PRIPOMBE: Velik pregled vedenjskih odvisnosti. Tema je, da snovi in vedenjske odvisnosti delijo enake osnovne nevrološke poti, mehanizme in vedenje.
Minimalizem
Ozadje
Več oblik vedenja, poleg zaužitja psihoaktivnih snovi, povzročajo kratkoročno nagrado, ki lahko povzroči vztrajno vedenje kljub poznavanju škodljivih posledic, tj. Zmanjšan nadzor nad vedenjem. Te motnje so se zgodovinsko konceptualizirale na več načinov. Eden od pogledov je, da te motnje ležijo vzdolž impulzivnega kompulzivnega spektra, pri čemer so nekatere razvrščene kot motnje nadzora impulzov. Nadomestna, vendar ne medsebojno izključujoča se konceptualizacija obravnava motnje kot nebistvene ali »vedenjske« odvisnosti.
Cilji
Sporočite razpravo o razmerju med psihoaktivno snovjo in vedenjskimi odvisnostmi. Metode: Pregledujemo podatke, ki prikazujejo podobnosti in razlike med motnjami nadzora impulzov ali odvisnostmi od vedenjskih lastnosti in odvisnostmi od snovi. Ta tema je še posebej pomembna za optimalno klasifikacijo teh motenj v prihodnji peti izdaji diagnostičnega in statističnega priročnika za duševne motnje Ameriškega psihiatričnega združenja.
Rezultati
Vse več dokazov kaže, da vedenjske odvisnosti spominjajo na odvisnosti od snovi na številnih področjih, vključno z naravno zgodovino, fenomenologijo, toleranco, komorbidnostjo, prekrivanjem genetskega prispevka, nevrobiološkimi mehanizmi in odzivom na zdravljenje, s podporo DSM-V, predlagani novi kategoriji odvisnosti in povezanih motenj zajema motnje uporabe snovi in odvisnosti od snovi. Trenutni podatki kažejo, da je ta kombinirana kategorija primerna za patološko igranje na srečo in nekaj drugih bolje preučenih vedenjskih odvisnosti, npr. Zasvojenost z internetom. Trenutno ni dovolj podatkov, ki bi upravičili kakršno koli klasifikacijo drugih predlaganih vedenjskih odvisnosti.
Sklepi in znanstveni pomen
Ustrezna kategorizacija vedenjskih odvisnosti ali motenj nadzora impulzov ima bistvene posledice za razvoj izboljšanih strategij za preprečevanje in zdravljenje.
Predstavitev
Več oblik vedenja, poleg zaužitja psihoaktivnih snovi, povzročajo kratkoročno nagrado, ki lahko povzroči vztrajno vedenje kljub poznavanju škodljivih posledic, tj. Zmanjšan nadzor nad vedenjem. Pomanjkanje nadzora je temeljni koncept, ki opredeljuje odvisnost ali odvisnost od psihoaktivnih snovi. Ta podobnost je sprožila koncept ne-snovi ali "vedenjskih" odvisnosti, tj. Sindromov, ki so podobni odvisnosti od snovi, toda z vedenjskim poudarkom, razen z zaužitjem psihoaktivne snovi. Koncept vedenjskih odvisnosti ima določeno znanstveno in klinično hevristično vrednost, vendar ostaja kontroverzen. O vprašanjih vedenjskih odvisnosti se trenutno razpravlja v okviru razvoja DSM-V (1,2)
Predvideva se, da ima več vedenjskih odvisnosti podobnost z odvisnostmi od snovi. Sedanji Diagnostični in statistični priročnik, 4th Izdaja (DSM-IV-TR) je določila formalne diagnostične kriterije za več teh motenj (npr. Patološko igranje na srečo, kleptomanija), jih razvrstila kot motnje nadzora impulzov, ločeno kategorijo od motenj uporabe snovi. Druge oblike vedenja (ali motnje nadzora impulzov) so bile predvidene za vključitev v prihodnji DSM - kompulzivno nakupovanje, patološko nabiranje kože, spolna odvisnost (neparapilična hiperseksualnost), prekomerno sončenje, računalniško / videoigra in odvisnost od interneta. Katera vedenja, ki jih je treba vključiti kot vedenjske odvisnosti, so še vedno odprta za razpravo (3). Vse motnje nadzora impulzov ali motenj, za katere je značilna impulzivnost, ne bi smeli obravnavati kot vedenjske odvisnosti. Čeprav se zdi, da številne motnje v nadzoru impulzov (npr. Patološko igranje na srečo, kleptomanija) delijo osrednje značilnosti z odvisnostmi od snovi, druge, kot je intermitentna eksplozivna motnja, morda ne. V upanju, da bo prispeval k tej razpravi, bo ta dokument pregledal dokaze o podobnosti med vedenjskimi odvisnostmi in motnjami uporabe snovi, njihovo razlikovanje od obsesivno kompulzivne motnje in opredelil področja negotovosti, ki upravičujejo prihodnje raziskave. Prav tako služi kot uvod v naslednja dela v tej številki, ki podrobneje preučujejo nekatere domnevne zasvojenosti.
