Disfungsi Ereksi: Tinjauan Pilihan Perawatan Komprehensif untuk Hasil Optimal (2019)

Sumber: Jurnal Kedokteran Pemulihan, Volume 8, Nomor 1, 16 Februari 2019

Penulis: Retzler, Kathryn

ABSTRAK

Disfungsi ereksi (DE) umum terjadi pada penuaan. Sebelumnya pengobatan ED ditawarkan terutama oleh urolog, tetapi persetujuan dan penggunaan luas inhibitor fosfodiesterase telah memungkinkan dokter perawatan primer untuk memberikan pengobatan ED yang ditargetkan. Meskipun uji klinis multicenter yang besar dan besar telah menunjukkan kemanjuran dan keamanan dengan obat-obatan ini, mereka tidak efektif pada 30-35% pria, dapat menyebabkan efek samping, dan tidak meningkatkan patologi yang mendasarinya. Pemahaman yang menyeluruh tentang fisiologi ereksi dan penyebab DE dan rencana perawatan komprehensif untuk mengatasi semua faktor yang berkontribusi mungkin lebih efektif daripada manajemen farmasi dan dapat meningkatkan aspek kesehatan psikologis dan fisik di luar masalah ereksi.

PENGANTAR

Disfungsi ereksi (DE) - ketidakmampuan untuk mengembangkan dan mempertahankan ereksi yang cukup kuat untuk penetrasi - sering terjadi pada penuaan. Sekitar 40% pria berusia 40 dan 70% pria berusia 70 memiliki bentuk DE.1 DE berhubungan dengan berbagai kondisi fisik, mungkin pertanda penyakit metabolik atau vaskular, dan memengaruhi kesehatan psikososial. Inhibitor fosfodiesterase tipe 5 (PDE5i) adalah pengobatan lini pertama yang paling umum untuk DE. Percobaan klinis multicenter yang besar telah menunjukkan kemanjuran dan keamanan dengan obat-obatan ini; Namun, mereka tidak efektif pada 30-35% pasien,2 dapat menyebabkan efek samping, dan tidak meningkatkan patologi yang mendasarinya. Perawatan komprehensif untuk DE yang berfokus pada semua faktor yang berkontribusi mungkin lebih efektif daripada manajemen farmasi dan dapat meningkatkan aspek kesehatan psikologis dan fisik di luar masalah ereksi.

TINJAUAN ANATOMI DAN FISIOLOGI EREKSI

ED terjadi dari multifaktorial, mekanisme kompleks yang melibatkan sistem saraf, vaskular, dan endokrin. Tinjauan dasar anatomi dan fisiologi ereksi akan memberikan kerangka kerja untuk memahami patofisiologi dan alasan pilihan pengobatan (Gambar 1). Struktur penis terdiri dari dua silinder jaringan pembuluh darah (corpora cavernosa) yang menjalankan panjang batang penis bersama dengan corpus spongiosum yang mengelilingi uretra. Jaringan penis dipersarafi oleh aspek otonom (simpatis dan parasimpatis) dan somatik (sensorik dan motorik) sistem saraf perifer. Saraf simpatis muncul dari T11-L2 dan bersifat anti ereksi, mengendalikan ejakulasi dan detumescence. Saraf parasimpatis muncul dari S2-S4 dan pro-ereksi. Saraf simpatis dan parasimpatis bergabung membentuk saraf kavernosa yang memasuki korpora cavernosa, corpus spongiosum, dan penis penis, mengatur aliran darah selama ereksi. Saraf pudenda memberikan sensasi ke seluruh panggul dan fungsi motorik untuk semua sfingter, dasar panggul, dan otot-otot yang kaku.

Anatomi penis menunjukkan struktur utama, pembuluh darah, dan saraf.

Gambar 1:

Anatomi penis menunjukkan struktur utama, pembuluh darah, dan saraf.

Arteri pudenda interna memberikan aliran darah ke penis, bercabang ke bulbourethral, ​​dorsal, dan arteri cavernosal. Arteri bulbourethral melewati fasia penis yang dalam (Buck), menyuplai bohlam penis dan uretra penis. Arteri dorsal berjalan antara saraf dorsal dan vena dorsalis profunda yang mengeluarkan cabang sirkumfleks yang menyertai vena sirkumfleksa dengan cabang terminal di glans. Arteri penis atau kavernosus yang dalam memasuki corpus cavernosum di crus dan menjalankan sepanjang poros penis, memasok arteri helicine khusus.

Stimulasi seksual memicu saraf parasimpatis untuk melepaskan asetilkolin. Di dalam sel-sel endotel yang melapisi arteri penis, nitric oxide synthase (NOS) mengkatalisasi oksidasi L-arginin menjadi nitrit oksida (NO) dan L-sitrulin. NO mengaktifkan guanylate cyclase di korpora cavernosa dan spongiosum, yang pada gilirannya meningkatkan siklik guanosine monophosphate (cGMP) yang mengarah ke relaksasi otot polos pembuluh darah, vasodilatasi, dan peningkatan aliran darah. Pengisian yang cepat dan perluasan sistem sinusoidal menyebabkan terperangkapnya darah oleh oklusi pleksus vena dan tunika albuginea, yang menghasilkan oklusi total aliran keluar vena. Tekanan intracavernosal mencapai 100 mmHg pada ereksi penuh. Otot ischiocavernous menekan cavernosa yang berisi darah saat otot perineum berkontraksi yang menyebabkan tekanan akhir mencapai beberapa ratus mmHg. Setelah ejakulasi, pelepasan neurotransmitter berhenti karena eksitasi saraf simpatis dan enzim fosfodiesterase memecah cGMP yang mengarah ke detumescence dan flacidity (Gambar 2).

Fisiologi ereksi.

Gambar 2:

Fisiologi ereksi.

Ach, asetilkolin; cGMP, guanosin monofosfat siklik; TIDAK, nitrat oksida; PDE, fosfodiesterase; SNS, sistem saraf simpatik.

MENDIAGNOSA DISFUNGSI KESALAHAN

Evaluasi menyeluruh ED membutuhkan riwayat komprehensif, penggunaan kuesioner yang divalidasi, pemeriksaan fisik, dan praktikum. Pencitraan, seperti USG duplex doppler, arteriografi penis, dan MRI harus dilakukan oleh ahli urologi dan dicadangkan untuk intervensi bedah potensial.

SEJARAH

Mengambil sejarah menyeluruh memberikan peluang untuk mengidentifikasi semua penyebab / faktor yang berkontribusi terkait dengan DE. Mengenai faktor-faktor psikososial, bertanya tentang penyebab stres dan masalah hubungan saat ini sangat penting.

Citra diri genital dan ekspektasi frekuensi seksual sering kali menjadi topik yang diabaikan ketika mengambil sejarah seksual, tetapi secara signifikan mempengaruhi kinerja seksual. Hasil dari pengembangan dan validasi Skala Self-Image Genital Pria (MGSIS) yang menilai pria berusia 18-60 tahun menemukan bahwa pria dengan citra diri genital yang lebih baik melaporkan lebih sedikit ED dan 20% pria tidak puas dengan ukuran penis mereka.3 Pria yang memiliki citra diri genital negatif mungkin bertanya-tanya bagaimana ukuran penis mereka dibandingkan dengan pria lain. Data Alfred Kinsey pada 2500 pria melaporkan rata-rata panjang penis lembek 1-4 inci dan penis ereksi rata-rata 5-6.5 inci. Menariknya, pria cenderung meremehkan ukuran penis mereka dibandingkan dengan pengukuran yang sebenarnya.4

Membahas harapan tentang frekuensi aktivitas seksual relevan untuk pria dengan libido rendah, perasaan tidak mampu seksual, atau rasa ingin tahu tentang frekuensi seksual mereka dibandingkan dengan pria lain. Statistik tentang frekuensi pertemuan seksual terbatas. Satu survei AARP terhadap 1670 pria dan wanita berusia di atas 45 melaporkan bahwa 41% pria berusia 50-an, 24% pria berusia 60-an, dan 15% pria berusia 70-an melakukan hubungan seks setidaknya sekali dalam seminggu (membingkai ulang statistik ini - 59% pria di usia 50-an, 76% di usia 60-an, dan 85% pria di usia 70-an melakukan hubungan seks lebih jarang dari sekali per minggu).5 Masyarakat Internasional untuk Pengobatan Seksual (ISSM), melaporkan hasil dari Survei Nasional 2010 Kesehatan dan Perilaku Seksual Kinsey Institute, mencatat bahwa hanya setengah dari laki-laki yang sudah menikah berusia 25-49 melakukan hubungan seks beberapa kali per bulan hingga mingguan, yang merupakan tingkat tertinggi di semua kategori umur.6 Studi lain yang diterbitkan oleh ISSM mensurvei pria dan wanita di atas usia 50 melaporkan bahwa hanya 20-30% pria dan wanita tetap aktif secara seksual ke usia 80-an.7

Penggunaan pornografi adalah topik yang mungkin tidak nyaman bagi dokter untuk berdiskusi dengan pasien pria mereka. Meskipun diagnosis kecanduan pornografi kontroversial, ada banyak bukti yang menghubungkan penggunaan pornografi yang sering dengan dampak pada kepuasan seksual pasangan, kebahagiaan pernikahan dan hubungan, dan disfungsi seksual termasuk libido rendah dan ED.8-11 Pornografi Internet menyediakan kebaruan tanpa batas dan format video berdasarkan permintaan yang dapat memicu gairah seksual, sehingga sulit bagi pria untuk beralih ke pasangan di kehidupan nyata.12 Tidak ada alat skrining yang divalidasi untuk mengidentifikasi kesulitan terkait pornografi termasuk ED yang telah dikembangkan. Setelah bertanya tentang frekuensi penggunaan pornografi, penyedia layanan kesehatan harus bertanya tentang kemampuan untuk mencapai dan mempertahankan ereksi selama hubungan seks dengan pasangan dan masturbasi tanpa menggunakan atau mengingat kembali penggunaan pornografi. Jika penggunaan atau penarikan kembali gambar-gambar porno diperlukan untuk menghasilkan ereksi yang memadai, ED yang dipicu oleh pornografi mungkin menjadi masalah.

NEST PERTANYAAN YANG DIvalidasi

Kuesioner yang divalidasi sangat membantu dalam penyaringan untuk DE. Kuisioner yang paling umum digunakan dalam pengaturan klinis dan dalam penelitian yang diterbitkan adalah 15-item International Index of Erectile Function (IIEF-15), divalidasi dalam 32 bahasa.13 Versi yang lebih pendek, IIEF-5, atau kuesioner Inventaris Kesehatan Seksual untuk Pria (SHIM) mungkin juga berguna untuk diagnosis dan untuk memantau efektivitas pengobatan.14,15

UJIAN FISIK

Pemeriksaan fisik harus mencakup pemeriksaan penis dan testis, kemungkinan kekuatan otot dasar panggul (melalui tes digital), tekanan darah, bukti penyakit kardiovaskular, tinggi, berat, dan lingkar pinggang.

BEKERJA

Berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik, pengujian laboratorium dapat mencakup panel metabolik dan lipid yang komprehensif, insulin puasa, hemoglobin A1C, penanda inflamasi seperti hsCRP, testosteron total dan bebas, pengujian tiroid, dan pada pria yang lebih muda dengan dugaan hipogonadisme, hormon luteinizing, hormon luteinizing dan prolaktin .

PENYEBAB DAN FAKTOR YANG MENGONTRIBUSI

Penyebab dan faktor penyebab DE mungkin tumpang tindih. Ini termasuk masalah psikososial, masalah neurologis, penggunaan pornografi berlebihan, gangguan endokrin, efek samping obat, dan perubahan vaskular.

