Disfungsi Ereksi: Tinjauan Pilihan Perawatan Komprehensif untuk Hasil Optimal (2019)

Sumber: Jurnal Kedokteran Restoratif , Volume 8, Nomor 1, 16 Februari 2019

Penulis: Retzler, Kathryn

ABSTRAK

Disfungsi ereksi (DE) umum terjadi pada penuaan. Sebelumnya pengobatan ED ditawarkan terutama oleh urolog, tetapi persetujuan dan penggunaan luas inhibitor fosfodiesterase telah memungkinkan dokter perawatan primer untuk memberikan pengobatan ED yang ditargetkan. Meskipun uji klinis multicenter yang besar dan besar telah menunjukkan kemanjuran dan keamanan dengan obat-obatan ini, mereka tidak efektif pada 30-35% pria, dapat menyebabkan efek samping, dan tidak meningkatkan patologi yang mendasarinya. Pemahaman yang menyeluruh tentang fisiologi ereksi dan penyebab DE dan rencana perawatan komprehensif untuk mengatasi semua faktor yang berkontribusi mungkin lebih efektif daripada manajemen farmasi dan dapat meningkatkan aspek kesehatan psikologis dan fisik di luar masalah ereksi.

PENGANTAR

Disfungsi ereksi (DE) – ketidakmampuan untuk mengembangkan dan mempertahankan ereksi yang cukup kuat untuk penetrasi – umum terjadi seiring bertambahnya usia. Sekitar 40% pria berusia 40 tahun dan 70% pria berusia 70 tahun mengalami beberapa bentuk DE.<sup> 1 </sup> DE dikaitkan dengan berbagai kondisi fisik, dapat menjadi pertanda penyakit metabolik atau vaskular, dan memengaruhi kesehatan psikososial. Inhibitor fosfodiesterase tipe 5 (PDE5i) adalah pengobatan lini pertama yang paling umum untuk DE. Uji klinis multisenter berskala besar telah menunjukkan kemanjuran dan keamanan obat-obatan ini; namun, obat-obatan ini tidak efektif pada 30–35% pasien,<sup> 2</sup> dapat menyebabkan efek samping, dan tidak memperbaiki patologi yang mendasarinya. Pengobatan komprehensif untuk DE yang berfokus pada semua faktor penyebab mungkin lebih efektif daripada manajemen farmasi dan dapat meningkatkan aspek kesehatan psikologis dan fisik di luar masalah ereksi.

TINJAUAN ANATOMI DAN FISIOLOGI EREKSI

Disfungsi ereksi (ED) terjadi akibat mekanisme multifaktorial dan kompleks yang melibatkan sistem saraf, pembuluh darah, dan endokrin. Tinjauan dasar anatomi dan fisiologi ereksi akan memberikan kerangka kerja untuk memahami patofisiologi dan dasar pemikiran untuk pilihan pengobatan ( Gambar 1 ). Struktur penis terdiri dari dua silinder jaringan pembuluh darah (korpora kavernosa) yang membentang sepanjang batang penis bersama dengan korpus spongiosum yang mengelilingi uretra. Jaringan penis dipersarafi oleh aspek otonom (simpatik dan parasimpatik) dan somatik (sensorik dan motorik) dari sistem saraf perifer. Saraf simpatik berasal dari T11–L2 dan bersifat anti-ereksi, mengendalikan ejakulasi dan detumesensi. Saraf parasimpatik berasal dari S2–S4 dan bersifat pro-ereksi. Saraf simpatik dan parasimpatik bergabung membentuk saraf kavernosa yang memasuki korpora kavernosa, korpus spongiosum, dan glans penis, mengatur aliran darah selama ereksi. Saraf pudendal memberikan sensasi pada seluruh panggul dan fungsi motorik pada semua sfingter, otot dasar panggul, dan otot-otot kekakuan.

Anatomi penis menunjukkan struktur utama, pembuluh darah, dan saraf.

Gambar 1:

Anatomi penis menunjukkan struktur utama, pembuluh darah, dan saraf.

Arteri pudenda interna memberikan aliran darah ke penis, bercabang ke bulbourethral, ​​dorsal, dan arteri cavernosal. Arteri bulbourethral melewati fasia penis yang dalam (Buck), menyuplai bohlam penis dan uretra penis. Arteri dorsal berjalan antara saraf dorsal dan vena dorsalis profunda yang mengeluarkan cabang sirkumfleks yang menyertai vena sirkumfleksa dengan cabang terminal di glans. Arteri penis atau kavernosus yang dalam memasuki corpus cavernosum di crus dan menjalankan sepanjang poros penis, memasok arteri helicine khusus.

Stimulasi seksual memicu saraf parasimpatik untuk melepaskan asetilkolin. Di dalam sel endotel yang melapisi arteri penis, nitrat oksida sintase (NOS) mengkatalisis oksidasi L-arginin menjadi nitrat oksida (NO) dan L-sitrulin. NO mengaktifkan guanylate cyclase di korpora kavernosa dan spongiosum, yang pada gilirannya meningkatkan siklik guanosin monofosfat (cGMP) yang menyebabkan relaksasi otot polos vaskular, vasodilatasi, dan peningkatan aliran darah. Pengisian dan perluasan sistem sinusoid yang cepat menyebabkan terperangkapnya darah akibat oklusi pleksus vena dan tunika albuginea, yang mengakibatkan oklusi hampir total aliran keluar vena. Tekanan intracavernosa mencapai 100 mmHg pada ereksi penuh. Otot ischiocavernosa menekan korpora kavernosa yang berisi darah saat otot perineum berkontraksi, menyebabkan tekanan akhir mencapai beberapa ratus mmHg. Setelah ejakulasi, pelepasan neurotransmiter berhenti karena eksitasi saraf simpatik dan enzim fosfodiesterase memecah cGMP yang menyebabkan detumesensi dan flaksiditas ( Gambar 2 ).

Fisiologi ereksi.

Gambar 2:

Fisiologi ereksi.

Ach, asetilkolin; cGMP, guanosin monofosfat siklik; TIDAK, nitrat oksida; PDE, fosfodiesterase; SNS, sistem saraf simpatik.

MENDIAGNOSA DISFUNGSI KESALAHAN

Evaluasi menyeluruh ED membutuhkan riwayat komprehensif, penggunaan kuesioner yang divalidasi, pemeriksaan fisik, dan praktikum. Pencitraan, seperti USG duplex doppler, arteriografi penis, dan MRI harus dilakukan oleh ahli urologi dan dicadangkan untuk intervensi bedah potensial.

SEJARAH

Mengambil sejarah menyeluruh memberikan peluang untuk mengidentifikasi semua penyebab / faktor yang berkontribusi terkait dengan DE. Mengenai faktor-faktor psikososial, bertanya tentang penyebab stres dan masalah hubungan saat ini sangat penting.

Citra diri genital dan ekspektasi frekuensi seksual seringkali diabaikan saat melakukan anamnesis seksual, padahal secara signifikan memengaruhi performa seksual. Hasil dari pengembangan dan validasi Skala Citra Diri Genital Pria (MGSIS) yang menilai pria usia 18–60 tahun menemukan bahwa pria dengan citra diri genital yang lebih baik melaporkan lebih sedikit disfungsi ereksi (ED) dan 20% pria tidak puas dengan ukuran penis mereka. 3 Pria yang memiliki citra diri genital negatif mungkin bertanya-tanya bagaimana ukuran penis mereka dibandingkan dengan pria lain. Data Alfred Kinsey pada 2500 pria melaporkan panjang penis lembek rata-rata 1–4 inci dan penis ereksi rata-rata 5–6.5 inci. Menariknya, pria cenderung meremehkan ukuran penis mereka dibandingkan dengan pengukuran sebenarnya. 4

Membahas ekspektasi tentang frekuensi aktivitas seksual relevan bagi pria dengan libido rendah, perasaan tidak mampu secara seksual, atau rasa ingin tahu tentang frekuensi seksual mereka dibandingkan dengan pria lain. Statistik tentang frekuensi hubungan seksual terbatas. Sebuah survei AARP terhadap 1670 pria dan wanita di atas usia 45 tahun melaporkan bahwa 41% pria berusia 50-an, 24% pria berusia 60-an, dan 15% pria berusia 70-an berhubungan seks setidaknya sekali seminggu (jika statistik ini dikaji ulang – 59% pria berusia 50-an, 76% pria berusia 60-an, dan 85% pria berusia 70-an berhubungan seks kurang dari sekali seminggu). 5 International Society for Sexual Medicine (ISSM), yang melaporkan hasil dari Survei Nasional Kesehatan dan Perilaku Seksual tahun 2010 dari Kinsey Institute, mencatat bahwa hampir setengah dari pria yang sudah menikah berusia 25–49 tahun berhubungan seks beberapa kali per bulan hingga mingguan, yang merupakan angka tertinggi di semua kategori usia. 6. Studi lain yang diterbitkan oleh ISSM yang mensurvei pria dan wanita di atas usia 50 tahun melaporkan bahwa hanya 20–30% pria dan wanita yang tetap aktif secara seksual hingga usia 80-an. 7

Penggunaan pornografi adalah topik yang mungkin kurang nyaman untuk dibahas oleh dokter dengan pasien pria mereka. Meskipun diagnosis kecanduan pornografi masih kontroversial, terdapat semakin banyak bukti yang menghubungkan penggunaan pornografi yang sering dengan dampak pada kepuasan seksual pasangan, kebahagiaan perkawinan dan hubungan, serta disfungsi seksual termasuk libido rendah dan disfungsi ereksi (ED). 8–11 Pornografi internet menyediakan hal-hal baru yang tak terbatas dan format video sesuai permintaan yang dapat memengaruhi gairah seksual, sehingga menyulitkan pria untuk beralih ke pasangan di kehidupan nyata. 12 Belum ada alat skrining yang tervalidasi untuk mengidentifikasi kesulitan terkait pornografi termasuk ED yang telah dikembangkan. Setelah menanyakan tentang frekuensi penggunaan pornografi, penyedia layanan kesehatan harus menanyakan tentang kemampuan untuk mencapai dan mempertahankan ereksi selama hubungan seksual dan masturbasi tanpa menggunakan atau mengingat pornografi. Jika penggunaan atau ingatan akan gambar pornografi diperlukan untuk menghasilkan ereksi yang memadai, ED yang disebabkan oleh pornografi mungkin menjadi masalah.

NEST PERTANYAAN YANG DIvalidasi

Kuesioner yang tervalidasi bermanfaat dalam skrining disfungsi ereksi (ED). Kuesioner yang paling umum digunakan dalam pengaturan klinis dan dalam penelitian yang dipublikasikan adalah International Index of Erectile Function (IIEF-15) yang terdiri dari 15 item, yang telah divalidasi dalam 32 bahasa. <sup>13</sup> Versi yang lebih pendek, IIEF-5, atau kuesioner Sexual Health Inventory for Men (SHIM) juga dapat bermanfaat untuk diagnosis dan memantau efektivitas pengobatan.<sup> 14 , 15</sup>

UJIAN FISIK

Pemeriksaan fisik harus mencakup pemeriksaan penis dan testis, kemungkinan kekuatan otot dasar panggul (melalui tes digital), tekanan darah, bukti penyakit kardiovaskular, tinggi, berat, dan lingkar pinggang.

BEKERJA

Berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik, pengujian laboratorium dapat mencakup panel metabolik dan lipid yang komprehensif, insulin puasa, hemoglobin A1C, penanda inflamasi seperti hsCRP, testosteron total dan bebas, pengujian tiroid, dan pada pria yang lebih muda dengan dugaan hipogonadisme, hormon luteinizing, hormon luteinizing dan prolaktin .

PENYEBAB DAN FAKTOR YANG MENGONTRIBUSI

Penyebab dan faktor penyebab DE mungkin tumpang tindih. Ini termasuk masalah psikososial, masalah neurologis, penggunaan pornografi berlebihan, gangguan endokrin, efek samping obat, dan perubahan vaskular.

