Apa yang harus dimasukkan dalam kriteria gangguan perilaku seksual kompulsif? (2020)

Gangguan perilaku seksual kompulsif (CSBD) di ICD-11

Gangguan perilaku seksual kompulsif (CSBD) saat ini didefinisikan dalam revisi kesebelas Klasifikasi Penyakit Internasional (ICD-11; WHO, 2020; Kraus dkk., 2018 ) sebagai gangguan kontrol impuls dan “ditandai dengan pola kegagalan yang terus-menerus untuk mengendalikan dorongan dan perilaku seksual yang intens dan berulang” di mana individu (1) menghabiskan waktu yang berlebihan untuk aktivitas seksual hingga mengabaikan kesehatan, perawatan pribadi, minat, dan tanggung jawab, (2) mengalami penurunan kontrol yang ditunjukkan oleh berbagai upaya yang tidak berhasil untuk mengurangi perilaku seksual, (3) melanjutkan aktivitas seksual meskipun ada konsekuensi yang merugikan, (4) terus terlibat dalam perilaku seksual bahkan ketika sedikit atau tidak ada kepuasan yang diperoleh, dan (5) mengalami tekanan atau gangguan yang signifikan di berbagai bidang kehidupan atau area fungsi penting. Klasifikasi ini juga memperingatkan, “Tekanan yang sepenuhnya terkait dengan penilaian moral dan ketidaksetujuan tentang impuls, dorongan, atau perilaku seksual tidak cukup untuk memenuhi persyaratan ini.” Selain itu, gangguan parafilia bersifat eksklusif. Definisi ICD-11 memiliki kesamaan dengan kriteria yang diusulkan untuk gangguan hiperseksual (HD) yang dipertimbangkan, tetapi akhirnya dikeluarkan dari DSM-5 ( American Psychiatric Association, 2013; Kafka, 2010, 2014 ), dengan beberapa perbedaan penting yang berkaitan dengan (1) fitur yang berhubungan dengan emosi dan/atau pengaturan stres, (2) ketidaksesuaian moral yang berhubungan dengan perilaku seksual, (3) perilaku seksual bermasalah yang berhubungan dengan penggunaan zat, dan (4) kurangnya kepuasan dari aktivitas seksual ( Tabel 1 ).

Disregulasi emosi dan koping maladaptif

Gejala yang berkaitan dengan pengaturan emosi tidak termasuk dalam kriteria CSBD dalam ICD-11 meskipun data menunjukkan bahwa CSB sering dikaitkan dengan penggunaan seks untuk mengatasi emosi yang sulit (misalnya, kesedihan, rasa malu, kesepian, kebosanan, atau kemarahan), stres, atau pengalaman menyakitkan ( Lew-Starowicz, Lewczuk, Nowakowska, Kraus, & Gola, 2020; Reid, Carpenter, Spackman, & Willes, 2008; Reid, Stein, & Carpenter, 2011 ). Dalam konseptualisasi HD yang diusulkan oleh Kafka (2010) untuk DSM-5, dua dari lima kriteria secara langsung membahas penggunaan aktivitas seksual untuk mengatur emosi atau mengurangi stres (A2 dan A3, Tabel 1 ).

