병적 인 도박과 강박적인 구매 : 강박 관념에 빠지게됩니까? (2010)

Nancee Blum, MSW

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추상

초기 1990에서는 강박 관념 (obsessive-compulsive, OC) 스펙트럼 개념에 대한 관심이 커지기 시작했습니다. 네덜란드 사람 및 다른 사람^1-3 강박 장애 (OCD)와 관련된 여러 가지 장애를 썼다. OCD 연구원으로서의 경험에 비추어 볼 때, Hollander는 OCD가 스펙트럼의 중심에 있다고 생각하고, 다른 많은 정신 장애와의 폭과 중복을 기술했습니다. 이러한 장애는 충동 대 강박, 불확실성 vs 확실성,인지 적 vs 자동차 (직능)의 직교 축을 따라 존재하는 것으로 간주되었다. OC 스펙트럼 개념은 많은 연구자들에 의해 신속하게 받아 들여졌으며 많은 소홀한 질환들 사이의 관계에 대해 새로운 방식으로 생각해 왔기 때문에 잠재적으로 새로운 치료 옵션을 제시했습니다.^4,5 모든 수사관이 동의 한 것은 아니며 몇 가지 비평이있었습니다.^6-9

비판에도 불구하고 강박 신경증과 관련된 장애 그룹의 개념은 여전히 ​​이론적 인 관심을 여전히 갖고 있습니다. 장애가 관련되어 있다는 생각은 분류 체계에 중요하며 왜 장애 그룹이되어야 하는가? 지원 OCD와 관련이 있는가? 이 질문은 이제 5 번째 판을 개발할 책임이있는 사람들이 정신 장애 진단 및 통계 매뉴얼 (DSM-5) OCD 및 잠재적으로 관련 장애에 대한 별도의 카테고리를 만들지, 또는 OCD에 불안 장애를 유지할 것인지 결정해야합니다. OC 스펙트럼을위한 새로운 범주를 만들면 폭을 결정해야합니다.

OC 스펙트럼의 경계는 관련 조사자의 견해에 따라 확장 또는 축소되었습니다. 그것은 병적 도박 (PG), 트리코 틸로 마니아, 도벽과 같은 충동 조절 장애를 포함하는 것으로 설명되었습니다. 뚜렛 및 기타 틱 장애; 충동 성 인격 장애 (예 : 경계 성 인격 장애); hypochondriasis 및 신체 이형 장애; 섭식 장애; 현재 인식되지 않는 여러 장애 DSM-IV-TR ¹⁰ 강박 사고 (CB) 및 성 중독과 같은^1-4 일부 연구자들은 그 질환들 사이의 관계를 입증 할 증거를 제시했다. 일반적으로 이러한 증거에는 현상학, 자연사, 가족력, 생물학적 마커 및 치료 반응의 비교가 포함될 수 있습니다.¹¹

OCD는 스펙트럼의 중심에 중요한 위치를 차지합니다. 현재 분류 ​​된 DSM-IV-TR ¹⁰ 불안 장애로서 OCD는 국제 질병 분류 (ICD) 시스템의 다른 불안 장애와는 독립적이며,¹² Zohar 등은 강한 근거를 제시했다.¹³ 이러한 장애로부터의 분리. 첫째, 강박 장애는 어린 시절부터 시작되는 반면, 다른 불안 장애는 일반적으로 발병 연령이 늦습니다. 강박증은 여성에서 더 흔하게 나타나는 다른 불안 장애와는 달리 성별 분포가 거의 동일합니다. 정신병 합병증에 대한 연구에 따르면, 다른 불안 장애와 달리 일반적으로 강박증이있는 사람들은 물질 오용률이 증가하지 않는 경향이 있습니다. 가족 연구는 강박증과 다른 불안 장애와의 명확한 연관성을 보여주지 못했습니다. 강박 장애를 중재하는 뇌 회로는 다른 불안 장애와 관련이있는 것처럼 보입니다. 마지막으로, OCD는 세로토닌 재 흡수 저해제 (SSRIs)에 대한 반응과 관련하여 독특하지만, 기분 장애에 효과적이고 불안 장애에 다소 효과적인 노르 아드레날린 성 약물은 강박 신경증에서 크게 효과적이지 않습니다. 반면 OCD에 거의 영향을주지 않는 벤조디아제핀은 다른 불안 장애에 효과적입니다. 또한, Zohar 등¹³ 스펙트럼을 인식하면 분류가 향상되어 이러한 조건을 특징 짓는 내인성 종양 및 생물학적 마커를보다 정확하게 묘사 할 수 있으며 더 나은 분류는보다 구체적인 치료법으로 이어질 수 있다고 주장했다.

OC 스펙트럼의 가능성으로부터 비롯된 부분으로서, 충동 및 강박 장애를 분류하는 일관된 접근법이 없습니다. 일부는 CB와 같은 문제 행동의 "의료 화"를 비난했지만,¹⁴ 토론은 주로 이러한 장애가 어떻게 분류되어야하는지, 다른 추정 OC 스펙트럼 장애와의 관계, 그리고 그들 중 일부가 독립적 장애 (예 : CB, 강박적인 성행위)로 혼자 서 있지는 않는지에 초점을 맞 춥니 다.

대안 분류 체계는 우울증이나 다른 기분 장애, 충동 조절 장애 (ICD) 또는 중독성 장애에 대한 추정되는 OC 스펙트럼 장애의 관계를 강조해 왔습니다. 최근에, OC 스펙트럼에 포함 된 장애의 적어도 일부는 행동 중독과 중독을 병합하는 새로운 진단 범주에 포함되는 것으로 제안되었습니다.¹⁵ "행동 중독"은 NIDA (National Institute for Drug Abuse)가 외인성 물질의 존재로 오염되지 않아 중독의 비교적 순수한 모델이라고 생각하는 장애를 포함합니다.

