Implikasi Hirarkis Kriteria Gangguan Permainan Internet: Yang Menunjukkan Patologi Lebih Parah? (2017)

Investigasi Psikiatri. 2017 May;14(3):249-259. doi: 10.4306/pi.2017.14.3.249.

Lee SY1, Lee HK1, Jeong H2, Yim HW2, Bhang SY3, Jo SJ2, Baek KY2, Kim E2, Kim MS1, Choi JS4, Kweon YS1.

Abstrak

TUJUAN:

Untuk mengeksplorasi struktur kriteria gangguan permainan Internet (IGD) dan distribusinya sesuai dengan tingkat keparahan IGD yang berbeda. Asosiasi komorbiditas psikiatrik untuk setiap gejala IGD dan keparahan IGD juga diselidiki.

METODE:

Berturut-turut merekrut siswa sekolah menengah 330 Korea menjalani wawancara diagnostik tatap muka untuk menilai masalah permainan mereka oleh dokter. Komorbiditas psikiatrik juga dievaluasi dengan instrumen semi-terstruktur. Data dianalisis menggunakan analisis komponen utama dan distribusi kriteria di antara berbagai kelompok keparahan divisualisasikan dengan memplot kurva univariat.

HASIL:

Dua komponen utama dari 'Compulsivity' dan 'Tolerance' diekstraksi. 'Penurunan dalam aktivitas lain' dan 'Hubungan / karier yang membahayakan' dapat menunjukkan tingkat keparahan IGD yang lebih tinggi. Sementara 'Keinginan' layak mendapatkan pengakuan lebih dalam kegunaan klinis, 'Toleransi' tidak menunjukkan banyak perbedaan dalam distribusi berdasarkan tingkat keparahan IGD. Gangguan psikiatri internal dan eksternal dibedakan dalam distribusi berdasarkan tingkat keparahan IGD.

KESIMPULAN:

Presentasi hierarki kriteria IGD terungkap. 'Penurunan aktivitas lain' dan 'Membahayakan hubungan / karier' mungkin menunjukkan tingkat keparahan yang lebih tinggi, sehingga menunjukkan perhatian klinis yang lebih terhadap gejala tersebut. Namun, 'Toleransi' tidak ditemukan sebagai kriteria diagnostik yang valid.

KATA KUNCI:  Kriteria diagnostik; Hirarki; Gangguan game internet; Analisis komponen utama; Kerasnya

PMID: 28539943

PMCID: PMC5440427

DOI: 10.4306 / pi.2017.14.3.249

Korespondensi: Yong-Sil Kweon, MD, PhD, Departemen Psikiatri, Rumah Sakit St. Mary Uijeongbu, Fakultas Kedokteran, Universitas Katolik Korea, 271 Cheonbo-ro, Uijeonbu 11765, Republik Korea
Tel: + 82-31-820-3032, Faks: + 82-31-847-3630, Email: [email dilindungi]

PENGANTAR

ㅔ Meluasnya penggunaan Internet membawa banyak perubahan yang nyaman dalam kehidupan sehari-hari dan mengurangi efek hambatan fisik untuk komunikasi, membawa orang lebih dekat. Di sisi lain, kekhawatiran juga telah dikemukakan untuk konsekuensi psikososial negatif dari teknologi informasi.1 Interaksi kehidupan nyata semakin tergantikan oleh interaksi online.2 Selain itu, konten Internet tanpa pagu harga juga menimbulkan kekhawatiran tentang potensi konsekuensi buruknya terhadap kesehatan mental. Secara khusus, game internet telah mendapatkan perhatian yang semakin besar di bidang psikiatri sebagaimana tercantum dalam bagian III dari manual diagnostik dan statistik gangguan mental (DSM) -53 dan saat ini diusulkan sebagai kriteria diagnostik formal dalam Klasifikasi Penyakit Internasional (ICD) -11.4 IGD lebih lanjut menimbulkan kekhawatiran bahwa masalah tersebut diperkirakan akan tumbuh dengan penyebaran akses Internet yang lebih luas di seluruh dunia dan semakin populernya smartphone.5 Oleh karena itu, usulan dimasukkannya gangguan game di ICD-11 tampaknya tepat waktu dan ke arah yang benar.
ㅔ Sebelumnya, konsep “kecanduan” hanya terbatas pada zat psikoaktif. Namun, "kecanduan perilaku" menjadi resmi dengan pengenalan kategori baru untuk "gangguan yang tidak berhubungan dengan zat" di DSM-5 dan "gangguan karena perilaku adiktif" dalam draf beta ICD-11. Berbeda dengan IGD yang berada di bagian III DSM, ICD-11 diantisipasi untuk memasukkannya sebagai entitas diagnostik formal sebagai gangguan permainan. Konsep dua kriteria diagnostik yang diusulkan serupa secara umum. Namun, ada beberapa perbedaan di antara keduanya. Sementara DSM-5 menyatakan bahwa game terkomputerisasi non-Internet juga dapat terlibat untuk IGD yang bertentangan dengan nomenklaturnya, ICD-11 mengklasifikasikan gangguan permainan menjadi subtipe online dan offline.3,4 Namun, DSM-5 memperkenalkan klasifikasi lain berdasarkan tingkat keparahannya; ringan, sedang, dan berat.3 Perbedaan utama lainnya antara dua sistem diagnostik adalah bahwa ICD-11 mengecualikan kriteria 'Toleransi' atau 'Penarikan' sebagai kriteria diagnostik tidak seperti DSM-5.4
ㅔ Seperti yang dinyatakan dalam kriteria diagnostik DSM-5 dan draft ICD-11, gangguan signifikan dapat terjadi karena IGD di area pribadi, keluarga, sosial, sekolah atau pekerjaan.3,4 Masalah kejuruan dan akademik juga dapat, pada gilirannya, memberikan dampak negatif pada kesehatan mental.6,7,8 Sekarang ada konsensus yang berkembang bahwa IGD dikaitkan dengan peningkatan tekanan psikologis dan komorbiditas psikiatris seperti depresi, gangguan kecemasan, masalah tidur dan attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) dan lain-lain.9,10,11,12,13 Namun, karena IGD adalah entitas diagnostik baru, perjalanan alami dan kausalitasnya dengan komorbiditas psikiatris tidak dipahami dengan baik. Selain itu, komponen struktural dan antar-hubungan antara gejala-gejala IGD utama tetap tidak jelas. Selain itu, data epidemiologis dasar seperti prevalensi IGD sangat bervariasi di seluruh literatur (1.5-50%).14,15,16
Variation Variasi prevalensi yang begitu besar mungkin dihasilkan dari definisi IGD yang berbeda karena kurangnya standar emas atau karena perbedaan faktor lingkungan seperti sikap sosial budaya terhadap permainan, perbedaan dalam akses internet kecepatan tinggi, tingkat penggunaan smartphone dan sebagainya. . Namun, kami percaya bahwa keterbatasan metodologis juga dapat berkontribusi pada variasi yang begitu besar. Secara umum, survei online menunjukkan prevalensi hidup yang lebih tinggi (3.4-50%) untuk IGD sementara survei tertulis menunjukkan prevalensi hidup yang agak lebih rendah (1.5-9.9%).16 Fenomena seperti itu mungkin berasal dari bias pengambilan sampel, di mana lebih banyak subjek yang bermasalah dapat direkrut dalam survei online. Selain kesalahan potensial dalam pengambilan sampel, semua penelitian tersebut menggunakan survei untuk memperkirakan prevalensi IGD. Pengumpulan data melalui laporan diri bisa nyaman dan murah. Namun, ketergantungan pada pengukuran diri mencakup keterbatasan utama seperti kesalahan yang timbul karena sikap survei atau ketulusan; subjektivitas (yaitu, nilai dan ambang batas yang berbeda untuk bermain game dan tingkat keparahan masalahnya); tanggapan yang salah atau tersembunyi yang menyebabkan terlalu rendahnya penilaian atau tingkat pemahaman yang berbeda terhadap kuesioner.17,18 Untuk mengatasi keterbatasan metodologi tersebut, kami mengumpulkan data dengan melakukan wawancara diagnostik tatap muka skala besar oleh dokter.
ㅔ Tujuan utama studi ini adalah untuk mengeksplorasi komponen struktural dari kriteria IGD dan menyelidiki apakah mereka memiliki urutan hierarki. Penelitian yang dilakukan oleh Toce-Gerstein et al.19 tentang gangguan perjudian memberikan wawasan penting tentang hubungan gejala perjudian di berbagai kelompok keparahan. Namun, data tersebut berasal dari sampel campuran dan meskipun menggunakan analisis komponen utama (PCA), tidak banyak informasi mengenai komponen struktural disediakan. Kami percaya bahwa PCA dapat menjadi metode yang sangat berharga untuk entitas diagnostik baru seperti IGD karena tidak memerlukan pemodelan struktural tertentu. Sejauh pengetahuan kami, ada dua penelitian terbaru yang menganalisis gamer dengan PCA.20,21 Namun, mereka menunjukkan keterbatasan metodologis yang dijelaskan di atas, yaitu perekrutan sampel online melalui forum permainan dan kurang memiliki pengukuran obyektif dengan mengandalkan laporan diri. Satu penelitian menggunakan PCA untuk menganalisis struktur untuk instrumen video game baru dan menemukan dua komponen yang sesuai dengan 'kontrol yang terganggu' dan 'konsekuensi negatif', namun hasilnya bisa dibingungkan oleh efek gender karena sampel didominasi oleh laki-laki.21 Selanjutnya, sampel penelitian lain hanya terdiri dari permainan tertentu 'World of Warcraft' dalam satu penelitian, sehingga membatasi kemampuan generalisasinya untuk permainan atau genre permainan lain.20
ㅔ Menjelajahi komponen struktural kriteria IGD dapat memberikan jawaban yang berharga untuk dimensi apa yang sebenarnya diukur kriteria IGD dan bagaimana gejalanya terkait satu sama lain. Investigasi lebih lanjut hubungan antara gejala-gejala IGD dan relevansinya dengan komorbiditas psikiatrik dapat memberikan informasi yang lebih rinci tentang sifatnya. Proporsi positif dari setiap kriteria IGD di antara tingkat keparahan yang berbeda dibandingkan untuk mengamati kriteria mana yang mengungkapkan bentuk patologi IGD yang lebih parah.

