충동 조절 장애와 강박 장애의 관계 : 현재의 이해 및 향후 연구 방향 (2009)

충동 조절 장애 (ICD)는 "사람이나 다른 사람들에게 해로운 행동을 수행하려는 충동, 추진력 또는 유혹"에 저항하는 어려움으로 인해 진단 학적으로 연결되는 이질적인 그룹의 조건을 구성합니다. 특정 ICD는 임상 적, 현상 학적 및 생물학적 특징을 공유합니다 이러한 장애가 함께 분류 될 수 있다고 제안한 강박 장애 (OCD)가 있습니다. 그러나 다른 데이터는 강박 신경증과 맹검 성간에 유의 한 차이를 나타냅니다. 이 기사에서는 공식 ICD의 임상 적, 현상 학적 및 생물학적 특성을 검토하고 OCD와 비교 및 ​​대조합니다. 이용 가능한 자료는 ICD와 OCD 간의 중요한 차이가 독립적 인 분류를 제안한다는 것을 나타낸다. 기존의 연구 격차가 확인되고 향후 연구를위한 수단이 제시됩니다.

3.1. 현상학과 역학

이용 가능한 데이터는 IED와 OCD간에 유사점이 있지만 상당한 차이가 있음을 시사합니다. IED는 심리 사회적 스트레스 요인 및 / 또는 도발에 비례하여 다른 정신 장애, 합병증 또는 정신과 적 속성을 가진 약물 또는 기타 물질의 생리 학적 효과에 의해 잘 설명되지 않는 침략의 재발 성 에피소드가 특징입니다 (2000의 명명법 및 통계에 관한 미국 정신 의학회 (American Psychiatric Association)위원회). IED는 강박 관념과 같이 반복적이고, 관입 적이 며, 지속적이고 반복적 일 수 있지만, 종종 일식 적이기도합니다. OCD의 강박과 달리, IED의 적극적인 폭발은 일반적으로 강박 관념에 대한 반응으로 발생하지 않습니다. 침략은 일반적으로 계획되지 않으며 실질적인 사전 고려없이 발생합니다 (그랜트와 포 텐자, 2006a). 폭발물 공격 (IED)의 공격은 불안감 감소보다는 흥분감을 동반 할 수 있다는 점에서 강박 신경증 (OCD)의 강박증과 다르다. 그러나 OCD 강박과 같이 공격적인 행동은 고통스러운 것으로 인식 될 수 있습니다 (McElroy 등, 1998).

정신과 입원 환자의 차트 리뷰 (모노폴과 라이온, 1983) 및 임상 면담 (Felthous 등, 1991)에서 정신 건강 설정에서 1 %에서 3 %까지 IED의 유병률 추정치를보고했습니다 (올 베라, 2002). 성인 정신병 환자의 최근 연구에서 6.4 %와 6.9 %에는 각각 IED와 IED가 있음이 밝혀졌습니다.Grant et al., 2005). 사춘기 정신과 입원 환자를 대상으로 한 별도의 연구에서 IED에 대한 기준을 충족하는 피험자의 비율이 더 높았다 (12.7 %)그랜트 외. 언론 보도). 성인 및 청소년 입원 연구 모두에서 IED의 진단은 적극적인 선별 검사와 인터뷰를 통해서만 확인되었습니다. 이러한 결과는 다른 ICD와 마찬가지로 IED가 종종 진단되지 않아 종종 치료의 대상이되지 않는다고 제안합니다. 지역 사회 샘플에서 IED 추정치는 IED가 일반적이라고 제안합니다. 예를 들어 한 커뮤니티 연구에서 11.1 %의 평생 및 3.2 % 1 달의 유행을 발견했습니다 (코카로 (Cocarro) 등, 2004). NCS-R 연구에서 DSM-IV IED의 평생 및 12 월 유병률은 각각 7.3 % 및 3.9 %였다 (케슬러 (Kessler) 등, 2006). 함께이 연구들은 IED가 강박 신경증보다 더 일반적이라는 것을 암시합니다.

어떤면에서 임상 적 특성 및 재재 중 운동 과정은 강박 장애 (OCD)보다 장애가있는 통제 (예 : 물질 사용 장애)를 특징으로하는 다른 장애와 유사합니다. OCD와는 달리, 1 : 1의 남녀 비율 (로빈들과 Regier, 1991) 또는 약간의 여성 우위 (Mohammadi 등, 2004; Grabe et al., 2006), IED는 대략 2 : 1 남성 우세가 특징입니다 (그랜트와 포 텐자, 2006a; 케슬러 (Kessler) 등, 2006). 십대 년 동안 DSM-IV IED 봉우리의 발병 연령은 여성보다 남성보다 더 빠르며, 공포증 불안 장애를 제외하고는 IED와 자주 발생하는 대부분의 장애 (아래 참조)보다 빠릅니다케슬러 (Kessler) 등, 2006). 유사하게, 많은 사람들 (49 %)은 아동기 또는 청소년기에 OCD 증상 발현을보고하고 대다수 (75 %)는 25로빈들과 Regier, 1991). 폭발물 공격에서 공격적인 행동은 처음 십년에서 시작하여 거의 모든 십년 동안 생겨 났고, 삼십년에 정점을 찍었으며, 40 년 후에 꾸준히 감소했으며, 8 세기까지는 거의 침략하지 못했습니다 (코카로 (Cocarro) 등, 2004). 평생 동안의 IED의 사회 인구 학적 상관 관계는 낮은 교육 수준, 결혼 및 낮은 가족 소득 (케슬러 (Kessler) 등, 2006). 대조적으로 강박 신경증은 교육 수준과의 명확한 연관성을 보이지 않으며 결혼 한 개인은 괴롭힘을 덜받을 수 있습니다 (로빈들과 Regier, 1991).