이 배경을 염두에두고이 기사에서는 PG와 CB의 상태에 초점을 맞출 것이다. 이 장애는 홀 랜더 (Hollander)와 동료들이 정의한 OC 스펙트럼의 일부입니까? 더 적절하게 충동 조절 장애 (ICD) 또는 중독으로 간주됩니까? 서로 관련이 있습니까? CB 및 PG 및 OC 스펙트럼을 탐구하면서 이러한 질문 및 기타 질문을 고려할 것입니다.

강박 사고

CB는 거의 100 년 동안 정신과 전문 용어로 설명되었습니다. 독일의 정신과 의사 에밀 크레페린¹⁶ 통제되지 않은 쇼핑과 소비 행위에 대해 썼다. 감수성 ( "매니아 매입"). 그는 나중에 스위스의 정신 의학자 인 Eugen Bleuler¹⁷ 그의 Lehrbuch der Psychiatrie :

마지막 범주로 Kraepelin은 구매조차도 강박적이고 재앙이 상황을 조금 해소 할 때까지 지속적인 지불 지연으로 무의미한 부채 축소로 이어지는 구매 미치광이 (오니 오 매니아)에 대해 언급합니다. 그들의 빚. …. 특정 요소는 충동 성입니다. 그들은 그것을 도울 수 없습니다. 때로는 좋은 학교 지능을 견디지 못하고 환자들은 전혀 다르게 생각하고 행동의 무의미한 결과와 그것을하지 않을 가능성을 상상할 수 없다는 사실을 표현하기도합니다.” (p 540).

Kraepelin과 Bleuler는 각각 "매니아 매입"으로 간주 반응성 충동 or 충동적인 정신 이상, 도벽과 화 열증과 함께 배치했습니다. 그들은 프랑스 정신과 의사 인 Jean Esquirol의 영향을 받았을 수 있습니다.¹⁸ 이전 개념 편집광, 병적 인 선입관을 가진 정상인을 다르게 표현한 용어.

CB는 소비자 행동 연구원들이 그 장애가 널리 퍼져 있음을 보여준 1980s와 1990s까지 주목을 끌었다.^19-21 정신 의학 문헌에 서술 적 연구가 나타났다.^22-25 McElroy 외²² CB의인지 및 행동 측면을 포괄하는 운영 정의를 개발했습니다. 그들의 정의는 현저한 주관적 고통, 사회적 또는 직업적 기능의 간섭, 재정적 / 법적 문제로 인한 손상의 증거를 요구합니다. 또한,이 증후군은 조증이나 경조증 때문일 수 없습니다. 다른 정의는 소비자 행동 연구자 또는 사회 심리학자로부터 나왔습니다. Faber와 O'Guinn²⁶ 그 장애를 "소비자가 자신의 행동을 멈추거나 현저하게 조절할 수 없다고 느끼는 다소 고정 관념의 만성 구매 에피소드"라고 정의했다 (p 738). 에드워즈,²⁷ 또 다른 소비자 행동 주의자는 강박 적 구매가“불순한 형태의 쇼핑 및 소비로, 이로 인해 피해를 입은 소비자가 쇼핑하고 지출하려는 (그 기능을 수행하는) 통제 할 수없는, 만성적이며 반복적 인 충동을… 스트레스에 대한 부정적인 감정을 완화하고 걱정." (67 쪽). Dittmar²⁸ 불가항력적인 충동, 통제의 상실, 불리한 결과에도 불구하고 계속되는 세 가지 주요 기능을 설명합니다. 일부 소비자 행동 연구자는 CB가 병리학적인 도박, 도둑질 및 신용 남용을 포함하는 비정상적인 소비자 행동 스펙트럼의 일부라고 생각합니다.²⁹

CB는 DSM-IV-TR10 또는 세계 보건기구 국제 질병 분류, 10 판.¹² CB를 포함 시킬지 여부 DSM-5 논의되고있다.³⁰ McElroy 외²³ 강박적인 쇼핑 행위는 "정취, 강박 관념 또는 충동 조절 장애"와 관련이있을 수 있다고 제안했다. Lejoyeux et al³¹ 기분 장애와 관련이 있습니다. 어떤 사람들은 CB가 물질 사용 장애와 관련 있다고 생각합니다.^32,33 다른 사람들은 CB를 충동 조절 장애로 분류 할 것을 제안합니다.³⁴ 또는 기분 장애.³⁵

Faber와 O'Guinn²⁶ 일리노이 주 일반 인구의 인구 통계 구성에 근접하도록 선택한 1.8 개인에게 강제 매수 척도 (CBS)를 적용한 우편 설문 조사 결과를 토대로 일반 인구의 8.1 %와 292 % 사이의 CB 유병률을 추정했습니다 . (높거나 낮은 보급 추정치는 CB에 대해 설정된 다른 점수 임계 값을 반영합니다.) 최근에는 Koran 외³⁶ 2513 미국 성인의 무작위 전화 설문 조사에서 강박 구매자를 식별하기 위해 CBS를 사용했으며 응답자의 5.8 %에서 요점 유행을 추정했습니다. 그랜트 외³⁷ MIDI를 사용하여 CBD를 평가하고 9.3 연속 평생 입원 한 204 %의 평생 보급을보고했습니다.

CB는 10 대 후반 / 초기 20에서 나타 났으며 이는 핵가족의 해방과 관련이있을뿐만 아니라 사람들이 처음 신용을 얻을 수있는 나이와 관련이 있습니다.³⁴ 연구에 따르면 CBD 환자의 80 % ~ 94 %는 여성입니다.³⁸ 대조적으로, Koran et al³⁶ 는 무작위 전화 조사에서 CBD의 유병률이 남녀 모두 거의 동일하다고보고했다 (5.5 % 및 6.0 %). 그들의 발견은 여성이 남성보다 비정상적인 쇼핑 행동을 더 쉽게 인정한다는 점에서보고 된 성별 차이가 인공물 일 수 있음을 시사한다. 남성들은 자신의 강박 사고를 "수집"이라고 묘사 할 가능성이 더 큽니다.

