Motnje hranjenja: evolucijski psihonevroimunološki pristop (2019)

Motnje prehranjevanja so hude duševne motnje z biopsihosocialno patogenezo in stroški približno 1 bilijona EUR na leto samo v EU (Schmidt et al., 2016). Lahko postanejo kronične in izčrpavajoče in so povezane z znatno povečano stopnjo umrljivosti (Schmidt et al., 2016). Na primer, anoreksija nervoza ima najvišjo stopnjo umrljivosti od vseh psihiatričnih motenj (5.10 smrti na 1,000 prizadetih posameznikov: Arcelus in sod., 2011). Znano je, da je zdravljenje motenj hranjenja neučinkovito v primerjavi z zdravljenjem drugih duševnih motenj (Arcelus in sod., 2011; Murray in sod., 2019). To neučinkovitost poudarja dejstvo, da se trenutno zdravljenje osredotoča na zmanjšanje simptomov, namesto na zdravljenje osnovnih vzrokov ali motenj hranjenja. Glavni razlog za neučinkovitost obstoječih načinov zdravljenja je odkrito povedano, da etiologija motenj hranjenja ni pravilno razumljena (van Furth in drugi, 2016; Frank et al., 2019; Murray in sod., 2019). Nujno je potreben napredek znanstvenega poznavanja motenj hranjenja.

Popolne analize lastnosti ali vedenja so idealno podane na dveh različnih, vendar komplementarnih ravneh: (1) kaj je tisto bližnji mehanizem temeljna lastnost: kako deluje? - in (2) kaj je končni razlog se je razvijalo: kakšno korist za fitnes, če sploh, zagotavlja organizmu? (Bateson in Laland, 2013; Rantala in sod., 2018; Luoto in sod., 2019a). Ti dve stopnji analize vključujemo in trdimo, da je brez razumevanja tako bližnjih mehanizmov kot končnih vzrokov preprečevanje motenj hranjenja in iskanje učinkovitega zdravljenja zahtevno.

Peta izdaja Diagnostičnega in statističnega priročnika duševnih motenj (DSM-5) določa tri motnje hranjenja: anoreksijo nervozo (AN), bulimijo nervozo (BN) in motnjo prehranjevanja (BED). DSM-5 poleg teh treh motenj prepozna pomembnost podpoglavja in atipičnih pogojev, tako da poimenuje pet specifičnih podtipov Druge določene prehrane ali prehranjevalne motnje (OSFED):

1. atipična anoreksija nervoze (tj. Anoreksične lastnosti brez majhne teže);

2. bulimija nervoza (nizke frekvence in / ali omejenega trajanja);

3. motnja prehranjevanja (nizka frekvenca in / ali omejeno trajanje);

4. čistejša motnja;

5. Sindrom nočnega prehranjevanja.

DSM-5 vključuje tudi kategorijo, ki se imenuje Nedoločena napaka hranjenja ali prehranjevanja (UFED), ki vključuje osebe, ki se ne uvrščajo v nobeno od teh petih kategorij ali za katere ni dovolj informacij za postavitev posebne diagnoze OSFED (Ameriško psihiatrično združenje, 2013).

Za razlago motenj hranjenja je predlaganih več evolucijskih hipotez. Kritično preučimo te hipoteze na najvišji ravni (poglavje "Obstoječe evolucijske psihološke hipoteze za motnjo prehranjevanja") in jih sintetiziramo z novo natančno razlago fizioloških mehanizmov, na katerih temeljijo motnje hranjenja (poglavje "Psihoneuroimunološki model motenj hranjenja"). Naš psihonevroimunološki model kaže, da motnje hranjenja niso ločene bolezni - namesto tega tvorijo kontinuum. Na podlagi različnosti biobehevioralnih stanj pacientov model kontinuuma pojasnjuje, zakaj so "nedoločene prehranske motnje" pogosta diagnoza (11–50.8% primerov: Machado in sod., 2013; Caudle in sod., 2015; Mancuso in sod., 2015) in zakaj se lahko diagnoze pacientov s časom spreminjajo med motnjami hranjenja (poglavje "Viri posameznih razlik v odzivih na intraseksualno konkurenco"). Model ponuja razlago za ugotovitev, da so motnje hranjenja pogosto sočasne z drugimi duševnimi motnjami (razdelek "Komorbidnost motenj hranjenja"): po našem modelu je ta deljeni prenos posredovan z občutljivostjo na nevro vnetje in odzivnostjo na stres (poglavje "Dejavniki tveganja za motnje prehranjevanja “). Naš psihonevroimunološki model nas vodi k temu, da predlagamo zdravljenje (poglavja "Zdravljenje motenj prehranjevanja, ki temelji na psihonevroimunologiji" in "Končno preprečevanje prehranjevalnih motenj"), ki ga poznamo s sintetičnim razumevanjem tako neposrednih mehanizmov kot končnih vzrokov. Ta načina zdravljenja lahko prinesejo pomemben napredek pri sedanjih načinih zdravljenja motenj hranjenja, ki jih pregledujemo v razdelku »Trenutno zdravljenje motenj hranjenja«.

