Eur Urol. Avtorski rokopis; na voljo v PMC 2008 oktober 7.
Eur Urol. 2007 julij; 52 (1): 54 – 70.
Abdulmaged M. Traish, ab * Irwin Goldstein, c in Noel N. Kimb
Minimalizem
Cilji
Androgeni so ključni za razvoj in rast penisa, uravnavajo pa erektilno fiziologijo z več mehanizmi. Naš cilj je zagotoviti jedrnat pregled osnovnih raziskav in kako lahko to znanje prevedemo v novo klinično paradigmo za vodenje pacientov. Poleg tega lahko nova paradigma služi kot podlaga za spodbujanje konstruktivne razprave o uporabi testosterona pri moških in za spodbujanje novih, inovativnih osnovnih in kliničnih raziskav za nadaljnje razumevanje osnovnih mehanizmov delovanja androgena pri obnovi erektilne fiziologije.
Metode
Opravljen je bil pregled literature z uporabo baze podatkov PubMed ameriške Nacionalne medicinske knjižnice.
Rezultati
Na podlagi dokazov, pridobljenih iz laboratorijskih raziskav na živalih in kliničnih podatkov, predpostavljamo, da androgena insuficienca moti celično-signalne poti in povzroča patološke spremembe v tkivih penisa, kar vodi do erektilne disfunkcije. V tem pregledu razpravljamo o androgenih odvisnih celičnih, molekularnih in fizioloških mehanizmih, ki modulirajo erektilno delovanje v živalskem modelu, in pomen teh znanj pri uporabi testosterona v kliničnih okoljih za zdravljenje erektilne disfunkcije. Nova klinična paradigma vključuje številna soglašena stališča, obravnavana v tradicionalnih strnjenih algoritmih, zasnovanih izključno za moške z androgensko insuficienco. Vendar pa obstajajo nove in inovativne razlike s to novo klinično paradigmo. Ta paradigma predstavlja novo prizadevanje za zagotavljanje obveznih in neobveznih strategij upravljanja za moške, ki imajo tako androgensko insuficienco kot erektilno disfunkcijo.
Sklepi
Nova klinična paradigma temelji na dokazih in predstavlja enega prvih poskusov obravnave logičnega načrta upravljanja moških s sočasnimi težavami s hormonskim in spolnim zdravjem.
1. Predstavitev
Zdravje žilnih tkiv penisa ter mišic perinealne in ischiocavernosus, ki podpirajo proksimalni penis, je bistveno za normalno erektilno delovanje [1-4]. Vloga androgenov pri uravnavanju erektilne fiziologije pri ljudeh je zelo pomembna in je potrebna nadaljnje preiskave. V literaturi je veliko člankov in anekdot, ki kažejo, da imajo androgeni malo ali pasivno vlogo pri erektilni funkciji. V nasprotju s tem veliko in nabiranje znanja kaže, da imajo androgeni pomembno vlogo pri erektilni fiziologiji pri ljudeh. Te neskladnosti so lahko posledica dejstva, da velik del literature temelji na kliničnih študijah z različnimi metodologijami in populacijo bolnikov. Poleg tega se običajno ne upoštevajo genetski, zdravstveni in kulturni dejavniki. Kljub temu pa so študije na živalih dale nekaj temeljnega temelja za naše razumevanje erektilne fiziologije in vloge androgenov v tem procesu. V tem pregledu obravnavamo znanje, pridobljeno iz študij na živalih, da zagotovimo kratko analizo celičnih, molekularnih in fizioloških mehanizmov androgenov v erektilni fiziologiji in kako lahko to znanje prevedemo v novo klinično paradigmo za vodenje bolnikov z androgenom pomanjkanje in erektilna disfunkcija (ED). Naš cilj je vključiti bralce v konstruktivno in spodbudno razpravo o uporabi testosterona pri moških ter spodbuditi nove, inovativne osnovne in klinične raziskave za nadaljnje razumevanje osnovnih celičnih in molekularnih mehanizmov delovanja androgena pri obnovi erektilne fiziologije.
2. Modulacija erektilne fiziologije z androgeni: celični, molekularni in fiziološki mehanizmi
2.1. Testosteron uravnava strukturo in delovanje živcev
Študije Meusburgerja in Keasta [5] in Keast et al [6] so zagotovili elegantne demonstracije o potencialni vlogi androgenov pri ohranjanju strukture in funkcije mnogih medeničnih ganglijskih nevronov. Predvidevajo, da je testosteron ključen za zorenje in vzdrževanje končne gostote aksonov in izražanje nevropeptidov v vasnih sečnicah. Giuliano et al [7] je predlagal, da testosteron, ki deluje periferno na hrbtenjačo, poveča erektilni odziv kavernoznega živca. Rogers et al [8] dokazali, da kastracija spreminja ultrastrukturo dorzalnega živca pri podganah, hkrati s izgubo erektilne funkcije. Avtorji so nadalje pokazali, da je zdravljenje s testosteronom kastriranih živali obnovilo živčna vlakna in mielinsko plast, podobno tistemu, ki so ga opazili pri lažnivi (kontrolni) skupini. Baba in drugi [9,10] poročali, da je celovitost živčnih vlaken, obarvanih z diaforo z NADPH, v kavernoznem korpusu podgane in hrbtnem živcu, odvisna od androgenov. Nedavno smo preučili učinke kastracije na strukturno celovitost in delovanje kavernosalnega živca (Traish et al., Neobjavljena opažanja). Ugotovili smo, da so bile v kavernozalnem živcu kastriranih živali izrazite strukturne spremembe v primerjavi s kontrolo (lažno operirane živali) ali kastrirane živali, zdravljene z androgeni (Slika 1). Te strukturne spremembe so lahko delno odgovorne za izrazito znižanje intrakavernoznega tlaka (oslabljen pretok krvi), opaženo pri poskusnih živalih [11]. Poleg tega so nedavne raziskave pokazale, da je erekcija penisa pri podganah, ki nastane s stimulacijo medialnega preoptičnega območja, odvisna od testosterona [12]. Tako lahko testosteron uravnava centralne mehanizme erekcije penisa, pa tudi periferne nevronske mehanizme. Jasno je, da so za poglobljeno preiskavo določene natančne vloge androgenov v živčnem omrežju penisa in določitev, kako androgeni modulirajo odziv penisa na spolno stimulacijo.
