Perilaku Seksual Kompulsif dan Gangguan Penggunaan Alkohol Diobati Dengan Naltrexone: Laporan Kasus dan Tinjauan Literatur (2022)

Berdasarkan bukti klinis dan epidemiologis, perilaku dan gangguan hiperseksual digambarkan sebagai ekses non-parafilik dari hasrat dan aktivitas seksual dengan komponen impulsif dan disertai dengan tekanan pribadi yang signifikan secara klinis, dan morbiditas sosial dan medis. Perkiraan tingkat prevalensi pada populasi umum adalah 3-6%. Perilaku bermasalah termasuk masturbasi berlebihan, cybersex, pornografi seks, perilaku seksual dengan persetujuan orang dewasa, telepon seks, kunjungan klub strip, dan lain-lain. [1,2]. Sebelumnya, pada tahun 1991, Coleman et al. menggambarkan perilaku seksual kompulsif (CSB) sebagai melibatkan berbagai gejala parafilik dan non-parafilik. CSB parafilik melibatkan perilaku seksual yang tidak konvensional di mana terdapat gangguan pada objek kepuasan seksual atau ekspresi kepuasan seksual. Di sisi lain, CSB non-parafilik melibatkan perilaku seksual konvensional yang telah menjadi berlebihan atau tidak terkendali [3]. Karena konsekuensi yang sangat negatif dari perilaku ini dalam kehidupan pribadi, keluarga, dan sosial; alat skrining yang tepat, penilaian, dan diagnosis serta pengembangan model yang tepat untuk pengobatan kecanduan seksual atau CSB sangat penting.

Etiologi kecanduan seksual bersifat multifaktorial dan masih belum diketahui; Rosenberg dkk. mengusulkan peningkatan kadar dopamin sebagai faktor yang mendasari perilaku seksual kompulsif [4]. Faktor penyebab atau kontribusi lain yang mungkin terkait dengan perilaku hiperseksual termasuk perubahan epigenetik, disregulasi sumbu hipotalamo-hipofisis-adrenal, pelecehan seksual, atau pengalaman traumatis lainnya seperti pelecehan psikologis. CSB juga dapat merupakan manifestasi dari gangguan lain terutama gangguan neuropsikiatri dan psikiatri [5]. Dokter di bidang ini merekomendasikan pendekatan pengobatan multifaset termasuk berbagai jenis psikoterapi dan pengobatan psikofarmakologis. Beberapa intervensi farmakologis (misalnya naltrexone, selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), citalopram, clomipramine, nefazodone, leuprolide acetate, valproic acid) telah digunakan dan dilaporkan dalam beberapa laporan kasus. [6]. Naltrexone adalah antagonis opiat yang awalnya disetujui untuk gangguan penggunaan opiat (pada 1960-an) dan kemudian untuk pengobatan gangguan penggunaan alkohol (pada 1994) [7]. Baru-baru ini, penggunaan naltrexone di luar label telah terbukti mengurangi gejala kecanduan seksual, perilaku hiperseksual, atau CSB dan gangguan, sebagaimana terbukti dalam beberapa laporan kasus, seri kasus, dan uji coba label terbuka. [8,9,10,11,12]. Laporan kasus ini mencakup tinjauan literatur terperinci terkait kecanduan seksual atau CSB dan strategi pengobatan. Para penulis juga menyelidiki respon terapeutik atau hasil naltrexone pada kecanduan seksual atau CSB berdasarkan bukti yang tersedia dalam literatur.

Kami menyajikan kasus seorang pria 53 tahun dengan riwayat penggunaan alkohol yang luas, kejang penarikan alkohol, dan delirium tremens, yang telah mengalami stres psikososial termasuk kematian ayahnya sekitar sebulan yang lalu, ketidakamanan pekerjaan, dan sosial yang buruk. dukungan, disajikan dengan depresi dan ide bunuh diri dalam konteks keracunan alkohol. Pasien melaporkan minum "berat" setiap hari termasuk "pembuka mata" di pagi hari. Selama evaluasi, pasien secara aktif menarik diri dari alkohol dengan peningkatan skor Clinical Institute Withdrawal Assessment (CIWA) 16. Tingkat alkohol dalam darahnya adalah 330. Pasien juga melaporkan insomnia, nafsu makan yang buruk, dan kekhawatiran yang berlebihan tetapi menyangkal anhedonia saat ini, kehilangan energi, konsentrasi yang buruk, dan perasaan putus asa. Pasien menyangkal ide/niat/rencana bunuh diri/pembunuhan saat ini. Gejala psikosis dan mania tidak dilaporkan atau diamati. 