Obstoječe evolucijske psihološke hipoteze za motnje prehranjevanja

Obstaja šest obstoječih evolucijskih hipotez za končni vzrok motenj hranjenja. Vodilna evolucijska hipoteza za BN in BED je (1) varčna hipoteza o genotipu. Predvideva, da je prenajedanje psihološka prilagoditev (glej npr. Lewis et al., 2017 za razpravo o psiholoških prilagoditvah), ki so nastale zato, ker so bile zaloge dodatne energije zaščitne v evolucijski zgodovini naših vrst: pomagale so se izogniti podhranjenosti, pomagale preživetju med lakotami in urejenemu razmnoževanju (Chakravarthy in stojnica, 2004; Well, 2006). V nadaljevanju te hipoteze je zapisano: dvojna intervencijska točka model predstavlja, da ima telo zgornje in spodnje nastavljene točke za stopnjo telesne prizadetosti; če so te presežene, se sprožijo fiziološki povratni mehanizmi (Speakman in sod., 2011; Govornik, 2018). Najnižja nastavljena vrednost za prizadetost je potrebna, da se prepreči lakota, medtem ko je najvišja nastavljena vrednost določena s tveganjem plenilstva. Ko se je tveganje za plenjenje zmanjšalo, so geni, ki kodirajo višjo najvišjo nastavljeno vrednost, postali pogostejši in manj ljudi zmanjša vnos kalorij, da prepreči povečanje telesne mase (Speakman in sod., 2011).

(2) hipoteza o intraseksualni konkurenci (Abed, 1998) predlaga, da je končni vzrok motenj hranjenja intenzivna intraseksualna konkurenca za prijatelje. Ta hipoteza priznava, da je ženska telesna oblika pokazatelj njene reproduktivne anamneze, reproduktivnega potenciala in vrednosti mate, deloma signalizira razmerje med pasom in bokom ter indeks telesne mase (BMI) (Andrews et al., 2017; Del Zotto in Pegna, 2017). Ko se ženske starajo in / ali se razmnožujejo, navadno pridobivajo telesno maso in izgubijo obliko telesa v pešastih urah (Butovskaya in sod., 2017), ki je spolno zaželena lastnost moških (npr. Bovet, 2019). Razmnoževalno okno žensk je končno, zato so moški razvili naklonjenost plodnosti in mladosti (Sohn, 2016; Lassek in Gaulin, 2019). To lahko privede do tega, da se ženske med seboj tekmujejo za pozornost moških, saj se zdi, da so mladostno vitke: ženska reproduktivna vrednost je navsezadnje povezana z mladostnostjo, mladostnost pa je povezana z vitkostjo (Abed, 1998; Lassek in Gaulin, 2019).

Hipoteza o znotrajseksualni konkurenci je v skladu s študijami, ki kažejo, da se moška ženska telesa lahko razlikujejo od posameznega okolja in družbe do drugega (prim. Furnham in Baguma, 1994; Tovee in sod., 2006). Rožnatost je lahko pokazatelj večje rodnosti v državah, kjer je podhranjenost pogosta; pri dobro negovanih populacijah je v nasprotju s staranjem in zmanjšano plodnostjo sorazmerna plehkost (npr. Tovee in sod., 2006). Hipoteza znotrajseksualne konkurence kaže, da je povečana razširjenost motenj hranjenja v zahodnih družbah posledica intenzivnejše intraseksualne konkurence med ženskami in / ali sorazmernega obilja hrane (Abed in sod., 2012; Baumeister in sod., 2017; Nettersheim in sod., 2018).