2.2. Testosteron uravnava izražanje in aktivnost dušikovega oksida sintaze
Šteje se, da je pot dušikovega oksida sintaza / ciklični gvanozin monofosfat (NOS / cGMP) kritična za erektilno funkcijo [13]. Dušikov oksid (NO) posreduje sprostitev žilne gladke mišice odpornih arterij corpus cavernosum in trabekule za olajšanje erekcije penisa. Prevladovanje dokazov podpira vlogo androgenov pri uravnavanju izražanja in aktivnosti NOS izoform v corpus cavernosum v živalskih modelih [14-25]. Pri kastriranih živalih je uporaba testosterona ali 5α-dihidrotestosterona (DHT) povrnila erektilni odziv in izražanje NOS v penisu [9-11,16,18,19,21,23,24]. Zanimivo je, da je bilo le malo študij, ki so izstopale izven teh začetnih opazovanj, ki so pokazale učinke testosterona na izražanje NOS. Potrebne so nadaljnje študije za razmejitev molekularne osnove aktiviranja androgenih receptorjev genov NOS in akumulatorjev dejavnikov, ki modulirajo aktivnost androgenih receptorjev v tkivu penisa. Medtem ko je osredotočenost na pot NOS / cGMP spodbudila razumevanje fiziologije erekcije, so bile številne druge poti deležne malo pozornosti. Na primer, vloga prostanoidov / eikozanoidov in rastnih faktorjev pri uravnavanju erektilne fiziologije še ni v celoti raziskana. Ponovna ocena več poti, vključenih v to zelo kritično fiziološko funkcijo, je upravičena.
2.3. Testosteron uravnava fosfodiesterazo (tip) 5
Fosfodiesteraza (tip) 5 (PDE5) hidrolizira cGMP v žilnih in trabekularnih gladkih mišicah v GMP. Aktivacija PDE5 preneha z sproščanjem gladkih mišic, ki ga povzroča cGMP, kar povzroči ponovno vzpostavitev bazalne kontraktilnosti gladkih mišic in fleksibilnost penisa. V tkivu penisa je ravnovesje med medceličnimi nivoji cGMP in GMP primarno urejeno z aktivnostmi NOS in PDE5. Tako je verjetno, da bo kakršna koli motnja v izražanju ali aktivnosti teh encimov privedla do patofiziologije. Kastracija je pokazala, da zmanjšuje izražanje in aktivnost PDE5 pri kuncih in podganah [11,27,28] in pokazalo se je, da dodatek androgena povečuje izražanje in aktivnost PDE5 [11,26-28]. Nadalje, dajanje samega zaviralca PDE medicinsko ali kirurško kastriranim živalim slabo vpliva na intrakavernosalni tlak kot odziv na stimulacijo medeničnega živca [27,29], kar kaže, da so androgeni kritični ne le za uravnavanje aktivnosti NOS, temveč tudi za modulacijo aktivnosti PDE5. Medtem ko lahko ta dejanja vidimo kot paradoks, ker androgeni uravnavajo tako pobudnike signala (NOS) kot tudi terminatorje signala (PDE5), to razlagamo kot homeostatski mehanizem, ki ohranja relativno konstantno razmerje kritičnih encimov za to pot (Slika 2). Predpostavljamo, da lahko izraz PDE5 nadzira NO. Povišanje NOS z androgeni lahko povzroči povečano sintezo NO, kar nato povečuje izražanje in aktivnost PDE5. Nasprotno pa znižanje regulacije NOS z odvzemom androgena povzroči zmanjšanje izražanja in aktivnosti PDE5. V teku so študije za opredelitev tega občutljivega in ključnega mehanizma pri delovanju androgena.
2.4. Testosteron uravnava celično rast in diferenciacijo
Prikrajšanje androgena s kirurško ali medicinsko kastracijo povzroči znatno zmanjšanje vsebnosti gladkih mišic v trabekularnem tkivu in izrazito povečanje odlaganja vezivnega tkiva [26,29]. Te strukturne spremembe so povezane tudi z izgubo erektilne funkcije. S prenosno elektronsko mikroskopijo se kavernosalna gladka mišica pri kastriranih živalih zdi neorganizirana z velikim številom citoplazemskih vakuolov, medtem ko pri gladkih živalih celice gladkih mišic kažejo normalno morfologijo in so razporejene v grozdih [1,8]. Shen et al [30] so dokazali, da na strukturo tunice albuginea pri podganah vplivajo tudi androgeni. Štiri tedne po kastraciji je bila tunica tanjša z manj elastičnih vlaken, kolagen pa je bil videti bolj neurejen. Izčrpavanje elastičnih vlaken in nadomestna fibroza so opazili tudi pri nepoškodovanih podganah, zdravljenih s finasteridom, čeprav se debelina tunike ni razlikovala od nedotaknjenih kontrol. Ti rezultati skupaj kažejo, da androgeni močno vplivajo na celično strukturo in organizacijo kavernoznega telesa in da te spremembe lahko prispevajo k izgubi erektilne funkcije. Takšnih raziskav na tkivu človeškega penisa niso izvedli.
Poleg sprememb v gladkih mišicah in vezivnem tkivu so v subtuničnem območju odsekov tkiva penisa pri orhidektomiziranih živalih opazili celice, ki vsebujejo maščobo [31]. Spremembe v sestavi in strukturi kavernoznega tkiva je spremljal zmanjšan erektilni odziv na stimulacijo medeničnega živca [11,31]. Zanimivo je ugibati, da lahko prisotnost maščobnih celic v subtuničnem predelu corpus cavernosum prispeva k venskemu uhajanju pri orkektomizirani ali androgenski pomanjkljivi živali. Opaženo je bilo nenormalno odlaganje celic, ki vsebujejo maščobe, in zmanjšan sprostitveni odziv na nitroprusid in acetilholin pri kavernozu koruze penisa pri nedotaknjenih zajcih, ki so jim dajali endokrine motilce bisfenol A in tetraklorodibenzodioksin (TCDD) [32,33]. Zlasti je dokazano, da bisfenol A pospešuje terminalno diferenciacijo 3T3L1 fibroblastov v adipocite prek PI3 pot kinse [34]. Zanimivo je, da v razvojnih študijah Goyal et al [35-38] so pokazali, da je dajanje estradiol valerata ali dietilstilbestrola agonista estrogenskega receptorja pri podganah, starih na dan 2, povzročilo neplodne zrele živali (120 d) in kopičenje celic, ki vsebujejo maščobo, v kavernoznem telesu penisa. V nasprotju s tem živali, ki so bile zdravljene z nosačem, niso imele celic, ki vsebujejo maščobe, in so ostale plodne. Avtorji so pokazali, da je zdravljenje z estrogenom povezano z nizkimi nivoji testosterona v plazmi, kar je morda prispevalo k spremembam v anatomiji in morfologiji penisa, neplodnosti in ED. Ker je znano, da estrogeni delujejo kot antiandrogeni v nekaterih tkivih [39-41], te študije kažejo na potencialni pomen androgenov za vzdrževanje strukture penisovega kavernoznega penisa.
