Front. Psychiatry, 14 November 2018 | https://doi.org/10.3389/fpsyt.2018.00546
Mateusz Gola 1,2* dan Tirai Małgorzata 1
1 Institut Psikologi, Akademi Ilmu Pengetahuan Polandia, Warsawa, Polandia
2. Pusat Swartz untuk Ilmu Saraf Komputasional, Institut Komputasi Saraf, Universitas California, San Diego, San Diego, CA, Amerika Serikat
Perilaku Seksual Kompulsif (CSB) adalah alasan untuk mencari pengobatan. Mengingat kenyataan ini, jumlah studi tentang CSB telah meningkat secara substansial dalam dekade terakhir dan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memasukkan CSB dalam proposal untuk ICD-11 mendatang. Enam puluh persen dari studi neuroimaging pada CSB yang diterbitkan sejak 2014 bertujuan untuk memeriksa persamaan dan perbedaan antara mekanisme otak yang mendasari CSB, gangguan perjudian, dan gangguan penggunaan narkoba. Salah satu sirkuit otak penting yang terlibat dalam kecanduan adalah sistem penghargaan yang melibatkan ventral striatum (termasuk nucleus accumbens). Ada dua teori yang berbeda menggambarkan aktivitas ventral striatal dalam kecanduan: Teori Salience Insentif (IST) dan Sindrom Defisiensi Pahala (RDS). IST menggambarkan peningkatan aktivasi ventral striatal selama antisipasi terhadap hadiah terkait kecanduan, sementara RDS menjelaskan penurunan reaktivitas striatal ventral baik selama mengantisipasi hadiah dan selama pemrosesan hadiah. Di sini, kami bertujuan untuk menyelidiki bagaimana temuan tentang reaktivitas striatal ventral dalam CSB mendukung masing-masing dari dua kerangka kerja kecanduan ini. Untuk tujuan ini, kami melakukan tinjauan sistematis studi neuroimaging pada CSB yang tersedia di Pubmed, EBSCO, dan Google Cendekia antara 2005 dan 2018. Kami menemukan sembilan makalah penelitian yang relevan. Hanya empat dari studi ini yang secara langsung menyelidiki pemrosesan isyarat dan / atau penghargaan erotis dan melaporkan temuan terkait dengan aktivasi ventri striatum. Tiga dari studi ini menunjukkan peningkatan reaktivitas striatal ventral untuk rangsangan erotis, yang konsisten dengan IST dan tidak mendukung prediksi berdasarkan RDS. Oleh karena itu, keadaan saat ini dari data ini menunjukkan bahwa CSB terkait dengan peningkatan reaktivitas striatal ventral selama antisipasi rangsangan erotis.
Pengantar
Perilaku Seksual Kompulsif (CSB) merupakan alasan untuk mencari pengobatan baik bagi laki-laki ( 1–3 ) maupun perempuan ( 4 ). Gejala CSB yang paling sering dilaporkan berkaitan dengan waktu yang dihabiskan untuk menonton pornografi (terutama di internet) dan masturbasi berlebihan ( 5–7 ) . Jenis perilaku lain yang dilaporkan termasuk hubungan seksual kasual berisiko, seks anonim, dan penggunaan jasa seksual berbayar ( 8 ).
Jumlah penelitian tentang CSB telah meningkat secara substansial selama dekade terakhir ( 9 , 10 ) dan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memasukkan CSB sebagai gangguan kontrol impuls ( 11 ) dalam usulannya untuk ICD-11 yang akan datang ( 12 ). Menurut kriteria yang diusulkan (sangat mirip dengan yang sebelumnya diusulkan oleh Kafka ( 6 ), kita dapat mengenali Gangguan CSB jika gejala-gejala berikut diamati selama periode minimal 6 bulan:
1. Waktu berlebihan yang dihabiskan untuk fantasi, desakan, atau perilaku seksual berulang kali mengganggu tujuan, aktivitas, dan kewajiban penting (non-seksual) lainnya, yaitu menonton pornografi telah menjadi kepentingan sentral dalam kehidupan seseorang, sehingga tugas keluarga atau kewajiban pekerjaan diabaikan;
2. Subjek berulang kali terlibat dalam aktivitas seksual ini sebagai respons terhadap keadaan emosi dysphoric, yaitu, aktivitas seksual telah menjadi strategi kaku pengaturan suasana hati;
3. Dan / atau dalam menanggapi situasi yang penuh tekanan; misalnya, selama acara-acara menegangkan di tempat kerja;
4. Meskipun upaya berulang, subjek gagal mengendalikan atau secara signifikan mengurangi kegiatan seksual ini, yaitu, subjek membuat banyak upaya gagal untuk membatasi kegiatan yang bermasalah, tetapi selalu kehilangan kendali atas mereka setelah beberapa hari;
5. Subjek melanjutkan kegiatan seksual ini meskipun ada risiko cedera fisik atau emosi pada diri sendiri atau orang lain, yaitu, terlibat dalam perilaku seksual yang sering terjadi meskipun ada konsekuensi serius untuk hubungan (misalnya, putus) atau ancaman kehilangan pekerjaan.
Frekuensi dan intensitas kegiatan seksual ini menyebabkan tekanan atau disfungsi pribadi yang signifikan secara klinis dalam aspek-aspek penting kehidupan dan tidak dihasilkan dari penggunaan obat-obatan eksogen (misalnya, penyalahgunaan obat atau obat-obatan), gangguan bipolar, atau paraphilia.
Pola Aktivasi Striatal Ventral Menurut Kerangka Teoritis Kecanduan
Salah satu sirkuit otak penting yang terlibat dalam kecanduan adalah sistem penghargaan yang menghubungkan struktur otak seperti area tegmental ventral (salah satu area penghasil dopamin utama di otak) dengan striatum ventral, jalur mesokortikal, dan korteks serebral, terutama korteks orbitofrontal dan mediofrontal ( 13 – 16 ). Secara anatomi, striatum ventral pada manusia dan primata non-manusia meliputi nukleus accumbens, wilayah antara nukleus caudatus dan putamen ventral hingga kapsul internal rostral, tuberkel olfaktorius, dan bagian rostrolateral dari ruang perforasi anterior yang berdekatan dengan traktus olfaktorius lateral ( 17 , 18 ). Namun, studi konektivitas manusia menunjukkan bahwa striatum ventral meliputi nukleus accumbens dan wilayah yang lebih besar dari nukleus caudatus medial dan putamen rostroventral ( 19 ).