Obstajajo številni dejavniki, ki krepijo znotrajseksualno konkurenco (Abed in sod., 2012): (a) upad plodnosti privede do povečanega ohranitve ničnega videza pri starejših ženskah; (b) v sodobnih zahodnih družbah imajo ženske večjo sposobnost urejanja svojega reproduktivnega vedenja (z minimalnimi motnjami srodstva); (c) v sodobnih mestih je nenavadno veliko mladih in mladostnih žensk, tj. potencialnih konkurentk, v primerjavi s predniki ljudi; (d) mediji ponujajo slike privlačnih konkurentov; (e) hrane je v izobilju in populacije je lepo nahranjena, zato sta povečanje telesne mase in poslabšanje okrnjene oblike značilni sočasni značilnosti starejše starosti; (f) vse večja nestabilnost zakonskih zvez in razširjenost razvez sta privedla, da se moški in ženske večkrat vračajo na trg parjenja; (g) zaradi pojava sodobne medicine in povečane pričakovane življenjske dobe (tj. povečanega števila žensk v menopavzi) je mladina postala ena glavnih dejavnikov vrednosti ženskega spola (pregledan v Abed in sod., 2012; Poglej tudi Baumeister in sod., 2017; Saunders in Eaton, 2018; Lassek in Gaulin, 2019; Luoto, 2019a).

Študija, opravljena v 26 državah z več kot 7,000 udeleženci, je pokazala, da je na območjih z visokim družbenoekonomskim stanjem prednostna tanka oblika telesa in da je medijska izpostavljenost pomembno povezana z idealno telesno težo (Swami et al., 2010). Poleg tega, Swami in sod. (2010) ugotovili, da ženske dosledno mislijo, da so tanjše ženske figure privlačnejše od tistega, kar mislijo moški. Baumeister in sod. (2017) poročali, da več kot žensk na lokalnem trgu parjenja zaznava pomanjkanje moških, bolj si želijo, da bi bile vitke in bolj so imele znake telesnega nezadovoljstva. Te ugotovitve podpirajo idejo, da intraseksualna konkurenca žensk poganja žensko zaskrbljenost.

Večja podpora hipotezirani vlogi intraseksualne konkurence za motnje hranjenja izvira iz "obratne anoreksije", ki prizadene moške bodybuilderje (Papež in sod., 1993) in lahko na splošno spodbudi telesno nezadovoljstvo pri fantih in moških (Karazsia in sod., 2017). Prizadeti posamezniki izražajo prepričanje, da so kljub mišičnosti premajhni, zato imajo izkrivljeno telesno podobo. Mišičnost in velika telesna velikost ponujata jasne prednosti pri moški-moški konkurenci pri ljudeh kot pri drugih sesalcih; mišičnost je bila lahko tudi seksualno privlačna lastnost žensk v naši evolucijski zgodovini, pri čemer je spolna izbira vplivala na lastnost tudi pri današnjih moških (Frederick in Haselton, 2007; Sell ​​et al., 2017).

Zaradi intenzivnejšega tekmovanja in drugih zgoraj omenjenih evolucijsko novih dejavnikov je večina žensk zahodnega sveta nezadovoljna s svojo velikostjo in obliko telesa, polovica najstnic pa poskuša nadzorovati svojo težo (Neumark-Sztainer, 2005). Eksperimentalne študije so pokazale, da lahko tudi moški intraseksualnega statusa, čeprav niso prisotni nagovorov in vitkosti tekmovalcev, sprožijo prehranjevalne navade, ki spominjajo na motnje prehranjevanja pri mladih ženskah (Li et al., 2010; Castellini in sod., 2017). Podoben učinek ni opazen pri heteroseksualnih moških (Li et al., 2010). Poleg tega so motnje hranjenja veliko bolj pogoste med homoseksualnimi moškimi kot pri heteroseksualnih moških (Li et al., 2010; Calzo in sod., 2018). Potencialna razlaga teh ugotovitev je, da je znotrajseksualna konkurenca pri homoseksualnih moških osredotočena na fizično privlačnost, saj homoseksualni moški vedo, da sta signala mladosti in fizične privlačnosti pomembna preferenca mate za druge homoseksualne moške (Li et al., 2010). Homoseksualni moški se prav tako odzovejo na intraseksualno tekmovalno status z negativnimi stališči hranjenja in slabšim dojemanjem o svoji telesni podobi (Li et al., 2010).