PSIKOGENIK

Stres yang signifikan, kesulitan hubungan, depresi, kecemasan, dan gangguan stres pascatrauma semuanya dapat berkontribusi pada DE. Kecemasan kinerja, pertama kali dijelaskan oleh Masters dan Johnson pada tahun 1970,16 adalah ketidakmampuan untuk mencapai ereksi karena pengalaman masa lalu dengan ED. Disfungsi seksual, terutama DE dan penurunan hasrat seksual, meningkat secara signifikan pada veteran pria dengan gangguan stres pasca-trauma.17 Psikogenik ED biasanya terjadi selama hubungan seks dengan pasangan dengan fungsi ereksi normal selama masturbasi. Onsetnya bisa tiba-tiba, bertepatan dengan stres seperti kehilangan pekerjaan, kematian kerabat, atau masalah keuangan. Ereksi nokturnal atau pagi hari seringkali normal.

NEUROLOGIS

Sistem limbik, termasuk amigdala; hippocampus; dan dentate dan cingulate gyri, adalah salah satu area tertua otak yang umum ditemukan pada semua mamalia. Wilayah otak ini mengatur emosi dan upaya untuk menghindari rasa sakit dan mencari kesenangan. Penelitian menunjukkan bahwa rangsangan visual yang menyenangkan secara seksual mengaktifkan amigdala dan hipotalamus lebih banyak pada pria daripada wanita.18 Masukan dari amigdala bergerak ke ventral striatum, bagian utama dari ganglia basal yang berfungsi sebagai bagian dari sistem penghargaan. Nukleus accumbens dalam ventral striatum mengandung konsentrasi besar neuron dopaminergik dan dianggap sebagai pusat kesenangan otak. Pensinyalan dopamin memainkan peran sentral dalam gairah dan motivasi seksual. Aktivasi reseptor dopamin pada saraf parasimpatis lumbosakral dari medula spinalis memfasilitasi ereksi.19

Kondisi yang mengganggu pensinyalan dopamin atau neurotransmisi normal, atau yang dapat merusak sistem saraf pusat, misalnya, penyakit Parkinson, multiple sclerosis, diabetes, atau stroke, juga dapat menyebabkan DE. Cedera saraf kavernosa selama prostatektomi radikal menyebabkan DE pada lebih dari 50% pria.20 Bersepeda jarak jauh dapat menekan saraf pudendus dan pembuluh darah antara sadel dan simfisis pubis, membatasi aliran darah dan oksigen ke penis.21,22 Pengendara sepeda mungkin mengalami DE sementara dan mati rasa genital; Namun, mereka mungkin tidak memiliki risiko lebih besar untuk DE. Hasil survei baru-baru ini terhadap 5000 pria atletik menunjukkan bahwa pengendara sepeda juga mengalami DE sebagai perenang dan pelari.23

PENGGUNAAN PORNOGRAFI

Meskipun penggunaan pornografi dapat dianggap dapat diterima secara sosial dan normal, risiko kesehatan karena sering digunakan tidak diketahui. Pornografi internet menyediakan kebaruan visual tanpa batas yang mencontohkan Coolidge Effect, sebuah fenomena biologis yang terlihat pada hewan jantan ketika mereka menunjukkan minat baru jika diperkenalkan pada pasangan seksual reseptif yang berbeda.24 Ini memberikan manfaat evolusi yang memungkinkan laki-laki untuk membuahi banyak perempuan. Stimulus visual seksual yang baru memicu gairah yang lebih kuat, ereksi yang lebih kencang, dan ejakulasi yang lebih cepat dengan produksi sperma dan semen yang lebih motil.25-27

Penggunaan pornografi internet secara berlebihan dapat memengaruhi neuroplastisitas.28 Semua obat-obatan pelecehan dan kecanduan perilaku, seperti game internet dan konsumsi makanan yang berlebihan, memengaruhi jalur dopamin mesolimbik dan nucleus accumbens.29 Novelty mempromosikan lonjakan dopamin dalam nukleus accumbens, memicu pelepasan protein pengikat elemen respons cAMP (CREB). CREB mengatur ekspresi gen dynorphin, protein yang memperlambat pelepasan dopamin, mengurangi sistem penghargaan.30 Ini diyakini sebagai dasar toleransi molekuler karena peningkatan jumlah obat atau perilaku diperlukan untuk mengatasi peningkatan jumlah CREB. Ketika berpantang, pengurangan dopamin meningkatkan anhedonia, berpotensi menimbulkan ketergantungan pada obat atau perilaku.

Selain CREB, DeltaFosB dilepaskan dengan banjir dopamin berulang dari nucleus accumbens. DeltaFosB mempromosikan penguatan positif dari perilaku adiktif dengan menekan pelepasan dynorphin dan meningkatkan sensitivitas terhadap obat atau perilaku. DeltaFosB bertahan untuk waktu yang relatif lama, memimpin beberapa spesialis kecanduan untuk menyebutnya sebagai "saklar molekuler untuk kecanduan."31 Mekanisme ini menjelaskan bagaimana berulang kali menggunakan pornografi, seperti zat adiktif lainnya, menyebabkan desensitisasi dan downregulation reseptor dopamin terjadi, mengatur pengguna untuk siklus binging, idaman, dan erosi tekad.32

KELENJAR ENDOKRIN

Selain diperlukan untuk pengembangan dan pertumbuhan penis dan meningkatkan gairah seks, testosteron mengatur fisiologi ereksi dengan beberapa mekanisme. Testosteron meningkatkan struktur, integritas, dan fungsi saraf yang sehat, terutama saraf kavernosa.33 Penelitian pada hewan dan manusia menunjukkan bahwa testosteron meningkatkan ekspresi gen nitrat oksida sintase dan produksi NO di arteri penis, yang diperlukan untuk vasodilatasi.34,35 Testosteron kemungkinan memodulasi aktivitas PDE5 sebagaimana dibuktikan oleh penelitian pada hewan yang menunjukkan pengaturan ekspresi PDE5 dengan suplemen testosteron.36,37

Kadar testosteron bebas dan bioavailable yang rendah (tetapi tidak total) dikaitkan dengan disfungsi ereksi.38 Meskipun tingkat testosteron yang diperlukan untuk mencapai dan mempertahankan ereksi tidak diketahui, jumlah minimum tampaknya diperlukan untuk fungsi ereksi.39,40 Suplemen testosteron mungkin tidak meningkatkan DE pada semua pria; Namun, beberapa penelitian menunjukkan bahwa terapi testosteron mungkin membantu dan memungkinkan inhibitor PDE-5 bekerja lebih baik.41,42

Beberapa penulis telah mendokumentasikan tingkat estradiol yang tinggi pada pria atau rasio estradiol-terhadap-testosteron yang tinggi terkait dengan DE.43-45 Inhibitor aromatase mencegah konversi testosteron menjadi estradiol dan dapat meningkatkan testosteron total dan bioavailable pada pria lanjut usia dengan hipogonadisme ringan sementara sedikit menurunkan kadar estradiol.46 Saat ini, tidak ada bukti bahwa penghambatan aromatase meningkatkan fungsi seksual dan tidak ada literatur untuk mendukung penggunaan inhibitor aromatase untuk hipogonadisme.47 Selain itu, beberapa penelitian telah menemukan rasio antara estradiol dan testosteron tidak terkait dengan fungsi ereksi atau hasrat seksual.48,49

Sekresi prolaktin yang tinggi merupakan penyebab testosteron dan ED yang rendah. Ini bisa disebabkan oleh tumor hipofisis (prolaktinoma), ganja, atau obat-obatan seperti amfetamin, H2 blocker, risperidone, SSRI, inhibitor MAO, dan beberapa antidepresan trisiklik. Prolaktin harus diukur hanya dalam kasus hasrat seksual rendah, ginekomastia, dan / atau kadar testosteron total kurang dari 4 ng / mL (400 ng / dL).50

Baik hipotiroidisme dan hipertiroidisme dapat menyebabkan DE dan ED lebih umum pada pria dengan distiroidisme daripada pada kontrol.51 Pengobatan hipotiroidisme dan hipertiroidisme dapat meningkatkan DE.52 Oleh karena itu, skrining untuk disfungsi tiroid pada pria yang mengalami DE dianjurkan.

VASKULER

Kesehatan vaskular yang optimal sangat penting untuk mencapai dan mempertahankan ereksi. Disfungsi vaskular menyebabkan 70-80% ED non-psikogenik pada pria yang lebih tua. Karena aterosklerosis arteri koroner, karotis, serebral, atau perifer hanya dapat menyebabkan gejala ketika lanjut, DE mungkin merupakan tanda paling awal dari penyakit pembuluh darah umum.53,54 Dalam Prostate Cancer and Prevention Trial, hampir 10,000 pria yang diacak ke kelompok plasebo dievaluasi setiap tiga bulan dan diikuti untuk DE dan penyakit kardiovaskular dari 1994 hingga 2003. DE adalah faktor risiko yang besar untuk kejadian kardiovaskular di masa depan seperti merokok dan riwayat keluarga serangan jantung.55 Kehadiran DE juga bisa menjadi prediktor dari semua penyebab kematian.56 ED memiliki faktor risiko yang sama dengan penyakit kardiovaskular - tekanan darah tinggi, kurang olahraga, pola makan yang buruk, merokok, diabetes, dan hiperlipidemia. Mekanisme yang mendasari untuk ED terkait vaskular melibatkan disfungsi endotel.57,58 Regulasi vasodilatasi adalah fungsi dari oksida nitrat (NO) yang dilepaskan oleh sel endotel. NO memulai produksi cGMP yang menyebabkan relaksasi otot polos dan vasodilatasi arteri di corpus cavernosum. Disfungsi endotel meningkatkan risiko DE, terlepas dari bukti klinis penyakit kardiovaskular.59,60

EFEK SAMPING OBAT

Banyak agen farmasi dapat berkontribusi untuk DE dengan mempengaruhi neurotransmiter, hormon, fungsi saraf, atau aliran darah. Meskipun bukan daftar lengkap, penyebab umum termasuk antidepresan (terutama SSRI seperti fluoxetine, sertraline, citalopram), anxiolytics, depresan SSP, dan pelemas otot (lorazepam, cyclobenzaprine). Diuretik (HCTZ, spironolactone, triamterene, furosemide) dan antihipertensi dan beta-blocker (clonidine, enalapril, metoprolol) juga umumnya berkontribusi pada DE.

PILIHAN PENGOBATAN

Penting untuk mengembangkan rencana perawatan komprehensif untuk DE, karena kemungkinan lebih efektif daripada menggunakan agen tunggal untuk mengatasi hanya gejala.