Striatum ventral menerima input kortikal dari korteks frontal orbital dan korteks cingulate anterior selain input dopaminergik dari otak tengah. Wilayah yang sama memproyeksikan output ke pallidum ventral dan ke area tegmental ventral, yang memproyeksikan output kembali ke korteks prefrontal melalui nukleus dorsal medial talamus. Sirkuit ini merupakan bagian integral dari sistem kortiko-basal ganglia ( 19 ). Node yang berbeda dari jaringan ini memainkan peran yang berbeda dalam aspek pemrosesan penghargaan seperti motivasi dan kesenangan hedonis ( 20 , 21 ). Striatum ventral (terutama nukleus accumbens) mungkin merupakan wilayah otak yang paling banyak dipelajari dalam konteks pemrosesan penghargaan ( 22 , 23 ), menunjukkan aktivasi selama antisipasi dan penerimaan berbagai jenis penghargaan ( 24 , 25 ).
Dari sekian banyak teori kecanduan yang menarik, di sini kami ingin fokus pada dua teori yang memungkinkan prediksi yang sangat jelas tentang aktivasi striatum ventral dan hubungannya dengan perilaku adiktif: Teori Salience Insentif [IST, ( 26 – 28 )] dan Sindrom Defisiensi Imbalan [RDS; ( 29 , 30 )].
Kerangka Teori Salience Insentif, yang diusulkan oleh Robinson dan Berridge ( 28 ), membedakan antara dua komponen dasar perilaku termotivasi—"menyukai" dan "menginginkan". "Menyukai" terkait langsung dengan nilai yang dialami dari imbalan, biasanya dibawa oleh stimulus tanpa syarat seperti konsumsi heroin; di sisi lain, "menginginkan" terkait dengan nilai yang diharapkan dari imbalan, sering dibawa oleh stimulus bersyarat (misalnya, kehadiran orang-orang yang pernah mengonsumsi narkoba bersama). Studi tentang kecanduan zat dan judi menunjukkan bahwa stimulus bersyarat yang dipelajari (disebut isyarat ) yang terkait dengan kecanduan menimbulkan peningkatan respons di striatum ventral serta peningkatan perilaku termotivasi (dimanifestasikan dengan waktu reaksi yang lebih pendek) di antara individu yang kecanduan, sementara respons terhadap imbalan itu sendiri tetap tidak berubah atau mengalami penurunan seiring waktu ( 26 , 31 ). Oleh karena itu, menurut IST, jika gangguan CSB memiliki mekanisme saraf yang sama dengan kecanduan, kita seharusnya melihat peningkatan respons Blood-Oxygen-Level-Dependent (BOLD) di striatum ventral khususnya untuk isyarat yang menandakan imbalan erotis/seksual, diikuti oleh motivasi yang lebih tinggi untuk memperolehnya (diukur sebagai waktu reaksi yang lebih pendek) di antara individu dengan CSB jika dibandingkan dengan isyarat lain yang memprediksi jenis rangsangan yang memberi imbalan lainnya.
Teori Sindrom Defisiensi Imbalan (Reward Deficiency Syndrome/RDS) ( 29 , 30 ) menyatakan bahwa individu dengan perilaku adiktif memiliki defisit umum dalam merekrut jalur imbalan otak, yang mengakibatkan hipoaktivasi kronis dari sirkuit ini dan diduga mengurangi pengalaman menyenangkan dari imbalan. Perilaku adiktif, seperti penggunaan zat atau perjudian, kemudian diinisiasi untuk mengkompensasi defisiensi imbalan ini dan untuk menstimulasi sirkuit imbalan otak ( 32 ). Menurut RDS, jika sekelompok individu dengan CSB mirip dengan subjek dengan kecanduan zat dan perjudian, maka kita seharusnya melihat penurunan aktivasi striatum ventral pada kelompok CSB sebagai respons terhadap isyarat dan selama pemrosesan imbalan jika dibandingkan dengan kontrol sehat.
Sebelum membahas hasil studi yang dipublikasikan, perlu disebutkan bahwa menurut pemahaman kami, IST dan RDS bukanlah pendekatan yang saling bertentangan, melainkan saling melengkapi. Hal ini mungkin tampak berlawanan dengan intuisi karena IST memprediksi peningkatan aktivasi striatum ventral untuk isyarat yang terkait dengan penghargaan erotis/seksual, sementara RDS memprediksi penurunan aktivasi striatum ventral untuk isyarat tersebut pada individu CSB dibandingkan dengan kontrol sehat. Namun, demi pemahaman yang lebih baik, kita perlu mempertimbangkan asal-usul kedua kerangka kerja tersebut. RDS menggambarkan kecenderungan bawaan yang ditentukan secara genetik untuk hipoaktivasi sirkuit penghargaan. Kerangka kerja RDS mengaitkan sifat bawaan ini dengan mutasi gen tertentu, kecuali dalam kasus kecanduan, di mana kecenderungan ini terkait dengan mutasi non-spesifik ( 20 , 30 , 33 ). Di sisi lain, IST mengasumsikan bahwa daya tarik insentif dari beberapa jenis isyarat dapat diperoleh melalui proses pengkondisian dan pembelajaran reguler; Namun, dalam kasus individu dengan fenotipe spesifik [misalnya, pelacak tanda: hewan yang lebih cenderung mempelajari isyarat yang memprediksi imbalan dengan cepat ( 34 , 35 )], proses pembelajaran ini bisa jauh lebih cepat.
Oleh karena itu, kita dapat membayangkan bahwa beberapa individu dengan fenotipe yang dijelaskan oleh RDS memiliki hipoaktivasi umum untuk semua jenis penghargaan dan isyarat yang terkait, dan hadir dengan aktivasi striatum ventral yang lebih rendah bila dibandingkan dengan populasi umum. Namun, pada saat yang sama, individu yang sama ini telah belajar bahwa beberapa jenis rangsangan atau zat memberi mereka kesenangan yang lebih besar — dengan demikian, semua isyarat yang terkait dengan rangsangan pemicu kesenangan yang lebih besar ini memperoleh arti-penting insentif yang tinggi, sesuai kondisi (seperti yang dijelaskan dalam IST) . Untuk isyarat khusus ini, striatum ventral grup ini dapat lebih aktif dibandingkan bila dibandingkan dengan populasi umum dan bila dibandingkan dengan jenis isyarat yang berbeda. Dengan prediksi ini, kami bertujuan untuk meninjau data neuroimaging yang tersedia tentang aktivasi striatal ventral di CSB.