Če je znotrajseksualna konkurenca pomemben dejavnik pri razvoju motenj hranjenja, bi imeli posamezniki, ki so še posebej naravnani k doseganju družbenega statusa, povezanega s parjenjem, večje tveganje za motnje prehranjevanja. Dejansko se motnje hranjenja sprožijo najpogosteje v starosti, ko je intraseksualna konkurenca najmočnejša (Li et al., 2010). Poleg tega se je pokazalo, da imajo dekleta v šolah z visokim deležem učencev povečano verjetnost za razvoj prehranjevalnih motenj (Bould in sod., 2016), kar kaže na to, da višje znotrajseksualno tekmovalno okolje povečuje razširjenost motenj hranjenja (prim. Baumeister in sod., 2017; Saunders in Eaton, 2018).

Motnje hranjenja so v prijateljskih skupinah pogosto družbeno nalezljive in se lahko širijo v šolskem okolju (Bould in sod., 2016). Na primer, če imajo prijatelji zaradi motenj prehranjevanja ITI nizek indeks telesne mase, je mogoče, da je lastno telo razmeroma veliko, kar povzroči večje nezadovoljstvo telesa in večjo verjetnost za razvoj prehranjevalnih motenj. To družbenorazvojno etiologijo prehranjevalnih motenj podpirajo ugotovitve, da v šolah z večjim deležem deklet s prenizko težo druge deklice lažje poskušajo izgubiti telesno težo (Mueller et al., 2010).

Obstajajo tudi druge hipoteze, ki so bile deležne manj empirične podpore, na primer (3) hipoteza reproduktivne supresije, kar kaže, da je AN prilagodljiv poskus reproduktivnega zatiranja s strani prizadetih žensk (Wasser in Barash, 1983; Surbey, 1987; Voland in Voland, 1989). (4) hipoteza o starševski manipulaciji predlaga, da se AN vzdržuje z izbiro sorodnikov: starši manipulirajo s potomci žensk, da bi olajšali strateški premik v reproduktivne naložbe med sorojenci (Voland in Voland, 1989). (5) reproduktivno zatiranje s hipotezo prevladujočih samic meni, da je AN manifestacija reproduktivnega zatiranja podrejenih samic s prevladujočimi samicami v procesu reproduktivne konkurence žensk in žensk (Mealey, 2000). (6) prilagojeno begu pred hipotezo lakote kaže, da so simptomi AN (na primer hiperaktivnost in omejevanje prehranjevanja) omogočili migracijam med lakoto doseči območja z obilnejšo hrano (Guisinger, 2003).

Te hipoteze so osredotočene na AN, ostale motnje hranjenja, zlasti BED, pa brez pojasnila. Hipoteze 3–5 popolnoma ne pojasnjujejo, zakaj se motnje hranjenja pojavljajo tudi pri moških. Prav tako ne pojasnjujejo, zakaj spolna usmerjenost vpliva na verjetnost motenj hranjenja (Li et al., 2010; Calzo in sod., 2018). Obstoječe raziskave ne podpirajo ideje, da bi bili posamezniki z anoreksijo nervozo socialno podrejeni posamezniki, ki sprejmejo "strategijo izgube" (Faer in sod., 2005). Večina zgoraj naštetih hipotez temelji na ideji, da so motnje hranjenja evolucijske prilagoditve.

V nasprotju z drugimi hipotezami hipoteza znotrajseksualne konkurence ne predvideva, da so motnje hranjenja prilagoditve. Poleg tega ne velja samo za AN, ampak celoten spekter motenj hranjenja vidi kot patološko posledico neusklajenosti med prilagoditvami žensk na intraseksualno konkurenco in sodobnim okoljem, v katerem te prilagoditve gredo v napako. Kljub pojasnjevalni moči hipoteze o intraseksualni konkurenci je bilo predhodno delo na tej hipotezi premalo formulirano, da bi lahko v celoti predstavilo evolucijski izvor motenj hranjenja. Zato ga razširimo z neusklajena hipoteza o motnjah hranjenja.