KONSELING PSYCHOSEXUAL

Rujukan untuk terapi perilaku kognitif, manajemen stres, atau terapi pasangan mungkin cocok untuk beberapa pria dengan DE. Hubungan sebab akibat antara depresi dan DE tidak jelas dan kemungkinan dua arah.61 Bahkan, satu uji coba terkontrol secara acak (RCT) dari 152 pria dengan depresi ringan hingga sedang dan DE menunjukkan peningkatan suasana hati pada pria yang diberikan sildenafil ketika ED mereka membaik.62 UGD yang disebabkan oleh kegelisahan kinerja atau depresi paling baik diobati dengan terapi perilaku kognitif individu, konseling hubungan, atau bekerja dengan terapis seks bersertifikat. Ada juga bukti bahwa terapi kelompok dapat meningkatkan fungsi ereksi. Sebuah ulasan Cochrane dari 11 uji klinis (sembilan di antaranya secara acak), menyimpulkan bahwa terapi kelompok seks terfokus lebih efektif daripada tidak ada pengobatan untuk DE. Sebuah meta-analisis uji coba yang membandingkan terapi kelompok ditambah sildenafil sitrat versus sildenafil saja, menemukan bahwa pria yang menerima terapi kelompok plus sildenafil menunjukkan peningkatan signifikan dari hubungan seksual yang berhasil dan lebih kecil kemungkinannya dibandingkan mereka yang hanya menerima sildenafil untuk keluar. Terapi kelompok juga secara signifikan meningkatkan DE dibandingkan dengan sildenafil sitrat saja.63

PEREKRUTAN DARI PENGGUNAAN PORNOGRAFI EKSESIF

Membalikkan ED karena penggunaan pornografi yang sering mengharuskan pasien untuk menghilangkan semua pornografi, pengganti pornografi, penarikan pornografi, dan pada dasarnya semua stimulasi seksual buatan. Hal ini memungkinkan rekondisi gairah seksual dan kemampuan ereksi dengan pasangan kehidupan nyata. Meskipun waktu untuk "me-reboot" otak dengan penghindaran pornografi tidak diketahui, ahli kecanduan pornografi Gary Wilson menyarankan pengalaman klinis dan forum online menunjukkan pemulihan yang lebih cepat untuk pria di atas 50 tahun, menunjukkan bahwa 2 bulan adalah khas.64 Pria yang lebih muda mungkin membutuhkan lebih banyak waktu, mungkin hingga 5 bulan, dengan teori bahwa penggunaan pornografi Internet mereka dimulai pada usia yang lebih muda. Gairah seksual dikondisikan, terutama selama masa kanak-kanak dan remaja, dan mungkin lebih kuat pada pria daripada pada wanita.65-67

TERAPI FISIK

Otot-otot dasar panggul yang berperan dalam mempertahankan ereksi melemah seiring bertambahnya usia. Terapi fisik untuk memperkuat otot bulbocavernosus dan ischiocavernosus dan jaringan ikat secara efektif dapat mengobati ED pada beberapa pasien. Dalam satu studi acak, terkontrol, 40 pria dengan ED diajarkan untuk menarik penis secara maksimal dan mengangkat skrotum mereka dua kali sehari sambil berdiri, duduk, dan berbaring, dan untuk mengencangkan otot-otot dasar panggul setelah kencing. Hasilnya mengejutkan - setelah 6 bulan, 40% peserta mendapatkan kembali fungsi ereksi normal dan 35% menunjukkan beberapa perbaikan; 66% pria juga melaporkan penurunan dribbling setelah buang air kecil. Teknik yang lebih sederhana adalah mengajarkan pasien pria latihan Kegel dengan meminta mereka menghentikan aliran air seni di tengah tubuh untuk mengidentifikasi otot yang akan diperlukan untuk melakukan latihan. Otot-otot ini harus dikontrak selama 5 detik, 10-20 kali berturut-turut, tiga kali sehari. Pria dapat diberi insentif untuk melakukan latihan penguatan Kegel atau dasar panggul karena kemungkinan peningkatan kualitas orgasme, efek samping yang umum Arnold Kegel, MD didokumentasikan beberapa dekade lalu pada wanita yang sering melakukan kegel.68

PERANGKAT KONSTRIKSI VAKUM

Perangkat penyempitan vakum (VCD), bahasa sehari-hari disebut sebagai "pompa penis" dirancang oleh Geddings Osbon pada tahun 1974.69 Osbon menyebutnya sebagai "perangkat setara pemuda" dan mengklaim secara pribadi menggunakannya selama 20 tahun tanpa kegagalan. Perangkat penyempitan vakum pertama disetujui FDA untuk ED pada tahun 1982.

VCD bekerja dengan meningkatkan aliran darah ke penis melalui menghasilkan tekanan negatif 110-225 mmHg (secara manual atau dengan pompa yang dioperasikan dengan baterai) dan mencegah aliran keluar vena dengan cincin penyempitan. Studi menunjukkan sekitar 55-70% pria dapat mencapai ereksi yang memadai dengan VCD.70, 71 Beberapa pria melaporkan bahwa ereksi yang diperoleh dari VCD cenderung keunguan, dingin, atau mati rasa, dan efek sampingnya termasuk memar pada batang penis dan menjebak ejakulasi selama orgasme dari pita penyempitan. Cincin penyempitan tidak boleh dibiarkan selama lebih dari 30 menit karena risiko iskemia.

DIET, LATIHAN, DAN RUGI BERAT

Pencarian afrodisiak untuk merangsang libido dan meningkatkan tanggal kinerja seksual ke zaman kuno. Memang, kata aphrodisiac berasal dari dewi cinta Yunani, Aphrodite, yang lahir dari laut dan dibawa ke pantai dalam kerang atau kerang tiram. Meskipun tiram mengandung banyak seng yang dibutuhkan untuk produksi testosteron, memakannya belum terbukti meningkatkan libido atau kemampuan ereksi.

Makanan tertentu, bagaimanapun, memang meningkatkan kesehatan pembuluh darah dan karenanya, dapat meningkatkan fungsi ereksi. Sebagai contoh, makanan yang mengandung nitrat tinggi seperti bit dan sayuran hijau meningkatkan kadar oksida nitrat, meningkatkan fungsi endotel normal, dan menurunkan tekanan darah.72-74 Biji dan jus delima juga meningkatkan fungsi endotel dan menurunkan tekanan darah sambil mengurangi LDL teroksidasi dan terglikasi, sehingga meminimalkan pembentukan plak aterosklerotik dan mengurangi ketebalan dan kekakuan dinding arteri.75-78 Sirup jagung fruktosa tinggi dan minuman ringan meningkatkan risiko mengembangkan sindrom metabolik, aterosklerosis, diabetes, dan ED.79 Selain itu, makanan dengan produk akhir glikasi tinggi seperti bacon, hamburger makanan cepat saji, hot dog, keju, pizza, dan makanan goreng, berkontribusi terhadap diabetes, penyakit kardiovaskular, dan ED.80-82 Daripada berfokus pada menghindari makanan tertentu, mungkin yang paling bermanfaat bagi pasien ED untuk mengadopsi diet Mediterania dengan asupan sayuran, buah-buahan, minyak zaitun extra virgin, biji-bijian, kacang-kacangan, dan ikan dan asupan anggur moderat. Bukti dari empat uji klinis menunjukkan bahwa diet dan gaya hidup Mediterania secara positif mempengaruhi fungsi seksual,83,84 serta menurunkan peradangan dan menunda disfungsi seksual pada pria diabetes.

Ada sedikit perdebatan bahwa olahraga meningkatkan beberapa faktor risiko yang berkontribusi terhadap DE termasuk mengurangi peradangan, meningkatkan fungsi endotel, meningkatkan sensitivitas insulin, meningkatkan lipoprotein, dan meningkatkan kehilangan lemak visceral.85-89 Tinjauan sistematis dan meta-analisis terbaru menegaskan bahwa olahraga dengan intensitas sedang hingga penuh selama minimal 8 minggu dapat meningkatkan DE.90

Lemak tubuh yang berlebihan dan tidak mencukupi berhubungan dengan DE. Misalnya, Hallym Aging Study mengukur persentase lemak tubuh dan hubungannya dengan DE pada pria Korea.91 Pria dengan lemak tubuh terendah dan tertinggi lebih cenderung memiliki ED. Obesitas sentral dikaitkan dengan sindrom metabolik, disfungsi vaskular, dan testosteron rendah, yang semuanya berkontribusi terhadap perkembangan DE.92,93 Jaringan lemak mengeluarkan lebih dari 35 hormon dan sitokin, yang hampir semuanya mempromosikan peradangan, resistensi insulin, dan akhirnya, penyakit pembuluh darah.94,95 Peradangan tampaknya menjadi pemain kunci dalam penyebab ED. Pria obesitas dengan DE memiliki tingkat penanda inflamasi yang lebih tinggi (IL-6, IL-9, IL-18, dan CRP) dan gangguan fungsi endotelial dibandingkan pria obesitas tanpa ED.96

Penurunan berat badan secara signifikan dapat meningkatkan fungsi ereksi. Dalam satu RCT, pria gemuk yang kehilangan rata-rata 33 pound selama 2 tahun meningkatkan kinerja seksual.97 ED meningkat pada lebih dari 30% kelompok penurunan berat badan dibandingkan dengan 5% kontrol. Kelompok intervensi menerima konseling gizi, saran untuk meningkatkan aktivitas fisik hingga sekitar 3 jam per minggu, dan pertemuan bulanan atau dua bulanan. Selain penurunan berat badan rata-rata 15%, pria dalam kelompok intervensi juga menunjukkan pengurangan penanda inflamasi IL-6 dan hsCRP, meningkatkan profil risiko kardiometabolik mereka.

BOTANIK DAN ASAM AMINO

Penggunaan tumbuhan, nutrisi, dan terapi alami lainnya untuk meningkatkan kinerja seksual telah meningkat pesat karena pemasaran Internet. Beberapa terapi alami telah menjalani uji klinis manusia untuk mendukung keamanan dan kemanjuran. Namun, botani dan asam amino berikut dapat membantu dalam mengobati DE, terutama bagi pria yang lebih suka tidak menggunakan obat PDE5i.

Pausinystalia yohimbe

Yohimbe adalah tanaman asli dari Afrika tengah yang mengandung tiga alkaloid: rauwolscine, corynanthine, dan yohimbine. Konstituen yohimbe yang paling aktif, yohimbine, adalah farmasi dengan mekanisme aksi yang diuraikan dengan baik sebagai antagonis dari presinaptik α1 dan α2reseptor -adrenergik dan 5-HT (1B) dan agonis parsial reseptor 5-HT (1A).98 Meta-analisis menunjukkan bahwa yohimbine efektif untuk DE99,100 Yohimbine juga dapat membantu dengan kemampuan yang tertunda atau ketidakmampuan untuk ejakulasi.101 Dosisnya adalah 15-30 mg, hingga 100 mg per hari. Yohimbe mungkin lebih baik dikirim on-demand karena onsetnya cepat, dalam 10-15 menit, dengan waktu paruh 35 menit. Yohimbine menembus sistem saraf pusat dengan kemungkinan efek samping termasuk takikardia, hipertensi, lekas marah, dan kecemasan. Berkeringat, mual, pusing, sakit kepala, dan kemerahan pada kulit juga sering terjadi. Seperti halnya semua tumbuhan, banyak merek suplemen yang dijual bebas mungkin tidak dapat diandalkan. Satu penelitian menguji 49 merek yohimbe menemukan variabilitas yang cukup besar dalam jumlah yohimbine - 0 hingga 12.1 mg - per sajian dengan 19 merek yang tidak mengandung rauwolscine dan corynanthine, menunjukkan bahwa mereka berasal dari ekstrak tanaman yang sangat diproses atau sintetis yang asli.102

Tribulus terrestris

T. terrestris tumbuh di Eropa, Asia, Afrika, dan Timur Tengah. Akar dan buah memiliki penggunaan jangka panjang dalam pengobatan Cina dan Ayurvedic. Klaim sering dibuat bahwa Tribulus meningkatkan produksi testosteron; Namun, uji klinis belum mendukung asumsi ini kecuali dalam penggunaan intravena pada primata.103-106 Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa Tribulus dapat meningkatkan fungsi ereksi dan produksi NO.107,108 Satu RCT dari 180 pria dengan DE ringan sampai sedang menggunakan 500 mg standar T. terrestris diambil tiga kali sehari dilaporkan meningkatkan libido, ED, kepuasan hubungan seksual, dan kualitas orgasme. Tidak ada efek samping yang dilaporkan.109

Eurycoma longifolia

Eurycoma longifolia, dikenal sebagai ginseng Malaysia atau Tongkat Ali, adalah tanaman berbunga asli Indonesia, Malaysia, Thailand, Vietnam, Laos, dan India. Sebuah meta-analisis dari RCT menyarankan E. longifolia secara signifikan memperbaiki ED.110 Selain itu, sebuah tinjauan Cina atas studi yang diterbitkan menyarankan E. longifolia meningkatkan volume semen, libido, dan testosteron.111 Tanaman mungkin memiliki kemampuan adaptogenik, dan telah terbukti mengurangi kelelahan, meningkatkan kesejahteraan, menurunkan kortisol, dan meningkatkan testosteron pada subjek yang stres.112 Diambil sebagai ekstrak akar air, Eurycoma tampak aman tanpa efek samping yang signifikan. Dosis yang disarankan adalah 200-300 mg sekali atau dua kali sehari, dengan bentuk yang dipatenkan distandarisasi untuk 22% euripeptida dan 40% glikosaponin.

Epimedium spp.