Pasien memiliki riwayat rawat inap karena kejang penarikan alkohol dan episode delirium tremon tahun lalu. Tidak ada riwayat rawat inap psikiatri sebelumnya, percobaan pengobatan, dan pengobatan rawat jalan. Pasien melaporkan riwayat gejala depresi mood sedih, energi dan konsentrasi yang buruk, dan anhedonia. Pasien juga melaporkan riwayat gejala kecemasan kekhawatiran berlebihan dan kelelahan. Dia membantah menggunakan obat-obatan terlarang.

Pasien dimulai pada antidepresan sertraline dan naltrexone 50mg setiap hari untuk mengatasi depresi dan gangguan penggunaan alkohol. Anehnya, pasien melaporkan bahwa dia memiliki dorongan seksual yang tidak biasa selama sekitar dua tahun yang sulit dikendalikan. CSB-nya ditandai dengan penggunaan pornografi yang berlebihan dan masturbasi kompulsif yang mengakibatkan beberapa tingkat gangguan fungsional dalam kehidupan sehari-hari dan sosialnya. Setelah satu bulan mulai naltrexone 50 mg setiap hari, ia mengamati bahwa ia menurun secara signifikan menggunakan pornografi dan masturbasi kompulsif. Ini juga meningkatkan fungsi sehari-harinya. Pasien melanjutkan pengobatan dan melaporkan perbaikan terus-menerus dalam dorongan seksual atau CSB.

Kriteria formal untuk mendiagnosis CSB belum ditetapkan, terutama karena kurangnya penelitian serta presentasi kondisi yang heterogen. Beberapa pasien datang dengan gambaran klinis yang menyerupai gangguan adiktif, beberapa menunjukkan unsur gangguan kontrol impuls, dan yang lain bertindak dengan cara yang menyerupai gangguan obsesif-kompulsif. [7]. Selain itu, CSB muncul sebagai gejala dari banyak gangguan kejiwaan (misalnya, episode manik, gangguan depresi, gangguan penggunaan zat, gangguan kepribadian ambang) dan gangguan neuropsikiatri (misalnya, lesi lobus frontal dan temporal, demensia), dan terkait dengan penggunaan obat tertentu. (misalnya, L-dopa untuk pengobatan Parkinson) dan obat-obatan terlarang seperti metamfetamin. Seringkali, CSB terkait dengan kondisi ini tidak memenuhi kriteria gangguan perilaku seksual kompulsif (CSBD) yang dijelaskan dalam ICD-11 untuk mortalitas dan morbiditas (versi 04/2019).

Pedoman diagnostik ICD-11 untuk CSBD [11,5].

“Gangguan perilaku seksual kompulsif ditandai dengan pola kegagalan untuk mengendalikan impuls atau dorongan seksual yang intens dan berulang yang mengakibatkan perilaku seksual berulang. Gejalanya mungkin termasuk aktivitas seksual berulang yang menjadi fokus utama kehidupan seseorang hingga mengabaikan kesehatan dan perawatan pribadi atau minat, aktivitas, dan tanggung jawab lainnya; banyak upaya yang gagal untuk secara signifikan mengurangi perilaku seksual berulang, dan melanjutkan perilaku seksual berulang meskipun konsekuensi yang merugikan atau memperoleh sedikit atau tidak ada kepuasan darinya. Pola kegagalan untuk mengontrol dorongan atau dorongan seksual yang intens dan mengakibatkan perilaku seksual berulang yang dimanifestasikan selama periode waktu yang lama (misalnya, 6 bulan atau lebih), dan menyebabkan penderitaan yang nyata atau gangguan signifikan dalam pribadi, keluarga, sosial, pendidikan, pekerjaan, atau area fungsi penting lainnya. Distres yang sepenuhnya terkait dengan penilaian moral dan ketidaksetujuan tentang impuls, dorongan, atau perilaku seksual tidak cukup untuk memenuhi persyaratan ini.

Juga, jika CSB adalah gejala gangguan tersebut, diagnosis CSBD tidak boleh dipertimbangkan [5]. Selain itu, mengidentifikasi CSBD merupakan tantangan karena sifatnya yang sensitif dan pribadi. Kecuali pasien datang untuk pengobatan kondisi ini, mereka enggan untuk mendiskusikannya [13]. Dalam kasus ini, CSB terkait dengan gangguan penggunaan alkohol (AUD) dan tidak memenuhi kriteria CSBD.

