Национален институт за ментално здравје (НИМХ): ДСМ е недостатоци и застарени.

Погледнете ги и овие други елементи што се релевантни за NIMH

Трансформирање на дијагнозата

By Томас Инсел on Април 29, 2013

За неколку недели, Американската психијатриска асоцијација ќе го објави своето ново издание на Дијагностичкиот и статистичкиот прирачник за ментални нарушувања (DSM-5). Овој волумен ќе ги подобри неколкуте тековни дијагностички категории, од нарушувања на аутистичкиот спектар до нарушувања на расположението. Иако многу од овие промени се спорни, конечниот производ вклучува претежно скромни измени на претходното издание, врз основа на нови сознанија кои произлегоа од истражувањето од 1990 кога ДСМ-IV беше објавено. Понекогаш ова истражување препорачало нови категории (на пример, пореметување на дисрегулацијата на расположението) или дека претходните категории би можеле да бидат отфрлени (на пример, Аспергеров синдром).1

Целта на овој нов прирачник, како и сите претходни изданија, е да обезбеди заеднички јазик за опишување на психопатологијата. Додека ДСМ е опишан како "Библија" за полето, тоа е, во најдобар случај, речник, создавајќи сет на етикети и дефинирање на секој. Силата на секое издание на ДСМ е "сигурност" - секое издание обезбедува дека лекарите ги користат истите поими на ист начин. Слабоста е нејзиниот недостаток на валидност. За разлика од нашите дефиниции за исхемични срцеви заболувања, лимфоми или СИДА, дијагностицирањето на ДСМ се заснова на консензус за кластери на клинички симптоми, а не за некоја објективна лабораториска мерка.

Во остатокот од медицината, ова би било еквивалентно на создавање на дијагностички системи засновани на природата на болка во градите или квалитетот на треска. Навистина, дијагнозата базирана на симптоми, некогаш вообичаена во другите области на медицината, во голема мерка е заменета во изминатиот половина век, бидејќи разбравме дека само симптомите ретко укажуваат на најдобар избор на третман.

Пациентите со ментални нарушувања заслужуваат подобро.

НИМХ го промовираше Истражувачки доменски критериуми (RDoC) проект за трансформација на дијагнозата со инкорпорирање на генетиката, снимањето, когнитивната наука и другите нивоа на информации за да се постават темелите за нов систем за класификација. Преку серија работилници во текот на изминатите 18 месеци, се обидовме да дефинираме неколку главни категории за нова нозологија (види подолу). Овој пристап започна со неколку претпоставки:

  • Дијагностичкиот пристап базиран на биологијата, како и симптомите не смее да биде ограничен од сегашните категории на ДСМ,
  • Ментални нарушувања се биолошки нарушувања кои вклучуваат мозочни кола што подразбираат специфични домени на сознавање, емоции или однесување,
  • Секое ниво на анализа треба да се разбере преку димензија на функцијата,
  • Мапирањето на когнитивните, кохерентните и генетските аспекти на менталните нарушувања ќе донесе нови и подобри цели за третман.

Веднаш стана јасно дека не можеме да дизајнираме систем базиран на биомаркери или когнитивни перформанси, бидејќи ние немаме податоци. Во оваа смисла, RDoC е рамка за собирање на податоците потребни за нова нозологија. Но, од особена важност е да сфатиме дека не можеме да успееме ако ги користиме категориите на ДСМ како "златен стандард".2 Дијагностичкиот систем мора да се базира на новите истражувачки податоци, а не на моменталните категории базирани на симптоми. Замислете да одлучите дека ЕКГ не биле корисни затоа што многу пациенти со болка во градите немале промени во ЕКГ. Тоа е она што ние го правиме со децении кога одбиваме биомаркери, бидејќи не открива категорија на DSM. Треба да започнеме со собирање на генетски, слики, физиолошки и когнитивни податоци за да видиме како сите податоци - не само симптомите - кластери и како овие кластери се однесуваат на третманот.