임상 연구 자료에 따르면 정신병 동반 질환, 특히 불안 (21 %에서 100 %), 불안 (41 %에서 80 %), 약물 사용 (21 %에서 46 %) 및 섭식 장애 (8 %에서 35 % %).³⁸ 충동 조절의 장애도 비교적 일반적입니다 (21 % - 40 %). CB를 가진 개인의 축 II 장애의 빈도는 Schlosser et al²⁵ 자체보고 도구 및 구조화 된 인터뷰를 사용합니다. 거의 60 %의 46 피험자는 두 가지 도구의 합의를 통해 적어도 하나의 인격 장애에 대한 기준을 충족 시켰습니다. 가장 일반적으로 확인 된 성격 장애는 강박 강박 (22 %), 회피 (15 %) 및 경계선 (15 %) 유형이었습니다.

강박 관념에 사로 잡혀있는 쇼핑객에 대한 특유의 고정 관념의 임상상이 나타났습니다. 검은³⁹ 다음을 포함하는 네 단계를 설명했다 : (i) 기대; (ii) 준비; (iii) 쇼핑; 그리고 (iv) 지출. 첫 번째 단계에서 CB를 가진 사람은 특정 물건을 갖거나 쇼핑을하는 데 몰두하게됩니다. 그 다음에 계획을 세우는 준비 단계가옵니다. 이 단계 다음에는 CB를 가진 많은 개인이 격렬하게 흥미로운 것으로 묘사하는 실제 쇼핑 경험이 뒤 따른다.²⁵ 그 행위는 구매로 끝나고 종종 실망감이나 실망감을 갖습니다.³⁶

아마도 CB의 특징은 쇼핑과 지출에 몰두 한 것일 수 있습니다. 이것은 일반적으로 개인이 매주 이러한 행동에 종사하는 데 많은 시간을 소비하도록 유도합니다.^24,25 CB를 가진 사람들은 구매가 이루어질 때 해소되는 긴장감이나 불안감이 증가한다고 종종 묘사합니다. CB 행동은 일년 내내 발생하지만, 크리스마스 시즌이나 다른 공휴일은 물론 가족 및 친구의 생일날에 더욱 문제가 될 수 있습니다. 강박 한 구매자는 주로 의류, 신발, 공예품, 보석, 선물, 메이크업 및 CD (또는 DVD)와 같은 소비재에 관심이 있습니다.^24,25 CB는 지성이나 교육 수준과 관련이 거의 없으며 정신 지체자에게 문서화되었습니다.⁴⁰ 마찬가지로, 저소득자는 부유 한 개인으로서 쇼핑과 지출에 몰두할 수 있기 때문에 소득은 CB와 상대적으로 거의 관련이 없습니다.^38,40

나 타라 얀과 고프⁴² CB에서 (i) 충동이나 욕구를 사고, (ii) 구매에 대한 통제의 정도라는 두 가지 독립 요인을 확인했습니다. 그들의 모델에서, 강박적인 쇼핑객들은 높은 충동과 낮은 통제력을 결합합니다. 이 견해는 강박 한 구매자가 쇼핑과 지출에 몰두하고 종종 거의 성공하지 못하고 충동에 저항하려고하는 임상 보고서와 일치합니다.^24,38

횡단면 연구에 의하면이 질환은 만성이지만 심각도와 강도는 다양하지만^22,25 Aboujaoude 외⁴³ citalopram 치료에 반응 한 사람들은 치료가 자연 경과를 바꿀 수 있음을 시사하는 1 년 추적 관찰 기간 동안 완화 상태로 유지 될 가능성이 높다고보고했다. Lejoyeux 외⁴⁴ CB가 자살 시도와 관련이 있다고보고하고 있지만, 자살을 저지른 장애에 대한보고는 없다.

CB가 가족 내에서 실행된다는 증거가 있으며 이러한 가족 내에서 기분, 불안 및 약물 사용 장애는 인구 비율을 초과합니다. 블랙 외⁴⁵ CB에서 137의 31 1 학년 친척을 평가하기 위해 가족력 방법을 사용했습니다. 우울증, 알코올 중독, 약물 사용 장애, "정신병 적 장애"및 "하나 이상의 정신병 적 장애"를 가진 비교 집단의 사람들보다 친척이 훨씬 더 많이 나타났습니다. CB는 1도 친척의 거의 10 % 비교 그룹에서는 평가되지 않았다.

Neurobiologic 이론은 특히 serotonergic, dopaminergic, 또는 opioid 시스템을 포함 방해 신경 전달에 집중했다. 선택적 세로토닌 재 흡수 저해제 (SSRIs)가 CB 치료에 사용되어 왔으며,^46-50 부분적으로 CB와 OCD 사이의 가설적인 유사성 때문에 SSRI에 반응하는 것으로 알려진 장애입니다. 도파민은 CB 및 PG와 같은 행동 중독을 조장한다고 주장 된 "보상 의존"에서 역할을하도록 이론화되었습니다¹⁵ opioid 길항제 naltrexone의 이점을 제안하는 사례 보고서는 opioid 수용체의 역할에 대한 추측을 이끌어 냈습니다⁵¹ 그러나 CB의 병인에서 이러한 신경 전달 물질 시스템의 역할을 뒷받침하는 직접적인 증거는 없다.