PSIKOGENIK

Stres yang signifikan, kesulitan dalam hubungan, depresi, kecemasan, dan gangguan stres pasca-trauma semuanya dapat berkontribusi pada disfungsi ereksi (DE). Kecemasan performa, yang pertama kali dijelaskan oleh Masters dan Johnson pada tahun 1970, 16 adalah ketidakmampuan untuk mencapai ereksi karena pengalaman masa lalu dengan DE. Disfungsi seksual, terutama DE dan penurunan hasrat seksual, meningkat secara signifikan pada veteran pria dengan gangguan stres pasca-trauma. 17 DE psikogenik biasanya terjadi selama hubungan seksual dengan pasangan dengan fungsi ereksi normal selama masturbasi. Kemunculannya mungkin tiba-tiba, bertepatan dengan stres seperti kehilangan pekerjaan, kematian kerabat, atau masalah keuangan. Ereksi nokturnal atau pagi hari seringkali normal.

NEUROLOGIS

Sistem limbik, termasuk amigdala; hipokampus; dan gyrus dentatus dan singulata, adalah salah satu area otak tertua yang umum bagi semua mamalia. Wilayah otak ini mengatur emosi dan berupaya menghindari rasa sakit serta mencari kesenangan. Penelitian menunjukkan bahwa rangsangan visual yang menyenangkan secara seksual mengaktifkan amigdala dan hipotalamus lebih banyak pada pria daripada pada wanita. 18 Input dari amigdala berjalan ke striatum ventral, bagian utama dari ganglia basal yang berfungsi sebagai bagian dari sistem penghargaan. Nukleus accumbens di dalam striatum ventral mengandung konsentrasi besar neuron dopaminergik dan dianggap sebagai pusat kesenangan otak. Pensinyalan dopamin memainkan peran sentral dalam gairah dan motivasi seksual. Aktivasi reseptor dopamin di saraf parasimpatik lumbosakral sumsum tulang belakang memfasilitasi ereksi. 19

Kondisi yang mengganggu sinyal dopamin normal atau neurotransmisi, atau yang dapat merusak sistem saraf pusat, misalnya, penyakit Parkinson, multiple sclerosis, diabetes, atau stroke, juga dapat menyebabkan disfungsi ereksi (DE). Cedera saraf kavernosa selama prostatektomi radikal menyebabkan DE pada lebih dari 50% pria. 20 Bersepeda jarak jauh dapat menekan saraf pudendal dan pembuluh darah di antara sadel dan simfisis pubis, membatasi aliran darah dan oksigen ke penis. 21 , 22 Pesepeda mungkin mengalami DE sementara dan mati rasa pada alat kelamin; namun, mereka mungkin tidak memiliki risiko DE yang lebih besar. Hasil survei terbaru terhadap 5000 pria atletik menunjukkan bahwa pesepeda sama mungkinnya mengalami DE seperti perenang dan pelari. 23

PENGGUNAAN PORNOGRAFI

Meskipun penggunaan pornografi mungkin dianggap dapat diterima secara sosial dan normal, risiko kesehatan dari penggunaan yang sering belum diketahui. Pornografi internet menyediakan kebaruan visual tanpa batas yang mencontohkan Efek Coolidge, sebuah fenomena biologis yang terlihat pada hewan jantan ketika mereka menunjukkan minat baru jika diperkenalkan kepada pasangan seksual yang berbeda dan reseptif. 24 Hal ini memberikan kemungkinan manfaat evolusioner yang memungkinkan seekor jantan untuk membuahi banyak betina. Stimulus visual seksual baru memicu gairah yang lebih kuat, ereksi yang lebih keras, dan ejakulasi yang lebih cepat dengan sperma yang lebih motil dan produksi air mani yang lebih banyak. 25 – 27

Penggunaan pornografi internet yang berlebihan dapat memengaruhi neuroplastisitas. 28 Semua obat-obatan terlarang dan kecanduan perilaku, seperti permainan internet dan konsumsi makanan berlebihan, memengaruhi jalur dopamin mesolimbik dan nukleus accumbens. 29 Hal baru memicu lonjakan dopamin di nukleus accumbens, yang memicu pelepasan protein pengikat elemen respons cAMP (CREB). CREB mengatur ekspresi gen dynorphin, protein yang memperlambat pelepasan dopamin, sehingga meredam sistem penghargaan. 30 Hal ini diyakini sebagai dasar molekuler dari toleransi karena peningkatan jumlah obat atau perilaku diperlukan untuk mengatasi peningkatan jumlah CREB. Saat abstinensi, pengurangan dopamin memicu anhedonia, yang berpotensi menyebabkan ketergantungan pada obat atau perilaku tersebut.

Selain CREB, DeltaFosB dilepaskan dengan berulang kali terjadi peningkatan dopamin di nukleus accumbens. DeltaFosB mendorong penguatan positif perilaku adiktif dengan menekan pelepasan dynorphin dan meningkatkan sensitivitas terhadap obat atau perilaku tersebut. DeltaFosB bertahan dalam waktu yang relatif lama, sehingga beberapa spesialis kecanduan menyebutnya sebagai "saklar molekuler untuk kecanduan." 31 Mekanisme ini menjelaskan bagaimana penggunaan pornografi berulang, seperti zat adiktif lainnya, menyebabkan desensitisasi dan penurunan regulasi reseptor dopamin, yang membuat pengguna terjebak dalam siklus kecanduan, keinginan yang kuat, dan terkikisnya kemauan. 32

KELENJAR ENDOKRIN

Selain diperlukan untuk perkembangan dan pertumbuhan penis serta meningkatkan gairah seksual, testosteron mengatur fisiologi ereksi melalui beberapa mekanisme. Testosteron meningkatkan struktur, integritas, dan fungsi saraf yang sehat, khususnya saraf kavernosa. 33 Studi pada hewan dan manusia menunjukkan bahwa testosteron meningkatkan ekspresi gen sintase oksida nitrat dan produksi NO di arteri penis, yang diperlukan untuk vasodilatasi. 34 , 35 Testosteron kemungkinan memodulasi aktivitas PDE5 sebagaimana dibuktikan oleh studi pada hewan yang menunjukkan peningkatan ekspresi PDE5 dengan suplementasi testosteron. 36 , 37

Kadar testosteron bebas dan bioavailabel yang rendah (tetapi bukan total) dikaitkan dengan disfungsi ereksi. 38 Meskipun kadar testosteron yang diperlukan untuk mencapai dan mempertahankan ereksi tidak diketahui, jumlah minimum tampaknya diperlukan untuk fungsi ereksi. 39 , 40 Suplementasi testosteron mungkin tidak memperbaiki disfungsi ereksi pada semua pria; namun, beberapa penelitian menunjukkan bahwa terapi testosteron mungkin bermanfaat dan memungkinkan inhibitor PDE-5 bekerja lebih baik. 41 , 42

Beberapa penulis telah mendokumentasikan kadar estradiol yang tinggi pada pria atau rasio estradiol-testosteron yang tinggi yang terkait dengan disfungsi ereksi (ED). 43–45 Inhibitor aromatase mencegah konversi testosteron menjadi estradiol dan dapat meningkatkan testosteron total dan bioavailabel pada pria lanjut usia dengan hipogonadisme ringan sambil sedikit menurunkan kadar estradiol. 46 Saat ini, tidak ada bukti bahwa penghambatan aromatase memperbaiki fungsi seksual dan tidak ada literatur yang mendukung penggunaan inhibitor aromatase untuk hipogonadisme. 47 Selain itu, beberapa penelitian menemukan bahwa rasio antara estradiol dan testosteron tidak berhubungan dengan fungsi ereksi atau hasrat seksual. 48 , 49

Sekresi prolaktin yang tinggi merupakan penyebab yang jarang terjadi dari testosteron rendah dan disfungsi ereksi. Hal ini dapat disebabkan oleh tumor hipofisis (prolaktinoma), ganja, atau obat-obatan seperti amfetamin, penghambat H2, risperidon, SSRI, penghambat MAO, dan beberapa antidepresan trisiklik. Pengukuran prolaktin hanya perlu dilakukan jika terjadi hasrat seksual rendah, ginekomastia, dan/atau kadar testosteron total kurang dari 4 ng/mL (400 ng/dL). 50

Baik hipotiroidisme maupun hipertiroidisme dapat menyebabkan disfungsi ereksi (DE), dan DE lebih sering terjadi pada pria dengan disfungsi tiroid dibandingkan pada kelompok kontrol. 51 Pengobatan hipotiroidisme dan hipertiroidisme dapat memperbaiki DE. 52 Oleh karena itu, pemeriksaan disfungsi tiroid pada pria yang mengalami DE dianjurkan.

VASKULER

Kesehatan pembuluh darah yang optimal sangat penting untuk mencapai dan mempertahankan ereksi. Disfungsi pembuluh darah menyebabkan 70–80% disfungsi ereksi non-psikogenik pada pria lanjut usia. Karena aterosklerosis arteri koroner, karotis, serebral, atau perifer mungkin hanya menimbulkan gejala ketika sudah lanjut, disfungsi ereksi dapat menjadi tanda paling awal dari penyakit pembuluh darah umum. 53 , 54 Dalam Uji Coba Pencegahan Kanker Prostat, hampir 10,000 pria yang diacak ke kelompok plasebo dievaluasi setiap tiga bulan dan diikuti untuk disfungsi ereksi dan penyakit kardiovaskular dari tahun 1994 hingga 2003. Disfungsi ereksi merupakan faktor risiko yang sama besarnya untuk kejadian kardiovaskular di masa mendatang seperti merokok dan riwayat keluarga serangan jantung. 55 Kehadiran disfungsi ereksi juga dapat menjadi prediktor kematian akibat semua penyebab. 56 Disfungsi ereksi memiliki faktor risiko yang sama dengan penyakit kardiovaskular – tekanan darah tinggi, kurang olahraga, pola makan buruk, merokok, diabetes, dan hiperlipidemia. Mekanisme yang mendasari disfungsi ereksi terkait pembuluh darah melibatkan disfungsi endotel. 57 , 58 Pengaturan vasodilatasi merupakan fungsi dari oksida nitrat (NO) yang dilepaskan oleh sel endotel. NO memulai produksi cGMP yang menyebabkan relaksasi otot polos dan vasodilatasi arteri di korpus kavernosum. Disfungsi endotel meningkatkan risiko ED, terlepas dari bukti klinis penyakit kardiovaskular. 59 , 60

EFEK SAMPING OBAT

Banyak agen farmasi dapat berkontribusi untuk DE dengan mempengaruhi neurotransmiter, hormon, fungsi saraf, atau aliran darah. Meskipun bukan daftar lengkap, penyebab umum termasuk antidepresan (terutama SSRI seperti fluoxetine, sertraline, citalopram), anxiolytics, depresan SSP, dan pelemas otot (lorazepam, cyclobenzaprine). Diuretik (HCTZ, spironolactone, triamterene, furosemide) dan antihipertensi dan beta-blocker (clonidine, enalapril, metoprolol) juga umumnya berkontribusi pada DE.

PILIHAN PENGOBATAN

Penting untuk mengembangkan rencana perawatan komprehensif untuk DE, karena kemungkinan lebih efektif daripada menggunakan agen tunggal untuk mengatasi hanya gejala.

