan kontras yang sama, pola yang sama dari aktivasi berkurang diamati pada PGers di ventral striatum, daerah otak dengan persarafan dopaminergik dan yang secara luas terlibat dalam kecanduan obat dan pemrosesan hadiah (Everitt & Robbins 2005). Berdasarkan pekerjaan pada primata (Schultz et al. 2000), studi tentang pemrosesan hadiah pada manusia telah mengaitkan aktivasi ventral striatum dengan antisipasi bekerja untuk hadiah uang dan aktivasi vmPFC dengan penerimaan hadiah uang (Knutson et al. 2003). Sirkuit ini tampaknya sangat relevan dengan pemrosesan hadiah segera karena pemilihan hadiah yang lebih besar tertunda melibatkan lebih banyak jaringan kortikal dorsal (McClure et al. 2004). Perjudian blackjack dibandingkan dengan bermain blackjack untuk poin dikaitkan dengan aktivasi kortikostriatal yang lebih besar di PGers (Hollander et al. 2005). Namun, penelitian ini tidak memasukkan subyek tanpa PG dan dengan demikian tidak menyelidiki bagaimana subyek PG berbeda dari mereka yang tanpa gangguan. Temuan relatif berkurangnya aktivasi ventral striatum pada PGers dalam paradigma simulasi perjudian (Reuter et al. 2005) konsisten dengan temuan dari studi antisipasi hadiah pada individu dengan kecanduan atau tampaknya berisiko untuk gangguan tersebut. Sebagai contoh, aktivasi ventral striatum yang relatif berkurang selama antisipasi pemberian uang telah dilaporkan pada individu dengan ketergantungan alkohol (Hommer 2004; Menulis et al. 2007) atau ketergantungan kokain (CD; Pearlson et al. 2007) serta pada remaja dibandingkan dengan orang dewasa (Bjork et al. 2004) dan mereka yang memiliki riwayat keluarga alkoholisme dibandingkan dengan mereka yang tidak (Hommer et al. 2004). Bersama-sama, temuan ini menunjukkan bahwa aktivasi ventral striatum yang relatif berkurang selama fase antisipasi pemrosesan hadiah mungkin mewakili fenotip perantara penting untuk kecanduan zat dan ICD.

5. Status dorongan nafsu makan dalam PG dan CD

Dorongan nafsu atau keinginan negara sering segera mendahului keterlibatan dalam perilaku bermasalah seperti perjudian untuk Pg atau penggunaan narkoba dalam kecanduan narkoba. Dengan demikian, pemahaman tentang korelasi saraf dari negara-negara ini memiliki implikasi klinis yang penting (Biaya et al. 2006). Dari perspektif ilmiah, studi tentang proses yang serupa, seperti keadaan keinginan pada individu dengan PG atau orang-orang dengan DD, dapat mengklarifikasi aspek-aspek yang penting bagi proses motivasi yang mendasari berbagai gangguan, terlepas dari efek paparan obat akut atau kronis.

Untuk menginvestigasi, kami menggunakan data dari studi kami yang diterbitkan tentang dorongan perjudian di PG (Daya et al. 2003b) dan keinginan obat dalam CD (Wexler et al. 2001). Karena studi perjudian kami hanya melibatkan subjek laki-laki, kami membatasi analisis pada laki-laki, menghasilkan sampel termasuk subjek 10 PG dan penjudi rekreasi 11 (C_PG subyek) yang melihat rekaman video perjudian, sedih dan bahagia selama fMRI, dan subyek 9 CD dan 6 laki-laki pembanding kontrol yang tidak menggunakan kokain (C_CD subyek) yang melihat skenario, skenario sedih dan bahagia, seperti yang dijelaskan sebelumnya. Kami menyelidiki dengan cara berikut sejauh mana aktivasi otak dalam proses motivasi dan emosional adalah serupa atau berbeda dalam kecanduan perilaku seperti PG dibandingkan dengan CD kecanduan narkoba. Kami berhipotesis bahwa daerah otak yang fungsinya dipengaruhi oleh paparan kokain, seperti korteks cingulata frontal dan anterior, akan terlibat secara berbeda dalam mengidam kokain dalam CD dan dorongan perjudian pada PG.