Disregulasi emosional telah dikaitkan dengan hiperseksualitas dalam konteks klinis dan model konseptual serta teoretis ( Carnes, 2001 ; Kingston & Firestone, 2008; Wéry & Billieux, 2017 ). Model Goodman memiliki 3 komponen utama: gangguan regulasi afek, gangguan inhibisi perilaku, dan penyimpangan dalam fungsi sistem penghargaan motivasi ( Goodman, 1997 ). Dalam mengkonseptualisasikan hiperseksualitas dan mengembangkan Inventaris Perilaku Hiperseksual ( Reid, Garos, & Carpenter, 2011 ), Reid dan Woolley (2006) menyoroti masalah yang terkait dengan disregulasi emosional ( Reid & Woolley, 2006 ). Ketika meninjau berbagai konsep etiologi CSB, Bancroft dan Vukadinovic (2004) menyatakan, “Kami menganggap peran afek penting dalam sebagian besar, jika tidak semua, kasus perilaku seksual di luar kendali” (hlm. 231). Mereka menyarankan 3 jalur di mana disregulasi afek negatif dapat berkontribusi pada CSB: rangsangan seksual dan aktivitas seksual kompulsif yang mungkin mencerminkan upaya untuk memenuhi tujuan regulasi selama keadaan emosional negatif; stimulasi seksual yang dapat digunakan sebagai pengalih perhatian dari rangsangan atau situasi yang memicu suasana hati negatif; dan, rangsangan seksual yang dapat menjadi respons terkondisi terhadap suasana hati negatif yang sangat merangsang. Model integratif multivariabel terbaru yang berfokus pada sifat dan etiologi CSB juga menyebutkan pentingnya disregulasi emosional ( Grubbs, Perry, Wilt, & Reid, 2018; Walton, Cantor, Bhullar, & Lykins, 2017 ).

Secara kolektif, penelitian yang disebutkan di atas menggarisbawahi pentingnya hubungan antara pengaturan emosi atau kerentanan terhadap stres dan CSB. Peran penting pengaturan emosi juga telah dijelaskan untuk gangguan perjudian, suatu kondisi yang sebelumnya diklasifikasikan sebagai gangguan kontrol impuls dan sekarang sebagai kecanduan perilaku. Secara khusus, pengaturan emosi yang dioperasionalkan sebagai motivasi penguatan negatif telah dijelaskan sebagai jalur utama untuk mengembangkan dan mempertahankan gangguan perjudian ( Blaszczynski & Nower, 2002 ). Masuk akal bahwa keadaan afektif negatif dapat menjadi faktor risiko pemicu dan penunjang CSB. Menariknya, kriteria DSM-5 untuk gangguan perjudian mencakup kriteria yang terkait dengan pengaturan emosi sedangkan kriteria ICD-11 tidak. Dengan demikian, perbedaan yang disebutkan di atas mungkin mencerminkan perbedaan yang konsisten dalam cara badan pengatur, Organisasi Kesehatan Dunia dan Asosiasi Psikiatri Amerika, mengkonseptualisasikan kriteria utama dari gangguan ini. Model pengurangan ketegangan atau hipotesis pengobatan mandiri menyatakan bahwa perilaku yang berpotensi adiktif yang menciptakan pengalaman yang mengubah suasana hati dapat berfungsi melalui mekanisme penguatan negatif untuk memodulasi keadaan afektif negatif atau mengurangi stres ( Gola & Potenza, 2016; Kasten, 1999; Khantzian, 1987; Wordecha et al., 2018 ), dan hal ini harus dipertimbangkan dalam fitur-fitur yang muncul pada pasien yang mencari pengobatan untuk CSBD. Meskipun proses ini dapat difasilitasi dengan memasukkan fitur-fitur ini dalam kriteria, para klinisi telah lama menilai aspek-aspek yang relevan secara klinis dari suatu gangguan bahkan ketika aspek-aspek tersebut tidak termasuk sebagai kriteria utama (misalnya, dorongan berjudi pada gangguan perjudian).

Saat ini, belum sepenuhnya jelas mengapa kriteria yang berkaitan dengan regulasi emosi atau kerentanan terhadap stres dikecualikan dari kriteria ICD-11 untuk CSBD. Kami mendorong dan menganjurkan diskusi terbuka tentang subjek ini sebagai katalisator bagaimana elemen inti CSBD dikonseptualisasikan dan bagaimana upaya yang berkaitan dengan CSBD didekati dalam penelitian dan pengaturan klinis. Ketika mendefinisikan kriteria untuk CSBD, mungkin penting untuk mempertimbangkan bagaimana gejala inti dapat dibedakan dari proses psikologis yang mendasarinya, seperti yang baru-baru ini dijelaskan untuk gangguan bermain game dan perilaku adiktif lainnya ( Brand, Rumpf, King, Potenza, & Wegmann, 2020 ).