METODE

Peserta dan prosedur
ㅔ Penelitian ini dilakukan sebagai bagian dari kelompok pengguna Internet untuk Pengakuan Tidak Berfungsional terhadap gangguan game pada remaja awal (iCURE) pada game Internet dan kecanduan ponsel pintar (clinicaltrials.go videntifier: NCT 02415322). ICURE adalah studi kohort prospektif, yang dirancang dengan cermat untuk mengidentifikasi risiko dan faktor protektif untuk kecanduan IGD dan Layanan Jejaring Sosial (SNS) dan kursus alami mereka, terutama yang berkaitan dengan gangguan kejiwaan.
ㅔ Peserta adalah siswa sekolah menengah tahun pertama di daerah metropolitan Seoul di Republik Korea. Mereka secara berurutan terdaftar dari 15 September hingga akhir Oktober 2015. Setelah mendapatkan izin dari remaja dan orang tua / wali mereka, faktor sosial-demografis dasar, penggunaan internet dan faktor-faktor terkait permainan dikumpulkan melalui kuesioner. Dari 330 siswa yang dinilai, jumlah laki-laki 163 (49.4%) dan jumlah perempuan 167 (50.6%). Batasan potensial utama dari survei sekolah adalah kesalahan yang berasal dari memberikan jawaban yang salah dalam upaya untuk menyembunyikan masalah siswa sendiri. Mendistribusikan dan mengumpulkan kertas survei dapat meningkatkan perhatian survei tentang guru atau orang tua mengetahui tentang perilaku bermasalah mereka. Dengan demikian, pengukuran diri dikumpulkan melalui situs web studi yang ditunjuk (http://cohort.co.kr). Setelah masuk ke situs web kami dengan kode otentikasi unik yang diberikan sebelumnya, setiap peserta menyelesaikan survei berbasis web.
ㅔ Setiap peserta yang terdaftar juga menjalani wawancara diagnostik tatap muka dengan dokter. Wawancara diagnostik dilakukan di sekolah yang berpartisipasi seminggu setelah studi dasar selesai. Para siswa dinilai untuk IGD sesuai dengan kriteria IGD DSM-5 plus untuk gejala keinginan. Wawancara semi-terstruktur juga dilakukan untuk mengeksplorasi adanya gangguan kejiwaan. Studi ini disetujui oleh Dewan Peninjauan Institusi Universitas Katolik Korea (MC140NM10085) dan dilakukan sesuai dengan prinsip-prinsip Deklarasi Helsinki.