Hipoteza neusklajenosti motenj hranjenja

Debelost v velikem obsegu je evolucijska novost. Človekova kulturna evolucija je privedla do razmer, v katerih so bile velike količine energijsko gosta in gustatorily hiper nagrajujoče hrana je na voljo za večino posameznikov v razvitih državah (Lindeberg, 2010; Moč, 2012; Rozin in Todd, 2015; Corbett in sod., 2018). Pridobivanje energije iz okolja za večino sodobnih ljudi, ki živijo v razvitih družbah, ne pomeni bistvenih energetskih stroškov. Trenutno energetsko obilje, ki ga uživajo sodobne razvite populacije, je evolucijska novost: ljudje predniki so bili prisiljeni (v povprečju) porabiti več energije za pridobivanje virov hrane kot sodobni ljudje. To preprosto energetsko neravnovesje (kalorije> kalorije ven) je privedlo do epidemije debelosti in številnih sodobnih zdravstvenih težav (Lindeberg, 2010; Moč, 2012; Corbett in sod., 2018), vključno z duševnim zdravjem (Milaneschi idr., 2018; Rantala in sod., 2018).

Ljudje imajo prefinjen nabor razvitih psiholoških mehanizmov (modulov), odgovornih za vnos hrane (Kralj, 2013; Al Šawaf, 2016; Rolls, 2017; Ljubezen in Sulikowski, 2018) in še en nabor mehanizmov (modulov), ki so odgovorni za parjenje (Weekes-Shackelford in Shackelford, 2014; Luoto, 2019a, b). Trenutno okolje relativno energijskega obilja (Lindeberg, 2010; Moč, 2012) ustvarili evolucijsko nov konflikt med psihološkimi moduli, ki so odgovorni za vnos hrane in parjenje. Po eni strani se človek razvija, da v celoti izkoristi prisotnost zalog hrane (Chakravarthy in stojnica, 2004; Kralj, 2013; Al Šawaf, 2016); po drugi strani pa se človek razvija s pomočjo fenotipskih spolnih okraskov, da razmnožuje potencial (Sugiyama, 2015; Lassek in Gaulin, 2019). Kulturna evolucija je prvič v zgodovini človeške evolucije ustvarila položaj, v katerem so te psihološke prilagoditve v velikem nasprotju med seboj. Tako je neusklajena hipoteza o motnjah hranjenja priznava novo situacijo, v kateri prej prilagojeni psihološki mehanizmi vnosa in parjenja hrane postanejo antagonistični. Ta antagonizem ustvarja situacijo, v kateri je posameznik razpet med nasprotnimi spodbudami: nagradami za hrano in parjenjem. Hkratna predstavitev nasprotujočih si problemov prilagajanja pomeni prilagodljiva metaproblema (Al Šawaf, 2016). Temeljni antagonizem, da je obilo kalorično goste in občutno nagrajujoče hrane (Lindeberg, 2010; Rozin in Todd, 2015) je med motivi za parjenje in nagrajevanjem s hrano spodbudil eno takšnih prilagodljivih metaproblem pri sodobnih ljudeh, ki se na koncu kaže v različnih motnjah hranjenja.

Hipotezo o neusklajenosti bi lahko ponarejali tako, da bi pokazali, da so motnje prehranjevanja enako razširjene v tradicionalnih lovsko-nabiralskih družbah kot v sodobnih razvitih družbah. Slogi preživljanja lovca in nabiralca so nekoliko primerljivi s pogoji človekovega okolja evolucijske prilagodljivosti (npr. Al Šawaf, 2016; Lewis et al., 2017). Nismo seznanjeni z nobenim dokazom o obstoju AN, BN in BED v lovsko-nabiralskih družbah - nasprotno, lakota se zdi razširjen vidik sodobnih lovsko-nabiralskih društev (pregledan v Al Šawaf, 2016).