Ponovno se zanima razumevanje mehanizmov, s katerimi androgeni uravnavajo rast in diferenciacijo vaskularnih gladkih mišičnih celic. Bhasin et al [42] in Singh et al [43,44] domnevali, da androgeni spodbujajo zavezanost pluripotentnih matičnih celic v mišično linijo in zavirajo njihovo diferenciacijo v linijo adipocitov. Skupno število krvožilnih celic, ki krožijo, je lahko odvisno tudi od ravni testosterona [45]. Uravnavanje diferenciacije progenitornih celic je kompleksen proces, odvisen od številnih hormonov, rastnih faktorjev in specifične aktivacije kaskade ekspresije genov [42,46-51]. Kritični regulatorji diferenciacije adipocitov vključujejo C / EBPα (CCAAT / povečevalni protein), PPARγ2 (receptor, ki se aktivira s proliferatorjem za peroksisom), in LPL (lipoprotein lipaza) [47,48,52-57]. Lahko pa pride do transdiferenciacije gladkih mišičnih celic v druge fenotipe [58-61]. Inhibicija aktivnosti 5α-reduktaze povzroči prestrukturiranje strome in dediferenciacijo gladkih mišic v prostati, kar kaže, da pomanjkanje 5α-DHT spodbuja dediferenciacijo gladkih mišic [62]. Medtem ko teh mehanizmov diferenciacije prekurzorskih celic ali transdiferenciacije gladkih mišic še ni treba raziskati na tkivu penisa, so potrebne prihodnje študije z izražanjem biokemičnih markerjev in sprememb v ultrastrukturi, da se te hipoteze preskusijo v kavernozu telesa pod različnimi stanji prikrajšanja androgena in dopolnitev. Tako je penis edinstven modelni sistem, ki vsebuje več vrst tkiv z različnimi odzivi androgenov. Predpostavljamo, da so v penisu corpus cavernosum androgeni kritični za spodbujanje in vzdrževanje miogenih rodov (Slika 3).
2.5. Testosteron obnovi erektilno funkcijo pri sladkornih živalih
Zhang et al [63] so dokazali, da je sladkorna bolezen, ki jo povzroča aloksan, pri kuncih in streptozotocinu pri podganah zmanjšala plazemski testosteron in atrofijo pomožnih žlez, odvisnih od androgena. Dopolnjevanje s testosteronom pri diabetičnih podganah je povečalo erektilni odziv in izražanje PDE5 ter endotelnih in nevronskih sintez NO. V organskih kopelih je bila sprostitev na acetilholin okrepljena v tkivnih trakovih corpus cavernosum pri sladkornih živalih, zdravljenih s testosteronom. Avtorji so zaključili, da normalizacija testosterona v plazmi pri sladkornih živalih obnovi NOS in PDE5 ter ponovno vzpostavi občutljivost na relaksantne dražljaje in odzivnost na sildenafil in vivo.
2.6. Erektilna funkcija je odvisna od mejnega odmerka testosterona
Armagan et al [11] so dokazali, da erektilno delovanje pri podganah vzdržuje širok razpon sistemskih ravni testosterona, in sicer tako nizke kot 10 – 12% normalnih fizioloških koncentracij v plazmi. Vendar pa je pod temi koncentracijami erektilna funkcija znatno oslabljena in to slabljenje je pozitivno povezano s plazemsko koncentracijo testosterona. Ravni testosterona v območju 10% normalne fiziološke koncentracije v plazmi lahko predstavljajo mejno vrednost, pod katero se erektilna funkcija zmanjšuje od odmerka. Ta koncept mejne vrednosti podpirajo nedavne klinične študije [64]. Zanimivo je, da je bila pri podganah tkiva prostate pozitivno povezana s koncentracijo testosterona v plazmi v celotnem preučenem koncentraciji testosterona. Poleg tega je bil pomen korelacije med testosteronom v plazmi in rastjo tkiva (od teže androgena) spremenljiv, pri čemer so semenske vezikle pokazale najpomembnejšo korelacijo. Ti podatki kažejo, da imajo različna tkiva, odvisna od androgenov, različne občutljivosti na kroženje ravni testosterona, kar se lahko kaže skozi trofične in funkcionalne odzive.
3. Klinična paradigma za kombinirano obvladovanje androgenske insuficience in ED
Androgeni so bili uporabljeni za zdravljenje spolnih težav [65] kot tudi za povečanje vazodilatacije [66-69] pri bolnikih z angino in klavdikacijo več kot šest desetletij. Glede na vzpostavljeno zgodovinsko povezavo androgenov tako za lajšanje spolne funkcije kot vazodilatacijske funkcije ni presenetljivo, da sodobno upravljanje staranja moških in njihove težave s spolnim zdravjem vključujejo pogosto uporabo zaviralcev PDE5 in uporabo androgenov zunaj etiket [70-76]. Te klinične uporabe deloma temeljijo na nedavni eksploziji osnovnih znanosti in kliničnih podatkov o androgenih in erektilni fiziologiji [1,3,77-83]. Takšni osnovni podatki o znanstvenih in kliničnih preskušanjih podpirajo na dokazih utemeljeno diagnostiko in paradigmo zdravljenja pri moških s pomanjkanjem androgena in ED. Poročali so o stopnjah razširjenosti androgenske insuficience in ED pri starajočih se moških od 1.7% [84] do 35% [85], kar pomeni, da je milijona moških obolelih zaradi obeh motenj. V naslednjem razdelku prikazujemo celostni pristop za upravljanje moških z androgensko insuficienco in ED, vključno s strategijami postopne nege, ki vključujejo prepoznavanje hormonskih in spolnih težav, izobraževanje pacientov in partnerjev, spremembo reverzibilnih vzrokov, hormonske in nehormonske terapije in druga zdravljenja (Slika 4). Preostali razdelki zajemajo informacije iz smernic, ki so jih predložile Evropsko združenje za urologijo, Mednarodno združenje za andrologijo (ISA) in Mednarodno društvo za proučevanje staranja (ISSAM) [86]. Poleg tega predlagamo novo klinično paradigmo za vodenje pacientov, ki temelji na znanju, pridobljenem iz temeljnih znanstvenih raziskav. Nova klinična paradigma vključuje številna soglašena stališča, obravnavana v tradicionalnih strnjenih algoritmih, zasnovanih izključno za moške z androgensko insuficienco. Vendar pa obstajajo nove in inovativne razlike, ki predstavljajo novo prizadevanje za zagotovitev obveznih in neobveznih strategij upravljanja za starajoče se moške, ki ne prejemajo samo androgene insuficience, temveč tudi moške z androgenom in ED.