Jika CSB lebih terkait hanya dengan IST, maka kita harus menemukan lebih banyak studi yang menunjukkan peningkatan aktivasi striatal ventral selama ekspektasi untuk rangsangan erotis di antara individu dengan CSB dibandingkan dengan kontrol yang sehat. Jika CSB lebih terkait dengan RDS, maka kita harus melihat lebih banyak studi yang menunjukkan penurunan reaktivitas striatal ventral untuk semua jenis hadiah di antara subyek CSB bila dibandingkan dengan kontrol yang sehat, dan mungkin penurunan reaktivitas ventral striatum selama ekspektasi hadiah, demikian juga.
metode
Untuk keperluan tinjauan ini, kami mencari di basis data Google Scholar, Pubmed, dan EBSCO untuk makalah ilmiah yang diterbitkan dalam jurnal yang ditinjau sejawat (tidak termasuk abstrak konferensi) antara 1 Januari 2005 dan 22 Februari 2018. Kami hanya memasukkan publikasi yang menggunakan pencitraan resonansi magnetik fungsional (fMRI), karena kami tertarik pada respons BOLD dari striatum ventral dan memasukkan kata kunci seperti perilaku seksual kompulsif, pornografi, kecanduan seks, hiperseksualitas, gangguan hiperseksual, penggunaan pornografi bermasalah, dan kecanduan pornografi internet. Pencarian dilakukan pada tanggal 22 dan 25 Februari 2018. Kami hanya memasukkan artikel yang diterbitkan dalam bahasa Inggris. Kami menemukan sembilan publikasi yang memenuhi kriteria pencarian kami (Tabel 1 ), enam di antaranya secara khusus meneliti aktivasi striatum ventral selama pemrosesan isyarat erotis atau imbalan erotis ( 36–42 ) . Inklusi dan/atau eksklusi semua publikasi yang tercantum didiskusikan oleh dua juri. Karena jumlah keseluruhan publikasi adalah sembilan (dan tujuh di antaranya melaporkan efek apa pun yang terkait dengan striatum ventral), kami tidak memilih studi berdasarkan metode diagnosis CSB; oleh karena itu, kami menjelaskan metode spesifik yang digunakan untuk klasifikasi subjek pada Tabel 1.
Tabel 1. Publikasi penelitian tentang CSB atau penggunaan pornografi menggunakan pencitraan resonansi fungsional.
Tinjauan Data yang Ada tentang Aktiva Striatal Ventral di CSB
Pertama, kita akan membahas studi yang secara langsung membahas pemrosesan isyarat dan penghargaan. Di antara tujuh studi yang melaporkan aktivasi striatal ventral untuk isyarat atau penghargaan erotis, dua dilakukan pada populasi sub-klinis [pengguna pornografi yang sering; (38, 39) tidak memenuhi kriteria CSB] dan lima sisanya dilakukan pada populasi klinis yang memenuhi kriteria CSB [salah satu subjek yang mempresentasikan berbagai CSB (37, 40-42) atau orang yang mencari pengobatan khusus untuk penggunaan pornografi yang bermasalah (36)]. Dua studi dilakukan pada populasi yang sama (37, 42). Semua studi menggunakan gambar erotis, tetapi satu menggunakan klip video eksplisit (37). Di Kühn dan Gallinat (38), Seok dan Sohn (40), dan Banca et al. (42), penulis membandingkan reaktivitas striatal ventral antara gambar erotis dan netral, di Voon et al. (37), antara video yang eksplisit dan menarik, dalam Brand et al. (39), antara gambar erotis yang disukai dan tidak disukai, dan dalam Gola et al. (36) antara gambar erotis dan imbalan moneter dan antara isyarat yang diprediksi untuk gambar erotis dan untuk keuntungan moneter.
Diskusi
Mempertimbangkan badan yang sangat terbatas dari publikasi eksperimental (tujuh) melaporkan aktivasi ventral striatum selama pemrosesan rangsangan erotis dan non-erotis dalam populasi yang memenuhi kriteria CSB atau dalam populasi sub-klinis, memperoleh kesimpulan yang kuat pada saat ini akan menjadi prematur. Oleh karena itu, pertama-tama kami ingin membahas hasil yang tersedia, kemudian mengusulkan interpretasi mereka dalam konteks teori IST dan RDS.
Di antara pengguna pornografi yang tidak bermasalah, hubungan terbalik antara volume striatum kanan (lebih tepatnya kaudat) dan frekuensi konsumsi pornografi diamati ( 38 ). Studi yang sama juga melaporkan korelasi negatif antara jumlah konsumsi pornografi dan reaktivitas fungsional putamen kiri selama menonton rangsangan seksual. Sebaliknya, Voon dkk. ( 37 ) menunjukkan bahwa pria yang memenuhi kriteria CSB ( 6 ) dibandingkan dengan mereka yang tidak CSB, menunjukkan peningkatan reaktivitas striatal untuk video eksplisit seksual. Menariknya, pasien CSB yang menonton video yang menggairahkan (yaitu, presentasi olahraga ekstrem) menunjukkan aktivasi yang lebih rendah di striatum ventral dibandingkan dengan kelompok kontrol ( 37 ). Seok dan Sohn ( 40 ) menunjukkan aktivasi nukleus kaudat kiri yang lebih tinggi sebagai respons terhadap gambar erotis pada kelompok CSB dibandingkan dengan kelompok kontrol dan aktivasi yang lebih rendah untuk gambar netral di nukleus kaudat kiri. Brand dkk. ( 39 ), serupa dengan Voon dkk. ( 37 ), menunjukkan peningkatan respons BOLD di striatum ventral sebagai respons terhadap gambar seksual yang disukai dibandingkan dengan gambar yang tidak disukai, dan bahwa aktivitas ini berkorelasi positif dengan skor pada Tes Kecanduan Internet yang Dimodifikasi untuk Cybersex pada populasi subklinis ( 39 ). Studi kelima ( 36 ) menggunakan paradigma yang berbeda dari empat studi yang telah dibahas sebelumnya. Alih-alih hanya menyajikan berbagai jenis stimulus (misalnya, gambar erotis, menggairahkan, atau netral), studi ini menggunakan modifikasi dari tugas penundaan insentif, tugas yang sebelumnya digunakan dalam studi gangguan perjudian ( 46 ). Tugas ini memiliki dua sifat penting: (1) memisahkan fase yang terkait dengan isyarat dan hadiah yang berkaitan dengan antisipasi dan hasil, dan (2) memberikan kemungkinan untuk membandingkan stimulus "terkait kecanduan" (dalam hal ini, gambar erotis) dengan hadiah kuat lainnya (keuntungan uang). Dalam penelitian ini, pria dengan dan tanpa CSB berbeda dalam respons striatal mereka terhadap isyarat yang memprediksi gambar erotis, tetapi tidak dalam respons mereka terhadap gambar erotis. Subjek CSB dibandingkan dengan subjek kontrol menunjukkan peningkatan aktivasi striatum ventral secara khusus untuk isyarat yang memprediksi gambar erotis, tetapi tidak untuk isyarat yang memprediksi keuntungan finansial. Sensitivitas relatif terhadap isyarat yang memprediksi gambar erotis dibandingkan dengan keuntungan finansial secara signifikan berhubungan dengan peningkatan motivasi perilaku untuk melihat gambar erotis (menunjukkan "keinginan" yang lebih tinggi), tingkat keparahan CSB, jumlah penggunaan pornografi per minggu, dan jumlah masturbasi mingguan. Kecuali Kühn dan Gallinat ( 38 ), studi lain yang ditinjau menunjukkan peningkatan sensitivitas baik terhadap rangsangan erotis ( 37 , 39 ) atau terhadap isyarat yang memprediksi rangsangan erotis ( 36 ) di antara orang-orang dengan skor CSB yang lebih tinggi.