Hipotezo o neusklajenosti posredno podpirajo raziskave na živalih, razen človeka, ki so pokazale, da debelost postane pomemben problem šele, ko ljudje zadržujejo živali v ujetništvu (Moč, 2012). Ujetništvo predstavlja evolucijsko analogno stanje za živali, razen človeka, kot to počnejo sodobni sedeči načini življenja (Williams, 2019), kar privede do bistveno večje razširjenosti debelih fenotipov v obeh okoliščinah (Moč, 2012). Te ugotovitve poudarjajo uporabnost oblikovanja motenj hranjenja v kontekstu hipoteze evolucijskega neskladja, ki jo predlagamo kot nujno razširitev hipoteze o znotrajseksualni konkurenci. Poleg motenj prehranjevanja hipoteza neusklajenosti pojasnjuje tudi sodobne epidemije številnih nenalezljivih bolezni, kot so sladkorna bolezen tipa 2, koronarna bolezen (Corbett in sod., 2018) in številne druge težave z duševnim zdravjem (Li et al., 2018; Rantala in sod., 2018).

Psihonevroimunološki model motenj hranjenja

Intraseksualna konkurenca tankosti in prilagodljive metaprobleme, ki izhaja iz obilice senzibilno nagrajujoče in kalorično goste hrane (Kralj, 2013; Rozin in Todd, 2015) se zdi, da je končno verjetna razlaga za prizadevanje za vitkost žensk, ki živijo v razvitih družbah. Vendar te hipoteze ne pojasnjujejo, zakaj le del žensk in homoseksualnih moških razvije motnje prehranjevanja. Poleg tega hipoteze ne pojasnjujejo, zakaj nekateri ljudje razvijejo tako močno obsedenost, da izgubijo kilograme, da stradajo do smrti, drugi pa pojedo in postanejo prekomerni kilogrami. Tudi hipoteze ne pojasnjujejo obstoja AN-maščobe, ki ne vsebuje maščob (glejte poglavje "Avtoimunost in motnje hranjenja").

Znanstveni napredek je odvisen od dobrega ujemanja med teorijo in empiričnimi dokazi (Mathot in Frankenhuis, 2018). Tega pristopa trenutno primanjkuje med teorijo evolucijske psihiatrije in kliničnimi dokazi o motnjah prehranjevanja. Zato si predstavljamo neposredne mehanizme, ki pojasnjujejo razlike med posamezniki in znotraj posameznika med motnjami hranjenja in še izboljšajo prileganje med teorijo in empiričnimi ugotovitvami. Predlagamo nov model, ki pojasnjuje ugotovitve, da (1) močnejša znotrajseksualna konkurenca vodi le do motenj hranjenja pri le majhnem deležu žensk; (2) verjetno bo pri tej podskupini prišlo do različnih motenj hranjenja, ki bi povzročale nasprotne fenotipske rezultate skrajne tankosti in debelosti; in (3) diagnoze pacientov se lahko sčasoma spreminjajo med motnjami hranjenja.

Motnje hranjenja in obsesivne kompulzivne motnje

Po diagnostičnih merilih je obsedenost s telesno vadbo, videzom in hrano pogosta pri motnjah prehranjevanja (Ameriško psihiatrično združenje, 2013). Te obsedenosti vodijo v čustveno nelagodje in v razvoj vrste vedenj, kot so preverjanje telesne teže, vadba, čiščenje ali posti. Poleg teh klasičnih simptomov motenj hranjenja so številne druge obsesivno-kompulzivne lastnosti, kot so dvom, preverjanje in potreba po simetriji in natančnosti, veliko bolj pogoste pri bolnikih z BN in AN kot pri psihiatričnih kontrolnih skupinah (Cassidy et al., 1999). Nekateri bolniki z motnjami hranjenja imajo vidne ali taktilne rituale preverjanja, na primer ponavljajoče se dotikanje delov telesa ali ogledovanje telesa v ogledalu (Legenbauer in sod., 2014). Tako imajo vedenja bolnikov z motnjo prehranjevanja veliko podobnosti z vedenjemi OCD (Bastiani in sod., 1996; Garcia-Soriano in sod., 2014). V švedski večgeneracijski družinski in dvojni študiji, ki je vključevala 19,814 udeležencev z diagnozo OCD in 8,462 z AN (6.4% moških), so ugotovili, da imajo ženske z OCD 16-kratno diagnozo AN, moški z OCD pa 37 -krat povečano tveganje (Cederlof in sod., 2015). AN in BN sta povezana tudi z osebnostnimi lastnostmi, povezanimi z OCD, kot sta perfekcionizem in nevrotizem (Cassidy et al., 1999; Anderluh in sod., 2003; Halmi in sod., 2005; Altman in Shankman, 2009). Poleg tega je AN pogostejši pri nepovezanih sorodnikih posameznikov z OCD v primerjavi s sorodniki ujemajočih se kontrol, kar kaže na skupne genetske dejavnike tveganja (Kaye in sod., 1993). V skladu s tem je metaanaliza GWAS ugotovila genetsko povezanost med fenotipi AN in OCD (Anttila in sod., 2018).