CB는 주로 선진국에서 발생하기 때문에 문화 및 사회적 요인이 장애를 유발하거나 홍보하는 것으로 제안되었습니다.³⁹ 흥미롭게도, Neuner et al⁵² 독일의 CB 빈도가 통일 이후에 증가하여 사회 요인이 CB 발달에 기여할 수 있다고 제안했다. 여기에는 시장 기반 경제의 존재, 상품의 가용성, 쉽게 얻은 신용 및 가처분 소득이 포함될 수 있습니다.¹⁴

표준 치료법은 없으며 정신 요법과 약물 치료가 모두 권장되었습니다. 몇몇 사례 연구는 CB의 정신 분석 치료를보고합니다.^53-55 보다 최근에는 CB에 대해인지 행동 치료 (CBT) 모델이 개발되었는데, 그 중 많은 그룹 치료법^56,57 미첼 외⁵⁷ 그룹 CBT가 12 주 파일럿 연구에서 대기자 명단에 비해 상당한 개선을 보인 것을 발견했습니다. CBT로 인한 개선은 6 개월 추적 기간 동안 유지되었습니다. 벤슨⁵⁸ 개인과 집단 모두가 사용할 수있는 포괄적 인 자조 프로그램을 개발했습니다.

향정 신약을 사용하는 치료 연구는 여러 가지 결과를 가져 왔습니다. 조기 보고서는 CB 치료에 항우울제의 이점을 제안했습니다^22,23 블랙 외⁴⁶ 플루 보크 아민 (fluvoxamine)을 투여받은 피험자가 혜택을 보인 공개 상표 재판 결과를 발표했다. 2 건의 후속 무작위 대조 연구 (RCT) 결과 플루 보크 산 (fluvoxamine) 치료가 위약보다 좋지 않은 것으로 나타났다.^47,48 코란 외⁵¹ 나중에 CB가있는 피실험자가 공개 라벨 citalopram으로 개선되었다고보고했다. 후속 연구에서 피험자는 공개 라벨 citalopram을 받았다. 응답자로 간주되었던 사람들은 citalopram이나 위약으로 무작위 배정되었습니다. Citalopram 복용을 계속 한 5 / 8과 비교했을 때 위약에 배정 된 62.5 / 0 피험자 (7 %)에서는 강박적인 쇼핑 증상이 나타났습니다. 동일하게 설계된 중단 시험에서, 에스시 탈 로프 람은 위약과 분리되지 않았다.⁵² 투약 연구 결과가 혼합되어 있기 때문에 경험적으로 잘 지원되는 치료 권장 사항을 만들 수 없습니다. Openlabel 재판은 일반적으로 긍정적 인 결과를 가져 왔지만 RCT는 그렇지 않습니다. 이 연구 결과의 해석은 위약에 의한 반응 속도가 64 %만큼 복잡합니다.⁴⁷

병적 인 도박

PG는 점점 더 주요 공중 보건 문제로 인식되고 있습니다.⁵⁹ PG는 연간 약 5 억의 사회 비용과 생산성, 사회 서비스 및 채권자 손실을 줄이기 위해 평생 비용 40 억을 추가로 책정하는 것으로 추산됩니다.이 병은 정신 질환, 정신 사회적 장애, 자살.^59-61 가족 관련 문제로는 경제적 어려움, 아동 및 배우자 학대, 이혼 및 별거 등이 있습니다.⁶¹

문제가되는 도박 행위는 수세기 동안 인정되었지만 정신과 의사가 종종 무시했습니다. Bleuler,¹⁷ Kraepelin을 인용하면서,¹⁶ PG 또는 "도박 광"이라고 여겨지는 특별한 충동 무질서. PG에 대한 기준은 1980에서 처음 열거되었습니다. DSM-III. ⁶² 기준은 이후 수정되었으며 DSM-IV-TR, ¹⁰ 물질 의존성에 사용되는 패턴을 따르고 관용과 금단의 특징을 강조합니다. PG는 "개인, 가족 또는 직업 추구를 방해하는 지속적이고 반복적 인 부적응 도박 행동 (기준 A)"으로 정의됩니다. 5 개의 특정 부적응 행동이 나열되어 있으며 XNUMX 개 이상이 진단에 필요합니다. 기준은 도박 행위의 통제 상실에 중점을 둡니다. 장애의 점진적 악화; 부정적인 결과에도 불구하고 계속됩니다. 진단은 조증이 배제 된 경우에만 내릴 수 있습니다 (기준 B). 명명법과 측정 방법을 조정하기 위해 Shaffer와 Hall은⁶³ 도박 연구자들이 널리 받아 들여지는 포괄적 인 다중 레벨 분류 체계를 개발했습니다.

PG는 현재 충동 조절 장애로 분류되어있다. DSM-IV-TR. ¹⁰ 한편으로 일부 연구자들은 PG가 강박 신경증과 관련이 있다고 제안했지만,^1,64 그러나 다른 사람들은 그러한 관계에 반대한다고 주장합니다.⁶⁵ 다른 한편, PG는 널리 중독성 장애로 간주됩니다.^66,67 최근 '행동 중독'이라는 새로운 카테고리에 포함될 후보로 제안되었습니다. ¹⁵ PG의 수명 평생의 최근 추정치는 일반 인구에서 1.2 %에서 3.4 %까지입니다.^68,69 보행 가능성이 증가한 지역에서는 보급 률이 상승했습니다.^70.71 전국 조사에 따르면 50 마일 이내에 카지노를 이용할 수 있다는 것은 PG 유병률이 거의 2 배 증가한 것과 관련이 있습니다.⁵⁹ 도박 행위는 일반적으로 청소년기에 시작됩니다. PG는 늦은 20 또는 초기 30에 의해 개발되며,⁷² 그것은 노화를 통한 모든 연령에서 시작될 수 있지만. PG의 비율은 남성에서 더 높지만 성별 차이는 좁아 질 수 있습니다 .PG는 여성에서 나중에 발병하지만 아직 남성보다 남성에서 더 빠르게 진행됩니다 ( "텔레 스코핑").⁷³ 알코올 장애에서 관찰 된 것과 비슷한 비율로 위험에 처한 사람들은 정신 건강 또는 약물 사용 장애를 가진 성인, 감금 된 사람들, 흑인 미국인 및 사회 경제적 지위가 낮은 사람들을 포함합니다.^74,75