KONSELING PSYCHOSEXUAL

Rujukan untuk terapi perilaku kognitif, manajemen stres, atau terapi pasangan mungkin tepat untuk beberapa pria dengan disfungsi ereksi (ED). Hubungan sebab-akibat antara depresi dan ED tidak jelas dan kemungkinan bersifat dua arah. 61 Bahkan, satu uji coba terkontrol secara acak (RCT) terhadap 152 pria dengan depresi ringan hingga sedang dan ED menunjukkan peningkatan suasana hati pada pria yang diberi sildenafil ketika ED mereka membaik. 62 ED yang disebabkan oleh kecemasan performa atau depresi paling baik diobati dengan terapi perilaku kognitif individual, konseling hubungan, atau bekerja dengan terapis seks bersertifikat. Ada juga bukti bahwa terapi kelompok dapat meningkatkan fungsi ereksi. Tinjauan Cochrane terhadap 11 uji klinis (sembilan di antaranya diacak), menyimpulkan bahwa terapi kelompok seks terfokus lebih efektif daripada tanpa pengobatan untuk ED. Sebuah meta-analisis uji coba yang membandingkan terapi kelompok ditambah sildenafil sitrat versus sildenafil saja, menemukan bahwa pria yang menerima terapi kelompok ditambah sildenafil menunjukkan peningkatan signifikan dalam keberhasilan hubungan seksual dan lebih kecil kemungkinannya untuk berhenti daripada mereka yang hanya menerima sildenafil. Terapi kelompok juga secara signifikan memperbaiki disfungsi ereksi dibandingkan dengan sildenafil sitrat saja. 63

PEREKRUTAN DARI PENGGUNAAN PORNOGRAFI EKSESIF

Mengatasi disfungsi ereksi yang disebabkan oleh seringnya penggunaan pornografi mengharuskan pasien untuk menghilangkan semua pornografi, pengganti pornografi, ingatan akan pornografi, dan pada dasarnya semua rangsangan seksual buatan. Hal ini memungkinkan pengkondisian ulang gairah seksual dan kemampuan ereksi dengan pasangan di kehidupan nyata. Meskipun waktu untuk "memulai ulang" otak dengan menghindari pornografi tidak diketahui, pakar kecanduan pornografi Gary Wilson menyarankan pengalaman klinis dan forum daring menunjukkan pemulihan yang lebih cepat untuk pria di atas 50 tahun, menunjukkan bahwa 2 bulan adalah waktu yang umum. 64 Pria yang lebih muda mungkin membutuhkan lebih banyak waktu, mungkin hingga 5 bulan, dengan teori bahwa penggunaan pornografi internet mereka dimulai pada usia yang lebih muda. Gairah seksual dikondisikan, terutama selama masa kanak-kanak dan remaja, dan mungkin lebih kuat pada pria daripada wanita. 65 – 67

TERAPI FISIK

Otot-otot dasar panggul yang berperan dalam mempertahankan ereksi melemah seiring bertambahnya usia. Terapi fisik untuk memperkuat otot bulbocavernosus dan ischiocavernosus serta jaringan ikat dapat secara efektif mengobati disfungsi ereksi (ED) pada beberapa pasien. Dalam sebuah studi terkontrol secara acak, 40 pria dengan ED diajari untuk menarik penis secara maksimal dan mengangkat skrotum mereka dua kali sehari saat berdiri, duduk, dan berbaring, serta mengencangkan otot-otot dasar panggul mereka setelah buang air kecil. Hasilnya mengejutkan – setelah 6 bulan, 40% peserta mendapatkan kembali fungsi ereksi normal dan 35% menunjukkan beberapa perbaikan; 66% pria juga melaporkan penurunan keluarnya urin setelah buang air kecil. Teknik yang lebih sederhana mungkin adalah mengajarkan pasien pria latihan Kegel dengan meminta mereka menghentikan aliran urin di tengah jalan untuk mengidentifikasi otot-otot yang dibutuhkan untuk melakukan latihan tersebut. Otot-otot ini harus dikontraksikan selama 5 detik, 10–20 kali berturut-turut, tiga kali sehari. Pria mungkin termotivasi untuk melakukan latihan Kegel atau penguatan otot dasar panggul karena kemungkinan peningkatan kualitas orgasme, efek samping umum yang didokumentasikan oleh Arnold Kegel, MD beberapa dekade lalu pada wanita yang sering melakukan latihan Kegel. 68

PERANGKAT KONSTRIKSI VAKUM

Alat penyempitan vakum (VCD), yang secara umum disebut sebagai "pompa penis", dirancang oleh Geddings Osbon pada tahun 1974. 69 Osbon menyebutnya sebagai "alat yang setara dengan alat untuk remaja" dan mengklaim telah menggunakannya secara pribadi selama 20 tahun tanpa mengalami kegagalan. Alat penyempitan vakum pertama disetujui FDA untuk disfungsi ereksi pada tahun 1982.

VCD bekerja dengan meningkatkan aliran darah ke penis melalui pembangkitan tekanan negatif 110–225 mmHg (secara manual atau dengan pompa bertenaga baterai) dan mencegah aliran keluar vena dengan cincin penyempitan. Studi menunjukkan sekitar 55–70% pria dapat mencapai ereksi yang memadai dengan VCD. 70 , 71 Beberapa pria melaporkan bahwa ereksi yang diperoleh dari VCD cenderung berwarna ungu, dingin, atau mati rasa, dan efek sampingnya termasuk memar pada batang penis dan terperangkapnya ejakulasi selama orgasme akibat pita penyempitan. Cincin penyempitan tidak boleh dibiarkan terpasang lebih dari 30 menit karena risiko iskemia.

DIET, LATIHAN, DAN RUGI BERAT

Pencarian afrodisiak untuk merangsang libido dan meningkatkan tanggal kinerja seksual ke zaman kuno. Memang, kata aphrodisiac berasal dari dewi cinta Yunani, Aphrodite, yang lahir dari laut dan dibawa ke pantai dalam kerang atau kerang tiram. Meskipun tiram mengandung banyak seng yang dibutuhkan untuk produksi testosteron, memakannya belum terbukti meningkatkan libido atau kemampuan ereksi.

Namun, beberapa makanan tertentu memang dapat meningkatkan kesehatan pembuluh darah dan karenanya dapat meningkatkan fungsi ereksi. Misalnya, makanan yang kaya nitrat seperti bit dan sayuran hijau meningkatkan kadar oksida nitrat, mendorong fungsi endotel normal, dan menurunkan tekanan darah. 72 – 74 Biji dan jus delima juga meningkatkan fungsi endotel dan menurunkan tekanan darah sekaligus mengurangi LDL teroksidasi dan terglikasi, sehingga meminimalkan pembentukan plak aterosklerotik dan mengurangi ketebalan serta kekakuan dinding arteri. 75 – 78 Sirup jagung fruktosa tinggi dan minuman ringan meningkatkan risiko terkena sindrom metabolik, aterosklerosis, diabetes, dan disfungsi ereksi. 79 Selain itu, makanan dengan produk akhir glikasi lanjut yang tinggi seperti bacon, hamburger cepat saji, hot dog, keju, pizza, dan makanan gorengan, berkontribusi pada diabetes, penyakit kardiovaskular, dan disfungsi ereksi. 80 – 82 Daripada berfokus pada menghindari makanan tertentu, mungkin akan lebih bermanfaat bagi pasien ED untuk mengadopsi diet Mediterania dengan asupan sayuran, buah-buahan, minyak zaitun extra virgin, biji-bijian utuh, kacang-kacangan, dan ikan yang banyak serta asupan anggur yang sedang. Bukti dari empat uji klinis menunjukkan bahwa diet dan gaya hidup Mediterania secara positif memengaruhi fungsi seksual, 83 , 84 serta menurunkan peradangan dan menunda disfungsi seksual pada pria penderita diabetes.

Tidak banyak perdebatan bahwa olahraga dapat memperbaiki beberapa faktor risiko yang berkontribusi terhadap disfungsi ereksi (ED), termasuk mengurangi peradangan, meningkatkan fungsi endotel, meningkatkan sensitivitas insulin, memperbaiki lipoprotein, dan meningkatkan pengurangan lemak visceral. 85 – 89 Tinjauan sistematis dan meta-analisis terbaru menegaskan bahwa olahraga intensitas sedang hingga berat selama minimal 8 minggu dapat memperbaiki ED. 90

Baik kelebihan maupun kekurangan lemak tubuh dikaitkan dengan disfungsi ereksi (DE). Misalnya, Studi Penuaan Hallym mengukur persentase lemak tubuh dan hubungannya dengan DE pada pria Korea. 91 Pria dengan lemak tubuh terendah dan tertinggi lebih mungkin mengalami DE. Obesitas sentral dikaitkan dengan sindrom metabolik, disfungsi vaskular, dan testosteron rendah, yang semuanya berkontribusi pada perkembangan DE. 92 , 93 Jaringan lemak mengeluarkan lebih dari 35 hormon dan sitokin, hampir semuanya memicu peradangan, resistensi insulin, dan akhirnya, penyakit vaskular. 94 , 95 Peradangan tampaknya menjadi faktor kunci penyebab DE. Pria obesitas dengan DE memiliki kadar penanda inflamasi (IL-6, IL-9, IL-18, dan CRP) yang lebih tinggi dan fungsi endotel yang terganggu dibandingkan pria obesitas tanpa DE. 96

Penurunan berat badan dapat secara signifikan meningkatkan fungsi ereksi. Dalam satu uji klinis acak (RCT), pria obesitas yang kehilangan rata-rata 33 pon selama 2 tahun mengalami peningkatan kinerja seksual. 97 Disfungsi ereksi membaik pada lebih dari 30% kelompok penurunan berat badan dibandingkan dengan 5% kelompok kontrol. Kelompok intervensi menerima konseling nutrisi, saran untuk meningkatkan aktivitas fisik hingga sekitar 3 jam per minggu, dan pertemuan bulanan atau dua bulanan. Selain penurunan berat badan rata-rata 15%, pria dalam kelompok intervensi juga menunjukkan penurunan penanda inflamasi IL-6 dan hsCRP, yang memperbaiki profil risiko kardiometabolik mereka.

BOTANIK DAN ASAM AMINO

Penggunaan tumbuhan, nutrisi, dan terapi alami lainnya untuk meningkatkan kinerja seksual telah meningkat pesat karena pemasaran Internet. Beberapa terapi alami telah menjalani uji klinis manusia untuk mendukung keamanan dan kemanjuran. Namun, botani dan asam amino berikut dapat membantu dalam mengobati DE, terutama bagi pria yang lebih suka tidak menggunakan obat PDE5i.

Pausinystalia yohimbe

Yohimbe adalah tanaman hijau abadi asli Afrika tengah yang mengandung tiga alkaloid: rauwolscine, corynanthine, dan yohimbine. Konstituen yohimbe yang paling aktif, yohimbine, adalah obat dengan mekanisme kerja yang telah dijelaskan dengan baik sebagai antagonis reseptor α 1 dan α 2 -adrenergik presinaptik dan reseptor 5-HT(1B) serta agonis parsial reseptor 5-HT(1A). 98 Meta-analisis menunjukkan bahwa yohimbine efektif untuk disfungsi ereksi (ED) 99 , 100. Yohimbine juga dapat membantu mengatasi keterlambatan atau ketidakmampuan untuk ejakulasi. 101 Dosisnya adalah 15–30 mg, hingga 100 mg per hari. Yohimbe mungkin paling baik diberikan sesuai kebutuhan karena efeknya cepat, dalam 10–15 menit, dengan waktu paruh 35 menit. Yohimbine menembus sistem saraf pusat dengan kemungkinan efek samping termasuk takikardia, hipertensi, iritabilitas, dan kecemasan. Berkeringat, mual, pusing, sakit kepala, dan kulit memerah juga umum terjadi. Seperti halnya semua tumbuhan, banyak merek suplemen yang dijual bebas mungkin tidak dapat diandalkan. Sebuah studi yang menguji 49 merek yohimbe menemukan variabilitas yang cukup besar dalam jumlah yohimbine – 0 hingga 12.1 mg – per sajian dengan 19 merek tidak mengandung rauwolscine dan corynanthine, menunjukkan bahwa suplemen tersebut berasal dari ekstrak tumbuhan yang diproses secara intensif atau sintetis. 102

Tribulus terrestris

T. terrestris tumbuh di Eropa, Asia, Afrika, dan Timur Tengah. Akar dan buahnya telah lama digunakan dalam pengobatan Tiongkok dan Ayurveda. Klaim sering dibuat bahwa Tribulus meningkatkan produksi testosteron; namun, uji klinis belum mendukung asumsi ini kecuali dalam penggunaan intravena pada primata. 103 – 106 Studi pada hewan telah menunjukkan bahwa Tribulus dapat meningkatkan fungsi ereksi dan produksi NO. 107 , 108 Satu RCT pada 180 pria dengan disfungsi ereksi ringan hingga sedang yang menggunakan 500 mg T. terrestris standar yang diminum tiga kali sehari melaporkan peningkatan libido, disfungsi ereksi, kepuasan hubungan seksual, dan kualitas orgasme. Tidak ada efek samping yang dilaporkan. 109

Eurycoma longifolia

Eurycoma longifolia , yang dikenal sebagai ginseng Malaysia atau Tongkat Ali, adalah tanaman berbunga yang berasal dari Indonesia, Malaysia, Thailand, Vietnam, Laos, dan India. Sebuah meta-analisis uji klinis acak (RCT) menunjukkan bahwa E. longifolia secara signifikan memperbaiki disfungsi ereksi (ED). <sup>110</sup> Selain itu, sebuah tinjauan studi yang dipublikasikan di Tiongkok menunjukkan bahwa E. longifolia meningkatkan volume sperma, libido, dan testosteron. <sup>111</sup> Tanaman ini mungkin memiliki kemampuan adaptogenik, dan telah terbukti mengurangi kelelahan, meningkatkan kesejahteraan, menurunkan kortisol, dan meningkatkan testosteron pada subjek yang stres.<sup> 112</sup> Jika dikonsumsi sebagai ekstrak akar air, Eurycoma tampaknya aman tanpa efek samping yang signifikan. Dosis yang disarankan adalah 200–300 mg sekali atau dua kali sehari, dengan bentuk yang dipatenkan dan distandarisasi hingga 22% eurypeptida dan 40% glikosaponin.