Epimedium sp. tumbuh di Cina dan Korea, dan termasuk dalam keluarga Berberidaceae (yang juga mengandung tumbuhan terkenal, Mahonia aquifolium, Hydrastis canadensis, dan Berberis). Setidaknya 50 spesies telah diidentifikasi dan umumnya dikenal sebagai "gulma kambing horny". Bahan aktif yang diduga, icariin, adalah flavonoid yang meningkatkan fungsi ereksi dalam penelitian pada hewan melalui penghambatan PDE5 dan induksi oksida nitrat.113-115 - Uji klinis manusia pada Epimedium kurang; oleh karena itu, rekomendasi dosis tidak tersedia.

L-arginin

L-arginin adalah asam amino, penting dalam kondisi dengan peningkatan enzim arginase, seperti diabetes dan gagal ginjal.116,117 Arginin digunakan oleh enterosit dan hepatosit usus dan diubah menjadi L-citrulline atau L-ornithine. Variabilitas penyerapan L-arginin oral cukup besar - dosis 6 g diserap sekitar 68% sedangkan dosis 10 g hanya terserap 20%.118,119

Nitric oxide adalah produk sampingan dari konversi L-arginine menjadi citrulline. Selain itu, suplementasi citrulline meningkatkan arginin plasma. Arginin dapat meningkatkan DE dalam dosis tinggi; misalnya, 5000 mg meningkatkan DE, terutama jika metabolit NO dalam urin rendah.120 Secara teoritis, L-arginin dapat bekerja paling baik jika kadar ADMA meningkat. Karena ADMA menghambat eNOS, enzim endotel yang diperlukan untuk produksi NO, suplementasi L-arginin dapat membentuk kembali rasio arginin-ke-ADMA.121 Suplementasi L-arginin mungkin lebih efektif untuk DE jika dikombinasikan dengan yohimbine atau pycnogenol (kulit pinus dari Pinus pinaster).122-124 Suplementasi dengan L-arginin dapat mengaktifkan herpes dan meningkatkan wabah. Selain itu, RCT yang diterbitkan pada 2013 melaporkan 3000 mg L-arginin yang diminum 3 kali sehari meningkatkan risiko kematian pada pasien dengan MI baru-baru ini.125

TERAPI FARMAKOLOGI

Pendekatan farmakologis utama untuk DE adalah inhibitor PDE5, apomorphine, dan terapi injeksi intracavernosal.

Inhibitor PDE5

Inhibitor fosfodiesterase tipe 5 (PDE5i) adalah pengobatan obat yang paling umum untuk DE. Mekanisme aksi mereka sudah diketahui, menghambat enzim fosfodiesterase tipe 5 yang memecah cGMP, secara efektif memperpanjang aktivitas NO dalam arteri penis. Obat dalam kelas ini berbeda dalam selektivitas mereka untuk 11 isoenzim PDE yang berbeda. Reaktivitas silang dengan isoenzim PDE ini terutama ditemukan pada otot polos pembuluh darah, visceral, dan paru serta berkontribusi terhadap efek samping.126 Sebagai contoh, vardenafil dan sildenafil tiga dan tujuh kali lebih mungkin berikatan dengan PDE6, suatu enzim dalam retina yang memindahkan cahaya ke impuls saraf. Penghambatan enzim ini menyebabkan gangguan persepsi warna yang dikenal sebagai "chromatopsia."

Empat obat PDE5i telah disetujui FDA - sildenafil pada tahun 1998, vardenafil dan tadalafil pada tahun 2003, dan avanafil pada tahun 2012. Tidak ada uji coba head-to-head yang membandingkan efektivitas di antara obat-obatan ini yang telah dilakukan. Obat-obatan ini berbeda dalam onset, durasi aksi, dan efek samping.127 Permulaan sildenafil dan vardenafil adalah 30-60 menit dengan durasi 10-12 jam. Onset Tadalafil adalah 15-30 menit tergantung pada dosis, dengan durasi terlama 36 jam. Avanafil memiliki onset terpendek, dalam waktu 15 menit, dan durasinya, sekitar 6 jam.

Penggunaan PDE5i dapat menurunkan risiko kanker prostat, mungkin karena pria yang menggunakannya dapat ejakulasi lebih sering, yang melindungi terhadap kanker prostat.128,129 Jangka panjang sildenafil penggunaan sitrat (Viagra) dikaitkan dengan sedikit peningkatan risiko untuk melanoma.130 Efek samping paling umum dari PDE5i termasuk sakit kepala pada 20% pria, kemerahan hingga 15%, dan dispepsia dan hidung tersumbat hingga 10%. Meskipun tidak biasa, pusing dan priapisme dapat terjadi. Semua PDE5i dikontraindikasikan pada pria yang mengonsumsi nitrat.

Apomorphine

Apomorphine telah digunakan sejak 1869 untuk penyakit Parkinson, dan telah dipelajari pengaruhnya terhadap fungsi ereksi. Meskipun berasal dari morfin, apomorphine tidak mengandung morfin atau berikatan dengan reseptor opioid. Itu memang memiliki afinitas tinggi untuk reseptor dopamin dan mekanisme untuk meningkatkan gairah seks dan ereksi kemungkinan melalui afinitas sedang untuk reseptor D2 dalam hipotalamus dan sistem limbik.131 Pada uji klinis fase II dan III pada manusia yang melibatkan 5000 pria, 3-4 mg apomorphine sublingual menghasilkan ereksi yang cukup kuat untuk penetrasi dalam 10-25 menit, dengan peningkatan sekitar 20-25% dibandingkan dengan plasebo.132,133 Satu-satunya apomorphine farmasi yang dipatenkan di AS adalah Apokyn yang dapat disuntikkan, yang disetujui FDA untuk memajukan penyakit Parkinson; Namun, apomorphine dapat digabungkan sebagai permen sublingual dan dapat dikombinasikan dengan PDE5i. Dosis 2-3 mg mungkin sama efektifnya dengan 4-6 mg tanpa efek samping seperti mual, sakit kepala, atau pusing. Apomorphine tidak boleh digunakan bersamaan dengan ondansetron hidroklorida, antiemetik yang sering diresepkan, karena kemungkinan hipotensi.

Suntikan Intracavernosal

Diperkenalkan pada tahun 1983, suntikan intracavernosal memodulasi fungsi endotel dan sangat efektif bahkan pada pria dengan DE berat; alprostadil menghasilkan ereksi hingga 93% pria, dengan efektivitas bi-, tri-, dan quad-mix hingga 97.6%.134-136 Alprostadil, 20 atau 40 μg prostaglandin E1, adalah satu-satunya injeksi intracavernosal yang dipatenkan oleh FDA, sedangkan dua obat lain, phentolamine dan papaverine, dapat ditambahkan ke PGE1 dalam formula campuran. Efek samping paling umum dari PGE1 saja adalah rasa sakit pada 48.5% pria. Bi-mix, yang sering mengandung 0.5-3.0 mg phentolamine dan 30 mg papaverine, tidak menyebabkan rasa sakit tetapi mungkin tidak seefektif itu. Tri-mix, biasanya mengandung 5–10 μg (dan hingga 40 μg) PGE1, 0.5-1.0 mg phentolamine, dan 15–30 mg papaverin, mengurangi kemungkinan nyeri menjadi 2.9%. Penambahan 0.15 mg atropin dalam quad-mix, dicadangkan untuk pria di mana tri-mix tidak efektif, secara signifikan mengurangi rasa sakit. Jumlah PGE1, bi-, tri-, atau quad-mix yang dibutuhkan bervariasi dari 0.1 hingga 0.3 mL. Empiric (hanya menggunakan PGE1 tanpa memandang etiologi atau tingkat keparahan ED, dengan penyesuaian dosis atau formula yang dibuat berdasarkan hasil pasien) dan berbasis risiko (menggunakan campuran ganda, tri-campuran, atau tri-campuran dosis tinggi berdasarkan algoritma factoring ED etiologi dan sejumlah faktor risiko ED) untuk dosis tampaknya serupa mengenai tingkat efektivitas dan komplikasi dan kepuasan.137 Efek samping termasuk rasa sakit di tempat suntikan, priapism, dan pengembangan jaringan parut atau penyakit Peyronie. Untuk artikel luar biasa yang mengulas keefektifan, dosis, dan efek samping dari injeksi intracavernosal, lihat ringkasan Medscape “Algoritma Injeksi Intracavernosal” oleh Jeffrey Albaugh.138

TERAPI EKSTRAKORPOREAL SHOCKWAVE

Gelombang kejut extracorporeal intensitas rendah (LI-ESW) berasal pada 1990-an ketika USG ditunjukkan untuk menginduksi angiogenesis pada luka tikus.139 LI-ESW menggunakan gelombang kejut, sejenis gelombang akustik yang membawa energi dan menginduksi reaksi biologis ketika diterapkan pada jaringan target.140 Prosedur bervariasi dalam hal kepadatan fluks energi, frekuensi (jumlah pulsa per detik dalam Hz), dan jumlah total pulsa yang dikirim. Mekanisme tindakan untuk perbaikan ED tampaknya regenerasi saraf positif nitrit oksida (nNOS) saraf penis, peningkatan pelepasan nitrat oksida, dan perbaikan sel otot polos endotel dan vaskular melalui perekrutan sel batang mesenkim.141 Perawatan juga dapat mengaktifkan sel-sel progenitor penis lokal.142 Saat ini, LI-ESW tidak disetujui FDA untuk ED; Namun, banyak uji klinis telah dilakukan dengan profil keamanan yang baik dan berbagai keberhasilan.

Studi percontohan ED pertama yang diterbitkan pada tahun 2010 menggunakan enam sesi LI-ESW pada 20 pria yang tidak menanggapi inhibitor PDE5 (PDE5i). Hasil menunjukkan peningkatan fungsi ereksi, durasi ereksi, dan kekakuan penis dalam 1 bulan. Perbaikan dilaporkan hingga 6 bulan masa tindak lanjut.143 Beberapa RCT telah melaporkan hasil positif menggunakan LI-ESW. Dalam satu percobaan yang melibatkan 67 pria dengan ED yang menanggapi PDE5i, kelompok pengobatan menerima 12 sesi dengan fungsi ereksi yang lebih baik dan hemodinamik penis terlihat pada sekitar 50% pria tanpa menggunakan PDE5i mereka.144 Dalam RCT serupa di India termasuk 135 responden PDE5i yang diobati dengan 12 sesi, 78% pria yang dirawat mampu mencapai ereksi yang cukup kuat untuk penetrasi tanpa obat pada 1 bulan.145 Meskipun hasil ini bertahan pada tindak lanjut 1 tahun, ada tingkat putus sekolah yang sangat tinggi termasuk 58% dari kepura-puraan dan 42% dari kelompok pengobatan.