연구는 PG 아형 유형을 검증하지 않았지만, 가장 널리 논의 된 구별은 "탈출 추구 자"와 "감각 추구 자"사이의 구분 일 것입니다. ⁷⁶ 탈출 구직자는 종종 우울증에서 벗어나 도박을하거나 시간을 채우고 슬롯 머신과 같은 수동적 형태의 도박을 선택하는 노인입니다. 감각 추구자는 더 젊은 경향이 있으며 능동적 인 입력을 포함하는 카드 게임이나 테이블 게임의 흥분을 선호합니다.⁷⁶ 블라지진 스키와 노어⁷⁷ 발달 장애,인지 장애 및 무질서 도박의 다른 결정 요인을 통합하는 "경로"모델을 제안했습니다. 그들은 다음 세 가지 하위 그룹을 확인했다 : a) 행동 조건부 도박꾼; b) 감정적으로 취약한 도박꾼. c) 반 사회적, 충동 적 도박꾼. 행동 조건부 도박꾼은 특정한 기분이 좋은 정신 병리학이 없지만 도박과 관련하여 나쁜 판단을 내립니다. 감정적으로 취약한 도박꾼은 조산아 우울증이나 불안을 겪고 가난한 대처의 역사를 가지고 있습니다. 마지막으로, 반 사회적, 충동 적 도박꾼은 매우 혼란스럽고 반사회적 성격 장애와 충동 성의 특징을 가지고있어서 신경 생물학적 기능 장애를 암시합니다.

정신병 동반 질환은 PG를 가진 사람들에게서 예외가 아니라 규칙입니다. 지역 사회 및 클리닉 기반 연구는 약물 사용 장애, 기분 장애 및 인격 장애가 PG를 가진 사람들에게서 매우 보편적이라고 제안합니다.⁷⁸ 임상 검체에서 병리학 도박사의 25 %에서 63 %까지 물질 사용 장애의 평생 기준을 충족합니다.⁷⁹ 그에 상응하여, 약물 남용자의 9 %에서 16 %까지 가능한 병적 도박꾼입니다.⁷⁹ PG는 또한 기분 장애의 유병률 증가와 연관되어 있으며 병적 도박 환자의 13 %에 대한 전체 78 %는 기분 장애를 경험하는 것으로 추정됩니다.⁷⁹ 다른 한편, 기분 장애 환자는 PG의 증가 된 속도를 가진 것으로 밝혀지지 않았다.

다른 충동 조절 장애 (ICD)의 비율은 병적 도박 환자의

일반 인구. 조사자들은 하나 이상의 ICD에 대해 18 %에서 43 %까지의 비율을보고했습니다.⁷⁹ CB는 집중력이있는 관심, 금전적 만족 및 화폐 교환의 특징을 공유하기 때문에 아마도 PG 환자에서 가장 빈번한 합병증 ICD로 보입니다. 하나의 ICD를 가진 피험자는 다른 피험자를 가질 확률이 높으며, 이들 중 상당한 중복이 있음을 나타냅니다.

성격 장애는 PG를 가진 사람들, 특히 "클러스터 B"의 사람들 사이에서 상대적으로 흔합니다. 반사회적인 성격 장애는 범죄와 도박이 자주 발생하기 때문에 PG와 밀접한 관계를 맺고 있습니다. 15 %에서 40 %.^79,80 반사회적 인격 장애가있는 사람들을 대상으로 한 적어도 한 연구에서 PG의 비율이 높았다.⁸¹

PG는 널리 만성적이고 진보적이라고 생각됩니다.^82,83 이보기는 DSM-IV-TR¹⁰ 이것은 PG의 본질적인 특징이“지속적이고 반복적 인 부적응 도박 행동… 개인, 가족 또는 직업 추구를 방해하는 것”이라고 주장합니다 (p 671). 이러한 견해는 Custer의 선구적인 관찰의 영향을 받았습니다.⁸⁴ PG는 PG로 시작하는 점진적인 다단계 병으로 설명했다. 이기는 단계, 이어서 잃는 단계, 및 절망의 단계. 최종 단계, 포기, 절망감을 표현했다.⁸⁵ 일부는 많은 병적 도박꾼이 도박 경력 초기에 "큰 승리"를 경험하여 곧바로 중독이된다고 주장합니다. Custer의 PG의 XNUMX 단계는 경험적 데이터가 없음에도 불구하고 널리 수용되었습니다.

최근 작업으로 인해 이러한 견해가 재검토되고 있습니다. LaPlante et al⁸⁶ 다섯 가지 연구를 재검토^87-91 이들은 치료 샘플을 포함하지 않은 도박 관련 종단 데이터를보고하는 기준을 충족했습니다. LaPlante 등은 3 도박꾼 (예 : PG를 가진 사람)을 포함한 4 개의 연구에서 도박꾼이 향상되고 더 낮은 수준으로 이동했으며 분류 개선율이 "29 %보다 훨씬 더 컸다"고보고했습니다. "결과는 수준 2 (즉,"위험에 처한 ") 도박꾼과 비슷했습니다. 기준선에서 0에서 1 도박꾼 수준이었던 사람들은 도박 행위의 더 높은 수준 (즉,보다 심각한 수준)으로 진행될 가능성이 적었습니다.⁹¹ 이 연구는 2 수준으로 이동함으로써 개선 된 몇 가지 수준의 1 도박꾼을 제안했습니다. 라 플랜트 외⁸⁶ 이 연구는 PG가 다루기 어렵다는 개념에 도전하며 많은 약물 중독자가 그러 하듯이 많은 도박꾼이 자발적으로 향상된다는 결론을 내렸다. 이 발견은 문제없이 도박이나 도박을하지 않는 사람들은 문제가없는 경향이 있음을 시사합니다. 무질서한 도박을하는 사람들은 한 수준에서 다른 수준으로 이동하지만, 전반적인 방향은 분류의 개선을 지향합니다.