Ukuran
ㅔ Untuk pengukuran objektif dari masalah game Internet, siswa dinilai menurut kriteria DSM-5 IGD. Selain itu, keinginan juga dinilai selama wawancara karena tidak diukur dalam kriteria IGD DSM-5 yang baru diusulkan. Nafsu keinginan dievaluasi dengan mengajukan pertanyaan berikut - "Apakah Anda sering mengalami keinginan yang kuat untuk bermain game?", "Setelah pikiran tentang game muncul di benak Anda, apakah sulit untuk menekan keinginan seperti itu?" Untuk penyakit psikiatrik komorbiditas, setiap mahasiswa juga menjalani wawancara semi terstruktur menggunakan Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Present and Lifetime Version-Korean version (K-SADS) yang telah divalidasi sebelumnya.22

Pewawancara
Pool Kelompok pewawancara terdiri dari psikiater 9 dan satu psikolog klinis, yang pengalaman kerjanya setidaknya tiga tahun dalam praktik klinis. Setiap pewawancara intensif pra-dilatih oleh spesialis kecanduan dan spesialis psikiatri anak-remaja. Kursus pelatihan termasuk instruksi tentang instrumen penilaian; pertimbangan diagnostik; penilaian keparahan; teknik umum mewawancarai anak-anak dan remaja dan teknik untuk menyelidiki dan mengklarifikasi jawaban yang ambigu.

Analisis statistik
PC PCA dilakukan untuk mengeksplorasi komponen-komponen utama dari kriteria DSM-5 yang diusulkan dari IGD dan keinginan untuk permainan internet. PCA mengekstrak komponen berdasarkan varians dengan cara yang memaksimalkan varians keseluruhan. PCA dipilih daripada analisis faktor karena tidak memerlukan pemodelan apa pun, yang mencakup anggapan tentang hubungan antar faktor. Karena IGD bukan entitas diagnostik baru, hubungan antara berbagai gejala IGD tetap tidak jelas. Oleh karena itu, dianggap bahwa menganggap struktur tertentu dapat menyebabkan bias yang tidak perlu. Komponen yang menghasilkan nilai eigen lebih besar dari 1.0 dimasukkan.
ㅔ Selanjutnya, proporsi relatif dari setiap gejala IGD dieksplorasi menurut tingkat keparahan IGD. Untuk menentukan gejala mana yang lebih didukung oleh meningkatnya keparahan IGD, pendukung positif dikelompokkan berdasarkan jumlah total domain IGD yang didukung yang berkisar dari 1 sampai 8. Kriteria IGD yang diusulkan menyarankan lima atau lebih kriteria yang harus dipenuhi untuk mendiagnosis IGD di DSM-5. Oleh karena itu, pendukung dibagi menjadi 'pemain subklinis' dan 'pemain kecanduan' oleh 5. Pemain subklinis kemudian dibagi lagi menjadi ringan (positif pada 1 hingga 2 nomor domain) dan pemain risiko sedang (positif pada 3 hingga 4 nomor domain). domain). Subjek IGD juga dibagi lagi menjadi kelompok kecanduan 'biasa' (positif pada 5 hingga 6 nomor domain) dan kelompok kecanduan 'parah' (positif pada 7 hingga 8 nomor domain). Hasilnya, pengelompokan tingkat keparahan dilakukan menjadi empat kelompok dengan interval yang sama dalam hal jumlah domain positif. Selain memeriksa distribusi gejala di berbagai tingkat keparahan IGD, keberadaan komorbiditas psikiatrik juga dieksplorasi antara keempat kelompok tersebut. Perbandingan berpasangan dilakukan antara kelompok yang berdekatan menggunakan chi-squared atau uji Fisher dengan signifikansi statistik dua sisi 0.05. Kelompok yang berdekatan dibandingkan untuk menyelidiki urutan hierarki setiap gejala dengan tingkat keparahan yang berbeda.
ㅔ Untuk lebih menentukan distribusi masing-masing gejala berdasarkan tingkat keparahan, kurva univariat diplot di setiap gejala IGD. Untuk setiap gejala IGD, tingkat dukungan gejala tertentu diplot terhadap seluruh pendukung positif untuk empat kelompok keparahan yang berbeda. Goodness of fit untuk setiap kurva gejala diuji dengan menghitung korelasi kuadrat (R2). Baik linear atau polinomial, kurva fitting terbaik diplot untuk memaksimalkan R2 antara nilai aktual dan nilai yang diprediksi oleh kurva. Seperti yang dijelaskan sebelumnya oleh Toce-Gerstein et al.,19 perlambatan garis lengkung melengkung ke bawah menunjukkan 'ambang rendah' ​​yang berarti gejala lebih umum pada orang dengan tingkat keparahan rendah. Di sisi lain, percepatan garis lengkung melengkung ke atas menunjukkan 'ambang batas tinggi' yang berarti gejala lebih umum pada orang dengan tingkat keparahan tinggi.
ㅔ Akhirnya, hubungan sepuluh gejala, dengan kriteria DSM-5 IGD dan kombinasi keinginan, juga diselidiki oleh Cramer's Vassociations (ϕ). Pertama, asosiasi bijak berpasangan dari setiap kriteria dihitung untuk memeriksa bagaimana faktor-faktor dalam komponen PCA yang sama berkorelasi. Kedua, asosiasi mereka dengan komorbiditas psikiatri juga dihitung. Menjelajahi hubungan setiap kriteria IGD dengan komorbiditas psikiatrik dapat memberikan petunjuk berharga tentang gejala IGD yang dipengaruhi oleh kondisi psikiatri komorbid atau sebaliknya. Namun, spektrum komorbiditas psikiatrik yang luas dapat memberikan efek yang berbeda pada manifestasi klinis tertentu dari IGD. Dengan demikian, efek campuran mungkin, pada gilirannya, membatalkan pengaruh psikiatri pada gejala IGD ketika komorbiditas psikiatrik dirawat secara keseluruhan. Krueger sebelumnya menyarankan dua faktor untuk gangguan mental; internalisasi dan eksternalisasi.23 Banyak penelitian mengadopsi konsep sindrom berkerumun berkerumun yang mengelompokkan gangguan depresi dan kecemasan menjadi internalisasi dan pengelompokan ADHD, antisosial, gangguan perilaku atau gangguan substansi sebagai masalah perilaku eksternal.24,25,26,27 Oleh karena itu, kami selanjutnya membagi komorbiditas psikiatris ke dalam internalisasi (depresi, kecemasan dan gangguan penyesuaian) dan eksternalisasi (ADHD, ODD, gangguan perilaku dan gangguan tic) kelompok.
ㅔ Semua analisis statistik dilakukan dengan menggunakan paket perangkat lunak SAS Enterprise Guide 7.1 (SAS Institute, Inc, Cary, North Carolina) atau R versi perangkat lunak 2.15.3 (R Yayasan Komputasi Statistik, Wina, Austria; www.r-project.org).