Pogoste značilnosti odvisnostnih vedenj: Odnos do motenj v uporabi snovi
Bistvena lastnost vedenjskih odvisnosti je neuspeh pri upiranju impulzom, nagnjenju ali skušnjavi, da bi izvedli dejanje, ki je škodljivo za osebo ali druge (4). Za vsako vedenjsko odvisnost je značilen ponavljajoč se vzorec vedenja, ki ima to bistveno značilnost znotraj določene domene. Ponavljajoče se delovanje v teh vedenjih na koncu ovira delovanje na drugih področjih. V zvezi s tem vedenjske odvisnosti spominjajo na motnje uporabe snovi. Posamezniki s snovnimi odvisnostmi poročajo o težavah, ko se upirajo potrebi po pitju ali uporabi drog.
Vedenjske in substance odvisnosti imajo veliko podobnosti v naravni zgodovini, fenomenologiji in škodljivih posledicah. Obe sta se pojavili v adolescenci in mlajši odrasli dobi in višji v teh starostnih skupinah kot pri starejših odraslih (5). Oba imata naravne zgodovine, ki lahko kažejo kronične, ponavljajoče se vzorce, vendar pri mnogih ljudeh, ki si sami opomorejo brez formalnega zdravljenja (tako imenovani »spontani« opustitev) (6).
Pred vedenjskimi odvisnostmi se pogosto pojavijo občutki »napetosti ali vzburjenosti pred storitvijo« in »užitek, zadovoljstvo ali olajšanje v času izvršitve dejanja« (4). Ego-sintonična narava teh ved je eksperimentalno podobna izkušnji vedenja uporabe snovi. To je v nasprotju z ego-distonsko naravo obsesivno-kompulzivne motnje. Vendar pa lahko tako vedenjske kot snovne odvisnosti sčasoma postanejo manj ego-sintonične in bolj ego-distonične, saj samo vedenje (vključno s snovjo) postane manj prijetno in bolj navada ali prisilo (2,7) ali postane manj motivirana s pozitivno okrepitvijo in bolj z negativno ojačitvijo (npr. olajšanje disforije ali umika).
Vedenjske in snovne odvisnosti imajo fenomenološke podobnosti. Mnogi ljudje z vedenjskimi odvisnostmi poročajo o nujnem ali hrepenenju pred začetkom obnašanja, kot tudi posamezniki, ki imajo pred uporabo snovi motnje uporabe snovi. Poleg tega ta vedenja pogosto zmanjšajo anksioznost in povzročijo pozitivno stanje razpoloženja ali „visoko“, podobno zastrupitvi s snovjo. Emocionalna disregulacija lahko prispeva k željo po vedenjskih motnjah in motnjah uporabe snovi (8). Mnogi ljudje s patološkim hazardiranjem, kleptomanijo, kompulzivnim spolnim vedenjem in kompulzivnim odkupom poročajo o zmanjšanju teh pozitivnih učinkov razpoloženja s ponavljajočim se vedenjem ali potrebo po povečanju intenzivnosti vedenja, da bi dosegli enak učinek razpoloženja, podoben toleranci (9-11). Mnogi ljudje s temi vedenjskimi odvisnostmi poročajo tudi o disforičnem stanju, medtem ko se vzdržijo vedenja, podobnega umiku. Vendar pa za razliko od odvzema snovi ni poročil o fizioloških vidnih ali medicinsko resnih odvzemnih stanjih od vedenjskih odvisnosti.
Patološko igranje na srečo, najbolj temeljito preučeno vedenjsko odvisnost, zagotavlja nadaljnji vpogled v odnos med vedenjskimi odvisnostmi in motnjami uporabe snovi (glej tudi to vprašanje Wareham in Potenza). Patološko igranje se običajno začne v otroštvu ali adolescenci, pri čemer moški težijo k začetku v zgodnejši starosti (5,12), ki odraža vzorec motenj uporabe snovi. V moških opazimo višjo stopnjo patološkega igranja, pri ženskah pa opažamo teleskopski pojav (ženske imajo poznejše začetno obnašanje v odvisnosti, vendar so skrajšale čas od začetka do odvisnosti) (13). Teleskopski pojav je bil obširno dokumentiran v številnih motnjah uporabe snovi (14).