3.1. Nega koraka 1: Identifikacija androgenske insuficience in ED
Androgena insuficienca [82,83] velja za sindrom, pri katerem obstajajo (1) nespecifični znaki in simptomi, kot so nizko spolno zanimanje, mišična oslabelost, občutek žalosti in melanholije ali neustrezen erektilni odziv na zaviralce PDE5 pri moškem z ED in ( 2) biokemični krvni test je sumljiv za nizke ravni fiziološko pomembnih androgenov. ED je vztrajna ali dosledna nezmožnost pridobitve in / ali vzdrževanja zadostne erekcije za zadovoljivo spolno aktivnost [87]. Prisotni simptomi obstajajo v več drugih sindromih in se med posamezniki zelo razlikujejo. Tako je potrebna podrobna medicinska obdelava [4].
3.1.1. Spolna, psihosocialna in zgodovina zdravil
Spolni simptomi androgene insuficience so raznoliki in vključujejo zmanjšano spolno zanimanje; zmanjšana erektilna kakovost, zlasti nočne erekcije; utišani, zapozneli ali odsotni orgazmi; zmanjšan genitalni občutek; in zmanjšan spolni užitek [82,83,86,88-90]. Poleg tega lahko spolna disfunkcija vpliva na bolnikovo samopodobo, sposobnost spoprijemanja ter poklicne in socialne vloge [4]. Androgenska insuficienca je povezana s spremembami razpoloženja, slabšim počutjem, okrnjeno motivacijo, spremembami prostorske orientacije, zmanjšano intelektualno sposobnostjo, utrujenostjo, depresijo ter jezo / razdražljivostjo [82,83,86,88-90].
Če se ne odzove na največji odmerek peroralnega PDE5 z največjo trdoto erekcije, je lahko prvi znak androgene insuficience [70-76]. Ta perspektiva temelji na opažanju, da lahko androgeni neposredno nadzirajo izražanje in aktivnost NOS v človeškem korpusnem kavernozu [91-94]. Kaže, da je klinična odzivnost zaviralcev PDE5 močno povezana z aktivnostjo NOS v vaskularnih tkivih [70-76].
3.1.2. Presejalni vprašalniki
Za pomoč pri klinični diagnozi androgene insuficience se lahko uporabijo presejalni vprašalniki. Androgenska pomanjkljivost starajočega se moškega (ADAM) je koristna za prepoznavanje prisotnosti ali odsotnosti simptomov androgene insuficience [95,96], vendar ima slabe specifičnosti pri staranju moških. Lestvica moških staranja (AMS) je bolj obsežen in potrjen instrument [97]. Sesalnik z nizkim testosteronom Smith in sodelavci [98] je koristen tudi za zanesljivo odkrivanje androgenske insuficience. Podobno je ANDROTEST strukturiran intervju za presejanje androgene insuficience pri moških s spolno disfunkcijo [99]. Vendar je treba opozoriti, da potrjeni vprašalniki ne morejo nadomestiti podrobne zgodovine in fizičnega pregleda [4,82,83]. Vprašalniki so ločeni in edinstveni vidiki nove klinične paradigme „identifikacija“. Nekateri vprašalniki so psihometrično potrjeni in ločeni ter se uporabljajo za oceno rezultatov.
3.1.3. Zdravniški pregled
Na vsakem bolniku je treba opraviti osredotočen fizični pregled, vključno z endokrinološkim pregledom, zlasti če odziv na zaviralec PDE5 ni močan. Androgena insuficienca je povezana z majhnimi, manj trdnimi testisi; zmanjšana rast brade in las; redčenje kože; zmanjšanje vitke telesne mase; povečanje telesne maščobe in zmanjšanje mišične mase in moči; in razvoj tkiva dojk [82,83]. Majhni, manj čvrsti testisi so skladni s hipergonadotropnim hipogonadizmom (primarna odpoved testisov). Vendar ta značilnost morda ne velja pri hipogonadotrofnem hipogonadizmu.
3.1.4. Obvezno laboratorijsko testiranje
V tej novi klinični paradigmi so laboratorijski testi razdeljeni na obvezne in neobvezne pri moških, ki imajo androgensko insuficienco in ED. V tem razdelku opisujemo obvezne laboratorijske preiskave (Slika 4).
3.1.4.1. Testosteron
Diagnoza insuficience androgena pri moških temelji na sugestivni klinični sliki in biokemijskem prikazu pomanjkanja androgena. Nenormalne vrednosti testosterona [82,83] samo po sebi niso zadosten razlog za uvedbo terapije. Pri moških z minimalnimi simptomi in izrazito zmanjšanimi vrednostmi testosterona (npr. <200 ng / dl) je treba s pacientom razpravljati o tveganjih in koristih terapije. Treba je opozoriti, da različna laboratorijska območja, ki se trenutno štejejo za normalne za androgene pri moških, niso vedno zanesljiva [82,83] in so v najboljšem primeru približek androgenega stanja. Ne upoštevajo lokaliziranega, tkivno specifičnega metabolizma androgenov v bioaktivne presnovke (intrakrinske mehanizme) ali razlike v občutljivosti za androgene, pri katerih se bo odziv ciljnih organov na določeno koncentracijo androgena razlikoval pri posameznih ljudeh [82,83].
Ni splošno sprejete mejne vrednosti skupnega testosterona, ki nedvoumno določa stanje androgene insuficience [64,86,100,101]. Ker skupne vrednosti testosterona padajo s starostjo in se spreminjajo s cirkadianskim ritmom, je idealen čas za klinično merjenje skupnega testosterona zgodaj zjutraj. Zaradi izgube pulznih hipotalamičnih funkcij s staranjem, začenši že v starosti 40 [100], krvne preiskave lahko kadar koli izmerimo pri starajočih se moških [82,83,102].
Skupne meritve testosterona so lahko zavajajoče, saj lahko le nevezani testosteron deluje v celicah in tako uravnava izražanje genov. V normalnih samcih je 2% testosterona brez (nevezano), 30 – 60% je vezan na spolni hormon, ki veže globulin (SHBG), z visoko afiniteto, preostanek pa je vezan na veliko nižjo avidnost do albuminov in drugih beljakovin [103]. SHBG ima večjo afiniteto za testosteron kot za estradiol, spremembe v SHBG pa zmanjšujejo ali krepijo hormonski milje. Tako SHBG deloma uravnava delovanje androgena, zato je klinično pomembno, da se pri vsakem bolniku, za katerega sumijo na androgensko insuficienco, zavedajo vrednosti SHBG. Visoke vrednosti SHBG znižajo nevezani fiziološko razpoložljivi testosteron [82,83].