가족력 자료에 따르면 PG를 가진 사람의 친척 중 PG, 기분 장애 및 약물 사용 장애가 일반인보다 더 많이 발생합니다.^92,93 쌍둥이 학문은 또한 노름에는 유전적인 분대가다는 것을 건의한다.⁹⁴ 기능적 신경 영상 연구에 따르면 PG를 가진 사람들 사이에서 도박 신호는 도박 충동을 유발하고 정면, 팔라듐 및 변연 뇌 구조의 일시적으로 역동적 인 뇌 활동 변화 패턴을 보여 주며 도박이 기능 부전의 전두엽 활동을 나타낼 수도 있음을 암시합니다⁹⁵

PG의 적절한 치료에 관해서는 거의 합의가 이루어지지 않았다. PG를 가진 몇몇 사람들은 치료를 원하지만,⁹⁶ 최근까지 치료 요령은 Gamblers Anonymous (GA), 익명의 알코올 중독자를 모범으로 한 12 단계 프로그램에 참여한 것처럼 보였습니다. GA 참석은 무료이며 챕터는 미국 전역에서 사용할 수 있지만 후속 조치는 좋지 않으며 성공률은 실망 스럽습니다.⁹⁷ 물질 사용 장애와 유사한 입원 치료 및 재활 프로그램이 개발되어 일부 사람들에게 도움이됩니다^98,99 그러나 이러한 프로그램은 지리적 위치 또는 접근성 부족 (예 : 보험 / 재정적 자원)으로 인해 PG가있는 대부분의 사람들에게 제공되지 않습니다. 최근에는 CBT와 동기 부여 면담이 확립 된 치료 방법이되었습니다.¹⁰⁰ 자기 배제 프로그램 또한 수용되어 선택된 환자에게 도움이되는 것처럼 보입니다.¹⁰¹ 규칙은 다양하지만 일반적으로 침입 혐의로 체포 될 위험에 놓여있는 일정 기간 카지노에서 자발적으로 배제됩니다. 약물 치료 연구는 추진력을 얻었지만 그 결과는 일관성이 없습니다. 간략하게, 오피오이드 길항제 naltrexone과 nalmefene은 무작위 대조 연구 (RCTs)에서 위약보다 우월했다.^102,103 그러나 paroxetine과 bupropion에 대한 대조군 시험은 음성이었다.^104,105 nefazodone, citalopram, carbamazepine, escitalopram에 대한 공개 라벨 연구는 고무되었지만, 적절하게 동력을 공급 받고 통제 된 연구가 뒷받침되어야합니다.^106-109

CB / PG와 OCD 간의 추정 된 관계

CB / PG와 OCD 간의 관계는 불확실합니다. 흥미롭게도 OC 스펙트럼 내에 CB와 PG를 포함시키는 것은 경험적 데이터가 아닌 가설에 의존한다. 이러한 장애가 어떻게 분류되어야하는지는 거의 100 년 동안 논의되어 왔습니다. 의견은 주로 충동 조절 장애가 포함 된 것을 선호했습니다. 역사적인 이유로, 경험적 자료가 부족하기 때문에 중독성 장애 또는 OC 스펙트럼에 포함시키는 증거를 제시 할 때까지 두 가지 장애가 ICD에 남아 있어야한다고 생각합니다.

CB와 PG 및 OCD 사이의 가장 명백한 연결은 현상 적입니다. 각 장애는 일반적으로 압도적 인 생각과 충동에 반응하여 발생하는 반복적 인 행동을 포함합니다. 적어도 일시적으로 행동에 참여하면 충동을 충족시키고 /거나 행동에 선행했던 긴장과 불안을 줄일 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 CB / PG와 OCD의 근본적인 차이점은 행동 (쇼핑, 도박)이 고려된다는 것입니다. 자아 - 합성어; 즉, 그들은 OCD와 관련된 행동이 결코 존재하지 않으며, 즐겁고 바람직하다고 여겨지며, 거의 모든 환자가 OCD를 없애기를 원합니다. 쇼핑이나 도박에서는 그렇지 않습니다. CB 또는 PG를 소지 한 사람은 그 행동을 매우 즐겁게하고, 해로운 결과가 엄청나게 될 때 행동을 멈추기를 원합니다. OC 스펙트럼의 지지자들은 이러한 장애와 강박 장애 (OCD) 사이의 중복을 지적합니다. Comorbidity 연구는 CB를 가진 개인의 3 %에서 35 %까지의 임상 샘플에서 합병증이있는 강박증이 있음을 발견했습니다.^22,46 실제로, CB의 존재는 강박증 환자의 특정 하위 집합을 특징 짓고,^110,111 특히 보냈던 사람들. 보딩은 폐기의 획득과 실패, 제한된 사용 또는 가치가있는 소유물을 포함하는 특수한 증상입니다.¹¹² 그러나 일반 호더가 보유한 품목과 달리 CB가있는 사람이 구매 한 품목은 본질적으로 가치가 없거나 쓸모가 없습니다.