Tako kot pri motnjah uporabe drog so v vedenjskih odvisnostih pogoste finančne in zakonske težave. Posamezniki z vedenjskimi odvisnostmi, kot so tisti, ki imajo odvisnosti od snovi, bodo pogosto zagrešili nezakonita dejanja, kot so tatvina, poneverba in pisanje slabih preverjanj, da financirajo svoje odvisno vedenje ali se spopadajo s posledicami vedenja15).
Osebnost
Posamezniki z vedenjskimi odvisnostmi in tisti, ki imajo motnje v uporabi snovi, dosegajo visoko stopnjo impulzivnosti in željo po samoprijavi ter na splošno nizke ukrepe za preprečevanje škode (16-20). Vendar pa lahko posamezniki z nekaterimi vedenjskimi odvisnostmi, kot so zasvojenost z internetom ali patološko igranje na srečo, poročajo tudi o visoki stopnji izogibanja škodi (21; glej tudi to vprašanje Weinstein in Lejoyeux). Druge raziskave so pokazale, da lahko vidiki psihoticizma, medosebnih konfliktov in samo-usmerjenosti igrajo vlogo pri zasvojenosti z internetom (glej Weinstein in Lejoyeux, to vprašanje). V nasprotju s tem pa posamezniki z obsesivno kompulzivno motnjo običajno dosežejo visoko oceno ukrepov za preprečevanje škode in nizko impulzivnost (17,21). Posamezniki z vedenjskimi odvisnostmi imajo tudi visoko stopnjo kompulzivnosti, vendar so lahko omejeni na moteno kontrolo nad duševnimi dejavnostmi in skrbi za izgubo nadzora nad motoričnim vedenjem (22). Pri osebah z obsesivno kompulzivno motnjo in patološkim nabiranjem kože (vedenjska odvisnost z verjetno tesnejšimi fenomenološkimi povezavami z obsesivno kompulzivno motnjo) so ugotovili moteno zaviranje motoričnega odziva (impulzivnost), medtem ko je bila kognitivna nefleksibilnost (ki naj bi prispevala k kompulzivnosti) omejena na obsesivno kompulzivna motnja (23,24).
Komorbidnost
Čeprav večina nacionalno reprezentativnih študij ni vključevala ocene vedenjskih odvisnosti, obstoječi epidemiološki podatki podpirajo povezavo med patološkimi igrami in motnjami uporabe drog, z visokimi stopnjami sočasnega pojavljanja v vsaki smeri (25,26). Študija o epidemiološkem zajetju v St. Louisu (ECA) je pokazala visoko stopnjo sočasnega pojavljanja motenj uporabe snovi (vključno z odvisnostjo od nikotina) in patološkega igranja na srečo, pri čemer se najvišje razmerje verjetnosti kaže na splošno med igranjem na srečo, motnjami uživanja alkohola in nesocialno osebno motnjo (25). Kanadsko epidemiološko raziskovanje je ocenilo, da je relativno tveganje za motnjo uživanja alkohola povečalo 3.8-krat, ko je bila prisotna neurejena igra na srečo (27). Med posamezniki, ki imajo odvisnost od snovi, je bilo tveganje za igranje na srečo zmerne do visoke stopnje 2.9 krat večje (28). Med patološkimi igrami in motnjami uživanja alkohola v študijah, ki temeljijo na populacijski populaciji ZDA, so poročali o razmerjih verjetnosti od 3.3 do 23.1.25; 29). Odvisnost od interneta je bila povezana s škodljivim uživanjem alkohola (razmerje verjetnosti 1.84) v študiji študentov 2,453, potem ko so preverjali spol, starost in depresijo (30).
Klinični vzorci drugih vedenjskih odvisnosti kažejo, da je sočasna pojavnost z motnjami uporabe snovi pogosta (Tabela 1). Te ugotovitve kažejo, da vedenjske odvisnosti lahko delijo skupno patofiziologijo z motnjami uporabe snovi.
Vendar pa je treba podatke o komorbidnosti uporabe snovi razlagati previdno, ker se lahko vsa vzročna združenja manifestirajo na vedenjski ravni (na primer, uživanje alkohola onemogoča vrsto neprimernega vedenja, vključno s tistimi, ki so opredeljene kot zasvojenost) ali na ravni sindroma (npr. vedenjska odvisnost se začne po zdravljenju alkoholizma, po možnosti kot nadomestek za pitje. Problematični igralci s pogostim uživanjem alkohola imajo večjo stopnjo resnosti iger na srečo in več psihosocialnih težav, ki izhajajo iz iger na srečo, kot tistih, ki nimajo zgodovine uživanja alkohola (31), in mladostniki, ki so zmerni do visokofrekvenčni pivci, pogosteje igrajo na srečo kot tisti, ki niso (32), kar kaže na vedenjsko interakcijo med alkoholom in igrami na srečo. V nasprotju s tem pa podobna ugotovitev v zvezi z uporabo nikotina kaže na sindromalno interakcijo, prav tako tudi dejstvo, da so odrasli s patološkimi igrami, ki so trenutni ali predhodni kadilci, imeli bistveno močnejše potrebe po hazardiranju (33). Težave igralce, ki dnevno uporabljajo tobak, je bolj verjetno, da bodo imeli težave z uživanjem alkohola in drog (34).