Pria yang tidak menanggapi PDE5i dapat menjadi responden setelah pengobatan LI-ESW. Dalam open-label, studi prospektif lengan tunggal dari 29 pria yang tidak responsif terhadap PDE5i, 12 perawatan menghasilkan 72% pria mampu mencapai ereksi yang cukup kuat untuk penetrasi dengan PDE5i.146 Dalam RCT yang lebih baru termasuk 58 non-responden PDE5i, 54% menanggapi PDE5i setelah 1 bulan terapi LI-ESW dibandingkan dengan 0% pada kelompok palsu.147

Peningkatan berkelanjutan terlihat dalam studi tindak lanjut yang lebih lama menunjukkan bahwa setelah perawatan, beberapa pria dapat membalikkan patologi yang mendasari menyebabkan ED mereka atau bahwa LI-ESW dapat memberikan beberapa derajat rehabilitasi penis. Dalam satu RCT dengan tindak lanjut 6 bulan dari 112 pria, semuanya menerima lima sesi pengobatan sejak kelompok plasebo menerima pengobatan aktif pada 10 minggu, pada 6 bulan, sekitar 20% dari kelompok pengobatan awal dan 23% dari awal pengobatan. kelompok plasebo masih bisa melakukan hubungan seksual tanpa obat.148 Satu tahun berikutnya tindak lanjut dari 1 pria yang lebih tua (usia rata-rata 50 tahun) dengan faktor risiko vaskular termasuk diabetes, hipertensi, dislipidemia, dan penyakit arteri koroner menemukan peningkatan berkelanjutan 65% dalam keparahan ED dan kualitas ereksi yang dilaporkan sendiri.149

Jumlah perawatan LI-ESW untuk hasil yang ideal dan berapa lama perawatan tetap efektif tidak diketahui. RCT baru-baru ini dilakukan pada 126 pria di rumah sakit Denmark membandingkan pria yang menerima lima versus sepuluh sesi pada 6 dan 12 bulan; pengobatan sekitar 38% efektif pada kedua kelompok, menunjukkan bahwa sesi tambahan mungkin tidak meningkatkan hasil.150,151 Dalam 2 tahun tindak lanjut dari percobaan label terbuka terhadap 156 pria, 63% meningkat pada 4 minggu dengan 53% efektivitas dipertahankan pada 2 tahun.152 Tidak mengherankan, pria dengan DE parah mengalami kegagalan sebelumnya. Semua pasien dengan diabetes dan DE berat kehilangan efek, sedangkan 76% pria dengan DE ringan dan tanpa diabetes mempertahankan efektivitas.

Jumlah studi yang menggunakan LI-ESWT untuk ED telah meningkat secara dramatis dalam beberapa tahun terakhir. Tinjauan naratif literatur yang diterbitkan yang dilakukan pada 2013 melaporkan bahwa 60-75% responden PDE5i dapat mencapai ereksi yang cukup kuat untuk penetrasi tanpa obat dan 72% non-responden PDE5i menjadi responden.153 Meta-analisis terbaru meninjau 14 studi termasuk 7 RCT menemukan bahwa terapi LI-ESW aman dan efektif, dengan hasil yang bertahan setidaknya 3 bulan.154 Pria dengan DE ringan atau sedang tampaknya memiliki respons yang lebih baik daripada pria dengan DE berat, dengan kepadatan fluks energi, jumlah gelombang kejut yang diberikan, dan durasi pengobatan berkorelasi erat dengan hasil.

INJEKSI SEL PRP DAN BATANG

Injeksi platelet rich plasma (PRP) atau sel batang mesenchymal ke dalam corpus cavernosum menjanjikan untuk meningkatkan ED dan mengembalikan fungsi arteri penis dan saraf. Untuk mempersiapkan PRP, trombosit dari darah anti-koagulasi dipintal dalam centrifuge dan terkonsentrasi. PRP mengandung lebih dari 300 protein bioaktif, faktor pertumbuhan, dan molekul adhesi yang dapat meningkatkan penyembuhan jaringan dan mendorong regenerasi jaringan saraf dan pembuluh darah.155-157 Karena pembuluh darah penis adalah daerah yang paling kaya endotel dari tubuh pria dan aliran darah di penis lembek lebih lambat dibandingkan dengan sirkulasi sistemik (memungkinkan untuk retensi yang lebih baik), secara teoritis, PRP dapat memberikan manfaat dalam jaringan penis yang mirip dengan peningkatan yang terlihat pada cedera ortopedi .

Beberapa uji coba keselamatan dan kelayakan menggunakan PRP untuk ED telah diterbitkan. Satu percobaan manusia yang dilakukan di Italia mengevaluasi 9 pria dengan ED yang menerima PRP selain terapi vakum. Perbaikan ringan terlihat dengan satu-satunya efek samping ringan dari nyeri ringan dan memar di tempat injeksi.158

Mengurangi level sel progenitor endotel sirkulasi (EPC), sejenis sel punca yang diperlukan untuk regenerasi lapisan endotel vaskular, merupakan faktor risiko independen untuk DE.159 EPC berkurang dengan peradangan kronis yang terlihat pada diabetes, hiperkolesterolemia, obesitas, penyakit kardiovaskular, dan merokok.160 Penelitian pada hewan menunjukkan testosteron merangsang mobilisasi EPC dari sumsum tulang dan meningkatkan angiogenesis.161,162 Dua ulasan penelitian hewan yang diterbitkan yang melibatkan injeksi sel punca intracavernosal yang berasal dari sumsum tulang, jaringan adiposa, dan otot rangka melaporkan hasil yang menguntungkan pada fungsi endotel, otot polos, dan saraf dalam jaringan penis.163,164

PRP dan terapi sel induk dapat membantu pria dengan cedera pembuluh darah dan saraf akibat diabetes atau prostatektomi radikal. Beberapa studi percontohan manusia menunjukkan prosedur ini mungkin aman dan efektif. Satu studi melibatkan 11 pria yang menjalani prostatektomi radikal akibat kanker prostat, dengan hasil ED tidak responsif terhadap PDE5i.165 Sel-sel induk yang diturunkan adiposa yang disuntikkan ke dalam corpus cavernosum memulihkan fungsi ereksi pada delapan dari sebelas pria tanpa efek samping. Dalam studi percontohan lain menggunakan sel induk tali pusat manusia non-autologous, enam dari tujuh pria yang lebih tua dengan diabetes dan ED tidak responsif terhadap PDE5i, mendapatkan kembali ereksi pagi pada bulan ketiga, dan dua dari tujuh masih mampu mencapai ereksi dengan PDE5i setelah 6 bulan. Menariknya, glukosa darah menurun 2 minggu setelah injeksi, dengan kadar hemoglobin A1C meningkat hingga 4 bulan, dan tidak ada efek samping yang terlihat. Hasil positif juga terlihat dalam studi percontohan manusia yang melibatkan 12 pria dengan ED prostatektomi berat pasca-radikal non-responsif terhadap alprostadil, PDE5i, atau perangkat vakum.166 Percobaan fase I ini menggunakan dosis sel punca yang berasal dari sumsum tulang autologus yang meningkat. Dosis yang lebih tinggi lebih efektif dengan sembilan dari dua belas pria mampu mencapai ereksi yang cukup kuat untuk penetrasi dengan PDE5i; manfaat dipertahankan pada satu tahun tanpa efek samping.

Sementara PRP dan suntikan sel punca dianggap eksperimental dan tidak memiliki persetujuan FDA dan cakupan asuransi, pria dapat mencari praktisi yang melakukan prosedur ini. Kemungkinan efek samping termasuk infeksi dan pengembangan jaringan parut atau penyakit Peyronie. Secara teoritis, sel-sel punca juga dapat meningkatkan tumorigenesis, meskipun tingkat risiko ini tidak diketahui.167

KESIMPULAN

Disfungsi ereksi adalah masalah medis yang umum dengan beberapa faktor dan penyebab yang memungkinkan, seringkali tumpang tindih. Pengambilan riwayat yang cermat dan teliti, penggunaan kuesioner yang divalidasi, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mengembangkan rencana untuk memperbaiki gejala sambil mengatasi penyebab yang mendasarinya. Pilihan pengobatan termasuk modifikasi pola makan dan gaya hidup, latihan terapi fisik, penggunaan alat penyempit vakum, suplemen diet botani dan asam amino, obat-obatan, terapi gelombang kejut ekstrakorporeal intensitas rendah, dan kemungkinan injeksi plasma kaya sel punca atau suntikan intracavernosal sel punca.

IMPLIKASI UNTUK PRAKTEK KLINIS
  • Lakukan riwayat menyeluruh, dokumentasi kuesioner, ujian, praktikum yang relevan
  • Diskusikan penyebab / faktor yang berkontribusi:
    • Psikogenik
    • neurologis
    • Penggunaan pornografi berlebihan
    • Kelenjar endokrin
    • Efek samping obat
    • Perubahan vaskular
  • Tinjau opsi perawatan yang relevan:
    • Konseling psikoseksual
    • Pornografi pantang
    • Terapi fisik (Kegel's) atau penggunaan perangkat penyempitan vakum
    • Perubahan diet
    • Rekomendasi latihan
    • Opsi penurunan berat badan
    • Obat herbal dan asam amino
    • Obat-obatan:
      • PDE5i: onsets berbeda, durasi aksi, dan efek samping
        • Mungkin atau mungkin tidak ditanggung oleh asuransi, bisa mahal
        • Apomorphine, bukan yang disetujui FDA untuk DE, harus diperparah
    • Shockwave ekstrakorporeal intensitas rendah
    • Tidak disetujui FDA untuk DE dan kurangnya cakupan asuransi
    • Data keamanan baik dengan sebagian besar studi menunjukkan hasil positif
    • Mungkin perlu perawatan berulang
  • PRP dan suntikan sel induk
    • Tidak direkomendasikan karena kurangnya uji coba secara acak dan kemungkinan masalah keamanan
BUNGA BERSAING

Penulis menyatakan ia tidak memiliki kepentingan yang bersaing.

UCAPAN TERIMA KASIH DAN PENDANAAN

Tidak ada dana yang diterima untuk persiapan dan penulisan artikel ini.