Dari studi lain yang tidak secara ketat terkait dengan pemrosesan isyarat atau imbalan, Banca et al. menunjukkan penurunan aktivasi striatum ventral di antara subjek CSB dibandingkan dengan kelompok kontrol sebagai respons terhadap kurangnya imbalan erotis atau uang dalam tugas pengkondisian ( 42 ). Klucken et al. ( 41 ) menunjukkan penurunan keterkaitan antara striatum ventral dan korteks prefrontal pada kelompok CSB vs. kelompok kontrol selama pengkondisian nafsu makan [dalam tugas yang serupa dengan Banca et al. ( 42 )].
Kesimpulan
Jika kita fokus secara ketat pada aktivitas striatum ventral dalam semua penelitian yang disebutkan di atas, maka muncul skema hasil yang konsisten: gambar erotis yang disukai ( 39 ), video eksplisit ( 37 ), atau isyarat yang memprediksi gambar erotis ( 36 ) memicu aktivasi striatum ventral yang lebih kuat daripada jenis rangsangan lain di antara orang-orang dengan CSB (atau pengguna pornografi yang sering) jika dibandingkan dengan kelompok kontrol. Data yang diberikan oleh Kühn dan Gallinat ( 38 ) dan dikumpulkan dari sampel non-klinis juga menunjukkan penurunan volume striatum ventral di antara individu sehat yang lebih banyak menggunakan pornografi; namun, temuan terbaru ( 47 ) tidak mengkonfirmasi perbedaan volume striatum ventral ini antara individu yang memenuhi kriteria CSB dan kelompok kontrol. Sampai saat ini, belum ada penelitian pada populasi yang memenuhi kriteria CSB, yang menguji respons BOLD untuk rangsangan erotis, dan memeriksa perubahan volumetrik secara bersamaan, sehingga spekulasi apa pun tentang hubungan antara volume striatum dan reaktivitas akan terlalu dini pada saat ini.
Konsistensi Dengan Sindrom Kekurangan Hadiah
Untuk memeriksa hasil yang dipublikasikan berdasarkan RDS, kita perlu melihat perbedaan aktivasi striatum ventral antara CSB (atau populasi subklinis) dan kelompok kontrol. RDS memprediksi hipoaktivasi untuk stimulus yang memberi penghargaan dan untuk isyarat yang memprediksi stimulus tersebut dalam perbandingan antar kelompok. Tidak satu pun dari empat studi yang meneliti reaktivitas terhadap stimulus erotis ( 36–39) menunjukkan hipoaktivasi tersebut dalam kasus stimulus erotis. Namun, dalam Voon dkk. (37 ) , kelompok CSB dibandingkan dengan kelompok kontrol menunjukkan hipoaktivasi striatum ventral yang terlihat untuk stimulus rangsangan non-erotis [dalam Seok dan Sohn ( 40 ) , terdapat hipoaktivasi yang terlihat pada individu CSB dibandingkan dengan kelompok kontrol untuk stimulus netral]. Hasil yang berlawanan disajikan dalam Gola dkk. ( 36 ) di mana tidak ada perbedaan respons BOLD untuk imbalan uang antara subjek CSB dan kontrol. Tiga ( 36 , 38 , 39 ) dari empat studi yang tersedia secara jelas membantah prediksi yang dirumuskan berdasarkan kerangka kerja RDS. Namun, penting untuk mengingat perbedaan antara kelompok dalam studi-studi ini. Sementara dalam penelitian Voon et al. ( 37 ), subjek yang memenuhi kriteria CSB menunjukkan berbagai perilaku seksual bermasalah, dalam penelitian Gola et al. ( 36 ) semua individu yang memenuhi kriteria CSB menunjukkan penggunaan pornografi bermasalah sebagai masalah dominan. Demikian pula, dalam dua ( 38 , 39 ) studi lain pada populasi subklinis, aktivasi striatum ventral dan volumetri berkorelasi dengan jumlah penggunaan pornografi. Tidak ada cukup data untuk merumuskan kesimpulan yang kuat, tetapi beberapa hipotesis untuk studi masa depan dapat dirumuskan.
Dari sudut pandang kami, perlu diselidiki apakah CSB dapat dibedakan menjadi dua subtipe yang dicirikan oleh: (1) perilaku seksual interpersonal yang dominan, dan (2) perilaku seksual soliter yang dominan dan menonton pornografi ( 48 , 49 ). Berdasarkan temuan analog pada penyalahgunaan alkohol, masing-masing subtipe ini dapat dikaitkan dengan genotipe dan pola aktivasi striatum ventral yang berbeda untuk isyarat dan imbalan ( 50 , 51 ). Kami mengusulkan untuk memeriksa dalam studi masa depan apakah subtipe yang didefinisikan oleh perilaku seksual interpersonal dapat dicirikan oleh tingkat pencarian hal baru yang lebih tinggi dan hipoaktivitas striatum ventral seperti yang diusulkan oleh RDS, sementara subtipe yang terkait dengan menonton pornografi bermasalah dan aktivitas seksual soliter yang dominan dapat dicirikan oleh peningkatan reaktivitas striatum ventral untuk isyarat dan imbalan erotis tanpa hipoaktivasi sirkuit imbalan.