O drugih psihiatričnih motnjah, kot so velika depresivna motnja, bipolarna motnja, obsesivno-kompulzivna motnja in motnja pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo, pogosto poročajo tudi v povezavi z vedenjskimi odvisnostmi (35,36; glej tudi Weinstein in Lejoyeux, to vprašanje). Vendar so mnoge od teh študij komorbidnosti temeljile na kliničnih vzorcih. V kolikšni meri so te ugotovitve posplošene na vzorce skupnosti, je treba še določiti.
Nevrokognicija
Vedenjske odvisnosti in motnje uporabe snovi imajo lahko skupne kognitivne značilnosti. Tako patološki igralci na srečo kot tudi posamezniki, ki imajo motnje v uživanju substanc, pogosto nagrajujejo nagrajevanje (37) in neugodno opravlja naloge odločanja (38), kot je na primer Iowa Gambling Task, paradigma, ki ocenjuje sprejemanje odločitev o tveganju in nagrajevanju (39). V nasprotju s tem pa študija posameznikov z odvisnostjo od interneta ni pokazala takšnega primanjkljaja pri odločanju o nalogi za igranje na srečo Iowa (40). Študija, ki je uporabljala obsežno nevrokognitivno baterijo pri patoloških hazarderjih 49, subjektih, odvisnih od alkohola, in s kontrolniki 48, je pokazala, da so igralci na srečo in alkoholiki pokazali zmanjšano zmogljivost na testih inhibicije, kognitivne fleksibilnosti in načrtovalnih nalog, vendar niso imeli razlik pri testiranju izvršilno delovanje (41).
Skupni nevrobiološki procesi
Naraščajoča literatura vključuje številne nevrotransmiterske sisteme (npr. Serotonergične, dopaminergične, noradrenergične, opioidergične) v patofiziologiji vedenjskih odvisnosti in motenj uporabe snovi (42). Še zlasti lahko serotonin (5-HT), ki se ukvarja z inhibicijo vedenja, in dopamin, ki sodeluje pri učenju, motivaciji in pomembnosti dražljajev, vključno z nagradami, pomembno prispeva k obema sklopoma motenj (42,43).
Dokazi o vključenosti serotonergikov v vedenjske odvisnosti in motnje uporabe snovi so deloma posledica študij aktivnosti trombocitne monoaminooksidaze B (MAO-B), ki so povezane s stopnjami cerebrospinalne tekočine (CSF) 5-hidroksiindol ocetne kisline (5-HIAA, presnovek) 5-HT) in se obravnava kot periferni marker funkcije 5-HT. Nizke vrednosti CSN 5-HIAA korelirajo z visokimi stopnjami impulzivnosti in iskanjem občutkov ter so bile ugotovljene pri patoloških igrah na srečo in motnjah uporabe snovi (44). Študije farmakoloških izzivov, ki merijo hormonski odziv po dajanju serotoninergičnih zdravil, tudi dokazujejo serotonergično disfunkcijo tako pri vedenjskih odvisnostih kot pri motnjah uporabe snovi (45).
Ponavljajoča se uporaba snovi ali vključevanje v vedenjsko odvisnost po pozivu lahko odraža enoten proces. Predklinične in klinične študije kažejo, da osnovni biološki mehanizem za motnje, ki jih povzročajo bolniki, lahko vključuje obdelavo vhodnega prispevka, ki ga prispeva ventralna tegmentalna površina / nucleus accumbens / orbitalna frontalna korteksna vezja (46,47). Ventralno tegmentalno območje vsebuje nevrone, ki sproščajo dopamin v nucleus accumbens in orbitalno frontalno skorjo. Predlagane so bile spremembe dopaminergičnih poti kot osnova za iskanje nagrad (igre na srečo, droge), ki sprožajo sproščanje dopamina in povzročajo občutek užitka (48).
Omejeni dokazi iz študij nevroloških slik podpirajo skupno nevroskopsko povezavo z vedenjskimi odvisnostmi in motnjami uporabe snovi (7). Zmanjšana aktivnost ventralnega medialnega prefrontalnega korteksa (vmPFC) je bila povezana z impulznim odločanjem v ocenah tveganj in z zmanjšanim odzivom na iger na srečo pri patoloških hazarderjih (49). Podobno nenormalno delovanje vmPFC je bilo ugotovljeno tudi pri ljudeh z motnjami uporabe snovi (50). Aktiviranje možganov pri odvisnikih od iger na srečo, povezano z igro, poteka v istih regijah možganov (orbitofrontal, dorsolateral prefrontal, anterior cingulate, nucleus accumbens) kot pri aktivaciji možganov pri odvisnikih od drog (51; glej tudi Weinstein in Lejoyeux, to vprašanje ).