Izvajalec zdravstvene dejavnosti mora oceniti prosti testosteron pri vseh bolnikih. Vendar je treba poudariti, da lahko različne metode preskusa dajo različne meritve. Prosti testosteronski testi na osnovi protiteles se uporabljajo kot analog testosterona. Ravnotežna dializa, zlati standard, je običajno težka in dolgotrajna, zato se klinično ne uporablja široko [104]. Biorazpoložljiv testosteron meri proste in z albuminom povezane deleže testosterona in je zanesljiv in dostopen. Vrednosti testosterona z biološko razpoložljivostjo padajo z naraščajočo starostjo, zlasti ko pade skupni testosteron in vrednosti SHBG [82,83].
Sodobna strategija upravljanja izvajalca zdravstvene dejavnosti je določiti koncentracijo skupnega testosterona (ng / dl), SHBG (nmol / l) in albumina (g / dl). Te vrednosti lahko nato s kalkulatorjem določite prosti testosteron [82,83,86], ki je na voljo na spletni strani ISSAM (www.issam.ch/freetesto.htm). Uporaba tega kalkulatorja je brezplačna in ima za posledico vrednosti, ki so dobro povezane s prostim testosteronom, določenim z ravnotežno dializo. V večini primerov "zdravih" moških lahko vrednost albumina znaša 4.3 g / dl. Vendar pa je pri kliničnih raziskavah ali pri starajočih se moških s kronično motnjo priporočljivo določiti dejansko vrednost albumina posameznika. Izračunana vrednost prostega testosterona, manjša od 5 ng / dl, se šteje za nenormalno. Če je skupna vrednost testosterona mejna, so izračunane vrednosti prostega testosterona koristne za potrditev androgene insuficience [105]. V študijah, ki uporabljajo ta pristop, je imelo 17.6% moških z ED merila za androgensko insuficienco [106]. Poleg tega so bili hipertenzija, staranje, odsotnost nočne erekcije in nizki rezultati erektilne funkcije povezani z nizko izračunanimi ravnmi prostega testosterona [106].
3.1.4.2. Prostata specifični antigen
Dajanje androgena je absolutno kontraindicirano pri moških s sumom na karcinom prostate [82,83,86]. Določanje antigena za prostato v serumu ((PSA) [107,108] in digitalni rektalni pregled (DRE) sta obvezna kot izhodiščna meritev zdravja prostate pred terapijo z androgeni. Številni izvajalci zdravstvenih storitev zdaj menijo, da je PSA 0 – 2.5 ng / ml za nizek, vrednosti, ki so večje od 2.6 do 10 ng / ml, pa povišane. Preiskave PSA in DRE je treba ponoviti vsakega 3 – 6 v prvem mesecu 12 in nato vsako leto. Transrektalna biopsija prostate je indicirana, če sta DRE ali PSA nenormalna ali če PSA v enem koledarskem letu poveča 0.75 ng / ml [107-110]. Če se PSA med zdravljenjem z androgenom poveča in je biopsija negativna za rak prostate, lahko zdravljenje z androgeni nadaljuje s ponovljenimi testi PSA in DRE vsakega 3 – 6. Čeprav ni dokazov, da zdravljenje z androgeni povzroča raka prostate, lahko pospeši obstoječega osnovnega raka prostate [107-110].
3.1.5. Izbirno laboratorijsko testiranje
3.1.5.1. Dihidrotestosteron
Določanje serumskega dihidrotestosterona (DHT) je lahko dragoceno, ker je za nekatere funkcije, odvisne od androgena, testosteron prohormon, ki se periferno pretvori v DHT s pomočjo encima 5-alfa reduktaze. Po topikalni uporabi testosteronskega gela, ki je povezan z izpadanjem las proti aknam in lasišču, lahko opazimo suprafiziološke ravni DHT [111]. Domnevni mehanizem je povezan s prisotnostjo visokih koncentracij encima 5-alfa reduktaze v koži in veliko večjo površino kože z uporabo testosterona z uporabo gelov v primerjavi z obližem. Uspešno obvladovanje neželenih učinkov je mogoče doseči z nizkimi odmerki zaviralcev encima 5-alfa reduktaze.
Subfiziološke ravni DHT se lahko pojavijo pri zdravljenju simptomov spodnjih sečil (LUTS), ki vključujejo klinično uporabo zaviralcev redukcije 5 alfa reduktaze in zniža raven kroženja DHT v krogu za 80% [112]. Zaviralci 5-alfa reduktaze finasterid in dutasterid naj bi bili povezani z večjim tveganjem za ED, ejakulacijsko disfunkcijo in zmanjšanim libidom v primerjavi s placebom [113,114]. V študijah na živalih je zdravljenje z finasteridi povzročilo znatno nižje ravni DHT in več ultrastrukturnih sprememb tunike albuginee in erektilnih tkiv penisa [30]. DHT se je izkazal tudi kot neodvisen hormonski napovedovalec pogostejše orgazme pri moških [115].
3.1.5.2. Prolaktin
Hiperprolaktinemija je občasen vzrok insuficience androgena in ED [82,83]. Če pacient ima znake in simptome zmanjšanega spolnega zanimanja in ginekomastije ter ima biokemične dokaze o androgenski insuficienci, je priporočljivo določiti serumski prolaktin [116]. Predlagana je neposredna vloga prolaktina pri moškem libidu [117]. Čeprav so redke, povišane ravni prolaktina v serumu povezane s potencialno visoko obolevnostjo in tumorji hipofize.
3.1.5.3. Estradiol
Za moške, ki se zdravijo z eksogenim testosteronom, je lahko določanje serumskega estradiola koristno. Estradiol se sintetizira pri moških v perifernih organih s presnovo testosterona preko encima aromataze. Pri starejših in debelih moških se vrednosti estradiola sčasoma povečujejo [118]. Basar in sodelavci [119] preučila razmerje med številnimi znaki staranja moških simptomov in serumskimi steroidi v serumu in ugotovila, da so bile stopnje estradiola večje pri moških s simptomi staranja moških. Ker so androgeni predhodniki estrogenov, bo uporaba eksogenega testosterona povzročila potencialno povečanje vrednosti estradiola. Zapisovanje periodičnih vrednosti spremljanja estradiola pri moških na eksogenem zdravljenju s testosteronom je dobra medicinska praksa. Izkazalo se je, da estradiol zavira izločanje luteinizirajočega hormona (LH) pri moških (zmanjšuje endogeno sintezo testosterona) in povečuje jetrno sintezo SHBG (zmanjšuje prosti nevezani fiziološko razpoložljivi testosteron) [82,83]. Šteje se, da visoke vrednosti estradiola škodujejo moški spolni funkciji. Opazili so, da so vrednosti estradiola bistveno višje pri bolnikih z ED, ki imajo vensko puščanje kot pri kontrolnih skupinah, kar podpira hipotezo, da raven estradiola lahko negativno vpliva na delovanje gladkih mišic penisa [120].