3.2. 동시 발생 장애

다른 ICD와 마찬가지로 (포 텐자, 2007), IED는 강박 신경증 (OCD)을 비롯한 다른 정신 질환과 빈번히 발생합니다. 초기 발견은 임상 표본에서보고되었습니다. 한 연구에서 IED를 가진 개인의 22 %에서 OCD를보고했습니다 (McElroy 등, 1998). 강박 신경증을 앓고있는 피험자의 임상 샘플에서 IED의 추정치는 약 2 %에서 약 10 %까지 다양합니다 (du Toit 등, 2005; Fontenelle 등, 2005). NCS-R에서 평생 광범위하게 정의 된 IED를 가진 대다수의 환자 (81.8 %)는 적어도 하나의 다른 평생 DSM-IV 장애 (케슬러 (Kessler) 등, 2006). 기분, 불안, 충동 조절 및 약물 사용 장애를 포함하여 IED와 관련하여 광범위한 정신병 적 장애가 발견되었습니다 (케슬러 (Kessler) 등, 2006). 광범위하게 정의 된 IED가있는 개인 중 4.4 %는 OCD 기준을 충족했습니다. OCD와 관련하여 광범위하게 정의 된 IED에 대한 교차비 (OR)는 2.5 (95 % 신뢰 구간 (CI) : 1.1-5.7)이었다. 광범위하게 정의 된 그룹 내에서, 협소하게 정의 된 IED와 OCD (OR : 1.1, 95 % CI : 0.2-6.9) 간의 연관 정도에는 유의 한 차이가 없었다. 대조적으로 일반화 된 불안 장애, 모든 ICDs 및 많은 약물 사용 장애는 광범위하게 정의 된 IED와 좁게 정의 된 IED 모두에서 OR이 유의하게 높았으며, 이러한 장애와 덜 심한 IED (케슬러 (Kessler) 등, 2006).

3.3. 가족 역사와 유전학

연구에 따르면 충동적이고 공격적인 행동은 가족의 전염을 증명합니다 (Halperin 등, 2003; Kreek et al., 2005), IED를 가진 개인에서는 유전 학적 또는 가족력이 거의 연구되지 않았다. 여러 연구에서 가족 성 사회 병리 및 공격성이 청소년기와 성인기의 아동 성 침략의 지속성에 대한 주요 위험 요인으로 나타났습니다 (Cadoret 등, 1995; Frick et al., 1990). 공격적인 행동의 가족 패턴은 중앙 세로토닌 기능과 관련되어 있습니다 (아래 신경 생물학 참조).Halperin 등, 2003). IED를 가진 개인의 가족력은 높은 기분 비율, 물질 사용 및 기타 충동 조절 장애 (McElroy 등, 1998). 유전 적 연계 연구는 반사회적인 성격 장애 또는 IED에 대한 기준을 충족시키는 공격적 / 충동 적 개인의 세로토닌 (5HT) 1B 수용체 유전자 대변 성 변이와 알코올 중독 사이의 관련성을 발견했다Lappalainen 등, 1998). 대조적으로, 5HT 1B 수용체는 강박 신경증의 유전 연구에 연루되지 않았지만 다른 여러 5HT 관련 유전자 (예 : 5HT 1D 및 5HT 2A 수용체와 5HT 수용체를 인코딩하는 유전자)는 일부는 아니지만 전체 OCD 연구헤밍과 스타 인, 2006).

3.4. 신경 생물학 : 동물 모델과 인간 연구

많은 신경 전달 물질 시스템과 뇌 영역이 충동 적 공격에 기여합니다. 동물 모델은 테스토스테론, 감마 아미노 부티르산, 산화 질소, 모노 아민 산화 효소, 글루탐산 염, 도파민 및 세로토닌과 관련된 수많은 생물학적 시스템과 신경 전달 물질을 포함하고 있습니다 (올리비에와 영, 2002; Korff and Harvey, 2006). 이러한 시스템 내에서 특정 구성 요소가 특히 두드러진 것처럼 보입니다. 예를 들어, 견고한 데이터는 5HT 1B 수용체가 생쥐의 충동 적 침략과 관련되어 있음을 의미합니다. 수용체가 결핍 된 녹아웃 마우스는 현저한 물리적 침략을 나타낸다 (Saudou et al., 1994). 이 발견은 충동 적 공격적 알코올 중독에서 수용체를 암시하는 인간 연구와 일치한다 (Lappalainen 등, 1998). 동일한 시스템 중 일부 (예 : 5HT, 도파민)는 IED 및 OCD와 관련이 있지만 여러 가지 방식으로 관련되어있는 것처럼 보입니다. 예를 들어, 5HT 2C 수용체 및 도파민 운반체를 암호화하는 유전자의 파괴는 OCD와 유사한 고정 관념의 행동을 발생시킨다 (Korff and Harvey, 2006), IED와 더 관련이있는 5HT 1B 수용체 조작과 비교할 때. 일반적으로 발생하는 5HT 관련 유전자 변이 형 (예 : 5HT 전송기)의 유전 변이는 충동 적 공격과 관련된 5HT 측정에 영향을 미침Mannelli 등, 2006).