Raziskave možganskih slik kažejo, da je dopaminergična mezolimbična pot od ventralnega tegmentalnega območja do nucleus accumbens lahko vključena v motnje uporabe snovi in patološko igranje. Osebe s patološkim hazardiranjem so pokazale manjšo aktivnost nevronskih strikturnih striatij s fMRI, medtem ko so izvajale simulirane igre na srečo kot kontrolni subjekti (52), podobno ugotovitvam pri osebah, odvisnih od alkohola, pri obdelavi denarnih nagrad (53). Zmanjšana aktivacija v predelu trebuha je bila vključena tudi v apetit, povezan s snovjo in vedenjskimi odvisnostmi (41). Zdi se, da udeležba pri nalogi iger na srečo povzroči večje sproščanje dopamina v ventralnem striatumu pri posameznikih s Parkinsonovo boleznijo (PD) in patološkim hazardiranjem kot pri osebah s samostojno boleznijo (PD) (54), odziv podoben tistemu, ki ga povzročajo droge ali droge, povezane z odvisniki od drog (55).
Vključevanje dopamina pri vedenjskih odvisnostih se kaže tudi v študijah z zdravilnimi bolniki s PD (56,57). V dveh študijah pri bolnikih s PD je bilo ugotovljeno, da je več kot 6% doživelo novo začetno obnašanje v vedenju ali motnjo nadzora impulzov (npr. Patološko igranje na srečo, spolno odvisnost), z bistveno višjimi stopnjami med tistimi, ki jemljejo zdravila z agonistom dopamina (58,59). Večja ekvivalenca odmerka levo-dopa je bila povezana z večjo verjetnostjo za vedenjsko odvisnost (59). V nasprotju s tem, kar bi lahko pričakovali od vpletenosti dopamina, antagonisti na receptorjih dopamina D2 / D3 povečajo motivacijo in vedenje, povezano z igrami na srečo, pri osebah, ki niso PD, s patološkim hazardiranjem (60) in nimajo učinkovitosti pri zdravljenju patološkega igranja na srečo (61,62). Nadaljnje raziskave so upravičene, da se pojasni natančna vloga dopamina pri patološkem hazardiranju in drugih vedenjskih odvisnostih.
Družinska zgodovina in genetika
Razmeroma malo raziskav o družinski anamnezi / genetiki odvisnosti od vedenjskih vzorcev je bilo oblikovanih z ustreznimi kontrolnimi skupinami (7). Majhne družinske študije probandov s patološkim hazardiranjem (63), kleptomanija (64) ali kompulzivno nakupovanje (65) so vsi ugotovili, da so sorodniki probandov prve stopnje imeli bistveno višje stopnje alkohola in drugih motenj uporabe drog, kot tudi depresijo in druge psihiatrične motnje, kot pa kontrolni subjekti. Te nadzorovane družinske študije podpirajo stališče, da imajo vedenjske odvisnosti lahko genetski odnos do motenj uporabe snovi.
Genetski in okoljski prispevki k specifičnim obnašanjem in motnjam se lahko ocenijo s primerjavo njihove skladnosti v enakih (monozigotnih) in bratskih (dizigotskih) dvojčkih. V študiji moških dvojčkov, ki so uporabljali Vietnamski Era dvojni register, je 12% do 20% genetske variacije tveganja za patološko igranje in 3% do 8% nespremenjenih okoljskih nihanj tveganja za patološko igranje na srečo predstavljalo tveganje za alkohol motnje uporabe (66). Dve tretjini (64%) sočasnega pojava med patološkimi igrami in uživanjem alkohola sta posledica genov, ki vplivajo na obe motnji, kar kaže na prekrivanje genetsko prenesenih podpor obeh stanj. Te ugotovitve so podobne tistim, ki kažejo na skupne genetske prispevke za vrsto motenj uporabe snovi (67).
Obstaja zelo malo molekularno-genetskih študij vedenjskih odvisnosti. Alel D2A1 D2 dopaminskega receptorskega gena (DRD2) pogosteje narašča od posameznikov z neproblematično igro na srečo do patološkega igranja na srečo in pojavljanja patoloških iger na srečo in motenj uporabe drog (68). Več polimorfizmov posameznih nukleotidov gena DRD2 (SNP) je bilo povezano z osebnostnimi merami impulzivnosti in eksperimentalnimi ukrepi zaviranja vedenja pri zdravih prostovoljcih (69), vendar ti niso bili ovrednoteni pri ljudeh z vedenjskimi odvisnostmi. Prekomerni uporabniki interneta so imeli višje frekvence alela z dolgimi rokami (SS) gena za prenos serotonina (5HTTLPR) kot zdrave kontrole, kar je bilo povezano z večjim izogibanjem škodi (70; glej tudi Weinstein in Lejoyeux, to vprašanje).