Kesenangan berkurang

Diskusi tambahan mengenai persamaan dan perbedaan antara kriteria HD dan CSBD perlu dilakukan. Dibandingkan dengan HD, kriteria CSBD berbeda karena secara eksplisit mencakup kelanjutan perilaku seksual ketika memperoleh sedikit atau tidak ada kesenangan ( WHO, 2020 ). Hal ini tampaknya mencerminkan dasar "kompulsif" yang diusulkan dari gangguan tersebut yang menunjukkan bahwa perilaku seksual di antara individu yang didiagnosis mungkin didorong oleh faktor-faktor yang tidak terkait dengan kesenangan; faktor-faktor tersebut dapat mencakup seks sebagai perilaku kebiasaan atau terkondisi atau upaya untuk mengurangi pikiran obsesif dan/atau pengaruh negatif yang terkait ( Barth & Kinder, 1987; Stein, 2008; Walton et al., 2017 ). Berkurangnya kesenangan yang diperoleh dari perilaku seksual juga dapat mencerminkan toleransi yang terkait dengan paparan berulang dan berlebihan terhadap rangsangan seksual, yang termasuk dalam model kecanduan CSBD ( Kraus, Voon, & Potenza, 2016 ) dan didukung oleh temuan neurosains ( Gola & Draps, 2018 ). Peran penting toleransi terkait penggunaan pornografi yang bermasalah juga disarankan dalam sampel komunitas dan subklinis ( Chen et al., 2021 ). Pertimbangan lebih lanjut tentang fenomena tersebut yang berkaitan dengan kriteria CSBD dapat membantu membedakan antara individu dengan gejala CSBD dan mereka yang sering melakukan hubungan seksual karena hasrat atau dorongan seksual yang tinggi ( Carvalho, Štulhofer, Vieira, & Jurin, 2015 ), yang sebelumnya merupakan poin kritik ilmiah terhadap HD dan CSBD ( Prause, 2017 ).

Mempertimbangkan kriteria inklusi

Selain itu, bagaimana tepatnya mempertimbangkan setiap kriteria untuk CSBD dalam membuat diagnosis belum dijelaskan secara jelas. Saat ini, terdapat deskripsi gejala yang mungkin berkaitan dengan diagnosis, dan panduan yang kurang tepat mengenai kriteria mana dan berapa banyak kriteria yang diperlukan versus opsional untuk membuat diagnosis ( WHO, 2020 ). Diagnosis HD membutuhkan pemenuhan kriteria B dan 3 dari 5 kriteria tipe A (lihat Tabel 1 ). Saat ini, informasi yang sesuai tersebut belum disajikan untuk CSBD. Topik ini memerlukan pemeriksaan tambahan dalam penelitian dan upaya klinis di masa mendatang serta spesifikasi lebih lanjut dalam ICD-11.