Epimedium spp.

Epimedium spp. tumbuh di Cina dan Korea, dan termasuk dalam famili Berberidaceae (yang juga mencakup tumbuhan terkenal, Mahonia aquifolium, Hydrastis canadensis , dan Berberis vulgaris ). Setidaknya 50 spesies telah diidentifikasi dan umumnya dikenal sebagai "horny goat weed". Kandungan aktif yang diduga, icariin, adalah flavonoid yang meningkatkan fungsi ereksi dalam penelitian hewan melalui penghambatan PDE5 dan induksi oksida nitrat. 113 – 115 – Uji klinis pada manusia mengenai Epimedium masih kurang; oleh karena itu, rekomendasi dosis belum tersedia.

L-arginin

L-arginin adalah asam amino, yang penting dalam kondisi dengan peningkatan enzim arginase, seperti diabetes dan gagal ginjal. 116 , 117 Arginin digunakan oleh enterosit usus dan hepatosit dan diubah menjadi L-citrulline atau L-ornithine. Variabilitas penyerapan L-arginin oral cukup besar – dosis 6 g diserap sekitar 68% sedangkan dosis 10 g hanya diserap 20%. 118 , 119

Nitric oxide adalah produk sampingan dari konversi L-arginin menjadi sitrulin. Selain itu, suplementasi sitrulin meningkatkan arginin plasma. Arginin dapat memperbaiki disfungsi ereksi (ED) dalam dosis tinggi; misalnya, 5000 mg memperbaiki ED, terutama jika metabolit NO urin rendah. 120 Secara teoritis, L-arginin mungkin bekerja paling baik jika kadar ADMA meningkat. Karena ADMA menghambat eNOS, enzim endotel yang dibutuhkan untuk produksi NO, suplementasi L-arginin dapat mengembalikan rasio arginin terhadap ADMA. 121 Suplementasi L-arginin mungkin lebih efektif untuk ED bila dikombinasikan dengan yohimbine atau pycnogenol (kulit pinus Pinus pinaster ). 122 – 124 Suplementasi dengan L-arginin dapat mengaktifkan herpes dan meningkatkan wabah. Selain itu, sebuah RCT yang diterbitkan pada tahun 2013 melaporkan bahwa 3000 mg L-arginin yang diminum 3 kali sehari meningkatkan risiko kematian pada pasien dengan MI baru-baru ini. 125

TERAPI FARMAKOLOGI

Pendekatan farmakologis utama untuk DE adalah inhibitor PDE5, apomorphine, dan terapi injeksi intracavernosal.

Inhibitor PDE5

Inhibitor fosfodiesterase tipe 5 (PDE5i) adalah pengobatan obat yang paling umum untuk disfungsi ereksi (ED). Mekanisme kerjanya sudah dikenal dengan baik, yaitu menghambat enzim fosfodiesterase tipe 5 yang memecah cGMP, sehingga secara efektif memperpanjang aktivitas NO di arteri penis. Obat-obatan dalam kelas ini berbeda dalam selektivitasnya terhadap 11 isoenzim PDE yang berbeda. Reaktivitas silang dengan isoenzim PDE ini terutama ditemukan pada otot polos vaskular, visceral, dan paru-paru dan berkontribusi terhadap efek samping. 126 Misalnya, vardenafil dan sildenafil tiga dan tujuh kali lebih mungkin berikatan dengan PDE6, enzim di retina yang mentransfer cahaya menjadi impuls saraf. Penghambatan enzim ini menyebabkan gangguan persepsi warna yang dikenal sebagai "kromatopsia."

Empat obat PDE5i telah disetujui FDA – sildenafil pada tahun 1998, vardenafil dan tadalafil pada tahun 2003, dan avanafil pada tahun 2012. Belum ada uji coba perbandingan langsung yang membandingkan efektivitas di antara obat-obatan ini. Obat-obatan ini berbeda dalam hal onset, durasi kerja, dan efek samping. <sup>127</sup> Onset sildenafil dan vardenafil adalah 30–60 menit dengan durasi 10–12 jam. Onset tadalafil adalah 15–30 menit tergantung pada dosis, dengan durasi terlama 36 jam. Avanafil memiliki onset terpendek, dalam 15 menit, dan durasi, sekitar 6 jam.

Penggunaan PDE5i dapat menurunkan risiko kanker prostat, mungkin karena pria yang menggunakannya mungkin berejakulasi lebih sering, yang melindungi terhadap kanker prostat. 128 , 129 Penggunaan sildenafil sitrat (Viagra) jangka panjang dikaitkan dengan sedikit peningkatan risiko melanoma. 130 Efek samping PDE5i yang paling umum meliputi sakit kepala hingga 20% pria, kemerahan pada wajah hingga 15%, dan dispepsia serta hidung tersumbat hingga 10%. Meskipun jarang terjadi, pusing dan priapisme dapat terjadi. Semua PDE5i dikontraindikasikan pada pria yang mengonsumsi nitrat.

Apomorphine

Apomorfin telah digunakan sejak tahun 1869 untuk penyakit Parkinson, dan telah dipelajari efeknya pada fungsi ereksi. Meskipun berasal dari morfin, apomorfin tidak mengandung morfin atau berikatan dengan reseptor opioid. Namun, ia memiliki afinitas tinggi terhadap reseptor dopamin dan mekanisme untuk meningkatkan gairah seksual dan ereksi kemungkinan melalui afinitas sedang terhadap reseptor D2 di hipotalamus dan sistem limbik. 131 Dalam uji klinis fase II dan III pada manusia yang melibatkan 5000 pria, 3–4 mg apomorfin sublingual menghasilkan ereksi yang cukup kuat untuk penetrasi dalam waktu 10–25 menit, dengan peningkatan sekitar 20–25% dibandingkan plasebo. 132 , 133 Satu-satunya apomorfin farmasi yang dipatenkan di AS adalah Apokyn suntik, yang disetujui FDA untuk penyakit Parkinson stadium lanjut; namun, apomorfin dapat diracik sebagai tablet hisap sublingual dan dapat dikombinasikan dengan PDE5i. Dosis 2–3 mg mungkin sama efektifnya dengan dosis 4–6 mg tanpa efek samping seperti mual, sakit kepala, atau pusing. Apomorfin tidak boleh digunakan bersamaan dengan ondansetron hidroklorida, obat antiemetik yang sering diresepkan, karena dapat menyebabkan hipotensi.

Suntikan Intracavernosal

Diperkenalkan pada tahun 1983, injeksi intracavernosal memodulasi fungsi endotel dan sangat efektif bahkan pada pria dengan disfungsi ereksi (ED) yang parah; alprostadil menghasilkan ereksi hingga 93% pria, dengan efektivitas campuran bi-, tri-, dan quad-mix hingga 97.6%. 134 – 136 Alprostadil, 20 atau 40 μg prostaglandin E1, adalah satu-satunya injeksi intracavernosal yang dipatenkan dan disetujui FDA, sedangkan dua obat lain, phentolamine dan papaverine, dapat ditambahkan ke PGE1 dalam formula campuran. Efek samping yang paling umum dari PGE1 saja adalah nyeri pada 48.5% pria. Campuran bi-mix, yang sering mengandung 0.5–3.0 mg phentolamine dan 30 mg papaverine, tidak menyebabkan nyeri tetapi mungkin tidak seefektif PGE1 saja. Tri-mix, yang biasanya mengandung 5–10 μg (dan hingga 40 μg) PGE1, 0.5–1.0 mg phentolamine, dan 15–30 mg papaverine, mengurangi kemungkinan nyeri hingga 2.9%. Penambahan 0.15 mg atropin dalam quad-mix, yang dikhususkan untuk pria yang tri-mix tidak efektif, secara signifikan mengurangi nyeri. Jumlah PGE1, bi-, tri-, atau quad-mix yang dibutuhkan bervariasi dari 0.1 hingga 0.3 mL. Pendekatan empiris (menggunakan PGE1 saja tanpa memperhatikan etiologi atau tingkat keparahan disfungsi ereksi, dengan penyesuaian dosis atau formula berdasarkan hasil pasien) dan berbasis risiko (menggunakan bi-mix, tri-mix, atau tri-mix dosis tinggi berdasarkan algoritma yang memperhitungkan etiologi disfungsi ereksi dan jumlah faktor risiko disfungsi ereksi) dalam pemberian dosis tampaknya serupa dalam hal efektivitas, komplikasi, dan tingkat kepuasan. 137 Efek samping meliputi nyeri di tempat suntikan, priapisme, dan pembentukan jaringan parut atau penyakit Peyronie. Untuk artikel yang sangat baik yang mengulas efektivitas, dosis, dan efek samping suntikan intracavernosal, lihat ringkasan Medscape “Algoritma Suntikan Intracavernosal” oleh Jeffrey Albaugh. 138

TERAPI EKSTRAKORPOREAL SHOCKWAVE

Terapi gelombang kejut ekstrakorporeal intensitas rendah (LI-ESW) bermula pada tahun 1990-an ketika ultrasound terbukti menginduksi angiogenesis pada luka tikus. 139 LI-ESW menggunakan gelombang kejut, sejenis gelombang akustik yang membawa energi dan menginduksi reaksi biologis ketika diterapkan pada jaringan target. 140 Prosedurnya bervariasi dalam hal kepadatan fluks energi, frekuensi (jumlah pulsa per detik dalam Hz), dan jumlah total pulsa yang diberikan. Mekanisme kerja untuk perbaikan disfungsi ereksi tampaknya adalah regenerasi saraf positif oksida nitrat neuronal (nNOS) penis, peningkatan pelepasan oksida nitrat, dan perbaikan sel endotel dan otot polos vaskular melalui perekrutan sel punca mesenkimal. 141 Perawatan ini juga dapat mengaktifkan sel progenitor penis lokal. 142 Saat ini, LI-ESW belum disetujui FDA untuk disfungsi ereksi; namun, banyak uji klinis telah dilakukan dengan profil keamanan yang baik dan keberhasilan yang bervariasi.

Studi percontohan pertama tentang disfungsi ereksi (ED) yang diterbitkan pada tahun 2010 menggunakan enam sesi LI-ESW pada 20 pria yang tidak merespons inhibitor PDE5 (PDE5i). Hasil menunjukkan peningkatan fungsi ereksi, durasi ereksi, dan kekakuan penis dalam 1 bulan. Perbaikan dilaporkan hingga 6 bulan masa tindak lanjut. 143 Beberapa uji klinis acak (RCT) telah melaporkan hasil positif menggunakan LI-ESW. Dalam satu uji coba yang melibatkan 67 pria dengan ED yang merespons PDE5i, kelompok perlakuan menerima 12 sesi dengan peningkatan fungsi ereksi dan hemodinamika penis yang terlihat pada sekitar 50% pria tanpa menggunakan PDE5i mereka. 144 Dalam RCT serupa di India yang mencakup 135 responden PDE5i yang diobati dengan 12 sesi, 78% pria yang diobati mampu mencapai ereksi yang cukup kuat untuk penetrasi tanpa obat pada 1 bulan. 145 Meskipun hasil ini bertahan hingga tindak lanjut 1 tahun, terdapat tingkat putus sekolah yang sangat tinggi, termasuk 58% dari kelompok plasebo dan 42% dari kelompok perlakuan.