Odzivnost na zdravljenje
Vedenjske odvisnosti in motnje uporabe snovi se pogosto pozitivno odzivajo na isto zdravljenje, tako psihosocialno kot tudi farmakološko. Pristopi za samopomoč pri korakih 12, motivacijsko izboljšanje in kognitivno-vedenjske terapije, ki se običajno uporabljajo za zdravljenje motenj uporabe snovi, se uspešno uporabljajo za zdravljenje patološkega igranja, kompulzivnega spolnega vedenja, kleptomanije, patološkega nabiranja kože in kompulzivnega nakupovanja (71-74). Psihosocialne intervencije za vedenjske odvisnosti in motnje uporabe snovi se pogosto zanašajo na model preprečevanja relapsov, ki spodbuja abstinenco z ugotavljanjem vzorcev zlorabe, izogibanjem ali soočanjem z zelo tveganimi situacijami ter spremembami življenjskega sloga, ki krepijo bolj zdravo vedenje. Nasprotno pa uspešne psihosocialne terapije za obsesivno-kompulzivne motnje poudarjajo strategije preprečevanja izpostavljenosti in odzivanja (2).
Trenutno ni odobrenih zdravil za zdravljenje vedenjskih odvisnosti, vendar so nekatera zdravila, ki so se izkazala za obetavna pri zdravljenju motenj uporabe drog, obetala tudi pri zdravljenju vedenjskih odvisnosti (75). Naltrekson, antagonist mu-opioidnih receptorjev, ki ga je odobrila ameriška agencija za prehrano in zdravila za zdravljenje alkoholizma in odvisnosti od opioidov, je pokazal učinkovitost v nadzorovanih kliničnih preskušanjih za zdravljenje patološkega igranja in kleptomanije (76-79) in obetajo v nenadzorovanih študijah kompulzivnega nakupa (80), kompulzivno spolno vedenje (81), odvisnost od interneta (82) in patološko pobiranje kože (83). Te ugotovitve kažejo, da imajo mu-opioidni receptorji podobno vlogo pri vedenjskih odvisnostih, kot pri motnjah uporabe snovi, po možnosti z modulacijo dopaminergične mezolimbične poti. Nasprotno pa kratkodelujoči antagonist mu-opioidnih receptorjev nalokson poslabša simptome obsesivno-kompulzivne motnje (84).
Zdravila, ki spreminjajo glutamatergično aktivnost, so bila uporabljena tudi za zdravljenje vedenjskih odvisnosti in odvisnosti od snovi. Topiramat, antikonvulzant, ki blokira podtip AMPA glutamatnega receptorja (med drugimi ukrepi), je pokazal obljube v odprtih študijah patološkega igranja na srečo, kompulzivnega nakupovanja in kompulzivnega nabiranja kože (85), pa tudi učinkovitost pri zmanjševanju alkohola (86), cigareta (87) in kokain (88) uporaba. N-acetil cistein, aminokislina, ki obnovi koncentracijo zunajceličnega glutamata v nucleus accumbens, zmanjša nagnjenja k kockam in obnašanje v eni študiji patoloških hazarderjev (89) in zmanjšuje željo po kokainu (90) in uporaba kokaina (91) pri odvisnikih od kokaina. Te študije kažejo, da je glutamatergična modulacija dopaminergičnega tona v nucleus accumbens lahko mehanizem, ki je skupen vedenjski odvisnosti in motnjam uporabe snovi (92).
Diagnostična vprašanja
Samo ena vedenjska zasvojenost, patološko igranje na srečo, je priznana diagnoza v DSM-IV in ICD-10. Njegova diagnostična merila so konceptualno podobna tistim za zlorabo snovi / odvisnosti, tj. Preobremenjenost z vedenjem, zmanjšana sposobnost obvladovanja vedenja, toleranca, umik in negativne psihosocialne posledice. Delovna skupina DSM-V je predlagala premikanje patološkega hazardiranja od sedanje klasifikacije kot motnje nadzora impulzov na novo klasifikacijo, ki je bila poimensko imenovana "zasvojenost in sorodne motnje", ki bi vključevala motnje uporabe snovi in "odvisnosti od snovi" (www.dsm5.org, dostop do februarja 10, 2010). Edina bistvena predlagana sprememba diagnostičnih meril je opustitev merila za izvajanje nezakonitih dejanj za financiranje iger na srečo, za katero je bilo ugotovljeno, da ima nizko razširjenost in da le malo vpliva na diagnozo.