3.1.5.4. Dehidroepiandrosteron
Fiziološka vloga dehidroepiandrosterona (DHEA) in DHEA sulfata (DHEA-S) ni dobro raziskana. DHEA je lahko vključena v kognitivne, spominske, presnovne, vaskularne, imunske in spolne funkcije [121]. DHEA je predhodnik androgena, ki ga proizvajajo nadledvične žleze, ki učinkuje preko pretvorbe v testosteron in estradiol navzdol [122]. Pomanjkljivosti DHEA pri moških naj bi bile povezane z različnimi zdravili ter z endokrinimi, nehormonskimi in s starostjo povezanimi motnjami (DHEA se s starostjo 40 nenehno zmanjšuje). Ravni DHEA-S so bile občutno nižje pri moških s spolno disfunkcijo, kar je določeno z oceno mednarodnega indeksa erektilne funkcije (IIEF) [119]. Bolniki s sladkorno boleznijo ED in tipa 1 so imeli nižje ravni DHEA in DHEA-S v primerjavi z diabetiki brez ED [123]. Prav tako so bile nizke ravni DHEA in DHEA-S, vendar ne prostega ali celotnega testosterona, močno povezane z ED. Nobeno dobro zasnovano klinično preskušanje ni dokončno potrdilo vloge DHEA pri teh funkcijah pri ljudeh ali celo varnosti in učinkovitosti terapije z DHEA [124]. V majhni študiji Reiter in sodelavci [125] je ocenil učinkovitost nadomeščanja DHEA pri zdravljenju ED in ugotovil, da je povezana z višjimi srednjimi ocenami za vseh pet področij IIEF, brez vpliva na povprečne ravni PSA ali testosterona v serumu.
3.1.5.5. Ščitnično stimulirajoči hormon
Dokazano je, da hipertiroidizem in hipotiroidizem negativno vplivata na spolno funkcijo [126,127]. Verjetno je, da zdravljenje z androgeni ne bi bilo uspešno, dokler se delovanje ščitnice ne normalizira. Pri pregledu kliničnega in hormonskega profila bolnikov se presejalni pregled opravi s pridobitvijo vrednosti krvi za ščitnično stimulirajoči hormon (TSH) za primarni hipotiroidizem. V domnevnih primerih osrednjega hipotiroidizma se tiroksin brez seruma (T4) šteje za najboljši pokazatelj [128]. Pri moških, ki so se predstavljali za začetno oceno in zdravljenje ED, je 4.0% povišalo TSH [129].
3.1.5.6. Folikul-stimulirajoči hormon in LH
Določanje serumskega LH in folikle stimulirajočega hormona (FSH) je lahko koristno tudi pri moških z ED in androgensko insuficienco. Poznavanje teh vrednosti gonadotropina bo določilo, ali je androgena insuficienca posledica hipogonadotropnega hipogonadizma v primerjavi s hipergonadotropnim hipogonadizmom [82,83].
3.2. Nega koraka 2: Izobraževanje pacientov in partnerjev
Na spolno zdravje partnerja lahko vpliva pacientova spolna disfunkcija [130-134]. Tako je bistvena sestavina pri obvladovanju androgenske insuficience in ED izobraževanje pacientov in partnerjev, ki je edinstveno prilagojeno posameznim potrebam [4]. Izobraževalni predmeti vključujejo pregled ustrezne anatomije in fiziologije, ustrezno patofiziologijo, popolno razkritje tveganj in koristi ter ustrezno razpravo o pričakovanjih z zdravljenjem. Prizadevajo si prevesti rezultate odvzema anamneze, fizičnega pregleda in laboratorijskega testiranja v razumljive strategije vodenja v prisotnosti pacienta in partnerja, če je to mogoče, pri čemer se upoštevajo in upoštevajo pacientove in partnerske želje glede vodenja [4].
3.3. Nega koraka 3: Spreminjanje reverzibilnih vzrokov
Tako androgena insuficienca kot ED sta lahko reverzibilni, če se lahko lotimo posebnih potencialno reverzibilnih etioloških dejavnikov. Izkazalo se je, da na primer izguba teže izboljšuje raven testosterona, zmanjšuje maščobno maso in raven estrogena [135,136]. Sprememba se lahko uporablja za spreminjanje uporabe zdravil na recept ali brez recepta in / ali spreminjanje psihosocialnih dejavnikov [4].
3.4. Nega po korakih 4: Hormonsko in nehormonsko farmakološko zdravljenje
Na voljo so varna in učinkovita farmakološka zdravila, ki jih odobri vlada, za ločeno zdravljenje androgenske insuficience in ED. Farmakološka zdravila so predpisana glede na stroške in enostavnost uporabe. Če je treba opraviti neobvezno hormonsko krvno testiranje in ugotoviti sum na nenormalne preiskave hormonov v krvi, je treba pri bolniku razpravljati o hormonskem zdravljenju. Hormonska zdravila [82,83] vključujejo testosteron, DHEA, klomifen citrat, zaviralce aromataze, zaviralce 5-alfa reduktaze, agoniste dopamina in terapije s ščitnico [82,83]. Pri androgenski insuficienci sistemi za dajanje androgena, ki so navedeni kronološko, vključujejo peroralni testosteron [137], intramuskularne injekcije depoja [138], scrotalni transdermalni obliži [139], negenični transdermalni obliži kože [140], hidroalkoholni testosteronski geli, [141,142], lepilne tablete buccal [143] in v zadnjem času dolgotrajne injekcije intramuskularnih depojev [144]. Nehormonsko zdravljenje vključuje vazodilatatorje, kot so zaviralci PDE5 in intrakavernozno / intrauretralno sredstvo [145]. Preden začne razmisliti o zdravljenju androgenske insuficience, mora bolnica pokazati znake in simptome ter biokemično potrditev androgenske insuficience, PSA in DRE, ki ni skladna z rakom prostate ali negativno biopsijo prostate in odsotnim anamnezo raka dojke [82,83]. Pacient mora izpolnjevati tudi definicijo ED [4].