인간에 대한 폭발 요법의 신경 생물학을 연구 한 연구는 거의 없으며, 이용 가능한 것들은 집단 간 차이를 지속적으로 확인하지 못했습니다. 예를 들어, myoinositol 측정에서 청소년 양극성 장애와 대조군의 차이를 발견 한 자기 공명 분광학 연구는 IED가있는 청소년과없는 청소년간에 차이가 없음을 발견했습니다.Davanzo 등, 2003). IED를 가진 개인에 대한 연구는 거의 없지만, 많은 사람들이 충동 적 공격을 가지고 개인을 조사했습니다. 아편 제, 바소프레신, 테스토스테론, 카테콜라민 (노르 에피네프린, 도파민), 5HT와 관련된 여러 생물학적 시스템이 인간의 침략에 기여한 것으로 확인되었습니다 (코카로와 시버, 2002). 가장 광범위하게 복제 된 발견들 중에는 충동 적 공격적 개인에서 5HT (특히 5HT 대사 산물 5- 하이드 록시 인돌 아세트산)의 중심 수치가 낮다는 것이있다코카로와 시버, 2002; 윌리엄스와 포 텐자). 5HT 시스템이 OCD에 연루되어 있지만, 약리학 적 도전 연구의 결과에 의해 판단되는 바와 같이, 참여의 성격은 다릅니다. 세로토닌 성 약물 인 메타 - 클로로 페닐 피페 라진 (m-CPP, 5HT1 및 5HT2 수용체 작용제 (포 텐자와 홀랜더, 2002) 및 fenfluramine (5HT 방출을 유도하고 시냅스 후 5HT 작용을 갖는 약물 (커 존 (Curzon)과 깁슨 (Gibson), 1999))은 OC 증상 악화 및 강박 장애 환자에서의 프로락틴 방출 증가와 관련이있다Hollander et al., 1991; Monteleone et al., 1997; Gross-Isseroff et al., 2004). 그러나, 충동 성 공격성을 특징으로하는 어린이 및 성인 집단은 m-CPP 및 펜플루라민에 대한 둔성 프로락틴 반응을 나타낸다 (코카로 (Cocarro) 등, 1997; Halperin 등, 2003; 뉴 등, 2004b; Patkar 등, 2006). 이러한 발견은 침략과 세로토닌 성 활동 사이의 역의 관계가보고 된 영장류 동물들과 일치한다 (Tiefenbacher 등, 2003)

뇌 이미징 연구는 인간의 충동 적 침략의 병태 생리학에 대한 통찰력을 이끌어 냈습니다. ventromedial prefrontal cortex (vmPFC, 내측 안와 전두엽 피질을 포함하는 영역 (Bechara, 2003)) 의사 결정과 사회 및 도덕적 판단 (Damasio, 1994; 앤더슨 (Anderson) 등, 1999; Bechara, 2003), 충동 적 공격성을 가진 개인은 vmPFC의 상대적으로 감소 된 활성화를 보여준다. 예를 들어, 우울증이있는 사람들 중 분노 발작이있는 사람들은 분노 유발시 왼쪽 vmPFC의 국소 뇌 혈류와 왼쪽 편도선 사이에 역 상관 관계가있는 반면, 분노 공격이없는 사람들은 그렇지 않았다 (Dougherty 등, 2004). 충동 적 공격과 관련된 vmPFC 기능의 측면은 5HT 기능과 관련이 있습니다. 세로토닌 성 약물 인 fenfluramine에 대한 혈역학 적 반응이없는 환자와 비교하여 충동 적 공격성을 가진 사람 (Siever 등, 1999) 및 m-CPP (뉴 등, 2002). 충동 적 공격성을 가진 개인은 vmPFC에 포함 된 복부 내를 포함하여 전 대서 피질에서 5HT 가용성의 감소를 보여줍니다 (Frankle et al., 2005). 5HT reuptake inhibitor (SRI) fluoxetine은 안와 내 피질 내 대사를 증가시킵니다.뉴 등, 2004a). 안와 전두엽 피질 기능이 강박 장애에 연루되어 있지만, 그 침범의 성격은 충동 적 침략과는 다릅니다. 특히, 충동 적 공격과 관련된 감소 된 vmPFC 활성과 명백히 대조적으로, vmPFC를 포함하는 안와 전두엽 영역을 포함하는 피질 - 스트라토토 - 시상 - 대뇌 피질 회로의 증가 된 활성화는 OCD에서 반복적으로 연루되어왔다Korff and Harvey, 2006; Mataix-Cols와 van den Heuvel, 2006). 그러나 OCD가있는 개인의 특정 하위 그룹은이 회로의 차동 활성화를 보여줍니다. 예를 들어, fMRI 징후 유발 연구에서 OCD를 세척 한 환자는 vmPFC와 caudate의 강력한 활성화를 보였고, OCD를 확인한 환자는 피라멘 / 글로블스 pallidus, 시상 및 후두 피질 부위의 강력한 활성화를 보였고, 보딩을 한 환자는 OCD가 강한 활성화를 보였다 전두 순환과 안와 상 피질의Mataix-Cols 등, 2004).