CB는 빈번하게 ICD와 병용되는 것처럼 보입니다. 블랙과 모이어⁸⁰ 그랜트와 킴⁷² 각각은 병리학 도박 자의 샘플 중 CB의 상승 된 비율을보고했다 (각각 23 % 및 8 %). 마찬가지로, 다른 충동 조절 장애는 강박 관념의 구매자들에게 공통적입니다.³⁹ PG의 Comorbidity 연구는 일반적으로 일반적인 인구에서보다 OCD의 높은 비율을보고하지만, 더 혼합되어있다. 그 반대는 사실로 보이지 않습니다. Axis II 비교는 강박 신경증과 관련된 주요 질환이 "C 군"장애임을 보여줍니다. 특히 PG 나 CB와 연관된 축 II 질환이 없지만 "B 군"장애는 특히 반사회적 인격 장애를 과장하여 나타납니다.

PG를 가진 사람의 OC 특성에 대한 직접적인 조사는 PG를 가진 사람들이 OC 특성을 측정하는 저울이없는 사람들보다 더 높은 점수를 얻는 것을 발견했다.⁶⁴ CB와 PG도 높은 특성 충격을 공유합니다.^19,113

다른 증거는 CB, PG 또는 OCD에 대한 가족 연구로부터 도출 될 수 있습니다. 이 질환에 관한 가족 연구는 거의 없으며,이 질환들 사이의 가족 관계를 뒷받침하지 못했습니다. CB의 유일한 통제 된 가족력 연구에서, Black et al⁴⁵ OCD와의 관계를 찾지 못했습니다. 두 가지 가족 연구에서 가족 사법을 사용하는 것이고 다른 하나는 가족 인터뷰 방법을 사용하는 것이 었으며 조사자는 PG와 강박증 사이의 연결을 설정할 수 없었습니다.^114,115

OCD 가족 연구를 통한이 연결을 보면 연결을 찾지 못했습니다. 블랙 외¹¹⁴ 도 아니다 Bienvenu 그 외¹¹⁵ OCD와 PG 사이의 가족 관계를 수립 할 수 있었다.

인구 학적 유사성은 종종 장애가 연계 될 수 있음을 암시하는 데 사용됩니다. 예를 들어, 알코올 장애와 반사회적 인격 장애가 남성에서 주로 발견된다는 사실. 그러나 이러한 질환들 사이의 성별 분포에는 유사성이 없습니다. PG의 경우 확실한 남성 우위가 있습니다. CB가 여성보다 우세하다. OCD에서는 성별 분포가 균등하게 분할됩니다.

이러한 장애가 관련되어 있다면, 그들의 자연사 및 과정도 유사 할 수 있습니다. CB 및 강박증은 10 대 후반 또는 초기 20에서 나타납니다. PG는 약간 늦은 발병을 보이는 것으로 나타 났는데, 여성들은 남성보다 훨씬 발달이 진행되었지만, 도박이 시작된 이후부터 무질서가 발달하는 과정에서 간략한 과정이있었습니다. 이것은 알코올 장애와 관련이 있지만 OCD는 아닙니다. CB, PG 및 강박 신경증은 모두 만성 질환으로 간주되지만 유사성은 그만합니다. CB와 PG의 경우 조심스럽고 종단적 인 연구는 없지만 그 결과는 일시적 일 수 있다고 제안한다. 즉 파산과 같은 결과의 두려움과 같은 외부 요인에 따라 시간의 길이가 변할 수있다. 또는 이혼, 또는 소득의 부족; OCD는 드물게 송금합니다. 자살 위험의 측면에서, PG는 자살 시도 및 자살 위험에 처했다고보고되었습니다. CB와는 자살 시도에 대한 일화보고가 있지만 자살은 아닙니다. OCD에서는 데이터가 다소 혼합되어 있지만 전반적으로 자살 위험은 낮다고합니다.

여기에서도 치료 반응을 고려할 때, OCD는 세로토닌 재 흡수 억제제 항우울제 및인지 행동 치료에 잘 반응하는 것으로 잘 알려져 있습니다. CB와 PG는 투약에 대한 명확한 반응이 없으며, 가장 강력한 치료 데이터는 PG가 오피오이드 길항제에 반응 할 수 있음을 시사한다. CB와 PG 모두 CBT에 응답하는 것으로보고되었지만 응답의 완성도와 품질은 강박 신경증 (OCD)에서 볼 수있는 것과는 다릅니다.

이와 유사한 생물학적 마커가 존재하는 것은 이러한 질환들 간의 연관성을 평가하는 또 다른 방법입니다. 이 작업은 이러한 장애 중 어느 것도 신뢰할 수있는 마커가 없다는 사실에 의해 방해 받고 있습니다. 그럼에도 불구하고 PG의 기능성 자기 공명 영상 (fMRI) 연구는이 질환이 합병증에 노출 된 후 특정 피질 - 전두엽 영역에서 비정상적으로 활성화 된 패턴을 나타내는 것으로 나타났습니다. 포 텐자 외⁸⁶ PG와 약물 중독에서 뇌 경로의 유사성에 대한 증거로서 이러한 발견을 해석하고, 뇌 활성화의 반대 방향은 강박 신경증에서 발견된다. 비슷하게, Goodriaan et al¹¹⁶ PG와 관련된 신경 화학 및 분자 유전 데이터에 대한 연구를 검토합니다. 그들은 도파민 (DA), 세로토닌, 노르 에피네프린과 관련된 신경 전달 장애의 증거가 있다고 결론지었습니다. 그리고 "… DA가 중요한 전달자 인 보상 경로에서 비정상적인 뇌 활성화의 발견에 따른 것입니다"(p 134). 도파민은 물질 사용 장애에서 갈망과 금단에 중요한 역할을하는 것으로 알려져 있습니다. 강박 장애와 관련된 신경 전달은 완전히 밝혀지지 않았지만 중앙 세로토닌 시스템이 가장 활발하게 연구되었습니다. 이것은 아마도 강박 장애 치료에서 SSRI의 강력한 효과 때문일 것입니다.