Ada penelitian yang berkembang tentang bukti faktor biologis, psikologis, dan sosial yang berkontribusi terhadap kondisi ini. Neurobiologi respons yang menyenangkan dari berbagai perilaku, pengalaman, atau zat buatan dijelaskan oleh banyak ahli sebagian besar melibatkan aktivasi jalur dopaminergik dengan stimulasi reseptor opiat. Stimulasi alami atau buatan dari reseptor opiat meningkatkan kadar dopamin melalui penurunan penghambatan jalur dopamin, yang menciptakan perasaan senang. [14]. Aktivasi terus menerus dari jalur dopamin mengarah pada penurunan regulasi dopamin yang dianggap menghasilkan keinginan yang terlihat pada gangguan kecanduan [7]. Tingkat dopamin abnormal telah diusulkan sebagai penyebab yang mendasari atau faktor yang berkontribusi terhadap perilaku seksual yang berlebihan [4]. Dopamin berperan penting dalam neurobiologi, beberapa fungsi dopamin antara lain gerakan, memori, kesenangan, perilaku, kognisi, suasana hati, tidur, gairah seksual, dan regulasi prolaktin. [7]. Juga, beberapa penelitian telah menyarankan interaksi antara penguatan negatif (pengurangan kecemasan) dan penguatan positif (pemuasan melalui eksitasi dan orgasme), yang mungkin terkait dengan ketidakseimbangan dalam neurotransmiter yang berbeda seperti sistem dopaminergik dan serotonergik. [5].

Jokinen et al 2017 menunjukkan bahwa perubahan epigenetik di wilayah gen hormon pelepas kortikotropin terkait dengan perilaku hiperseksual. [15]. Sebuah studi terpisah menunjukkan sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal disregulasi pada pria dengan gangguan hiperseksual. Disregulasi ini mungkin berhubungan dengan pelecehan seksual atau pengalaman traumatis seperti pelecehan psikologis [5]. Korelasi psikologis dalam CSB adalah masalah keterikatan dan dapat dikaitkan dengan pengalaman traumatis [16]. Pada beberapa individu, seksualitas digunakan sebagai strategi untuk mengobati diri sendiri dan mengatasi emosi negatif seperti depresi [17]. Sikap negatif terhadap seksualitas dan konsumsi pornografi berkaitan dengan faktor sosial. Media digital dan ketersediaan pornografi yang terkait, serta faktor-faktor seperti agama dan ketidaksetujuan moral penggunaan pornografi juga mempengaruhi perkembangan CSBD di tingkat masyarakat. [5].

Alat skrining atau pengukuran untuk mengidentifikasi seseorang yang berisiko mengembangkan CSB dikembangkan oleh Patrick Carles pada tahun 1991. Tes Skrining Kecanduan Seksual ini adalah daftar periksa gejala yang dilaporkan sendiri dengan 25 item. Tes skrining dapat mengidentifikasi perilaku berisiko yang memerlukan eksplorasi klinis lebih lanjut [18]. Kemudian, Kafka menyarankan tes skrining perilaku (yaitu Total Sexual Outlet) di mana tujuh orgasme seksual per minggu terlepas dari bagaimana pencapaiannya, dapat berisiko mengembangkan CSB dan memerlukan eksplorasi klinis lebih lanjut. [13]. Beberapa perkembangan telah dilakukan mengenai alat ukur CSB dan CSBD. Pengukuran self-rating gangguan hiperseksual yang paling banyak diteliti adalah Inventarisasi Skrining Hiperseksual, Inventarisasi Perilaku Hiperseksual (HBI-19), Skala Kompulsivitas Seksual, Tes Skrining Kecanduan Seksual, Revisi Tes Skrining Kecanduan Seksual, dan Perilaku Seksual Kompulsif Inventaris. Salah satu skala penilaian diri digabungkan dengan penilaian eksternal kriteria ICD-11 untuk evaluasi menyeluruh [5,19,20,21]. 

Setiap pasien dengan CSB harus memiliki pendekatan terapeutik individual dan multimodal yang mencakup psikoterapi spesifik serta farmakoterapi [5]. Psikoterapi individual bervariasi tetapi pendekatan yang paling umum adalah terapi perilaku kognitif (CBT) dan psikoterapi psikodinamik. CBT di CSBs berfokus pada mengidentifikasi pemicu dan membentuk kembali distorsi kognitif perilaku seksual dan menekankan pencegahan kambuh. Psikoterapi psikodinamik di CSB mengeksplorasi konflik inti yang mendorong perilaku seksual disfungsional. Terapi keluarga dan terapi pasangan juga membantu [13]. Pendekatan terapi untuk CSBD dapat didasarkan pada model yang berbeda seperti Model Kontrol Ganda, dan Model Titik Tipping Seksual. Model CSBD terintegrasi ini bertujuan untuk menghadirkan keseimbangan yang lebih fleksibel antara penghambatan dan eksitasi seksual. Keseimbangan ini dapat dicapai dengan meningkatkan kontrol diri seksual. Psikoterapi untuk CSBD termasuk CBT dan terapi penerimaan dan komitmen (ACT), dan farmakoterapi termasuk SSRI seperti escitalopram dan paroxetine, naltrexone, dan agen penurun testosteron [5]. 