Kami menggunakan prosedur pengacakan berbasis voxel untuk menetapkan signifikansi statistik dalam generasi p-peta yang mengidentifikasi perbedaan cara di mana fungsi otak subjek yang terpengaruh berbeda dari kontrol di seluruh kelompok perjudian dan kokain selama menonton rekaman video kecanduan, bahagia dan sedih (Wexler et al. 2001; Daya et al. 2003b). Untuk setiap kelompok subjek yang melihat setiap jenis rekaman, kami membuat a t-map membandingkan periode menonton skenario dibandingkan dengan garis dasar layar abu-abu pra-dan pasca-rata-rata. Selanjutnya, untuk setiap jenis rekaman, kami buat t-maps kontras perilaku di mana subjek yang terpengaruh (misalnya PG) berbeda dari kontrol masing-masing (misalnya C_PG), menghasilkan PG – C_PG kontras. Selanjutnya, kami kontras dengan cara di mana kelompok yang terkena dampak berbeda dari kontrol di seluruh kecanduan ((PG-C_PG) - (CD – C_CD); meja 1a, lihat gambar 1A dalam bahan pelengkap elektronik). Di p<0.005 dan menggunakan sekelompok 25 untuk meningkatkan keketatan (Friston et al. 1994), perbedaan yang berhubungan dengan gangguan dalam kontras antara kelompok subjek yang terpengaruh dan tidak terpengaruh diamati selama menonton rekaman kecanduan (meja 1a; lihat gambar 1A dalam materi pelengkap elektronik) tetapi bukan skenario sedih atau bahagia (tidak ditampilkan). Daerah ventral dan cingulate anterior dorsal dan lobulus parietal inferior kanan diidentifikasi selama melihat skenario kecanduan, dengan aktivitas yang relatif menurun di (PG-C)._PG) kontras dibandingkan dengan (CD – C_CD) perbandingan. Kontribusi dalam subjek subjek untuk perbedaan ini ditabulasikan (meja 1a). The cingulate cortex anterior, wilayah otak yang terlibat dalam pemrosesan emosional dan kontrol kognitif dalam keadaan sehat (Semak et al. 2000) dan subyek CD (Goldstein et al. 2007), telah terbukti aktif selama keinginan kokain (Childress et al. 1999). Administrasi kokain mengaktifkan cingulate anterior (Febo et al. 2005), dan waktu serta pola pemberian kokain mempengaruhi fungsi cingulate anterior (Harvey 2004). Perbedaan dalam aktivasi lobulus parietal inferior antar kelompok subjek terutama mencerminkan perbedaan dalam respons saraf kelompok kontrol terhadap rekaman video perjudian dan kokain. Lobulus parietal inferior telah terlibat dalam komponen penghambatan respon regulasi impuls (Menon et al. 2001; Garavan et al. 2006). Dengan demikian, temuan menunjukkan bahwa melihat kaset dari konten yang berbeda (misalnya deskripsi perilaku yang disetujui secara sosial (perjudian) dibandingkan dengan aktivitas ilegal (penggunaan kokain yang disimulasikan)) dikaitkan dengan aktivasi diferensial dalam subjek kontrol dari wilayah otak yang terlibat dalam mediasi respons inhibisi.

Tabel 1

Aktivasi otak dalam PG dan CD dibandingkan dengan subyek kontrol.