Pria yang tidak merespons PDE5i mungkin menjadi responsif setelah perawatan LI-ESW. Dalam studi prospektif label terbuka, satu kelompok yang melibatkan 29 pria yang tidak responsif terhadap PDE5i, 12 perawatan menghasilkan 72% pria mampu mencapai ereksi yang cukup kuat untuk penetrasi dengan PDE5i. 146 Dalam RCT yang lebih baru yang mencakup 58 pria yang tidak responsif terhadap PDE5i, 54% merespons PDE5i setelah 1 bulan terapi LI-ESW dibandingkan dengan 0% pada kelompok plasebo. 147

Perbaikan berkelanjutan yang terlihat dalam studi tindak lanjut yang lebih panjang menunjukkan bahwa setelah perawatan, beberapa pria mungkin dapat membalikkan patologi mendasar yang menyebabkan disfungsi ereksi mereka atau bahwa LI-ESW dapat memberikan beberapa tingkat rehabilitasi penis. Dalam satu RCT dengan tindak lanjut 6 bulan terhadap 112 pria, yang semuanya menerima lima sesi perawatan sejak kelompok plasebo menerima perawatan aktif pada 10 minggu, pada 6 bulan, sekitar 20% dari kelompok perawatan awal dan 23% dari kelompok plasebo awal yang diobati masih dapat melakukan hubungan seksual tanpa obat. 148 Studi tindak lanjut 1 tahun lainnya terhadap 50 pria lanjut usia (usia rata-rata 65 tahun) dengan faktor risiko vaskular termasuk diabetes, hipertensi, dislipidemia, dan penyakit arteri koroner menemukan peningkatan berkelanjutan sebesar 60% dalam tingkat keparahan disfungsi ereksi dan kualitas ereksi yang dilaporkan sendiri. 149

Jumlah perawatan LI-ESW untuk hasil ideal dan berapa lama perawatan tetap efektif belum diketahui. Sebuah uji klinis acak (RCT) baru-baru ini yang dilakukan pada 126 pria di sebuah rumah sakit Denmark membandingkan pria yang menerima lima sesi versus sepuluh sesi pada 6 dan 12 bulan; perawatan tersebut efektif sekitar 38% di kedua kelompok, menunjukkan bahwa sesi tambahan mungkin tidak meningkatkan hasil. 150 , 151 Dalam tindak lanjut 2 tahun dari uji coba label terbuka pada 156 pria, 63% membaik pada 4 minggu dengan efektivitas 53% yang dipertahankan pada 2 tahun. 152 Tidak mengherankan, pria dengan disfungsi ereksi (ED) berat mengalami kegagalan lebih awal. Semua pasien dengan diabetes dan ED berat kehilangan efeknya, sedangkan 76% pria dengan ED ringan dan tanpa diabetes mempertahankan efektivitasnya.

Jumlah penelitian yang menggunakan LI-ESWT untuk disfungsi ereksi (ED) telah meningkat secara dramatis dalam beberapa tahun terakhir. Sebuah tinjauan naratif terhadap literatur yang dipublikasikan yang dilakukan pada tahun 2013 melaporkan bahwa 60–75% responden PDE5i dapat mencapai ereksi yang cukup kuat untuk penetrasi tanpa obat dan 72% non-responden PDE5i menjadi responden. 153 Meta-analisis terbaru yang meninjau 14 studi termasuk 7 RCT menemukan bahwa terapi LI-ESW aman dan efektif, dengan hasil yang bertahan setidaknya 3 bulan. 154 Pria dengan ED ringan atau sedang tampaknya memiliki respons yang lebih baik daripada pria dengan ED berat, dengan kepadatan fluks energi, jumlah gelombang kejut yang diberikan, dan durasi pengobatan berkorelasi erat dengan hasil.

INJEKSI SEL PRP DAN BATANG

Injeksi plasma kaya trombosit (PRP) atau sel punca mesenkimal ke dalam korpus kavernosum menjanjikan perbaikan disfungsi ereksi (ED) dan pemulihan fungsi arteri dan saraf penis. Untuk menyiapkan PRP, trombosit dari darah yang telah diberi antikoagulan diputar dalam sentrifugasi dan dikonsentrasikan. PRP mengandung lebih dari 300 protein bioaktif, faktor pertumbuhan, dan molekul adhesi yang dapat meningkatkan penyembuhan jaringan dan mendorong regenerasi jaringan saraf dan pembuluh darah. 155 – 157 Karena pembuluh darah penis merupakan daerah yang paling kaya endotel di tubuh pria dan aliran darah di penis yang lembek lebih lambat dibandingkan dengan sirkulasi sistemik (memungkinkan retensi yang lebih baik), secara teoritis, PRP dapat memberikan manfaat pada jaringan penis yang mirip dengan perbaikan yang terlihat pada cedera ortopedi.

Hanya sedikit studi percontohan mengenai keamanan dan kelayakan penggunaan PRP untuk disfungsi ereksi yang telah dipublikasikan. Satu uji coba pada manusia yang dilakukan di Italia mengevaluasi 9 pria dengan disfungsi ereksi yang menerima PRP selain terapi vakum. Perbaikan ringan terlihat dengan satu-satunya efek samping ringan berupa nyeri ringan dan memar di tempat suntikan. 158

Penurunan kadar sel progenitor endotel (EPC) yang beredar, sejenis sel induk yang diperlukan untuk regenerasi lapisan endotel vaskular, merupakan faktor risiko independen untuk disfungsi ereksi (ED). 159 EPC menurun akibat peradangan kronis yang terlihat pada diabetes, hiperkolesterolemia, obesitas, penyakit kardiovaskular, dan merokok. 160 Studi pada hewan menunjukkan bahwa testosteron merangsang mobilisasi EPC dari sumsum tulang dan meningkatkan angiogenesis. 161 , 162 Dua tinjauan studi hewan yang dipublikasikan yang melibatkan injeksi intracavernosal sel induk yang berasal dari sumsum tulang, jaringan adiposa, dan otot rangka melaporkan hasil yang menguntungkan pada fungsi endotel, otot polos, dan saraf pada jaringan penis. 163 , 164

Terapi PRP dan sel punca dapat membantu pria dengan cedera vaskular dan saraf akibat diabetes atau prostatektomi radikal. Beberapa studi percontohan pada manusia menunjukkan bahwa prosedur ini mungkin aman dan efektif. Satu studi melibatkan 11 pria yang menjalani prostatektomi radikal karena kanker prostat, dengan disfungsi ereksi (ED) yang tidak responsif terhadap PDE5i. 165 Sel punca autologus yang berasal dari jaringan adiposa yang disuntikkan ke dalam korpus kavernosum memulihkan fungsi ereksi pada delapan dari sebelas pria tanpa efek samping. Dalam studi percontohan lain menggunakan sel punca tali pusat manusia non-autologus, enam dari tujuh pria lanjut usia dengan diabetes dan ED yang tidak responsif terhadap PDE5i, mendapatkan kembali ereksi pagi hari pada bulan ketiga, dan dua dari tujuh masih mampu mencapai ereksi dengan PDE5i setelah 6 bulan. Menariknya, kadar glukosa darah menurun 2 minggu setelah penyuntikan, dengan kadar hemoglobin A1C membaik hingga 4 bulan, dan tidak ada efek samping yang terlihat. Hasil positif juga terlihat dalam studi percontohan pada manusia yang melibatkan 12 pria dengan disfungsi ereksi pasca-prostatektomi radikal yang parah dan tidak responsif terhadap alprostadil, PDE5i, atau alat vakum. 166 Uji coba fase I ini menggunakan dosis sel induk yang berasal dari sumsum tulang autologus yang ditingkatkan. Dosis yang lebih tinggi lebih efektif dengan sembilan dari dua belas pria mampu mencapai ereksi yang cukup kuat untuk penetrasi dengan PDE5i; manfaatnya bertahan selama satu tahun tanpa efek samping.

Meskipun PRP dan suntikan sel punca dianggap eksperimental dan belum mendapat persetujuan FDA serta tidak ditanggung asuransi, pria mungkin mencari praktisi yang melakukan prosedur ini. Kemungkinan efek samping meliputi infeksi dan perkembangan jaringan parut atau penyakit Peyronie. Secara teoritis, sel punca juga dapat meningkatkan tumorigenesis, meskipun tingkat risiko ini belum diketahui. 167

KESIMPULAN

Disfungsi ereksi adalah masalah medis yang umum dengan beberapa faktor dan penyebab yang memungkinkan, seringkali tumpang tindih. Pengambilan riwayat yang cermat dan teliti, penggunaan kuesioner yang divalidasi, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mengembangkan rencana untuk memperbaiki gejala sambil mengatasi penyebab yang mendasarinya. Pilihan pengobatan termasuk modifikasi pola makan dan gaya hidup, latihan terapi fisik, penggunaan alat penyempit vakum, suplemen diet botani dan asam amino, obat-obatan, terapi gelombang kejut ekstrakorporeal intensitas rendah, dan kemungkinan injeksi plasma kaya sel punca atau suntikan intracavernosal sel punca.

IMPLIKASI UNTUK PRAKTEK KLINIS
  • Lakukan riwayat menyeluruh, dokumentasi kuesioner, ujian, praktikum yang relevan
  • Diskusikan penyebab / faktor yang berkontribusi:
    • Psikogenik
    • neurologis
    • Penggunaan pornografi berlebihan
    • Kelenjar endokrin
    • Efek samping obat
    • Perubahan vaskular
  • Tinjau opsi perawatan yang relevan:
    • Konseling psikoseksual
    • Pornografi pantang
    • Terapi fisik (Kegel's) atau penggunaan perangkat penyempitan vakum
    • Perubahan diet
    • Rekomendasi latihan
    • Opsi penurunan berat badan
    • Obat herbal dan asam amino
    • Obat-obatan:
      • PDE5i: onsets berbeda, durasi aksi, dan efek samping
        • Mungkin atau mungkin tidak ditanggung oleh asuransi, bisa mahal
        • Apomorphine, bukan yang disetujui FDA untuk DE, harus diperparah
    • Shockwave ekstrakorporeal intensitas rendah
    • Tidak disetujui FDA untuk DE dan kurangnya cakupan asuransi
    • Data keamanan baik dengan sebagian besar studi menunjukkan hasil positif
    • Mungkin perlu perawatan berulang
  • PRP dan suntikan sel induk
    • Tidak direkomendasikan karena kurangnya uji coba secara acak dan kemungkinan masalah keamanan
BUNGA BERSAING

Penulis menyatakan ia tidak memiliki kepentingan yang bersaing.

UCAPAN TERIMA KASIH DAN PENDANAAN

Tidak ada dana yang diterima untuk persiapan dan penulisan artikel ini.