Berdasarkan literatur yang diterbitkan pada penggunaan naltrexone (off-label) untuk pengobatan CSB, CSBD, dan kecanduan seksual yang disebabkan oleh terapi penggantian dopamin, kontrol penuh atas dorongan seksual dicapai dalam kisaran dosis 100-150mg/hari. Naltrexone digunakan setelah melakukan tes fungsi hati dan ginjal yang normal. Hibah dkk. (2001) menerbitkan laporan kasus seorang pria 58 tahun dengan kleptomania dan CSB yang gagal untuk menanggapi fluoxetine, terapi perilaku, dan psikoterapi, dan mencapai remisi pada dosis tinggi naltrexone (150mg/hari). Penghentian dan tantangan lebih lanjut mendukung hasil mereka [10]. Raymond dkk. (2002) melaporkan serangkaian kasus dua kasus, seorang wanita 42 tahun dengan gangguan depresi mayor dan CSB, gejala kecemasan, dan depresi ditingkatkan dengan fluoxetine 60mg/hari tetapi tidak mengurangi gejala CSB. Naltrexone 50mg/hari menurunkan gejala CSB pada awalnya dan dia mengalami remisi dari dorongan seksual dan didorong untuk menggunakan kokain pada naltrexone 100mg/hari. Dalam kasus kedua, seorang laki-laki 62 tahun dengan riwayat 20 tahun CSB intermiten dan percobaan gagal fluoxetine, citalopram, bupropion, dan buspirone berhasil diobati dengan naltrexone 100mg/hari. [8]. Rayback dkk. (2004) mempelajari kemanjuran naltrexone pada pelanggar seks remaja. Sebagian besar partisipan melaporkan penurunan gairah, masturbasi, fantasi seksual, dan peningkatan kontrol atas dorongan seksual antara dosis 100-200 mg/kg. [22]. Bostwick dkk. (2008) melaporkan kasus seorang pria berusia 24 tahun yang mengalami kecanduan seks internet dan mengembangkan kontrol penuh atas impulsnya ketika dosis naltrexone dititrasi hingga 150mg/hari. Kemudian, pasien secara bertahap menurunkan dosis dan stabil dengan naltrexone 50mg/hari. Dia menggunakan SSRI dan juga telah mencoba psikoterapi kelompok dan individu, Pecandu Seksual Anonim, dan konseling pastoral tanpa perbaikan [12]. Camacho dkk. (2018) melaporkan kasus seorang pria berusia 27 tahun dengan "dorongan seksual" yang dilaporkan sendiri yang tidak membaik saat menggunakan fluoxetine 40mg/hari dan aripiprazole 10mg/hari, yang melaporkan peningkatan signifikan pada naltrexone 50-100mg/hari [23]. 

Verholleman dkk. (2020) menyajikan sebuah kasus dalam tinjauan sistematis tentang pengobatan naltrexone untuk hiperseksualitas yang disebabkan oleh terapi penggantian dopamin. Seorang pria Kaukasia berusia 65 tahun telah mengembangkan kecanduan seksual saat dia menjalani pengobatan untuk penyakit Perkinson. Ini secara efektif diobati dengan naltrexone 50mg/hari [18]. Savard dkk. (2020) menerbitkan studi percontohan prospektif pada 20 pasien pria (usia rata-rata = 38.8) dengan diagnosis CSBD yang diobati dengan naltrexone 50mg/hari selama empat minggu. Hasil mereka menunjukkan bahwa naltrexone layak, dapat ditoleransi, dan dapat mengurangi gejala CSBD. Studi ini memberikan wawasan baru tentang intervensi farmakologis CSBD [24].

Dari kasus dalam laporan ini, terlihat bahwa naltrexone efektif untuk kecanduan seksual dan CSD pada berbagai dosis. Namun, penting untuk menetapkan kemanjuran dan tolerabilitas melalui uji coba terkontrol secara acak karena perilaku ini tidak jarang dan memiliki konsekuensi psikiatri dan medis.