Nekaj drugih vedenjskih odvisnosti je predlagalo diagnostična merila, vključno z kompulzivnim nakupom (93), Zasvojenost z internetom (94), zasvojenost z video / računalniškimi igrami (95), spolna odvisnost (96) in prekomerno porjavitev (glej Kouroush et al., to vprašanje). Običajno temeljijo na obstoječih merilih DSM-IV za zlorabo ali odvisnost snovi, npr. Prekomerni čas, ki ga preživijo obnašanje, ponavljajoči se neuspešni poskusi zmanjšanja ali zaustavitve obnašanja, zmanjšan nadzor nad vedenjem, toleranca, umik in neugodno psihosocialno posledice. Delovna skupina DSM-V, povezane z motnjami v zvezi s snovmi, preučuje več od teh odvisnosti od snovi, ki jih je treba vključiti v DSM-V, in posebej omenja zasvojenost z internetom (www.dsm5.org; dostop do februarja 10, 2010). Za številne motnje pa je malo ali nič potrjevalnih podatkov za ta diagnostična merila; trenutno so najbolj koristne kot instrumenti za ocenjevanje razširjenosti problema.
Eno diagnostično vprašanje, ki se pojavlja v literaturi, je, kje odvisnost od vedenja (in odvisnosti od snovi) pade na impulzivno-kompulzivno dimenzijo (97), ali so bolj podobni motnjam nadzora impulzov ali obsesivno-kompulzivnim motnjam? Nekateri so trdili, da je ta pristop enotne razsežnosti preveč poenostavljen in da impulzivnost in kompulzivnost predstavljata pravokotne dimenzije, ne pa nasprotnih polov ene dimenzije (98). V skladu s slednjim argumentom so ugotovitve, kot so znatne razlike v stopnji impulzivnosti med ljudmi z vedenjsko odvisnostjo, ki so lahko povezane z odzivom na farmakološko zdravljenje (48, 99).
V DSM-IV so odvisnosti od snovi (motnje uporabe snovi) neodvisna kategorija, patološko igranje pa se smatra za motnjo nadzora impulzov, podobno kot npr. Piromanija in kleptomanija. ICD-10 razvrsti patološko igranje kot "navado in impulzno" motnjo, vendar priznava, da "vedenje ni tehnično kompulzivno", čeprav se včasih imenuje "kompulzivno igranje".
Povezano vprašanje je povezava ali povezovanje, če sploh, med različnimi vedenjskimi odvisnostmi. Skupinska analiza demografskih in kliničnih spremenljivk pri bolnikih z 210 s primarno obsesivno kompulzivno motnjo je odkrila dve ločeni skupini bolnikov z vedenjskimi odvisnostmi (100): bolniki s patološkim hazardiranjem ali spolno odvisnostjo (»hiperseksualnost«) so imeli zgodnejšo starost in so bili verjetneje moški, v primerjavi z bolniki z kompulzivnim nakupovanjem. Potrebne so nadaljnje raziskave za potrditev in razširitev te ugotovitve. Eden od raziskovalnih pristopov, ki bi lahko bistveno prispevali k temu področju, bi bila celovita ocena velike, heterogene, dobro označene skupine posameznikov z različnimi vedenjskimi in snovnimi odvisnostmi v smislu diskretnih komponent impulzivnosti in kompulzivnosti v psihološkem (kognitivnem) in vedenjskem ( občutljivost za nagrajevanje (časovno diskontiranje nagrade), odločanje o tveganju in nagrajevanju, konceptualna rigidnost, prezgodnji predhodni odziv, vztrajni odziv, zaviranje odziva in povratno učenje.