HASIL

Clinco-demografi dasar
ㅔ Karakteristik clinco-demografis ditunjukkan pada Tabel 1. Dapat dilihat bahwa rasio jenis kelamin sampel kami seimbang. Untuk komorbiditas kejiwaan, siswa 21 memiliki gangguan mood, yang merupakan gangguan penyesuaian dengan suasana hati tertekan, unipolar atau depresi bipolar. Dua belas siswa didiagnosis menderita gangguan kecemasan apa pun. Dengan menghindari penghitungan berulang dari orang-orang dengan kelainan ganda, total bersih dari gangguan mood dan kecemasan menghasilkan 28 (8.5%) dan mereka dikategorikan sebagai gangguan internalisasi. Sebaliknya, gangguan berikut dikategorikan sebagai gangguan eksternalisasi: ADHD, oposisi oposisi (ODD), gangguan perilaku dan gangguan tic. Sebelas siswa menderita ADHD. Ada dua siswa yang memiliki gangguan Tic. Tiga siswa didiagnosis dengan gangguan penentang oposisi (ODD) atau Perilaku gangguan, dengan dua siswa juga memiliki gangguan mood. Namun, keduanya dikategorikan sebagai gangguan eksternalisasi mengingat fitur klinis dominan di dalamnya. Secara keseluruhan, total bersih gangguan eksternalisasi adalah 13 (3.9%).
ㅔ Sementara siswa 71 (21.5%) adalah non-gamer, sebagian besar siswa (n = 258, 78.2%) memainkan game Internet baik dengan komputer pribadi atau smartphone. Rata-rata waktu bermain game untuk hari kerja dan akhir pekan adalah 119.0 dan 207.5 menit. Para pemain menghabiskan rata-rata 144.3 menit setiap hari untuk bermain game.

Analisis komponen utama
ㅔ Melalui PCS, ditemukan dua komponen yang memiliki nilai Eigen lebih besar dari 1.0. Komponen pertama menunjukkan nilai Eigen 3.97 dan terdiri dari gejala selain toleransi. Komponen kedua menampilkan nilai Eigen 1.09 dan hanya menyertakan satu gejala toleransi. Secara keseluruhan, persentase kumulatif dua komponen dari varian yang dijelaskan adalah 51% (Tabel 2).
ㅔ Komponen pertama menjelaskan 40 persen varian dan dipenuhi oleh sembilan gejala. Faktor pembebanan untuk komponen pertama berkisar antara 0.52 sampai 0.71, sehingga semua gejala dimasukkan. Faktor pemuatan masing-masing adalah sebagai berikut dalam urutan menurun: 'Kehilangan Kontrol' (0.71), 'Penggunaan terus-menerus meskipun hasil Negatif' (0.70), 'Penurunan dalam aktivitas lain' (0.70), 'Keasyikan' (0.69), ' Keinginan '(0.67),' Merusak hubungan / karier '(0.64),' Penarikan '(0.62),' Penipuan '(0.57), dan' Pelarian '(0.52). Singkatnya, komponen ini diwakili oleh 'kehilangan kendali untuk bermain game saat disibukkan dan keinginan untuk bermain daripada semua aktivitas lain dan meskipun ada konsekuensi negatif'. Dalam judul subjek medis yang disediakan oleh Perpustakaan Kedokteran Nasional Amerika Serikat, perilaku kompulsif adalah 'perilaku melakukan suatu tindakan secara terus-menerus dan berulang-ulang tanpa mengarah pada penghargaan atau kesenangan'.28 Dengan demikian, kompulsif dianggap memberikan penjelasan yang paling tepat untuk komponen 'kehilangan kendali atas game dan memprioritaskan perilaku berulang game atas aktivitas lain meskipun ada bahaya'. Jadi, komponen utama pertama diberi label sebagai kompulsif.
ㅔ Komponen kedua menjelaskan persentase varian 11. Gejala yang menunjukkan loading faktor tertinggi adalah toleransi dengan loading factor 0.77. Namun, semua gejala lain tidak menunjukkan pemuatan faktor bermakna dalam komponen utama kedua. Bi-plot dua komponen utama mengungkapkan hubungan antara faktor-faktor yang lebih jelas (Gambar 1). Sementara semua gejala lain dikelompokkan dan menunjukkan beban berat untuk komponen utama pertama (kompulsif), kriteria 'Toleransi' menunjukkan beban tinggi dengan sendirinya, terletak jauh dari yang lain. Meskipun 'Loss of Control' adalah faktor dengan pembebanan terbesar kedua (0.31) untuk komponen utama kedua (toleransi), itu terkait erat dengan komponen kompulsif.

Distribusi gejala IGD dan kurva univariat di berbagai keparahan
ㅔ Di antara pemain game, 69 siswa (20.9%) dinilai positif pada salah satu kriteria IGD dan keinginan. Tiga puluh dua (9.7%) dan dua puluh satu (6.4%) siswa masing-masing positif untuk 1-2 dan 3-4 gejala IGD. Enam belas siswa (4.9%) menunjukkan lebih dari lima gejala. Saat memeriksa seluruh sampel positif, gejala yang paling umum adalah 'Kehilangan Kontrol' (50.7%) dan diikuti oleh 'Keasyikan' (43.5%) dan 'Keinginan' (43.5%). Secara keseluruhan, 'pelarian' (36.2%) dan 'penggunaan terus menerus meskipun hasil negatif' (33.3%) juga sering muncul gejala. Namun, 'Pelarian' lebih lazim pada kelompok dengan tingkat keparahan rendah (28.1% vs 9.4% dari 'Penggunaan terus-menerus meskipun hasil negatif' dalam 1-2 kelompok positif), sedangkan 'Penggunaan terus-menerus meskipun hasil negatif' lebih sering terjadi pada kelompok tingkat keparahan yang lebih tinggi. (100% vs. 75% dari 'Pelarian' dalam 7-8 kelompok positif) (Tabel 3).
ㅔ Uji pasti Fisher berpasangan mengungkapkan bahwa tiga gejala berbeda secara signifikan antara kelompok risiko ringan dan kelompok risiko sedang menurut statistik (p <0.05). Tiga gejala 'Penggunaan terus-menerus meskipun hasil Negatif' (9.4% vs. 42.9%), 'Hubungan / karier yang membahayakan' (0% vs. 19.1%) dan 'Keinginan' (25.0% vs. 52.4%) lebih banyak ditemukan di kelompok risiko sedang, yang dinilai memiliki 3-4 gejala IGD. Ada kecenderungan bahwa 'Penarikan' (3.1% vs 19.1%, p = 0.07) dan 'Menipu' (3.1% vs 19.1%, p = 0.07 ) lebih mungkin ditampilkan oleh kelompok risiko sedang.
ㅔ Kelompok kecanduan berbeda secara signifikan dari kelompok risiko sedang dalam gejala tunggal 'Penurunan dalam aktivitas lain' (14.3% vs 50.0%, p <0.05). Meskipun tidak mencapai tingkat yang signifikan secara statistik, 'Penarikan' (19.1% vs 58.3%, p = 0.05) lagi-lagi lebih mungkin untuk diamati pada kelompok berdekatan yang lebih tinggi.
ㅔ Dibandingkan dengan kelompok kecanduan, gejala 'Hubungan yang membahayakan / karier' cenderung lebih umum pada kelompok kecanduan berat (33.3% vs. 100%, p = 0.07). Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik yang ditunjukkan antara kelompok kecanduan dan kelompok kecanduan parah (Gambar 2).
ㅔ Setelah memeriksa kurva univariat yang diplot untuk setiap gejala IGD, menjadi lebih jelas bahwa distribusi gejala IGD bervariasi menurut tingkat keparahannya. Gejala dengan garis lengkung yang melambat adalah 'Keasyikan', 'Penarikan', 'Menipu' dan 'Toleransi'. Namun, bentuk kurva regresi polinominal terbaik yang diplotkan dengan kriteria 'Toleransi' mendekati 'datar' daripada perlambatan. Di sisi lain, percepatan garis lengkung ditunjukkan oleh dua gejala. Itu adalah 'Pelarian' dan 'Hubungan / karier yang membahayakan'. Gejala lainnya menunjukkan hubungan linier dalam kurva regresi (Gambar 2).
ㅔ Dari semua peserta 69, yang dievaluasi positif terhadap kriteria IGD dan keinginan, sembilan siswa (13.0%) memiliki gangguan internalisasi sementara lima siswa (7.3%) memiliki gangguan eksternalisasi. Angka-angka ini agak lebih tinggi daripada komorbiditas psikiatris dari seluruh sampel; 28 (8.5%) dan 13 (3.9%) masing-masing untuk gangguan internalisasi dan eksternalisasi. Meskipun tidak signifikan secara statistik, komorbiditas psikiatris menunjukkan tren yang meningkat sebagai keparahan masalah game meningkat. Ketika diplot dalam kurva unvariate, gangguan eksternalisasi menunjukkan garis melengkung yang menurun sementara garis melengkung yang lebih cepat diplot untuk gangguan internalisasi (Gambar 3).