전반적으로, PG에 대한 신경 심리학 적 연구는 병적 도박꾼이 관심, 지연 할인 및 의사 결정을 포함한 집행 기능의 여러 측면에서 성과를 저해한다는 것을 나타냅니다.^115-117 강박 신경증으로 신경 심리학 연구의 일관성이 떨어집니다. 반응 억제의 장애와주의 집중의 변화가 있음을 보여주는 증거는 있지만 반전 학습과 의사 결정에 장애가 있다는 증거는 거의 없다.¹¹⁸ 우리가 아는 한, CB를 가진 사람에 대한 신경 심리학 적 연구는 없다.

대체 분류 체계

CB와 PG가 OC 스펙트럼의 일부가 아니라면 분류되어야 하는가? 기분 장애와의 관계를 암시하는 증거는 거의 없기 때문에 그러한 가능성은 완전히 제거 될 수 있습니다. 나머지 계획들 중에서 가장 가능성이 큰 후보자는 PG와 CB를 ICD에 포함 시키거나 약물 사용 장애와 관련된 범주로 이동시키는 것이다.

PG와 CB를 ICD와 함께 유지하는 것이 가장 쉬운 방법입니다. PG는 이미 ICD로 분류되어 있으며 CB는 현재 ICD에 포함되어 있지 않습니다 DSM-IV-TR, 그것은 역사적으로 충동 적 장애로 간주되어왔다. PG와 CB 모두 행동 반응을 자극하는 참을 수없는 자아 - 신디 닉적인 촉구의 존재와 관련된 유사한 임상 특징을 공유한다. 응답 (즉, 도박, 쇼핑)은 충동을 만족 시키거나 일시적으로 긴장감이나 불안감을 줄이지 만 죄책감이나 수치심이 뒤따 랐기 때문에 궁극적으로 불리한 부차적 인 결과를 낳습니다. 행동은 만성적이거나 간헐적이며 때로는 외부 환경에 대한 반응으로 자연스럽게 이행됩니다. 앞에서 설명한 바와 같이 발병 ​​연령과 성별 분포가 다릅니다. 아마도 CB는 여성의 PG와 동등한 것으로 간주 될 수 있습니다. 왜냐하면 그들은 성별 분포가 반대 인 경향이 있기 때문입니다. 남성은 PG를 가진 사람들 중 우세합니다. 여성은 CB를 가진 사람들 사이에서 우세합니다. 둘 다 CBT에 반응하는 것으로 보이지만 어느 것도 약물에 대한 명확한 반응을 보이지 않습니다. SSRI는 지속적인 개선을 가져 오지 않습니다. 병적 상태 연구는 병리학 도박꾼의 불균형 숫자가 CB를 가지고 있고 반대의 경우도 마찬가지로 질환 사이의 중첩을 보여줍니다.

반면에, 자료는 물질 사용 장애에 대한 많은 공통점을 제시합니다. PG와 CB는 약물 남용자가보고 한 욕구와 다르지 않은 갈망과 관련이 있습니다. PG는 도박꾼이 금욕 할 때 "금단 증상"을 나타내지 만,¹¹⁹ 이것은 CB에서 연구되지 않았지만. 연구에 따르면 PG 또는 CB를 가진 사람은 흔히 합동 약물 사용 장애가있는 것으로 나타났습니다. 반대로 물질 남용자는 높은 PG 비율을 보입니다. CB에 대한 비교 가능한 데이터는 없습니다. 가족 연구 결과 PG 또는 CB를 가진 발동기의 친척은 정신병, 특히 알코올 및 약물 사용 장애의 비율이 높다는 것을 보여줍니다. 또한, Slutske et al⁹⁴ 쌍둥이 자료에 근거하여 PG가 물질 사용 장애와 반사회적 인격 장애와 관련이있는 것으로 나타났다. 마지막으로 앞서 언급했듯이 신경 영상 연구와 신경 전달 물질 및 PG에 대한 분자 유전 연구는 물질 사용 장애와의 관계를 암시합니다.¹¹⁶ 이 데이터는 "행동 중독"카테고리에 PG와 아마도 CB를 포함시키는 것을 지원하며 아마도 물질 사용 장애의 하위 집합을 포함 할 수 있지만 OCD와의 관계를지지하지는 않습니다.

결론

검토 결과 CB와 PG는 아마도 OC 스펙트럼에 포함될 후보가 아니라고 제안됩니다. 이 리뷰는 OC 스펙트럼 개념의 장점을 판단하기위한 것이 아닙니다.

사실, 우리는 신체 이형 장애, 투렛 장애, 트리코 틸로 마니아, 무증상 강박증 및 아마도 그루밍 장애를 포함 할 수있는 제한된 OC 스펙트럼의 존재를 뒷받침 할 충분한 증거가있는 것으로 나타났습니다.^8,120 CB / PG와 강박 신경증 사이에는 표면적 현상 론적 유사점이 있지만, 다른 증거는 성별 분포, 발병 연령 및 과정; 합병증 연구; 신경 영상, 신경 전달 물질 및 신경 심리학 연구; 및 치료 반응. 성별 분포가 매우 다르지만 PG와 CB가 관련성이 있다고 생각합니다. 더욱이, 우리는 새롭고 설득력있는 증거가없는 한, PG는 ICD 범주 내에 있어야한다고 믿습니다. 마지막으로, 우리는 CB가 식별 가능하고 뚜렷한 장애이며 DSM-5, ICD에 포함되어야한다.

선택된 약자 및 두문자어

참조