3.5. 약리학 및 행동 치료 및 개입

IED 치료에서 약물의 효능 및 내약성을 조사한 임상 시험은 거의 없습니다. 세로토닌 수송을 차단하는 약물 (세 트랄 린 (sertraline)과 벤라팍신 (venlafaxine)과 같은 상대적으로 선택적 인 비 선택적 SRI 모두)은 IED 환자에게 도움이되는 것으로보고되었다McElroy 등, 1998; 페더, 1999). 이 결과가 OCD 치료에있어 SRI 사용과 유사 함을 시사 할지라도 사용 된 투여 량은 일반적으로 OCD에서 일반적으로 사용되는 것보다 낮습니다 (Denys, 2006). 예를 들어, IED 피험자를 대상으로 한 일련의 사례에서 sertraline은 50-100 mg / day (페더, 1999) 오히려 OCD에 자주 사용되는 200 mg / day에 근접한 용량. IED의 치료에서 SRI의 역할은 충동 적 공격을 목표로 삼는 효과와 일치합니다 (코카로와 카부시, 1997; Reist 등, 2003). 리튬 및 발 프로 산과 같은 기분 안정제가 공개 상표 IED 치료 연구에 도움이되는 것으로보고되었습니다 (McElroy 등, 1998), 충동 성 침략 표적으로 이들 및 다른 기분 안정제 (carbamazepine, phenytoin)에 대한 일부 연구 결과와 일치하지만올 베라, 2002; Dell'Osso 외, 2006 년; 그랜트와 포 텐자, 2006a). 그러나, 리튬은 OCD의 치료에서 증강제로서 효능이 부족하다 (McDougle et al., 1991), 정취 안정화 특성을 가진 일부 항 정신 이상 약물 (예 : olanzapine, risperidone)이 내복 OCD에서 SRI 반응을 증가시키는 효과를 입증했지만Denys, 2006). 일부 항 정신 이상 약물은 통제 연구에서 침략 치료에도 효과적이었습니다 (Findling 외., 2001; Buitelaar 등, 2001). 알파 - 아드레날린 작용제와 베타 - 아드레날린 성 길항제는 각각 충동 적 공격을 목표로하는 몇 가지 약속을 보여주었습니다 (올 베라, 2002; Dell'Osso 외, 2006 년; 그랜트와 포 텐자, 2006a), OCD의 치료에서 이들 약물에 대한 어떠한 역할도 증명되지 않았다 (Denys, 2006). 함께 IED에 대한 데이터가 제한되어 있지만, 기존 정보는 IED 및 OCD의 약리학 적 치료에서의 유사성이 상당한 차이에 비해 중요 함을 시사합니다.

IED를 가진 개인을 대상으로 한 심리 치료 실험 데이터는 제한적이며 통찰력 중심의 심리 요법과 행동 요법이 일부 개인에게 도움이된다는 제안이 있습니다 (그랜트와 포 텐자, 2006a). 소수의 피험자를 대상으로 한 제한된 연구는 집단, 부부 또는 가족 치료법과 관련하여 유의 한 개선을 발견하지 못했다 (McElroy 등, 1998). 공격적인 행동과 관련하여 CBT, 집단 치료, 가족 치료 및 사회 기술 훈련을 포함한 행동 중재에 대한 통제 연구는 공격적인 환자에 대한 효과를보고합니다 (Alpert와 Spilman, 1997). 이러한 치료법은 OCD의 치료에 효과적인 노출 및 반응 예방 방법과는 다릅니다 (Neziroglu 등, 2006). 따라서 약물 요법 데이터와 마찬가지로 행동 치료 결과는 IED와 OCD간에 유의 한 차이가 있음을 보여줍니다.