Konsistensi Dengan Teori Salience Insentif
Menurut IST, isyarat yang dipelajari (stimulus bersyarat) yang terkait dengan kecanduan memicu peningkatan respons di striatum ventral dan memicu peningkatan perilaku termotivasi (yaitu, waktu reaksi yang lebih pendek dan akurasi yang lebih tinggi) di antara individu yang kecanduan, sementara respons terhadap imbalan itu sendiri tetap tidak berubah atau mengalami penurunan seiring waktu ( 26 , 31 ). Dengan demikian, menurut IST, jika CSB memiliki mekanisme yang sama dengan kecanduan, kita seharusnya melihat peningkatan respons BOLD di striatum ventral khususnya untuk isyarat yang menandakan imbalan erotis/seksual di antara individu dengan CSB jika dibandingkan dengan kontrol sehat dan jika dibandingkan dengan reaksi untuk isyarat yang memprediksi imbalan lainnya.
Dengan membaca setiap publikasi yang disajikan ( 36–39 ) secara terpisah , orang mungkin menyimpulkan bahwa semua data secara konsisten menunjukkan mekanisme yang diusulkan oleh IST, yaitu, sensitisasi yang lebih tinggi terhadap rangsangan erotis. Tetapi satu pertanyaan yang sangat penting muncul: Bagaimana menafsirkan rangsangan erotis ini dalam pengaturan laboratorium? Jika diasumsikan bahwa gambar atau video erotis berperan sebagai isyarat, maka peningkatan reaktivitas striatum ventral di antara subjek dengan CSB (dibandingkan dengan kontrol) akan mendukung hipotesis kecanduan. Namun, jika diasumsikan bahwa rangsangan erotis berperan sebagai hadiah, maka hasil ini belum tentu mendukung prediksi yang dirumuskan dalam kerangka kerja IST. Dari perspektif kami, [untuk detailnya, lihat Gola dkk. ( 9 )] dalam banyak situasi kehidupan nyata, rangsangan seksual visual seperti tubuh telanjang pasangan yang menarik secara seksual meningkatkan gairah seksual dan menyebabkan perilaku mendekat yang memulai aktivitas seksual dyadic dan diakhiri dengan orgasme ( 52 ). Dalam hal ini, kami berpendapat bahwa rangsangan seksual berperan sebagai isyarat (rangsangan bersyarat), sedangkan orgasme berperan sebagai imbalan (primer) (rangsangan tak bersyarat). Hal ini mungkin berlaku khususnya untuk kelompok kontrol yang sehat dan untuk subjek CSB dengan perilaku seksual interpersonal yang dominan.
Alasan kami serupa untuk sebagian besar kasus aktivitas seksual soliter, terutama untuk subjek yang sehat. Stimulus seksual visual yang paling umum adalah video atau foto pornografi (isyarat), yang meningkatkan gairah seksual dan menyebabkan masturbasi yang berakhir dengan orgasme (hadiah). Tetapi dalam penelitian ( 9 ), kami mengamati hal-hal berikut: (1) orang mengalami kesenangan saat melihat gambar dan video erotis, mungkin disertai dengan reaksi genital; (2) aktivitas otak terkait hadiah mereka berkorelasi dengan perasaan menyenangkan ini sebagai respons terhadap stimulus seksual visual; (3) mereka bersedia mengerahkan upaya untuk melihat stimulus ini, mirip dengan stimulus hadiah lainnya, seperti uang; dan (4) kami juga melihat pengkondisian untuk isyarat yang memprediksi stimulus seksual. Dengan demikian, kami menyatakan bahwa stimulus seksual visual mungkin memiliki nilai hadiah dan, dalam pengaturan laboratorium [seperti dalam penelitian ( 36 )], dapat berperan sebagai hadiah. Bagi individu CSB dengan perilaku soliter dominan dan menonton pornografi, hal ini mungkin juga terjadi dalam situasi kehidupan nyata, karena banyak dari mereka melaporkan kecanduan pornografi di mana orgasme sengaja ditunda untuk mempertahankan kesenangan selama berjam-jam dalam menonton pornografi ( 2 ). Oleh karena itu, menurut pandangan kami, hasil studi yang tersedia mendukung prediksi IST dan menunjukkan peningkatan reaktivitas striatum ventral terhadap rangsangan erotis [yang mungkin berperan sebagai isyarat untuk aktivitas seksual selanjutnya ( 37 , 39 )] atau terhadap isyarat yang memprediksi gambar erotis, yang dengan sendirinya merupakan rangsangan yang bermanfaat ( 36 ).
Kemiripan dengan Penggunaan Zat dan Gangguan Judi
Meta-analisis terbaru ( 32 ) dari 25 studi tentang aktivasi striatum ventral pada kecanduan zat dan perjudian patologis menunjukkan bahwa selama antisipasi hadiah (paparan terhadap isyarat), individu dengan kecanduan zat dan perjudian menunjukkan penurunan aktivasi striatum dibandingkan dengan individu kontrol yang sehat. Selama hasil hadiah, individu dengan kecanduan zat menunjukkan peningkatan aktivasi di striatum ventral, sedangkan individu dengan kecanduan perjudian menunjukkan penurunan aktivasi di striatum dorsal dibandingkan dengan individu kontrol yang sehat. Menurut para penulis, hipoaktivasi striatum pada individu dengan kecanduan selama antisipasi hadiah dan pada individu dengan kecanduan perjudian selama hasil hadiah sejalan dengan teori RDS tentang kecanduan. Penting untuk dicatat bahwa semua studi yang termasuk dalam meta-analisis ini menggunakan insentif moneter; oleh karena itu, pola reaktivitas yang dijelaskan untuk isyarat dan hadiah tidak spesifik untuk kecanduan terkait zat tertentu. Satu-satunya studi dengan subjek CSB—yang dapat dibandingkan langsung dengan studi yang ditinjau dalam Luijten et al. ( 32 )—adalah Gola et al. ( 36 ), yang menggunakan tugas penundaan insentif moneter. Di sini, tidak ditemukan hipoaktivasi striatum ventral pada CSB (dibandingkan dengan kelompok kontrol). Kami melihat perlunya melakukan studi yang membandingkan individu CSB dengan populasi yang kecanduan zat atau judi menggunakan tugas standar seperti tugas penundaan insentif uang untuk secara langsung menyelidiki kesamaan dan perbedaan antara CSB dan kecanduan dalam reaktivitas striatum ventral.