Asosiasi Berpasangan antara kriteria IGD
ㅔ 'Keasyikan' menunjukkan hubungan yang cukup kuat dengan 'Penurunan dalam aktivitas lain' (ϕ = 0.28) dan hubungan sedang dengan 'Kehilangan Kontrol' (ϕ = 0.22). Sementara 'Kehilangan Kontrol' hanya memiliki hubungan sedang dengan 'Penggunaan terus-menerus meskipun hasil negatif' (ϕ = 0.21), 'Penurunan dalam aktivitas lain' dikaitkan dengan gejala yang paling banyak.
ㅔ 'Penurunan aktivitas lain' menunjukkan hubungan terkuat dengan 'Hubungan yang membahayakan / karier' (ϕ = 0.43), hubungan yang sangat kuat dengan 'Penarikan' (ϕ = 0.37) dan asosiasi sedang dengan 'Penipuan' (ϕ = 0.22) dan 'Keinginan' (ϕ = 0.21) (Tabel 4).
ㅔ Selain dikaitkan dengan 'Kehilangan Kontrol' (ϕ = 0.22), 'Penggunaan terus-menerus meskipun hasil Negatif' juga sangat terkait dengan 'Hubungan / karier yang membahayakan' (ϕ = 0.32). Terlepas dari 'Penurunan dalam aktivitas lain' (ϕ = 0.43) dan 'Penggunaan terus-menerus meskipun hasil negatif' (ϕ = 0.32), 'Hubungan / karier yang membahayakan' juga menunjukkan hubungan yang cukup kuat dengan 'Penipuan' (ϕ = 0.27).
ㅔ Selain 'Penurunan dalam aktivitas lain' (ϕ = 0.37), 'Penarikan' menunjukkan hubungan yang cukup kuat dengan 'Ketagihan' (ϕ = 0.28). Di sisi lain, 'Escapism' tidak menunjukkan banyak hubungan dengan gejala IGD lainnya, meskipun itu termasuk dalam komponen pertama yang sama di PCA. Kriteria 'Toleransi', yang terdiri dari komponen kedua di PCA, juga mengungkapkan tidak ada hubungan yang berarti dengan gejala IGD lainnya (Tabel 4).
ㅔ Hubungan antara gejala IGD dan komorbiditas psikiatri juga dieksplorasi. Tiga gejala 'Preoccupation', 'Withdrawal', dan 'Decrease in other activities' menunjukkan hubungan yang cukup kuat dengan komorbiditas psikiatrik secara keseluruhan (ϕ = 0.28) dan dengan gangguan internalisasi dengan Cramer's Vassociations (ϕ) 0.27, 0.23 dan 0.23 , masing-masing. Meskipun lemah, gangguan eksternalisasi menunjukkan hubungan dengan 'Hubungan yang membahayakan / karier' (ϕ = 0.17) dan 'Kehilangan Kontrol' (ϕ = 0.16) (Tabel 5).