Затоа NIMH ќе го преориентира своето истражување надвор од категориите на DSM.

Одејќи напред, ние ќе поддржуваме истражувачки проекти кои разгледуваат низ тековните категории - или ќе ги поделиме тековните категории - да започнат да развиваат подобар систем. Што значи ова за апликантите? Клиничките испитувања може да ги испитаат сите пациенти во клиниката за расположение отколку оние кои исполнуваат строги критериуми за депресивно нарушување. Студиите за биомаркери за „депресија“ може да започнат со разгледување на многу нарушувања со анедонија или емоционална пристрасна пристрасност или психомоторна ретардација за да се разбере колото на овие симптоми. Што значи ова за пациентите? Ние сме посветени на нови и подобри третмани, но чувствуваме дека ова ќе се случи само со развивање на попрецизен дијагностички систем. Најдобрата причина за развој на RDoC е да се бараат подобри исходи.

RDoC, засега, е рамка за истражување, а не клиничка алатка. Ова е децениски проект кој штотуку започнува. Многу истражувачи на NIMH, веќе под стрес од кратењето на буџетот и силната конкуренција за финансирање на истражувања, нема да ја поздрават оваа промена. Некои ќе го видат RDoC како академска вежба разведена од клиничката пракса. Но, пациентите и семејствата треба да ја поздрават оваа промена како прв чекор кон „прецизен лек, "Движењето кое ја трансформира дијагнозата и третманот на ракот. RDoC не е ништо помалку од план за трансформација на клиничката пракса со тоа што ќе доведе нова генерација на истражување за да информираме како дијагностицираме и третираме ментални нарушувања. Како што неодамна заклучија два еминентни психијатриски генетичари: "На крајот од 19-тиот век, беше логично да се користи едноставен дијагностички пристап кој понуди разумна прогностичка валидност. На почетокот на 21st век, ние мора да ги поставиме нашите знаменитости повисоки ".3

Главните домени за истражување RDoC:

Негативни валентни системи
Позитивни валентни системи
Когнитивни системи
Системи за социјални процеси
Возбудливи / модулаторни системи

Референци

 1 Ментално здравје: На спектарот. Адам Д. Природа. 2013 Apr 25; 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. Не е достапен апстракт. PMID: 23619674

 2 Зошто толку долго траело биолошката психијатрија да развие клинички тестови и што да стори за тоа? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Мол психијатрија. 2012 Dec; 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7.PMID: 22869033

 3 Краепелинистичката дихотомија - оди, оди ... но сè уште не е исчезната. Craddock N, Owen MJ. Br J Psychiatry. 2010 Feb; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

ЧЛЕН: Психијатријата поделена како осудена како „библија“ за менталното здравје

Уредувач на гости: "Еден прирачник не треба да диктира истражување на менталното здравје во САД“Од Ален Франсис

Најголемиот светски институт за истражување на менталното здравје се откажува од новата верзија на „библијата“ на психијатријата - Дијагностички и статистички прирачник за ментални нарушувања, сослушување на неговата валидност и наведувајќи дека „пациентите со ментални нарушувања заслужуваат подобро“. Оваа бомба доаѓа само неколку недели пред објавувањето на петтата ревизија на прирачникот, наречена DSM-5.

На 29 април, Томас Инсел, директор на Националниот институт за ментално здравје на САД (NIMH), се залагаше за голема промена од категоризирање на болести како што се биполарно растројство и шизофренија според симптомите на една личност. Наместо тоа, Инсел сака ментални нарушувања да се дијагностицира пообјективно користејќи ја генетиката, мозочни скенови кои покажуваат абнормални шеми на активност и когнитивно тестирање.

Ова би значело напуштање на прирачникот објавен од страна на Американската психијатриска асоцијација, која беше потпора на психијатриските истражувања за 60 години.

на ДСМ е вовлечена во контроверзии веќе неколку години. Критичарите рекоа дека тоа има ја надмина својата корисност, се претвори жалби кои не се вистински болести во медицински состојби, и е прекумерно влијание од фармацевтските компании во потрага по нови пазари за нивните лекови.