Ringkasan dan Petunjuk Masa Depan
Jumlah studi yang tersedia tentang CSB (dan populasi subklinis pengguna pornografi yang sering) terus meningkat. Di antara studi yang tersedia saat ini, kami dapat menemukan sembilan publikasi (Tabel 1 ) yang menggunakan pencitraan resonansi magnetik fungsional. Hanya empat di antaranya ( 36–39 ) yang secara langsung menyelidiki pemrosesan isyarat dan/atau imbalan erotis dan melaporkan temuan yang terkait dengan aktivasi striatum ventral. Tiga studi menunjukkan peningkatan reaktivitas striatum ventral untuk rangsangan erotis ( 36–39 ) atau isyarat yang memprediksi rangsangan tersebut ( 36–39 ) . Temuan ini konsisten dengan IST ( 28 ) , salah satu kerangka kerja paling menonjol yang menggambarkan fungsi otak dalam kecanduan. Satu-satunya dukungan untuk kerangka kerja teoretis lain yang memprediksi hipoaktivasi striatum ventral dalam kecanduan, teori RDS ( 29 , 30 ) , sebagian berasal dari satu studi ( 37 ), di mana individu dengan CSB menunjukkan aktivasi striatum ventral yang lebih rendah untuk rangsangan yang menggairahkan dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Keadaan saat ini dari data memungkinkan kita untuk menyimpulkan bahwa CSB terkait dengan peningkatan reaktivitas striatal ventral untuk rangsangan erotis dan isyarat prediksi untuk rangsangan tersebut. Namun, banyak pertanyaan dasar yang memungkinkan perbandingan langsung dengan kecanduan narkoba dan perjudian patologis tetap tidak terselesaikan. Kami melihat perlunya penelitian yang secara langsung membandingkan individu CSB dengan populasi yang kecanduan zat (untuk memverifikasi prediksi berdasarkan RDS) serta pekerjaan yang lebih eksperimental tentang pemrosesan isyarat dan hadiah dalam CSB (untuk verifikasi lebih lanjut dari prediksi berdasarkan IST). Studi di masa depan juga harus mencoba untuk mengontrol pola dominan CSB (misalnya, aktivitas seksual soliter vs interpersonal).
Kami juga ingin mencatat bahwa ventral striatum hanya satu wilayah otak yang terkait dengan pemrosesan hadiah dan pembelajaran, dan bahwa gambaran CSB yang jauh lebih kompleks dapat disajikan ketika kami dapat mengintegrasikan pengetahuan tentang aktivitas otak secara keseluruhan.
keterbatasan
Tinjauan kami memiliki keterbatasan terkait dengan sedikitnya jumlah penelitian fMRI pada pasien CSB. Karena keterbatasan ini, kami mencoba untuk memasukkan semua studi, meskipun terdapat perbedaan yang jelas dalam metode diagnostik dan kriteria yang mereka gunakan (lihat Tabel 1 ), yang menghasilkan sampel yang tidak homogen. Kedua, kami menggunakan definisi striatum ventral yang cukup luas, termasuk wilayah yang lebih besar dari nukleus kaudatus medial dan putamen rostroventral dengan nukleus akumbens ( 19 ). Kami berharap bahwa semakin banyak bukti akan memungkinkan analisis yang lebih spesifik di masa mendatang.
Kontribusi Penulis
Semua penulis yang terdaftar telah memberikan kontribusi yang substansial, langsung, dan intelektual untuk karya tersebut, dan menyetujui untuk publikasi.
Pendanaan
Penulis naskah ini didukung oleh Pusat Ilmu Pengetahuan Nasional Polandia, hibah OPUS, nomor 2014 / 15 / B / HS6 / 03792 (MG) dan nomor hibah PRELUDIUM 2016 / 23 / N / HS6 / 02906 (MD).
Pernyataan Benturan Kepentingan
Para penulis menyatakan bahwa penelitian ini dilakukan tanpa adanya hubungan komersial atau keuangan yang dapat ditafsirkan sebagai potensi konflik kepentingan.
Referensi
1. Gola M, Lewczuk K, Skorko M. Apa yang penting: kuantitas atau kualitas penggunaan pornografi? Faktor psikologis dan perilaku dalam mencari pengobatan untuk penggunaan pornografi yang bermasalah. J Sex Med. (2016) 13:815–24. doi: 10.1016/j.jsxm.2016.02.169
2. Wordecha M, Wilk M, Kowalewska E, Skorko M, Łapinski A, Gola M. Perilaku kecanduan pornografi sebagai karakteristik utama pria yang mencari pengobatan untuk perilaku seksual kompulsif: penilaian buku harian kualitatif dan kuantitatif selama 10 minggu. J Behav Addict. (2018) 7:433–44. doi: 10.1556/2006.7.2018.33
3. Kraus SW, Martino S, Potenza MN. Karakteristik klinis pria yang tertarik mencari pengobatan untuk penggunaan pornografi. J Behav Addict. (2016) 5:169–78. doi: 10.1556/2006.5.2016.036
4. Lewczuk K, Szmyd J, Skorko M, Mateusz G. Pencarian pengobatan untuk penggunaan pornografi bermasalah di kalangan wanita. J Behav Addict. (2017) 6:445–56. doi: 10.1556/2006.6.2017.063
5. Reid RC, Carpenter BN, Hook JN, Garos S, Manning JC, Gilliland R, dkk. Laporan temuan dalam uji coba lapangan DSM-5 untuk gangguan hiperseksual. J Sex Med. (2012) 9:2868–77. doi: 10.1111/j.1743-6109.2012.02936.x
6. Kafka MP. Gangguan hiperseksual: diagnosis yang diusulkan untuk DSM-V. Arch Sex Behav. (2010) 39:377–400. doi: 10.1007/s10508-009-9574-7