Kami selanjutnya menyelidiki daerah otak yang umum untuk mengidam kokain dan dorongan judi, berhipotesis bahwa kami akan mengidentifikasi daerah otak yang juga terlibat dalam CD dan PG, seperti berkurangnya aktivasi ventral striatum dalam pemrosesan hadiah pada orang yang terpengaruh dibandingkan dengan subyek kontrol (Reuter et al. 2005; Pearlson et al. 2007). Untuk setiap kelompok subjek yang melihat setiap jenis rekaman, kami membuat a t-map membandingkan periode menonton skenario dengan rata-rata sebelum dan sesudah-rekaman dasar. Selanjutnya, untuk setiap jenis rekaman, kami buat t-maps menunjukkan kelainan aktivasi pada kelompok pasien dengan membedakan setiap kelompok pasien dengan kontrol masing-masing, menghasilkan PG-C_PG dan CD – C_CD kontras. Perbandingan yang dihasilkan komputer pada ambang batas signifikansi yang berurutan (p<0.005, p<0.01, p<0.02 dan p<0.05) dibuat untuk mengidentifikasi daerah di mana PG-C_PG dan CD – C_CD kontras menunjukkan temuan serupa. Kelompok individu p-map digunakan untuk mengidentifikasi daerah otak yang berkontribusi pada temuan ini. Tidak ada daerah otak yang diidentifikasi menggunakan prosedur ini untuk kecanduan, rekaman bahagia dan sedih. Seperti penelitian kami sebelumnya menunjukkan bahwa periode awal menonton rekaman, sebelum timbulnya respons motivasi / emosional yang dilaporkan, dikaitkan dengan perbedaan antar kelompok yang signifikan dalam tanggapan terhadap rekaman video kecanduan (Wexler et al. 2001; Daya et al. 2003b), kami melakukan analisis serupa yang berfokus pada periode awal menonton rekaman dibandingkan dengan baseline pra-rekaman. Prosedur ini mengidentifikasi beberapa daerah otak (meja 1b; lihat gambar 1B dalam materi pelengkap elektronik) yang menunjukkan perubahan aktivitas yang serupa dalam kontras antara subyek yang kecanduan dan kontrol selama menonton masing-masing kaset kecanduan, dan tidak ada wilayah yang diidentifikasi dalam perbandingan yang melibatkan kaset sedih atau bahagia (tidak ditampilkan).

Wilayah otak yang diidentifikasi menunjukkan pola aktivasi yang umum pada kelompok subjek yang kecanduan dan tidak kecanduan termasuk wilayah yang berkontribusi pada proses emosional dan motivasi, evaluasi penghargaan dan pengambilan keputusan, penghambatan respons, dan hasil dalam perawatan kecanduan. Dalam kebanyakan kasus, wilayah ini diaktifkan pada subjek kontrol tetapi tidak pada yang kecanduan. Aktivasi ventral striatum yang berkurang secara relatif diamati pada subyek yang kecanduan dibandingkan dengan subyek kontrol, konsisten dengan temuan pada tugas yang melibatkan pemrosesan hadiah dalam kelompok subjek PG dan CD (Reuter et al. 2005; Pearlson et al. 2007). Komponen ventral dari korteks prefrontal, terutama korteks orbitofrontal, telah terlibat dalam pemrosesan penghargaan (Schultz et al. 2000; Knutson et al. 2003; McClure et al. 2004), dan wilayah lateral dianggap aktif ketika informasi tambahan diperlukan untuk memandu tindakan perilaku atau ketika pengambilan keputusan melibatkan penindasan terhadap tanggapan yang sebelumnya dihargai (Elliott et al. 2000). Daerah lateral korteks prefrontal ventral, seperti girus frontal inferior, juga dianggap sangat penting dalam penghambatan respons dan kontrol impuls (Chamberlain & Sahakian 2007). Wilayah otak lain yang pola aktivasinya membedakan subjek yang kecanduan dan tidak kecanduan dalam penelitian ini juga terlibat dalam memediasi kontrol impuls. Misalnya, dalam paradigma Go / NoGo yang melibatkan subyek sehat, insula, precuneus dan cingulate posterior diaktifkan selama pemrosesan kesalahan dan orbitofrontal korteks dan gyrus lingual selama penghambatan respons (Menon et al. 2001). Aktivasi insular juga berkontribusi pada dorongan sadar dan dengan demikian dapat mempengaruhi proses pengambilan keputusan dalam kecanduan (Craig 2002; Naqvi et al. 2007). Kegagalan subyek yang kecanduan untuk mengaktifkan daerah-daerah ini pada tahap awal respon terhadap isyarat yang berfungsi sebagai pemicu dapat berkontribusi pada kontrol diri yang buruk dan penggunaan narkoba selanjutnya. Temuan ini memiliki implikasi untuk hasil pengobatan untuk PG dan kecanduan obat. Sebagai contoh, kerusakan insula telah dikaitkan dengan gangguan perilaku taruhan yang dibuktikan dengan kegagalan untuk menyesuaikan taruhan sehubungan dengan peluang menang, dan dengan demikian aktivasi yang terganggu mungkin sangat relevan untuk PG (Clark et al. 2008). Aktivasi cingulate posterior selama menonton video kokain dikaitkan dengan hasil pengobatan pada subyek CD, dengan mereka yang mampu abstain menunjukkan aktivasi yang lebih besar dari wilayah otak ini (Biaya et al. 2006). Dengan demikian, meskipun hasil ini harus dipertimbangkan sebagai awal mengingat sampel yang relatif kecil dari masing-masing kelompok subyek, temuan ini melengkapi literatur yang lebih besar tentang PG, kecanduan obat, kontrol impuls dan korelasi saraf dari hasil pengobatan untuk kecanduan obat. Investigasi tambahan yang melibatkan sampel yang lebih besar dan lebih beragam diperlukan untuk mendukung dan memperluas temuan ini.