Povzetek in sklepi
Vedno več dokazov kaže, da vedenjske odvisnosti spominjajo na odvisnosti od snovi na številnih področjih, vključno z naravno zgodovino (kronična, ponavljajoča se smer z večjo pojavnostjo in razširjenostjo pri mladostnikih in mlajših odraslih), fenomenologija (subjektivna hrepenenje, zastrupitev [»visoka«] in umik), toleranca , komorbidnost, prekrivanje genetskih prispevkov, nevrobiološki mehanizmi (z vlogami za glutamatergične možgane, opioidergične, serotonergične in dopaminske mezolimbične sisteme) in odziv na zdravljenje. Vendar pa so obstoječi podatki najobsežnejši za patološko igranje (glej Wareham in Potenza, to vprašanje), z omejenimi podatki za kompulzivno nakupovanje (glej Lejoyeaux in Weinstein, to vprašanje), zasvojenost z internetom (glej Weinstein in Lejoyeaux, to vprašanje), in zasvojenost z video / računalniškimi igrami (glej Weinstein, to vprašanje) in skoraj nobenih podatkov o drugih vedenjskih odvisnostih, kot so odvisnost od spolnosti (glej Garcia in Thibaut, to vprašanje), ljubezenska odvisnost (glej Reynaud, to vprašanje), patološko nabiranje kože (glej Odlaug in Grant, to vprašanje), ali pretirano strojenje (glej Kouroush et al., To vprašanje). Obstajajo zadostni dokazi, ki upravičujejo upoštevanje patološkega hazardiranja kot ne-snovi ali odvisnosti od vedenjskih vzorcev; Delovna skupina DSM-V je predlagala, da svojo klasifikacijo v DSM-V prestavi iz motnje nadzora impulzov v odvisnost in z njo povezane motnje (nova kategorija, ki vključuje odvisnosti od snovi in odvisnosti od snovi). še posebej v odsotnosti potrjenih diagnostičnih meril in prospektivnih, longitudinalnih študij, je še prezgodaj obravnavati druge vedenjske odvisnosti kot polnopravne neodvisne motnje, še manj pa jih razvrstiti kot podobne odvisnosti od snovi, ne pa kot motnje nadzora impulzov. Bistvene prihodnje raziskave, vključno s študijami na ljudeh in živalih (101), je potrebno, da naše znanje o vedenjskih odvisnostih približamo ravni znanja o odvisnosti od snovi, zlasti na področjih genetike, nevrobiologije (vključno s slikanjem možganov) in zdravljenja.
Priznanja
Podprto je bilo iz Raziskovalnega programa, Nacionalnega inštituta za zdravje, Nacionalnega inštituta za zlorabo drog; NIH (NIDA) podeljuje R01 DA019139 (MNP) in RC1 DA028279 (JEG); in Centri odličnosti za raziskave na področju iger na srečo Minnesote in Yale, ki jih podpira Nacionalni center za odgovorno igranje iger in njegov inštitut za raziskave o motnjah pri igrah na srečo. Dr. Weinstein podpira Izraelski nacionalni inštitut za psihobiologijo. Za vsebino rokopisa so izključno odgovorni avtorji in ni nujno, da predstavljajo uradne poglede Nacionalnega centra za odgovorno igranje iger ali Inštituta za raziskovanje motenj iger na srečo ali katere koli druge agencije za financiranje.
Opombe
Razkritja avtorjev: Vsi avtorji niso poročali o nasprotju interesov glede vsebine tega dokumenta. Grant je prejel raziskovalne štipendije od NIMH, NIDA, Nacionalnega centra za odgovorno igranje iger in pridruženega inštituta za raziskave motenj iger na srečo in gozdnih farmacevtskih izdelkov. Dr. Grant prejema letno odškodnino od podjetja Springer Publishing, ker je bil glavni urednik revije Journal of Gambling Studies, je opravil preglede štipendij za NIH in združenje Ontario Gambling Association, ki je prejel licenco od Oxford University Press, American Psychiatric Publishing, Inc. , Norton Press in McGraw Hill so prejeli honorar na Medicinski fakulteti Univerze Indiana, Univerzi južne Floride, medicinski šoli Mayo, Kalifornijskem društvu za medicino odvisnosti, državi Arizona, zvezni državi Massachusetts, državi Oregon, Nova Škotska in provinca Alberta. Dr. Grant je prejel odškodnino kot svetovalec za odvetniške pisarne o vprašanjih, povezanih z motnjami nadzora impulzov. Dr. Potenza je prejela finančno podporo ali nadomestilo za naslednje: svetovalca in svetovalca podjetja Boehringer Ingelheim; finančne interese v Somaxonu; raziskovalna podpora Nacionalnega inštituta za zdravje, Oddelek za veteranske zadeve, Mohegan Sun Casino, Nacionalni center za odgovorno igranje in njegov Zavod za raziskovanje motenj iger na srečo in gozdarske laboratorije; je sodeloval v anketah, elektronskih sporočilih ali telefonskih posvetovanjih v zvezi z odvisnostjo od drog, motnjami nadzora impulzov ali drugimi zdravstvenimi temami; se je posvetoval z odvetniškimi pisarnami o vprašanjih, povezanih z odvisnostmi ali motnjami nadzora impulzov; je zagotovil klinično oskrbo v programu Connecticut Department of Mental Health (Program za duševno zdravje in storitve odvisnosti od storitev); in je izdal knjige ali poglavja o knjigah za založnike besedil o duševnem zdravju. Dr. Weinstein je prejel raziskovalne štipendije iz izraelske agencije za boj proti drogam, Izraelskega nacionalnega inštituta za psihobiologijo, glavnega znanstvenika izraelskega ministrstva za zdravje in Rashi Trust (Pariz, Francija) in pristojbine za predavanja o zasvojenosti z drogami. Izraelsko ministrstvo za šolstvo. Dr. Gorelick ne poroča o zunanjem financiranju ali navzkrižju interesov.
;