7. Stein DJ, Black DW, Shapira NA, Spitzer RL. Gangguan hiperseksual dan obsesi terhadap pornografi internet. Am J Psychiatry (2001) 158:1590–4. doi: 10.1176/appi.ajp.158.10.1590
8. Kraus SW, Voon V, Potenza MN. Haruskah perilaku seksual kompulsif dianggap sebagai kecanduan? Addiction (2016) 111:2097–106. doi: 10.1111/add.13297
9. Gola M, Wordecha M, Marchewka A, Sescousse G. Stimulus seksual visual—isyarat atau hadiah? sebuah perspektif untuk menafsirkan temuan pencitraan otak pada perilaku seksual manusia. Front Hum Neurosci. (2016) 10:402. doi: 10.3389/fnhum.2016.00402
10. Kraus SW, Voon V, Potenza MN. Neurobiologi perilaku seksual kompulsif: ilmu pengetahuan yang sedang berkembang. Neuropsychopharmacology (2016) 41:385–6. doi: 10.1038/npp.2015.300
11. Kraus SW, Krueger RB, Briken P, First MB, Stein DJ, Kaplan MS, dkk. Gangguan perilaku seksual kompulsif dalam ICD-11. World Psychiatry (2018) 17:109–10. doi: 10.1002/wps.20499
12. Organisasi Kesehatan Dunia. Revisi ke-11 Klasifikasi Penyakit Internasional (ICD-11) (2018). Tersedia daring di: https://icd.who.int/browse11/lm/en
13. Arias-Carrión O, Stamelou M, Murillo-Rodríguez E, Menéndez-González M, Pöppel E. Sistem penghargaan Dopaminergik: tinjauan integratif singkat. Med Arch Int. (2010) 3:24. doi: 10.1186/1755-7682-3-24
14. Ikemoto S. Sirkuit penghargaan otak di luar sistem dopamin mesolimbik: sebuah teori neurobiologis. Neurosci Biobehav Rev. (2010) 35:129–50. doi: 10.1016/j.neubiorev.2010.02.001
15. Sescousse G, Caldú X, Segura B, Dreher JC. Pemrosesan imbalan primer dan sekunder: meta-analisis kuantitatif dan tinjauan studi neuroimaging fungsional manusia. Neurosci Biobehav Rev. (2013) 37:681–96. doi: 10.1016/j.neubiorev.2013.02.002
16. Koob GF, Volkow ND. Neurobiologi kecanduan: analisis sirkuit saraf. Lancet Psychiatry (2016) 3:760–73. doi: 10.1016/S2215-0366(16)00104-8
17. Haber SN, McFarland NR. Konsep striatum ventral pada primata non-manusia. Ann NY Acad Sci. (1999) 877:33–48.
18. Heimer L, Switzer RD, Van Hoesen GW. Striatum ventral dan pallidum ventral: komponen sistem motorik? Trends Neurosci. (1982) 5:83–7.
19. Haber SN, Knutson B. Sirkuit penghargaan: menghubungkan anatomi primata dan pencitraan manusia. Neuropsychopharmacology (2010) 35:4–26. doi: 10.1038/npp.2009.129
20. Szczypinski JJ, Gola M. Hipotesis disregulasi dopamin: dasar umum anhedonia motivasional pada gangguan depresi mayor dan skizofrenia? Rev Neurosci. (2018) 29:727–44. doi: 10.1515/revneuro-2017-0091
21. Peciña S, Smith KS, Berridge KC. Titik-titik panas hedonik di otak. Neuroscientist (2006) 12:500–11. doi: 10.1177/1073858406293154
22. Kelley AE. Spesifisitas fungsional kompartemen striatum ventral dalam perilaku nafsu makan. Ann NY Acad Sci. (1999) 877:71–90.
23. Kelley AE. Kontrol striatum ventral terhadap motivasi nafsu makan: peran dalam perilaku makan dan pembelajaran terkait penghargaan. Neurosci Biobehav Rev. (2004) 27:765–76. doi: 10.1016/j.neubiorev.2003.11.015
24. Izuma K, Saito DN, Sadato N. Pemrosesan imbalan sosial dan moneter di striatum manusia. Neuron (2008) 58:284–94. doi: 10.1016/j.neuron.2008.03.020
25. Knutson B, Adams CM, Fong GW, Hommer D. Antisipasi peningkatan imbalan uang secara selektif merekrut nukleus accumbens. J Neurosci. (2001) 21:RC159. doi: 10.1523/JNEUROSCI.21-16-j0002.2001
26. Robinson MJF, Fischer AM, Ahuja A, Lesser EN, Maniates H. Peran “keinginan” dan “kesukaan” dalam memotivasi perilaku: kecanduan judi, makanan, dan narkoba. Curr Top Behav Neurosci. (2016) 27:105–36. doi: 10.1007/7854_2015_387
27. Robinson TE, Berridge KC. Ulasan. Teori sensitisasi insentif kecanduan: beberapa isu terkini. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. (2008) 363:3137–46. doi: 10.1098/rstb.2008.0093
28. Robinson TE, Berridge KC. Dasar saraf dari keinginan terhadap obat: teori insentif-sensitisasi kecanduan. Brain Res Brain Res Rev. (1993) 18:247–91. doi: 10.1016/0165-0173(93)90013-P
29. Blum K, Gardner E, Oscar-Berman M, Gold M. “Menyukai” dan “menginginkan” terkait dengan sindrom defisiensi penghargaan (RDS): hipotesis responsivitas diferensial dalam sirkuit penghargaan otak. Curr Pharm Design (2012) 18:113–8. doi: 10.2174/138161212798919110
30. Comings DE, Blum K. Sindrom defisiensi penghargaan: aspek genetik gangguan perilaku. Prog Brain Res. (2000) 126:325–41. doi: 10.1016/S0079-6123(00)26022-6
31. Berridge KC. Dari kesalahan prediksi ke daya tarik insentif: komputasi mesolimbik motivasi penghargaan. Eur J Neurosci. (2012) 35:1124–43. doi: 10.1111/j.1460-9568.2012.07990.x
32. Luijten M, Schellekens AF, Kühn S, Machielse MWJ, Sescousse G. Gangguan pemrosesan penghargaan pada kecanduan: meta-analisis berbasis citra dari studi pencitraan resonansi magnetik fungsional. JAMA Psychiatry (2017) 74:387–98. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.3084