REFERENSI
  1. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et al. Impotensi dan korelasi medis dan psikososialnya: hasil dari Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994; 151(1):54–61.
  2. McMahon CN, Smith CJ, Shabsigh R. Mengobati disfungsi ereksi ketika inhibitor PDE5 gagal. Br Med J. 2006; 332(7541):589–92.
  3. Herbenick D, Schick V, Reece M, et al. Pengembangan dan validasi Skala Gambar-Genital Pria: hasil dari sampel probabilitas pria yang representatif secara nasional di Amerika Serikat. J Sex Med. 2013; 10(6):1516–25.
  4. Gebhard P, Johnson A. Data Kinsey: tabulasi marginal dari wawancara 1938-1963 yang dilakukan oleh institut untuk penelitian seks (cetak ulang edn). Bloomington, DI: Indiana University Press; 1978/1979. https://kinseyinstitute.org/research/publications/penis-size-faq-bibliography.php
  5. Fisher L, Anderson G, Pendeta M, et al. Seks, romansa, dan hubungan: Survei AARP pada usia paruh baya dan dewasa. Washington, DC: Penelitian AARP; April, 2010 https://assets.aarp.org/rgcenter/general/srr_09.pdf
  6. Situs web International Society for Sexual Medicine, diakses 10/25/2018: https://www.issm.info/sexual-health-qa/what-is-the-normal-frequency-of-sex/
  7. Schick V, Herbenick D, Reece M, et al. Perilaku seksual, penggunaan kondom, dan kesehatan seksual orang Amerika di atas 50: implikasi untuk promosi kesehatan seksual untuk orang dewasa yang lebih tua. J Sex Med. 2010; 7(Suppl 5):315–29.
  8. Berger J, Doan A, Kehoe J, et al. Survei PD69-12 tentang fungsi seksual dan pornografi. J Urol. 2017; 197 (4S): e1349.
  9. Zillmann D, dampak Bryant J. Pornografi pada kepuasan seksual 1. J Appl Soc Psikolog. 1988; 18(5):438–53.
  10. Sun C, Jembatan A, Johnson JA, et al. Pornografi dan naskah seksual laki-laki: analisis konsumsi dan hubungan seksual. Arch Sex Behav. 2016; 45(4):983–4.
  11. Poulsen FO, Busby DM, Galovan AM. Penggunaan pornografi: siapa yang menggunakannya dan bagaimana hal itu dikaitkan dengan hasil pasangan. J Sex Res. 2013; 50(1):72–83.
  12. Perry SL. Apakah menonton pornografi mengurangi kualitas perkawinan dari waktu ke waktu? Bukti dari data longitudinal. Arch Sex Behav. 2017; 46(2):549–59.
  13. Taman B, Wilson G, Berger J, et al. Apakah pornografi internet menyebabkan disfungsi seksual? Ulasan dengan laporan klinis. Behav Sci (Basel). 2016; 6 (3): 17.
  14. Rosen RC, Riley A, Wagner G, et al. Indeks internasional fungsi ereksi (IIEF): skala multidimensi untuk penilaian disfungsi ereksi. Urologi. 1997; 49(6):822–30.
  15. Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, et al. Pengembangan dan evaluasi singkat, versi 5-item dari Indeks Internasional Disfungsi Ereksi (IIEF-5) sebagai alat diagnostik untuk disfungsi ereksi. Int J Impot Res. 1999; 11(6):319–26.
  16. Cappelleri JC, Rosen RC. Inventaris Kesehatan Seksual untuk Pria (SHIM): tinjauan 5 tahun penelitian dan pengalaman klinis. Int J Impot Res. 2005; 17(4):307–19.
  17. Bruce T, Barlow D. Sifat dan peran kecemasan kinerja dalam disfungsi seksual. Dalam: Leitenberg H, ed. Buku Pegangan Kecemasan Sosial dan Evaluasi. New York: Springer US; 1990. hlm. 357-84.
  18. Bentsen I, Giraldi A, Kristensen E, et al. Tinjauan sistematis disfungsi seksual di antara para veteran dengan gangguan stres pasca-trauma. Kedokteran Seks Rev. 2015; 3(2):78–87.
  19. Hamann S, Herman RA, CL Nolan, et al. Pria dan wanita berbeda dalam respons amigdala terhadap rangsangan seksual visual. Nat Neurosci. 2004; 7(4):411–6.
  20. Simonsen U, Comerma-Steffensen S, Andersson KE. Modulasi jalur dopaminergik untuk mengobati disfungsi ereksi. Klinik Dasar Farmakol Toksikol. 2016; 119(Suppl 3):63–74.
  21. Campbell J, Burnett A. Neuroprotektif dan pendekatan regeneratif saraf untuk pengobatan disfungsi ereksi setelah cedera saraf kavernosa. Int J Mol Sci. 2017; 18 (8): 1794.
  22. Ricchiuti VS, Haas CA, Seftel AD, et al. Cedera saraf pudendal terkait dengan bersepeda avid. J Urol. 1999; 162(6):2099–100.
  23. Oberpenning F, Roth S, Leusmann DB, et al. Sindrom Alcock: ketidakpekaan penis sementara karena kompresi saraf pudendal dalam kanal Alcock. J Urol. 1994; 151(2):423–5.
  24. Awad MA, Gaither TW, Murphy GP, et al. Bersepeda, dan fungsi seksual dan kemih pria: hasil dari studi cross-sectional besar, multinasional. J Urol. 2018; 199(3):798–804.
  25. Ventura-Aquino E, Fernandez-Guasti A, Paredes R. Hormones dan efek Coolidge. Sel Mol Endokrin. 2018; 467: 42 – 8.
  26. Koukounas E, Over R. Alokasi sumber daya perhatian selama habituasi dan dishabituasi gairah seksual pria. Arch Sex Behav. 1999; 28(6):539–52.
  27. Kim SC, Bang JH, Hyun JS, et al. Perubahan respons ereksi terhadap stimulasi seksual audiovisual berulang. Eur Urol. 1998; 33(3):290–2.
  28. Joseph P, Sharma R, Agarwal A, et al. Pria mengalami ejakulasi volume semen yang lebih besar, sperma yang lebih motil, dan lebih cepat ketika terpapar gambar wanita baru. Evol. Psikol. Sci. 2015; 1(4):195–200.
  29. Volkow ND, Baler D. Ilmu kecanduan: mengungkap kompleksitas neurobiologis. Neurofarmakologi. 2014; 76 (Pt B): 235–49.
  30. Cinta T, Laier C, Merek M, et al. Neuroscience of Internet pornography addiction: ulasan dan pembaruan. Behav Sci (Basel). 2015; 5(3):388–433.
  31. Nestler EJ, Barrot M, Self DW. DeltaFosB: saklar molekuler berkelanjutan untuk kecanduan. Proc Natl Acad Sci USA. 2001; 98(20):11042–6.
  32. Pitcher KK, Frohmader KS, Vialou V, et al. Imbalan alami dan obat-obatan bekerja pada mekanisme plastisitas saraf umum dengan osFosB sebagai mediator utama. J Neurosci. 2013; 33(8):3434–42.
  33. Traish A, Goldstein I, Kim N. Testosteron, dan fungsi ereksi: dari penelitian dasar hingga paradigma klinis baru untuk mengelola pria dengan kekurangan androgen dan disfungsi ereksi. Eur Urol. 2007; 52(1):54–70.
  34. Taman KH, Kim SW, Kim KD, et al. Efek androgen pada ekspresi mRNA nitrat oksida sintase dalam tikus corpus cavernosum. BJU Internasional. 1999; 83: 327 – 33.
  35. Mikhail N. Apakah testosteron berperan dalam fungsi ereksi? Am J Med. 2006; 119(5):373–82.
  36. Morelli A, Filippi S, Mancina R, et al. Androgen mengatur ekspresi phosphodiesterase tipe 5 dan aktivitas fungsional pada korpora cavernosa. Endokrinologi. 2004; 145(5):2253–63.
  37. Zhang XH, Morelli A, Luconi M, et al. Testosteron mengatur ekspresi PDE5 dan responsif in vivo terhadap tadalafil pada tikus corpus cavernosum. Eur Urol. 2005; 47: 409 – 16.
  38. Liao M, Huang X, Gao Y, et al. Testosteron dikaitkan dengan disfungsi ereksi: studi cross-sectional pada pria Cina. PLoS One. 2012; 7 (6): e39234.
  39. Buena F, Swerdloff RS, Steiner BS, et al. Fungsi seksual tidak berubah ketika kadar testosteron serum secara farmakologis bervariasi dalam kisaran pria normal. Steril Pupuk. 1993; 59(5):1118–23.
  40. Armagan A, Kim NN, Goldstein I, et al. Hubungan dosis-respons antara testosteron dan fungsi ereksi: bukti adanya ambang kritis. J Androl. 2006; 27(4):517–26.
  41. Jain P, Rademaker AW, McVary KT. Suplemen testosteron untuk disfungsi ereksi: hasil meta-analisis. J Urol. 2000; 164(2):371–5.
  42. Aversa A, Isidori AM, Spera G, et al. Androgen meningkatkan vasodilatasi kavernosa dan respons terhadap sildenafil pada pasien dengan disfungsi ereksi. Clin Endocrinol (Oxf). 2003; 58(5):632–8.
  43. Mancini A, Milardi D, Bianchi A, et al. Peningkatan kadar estradiol pada gangguan oklusif vena: mekanisme fungsional yang mungkin terjadi kebocoran vena. Int J Impot Res. 2005; 17: 239 – 42.
  44. Wu F, Chen T, Mao S, et al. Tingkat estradiol dan testosteron diubah pada pria Cina dengan disfungsi seksual. Andrologi. 2016; 4(5):932–8.
  45. Srilatha B, Adaikan PG, Chong YS. Relevansi keseimbangan estradiol-testosteron dalam prognosis pasien disfungsi ereksi. Singapura Med J. 2007; 48(2):114–8.
  46. Leder BZ, Rohrer JL, Rubin SD, et al. Efek penghambatan aromatase pada pria lanjut usia dengan kadar testosteron serum rendah atau ambang batas. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89(3):1174–80.
  47. Tan RBW, Guay AT, Hellstrom WJG. Penggunaan klinis inhibitor aromatase pada pria dewasa. Kedokteran Seks Rev. 2014; 2: 79 – 90.
  48. Dastello-Porcar AM, Martinez-Jabaloyas JM. Rasio Testosteorne / estradiol, apakah berguna dalam diagnosis disfungsi ereksi dan hasrat seksual yang rendah? Pria Tua. 2016; 19(4):254–8.
  49. Memberi NM, Jacobson DJ, McGree ME, et al. Hubungan antara hormon seks serum, fungsi ereksi, dan dorongan seksual: Studi Negara Olmsted tentang Gejala Urin dan Status Kesehatan di antara Pria. J Sex Med. 2008; 5(9):2209–20.
  50. Buvat J, Lemaire A. Skrining endokrin pada pria 1,022 dengan disfungsi ereksi: signifikansi klinis dan strategi hemat biaya. J Urol. 1997; 158(5):1764–7.
  51. Gabrielson AT, Sartor RA, Hellstrom WJG. Dampak penyakit tiroid pada disfungsi seksual pada pria dan wanita. Kedokteran Seks Rev. 2018; pii: S2050-0521 (18): 30059-3. [Epub depan cetak].
  52. Krassas GE, Tziomalos K, Papadopoulou F, et al. Disfungsi ereksi pada pasien dengan hiper dan hipotiroidisme: seberapa umum dan haruskah kita diobati? J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(5):1815–9.
  53. Disfungsi ereksi Cheitlin M.: tanda paling awal penyakit pembuluh darah umum? J Am Kol Cardiol. 2004; 43(2):185–86.
  54. Billups KL. Disfungsi ereksi sebagai tanda awal penyakit kardiovaskular. Int J Impot Res. 2005; 17(Suppl 1):S19–24.
  55. Thompson IM, CM Tangen, Goodman PJ, et al. Disfungsi ereksi dan penyakit kardiovaskular selanjutnya. J Am Asosiasi Med. 2005; 294(23):2996–3002.
  56. Bohm M, Baumhäkel M, Teo K, et al. Disfungsi ereksi memprediksi kejadian kardiovaskular pada pasien berisiko tinggi yang menerima telmisartan, ramipril, atau keduanya: Telmisartan yang Sedang Berlangsung Sendiri dan dalam kombinasi dengan Uji Coba Titik Akhir Global Ramipril / Telmisartan Studi Acak di Studi ACE di subyek yang tidak toleran dengan penyakit kardiovaskular (ON TARGET / TRANSCEND). Edaran. 2010; 121(12):1423–46.
  57. Guay AT. ED2: disfungsi ereksi = disfungsi endotel. Clin Endocrinol Metab Utara Am. 2007; 36(2):453–63.