PEMBAHASAN

ㅔ Hasil kami mengungkapkan bahwa permainan internet adalah kegiatan rekreasi yang sangat populer di kalangan remaja ROK. Karena budaya Konfusianisme Korea secara tradisional sangat menghargai pencapaian akademik, fakta bahwa hampir 80% dari siswa yang bermain game internet dengan lebih dari 2 jam rata-rata waktu bermain harian tidak terduga. Permainan internet adalah rekreasi yang populer saat ini, namun tingkat tinggi seperti itu tidak diantisipasi hasilnya. Karena peserta kami direkrut dari sekolah tetapi tidak dari sumber online, yang mungkin termasuk kelompok berisiko tinggi, temuan ini mengejutkan. Namun, hanya siswa 16 (4.8%) yang cukup parah untuk didiagnosis secara klinis sebagai IGD. Prevalensi ini sebanding dengan prevalensi yang diperkirakan pada populasi umum.29,30
Finding Temuan utama dari penelitian ini adalah bahwa gamer yang bermasalah menunjukkan pola manifestasi klinis yang berbeda dengan tingkat keparahan yang berbeda dalam masalah game. Kurva univariat membuat presentasi hierarkis kriteria IGD lebih jelas.
ㅔ Dua gejala IGD dari 'Escapism' dan 'Jeopardizing relationship / career' menunjukkan garis lengkung yang semakin cepat, yang berarti bahwa kriteria IGD ini lebih sering terjadi pada subjek yang parah. Dengan demikian, kedua gejala tersebut mungkin menunjukkan kecanduan perilaku yang lebih parah dalam permainan dan kami berpendapat bahwa setiap kali menghadapi pasien IGD potensial dengan 'Escapism' atau 'Jeopardizing relationship / career', lebih banyak perhatian klinis diperlukan dalam pendekatan diagnostik dan terapeutik.
ㅔ 'Kehilangan Kontrol', 'Penurunan dalam aktivitas lain', 'Penggunaan terus-menerus meskipun hasil negatif' dan 'Ketagihan' menunjukkan hubungan linier dengan peningkatan keparahan game, menunjukkan semacam pola manifestasi klinis yang bergantung pada dosis sesuai dengan tingkat keparahan IGD. 'Penurunan aktivitas lain' juga merupakan kriteria bahwa kelompok kecanduan (50.0%) berbeda secara signifikan dari kelompok risiko sedang (14.3%). Oleh karena itu, kriteria ini bisa menjadi pertanyaan penyaringan utama dalam mendeteksi IGD.
ㅔ Di sisi lain, 'Keasyikan', 'Penarikan', 'Penipuan' dan 'Toleransi' diplot sebagai garis lengkung yang melambat. Garis lengkung yang melambat berarti bahwa gejala lebih umum di antara kelompok dengan tingkat keparahan rendah. Gejala 'ambang batas rendah' ​​seperti itu bisa menjadi fenomena umum tetapi mungkin tidak selalu menjadi tanda IGD yang mengkhawatirkan dengan sendirinya. Namun, pengecualian dapat diterapkan pada kriteria IGD 'Penarikan'.
ㅔ Jika dibandingkan dengan kelompok risiko sedang (19.1%), 'Penarikan' cenderung lebih sering muncul pada kelompok kecanduan (58.3%). Kurangnya signifikansi statistik mungkin disebabkan oleh keanehannya karena ini adalah gejala ketiga yang jarang terjadi secara keseluruhan (20.3%) setelah 'Merusak hubungan / karier' (17.4%) dan 'Menipu' (18.8%). Meskipun bukan gejala yang sering ditampilkan, gejala 'Hubungan yang membahayakan / karier' cenderung mewakili kelompok kecanduan yang paling parah. Dengan demikian, adanya gejala khusus ini memerlukan eksplorasi lebih lanjut tentang masalah game dan karenanya memberikan perawatan yang lebih intensif.
ㅔ Penemuan lain yang menarik dari penelitian ini adalah bahwa morfologi kurva yang paling pas untuk kriteria 'Toleransi' mendekati bentuk datar. Selain itu, 'Toleransi' tidak menunjukkan banyak asosiasi yang berarti dengan kriteria IGD lainnya menurut asosiasi V. Cramer. Bersama dengan posisi seperti pencilan yang diungkapkan dalam PCA sebagai komponen tersendiri, hal ini memberikan tanda tanya yang serius pada 'Toleransi' sebagai kriteria diagnostik yang valid dari IGD. Posisi tak tertandingi dari 'Toleransi' mungkin tidak selalu mewakili keunikannya tetapi mungkin lebih menunjukkan kegagalannya sebagai kriteria diagnostik dalam mencerminkan patologi IGD yang sebenarnya. Kriteria IGD DSM-5 yang diusulkan untuk 'Toleransi' dan 'Penarikan' telah dikritik atau tidak dianggap sebagai fitur universal.31,32 Temuan kami sangat mendukung pengembangan ICD-11 karena tidak memasukkan 'Toleransi' sebagai elemen penting dalam mendiagnosis IGD.
ㅔ Selain memasukkan 'Toleransi' dalam IGD tanpa bukti empiris yang jelas, kriteria IGD yang saat ini diajukan juga dapat dikritik karena menghilangkan 'Nafsu keinginan', sebuah konsep tradisional yang penting dalam kecanduan. 'Keinginan' sebelumnya menunjukkan tingkat prediksi positif yang lebih tinggi (91.4%) untuk IGD dibandingkan kriteria lain yang diusulkan seperti 'Keasyikan' (90%), 'Penarikan' (83.3%) atau 'Pelarian' (85.2%).33 Hasil kami menunjukkan bahwa 'Craving' dapat membedakan kelompok risiko sedang dari kelompok risiko ringan dan memiliki hubungan linier dalam kurva univariat, meningkatkan prevalensinya dengan meningkatkan keparahan IGD. Dengan demikian, temuan ini menyoroti kegunaan klinis potensial dari 'Keinginan' dalam IGD dan menunjukkan penyelidikan lebih lanjut untuk nilainya dalam penilaian IGD.
ㅔ Untuk analisis hubungan antara kriteria IGD, 'Keasyikan' menunjukkan hubungan dengan 'Kehilangan Kontrol' dan 'Penurunan dalam aktivitas lain'. 'Kehilangan Kontrol' menunjukkan asosiasi dengan 'Penipuan' dan 'Penggunaan terus-menerus meskipun hasil negatif'. 'Penurunan dalam aktivitas lain' menunjukkan asosiasi dengan 'Menipu', 'Penggunaan terus-menerus meskipun hasil Negatif', 'Keinginan', 'Penarikan' dan 'Membahayakan hubungan / karier'. Terlepas dari 'Penurunan dalam aktivitas lain', 'Hubungan / karier yang membahayakan' dikaitkan dengan 'Penipuan' dan 'Penggunaan terus-menerus meskipun hasil negatif'.
ㅔ 'Keasyikan' lazim di kelompok dengan tingkat keparahan yang lebih rendah dan telah didalilkan sebagai proses awal kecanduan game.34 Hasil dari berbagai distribusi kriteria IGD di berbagai kelompok tingkat keparahan pola terkait mereka membuat penulis berhipotesis bahwa keasyikan bermain game menyebabkan kontrol yang terganggu untuk mengurangi game dan mengurangi minat untuk kegiatan lain. Ini akan, pada gilirannya, berkontribusi pada permainan yang gigih meskipun hasil negatif dan membuat gamer berbohong tentang perilaku adiktif mereka dalam upaya untuk menutupi masalah mereka. Nafsu keinginan, di bawah pengaruh penarikan, dapat semakin memperkuat berkurangnya minat untuk kegiatan sehari-hari dan permainan terus-menerus meskipun hasil negatif. Namun, ketika upaya untuk mengkompensasi perilaku adiktif mereka (misalnya, menipu) gagal, yang akhirnya mungkin menghadapi kerugian yang signifikan dalam hubungan interpersonal atau peluang karier. Meskipun hipotesis perkembangan temporal dari patologi IGD ini mungkin terdengar meyakinkan, ini tidak dapat diverifikasi dalam hasil cross-sectional ini dan membutuhkan studi longitudinal yang dirancang dengan baik untuk menguji apakah kemajuan IGD dengan cara sekuensial seperti itu.
ㅔ Walaupun penjelasan di atas untuk patogenesis IGD dari gejala ambang rendah ke ambang tinggi secara berurutan mungkin terdengar meyakinkan, hipotesis ini harus tetap sebagai spekulasi belaka karena kita tidak dapat mengaitkan kausalitas untuk satu gejala IGD dengan isyarat lain. dengan sifat cross-sectional dari penyelidikan kami saat ini. Kesimpulan seperti itu pada perjalanan patogenesis IGD hanya dapat diturunkan dari studi longitudinal yang dirancang dengan hati-hati. Namun demikian, kami mengantisipasi bahwa studi kohort yang sedang berlangsung (iCURE) diharapkan akan memperluas pengetahuan kami tentang perjalanan alami IGD.
Fact Fakta bahwa faktor-faktor risiko yang terkait dengan individu, lingkungan, dan permainan lainnya, yang dapat memengaruhi onset dan presentasi klinis IGD seperti temperamen, hubungan orangtua-anak atau teman sebaya, genre game, masing-masing, tidak dianalisis juga merupakan batasan dalam pelajaran ini. Studi selanjutnya akan diikuti untuk memeriksa risiko potensial atau faktor pelindung dengan lebih banyak pengumpulan data. Meskipun kami mencoba yang terbaik untuk meminimalkan bias sampel dalam penelitian ini, batasan lain adalah dari faktor perancu yang timbul dari sampel penelitian. Seluruh sampel penelitian terdiri dari siswa. Sementara homogenitas ini dapat memberikan evaluasi yang lebih akurat untuk masalah permainan yang meningkat pada remaja, ini juga dapat membatasi generalisasi untuk populasi umum karena siswa tidak bebas untuk bermain game di jam sekolah dan memiliki tingkat bimbingan orangtua yang berbeda. Keterbatasan lain pada generalisasi mungkin timbul karena fakta bahwa semua peserta adalah warga Korea yang tinggal di wilayah metropolitan Seoul. Ini dapat membatasi penerapan hasil penelitian kami untuk orang yang tinggal di daerah pedesaan atau negara lain.
ㅔ Sejauh pengetahuan kami, penyelidikan ini adalah studi pertama yang pernah mencoba untuk mengeksplorasi hubungan keparahan IGD dengan komorbid internalisasi atau masalah eksternalisasi dengan diagnosis psikiatri formal. Kecuali jika diperlakukan secara terpisah, pengaruh dua kelompok berbeda pada IGD dapat menghilang karena efek campuran. Sementara gangguan internalisasi komorbiditas menunjukkan pola yang dipercepat dalam kurva univariat, gangguan eksternalisasi menunjukkan pola perlambatan sesuai dengan meningkatnya keparahan masalah game. Temuan ini menunjukkan bahwa ADHD atau kondisi lain dengan kesulitan dalam kontrol eksekutif, sebenarnya dapat menurunkan rintangan bagi yang rentan untuk menampilkan pola permainan yang bermasalah pada tahap IGD yang relatif lebih awal. Dalam sebuah studi tentang anak-anak yang naif narkoba yang memiliki masalah ADHD dan video game, pengobatan 8 minggu methylphenidate meningkatkan ukuran terkait dengan kecanduan internet dan menghabiskan waktu serta meningkatkan masalah perhatian.35 Bersama dengan temuan kami, ini berimplikasi bahwa mengobati kondisi komorbiditas seperti itu dapat meningkatkan resistensi terhadap timbulnya IGD atau memfasilitasi proses pemulihan. Meskipun demikian, penyelidikan lebih lanjut diperlukan untuk konfirmasi.
ㅔ Meskipun 'Pelarian' menampilkan kurva yang dipercepat dalam analisis kami, fenomena ini mungkin berhutang, setidaknya sebagian, pada pola percepatan yang serupa dari gangguan internalisasi (Gambar 2). Oleh karena itu, studi yang lebih prospektif juga diperlukan untuk menerangi hubungan antara gangguan internalisasi seperti depresi dan 'Escapism', kriteria penggunaan game sebagai sarana untuk modifikasi suasana hati dan pada akhirnya mengungkap hubungan gangguan internalisasi dengan IGD.
Previously Para penulis sebelumnya mengusulkan tipologi IGD sebagai subtipe impulsif / agresif, rentan secara emosional, dan dikondisikan secara sosial.36 Temuan studi ini menunjukkan bahwa gambaran klinis dapat bervariasi menurut gangguan eksternalisasi (tipe impulsif / agresif) dan gangguan internalisasi (tipe yang rentan secara emosional) dalam hal keparahan dan gejala terkait. Temuan ini dapat menambah beberapa wawasan penting tentang berbagai efek komorbiditas psikiatri pada IGD dan tipologinya.
ㅔ Untuk memverifikasi apakah gejala tertentu menunjukkan fitur prodromal dalam perjalanannya untuk mengembangkan IGD atau hanya gejala yang dikelompokkan sesuai dengan tingkat keparahan yang sesuai, lebih banyak penelitian harus dilakukan di masa mendatang. Hasil kami menunjukkan bahwa ada urutan hierarki dalam kriteria IGD dan gejala tertentu seperti 'Penurunan dalam aktivitas lain' dan 'Membahayakan hubungan / karier' mungkin menunjukkan tingkat keparahan IGD yang lebih tinggi. Oleh karena itu, mengalokasikan lebih banyak sumber daya klinis untuk fenomena seperti itu tampaknya adil, alih-alih melihat semua gejala IGD secara merata.