Ketidaksesuaian moral

Deskripsi CSBD saat ini juga mencakup pernyataan bahwa diagnosis CSBD tidak boleh dibuat jika penderitaan sepenuhnya terkait dengan ketidaksetujuan atau penilaian moral. Pernyataan ini mencerminkan investigasi terbaru tentang kemungkinan pengaruh keyakinan agama dan moral terhadap pencarian pengobatan untuk CSB ​​( Grubbs et al., 2018; Grubbs, Kraus, Perry, Lewczuk, & Gola, 2020; Lewczuk, Szmyd, Skorko, & Gola, 2017; Lewczuk, Glica, Nowakowska, Gola, & Grubbs, 2020 ), data yang tidak tersedia ketika HD diusulkan untuk DSM-5. Namun, perasaan ketidaksesuaian moral tidak boleh secara sewenang-wenang mendiskualifikasi seseorang dari menerima diagnosis CSBD. Sebagai contoh, menonton materi eksplisit seksual yang tidak sesuai dengan keyakinan moral seseorang (misalnya, pornografi yang mencakup kekerasan terhadap dan objektivikasi perempuan ( Bridges et al., 2010 ), rasisme ( Fritz, Malic, Paul, & Zhou, 2020 ), tema perkosaan dan inses ( Bőthe et al., 2021; Rothman, Kaczmarsky, Burke, Jansen, & Baughman, 2015 )) dapat dilaporkan sebagai ketidaksesuaian moral, dan menonton materi tersebut secara berlebihan secara objektif juga dapat mengakibatkan gangguan di berbagai bidang (misalnya, hukum, pekerjaan, pribadi, dan keluarga). Selain itu, seseorang mungkin merasa tidak sesuai secara moral tentang perilaku lain (misalnya, perjudian dalam gangguan perjudian atau penggunaan zat dalam gangguan penggunaan zat), namun ketidaksesuaian moral tidak dipertimbangkan dalam kriteria untuk kondisi yang terkait dengan perilaku ini, meskipun hal itu mungkin perlu dipertimbangkan selama perawatan ( Lewczuk, Nowakowska, Lewandowska, Potenza, & Gola, (2020 ). Mungkin juga terdapat perbedaan lintas budaya yang penting terkait dengan religiusitas yang dapat memengaruhi persepsi ketidaksesuaian moral ( Lewczuk et al., 2020 ). Lebih lanjut, para peneliti telah mempertanyakan apakah model yang mendikotomikan CSB yang melibatkan ada atau tidaknya ketidaksesuaian moral benar-benar berbeda seperti yang diusulkan ( Brand, Antons, Wegmann, & Potenza, 2019 ). Dengan demikian, meskipun ketidaksesuaian moral mungkin memiliki relevansi klinis dalam hal yang memotivasi individu untuk mencari pengobatan untuk CSB ​​( Kraus & Sweeney, 2019 ), perannya dalam etiologi dan definisi CSBD memerlukan pemahaman tambahan.

Penggunaan zat dan gejala bipolar

Kriteria untuk CSBD tidak secara eksplisit mempertimbangkan faktor lain yang mungkin relevan dengan diagnosis, termasuk penggunaan zat ( Kafka, 2010; Reid & Meyer, 2016 ). Bagaimana perilaku penyerta spesifik (misalnya, CSB yang terbatas pada saat penggunaan kokain pada gangguan penggunaan kokain atau terapi penggantian dopamin pada penyakit Parkinson) berhubungan dengan CSBD memerlukan pertimbangan tambahan. Demikian pula, CSB yang terbatas pada episode manik harus dipertimbangkan, seperti halnya perjudian terkait mania pada gangguan perjudian.

Klasifikasi

Klasifikasi CSBD sebagai gangguan kontrol impuls juga perlu dipertimbangkan. HD dipertimbangkan oleh Kelompok Kerja Gangguan Identitas Seksual dan Gender DSM-5 ( Kafka, 2014 ), dan data menunjukkan kesamaan antara CSBD dan gangguan adiktif ( Gola & Draps, 2018; Kraus, Martino, & Potenza, 2016; Stark, Klucken, Potenza, Brand, & Strahler, 2018 ). Penelitian tambahan dapat membantu menyempurnakan klasifikasi CSBD yang paling tepat seperti yang terjadi pada gangguan perjudian, yang diklasifikasi ulang dari kategori gangguan kontrol impuls menjadi kecanduan non-substansi atau perilaku dalam DSM-5 dan ICD-11. Sejalan dengan gagasan ini, beberapa penelitian menemukan impulsivitas sebagai ciri terkait pada kurang dari setengah pasien yang mencari bantuan untuk CSB ​​( Reid, Cyders, Moghaddam, & Fong, 2014 ) dan bahwa impulsivitas mungkin tidak berkontribusi sekuat yang diusulkan beberapa pihak terhadap penggunaan pornografi yang bermasalah ( Bőthe et al., 2019 ).