3.6. 문화적 고려 사항

공격적인 행동에 대한 문화적 태도는 문화적 요인의 영향과 관련하여 거의 체계적인 연구가 수행되지는 않았지만 IED에서 고려해야 할 사항입니다. 공격의 한 형태 인 아목 에피소드 (amok episodes)는 전형적으로 기억 상실과 관련된 급격하고 억제되지 않은 폭력으로 특징 지어지며 전통적으로 동남 아시아 국가에서만 나타났습니다 (2000의 명명법 및 통계에 관한 미국 정신 의학회 (American Psychiatric Association)위원회). IED가 아목 에피소드 또는 인식과 닮은 정도는 검사를 필요로합니다. OCD는 인종 / 민족 그룹 및 지리적 위치에 따라 발생하지만카르노 (Karno) 등, 1988; Mohammadi 등, 2004문화적 차이는 중요하다. 왜냐하면 의식적인 행동의 범위와 관련된 문화적 규범이 다를 수 있기 때문이다 (2000의 명명법 및 통계에 관한 미국 정신 의학회 (American Psychiatric Association)위원회). IED와 OCD 모두에 문화적 고려 사항이 있지만 특정 문화적 요소와 두 가지 장애 간의 연관성은 다른 것으로 보입니다.

4.1. 현상학과 역학

PG는 약물없이 OC- 스펙트럼 장애와 중독을 모두 나타낼 것이라는 가설을 세웠으며, 각 분류를 뒷받침하는 자료가있다 (홀랜더와 웡, 1995; Potenza 등, 2001). 이러한 분류는 상호 배타적이지 않지만 중요한 이론적, 임상 적 함의를 가지고 있습니다 (Tamminga와 Nestler, 2006). PG에서 노름에 관하여 반복적이고, 관입적인 생각은 강박 신경증의 강박 관념과 기능을 공유합니다. OCD와 마찬가지로 PG는 반복적 인 행동을 특징으로합니다. PG에서는 도박 및 도박 관련 행동 (예 : 핸디캡, 도박에 돈 얻기 등)이 반복적으로 수행됩니다Potenza 등, 2001). 강박 신경증과 마찬가지로 행동은 일반적으로 주요 기능 영역 (예 :2000의 명명법 및 통계에 관한 미국 정신 의학회 (American Psychiatric Association)위원회). 강박 신경증과 관련된 자아 - 방광 운동과는 대조적으로, PG에서의 도박은 시간이 지남에 따라 도박에서 파생 된 즐거움이 줄어들지 만 일반적으로 기본적으로 자아 - 신닉 성 또는 쾌락 성이 있습니다. 이 점에서 PG의 도박은 약물 의존에서 약물 사용과 유사 할 수 있으며,이 현상 론적 유사성은 PG가 "행동 중독"을 나타낼 수 있다고 제안했습니다 (홀든, 2001; Petry, 2006; 포 텐자, 2006). telescoping 현상은 PG와 약물 의존과 알코올 의존에서보고 된 바있다. 여성들은 평균적으로 나중에 나이에 장애 관련 행동에 관여하지만 문제가있는 수준보다 더 빨리 진행된다 ( "망원경").Potenza 등, 2001; Tavares 등, 2001). 남성의 비율 : PG를 가진 여성 (약 2 : 1)도 OCD에서 보이는 비율 (1 : 1)보다 약물 및 알코올 의존도와 유사합니다Potenza 등, 2001; Petry, 2006; 포 텐자, 2006). PG 및 약물 의존성의 임상 경과에 관한 기존의 자료는 유년기의 무시할 수있는 비율, 청소년기의 높은 비율 및 젊은 성인기와 고령자의 낮은 비율과의 유사성을 제안한다 (챔버와 포 텐자, 2003; 포 텐자, 2006). 이러한 패턴은 강박 신경증에서 관찰 된 패턴과 다릅니다. 예를 들어, 유년기 동안 발병 한 OCD는 비교적 흔합니다 (2000의 명명법 및 통계에 관한 미국 정신 의학회 (American Psychiatric Association)위원회). PG에 대한 많은 내포 된 진단 기준은 내성, 철회, 반복되거나 실패한 반복 시도, 삶의 주요 영역에서의 간섭 등의 측면을 포함하여 물질 의존성에 대한 많은 진단 기준을 반영합니다. 성격 척도는 물질 의존성 사람들과 마찬가지로 PG를 가진 개인이 충동적이고 감각 추구 (Blaszczynski 등, 1997; Potenza 등, 2003b), 강박 장애가있는 사람들은 더 해를 끼치 지 않는다 (홀랜더와 웡, 1995; Anholt 등, 2004). 따라서 PG와 OCD 간에는 현상 학적으로 유사점이 있지만 PG와 물질 의존 사이의 유사성이 더 강하게 나타난다.