REFERENSI

  1. EF Bruto, Juvonen J, Gable SL. Penggunaan dan kesejahteraan internet di masa remaja. Masalah J Soc 2002; 58: 75-90.

  2. Subrahmanyam K, Kraut RE, PM Greenfield, EF Bruto. Dampak penggunaan komputer di rumah pada aktivitas dan perkembangan anak. Fut Child 2000; 123-144.

  3. (APA) APA. Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental. Arlington, VA: Penerbitan Psikiatri Amerika; 2013.

  4. Gangguan game (ICD-11 Beta Draft). Tersedia di: http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/lm/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1448597234. Diakses Juni 17, 2016.

  5. International_Tel Telecommunication Union. Fakta dan Angka TIK 2015. Jenewa: Serikat Telekomunikasi Internasional; 2015.

  6. Gauffin K, Vinnerljung B, Hjern A. Kinerja sekolah dan gangguan terkait alkohol di awal masa dewasa: sebuah studi kohort nasional Swedia. Int J Epidemiol 2015; 44: 919-927.

  7. Imamura K, Kawakami N, Inoue A, Shimazu A, Tsutsumi A, Takahashi M, dkk. Keterlibatan kerja sebagai prediktor timbulnya Episode Depresif Utama (MDE) di kalangan pekerja, terlepas dari tekanan psikologis: studi kohort prospektif 3-tahun. PLoS Satu 2016; 11: e0148157.

  8. Wang J. Stres kerja sebagai faktor risiko untuk episode depresi mayor. Psychol Med 2005; 35: 865-871.

  9. Wei HT, Chen MH, PC Huang, Bai YM. Hubungan antara game online, fobia sosial, dan depresi: survei internet. BMC Psychiatry 2012; 12: 92.