3.4.1. Testosteron
Isidori in sodelavci [146] je ugotovil, da je eksogeni testosteron izboljšal število nočnih erekcij in uspešne medkljube, spolne misli, rezultate erektilne funkcije in splošno spolno zadovoljstvo pri moških z nizkim testosteronom, vendar ni vplival na evgonadne moške. Ugotovili so, da je učinek testosterona sčasoma upadal in je bil z naraščanjem izhodiščne ravni T postopno manjši, zato dolgoročni podatki o varnosti niso bili na voljo [146]. Relativne kontraindikacije, ki jih je treba upoštevati, vključujejo povišan hematokrit, nenormalne študije delovanja jeter, LUTS in spalno apnejo. Redki neželeni dogodki so povečanje velikosti prostate, kar lahko preprečimo z dajanjem finasterida [147,148]. Prav tako se domneva, da bi veliko število moških z nizko do nizko normalno stopnjo testosterona imelo koristi od presejalnega testiranja na testosteron, ko se ocenjujejo za ED, in da lahko zdravljenje s testosteronom izboljša odziv zaviralcev PDE5 [70,71,73].
3.4.2. Dehidroepiandrosteron
Mnogi moški jemljejo DHEA brez zdravniškega nadzora, ker se prodaja brez recepta. Saad in sodelavci [122] opozorilo, da je dopolnilo DHEA pozitivno vplivalo na srčno-žilni sistem, sestavo telesa, mineralno gostoto kosti, kožo, centralni živčni sistem, imunski sistem in spolno funkcijo. Uporaba DHEA je pri starejših moških lahko upravičena s periodičnimi ocenami za vzdrževanje serumskih koncentracij v fiziološkem območju [149]. Nedavni dokazi kažejo, da ima DHEA fiziološko vlogo z interakcijo s specifičnimi membranskimi receptorji na endoteliju [150].
3.4.3. Klomifen citrat
Eksogeni testosteron je pri moških z relativno neplodnostjo lahko škodljiv, ker zavira gonadotropine [82,83]. Klomifen citrat lahko poveča gonadotropine [133] in je lahko koristen, če je androgena insuficienca posledica hipogonadotropnega hipogonadizma. Guay in drugi [152] in Shabsigh et al [153] moškim, ki imajo hipogonadotropni hipogonadizem, so ugotovili znatno povečanje LH in prostega testosterona ter izboljšali spolno funkcijo. Erektilno izboljšanje je bilo manjše pri moških s staranjem, diabetesom, hipertenzijo, koronarno boleznijo in večkratno uporabo zdravil. V drugi študiji se je spolna funkcija izboljšala pri bolnikih z ED, ki so uporabljali klomifen v omejenih parametrih pri mlajših in bolj zdravih moških z ED [154].
3.4.4. Zaviralci aromataze
Dajanje eksogenega testosterona bo z aromatizacijo povečalo vrednosti estradiola. Anastrozol je močan, zelo selektiven zaviralec aromataze, ki nima intrinzičnih agonistov ali antagonistov steroidnih hormonov [155]. V nedavni študiji je dajanje anastrozola pri starejših moških z blagim hipogonadizmom povečalo biološko razpoložljivost v serumu in celotno raven testosterona, ravni estradiola pa so ostale normalne [156]. V poročilu o primeru so poročali o spolnih koristih zaviralcev aromataze, v katerih je uporaba zaviralca aromataze normalizirala raven testosterona in izboljšala spolno delovanje, morda s centralno spremembo razmerja testosteron / estrogen [157].
3.4.5. Zaviralci 5-Alpha reduktaze
Pogosti neprijetni stranski učinki zdravljenja z androgenom so hirzutizem in akne [158]. Najučinkovitejša farmakološka terapija za zmanjšanje DHT je z inhibicijo 5-alfa reduktaze. Na voljo so tudi mehanske terapije za hirsutizem in topične in sistemske terapije aken.
3.4.6. Dopaminski agonisti
Poročali so, da agonisti dopamina izboljšujejo spolno funkcijo [159] na podlagi raziskav, ki kažejo, da spolno motivacijo modulirajo številne spremembe nevrotransmiterja in receptorjev centralnega živčnega sistema, ki jih deloma povzroči delovanje spolnih steroidov in centralni nevrotransmiter dopamin. Nevrotransmiterji dopamina lahko igrajo kritično posredniško vlogo pri osrednji ureditvi spolnega vzburjenja in vzburjenja, razpoloženja in spodbujevalnega spolnega vedenja, zlasti pri motivacijskih odzivih na pogojene zunanje dražljaje [160-164]. Čeprav je njihova uporaba sporna, je potrebnih več raziskav z agonisti dopamina za moške z androgensko insuficienco in ED.
3.4.7. Ščitnični hormoni
Če ima bolnik z androgensko insuficienco in ED sočasne nepravilnosti ščitnice, je verjetno, da zdravljenje z androgeni ne bi bilo uspešno, dokler se stanje ščitnice ne normalizira. Pri moških z diagnozo nepravilnosti tako v funkciji ščitnice kot pri spolni funkciji (zmanjšana spolna želja, ED, prezgodnja ali zapoznela ejakulacija), zdravljenje z metimazolom (za hipertiroidizem) ali tiroksinom (za hipotiroidizem) za 8 wk brez sočasne terapije z zaviralci PDE5 povzročilo izboljšanje v spolni funkciji [126]. V študijah na živalih je hipotiroidizem povzročil avtonomno nevropatijo in endotelno disfunkcijo, kar je negativno vplivalo na sproščanje ali sintezo NO iz nitrergičnih živcev in endotelija [127].
3.4.8. Zaviralci fosfodiesteraze
Peroralni inhibitorji PDE5 so odobreni za dajanje na zahtevo in so učinkoviti pri lajšanju in povečanju erekcije po spolni stimulaciji [145]. V nedavnem pregledu [165], je bil prikazan sinergističen učinek na zdravljenje s testosteronom in učinkovitost terapije z zaviralci PDE5 pri moških z androgensko insuficienco in ED. Pri bolnikih z androgensko insuficienco, pri katerih zdravljenje z dodatkom testosterona ni uspelo, je kombinirano zdravljenje z zaviralcem PDE5 in testosteronskim gelom izboljšalo erektilno funkcijo [72]. Prav tako so starejši moški z androgensko insuficienco, ki niso uspeli peroralnega peroralnega zaviralca PDE5 in pri katerih androgeni niso bili kontraindicirani, izboljšali erektilno funkcijo in kakovost življenja, ko so se zdravili s kombinacijo testosterona in zaviralcev PDE5 [74-76]. Te ugotovitve zagotavljajo klinično podporo eksperimentalnemu znanju pomena androgenov pri uravnavanju delovanja gladkih mišic. Zanimivo je, da je trajno izboljšanje spolne funkcije po uporabi 12 mo zaviralca PDE5 povezano s povečanim razmerjem testosterona in estradiola, večinoma povezano z znižanjem ravni estradiola [166].