6. Kesimpulan dan arah masa depan

Meskipun kemajuan signifikan telah dibuat dalam pemahaman kami tentang PG selama dekade terakhir, kesenjangan besar tetap dalam pemahaman kami tentang gangguan ini. Sebagian besar penelitian biologi sampai saat ini telah melibatkan sampel kecil laki-laki yang dominan atau eksklusif, meningkatkan kekhawatiran tentang generalisasi temuan, terutama bagi perempuan. Perbedaan jenis kelamin dalam perilaku judi telah dilaporkan baik sehubungan dengan jenis judi yang bermasalah untuk wanita dibandingkan dengan pria maupun untuk pola perkembangan masalah judi (Daya et al. 2001). Sebagai contoh, fenomena 'telescoping', suatu proses yang mengacu pada kerangka waktu yang telah diperkirakan sebelumnya antara inisiasi dan tingkat keterlibatan perilaku yang bermasalah, pertama kali dijelaskan untuk alkoholisme, lebih baru untuk DD, dan paling baru untuk masalah dan PG (Daya et al. 2001). Dengan adanya perbedaan yang relevan secara klinis, pemeriksaan ke dalam biologi PG yang mendasari harus mempertimbangkan potensi pengaruh seks. Demikian pula, berbagai tahap patologi perjudian harus dipertimbangkan dalam penyelidikan biologis, mengingat data yang menunjukkan keterlibatan neurocircuitry yang berbeda (misalnya ventral versus striatum dorsal) ketika perilaku berkembang dari yang lebih baru atau impulsif ke kebiasaan atau kompulsif (Everitt & Robbins 2005; Chambers et al. 2007; Belin & Everitt 2008; Brewer & Potenza 2008). Pertimbangan tambahan termasuk sifat impulsif dan hubungannya dengan ICD dan kecanduan zat. Artinya, ada kemungkinan bahwa penggunaan narkoba dapat menyebabkan lebih banyak perjudian, lebih banyak perjudian dapat menyebabkan penggunaan narkoba, atau bahwa faktor umum seperti impulsif dapat berkontribusi pada keterlibatan yang berlebihan di setiap domain. Mengklarifikasi kemungkinan ini dalam pengaturan hewan dan kehidupan nyata merupakan tujuan yang relevan secara klinis dan ilmiah (Dalley et al. 2007). Mengingat bahwa impulsif adalah konstruk multifaset yang kompleks (Moeller et al. 2001), memahami bagaimana aspek spesifik berhubungan dengan patofisiologi dan perawatan untuk PG dan kecanduan narkoba adalah penting. Akhirnya, PG bisa dibilang paling baik dipelajari dari sekelompok ICD yang saat ini dikategorikan bersama dalam manual diagnostik. Penelitian tambahan diperlukan ke ICD lain dan neurobiologi, pencegahan dan pengobatan mereka, terutama karena gangguan ini dikaitkan dengan penanda psikopatologi yang lebih besar dan saat ini tampaknya sering tidak terdiagnosis dalam pengaturan klinis (Hibah et al. 2005).

Ucapan Terima Kasih

Catatan kaki

Referensi