Jenis perilaku seksual

Gejala perilaku yang mirip dengan yang termasuk dalam lingkup CSBD juga telah dipelajari dalam kerangka yang lebih sempit yaitu penggunaan pornografi bermasalah ( de Alarcón, de la Iglesia, Casado, & Montejo, 2019 ). Mengingat menonton pornografi bermasalah dan masturbasi kompulsif seringkali merupakan manifestasi perilaku yang menonjol dari CSBD ( Gola, Kowalewska dkk., 2018; Reid dkk., 2011 ), dapat diasumsikan bahwa penggunaan pornografi bermasalah harus dianggap sebagai subtipe CSBD, meskipun pertimbangan alternatif telah dijelaskan ( Brand dkk., 2020 ). Kriteria yang diusulkan untuk HD ( Kafka, 2010 ) mencakup tujuh spesifikasi perilaku (yaitu, Masturbasi, Pornografi, Perilaku Seksual dengan Orang Dewasa yang Saling Setuju, Seks Siber, Seks Telepon, Klub Strip, Lainnya) yang dimaksudkan untuk membantu membedakan berbagai presentasi gangguan tersebut. Dalam ICD-11, saat ini tidak ada subtipe CSBD yang didefinisikan, yang mungkin merupakan tugas untuk penelitian di masa mendatang. Data mendukung kemungkinan mekanisme dan presentasi perilaku seksual bermasalah yang heterogen ( Carvalho et al., 2015; Knight & Graham, 2017 ; Kingston, 2018a, 2018b ), yang dapat diselidiki lebih lanjut dengan mempertimbangkan kriteria CSBD. Berkaitan dengan penelitian ilmiah, pengakuan CSBD dalam ICD-11 dapat memfasilitasi penggabungan berbagai bidang penelitian yang terkait tetapi terkadang berbeda (penggunaan pornografi bermasalah, kecanduan pornografi dan seks, cybersex bermasalah, hiperseksualitas), yang dapat menghasilkan kejelasan ilmiah yang lebih besar dan mempercepat penelitian serta kemajuan klinis.

Penilaian

Untuk mencapai tujuan penelitian yang lebih terpadu, perlu dikembangkan dan divalidasi langkah-langkah untuk menilai gejala CSBD yang secara memadai mencerminkan setiap kriteria CSBD dan signifikansi relatifnya. Tugas ini, meskipun penting, terbukti sulit di masa lalu untuk HD, karena langkah-langkah skrining untuk HD dikritik karena mendiagnosis secara berlebihan peserta populasi umum, setidaknya dalam beberapa sampel (misalnya, Walton dkk., 2017 ). Upaya awal mencakup pengembangan skala 19 item yang telah divalidasi dalam tiga bahasa ( Bőthe dkk., 2020 ). Penelitian tambahan diperlukan untuk memeriksa validitas dan reliabilitasnya di yurisdiksi lain yang mungkin memiliki pertimbangan budaya yang berbeda tentang jenis kelamin (di antara perbedaan lainnya) dan untuk menyelidiki kegunaan penelitian dan klinisnya.

Implikasi klinis

Terlepas dari kebutuhan akan kejelasan tambahan seperti yang dibahas dalam makalah ini, memasukkan CSBD ke dalam ICD-11 seharusnya bermanfaat bagi individu yang mencari pengobatan dan penyedia layanan kesehatan. Sekitar satu dari tujuh pria yang menonton pornografi melaporkan minat untuk mencari pengobatan atas konsumsi pornografi mereka, dan mereka yang tertarik pada pengobatan jauh lebih mungkin memenuhi ambang batas klinis untuk hiperseksualitas ( Kraus, Martino, & Potenza, 2016 ). Dengan demikian, dimasukkannya CSBD dalam ICD-11 merupakan tambahan yang disambut baik dan seharusnya memiliki dampak klinis yang signifikan. Para peneliti seharusnya dapat membangun fondasi kriteria CSBD untuk memberikan wawasan dan perspektif tambahan tentang gangguan tersebut dan fitur-fitur terkaitnya serta membantu mempromosikan kemajuan klinis.

Sumber pendanaan

Pekerjaan ini tidak didukung oleh dana apapun.

Kontribusi penulis

MG, KL, dan RCR mengembangkan ide awal draf naskah pertama, MNP, JBG, DAK, dan RS memberikan modifikasi yang signifikan dan ide tambahan untuk versi berikutnya. Semua penulis mendiskusikan konten yang disajikan dan menyetujui versi final.

Konflik kepentingan

Penulis melaporkan tidak ada konflik kepentingan.

Pengakuan

Tidak ada.