REFERENSI
  1. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et al. Impotensi dan korelasi medis dan psikososialnya: hasil dari Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994; 151(1):54–61.
  2. McMahon CN, Smith CJ, Shabsigh R. Mengobati disfungsi ereksi ketika inhibitor PDE5 gagal. Br Med J. 2006; 332(7541):589–92.
  3. Herbenick D, Schick V, Reece M, et al. Pengembangan dan validasi Skala Gambar-Genital Pria: hasil dari sampel probabilitas pria yang representatif secara nasional di Amerika Serikat. J Sex Med. 2013; 10(6):1516–25.
  4. Gebhard P, Johnson A. Data Kinsey: tabulasi marginal dari wawancara 1938-1963 yang dilakukan oleh institut untuk penelitian seks (cetak ulang edn). Bloomington, DI: Indiana University Press; 1978/1979. https://kinseyinstitute.org/research/publications/penis-size-faq-bibliography.php
  5. Fisher L, Anderson G, Pendeta M, et al. Seks, romansa, dan hubungan: Survei AARP pada usia paruh baya dan dewasa. Washington, DC: Penelitian AARP; April, 2010 https://assets.aarp.org/rgcenter/general/srr_09.pdf
  6. Situs web International Society for Sexual Medicine, diakses 10/25/2018: https://www.issm.info/sexual-health-qa/what-is-the-normal-frequency-of-sex/
  7. Schick V, Herbenick D, Reece M, et al. Perilaku seksual, penggunaan kondom, dan kesehatan seksual orang Amerika di atas 50: implikasi untuk promosi kesehatan seksual untuk orang dewasa yang lebih tua. J Sex Med. 2010; 7(Suppl 5):315–29.
  8. Berger J, Doan A, Kehoe J, et al. Survei PD69-12 tentang fungsi seksual dan pornografi. J Urol. 2017; 197 (4S): e1349.
  9. Zillmann D, dampak Bryant J. Pornografi pada kepuasan seksual 1. J Appl Soc Psikolog. 1988; 18(5):438–53.
  10. Sun C, Jembatan A, Johnson JA, et al. Pornografi dan naskah seksual laki-laki: analisis konsumsi dan hubungan seksual. Arch Sex Behav. 2016; 45(4):983–4.
  11. Poulsen FO, Busby DM, Galovan AM. Penggunaan pornografi: siapa yang menggunakannya dan bagaimana hal itu dikaitkan dengan hasil pasangan. J Sex Res. 2013; 50(1):72–83.
  12. Perry SL. Apakah menonton pornografi mengurangi kualitas perkawinan dari waktu ke waktu? Bukti dari data longitudinal. Arch Sex Behav. 2017; 46(2):549–59.
  13. Taman B, Wilson G, Berger J, et al. Apakah pornografi internet menyebabkan disfungsi seksual? Ulasan dengan laporan klinis. Behav Sci (Basel). 2016; 6 (3): 17.
  14. Rosen RC, Riley A, Wagner G, et al. Indeks internasional fungsi ereksi (IIEF): skala multidimensi untuk penilaian disfungsi ereksi. Urologi. 1997; 49(6):822–30.
  15. Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, et al. Pengembangan dan evaluasi singkat, versi 5-item dari Indeks Internasional Disfungsi Ereksi (IIEF-5) sebagai alat diagnostik untuk disfungsi ereksi. Int J Impot Res. 1999; 11(6):319–26.
  16. Cappelleri JC, Rosen RC. Inventaris Kesehatan Seksual untuk Pria (SHIM): tinjauan 5 tahun penelitian dan pengalaman klinis. Int J Impot Res. 2005; 17(4):307–19.
  17. Bruce T, Barlow D. Sifat dan peran kecemasan kinerja dalam disfungsi seksual. Dalam: Leitenberg H, ed. Buku Pegangan Kecemasan Sosial dan Evaluasi. New York: Springer US; 1990. hlm. 357-84.
  18. Bentsen I, Giraldi A, Kristensen E, et al. Tinjauan sistematis disfungsi seksual di antara para veteran dengan gangguan stres pasca-trauma. Kedokteran Seks Rev. 2015; 3(2):78–87.
  19. Hamann S, Herman RA, CL Nolan, et al. Pria dan wanita berbeda dalam respons amigdala terhadap rangsangan seksual visual. Nat Neurosci. 2004; 7(4):411–6.
  20. Simonsen U, Comerma-Steffensen S, Andersson KE. Modulasi jalur dopaminergik untuk mengobati disfungsi ereksi. Klinik Dasar Farmakol Toksikol. 2016; 119(Suppl 3):63–74.
  21. Campbell J, Burnett A. Neuroprotektif dan pendekatan regeneratif saraf untuk pengobatan disfungsi ereksi setelah cedera saraf kavernosa. Int J Mol Sci. 2017; 18 (8): 1794.
  22. Ricchiuti VS, Haas CA, Seftel AD, et al. Cedera saraf pudendal terkait dengan bersepeda avid. J Urol. 1999; 162(6):2099–100.
  23. Oberpenning F, Roth S, Leusmann DB, et al. Sindrom Alcock: ketidakpekaan penis sementara karena kompresi saraf pudendal dalam kanal Alcock. J Urol. 1994; 151(2):423–5.
  24. Awad MA, Gaither TW, Murphy GP, et al. Bersepeda, dan fungsi seksual dan kemih pria: hasil dari studi cross-sectional besar, multinasional. J Urol. 2018; 199(3):798–804.
  25. Ventura-Aquino E, Fernandez-Guasti A, Paredes R. Hormones dan efek Coolidge. Sel Mol Endokrin. 2018; 467: 42 – 8.
  26. Koukounas E, Over R. Alokasi sumber daya perhatian selama habituasi dan dishabituasi gairah seksual pria. Arch Sex Behav. 1999; 28(6):539–52.
  27. Kim SC, Bang JH, Hyun JS, et al. Perubahan respons ereksi terhadap stimulasi seksual audiovisual berulang. Eur Urol. 1998; 33(3):290–2.
  28. Joseph P, Sharma R, Agarwal A, et al. Pria mengalami ejakulasi volume semen yang lebih besar, sperma yang lebih motil, dan lebih cepat ketika terpapar gambar wanita baru. Evol. Psikol. Sci. 2015; 1(4):195–200.
  29. Volkow ND, Baler D. Ilmu kecanduan: mengungkap kompleksitas neurobiologis. Neurofarmakologi. 2014; 76 (Pt B): 235–49.
  30. Cinta T, Laier C, Merek M, et al. Neuroscience of Internet pornography addiction: ulasan dan pembaruan. Behav Sci (Basel). 2015; 5(3):388–433.
  31. Nestler EJ, Barrot M, Self DW. DeltaFosB: saklar molekuler berkelanjutan untuk kecanduan. Proc Natl Acad Sci USA. 2001; 98(20):11042–6.
  32. Pitcher KK, Frohmader KS, Vialou V, et al. Imbalan alami dan obat-obatan bekerja pada mekanisme plastisitas saraf umum dengan osFosB sebagai mediator utama. J Neurosci. 2013; 33(8):3434–42.
  33. Traish A, Goldstein I, Kim N. Testosteron, dan fungsi ereksi: dari penelitian dasar hingga paradigma klinis baru untuk mengelola pria dengan kekurangan androgen dan disfungsi ereksi. Eur Urol. 2007; 52(1):54–70.
  34. Taman KH, Kim SW, Kim KD, et al. Efek androgen pada ekspresi mRNA nitrat oksida sintase dalam tikus corpus cavernosum. BJU Internasional. 1999; 83: 327 – 33.
  35. Mikhail N. Apakah testosteron berperan dalam fungsi ereksi? Am J Med. 2006; 119(5):373–82.
  36. Morelli A, Filippi S, Mancina R, et al. Androgen mengatur ekspresi phosphodiesterase tipe 5 dan aktivitas fungsional pada korpora cavernosa. Endokrinologi. 2004; 145(5):2253–63.
  37. Zhang XH, Morelli A, Luconi M, et al. Testosteron mengatur ekspresi PDE5 dan responsif in vivo terhadap tadalafil pada tikus corpus cavernosum. Eur Urol. 2005; 47: 409 – 16.
  38. Liao M, Huang X, Gao Y, et al. Testosteron dikaitkan dengan disfungsi ereksi: studi cross-sectional pada pria Cina. PLoS One. 2012; 7 (6): e39234.
  39. Buena F, Swerdloff RS, Steiner BS, et al. Fungsi seksual tidak berubah ketika kadar testosteron serum secara farmakologis bervariasi dalam kisaran pria normal. Steril Pupuk. 1993; 59(5):1118–23.
  40. Armagan A, Kim NN, Goldstein I, et al. Hubungan dosis-respons antara testosteron dan fungsi ereksi: bukti adanya ambang kritis. J Androl. 2006; 27(4):517–26.
  41. Jain P, Rademaker AW, McVary KT. Suplemen testosteron untuk disfungsi ereksi: hasil meta-analisis. J Urol. 2000; 164(2):371–5.
  42. Aversa A, Isidori AM, Spera G, et al. Androgen meningkatkan vasodilatasi kavernosa dan respons terhadap sildenafil pada pasien dengan disfungsi ereksi. Clin Endocrinol (Oxf). 2003; 58(5):632–8.
  43. Mancini A, Milardi D, Bianchi A, et al. Peningkatan kadar estradiol pada gangguan oklusif vena: mekanisme fungsional yang mungkin terjadi kebocoran vena. Int J Impot Res. 2005; 17: 239 – 42.
  44. Wu F, Chen T, Mao S, et al. Tingkat estradiol dan testosteron diubah pada pria Cina dengan disfungsi seksual. Andrologi. 2016; 4(5):932–8.
  45. Srilatha B, Adaikan PG, Chong YS. Relevansi keseimbangan estradiol-testosteron dalam prognosis pasien disfungsi ereksi. Singapura Med J. 2007; 48(2):114–8.
  46. Leder BZ, Rohrer JL, Rubin SD, et al. Efek penghambatan aromatase pada pria lanjut usia dengan kadar testosteron serum rendah atau ambang batas. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89(3):1174–80.
  47. Tan RBW, Guay AT, Hellstrom WJG. Penggunaan klinis inhibitor aromatase pada pria dewasa. Kedokteran Seks Rev. 2014; 2: 79 – 90.
  48. Dastello-Porcar AM, Martinez-Jabaloyas JM. Rasio Testosteorne / estradiol, apakah berguna dalam diagnosis disfungsi ereksi dan hasrat seksual yang rendah? Pria Tua. 2016; 19(4):254–8.
  49. Memberi NM, Jacobson DJ, McGree ME, et al. Hubungan antara hormon seks serum, fungsi ereksi, dan dorongan seksual: Studi Negara Olmsted tentang Gejala Urin dan Status Kesehatan di antara Pria. J Sex Med. 2008; 5(9):2209–20.
  50. Buvat J, Lemaire A. Skrining endokrin pada pria 1,022 dengan disfungsi ereksi: signifikansi klinis dan strategi hemat biaya. J Urol. 1997; 158(5):1764–7.
  51. Gabrielson AT, Sartor RA, Hellstrom WJG. Dampak penyakit tiroid pada disfungsi seksual pada pria dan wanita. Kedokteran Seks Rev. 2018; pii: S2050-0521 (18): 30059-3. [Epub depan cetak].
  52. Krassas GE, Tziomalos K, Papadopoulou F, et al. Disfungsi ereksi pada pasien dengan hiper dan hipotiroidisme: seberapa umum dan haruskah kita diobati? J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(5):1815–9.
  53. Disfungsi ereksi Cheitlin M.: tanda paling awal penyakit pembuluh darah umum? J Am Kol Cardiol. 2004; 43(2):185–86.
  54. Billups KL. Disfungsi ereksi sebagai tanda awal penyakit kardiovaskular. Int J Impot Res. 2005; 17(Suppl 1):S19–24.
  55. Thompson IM, CM Tangen, Goodman PJ, et al. Disfungsi ereksi dan penyakit kardiovaskular selanjutnya. J Am Asosiasi Med. 2005; 294(23):2996–3002.
  56. Bohm M, Baumhäkel M, Teo K, et al. Disfungsi ereksi memprediksi kejadian kardiovaskular pada pasien berisiko tinggi yang menerima telmisartan, ramipril, atau keduanya: Telmisartan yang Sedang Berlangsung Sendiri dan dalam kombinasi dengan Uji Coba Titik Akhir Global Ramipril / Telmisartan Studi Acak di Studi ACE di subyek yang tidak toleran dengan penyakit kardiovaskular (ON TARGET / TRANSCEND). Edaran. 2010; 121(12):1423–46.
  57. Guay AT. ED2: disfungsi ereksi = disfungsi endotel. Clin Endocrinol Metab Utara Am. 2007; 36(2):453–63.