  58. Aversa A, Bruzziches R, Francomano D, et al. Disfungsi endotel dan disfungsi ereksi pada pria lanjut usia. Int J Urol. 2010; 17(1):38–47.
  59. Kaya C, Uslu Z, Karaman I. Apakah fungsi endotel terganggu pada pasien disfungsi ereksi? Int J Impot Res. 2006; 18(1):55–60.
  60. Kaiser DR, Billup K, Mason C, et al. Gangguan endotelium arteri brachialis yang bergantung dan tidak tergantung pada pria dengan disfungsi ereksi dan tidak ada penyakit kardiovaskular klinis lainnya. J Am Coll Cardiol. 2004; 43(2):179–84.
  61. Seidman SN, Roose SP. Hubungan antara depresi dan disfungsi ereksi. Curr Psychiatry Rep 2000; 2(3):201–5.
  62. Seidman SN, Roose SP, Menza MA, et al. Pengobatan disfungsi ereksi pada pria dengan gejala depresi: hasil uji coba terkontrol plasebo dengan sildenafil sitrat. Am J Psychiatry. 2001; 158(10):1623–30.
  63. Melnick T, Soares BG, Nasselo AG. Intervensi psikososial untuk disfungsi ereksi. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (3): CD004825.
  64. Wilson G. Otak Anda tentang pornografi: pornografi internet dan ilmu kecanduan yang muncul. Margate, Inggris: Penerbitan Persemakmuran; 2015
  65. Brom M, Keduanya S, Laan E, et al. Peran pengkondisian, pembelajaran dan dopamin dalam perilaku seksual: tinjauan naratif studi hewan dan manusia. Neurosci Biobehav Rev. 2014; 28: 28 – 59.
  66. Klucken T, Schweckendiek J, Merz CJ, et al. Aktivasi saraf perolehan gairah seksual terkondisi: efek dari kesadaran kontingensi dan seks. J Sex Med. 2009; 6(22):3071–85.
  67. Griffee K, O'Keefe S, Beard K, et al. Perkembangan seksual manusia tunduk pada pembelajaran periode kritis: implikasi untuk kecanduan seksual, terapi seksual, dan untuk membesarkan anak. Kecanduan Seks & Kompulsif. 2014; 21(2):114–69.
  68. Kegel AH. Latihan resistensi progresif dalam pemulihan fungsional otot-otot perineum. Am J Obstet Ginekol. 1948; 56(2):238–48.
  69. Hoyland K, Vasdev N, Adshead J. Penggunaan perangkat ereksi vakum dalam disfungsi ereksi setelah prostatektomi radikal. Pdt. 2013; 15(2):67–71.
  70. Vrijhof HJ, Delaere KP. Perangkat penyempitan vakum dalam disfungsi ereksi: penerimaan dan efektivitas pada pasien dengan impotensi etiologi organik atau campuran. Br J Urol. 1994; 74(1):102–5.
  71. Kolettis PN, Lakin MM, Montague DK, et al. Kemanjuran alat penyempitan vakum pada pasien dengan disfungsi oklusif vena korporeal. Urologi. 1995; 46(6):856–8.
  72. Siervo M, Lara J, Ogbonmwan I, et al. Suplemen nitrat dan jus bit anorganik mengurangi tekanan darah pada orang dewasa: tinjauan sistematis dan meta-analisis. J Nutr. 2013; 143(6):818–26.
  73. Hord N, Tang Y, Bryan NS. Sumber makanan nitrat dan nitrit: konteks fisiologis untuk manfaat kesehatan potensial. Am J Clin Nutr. 2009; 90(1):1–10.
  74. Hobbs DA, George TW, Lovegrove JA. Efek dari tekanan darah nitrat makanan dan fungsi endotel: tinjauan studi intervensi manusia. Nutr Res Pdt. 2013; 26(2):210–22.
  75. Fuhrman B, Volkova N, jus Aviram M. Pomegranate menghambat penyerapan LDL teroksidasi dan biosintesis kolesterol dalam makrofag. J Nutr Biochem. 2005; 16(9):570–6.
  76. Aviram M, Rosenblat M, Gaitini D, et al. Konsumsi jus delima selama 3 tahun oleh pasien dengan stenosis arteri karotid mengurangi ketebalan intima-media karotid, tekanan darah dan oksidasi LDL. KlinNutr. 2004; 23(3):423–33.
  77. Ignarro LJ, Byrns RE, Sumi D, et al. Jus delima melindungi oksida nitrat terhadap kerusakan oksidatif dan meningkatkan aksi biologis oksida nitrat. Nitrat Oksida. 2006; 15(2):93–102.
  78. Stowe CB. Efek dari konsumsi jus delima pada tekanan darah dan kesehatan kardiovaskular. Praktik Klinik Tambahan. 2011; 17(2):113–5.
  79. Adamowicz J, Drewa T. Apakah ada hubungan antara minuman ringan dan disfungsi ereksi? Cent Eropa J Urol. 2011; 64(3):140–3.
  80. Neves D. Produk akhir glikasi lanjutan: jalur umum dalam diabetes dan disfungsi ereksi terkait usia. Radic Res Gratis. 2013; 47(Suppl 1):49–69.
  81. Uribarri J, del Castillo MD, MP de la Maza, et al. Makanan, produk akhir glikasi maju, dan perannya dalam kesehatan dan penyakit. Adv Nutr. 2015; 6(4):461–73.
  82. Uribarri J, Woodruff S, Goodman S, et al. Produk akhir glikasi canggih dalam makanan dan panduan praktis untuk pengurangannya dalam diet. Asosiasi Diet J Am. 2010; 110(6):911–16.
  83. Maiorino MI, Bellastella G, Chiodini P, et al. Pencegahan utama disfungsi seksual dengan diet Mediterania pada diabetes tipe 2: percobaan acak MÈDITA. Perawatan Diabetes. 2016; 39(9):e143–4.
  84. Di Francesco S, diet Tenaglia R. Mediterranean dan disfungsi ereksi: perspektif saat ini. Cent Eropa J Urol. 2017; 70(2):185–7.
  85. Slentz CA, Houmard JA, Johnson JL, et al. Tidak aktif, latihan dan detraining, dan lipoprotein plasma. STRRIDE: studi acak, terkontrol intensitas dan jumlah latihan. J Appl Physiol. 2007; 103(2):417–8.
  86. Di Francescomarino S, Sciartilli A, Di Valerio, et al. Efek latihan fisik pada fungsi endotel. Med Olah Raga. 2009; 39(10):797–812.
  87. Walther C, Gielen S, Hambrecht R. Pengaruh pelatihan olahraga pada fungsi endotel pada penyakit kardiovaskular pada manusia. Exer Olahraga Sci Pdt. 2004; 32(4):129–34.
  88. Fuchsjager-Mayrl G, Pleiner J, Wiesinger GF, et al. Pelatihan olahraga meningkatkan fungsi endotel vaskular pada pasien dengan diabetes tipe 1. Perawatan Diabetes. 2001; 25(10):1795–801.
  89. Vina J, Sanchis-Gomar F, Martinez-Blow V, et al. Latihan berperan sebagai obat; manfaat farmakologis dari olahraga. BJ Pharmacol. 2012; 167(1):1–12.
  90. Silva A, Sousa N, Azevedo LF, et al. Aktivitas fisik dan olahraga untuk disfungsi ereksi: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Br J Sports Med. 2017; 51(19):1419–24.
  91. Cho YG, Lagu HJ, Lee SK, et al. Hubungan antara massa lemak tubuh dan disfungsi ereksi pada pria Korea: Hallym Aging Study. Int J Impot Res. 2009; 21(3):179–86.
  92. Diaz-Arjonilla M, Schwarcz M, Swerdloff RS, et al. Obesitas, kadar testosteron rendah dan disfungsi ereksi. Int J Impot Res. 2009; 21(2):89–98.
  93. Kapoor D, Clarke S, Channer KS, et al. Disfungsi ereksi dikaitkan dengan kadar testosteron bioaktif yang rendah dan adipositas visceral pada pria dengan diabetes tipe 2. Int J Androl. 2007; 30(6):500–7.
  94. Fantuzzi G. Jaringan adiposa, adipokin, dan peradangan. Klinik Alergi Immunol. 2005; 115(5):911–9.
  95. Mattu HS, Randeva HS. Peran adipokin dalam penyakit kardiovaskular. J Endocrinol. 2013; 216(1):T17–36.
  96. Giugliano F. Disfungsi ereksi berhubungan dengan disfungsi endotel dan meningkatkan kadar sitokin proinflamasi pada pria gemuk. J Endocrinol Investasikan. 2004; 27(7):665–9.
  97. Evans M. Menurunkan berat badan untuk kehilangan disfungsi ereksi. Can Fam Physician. 2005; 51(1):47–49.
  98. Millan MJ, Newman-Tancredi A, Audinot V, et al. Tindakan agonis dan antagonis yohimbine dibandingkan dengan fluparoksan pada reseptor alpha (2) -renergik (AR), serotonin (5-HT) (1A), 5-HT (1B), 5-HT (1D) dan dopamin D ( 2) dan reseptor D (3). Signifikansi untuk modulasi transmisi monoaminergik frontokortikal dan keadaan depresi. Sinaps. 2000; 35(2):79–95.
  99. Ernst E, Pittler MH. Yohimbine untuk disfungsi ereksi: tinjauan sistematis dan meta-analisis dari uji klinis acak. J Urol. 1998; 159: 433 – 6.
  100. MP Carey, Johnson BT. Efektivitas yohimbine dalam pengobatan gangguan ereksi: empat integrasi meta-analitik. Arch Sex Behav. 1996; 25: 341 – 60.
  101. Adeniyi AA, Brindley GS, Pryor JP, et al. Yohimbine dalam pengobatan disfungsi orgasme. Asian J Androl. 2007; 9(3):403–7.
  102. Cohen PA, Wang YH, Maller G, et al. Jumlah farmasi yohimbine ditemukan dalam suplemen makanan di AS. Anal Uji Obat. 2016; 8(3–4):357–69.
  103. Neychev V, Mitev V. Efek peningkatan pro-seksual dan androgen dari Tribulus terrestris L .: Fakta atau fiksi? J Ethnopharmacol. 2016; 179: 345 – 55.
  104. Gauthaman K, Ganesan AP. Efek hormonal dari Tribulus terrestris dan perannya dalam pengelolaan disfungsi ereksi pria - evaluasi menggunakan primata, kelinci dan tikus. Fitomedika. 2008; 15(1–2):44–54.
  105. Qureshi A, Naughton DP, Petroczi A. Sebuah tinjauan sistematis tentang ekstrak herbal Tribulus terrestris dan akar dari afrodisiak diduga dan efek peningkatan kinerja. J Diet Supl. 2014; 11(1):64–79.
  106. Neychev VK, Mitev Vi. Ramuan afrodisiak Tribulus terrestris tidak mempengaruhi produksi androgen pada pria muda. J Ethnopharmacol. 2005; 101(1–3):319–23.
  107. Gauthaman K, Ganesan AP, Prasad RN. Efek seksual punturevine (Tribulus terrestris) ekstrak (protodioscin): evaluasi menggunakan model tikus. J Altern Pelengkap Med. 2003; 9(2):257–65.
  108. Adaikan PG, Gauthaman K, Prasad RN, et al. Efek farmakologis proerektil dari Tribulus terrestris ekstrak pada kelinci corpus cavernosum. Ann Acad Med Singapura. 2000; 29(1):22–6.
  109. Kamenov Z, Fileva S, Kalinov K, et al. Evaluasi kemanjuran dan keamanan Tribulus terrestris pada disfungsi seksual pria - percobaan klinis prospektif, acak, double-blind, terkontrol plasebo. Maturitas. 2017; 99: 20 – 6.
  110. Kotirum S, Ismail SB, Chaiyakunapruk N. Khasiat dari Tongkat Ali (Eurycoma longifolia) pada peningkatan fungsi ereksi: tinjauan sistematis dan meta-analisis uji coba terkontrol secara acak. Lengkapi Med Ada. 2015; 23(5):693–8.
  111. Kam, Mohamed IN, Hussain Z, et al. Eurycoma longifolia sebagai potensi adopogen kesehatan seksual pria: tinjauan sistematis pada studi klinis. Chin J Nat Med. 2017; 15(1):71–80.
  112. Talbott SM, Talbott J, George A, et al. Efek Tongkat Ali pada hormon stres dan keadaan mood psikologis pada subjek yang mengalami stres sedang. J Int Soc Olahraga Nutr. 2013; 10 (1): 28.
  113. Dell'Agli M, Galli GV, Dal Cero, et al. Penghambatan manjur phosphodiesterase-5 manusia oleh turunan icariin. J Nat Prod. 2009; 71(9):1513–7.
  114. Ning H, Xin ZC, Lin G, et al. Efek icariin pada aktivitas fosfodiesterase-5 in vitro dan tingkat guanosin monofosfat siklik dalam sel otot polos kavernosa. Urologi. 2006; 68(6):1350–4.
  115. Jiang Z, Hu B, Wang J, et al. Efek icariin pada tingkat GMP siklik dan pada ekspresi mRNA dari cGMP-mengikat cGMP-spesifik fosfodiesterase (PDE5) dalam cavernosum penis. J Huazhong Univ Sci Teknologi Med Sci. 2006; 26(4):460–2.