Има, исто така, поплаки дека доведе до проширени дефиниции за неколку нарушувања прекумерна дијагноза на состојби како што се биполарно растројство дефицит на хиперактивност со дефицит на внимание.

Дијагноза заснована на наука

Сега, рече Инсел во блог пост објавен од страна на NIMH дека сака целосно да се префрли дијагнози базирани на науката не симптоми.

„За разлика од нашите дефиниции за исхемично срцево заболување, лимфом или СИДА, дијагнозата на ДСМ се заснова на консензус за групи на клинички симптоми, а не на која било објективна лабораториска мерка“, вели Инсел. „Во остатокот од медицината, ова ќе биде еквивалентно на создавање на дијагностички системи засновани врз природата на болката во градите или квалитетот на треската“.

Инсел вели дека на други места во медицината овој тип на дијагноза базирана на симптоми е напуштена во текот на изминатиот половина век, бидејќи научниците научиле дека само по себе симптомите ретко го покажуваат најдобриот избор на третман.

За да се забрза пренасочувањето кон биолошки базирана дијагноза, Инсел го поддржува пристапот отелотворен со програмата која започна пред 18 месеци на NIMH наречена Истражувачки доменски критериуми.

Пристапот се заснова на идејата дека менталните нарушувања се биолошки проблеми кои вклучуваат мозочни кола кои диктираат специфични шеми на сознавање, емоции и однесување. Концентрирајќи се на лекување на овие проблеми, наместо симптоми се надева дека ќе обезбеди подобар изглед за пациентите.

„Не можеме да успееме ако користиме ДСМ категории како златен стандард “, вели Инсел. „Затоа NIMH ќе ги преориентира своите истражувања подалеку ДСМ категории “, вели Инсел.

Истакнати психијатри контактирани од New Scientist широко ја поддржуваат смелата иницијатива на Инсел. Сепак, тие велат дека со оглед на времето што треба да се реализира видот на Инсел, дијагнозата и третманот ќе продолжат да се засноваат на симптомите.

Бавна промена

Инсел е свесен дека она што тој го сугерира ќе потрае - веројатно најмалку една деценија, но смета дека тоа е првиот чекор кон испорака на „прецизниот лек“ за кој рече дека ги трансформирал дијагностицирањето и лекувањето на ракот.

„Тоа е потенцијално менување на играта, но треба да се заснова на основната наука која е сигурна“, вели Симон Весели на Институтот за психијатрија при Кралскиот колеџ во Лондон. „Тоа е за во иднина, отколку за сега, но сè што го подобрува разбирањето на етиологијата и генетиката на болеста ќе биде подобро [отколку дијагнозата заснована на симптоми]“.

Други мислења

Мајкл Овен од Универзитетот во Кардиф, кој беше на работната група за психоза DSM-5, се согласува. „Истражувањата треба да излезат од тесниот појас на тековните категории на дијагноза“, вели тој. Но, како Весели, тој вели дека е рано да се фрлаат постојните категории.

„Ова се неверојатно комплицирани нарушувања“, вели Овен. „Да се ​​разбере невронауката во доволна длабочина и детали за да се изгради процес на дијагностицирање, ќе трае долго, но во меѓувреме, лекарите сепак треба да ја завршат својата работа.

Дејвид Кларк од Универзитетот во Оксфорд вели дека е задоволен што НИМХ финансира дијагностика заснована на наука во сегашните категории на болести. „Како и да е, придобивките од пациентите веројатно се наоѓаат настрана и ќе треба да се докажат“, вели тој.

Контроверзијата, најверојатно, ќе избие повеќе јавно во наредниот месец кога Американската психијатриска асоцијација го одржува својот годишен состанок во Сан Франциско, каде што DSM-5 ќе биде официјално пуштен, а во јуни во Лондон, кога Институтот за психијатрија има дводневен состанок на ДСМ.