  58. Aversa A, Bruzziches R, Francomano D, et al. Disfungsi endotel dan disfungsi ereksi pada pria lanjut usia. Int J Urol. 2010; 17(1):38–47.
  59. Kaya C, Uslu Z, Karaman I. Apakah fungsi endotel terganggu pada pasien disfungsi ereksi? Int J Impot Res. 2006; 18(1):55–60.
  60. Kaiser DR, Billup K, Mason C, et al. Gangguan endotelium arteri brachialis yang bergantung dan tidak tergantung pada pria dengan disfungsi ereksi dan tidak ada penyakit kardiovaskular klinis lainnya. J Am Coll Cardiol. 2004; 43(2):179–84.
  61. Seidman SN, Roose SP. Hubungan antara depresi dan disfungsi ereksi. Curr Psychiatry Rep 2000; 2(3):201–5.
  62. Seidman SN, Roose SP, Menza MA, et al. Pengobatan disfungsi ereksi pada pria dengan gejala depresi: hasil uji coba terkontrol plasebo dengan sildenafil sitrat. Am J Psychiatry. 2001; 158(10):1623–30.
  63. Melnick T, Soares BG, Nasselo AG. Intervensi psikososial untuk disfungsi ereksi. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (3): CD004825.
  64. Wilson G. Otak Anda tentang pornografi: pornografi internet dan ilmu kecanduan yang muncul. Margate, Inggris: Penerbitan Persemakmuran; 2015
  65. Brom M, Keduanya S, Laan E, et al. Peran pengkondisian, pembelajaran dan dopamin dalam perilaku seksual: tinjauan naratif studi hewan dan manusia. Neurosci Biobehav Rev. 2014; 28: 28 – 59.
  66. Klucken T, Schweckendiek J, Merz CJ, et al. Aktivasi saraf perolehan gairah seksual terkondisi: efek dari kesadaran kontingensi dan seks. J Sex Med. 2009; 6(22):3071–85.
  67. Griffee K, O'Keefe S, Beard K, et al. Perkembangan seksual manusia tunduk pada pembelajaran periode kritis: implikasi untuk kecanduan seksual, terapi seksual, dan untuk membesarkan anak. Kecanduan Seks & Kompulsif. 2014; 21(2):114–69.
  68. Kegel AH. Latihan resistensi progresif dalam pemulihan fungsional otot-otot perineum. Am J Obstet Ginekol. 1948; 56(2):238–48.
  69. Hoyland K, Vasdev N, Adshead J. Penggunaan perangkat ereksi vakum dalam disfungsi ereksi setelah prostatektomi radikal. Pdt. 2013; 15(2):67–71.
  70. Vrijhof HJ, Delaere KP. Perangkat penyempitan vakum dalam disfungsi ereksi: penerimaan dan efektivitas pada pasien dengan impotensi etiologi organik atau campuran. Br J Urol. 1994; 74(1):102–5.
  71. Kolettis PN, Lakin MM, Montague DK, et al. Kemanjuran alat penyempitan vakum pada pasien dengan disfungsi oklusif vena korporeal. Urologi. 1995; 46(6):856–8.
  72. Siervo M, Lara J, Ogbonmwan I, et al. Suplemen nitrat dan jus bit anorganik mengurangi tekanan darah pada orang dewasa: tinjauan sistematis dan meta-analisis. J Nutr. 2013; 143(6):818–26.
  73. Hord N, Tang Y, Bryan NS. Sumber makanan nitrat dan nitrit: konteks fisiologis untuk manfaat kesehatan potensial. Am J Clin Nutr. 2009; 90(1):1–10.
  74. Hobbs DA, George TW, Lovegrove JA. Efek dari tekanan darah nitrat makanan dan fungsi endotel: tinjauan studi intervensi manusia. Nutr Res Pdt. 2013; 26(2):210–22.
  75. Fuhrman B, Volkova N, jus Aviram M. Pomegranate menghambat penyerapan LDL teroksidasi dan biosintesis kolesterol dalam makrofag. J Nutr Biochem. 2005; 16(9):570–6.
  76. Aviram M, Rosenblat M, Gaitini D, et al. Konsumsi jus delima selama 3 tahun oleh pasien dengan stenosis arteri karotid mengurangi ketebalan intima-media karotid, tekanan darah dan oksidasi LDL. KlinNutr. 2004; 23(3):423–33.
  77. Ignarro LJ, Byrns RE, Sumi D, et al. Jus delima melindungi oksida nitrat terhadap kerusakan oksidatif dan meningkatkan aksi biologis oksida nitrat. Nitrat Oksida. 2006; 15(2):93–102.
  78. Stowe CB. Efek dari konsumsi jus delima pada tekanan darah dan kesehatan kardiovaskular. Praktik Klinik Tambahan. 2011; 17(2):113–5.
  79. Adamowicz J, Drewa T. Apakah ada hubungan antara minuman ringan dan disfungsi ereksi? Cent Eropa J Urol. 2011; 64(3):140–3.
  80. Neves D. Produk akhir glikasi lanjutan: jalur umum dalam diabetes dan disfungsi ereksi terkait usia. Radic Res Gratis. 2013; 47(Suppl 1):49–69.
  81. Uribarri J, del Castillo MD, MP de la Maza, et al. Makanan, produk akhir glikasi maju, dan perannya dalam kesehatan dan penyakit. Adv Nutr. 2015; 6(4):461–73.
  82. Uribarri J, Woodruff S, Goodman S, et al. Produk akhir glikasi canggih dalam makanan dan panduan praktis untuk pengurangannya dalam diet. Asosiasi Diet J Am. 2010; 110(6):911–16.
  83. Maiorino MI, Bellastella G, Chiodini P, et al. Pencegahan utama disfungsi seksual dengan diet Mediterania pada diabetes tipe 2: percobaan acak MÈDITA. Perawatan Diabetes. 2016; 39(9):e143–4.
  84. Di Francesco S, diet Tenaglia R. Mediterranean dan disfungsi ereksi: perspektif saat ini. Cent Eropa J Urol. 2017; 70(2):185–7.
  85. Slentz CA, Houmard JA, Johnson JL, et al. Tidak aktif, latihan dan detraining, dan lipoprotein plasma. STRRIDE: studi acak, terkontrol intensitas dan jumlah latihan. J Appl Physiol. 2007; 103(2):417–8.
  86. Di Francescomarino S, Sciartilli A, Di Valerio, et al. Efek latihan fisik pada fungsi endotel. Med Olah Raga. 2009; 39(10):797–812.
  87. Walther C, Gielen S, Hambrecht R. Pengaruh pelatihan olahraga pada fungsi endotel pada penyakit kardiovaskular pada manusia. Exer Olahraga Sci Pdt. 2004; 32(4):129–34.
  88. Fuchsjager-Mayrl G, Pleiner J, Wiesinger GF, et al. Pelatihan olahraga meningkatkan fungsi endotel vaskular pada pasien dengan diabetes tipe 1. Perawatan Diabetes. 2001; 25(10):1795–801.
  89. Vina J, Sanchis-Gomar F, Martinez-Blow V, et al. Latihan berperan sebagai obat; manfaat farmakologis dari olahraga. BJ Pharmacol. 2012; 167(1):1–12.
  90. Silva A, Sousa N, Azevedo LF, et al. Aktivitas fisik dan olahraga untuk disfungsi ereksi: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Br J Sports Med. 2017; 51(19):1419–24.
  91. Cho YG, Lagu HJ, Lee SK, et al. Hubungan antara massa lemak tubuh dan disfungsi ereksi pada pria Korea: Hallym Aging Study. Int J Impot Res. 2009; 21(3):179–86.
  92. Diaz-Arjonilla M, Schwarcz M, Swerdloff RS, et al. Obesitas, kadar testosteron rendah dan disfungsi ereksi. Int J Impot Res. 2009; 21(2):89–98.
  93. Kapoor D, Clarke S, Channer KS, et al. Disfungsi ereksi dikaitkan dengan kadar testosteron bioaktif yang rendah dan adipositas visceral pada pria dengan diabetes tipe 2. Int J Androl. 2007; 30(6):500–7.
  94. Fantuzzi G. Jaringan adiposa, adipokin, dan peradangan. Klinik Alergi Immunol. 2005; 115(5):911–9.
  95. Mattu HS, Randeva HS. Peran adipokin dalam penyakit kardiovaskular. J Endocrinol. 2013; 216(1):T17–36.
  96. Giugliano F. Disfungsi ereksi berhubungan dengan disfungsi endotel dan meningkatkan kadar sitokin proinflamasi pada pria gemuk. J Endocrinol Investasikan. 2004; 27(7):665–9.
  97. Evans M. Menurunkan berat badan untuk kehilangan disfungsi ereksi. Can Fam Physician. 2005; 51(1):47–49.
  98. Millan MJ, Newman-Tancredi A, Audinot V, et al. Tindakan agonis dan antagonis yohimbine dibandingkan dengan fluparoksan pada reseptor alpha (2) -renergik (AR), serotonin (5-HT) (1A), 5-HT (1B), 5-HT (1D) dan dopamin D ( 2) dan reseptor D (3). Signifikansi untuk modulasi transmisi monoaminergik frontokortikal dan keadaan depresi. Sinaps. 2000; 35(2):79–95.
  99. Ernst E, Pittler MH. Yohimbine untuk disfungsi ereksi: tinjauan sistematis dan meta-analisis dari uji klinis acak. J Urol. 1998; 159: 433 – 6.
  100. MP Carey, Johnson BT. Efektivitas yohimbine dalam pengobatan gangguan ereksi: empat integrasi meta-analitik. Arch Sex Behav. 1996; 25: 341 – 60.
  101. Adeniyi AA, Brindley GS, Pryor JP, et al. Yohimbine dalam pengobatan disfungsi orgasme. Asian J Androl. 2007; 9(3):403–7.
  102. Cohen PA, Wang YH, Maller G, et al. Jumlah farmasi yohimbine ditemukan dalam suplemen makanan di AS. Anal Uji Obat. 2016; 8(3–4):357–69.
  103. Neychev V, Mitev V. Efek peningkatan pro-seksual dan androgen dari Tribulus terrestris L .: Fakta atau fiksi? J Ethnopharmacol. 2016; 179: 345 – 55.
  104. Gauthaman K, Ganesan AP. Efek hormonal dari Tribulus terrestris dan perannya dalam pengelolaan disfungsi ereksi pria - evaluasi menggunakan primata, kelinci dan tikus. Fitomedika. 2008; 15(1–2):44–54.
  105. Qureshi A, Naughton DP, Petroczi A. Sebuah tinjauan sistematis tentang ekstrak herbal Tribulus terrestris dan akar dari afrodisiak diduga dan efek peningkatan kinerja. J Diet Supl. 2014; 11(1):64–79.
  106. Neychev VK, Mitev Vi. Ramuan afrodisiak Tribulus terrestris tidak mempengaruhi produksi androgen pada pria muda. J Ethnopharmacol. 2005; 101(1–3):319–23.
  107. Gauthaman K, Ganesan AP, Prasad RN. Efek seksual punturevine (Tribulus terrestris) ekstrak (protodioscin): evaluasi menggunakan model tikus. J Altern Pelengkap Med. 2003; 9(2):257–65.
  108. Adaikan PG, Gauthaman K, Prasad RN, et al. Efek farmakologis proerektil dari Tribulus terrestris ekstrak pada kelinci corpus cavernosum. Ann Acad Med Singapura. 2000; 29(1):22–6.
  109. Kamenov Z, Fileva S, Kalinov K, et al. Evaluasi kemanjuran dan keamanan Tribulus terrestris pada disfungsi seksual pria - percobaan klinis prospektif, acak, double-blind, terkontrol plasebo. Maturitas. 2017; 99: 20 – 6.
  110. Kotirum S, Ismail SB, Chaiyakunapruk N. Khasiat dari Tongkat Ali (Eurycoma longifolia) pada peningkatan fungsi ereksi: tinjauan sistematis dan meta-analisis uji coba terkontrol secara acak. Lengkapi Med Ada. 2015; 23(5):693–8.
  111. Kam, Mohamed IN, Hussain Z, et al. Eurycoma longifolia sebagai potensi adopogen kesehatan seksual pria: tinjauan sistematis pada studi klinis. Chin J Nat Med. 2017; 15(1):71–80.
  112. Talbott SM, Talbott J, George A, et al. Efek Tongkat Ali pada hormon stres dan keadaan mood psikologis pada subjek yang mengalami stres sedang. J Int Soc Olahraga Nutr. 2013; 10 (1): 28.
  113. Dell'Agli M, Galli GV, Dal Cero, et al. Penghambatan manjur phosphodiesterase-5 manusia oleh turunan icariin. J Nat Prod. 2009; 71(9):1513–7.
  114. Ning H, Xin ZC, Lin G, et al. Efek icariin pada aktivitas fosfodiesterase-5 in vitro dan tingkat guanosin monofosfat siklik dalam sel otot polos kavernosa. Urologi. 2006; 68(6):1350–4.
  115. Jiang Z, Hu B, Wang J, et al. Efek icariin pada tingkat GMP siklik dan pada ekspresi mRNA dari cGMP-mengikat cGMP-spesifik fosfodiesterase (PDE5) dalam cavernosum penis. J Huazhong Univ Sci Teknologi Med Sci. 2006; 26(4):460–2.