4.2. 동시 발생 장애

임상 표본에 대한 연구는 PG와 광범위한 내면화 및 외재화 장애 (제 1 축 및 제 2 축 조건 모두 포함)의 동시 발생 빈도를 나타냅니다Crockford와 el-Guebaly, 1998; 포 텐자, 2007). 지역 사회 샘플의 데이터는 또한 병 발생 빈도가 높다는 것을 나타냅니다. 예를 들어, 세인트루이스 역학 조사 구역 (ECA) 연구의 데이터는 문제 / 병적 도박과 주요 우울증, 불안 장애 (공포증, 신체화), 마약 사용 장애 (니코틴 의존 및 알코올 남용 / 의존) 정신병 적 장애 및 반사회적 인격 장애 (커닝햄 - 윌리암스 (Cunningham-Williams) 등, 1998). 문제 / 병적 도박과 OCD 간에는 0.6의 비가 중 승률이 관찰되었습니다 (커닝햄 - 윌리암스 (Cunningham-Williams) 등, 1998). 다른 대규모 공동체 표본 (예 : 베트남 일라 쌍둥이 (VET) 등록에서 남성 쌍둥이 표본)은 PG와 기분, 불안, 약물 사용 및 반사회적 인격 장애 사이의 높은 연관성을 보여주었습니다Potenza 등, 2005). 최근 NESARC의 자료에 따르면 알콜, 니코틴 및 기타 약물 의존, 기분 장애 (조울증 및 우울증 발작 포함), 불안 장애 (공황, 공포증 및 공포증 등)를 비롯하여 축 1 및 축 2 장애와 관련하여 PG에 대한 증가 된 교차비가 나타났다. 일반화 된 불안), 성격 장애 (회피, 부양, 강박, 편집증, 정신 분열증, 비판적, 반사회적 등)Petry et al., 2005). NESARC와 VET 샘플 모두에서 얻어진 강박 증의 진단 평가는 없었다. 따라서 기존의 지역 사회 기반 자료는 PG와 강박 장애 (PG)와 강박 장애 (OCD) 사이에 존재하는 것보다 광범위한 정신 질환의 연관성을 더 강력하게 제시한다.

4.3. 가족 역사와 유전학

쌍둥이 연구에 따르면 PG는 유전성이 높습니다. 3,359 수컷 쌍둥이 쌍에 대한 연구는 PG에 대한 책임의 35 %에서 54 %까지 유전이 설명되었다고 결론을 내렸다.아이젠 (Eisen) 등, 1998; 샤 (Shah) 등, 2005). 이러한 결과는 PG가있는 발병자의 친척에 대한 PG의 추정치가 일반 인구에서 전형적으로 관찰 된 9 %보다 훨씬 높은 1 % 인 작은 가족력 연구와 일치한다 (Black 외, 2003). 동시 발생 질환에 대한 기존의 자료와 일치하는 가족력 연구는 강박증이있는 발작 군의 가족 중 PG의 높은 비율을 나타내지 않는다 (Hollander et al., 1997; Bienvenu 등, 2000). 또한 모집단 기반 샘플에서 볼 수있는 동시 발생 장애의 패턴과 일치합니다 (커닝햄 - 윌리암스 (Cunningham-Williams) 등, 1998; Petry et al., 2005), VET 등록 소로부터의 데이터는 PG에 대한 유의 한 유전 적 및 환경 적 기여와 알코올 의존성과의 병행 발생을 나타낸다 (Slutske 등, 2000)와 반사회적 행동 (Slutske 등, 2001). Comprehensive에서, PG와 주요 우울증 사이의 중첩은 우세하게 공유 유전 요인에 기인한다 (Potenza 등, 2005). PG와 강박 장애와의 관계를 조사한 유사한 연구는보고 된 적이 없다.

후보 유전자 연구는 다수의 공통적으로 발생하는 대립 유전자 변이가 PG에 기여 함을 시사한다 (Ibanez 등, 2003; 샤 (Shah) 등, 2004). D1 도파민 수용체를 코딩하는 유전자의 Taq-A2 다형성은 PG, 주의력 결핍 과다 장애, 뚜렛 증후군, 알코올 및 약물 남용 / 의존, 반사회적 행동 및 열악한 억제 조절과 관련되어있다블룸 (Blum) 등, 1996; 1998의 출현; Ponce 등, 2003; Rodriguez-Jimenez 등, 2006). D1 도파민 수용체, 모노 아민 산화 효소 A 효소 및 5HT 수송 체를 코딩하는 유전자를 포함하는 다른 대립 유전자 변이체는 PGPerez de Castro 등 1997; 1998의 출현; Perez de Castro 등 1999; Comings et al., 2001; Ibanez 등, 2003; 샤 (Shah) 등, 2004; 윌리엄스와 포 텐자). 동일한 대립 유전자 변이체 (예 : 5HT 수송 체 유전자 변이체)의 일부가 OCD 및 PG와 관련되어 있지만, OCD와 연관된 긴 대립 형질과 관련하여 발견되는 짧은 대립 형질과의 연관성이 다르다. PG (Ibanez 등, 2003; 헤밍과 스타 인, 2006). 또한 OCD 결과는 대립 유전자와 다른 유전자를 함축하는 여러 연구와 일치하지 않았다 (헤밍과 스타 인, 2006). 지금까지 PG에서 수행 된 후보 유전자 연구에는 수많은 제약이있다. 예를 들어, 일부 연구는 진단 평가를 포함하지 않았거나 그룹 간의 인종 / 민족 구성의 차이를 고려하지 않았습니다. 결과적으로 이러한 연구는 PG에 대한 특정 유전 적 기여를 확인하는 데 더 많은 연구가 필요하며 OCD의 근본 원인과 비교하고 대조하는 방법을 예비 연구로 간주해야합니다.