  116. Romero M, Platt DH, Tawfik HE, et al. Disfungsi pembuluh darah koroner yang diinduksi diabetes melibatkan peningkatan aktivitas arginase. Res Circ. 2008; 102(1):95–102.
  117. Schramm L, La M, Heidbreder E, et al. Kekurangan L-arginin dan suplementasi pada gagal ginjal akut eksperimental dan transplantasi ginjal manusia. Ginjal Int. 2002; 61(4):1423–32.
  118. Curis E, Nicolis I, Moinard C, et al. Hampir semua tentang citrulline pada mamalia. Asam amino. 2005; 29(3):177–205.
  119. Bode-Böger SM, Böger RH, Galland A, et al. Vasodilatasi yang diinduksi L-arginin pada manusia sehat: hubungan farmakokinetik-farmakodinamik. Br J Clinic Pharmacol. 1998; 46(5):489–97.
  120. Chen J, Wollman Y, T Chernichovsky, et al. Efek admnistratino oral dari donor nitrat oksida dosis tinggi L-arginin pada pria dengan disfungsi ereksi organik: hasil studi double-blind, acak, terkontrol plasebo. BJU Int. 1999; 83(3):269–73.
  121. Bode-Böger SM, Scalera F, Ignarro LJ. Paradoks L-arginin: pentingnya rasio L-arginin / asimetris dimethylarginine. Pharmacol Ther. 2007; 114(3):295–306.
  122. Lebret T, Herve JM, Gorny P, et al. Kemanjuran dan keamanan kombinasi baru L-arginin glutamat dan yohimbine hidroklorida: terapi oral baru untuk disfungsi ereksi. Eur Urol. 2002; 41(6):608–13.
  123. Akhondzadeh S, Amiri A, Bagheri A. Kemanjuran dan keamanan kombinasi oral yohimbine dan L-arginin (SX) untuk pengobatan disfungsi ereksi: uji klinis multisenter, acak, buta ganda, terkontrol plasebo. Iran J Psychiatry. 2010; 5(1):1–3.
  124. Stanislavov R, Nikolova V. Pengobatan disfungsi ereksi dengan pycnogenol dan L-arginin. J Sex Marital Ther. 2003; 29(3):207–13.
  125. Schulman SP, Becker LC, Kass DA, terapi L-arginin pada infark miokard akut: interaksi vaskular dengan usia dalam infark miokard (VINTAGE MI) uji klinis acak. J Am Asosiasi Med. 2006; 295(1):58–64.
  126. Saenz de Tejada I, Angulo J, Cuevas P, et al. Profil selektivitas komparatif tadalafil, sildenafil dan vardenafil menggunakan uji aktivitas fosfodiesterase in vitro. Int J Impot Res. 2001; 14 (Suppl. 3): S25.
  127. Evans J, Hill S. Perbandingan inhibitor phosphodiesterase-5 yang tersedia dalam pengobatan disfungsi ereksi: fokus pada avanafil. Pasien Lebih Memilih Kepatuhan. 2015; 9: 1159 – 64.
  128. Chavez A, Coffield KS, Rajab MH, Jo C. Tingkat kejadian kanker prostat pada pria yang diobati untuk disfungsi ereksi dengan inhibitor phosphodiesterase tipe 5: analisis retrospektif. Asian J Androl. 2013; 15(2):246–8.
  129. Pengendara JR, Wilson KM, Sinnott JA, et al. Frekuensi ejakulasi dan risiko kanker prostat: hasil terbaru dengan dekade tindak lanjut tambahan. Eur Urol. 2016; 70(6):974–82.
  130. Tang H, Wu W, Fu S, et al. Inhibitor fosfodiesterase tipe 5 dan risiko melanoma: A meta-analisis. J Am Acad Dermatol. 2017; 77(3):480–8.
  131. Chen KK, Chan JY, Chang LS. Neurotransmisi dopaminergik pada nukleus paraventrikular hipotalamus dalam regulasi sentral ereksi penis pada tikus. J Urol. 1999; 162(1):237–42.
  132. Altwein JE, Keuler FU. Pengobatan oral disfungsi ereksi dengan apomorphine SL. Urol Int. 2001; 67(4):257–63.
  133. Heaton JP. Masalah utama dari uji klinis apomorphine SL. Dunia J Urol. 2001; 19(1):25–31.
  134. Linet OI, Ogring FG. Khasiat dan keamanan alprostadil intracavernosal pada pria dengan disfungsi ereksi. Engl J Med baru. 1996; 334(14):873–7.
  135. Porst H, Buvat J, Meuleman E, et al. Infacavernous alprostadil alfadex - pengobatan yang efektif dan ditoleransi dengan baik untuk disfungsi ereksi. Hasil penelitian jangka panjang Eropa. Int J Impot Res. 1998; (4): 225–31.
  136. Baniel J, Israilov S, Engelstein D, et al. Hasil tiga tahun dari program pengobatan progresif untuk disfungsi ereksi dengan injeksi obat vasoaktif intracavernous. Urologi. 2000; 56(4):647–52.
  137. Bernie HL, Segal R, LeB, et al. Algoritme pendekatan berbasis risiko vs empiris untuk terapi injeksi intracavernosal: studi prospektif. Med Seks. 2017; 5(1):e31–6.
  138. Algoritma injeksi Albaugh J. Intracavernosal. Perawatan Urol. 2006; 26(6):449–53.
  139. SR muda, Dyson M. Pengaruh USG terapeutik pada angiogenesis. Ultrasound Med Biol. 1990; 16(3):261–9.
  140. Lu Z, Lin G, Reed-Maldonado A, et al. Perawatan gelombang kejut ekstrakorporeal intensitas rendah meningkatkan fungsi ereksi: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Eur Urol. 2017; 71(2):223–23.
  141. Qiu X, Lin G, Xin Z, et al. Efek terapi gelombang kejut energi rendah pada fungsi ereksi dan jaringan model tikus diabetes. J Sex Med. 2013; 10(3):738–46.
  142. Lin G, Reed-Maldonado AB, Wang B, et al. Aktivasi sel progenitor penis in situ dengan terapi shockwave ekstrakorporeal intensitas rendah. J Sex Med. 2017; 14(4):493–501.
  143. Vardi Y, Appel B, Jacob G, et al. Dapatkah terapi shockwave ekstrakorporeal intensitas rendah meningkatkan fungsi ereksi? Studi pilot tindak lanjut 6 bulan pada pasien dengan disfungsi ereksi organik. Eur Urol. 2010; 58(2):243–8.
  144. Vardi Y, Appel B, Kilchevsky A, et al. Apakah terapi gelombang kejut ekstrakorporeal intensitas rendah memiliki efek fisiologis pada fungsi ereksi? Hasil jangka pendek dari studi acak, tersamar ganda, terkontrol palsu. J Urol. 2012; 187(5):1769–75.
  145. Srini VS, Reddy RK, Shultz T, et al. Terapi gelombang kejut ekstrakorporeal intensitas rendah untuk disfungsi ereksi: sebuah studi pada populasi India. Bisakah J Urol. 2015; 22(1):7614–22.
  146. Gruenwald I, Appel B, Vardi Y. Terapi gelombang kejut extracorporeal intensitas rendah - sebuah pengobatan baru yang efektif untuk disfungsi ereksi pada pasien DE parah yang merespon buruk terhadap terapi inhibitor PDE5. J Sex Med. 2012; 9(1):259–64.
  147. Kitrey ND, Gruenwald I, Appel B, et al. Perawatan gelombang kejut intensitas rendah penis dapat menggeser non-responden PDE5i ke responden: studi buta ganda, terkontrol. J Urol. 2016; 195(5):1550–5.
  148. Olsen AB, Persia M, Boie S, et al. Dapatkah terapi shockwave ekstrakorporeal intensitas rendah meningkatkan disfungsi ereksi? Sebuah studi prospektif, acak, double-blind, terkontrol plasebo. Pindai J Urol. 2015; 49(4):329–33.
  149. Bechara A, Casabe A, De Bonis W, et al. Kemanjuran dua belas bulan dan keamanan terapi gelombang kejut intensitas rendah untuk disfungsi ereksi pada pasien yang tidak menanggapi inhibitor fosfodiesterase tipe 5. Med Seks. 2016; 4(4):e225-e232.
  150. Fojecki GL, Tiessen S, Osther PJ. Efek terapi gelombang kejut linier berenergi rendah pada disfungsi ereksi - uji klinis acak tersamar ganda, terkontrol palsu. J Sex Med. 2017; 14(1):106–12.
  151. Fojecki GL, Tiessen S, Osther PJ. Efek terapi gelombang kejut ekstrasorporeal intensitas rendah rendah untuk disfungsi ereksi - tindak lanjut 12 bulan dari studi acak, tersamar ganda, terkontrol palsu. Med Seks. 2018; 6(1):1–7.
  152. Kitrey ND, Vardi Y, Appel B, et al. Perawatan gelombang kejut intensitas rendah untuk disfungsi ereksi - berapa lama efeknya bertahan? J Urol. 2018; 200(1):167–70.
  153. Gruenwald I, Kitrey ND, Appel B, et al. Terapi gelombang kejut ekstrakorporeal intensitas rendah pada penyakit vaskular dan disfungsi ereksi: teori dan hasil. Kedokteran Seks Rev. 2013; 1(2):83–90.
  154. Clavijo R, Kohn TP, Kohn JR, et al. Efek terapi shockwave ekstrakorporeal intensitas rendah pada disfungsi ereksi: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Med Seks. 2017; 14(1):27–35.
  155. Pavlovic V, Ciric M, Jovanovic V, et al. Platelet Rich Plasma: tinjauan singkat komponen bioaktif tertentu. Open Med (Perang). 2016; 11(1):242–7.
  156. Coppinger JA, Cagney G, Toomey S, et al. Karakterisasi protein yang dilepaskan dari trombosit teraktivasi menyebabkan lokalisasi protein trombosit baru pada lesi aterosklerotik manusia. Darah. 2004; 103(6):2096–104.
  157. Yu W, Wang J, plasma kaya Yin J. platelet: produk yang menjanjikan untuk perawatan regenerasi saraf perifer setelah cedera saraf. Int J Neurosci. 2011; 121(4):176–80.
  158. Banno JJ, Kinnick TR, Roy L, et al. Kemanjuran plasma kaya platelet (PRP) sebagai terapi tambahan untuk pengobatan disfungsi ereksi (DE): hasil awal. J Sex Med. 2017; 14(2 Suppl):e59–60.
  159. Baumhäkel M, Werner N, Bohm M, et al. Sel-sel progenitor endotel yang beredar berkorelasi dengan fungsi ereksi pada pasien dengan penyakit jantung koroner. Eur Heart J. 2006; 27(18):2184–8.
  160. Ichim TE, Warbington T, Cristea O, et al. Pemberian sel mononuklear sumsum tulang intrasverver: metode baru untuk mengobati disfungsi ereksi? J Terjemahan Med. 2013; 11: 139.
  161. Franck-Lissbrant I, Häggström S, Damber JE, et al. Testosteron menstimulasi angiogenesis dan pertumbuhan kembali vaskular di ventral prostat pada tikus dewasa yang dikastrasi. Endokrinologi. 1998; 139(2):451–6.
  162. Sieveking DP, Chow RW, Ng MK. Androgen, angiogenesis, dan regenerasi kardiovaskular. Curr Opin Diabetes Endocrinol Obes. 2010; 17(3):277–83.
  163. Mingchao Li, Ruan Y, Wang T, et al. Terapi sel induk untuk disfungsi ereksi diabetik pada tikus: meta-analisis. PLoS One. 2016; 11 (4): e0154341.
  164. Lin CS, Xin ZC, Wang Z, et al. Terapi sel induk untuk disfungsi ereksi: tinjauan kritis. Pengembangan Stem Cells. 2012; 21(3):343–51.
  165. Haahr MK, Jensen CH, Toyserkani NM, et al. Keamanan dan efek potensial dari injeksi intracavernous tunggal dari sel regeneratif yang diturunkan adiposa yang diturunkan secara autologis pada pasien dengan disfungsi ereksi setelah prostatektomi radikal: uji klinis fase-terbuka label I. EBioKedokteran. 2016; 5: 204 – 10.
  166. Yiou R, Hamidou L, Bireben B, et al. Keamanan sel-sel mononuklear sumsum tulang intracavernous untuk disfungsi ereksi prostatektomi postradikal: studi percontohan peningkatan dosis terbuka. Eur Urol. 2016; 69(6):988–91.
  167. Mousavinejad M, Andrews P, Shoraki E. Pertimbangan keamanan hayati saat ini dalam terapi sel induk. Sel J. 2016; 18(2):281–7.

DOI: https://doi.org/10.14200/jrm.2019.0104

Catatan: kumpulan data yang mendasari kutipan nomor 6 adalah https://bedbible.com/sex-frequency-statistics/.