  10. Gentile DA, Choo H, Liau A, T Sim, Li D, Fung D, et al. Penggunaan video game patologis di kalangan anak muda: studi longitudinal dua tahun. Pediatri 2011; 127: e319-329.

  11. Achab S, Nicolier M, F Mauny, Monnin J, Trojak B, Vandel P, dkk. Permainan bermain peran online multipemain secara masif: membandingkan karakteristik pemain yang direkrut secara online pecandu dengan yang tidak pecandu dalam populasi orang dewasa Prancis. BMC Psychiatry 2011; 11: 144.

  12. Kim NR, Hwang SS, Choi JS, Kim DJ, Demetrovics Z, Kiraly O, et al. Karakteristik dan gejala kejiwaan dari gangguan permainan internet di kalangan orang dewasa menggunakan kriteria DSM-5 yang dilaporkan sendiri. Investigasi Psikiatri 2016; 13: 58-66.

  13. Dalbudak E, Evren C. Hubungan keparahan kecanduan internet dengan gejala Attention Deficit Hyperactivity Disorder pada mahasiswa Universitas Turki; dampak dari sifat kepribadian, depresi dan kecemasan. Psikiatri Compr 2014; 55: 497-503.

  14. Wang CW, Chan CL, Mak KK, Ho SY, Wong PW, Ho RT. Prevalensi dan korelasi kecanduan video dan game internet di kalangan remaja Hong Kong: studi percontohan. Jurnal Dunia Ilmiah 2014; 2014: 874648.

  15. Muller KW, Janikian M, Dreier M, Wolfling K, Beutel ME, Tzavara C, dkk. Perilaku permainan reguler dan gangguan permainan internet pada remaja Eropa: hasil dari survei representatif lintas-nasional tentang prevalensi, prediktor, dan korelasi psikopatologis. Eur Child Adolesc Psychiatry 2015; 24: 565-574.

  16. Orsolya Kiraly KN, Mark D. Griffiths dan Zsolt Demetrovics. Kecanduan Behacioral: Kriteria, Bukti dan Perawatan. San Diego, CA: Elsevier; 2014.

  17. Clark CB, Zyambo CM, Li Y, Cropsey KL. Dampak dari laporan diri yang tidak konsisten tentang penggunaan zat dalam penelitian uji klinis. Addict Behav 2016; 58: 74-79.

  18. Miller P, Curtis A, Jenkinson R, Droste N, Bowe SJ, Pennay A. Penggunaan narkoba dalam pengaturan kehidupan malam Australia: estimasi prevalensi dan validitas laporan diri. Ketergantungan 2015; 110: 1803-1810.

  19. Toce-Gerstein M, Gerstein DR, Volberg RA. Sebuah hierarki gangguan judi di komunitas. Ketergantungan 2003; 98: 1661-1672.

  20. Khazaal Y, Achab S, Billieux J, Thorens G, Zullino D, Dufour M, dkk. Struktur faktor dari tes kecanduan internet di gamer online dan pemain poker. JMIR Kesehatan Ment 2015; 2: e12.

  21. Sanders JL, Williams RJ. Keandalan dan validitas ukuran kecanduan perilaku untuk permainan video. Cyberpsychol Behav Soc Netw 2016; 19: 43-48.

  22. Kim YS, Cheon KA, Kim BN, Chang SA, Yoo HJ, Kim JW, dkk. Keandalan dan validitas Jadwal-Kiddie untuk Gangguan Afektif dan Versi Skizofrenia-Sekarang dan Seumur Hidup- versi Korea (K-SADS-PL-K). Yonsei Med J 2004; 45: 81-89.

  23. Krueger RF. Struktur gangguan mental yang umum. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 921-926.

  24. Cramer P. Perubahan masalah perilaku eksternalisasi dan internalisasi anak-anak: peran mekanisme pertahanan. J Nerv Ment Dis 2015; 203: 215-221.

  25. Fisher BW, Gardella JH, Teurbe-Tolon AR. Cybervictimization sebaya di kalangan remaja dan masalah internalisasi dan eksternalisasi terkait: meta-analisis. J Youth Adolesc 2016; 45: 1727-1743.

  26. MB Lande, Adams H, Falkner B, Waldstein SR, Schwartz GJ, Szilagyi PG, dkk. Penilaian orang tua tentang perilaku internalisasi dan eksternalisasi dan fungsi eksekutif pada anak-anak dengan hipertensi primer. J Pediatr 2009; 154: 207-212.

  27. Verona E, Sachs-Ericsson N, Bergabung dengan TE Jr. Upaya bunuh diri terkait dengan mengeksternalisasi psikopatologi dalam sampel epidemiologis. Am J Psychiatry 2004; 161: 444-451.

  28. Perilaku Kompulsif. Tersedia di: https://meshb.nlm.nih.gov/record/ui?ui=D003192. Diakses Agustus 13, 2016.

  29. Rehbein F, Kliem S, Baier D, T Mossle, Petry NM. Prevalensi gangguan permainan internet pada remaja Jerman: kontribusi diagnostik dari sembilan kriteria DSM-5 dalam sampel representatif di seluruh negara bagian. Ketergantungan 2015; 110: 842-851.

  30. Papay O, Urban R, Griffiths MD, Nagygyorgy K, Farkas J, Kokonyei G, dkk. Sifat psikometrik dari kuesioner singkat game online yang bermasalah dan prevalensi game online yang bermasalah dalam sampel nasional remaja. Cyberpsychol Behav Soc Netw 2013; 16: 340-348.

  31. Kardefelt-Winther D. Memenuhi tantangan unik menilai gangguan game internet. Ketergantungan 2014; 109: 1568-1570.

  32. Kaptsis D, Raja DL, PH Delfabbro, Gradisar M. Gejala penarikan dalam gangguan game internet: tinjauan sistematis. Clin Psychol Rev 2016; 43: 58-66.

  33. Ko CH, Yen JY, Chen SH, Wang PW, Chen CS, Yen CF. Evaluasi kriteria diagnostik gangguan permainan Internet di DSM-5 di kalangan dewasa muda di Taiwan. J Psychiatr Res 2014; 53: 103-110.

  34. Young K. Memahami kecanduan game online dan masalah perawatan untuk remaja. Am J Fam Ther 2009; 37: 355-372.

  35. Han DH, Lee YS, Na C, Ahn JY, Chung US, Daniels MA, dkk. Efek methylphenidate pada bermain video game Internet pada anak-anak dengan gangguan attention-deficit / hyperactivity. Psikiatri Compr 2009; 50: 251-256.

  36. Lee SY, Lee HK, Choo H. Tipologi gangguan permainan internet dan implikasi klinisnya. Psychiatry Clin Neurosci 2016 [Epub depan cetak].