4.4. 신경 생물학 : 동물 모델과 인간 연구

PG 자체의 동물 모델이 확립되지는 않았지만, 선주 태식 회로는 충동 적 선택을 포함하는 작업에서 종 전체에 관련되어왔다 (젠센트와 테일러, 1999; Schultz 등, 2000; Everitt와 Robbins, 2005). 이 회로는 PG에 대한 인간 연구에도 관련되어있다 (포 텐자, 2001; 포 텐자, 2006; 윌리엄스와 포 텐자). PG를 가진 개인에 대한 뇌 영상 연구는 도박에 대한 충동 (Potenza 등, 2003b),인지 조절 (Potenza 등, 2003a) 및 시뮬레이션 된 도박 (Reuter et al., 2005). 비 PG 대상에서이 뇌 영역은 보상 처리를 포함하여 도박과 관련된인지 프로세스에 관련됩니다 (Knutson et al., 2001; McClure 등, 2004) 및 위험 보상 결정 (Bechara et al., 1998; Bechara et al., 1999; Bechara, 2003). 이 과정을 목표로하는 신경인지 과제 수행 능력에 대한 연구에 따르면 PG와 대조군의 차이점이 밝혀졌습니다 (Petry and Casarella, 1999; Petry, 2001; Cavedini et al., 2002a). 의사 결정 업무 수행에서 PG와 통제 주체의 차이점이 발견되었습니다 (Cavedini et al., 2002a)이 차이는 OCD와 대조군 사이의 차이와 유사하다 (Cavedini 등, 2002b) 및 약물 의존과 대조군 사이의 차이 (Bechara, 2003). 그러나 이러한 의사 결정 작업 간의 이러한 피험자 집단 차이의 근원이되는 뇌 활성화는 직접적으로 검사되지 않았다. OCD에서 frontostriatal 회로의 증가 된 활성화가 반복적으로 관찰되었다고 가정 할 때 (Mataix-Cols와 van den Heuvel, 2006) 및 PG에서 보이는 감소 된 활성화 (Reuter et al., 2005; 포 텐자, 2006), 이들 대상 군과 관련된인지 과정의 신경 상관 관계에 대한 PG, OCD, 약물 의존성 및 대조군의 동시 조사가 필요하다.

약리학 적 도전 연구는 5HT, 도파민, 노르 에피네프린 오피오이드 및 기타 시스템을 포함한 PG의 다중 신경 전달 물질 시스템을 의미합니다 (포 텐자, 2001; 포 텐자와 홀랜더, 2002; 챔버와 포 텐자, 2003). 이러한 시스템의 많은 부분이 OCD를 포함한 다른 정신과 적 장애에 연루되어 있으며, 5HT 및 도파민 시스템의 관련을 나타내는 데이터가 잘 입증되어 있습니다 (Pauls 등, 2002). 그러나 데이터는 PG와 강박 신경증에서 이들 시스템의 관련성의 차이점을 제시합니다. m-CPP와 같은 프로 세로토닌 성 물질의 OCD 피험자에 대한 연구에 따르면 상당수 (약 50 %)가 약물 투여 후 일시적인 증상의 악화를보고합니다Pauls 등, 2002). 대조적으로, PG를 가진 개인은 프로 세로토닌 제제에 대한 행복감 또는 "높은"반응을보고 할 가능성이 더 높다 (포 텐자와 홀랜더, 2002). 이러한 결과는 유사한 패러다임이 OCD와 PG의 반대 가수의 그룹 간 차이를 제안하는 뇌 영상 진단 결과를 보완 할뿐만 아니라Potenza 등, 2003b)뿐만 아니라 충동 성의 특정 구성 요소 (예 : 억제와 관련된 행복감과 관련된 구성 요소)가 5HT 시스템의 특정 구성 요소와 연결될 수 있다고 제안합니다.

4.5. 약리학 및 행동 치료 및 개입

지난 10 년 동안 PG에 대한 안전하고 효과적인 치료법에 대한 이해가 상당히 향상되었습니다 (그랜트와 포 텐자, 2004; 그랜트와 포 텐자, 2007; Brewer 외., 언론 보도). PG와 OCD에 대한 약리학 적 치료와 관련하여 두 유사점과 차이점이 분명합니다. OCD를위한 일차 약물 치료는 여러 가지 위약 대조 무작위 임상 시험 (RCT)에서 효과가 입증 된 약물 인 SRI 사용을 포함합니다 (Denys, 2006). PG 치료에서 SRI의 역할은 덜 명확합니다. 여러 RCT가 fluvoxamine 및 paroxetine과 같은 SRI가 PG 치료에서 위약보다 우수하다는 것을 발견했지만Hollander et al., 2000; Kim et al., 2002), 다른 사람들은 통계적으로 유의미한 효과를 발견하지 못했다 (Blanco 등, 2002; Grant et al., 2003). 이러한 결과는 PG가있는 집단에서 치료 결과와 관련하여 유의 한 개인적 요인이 있음을 시사한다. 공동 발생 질환을 고려하면 약물 요법을 유도하는 한 가지 방법이 될 수 있습니다 (Hollander et al., 2004; 포 텐자, 2007). 예를 들어, PG 및 동시 발생 불안 치료에있어서의 에스시 탈 로프 람 (escitalopram)에 관한 최근의 연구는 공개 라벨 치료 동안 불안 및 도박 증상의 동시 감소를 발견했다그랜트와 포 텐자, 2006b). 이중 맹검 중단 기간 동안 활성 약물을 투여받은 피험자에서 임상 반응은 유지되었다; 대조적으로, 위약 치료는 증상 악화와 관련되었다 (그랜트와 포 텐자, 2006b). 신흥 데이터는 OCD와 PG 치료에서 글루탐산 요법의 역할을 제안합니다 (Denys, 2006; 그랜트, 2006). 그러나 PG의 이러한 약물 검사 및 대부분의 다른 약물 요법 시험의 결과는 작은 표본 크기 및 단기 치료 기간과 같은 한계를 고려하여 신중하게 고려되어야합니다. PG 연구에서 관찰 된 높은 위약 반응률을 감안할 때 공개 라벨 결과와 관련하여 특별한주의가 필요하다 (그랜트와 포 텐자, 2004).