33. Blum K, Cull JG, Braverman ER, Comings DE. Sindrom defisiensi penghargaan. Am Sci. (1996) 84:132–45.
34. Flagel SB, Akil H, Robinson TE. Perbedaan individu dalam atribusi daya tarik insentif terhadap isyarat terkait imbalan: implikasi untuk kecanduan. Neurofarmakologi (2009) 56(Suppl. 1):139–48. doi: 10.1016/j.neuropharm.2008.06.027
35. Flagel SB, Clark JJ, Robinson TE, Mayo L, Czuj A, Willuhn I, dkk. Peran selektif dopamin dalam pembelajaran stimulus-imbalan. Nature (2011) 469:53–7. doi: 10.1038/nature09588
36. Gola M, Wordecha M, Sescousse G, Lew-Starowicz M, Kossowski B, Wypych M, dkk. Dapatkah pornografi menyebabkan kecanduan? Sebuah studi fMRI pada pria yang mencari pengobatan untuk penggunaan pornografi yang bermasalah. Neuropsychopharmacology (2017) 42:2021–31. doi: 10.1038/npp.2017.78
37. Voon V, Mole TB, Banca P, Porter L, Morris L, Mitchell S, dkk. Korelasi saraf reaktivitas isyarat seksual pada individu dengan dan tanpa perilaku seksual kompulsif. PLoS ONE (2014) 9:e102419. doi: 10.1371/journal.pone.0102419
38. Kühn S, Gallinat J. Struktur otak dan konektivitas fungsional yang terkait dengan konsumsi pornografi: otak pada pornografi. JAMA Psychiatry (2014) 71:827–34. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2014.93
39. Brand M, Snagowski J, Laier C, Maderwald S. Aktivitas striatum ventral saat menonton gambar pornografi pilihan berkorelasi dengan gejala kecanduan pornografi internet. Neuroimage (2016) 129:224–32. doi: 10.1016/j.neuroimage.2016.01.033
40. Seok JW, Sohn JH. Substrat saraf hasrat seksual pada individu dengan perilaku hiperseksual bermasalah. Front Behav Neurosci. (2015) 9:321. doi: 10.3389/fnbeh.2015.00321
41. Klucken T, Wehrum-Osinsky S, Schweckendiek J, Kruse O, Stark R. Perubahan pengkondisian nafsu makan dan konektivitas saraf pada subjek dengan perilaku seksual kompulsif. J Sex Med. (2016) 13:627–36. doi: 10.1016/j.jsxm.2016.01.013
42. Banca P, Morris LS, Mitchell S, Harrison NA, Potenza MN, Voon V. Kebaruan, pengkondisian, dan bias perhatian terhadap imbalan seksual. J Psychiatr Res. (2016) 72:91–101. doi: 10.1016/j.jpsychires.2015.10.017
43. Miner MH, Raymond N, Mueller BA, Lloyd M, Lim KO. Investigasi awal karakteristik impulsif dan neuroanatomis perilaku seksual kompulsif. Psychiatry Res. (2009) 174:146–51. doi: 10.1016/j.pscychresns.2009.04.008
44. Pawlikowski M, Altstötter-Gleich C, Brand M. Validasi dan sifat psikometrik versi singkat tes kecanduan internet Young. Comput Hum Behav. (2013) 29:1212–23. doi: 10.1016/j.chb.2012.10.014
45. Seok JW, Sohn JH. Defisit materi abu-abu dan perubahan konektivitas keadaan istirahat di girus temporal superior di antara individu dengan perilaku hiperseksual bermasalah. Brain Res. (2018) 1684:30–9. doi: 10.1016/j.brainres.2018.01.035
46. Sescousse G, Barbalat G, Domenech P, Dreher JC. Ketidakseimbangan sensitivitas terhadap berbagai jenis imbalan pada perjudian patologis. Brain (2013) 136:2527–38. doi: 10.1093/brain/awt126
47. Seok JW, Sohn JH. Perubahan volume materi abu-abu dan konektivitas keadaan istirahat pada individu dengan gangguan kecanduan game internet: studi morfometri berbasis voxel dan pencitraan resonansi magnetik fungsional keadaan istirahat. Front Psychiatry (2018) 9:77. doi: 10.3389/fpsyt.2018.00077
48. Efrati Y, Mikulincer M. Skala perilaku seksual kompulsif berbasis individu: pengembangannya dan pentingnya dalam memeriksa perilaku seksual kompulsif. J Sex Marital Ther. (2017) 44:249–59. doi: 10.1080/0092623X.2017.1405297
49. Efrati Y, Gola M. Mengatasi perilaku seksual kompulsif. Curr Sex Health Rep. (2018) 10:57–64. doi: 10.1007/s11930-018-0143-8
50. Stark R, Klucken T. Pendekatan neurosains terhadap kecanduan pornografi (online). Dalam: Montag C, Reuter M, editor. Studi Kecanduan Internet dalam Neurosains, Psikologi, dan Ekonomi Perilaku . Cham: Springer International Publishing (2015). hlm. 109–124.
51. Gola M, Miyakoshi M, Sescousse G. Seks, impulsivitas, dan kecemasan: interaksi antara striatum ventral dan reaktivitas amigdala dalam perilaku seksual. J Neurosci. (2015) 35:15227–9. doi: 10.1523/JNEUROSCI.3273-15.2015
52. Georgiadis JR, Kringelbach ML. Siklus respons seksual manusia: bukti pencitraan otak yang menghubungkan seks dengan kesenangan lainnya. Prog Neurobiol. (2012) 98:49–81. doi: 10.1016/j.pneurobio.2012.05.004
Kata kunci: perilaku seksual kompulsif, penggunaan pornografi bermasalah, hiperseksualitas, ventral striatum, nucleus accumbens
Sitasi: Gola M dan Draps M (2018) Reaktivitas Striatum Ventral pada Perilaku Seksual Kompulsif. Front. Psychiatry 9:546. doi: 10.3389/fpsyt.2018.00546
Diterima: 15 April 2018; Diterima: 12 Oktober 2018;
Diterbitkan: 14 November 2018.
Diedit oleh:
Jung-Seok Choi , Pusat Medis SMG-SNU Boramae, Korea Selatan
Diulas oleh:
Chantal Martin Soelch, Université de Fribourg, Swiss
Elisabet Jerlhag, Universitas Gothenburg, Swedia
Hak cipta © 2018 Gola dan Draps. Ini adalah artikel akses terbuka yang didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi Atribusi Creative Commons (CC BY) . Penggunaan, distribusi, atau reproduksi di forum lain diizinkan, dengan syarat penulis asli dan pemilik hak cipta dicantumkan dan publikasi asli di jurnal ini dikutip, sesuai dengan praktik akademis yang diterima. Penggunaan, distribusi, atau reproduksi yang tidak sesuai dengan ketentuan ini tidak diizinkan.
*Korespondensi: Mateusz Gola, [email dilindungi]