  116. Romero M, Platt DH, Tawfik HE, et al. Disfungsi pembuluh darah koroner yang diinduksi diabetes melibatkan peningkatan aktivitas arginase. Res Circ. 2008; 102(1):95–102.
  117. Schramm L, La M, Heidbreder E, et al. Kekurangan L-arginin dan suplementasi pada gagal ginjal akut eksperimental dan transplantasi ginjal manusia. Ginjal Int. 2002; 61(4):1423–32.
  118. Curis E, Nicolis I, Moinard C, et al. Hampir semua tentang citrulline pada mamalia. Asam amino. 2005; 29(3):177–205.
  119. Bode-Böger SM, Böger RH, Galland A, et al. Vasodilatasi yang diinduksi L-arginin pada manusia sehat: hubungan farmakokinetik-farmakodinamik. Br J Clinic Pharmacol. 1998; 46(5):489–97.
  120. Chen J, Wollman Y, T Chernichovsky, et al. Efek admnistratino oral dari donor nitrat oksida dosis tinggi L-arginin pada pria dengan disfungsi ereksi organik: hasil studi double-blind, acak, terkontrol plasebo. BJU Int. 1999; 83(3):269–73.
  121. Bode-Böger SM, Scalera F, Ignarro LJ. Paradoks L-arginin: pentingnya rasio L-arginin / asimetris dimethylarginine. Pharmacol Ther. 2007; 114(3):295–306.
  122. Lebret T, Herve JM, Gorny P, et al. Kemanjuran dan keamanan kombinasi baru L-arginin glutamat dan yohimbine hidroklorida: terapi oral baru untuk disfungsi ereksi. Eur Urol. 2002; 41(6):608–13.
  123. Akhondzadeh S, Amiri A, Bagheri A. Kemanjuran dan keamanan kombinasi oral yohimbine dan L-arginin (SX) untuk pengobatan disfungsi ereksi: uji klinis multisenter, acak, buta ganda, terkontrol plasebo. Iran J Psychiatry. 2010; 5(1):1–3.
  124. Stanislavov R, Nikolova V. Pengobatan disfungsi ereksi dengan pycnogenol dan L-arginin. J Sex Marital Ther. 2003; 29(3):207–13.
  125. Schulman SP, Becker LC, Kass DA, terapi L-arginin pada infark miokard akut: interaksi vaskular dengan usia dalam infark miokard (VINTAGE MI) uji klinis acak. J Am Asosiasi Med. 2006; 295(1):58–64.
  126. Saenz de Tejada I, Angulo J, Cuevas P, et al. Profil selektivitas komparatif tadalafil, sildenafil dan vardenafil menggunakan uji aktivitas fosfodiesterase in vitro. Int J Impot Res. 2001; 14 (Suppl. 3): S25.
  127. Evans J, Hill S. Perbandingan inhibitor phosphodiesterase-5 yang tersedia dalam pengobatan disfungsi ereksi: fokus pada avanafil. Pasien Lebih Memilih Kepatuhan. 2015; 9: 1159 – 64.
  128. Chavez A, Coffield KS, Rajab MH, Jo C. Tingkat kejadian kanker prostat pada pria yang diobati untuk disfungsi ereksi dengan inhibitor phosphodiesterase tipe 5: analisis retrospektif. Asian J Androl. 2013; 15(2):246–8.
  129. Pengendara JR, Wilson KM, Sinnott JA, et al. Frekuensi ejakulasi dan risiko kanker prostat: hasil terbaru dengan dekade tindak lanjut tambahan. Eur Urol. 2016; 70(6):974–82.
  130. Tang H, Wu W, Fu S, et al. Inhibitor fosfodiesterase tipe 5 dan risiko melanoma: A meta-analisis. J Am Acad Dermatol. 2017; 77(3):480–8.
  131. Chen KK, Chan JY, Chang LS. Neurotransmisi dopaminergik pada nukleus paraventrikular hipotalamus dalam regulasi sentral ereksi penis pada tikus. J Urol. 1999; 162(1):237–42.
  132. Altwein JE, Keuler FU. Pengobatan oral disfungsi ereksi dengan apomorphine SL. Urol Int. 2001; 67(4):257–63.
  133. Heaton JP. Masalah utama dari uji klinis apomorphine SL. Dunia J Urol. 2001; 19(1):25–31.
  134. Linet OI, Ogring FG. Khasiat dan keamanan alprostadil intracavernosal pada pria dengan disfungsi ereksi. Engl J Med baru. 1996; 334(14):873–7.
  135. Porst H, Buvat J, Meuleman E, et al. Infacavernous alprostadil alfadex - pengobatan yang efektif dan ditoleransi dengan baik untuk disfungsi ereksi. Hasil penelitian jangka panjang Eropa. Int J Impot Res. 1998; (4): 225–31.
  136. Baniel J, Israilov S, Engelstein D, et al. Hasil tiga tahun dari program pengobatan progresif untuk disfungsi ereksi dengan injeksi obat vasoaktif intracavernous. Urologi. 2000; 56(4):647–52.
  137. Bernie HL, Segal R, LeB, et al. Algoritme pendekatan berbasis risiko vs empiris untuk terapi injeksi intracavernosal: studi prospektif. Med Seks. 2017; 5(1):e31–6.
  138. Algoritma injeksi Albaugh J. Intracavernosal. Perawatan Urol. 2006; 26(6):449–53.
  139. SR muda, Dyson M. Pengaruh USG terapeutik pada angiogenesis. Ultrasound Med Biol. 1990; 16(3):261–9.
  140. Lu Z, Lin G, Reed-Maldonado A, et al. Perawatan gelombang kejut ekstrakorporeal intensitas rendah meningkatkan fungsi ereksi: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Eur Urol. 2017; 71(2):223–23.
  141. Qiu X, Lin G, Xin Z, et al. Efek terapi gelombang kejut energi rendah pada fungsi ereksi dan jaringan model tikus diabetes. J Sex Med. 2013; 10(3):738–46.
  142. Lin G, Reed-Maldonado AB, Wang B, et al. Aktivasi sel progenitor penis in situ dengan terapi shockwave ekstrakorporeal intensitas rendah. J Sex Med. 2017; 14(4):493–501.
  143. Vardi Y, Appel B, Jacob G, et al. Dapatkah terapi shockwave ekstrakorporeal intensitas rendah meningkatkan fungsi ereksi? Studi pilot tindak lanjut 6 bulan pada pasien dengan disfungsi ereksi organik. Eur Urol. 2010; 58(2):243–8.
  144. Vardi Y, Appel B, Kilchevsky A, et al. Apakah terapi gelombang kejut ekstrakorporeal intensitas rendah memiliki efek fisiologis pada fungsi ereksi? Hasil jangka pendek dari studi acak, tersamar ganda, terkontrol palsu. J Urol. 2012; 187(5):1769–75.
  145. Srini VS, Reddy RK, Shultz T, et al. Terapi gelombang kejut ekstrakorporeal intensitas rendah untuk disfungsi ereksi: sebuah studi pada populasi India. Bisakah J Urol. 2015; 22(1):7614–22.
  146. Gruenwald I, Appel B, Vardi Y. Terapi gelombang kejut extracorporeal intensitas rendah - sebuah pengobatan baru yang efektif untuk disfungsi ereksi pada pasien DE parah yang merespon buruk terhadap terapi inhibitor PDE5. J Sex Med. 2012; 9(1):259–64.
  147. Kitrey ND, Gruenwald I, Appel B, et al. Perawatan gelombang kejut intensitas rendah penis dapat menggeser non-responden PDE5i ke responden: studi buta ganda, terkontrol. J Urol. 2016; 195(5):1550–5.
  148. Olsen AB, Persia M, Boie S, et al. Dapatkah terapi shockwave ekstrakorporeal intensitas rendah meningkatkan disfungsi ereksi? Sebuah studi prospektif, acak, double-blind, terkontrol plasebo. Pindai J Urol. 2015; 49(4):329–33.
  149. Bechara A, Casabe A, De Bonis W, et al. Kemanjuran dua belas bulan dan keamanan terapi gelombang kejut intensitas rendah untuk disfungsi ereksi pada pasien yang tidak menanggapi inhibitor fosfodiesterase tipe 5. Med Seks. 2016; 4(4):e225-e232.
  150. Fojecki GL, Tiessen S, Osther PJ. Efek terapi gelombang kejut linier berenergi rendah pada disfungsi ereksi - uji klinis acak tersamar ganda, terkontrol palsu. J Sex Med. 2017; 14(1):106–12.
  151. Fojecki GL, Tiessen S, Osther PJ. Efek terapi gelombang kejut ekstrasorporeal intensitas rendah rendah untuk disfungsi ereksi - tindak lanjut 12 bulan dari studi acak, tersamar ganda, terkontrol palsu. Med Seks. 2018; 6(1):1–7.
  152. Kitrey ND, Vardi Y, Appel B, et al. Perawatan gelombang kejut intensitas rendah untuk disfungsi ereksi - berapa lama efeknya bertahan? J Urol. 2018; 200(1):167–70.
  153. Gruenwald I, Kitrey ND, Appel B, et al. Terapi gelombang kejut ekstrakorporeal intensitas rendah pada penyakit vaskular dan disfungsi ereksi: teori dan hasil. Kedokteran Seks Rev. 2013; 1(2):83–90.
  154. Clavijo R, Kohn TP, Kohn JR, et al. Efek terapi shockwave ekstrakorporeal intensitas rendah pada disfungsi ereksi: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Med Seks. 2017; 14(1):27–35.
  155. Pavlovic V, Ciric M, Jovanovic V, et al. Platelet Rich Plasma: tinjauan singkat komponen bioaktif tertentu. Open Med (Perang). 2016; 11(1):242–7.
  156. Coppinger JA, Cagney G, Toomey S, et al. Karakterisasi protein yang dilepaskan dari trombosit teraktivasi menyebabkan lokalisasi protein trombosit baru pada lesi aterosklerotik manusia. Darah. 2004; 103(6):2096–104.
  157. Yu W, Wang J, plasma kaya Yin J. platelet: produk yang menjanjikan untuk perawatan regenerasi saraf perifer setelah cedera saraf. Int J Neurosci. 2011; 121(4):176–80.
  158. Banno JJ, Kinnick TR, Roy L, et al. Kemanjuran plasma kaya platelet (PRP) sebagai terapi tambahan untuk pengobatan disfungsi ereksi (DE): hasil awal. J Sex Med. 2017; 14(2 Suppl):e59–60.
  159. Baumhäkel M, Werner N, Bohm M, et al. Sel-sel progenitor endotel yang beredar berkorelasi dengan fungsi ereksi pada pasien dengan penyakit jantung koroner. Eur Heart J. 2006; 27(18):2184–8.
  160. Ichim TE, Warbington T, Cristea O, et al. Pemberian sel mononuklear sumsum tulang intrasverver: metode baru untuk mengobati disfungsi ereksi? J Terjemahan Med. 2013; 11: 139.
  161. Franck-Lissbrant I, Häggström S, Damber JE, et al. Testosteron menstimulasi angiogenesis dan pertumbuhan kembali vaskular di ventral prostat pada tikus dewasa yang dikastrasi. Endokrinologi. 1998; 139(2):451–6.
  162. Sieveking DP, Chow RW, Ng MK. Androgen, angiogenesis, dan regenerasi kardiovaskular. Curr Opin Diabetes Endocrinol Obes. 2010; 17(3):277–83.
  163. Mingchao Li, Ruan Y, Wang T, et al. Terapi sel induk untuk disfungsi ereksi diabetik pada tikus: meta-analisis. PLoS One. 2016; 11 (4): e0154341.
  164. Lin CS, Xin ZC, Wang Z, et al. Terapi sel induk untuk disfungsi ereksi: tinjauan kritis. Pengembangan Stem Cells. 2012; 21(3):343–51.
  165. Haahr MK, Jensen CH, Toyserkani NM, et al. Keamanan dan efek potensial dari injeksi intracavernous tunggal dari sel regeneratif yang diturunkan adiposa yang diturunkan secara autologis pada pasien dengan disfungsi ereksi setelah prostatektomi radikal: uji klinis fase-terbuka label I. EBioKedokteran. 2016; 5: 204 – 10.
  166. Yiou R, Hamidou L, Bireben B, et al. Keamanan sel-sel mononuklear sumsum tulang intracavernous untuk disfungsi ereksi prostatektomi postradikal: studi percontohan peningkatan dosis terbuka. Eur Urol. 2016; 69(6):988–91.
  167. Mousavinejad M, Andrews P, Shoraki E. Pertimbangan keamanan hayati saat ini dalam terapi sel induk. Sel J. 2016; 18(2):281–7.

DOI: https://doi.org/10.14200/jrm.2019.0104

Catatan: kumpulan data yang mendasari kutipan nomor 6 adalah https://bedbible.com/sex-frequency-statistics/.