다른 약물 요법 실험의 결과는 PG와 강박 장애의 차이를 제시합니다. 예를 들어, naltrexone과 nalmefene과 같은 opioid 길항제는 PG 치료에서 위약보다 우수하다는 것이 밝혀졌습니다Kim et al., 2000; Grant et al., 2006b). 대조적으로, 오피오이드 길항제 나 록손은 OCD 증상 악화와 관련되어있다 (Insel 및 Pickar, 1983; Keuler 외, 1996). 리튬과 같은 기분 안정제가 PG를 가진 피험자 그룹에서 도움이 될 수 있지만Hollander et al., 2005), OCD에서의 효능은 의문스러워 보입니다 (McDougle et al., 1991). D2 도파민 수용체 (예 : haloperidol, risperidone 및 olanzapine)를 길항하는 항 정신 이상 약물은 OCD의 증강제로서 효능을 나타 냈지만Denys, 2006), 기존의 데이터는 PG의 치료에서 이들 약물의 역할을지지하지 않는다 (그랜트와 포 텐자, 2004).

행동 요법은 PG 및 강박증 치료에 중요한 역할을한다는 것이 데이터에 제시되어있다. 그러나 구체적인 행동 중재 방법은 다릅니다. PG에서 12 단계 프로그램 인 Gamblers Anonymous (GA)는 아마도 가장 널리 사용되는 개입이며 기존 데이터는 그렇지 않은 사람들보다 요금을 더 많이받는 사람들Petry, 2005; Brewer 외., 언론 보도). 이것이 진정한 치료 효과를 나타내거나 선정 편견을 반영하는 정도 (즉, GA에 머물도록 동기 부여 된 사람들도 도박을하지 않는 동기 부여)가 더 많은 조사를 보증합니다. GA는 경제적 부담이 제한된 개입으로 Alcoholics Anonymous의 모델입니다. 유사하게 조직화 된 12-step 프로그램은 강박 신경증이있는 환자에게 도움이 될 것으로 믿어 지거나 그렇게 믿어지지 않습니다. PG를 가진 개인에게 도움이되는 행동 요법은 동기 부여 강화 또는 인터뷰와인지 행동 치료 (실뱅 (Sylvain) 등, 1997; Hodgins 등, 2001; Petry et al., 2006; 그랜트와 포 텐자, 2007; Brewer 외., 언론 보도). 이러한 접근법은 약물 중독의 치료에서 입증 된 효능을 가진 것들을 모델로하는 경향이있다 (밀러, 1995; Carroll et al., 1998) OCD 치료에 효과가있는 노출 / 반응 예방 전략보다는호 하겐 (Hohagen) 등, 1998; Neziroglu 등, 2006).

4.6. 문화적 고려 사항

PG와 OCD 모두 문화 전반에 걸쳐 존재합니다. 합법적 인 도박의 사회적 수용성 및 가용성과 관련된 문화적 차이는 PG의 비율에 영향을 줄 수 있습니다 (Shaffer 등, 1999). 강박 장애와 마찬가지로 PG 유병률과 비슷한 추정치가 전 세계의 연구에서 관찰되었습니다 (Cunningham-Williams and Cottler, 2001; 애보트 (Abbott) 등, 2004). 그럼에도 불구하고 특정 인구 (예 : 동남아 이민자 (Petry, 2003)) 특히 도박 문제의 비율이 높습니다. 이러한 발견의 정확한 이유는 추가 조사가 필요합니다. 문화에 따라 다르며 PG에 기여할 수있는 환경 기여도는 강박 신경증에 기여하는 환경 기여도와 다를 수 있지만이 개념을 직접 조사하기 위해서는 더 많은 연구가 필요합니다.

부분적으로 지원 : (1) 국립 약물 남용 연구소 (R01-DA019039); (2) 예일 대학의 여성 건강 연구; (3) VISN1 MIRECC. 및 REAP.

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