3.4.9. Strategije spremljanja
Bolniki, ki se zdravijo zaradi pomanjkanja androgena in ED, morajo biti v rednih presledkih ponovno ocenjeni, da se zagotovi optimalna komunikacija bolnika in zdravnika, da se oceni napredek terapije ter spolni, splošni zdravstveni in psihosocialni status pacienta in partnerja [4]. Skupni testosteron, SHBG, albumin (če je primerno), PSA in DRE je treba izvajati vsakega 3 – 6 mo, dokler vrednosti niso stabilne in v ustreznem območju. Letno je treba spremljati hematokrit in hemoglobulin, preiskave delovanja jeter ter oceno kostne gostote in lipidnega profila. Nadaljnje ukrepanje je tudi priložnost za kritično nadaljevanje izobraževanja in reševanje vseh zadevnih pomislekov bolnikov glede zdravljenja, vključno z titracijo odmerka ali spremembo zdravil. Neželene učinke ali učinke medsebojnega delovanja zdravil je treba skrbno spremljati [82,83].
3.5. Nega koraka 5: Drugi tretmaji
Moški z androgensko insuficienco in ED se ne bodo odzvali na predhodno razpravljane posege in bodo morda morali razmisliti o takšnih možnostih, kot so naprava za erekcijo v vakuumu, intrauretralno ali intrakavernozno dajanje alprostadila ali drugih vazoaktivnih zdravil ali kirurški poseg s protezami penisa ali rekonstruktivna operacija, kot je penis revaskularizacija [4].
4. Povzetek, sklepi in prihodnja navodila
Androgeni odvisni mehanizmi, ki uravnavajo remodeliranje genitalnega tkiva pri odrasli, so slabo opredeljeni. Karakterizacija molekulskih in celičnih mehanizmov, s katerimi androgeni uravnavajo strukturo in delovanje genitalnega tkiva, bi prinesla pomembne koristi pri poznavanju in razumevanju pomembnih patogenih procesov. Te mehanizme je treba raziskati z uporabo uveljavljenih eksperimentalnih pristopov za oceno sprememb hemodinamike penisa, strukture tkiva in bioloških markerjev, specifičnih za celice. Takšne študije na živalskih modelih bi lahko sprožile novo smer raziskovanja genitalne fiziologije in lahko dale nadaljnjo znanstveno utemeljitev razumne uporabe androgenov pri obvladovanju moškega ED pri moških z androgensko insuficienco. Glede na podobnosti pri sistemski in vaskularni bolezni penisa ter vlogo adipogeneze v presnovnem sindromu lahko ta preiskava spodbudi tudi prihodnje delo na vlogi androgenov pri sistemski presnovni in žilni bolezni. Medtem ko pot NO / cGMP igra ključno vlogo pri erektilni fiziologiji, je naše poznavanje dogodkov v nadaljevanju, ki uravnavajo izražanje genov v penisu, v najboljšem primeru rudimentarno. Za boljše razumevanje medsebojnega vpliva med izražanjem PDE5 in aktiviranjem poti NO / cGMP so potrebni novi pristopi. Vpliv androgenov na kavernozni in hrbtenični živec si prav tako zasluži nadaljnje preiskave, opredelitev učinka androgenov na sintezo in sproščanje nevrotransmiterjev pa bi bila znanstvena in klinična vrednost. Nazadnje je preoblikovanje tkiv na nivoju vaskularne, trabekularne in tunice albuginee izjemnega pomena, če želimo razumeti razmerje med pomanjkanjem androgena in venskim puščanjem ter njegovo obnovo z zdravljenjem z androgeni.
Tako stanje androgene insuficience kot ED sta zelo razširjeni zdravstveni motnji pri starajočih se moških s povezanimi več dejavniki tveganja. Dobra klinična praksa zahteva uporabo ustreznih strategij nege korakov za bolnike in ciljno usmerjeno upravljanje. V prihodnosti bodo verjetno nove temeljne znanstvene raziskave, ki bodo vodile do novih strategij zdravljenja. Na tak način je zdravljenje mogoče zagotoviti na bolj varen in učinkovit način za večino prizadetih bolnikov (in partnerjev). Cenjeno je, da obstajajo nekateri, ki trdijo, da je androgenov pri upravljanju ED zelo malo ali jih sploh ni. Res je, da je zdrav skepticizem utemeljen, vendar moramo biti pri tako pomembni znanstveni presoji odprti in tehtni dokazi. Pojav kliničnih podatkov iz dobro zasnovanih študij bi moral biti osnova za utemeljeno medicino. Priznati moramo, da ima človek več poti tvorjenja androgenov, ne le v endokrinih žlezah, ampak tudi na obrobju. Opozoriti je treba, da je bila biosintetska pot za proizvodnjo progeterona 5α-DHTfrom iz progesterona "na vratih" poročena šele pred kratkim [167]. Nenazadnje je skupni in zavezujoč cilj klinikov in znanstvenikov razviti boljše razumevanje vloge androgenov in erektilne funkcije v zdravju ljudi ter zagotoviti najboljše možne strategije zdravljenja za bolnike, ki trpijo za pomanjkanjem androgena in ED.
Sporočilo domov
Tako stanje androgene insuficience kot ED sta zelo razširjeni zdravstveni motnji pri starajočih se moških s povezanimi več dejavniki tveganja. Dobra klinična praksa zahteva uporabo ustreznih strategij nege korakov za bolnike in ciljno usmerjeno upravljanje. V prihodnosti bodo verjetno nove temeljne znanstvene raziskave, ki bodo pripeljale do novih, varnih in učinkovitih strategij zdravljenja. Pojav kliničnih podatkov iz dobro zasnovanih študij bi moral biti osnova za utemeljeno medicino. Priznati moramo, da ima človek več poti tvorjenja androgenov, ne le v endokrinih žlezah, ampak tudi na obrobju. Navsezadnje so skupni in zavezujoči cilji klinikov in znanstvenikov razviti boljše razumevanje vloge androgenov v zdravju ljudi in zagotoviti boljšo strategijo zdravljenja za bolnike, ki imajo težave s pomanjkanjem androgena.
Opombe
Razkritje
To delo so podprli Nacionalni inštituti za zdravje. Avtorji nimajo kaj razkriti.
Omejitev odgovornosti založnika: To je PDF datoteka neurejenega rokopisa, ki je bil sprejet za objavo. Kot storitev za naše stranke nudimo to zgodnjo različico rokopisa. Rokopis bo podvržen kopiranju, stavljanju in pregledu dobljenega dokaza, preden bo objavljen v končni obliki. Upoštevajte, da se med proizvodnim procesom lahko odkrijejo napake, ki bi lahko vplivale na vsebino, in vse pravne omejitve, ki veljajo za revijo.
;