Nedavna študija pozitronske emisijske tomografije (PET) je odkrila nevro vnetje pri bolnikih z OCD; zlasti imajo povišano aktivnost mikroglija v svojih možganih (Attwells in sod., 2017). Težave, povezane s preprečevanjem kompulzivnega vedenja, so močno povezane z vnetjem nevronov v orbitofrontalni skorji (Attwells in sod., 2017). Verjetno je, da nevroinflamator povzroči kaskado biokemičnih dogodkov, ki se končajo z motnjo regulacije nevrohormonov, nevropeptidov in nevrotransmiterjev, kar povzroča simptome OCD. Vendar predhodne raziskave (Attwells in sod., 2017) ni mogel razložiti, zakaj imajo bolniki z OCD nevronet.

Čeprav obsedenost pri OCD povzroča pomemben stres za bolnike, se zdi, da tudi sam stres igra pomembno vlogo pri nastanku OCD (Toro et al., 1992; Behl in sod., 2010; Adams et al., 2018). Stres sproži simptome OCD in poveča njihovo pogostost in resnost (Findley in sod., 2003). Eksperimentalne študije na živalih, razen živali, so pokazale, da stres povečuje vnetje nevronov in poveča aktivnost mikroglije (pregledano v Calcia in sod., 2016). Tako lahko kronični stres povzroči vnetje, ki se pojavi v fenotipu OCD. Ker imata stres in aktiviranje osi HPA tako pomembno vlogo pri OCD (Sousa-Lima idr., 2019), lahko bi pričakovali podobno povezanost s simptomi stresa in prehranjevanja.

Motnje prehranjevanja in stres

Posamezniki z BN in AN poskušajo shujšati, da bi spoznali »lepotni ideal« in vztrajali v znotrajseksualni konkurenci za tankost (prim. Abed, 1998). Bolniki z AN in BN se na konkurenco odzovejo zaradi visokih ravni stresnega hormona, ki sčasoma postanejo kronične (glej Soukup in sod., 1990; Rojo in sod., 2006). Stres lahko povzročijo pritiski vrstnikov in družbe, da bi imeli “popoln tip telesa” (Castellini in sod., 2017), medtem ko lahko občutki sramu in krivde o svoji podobi povzročijo, da se posamezniki nadaljujejo v začaranem krogu stresa. Nekateri bolniki z AN so za nazaj ugotovili, da so bili negativni komentarji o njihovi telesni teži sprožilni dogodek za AN (Dignon in sod., 2006). Zlasti v športih, kjer je majhna telesna teža tekmovalni dejavnik, lahko zahteve po tankosti sprožijo motnjo prehranjevanja (Joy in sod., 2016; Arthur-Cameselle in sod., 2017). Enako je v modnem svetu, plesu in baletu (Marquez, 2008). Zahteva po hujšanju v športu in modi lahko povzroči telesno nezadovoljstvo in socialni stres (prim. Castellini in sod., 2017).

Retrospektivna raziskava bolnikov z AN in BN je odkrila šest drugih sprožilnih dogodkov zaradi motenj hranjenja: (1) prehodi v šolo, (2) smrt družinskega člana, (3) spremembe v odnosih, (4) prehodi domov in službe, (5) bolezen / hospitalizacija in (6) zloraba, spolni napad ali incest (Berge in sod., 2012). Skupno vsem tem sprožitvenim dogodkom je, da znano povečujejo stres. DSM-5 zato navaja, da je napad AN pogosto povezan s stresnimi življenjskimi dogodki (Ameriško psihiatrično združenje, 2013).

Znano je, da kronični stres zmanjšuje imunski sistem (pregledan v Stanton in sod., 2018; Rohleder, 2019). Študije na ljudeh in drugih živalih so pokazale, da so socialni stresorji še posebej močni sprožilci vnetnih citokinov, ki lahko spodbudijo nizkocenovno periferno vnetje in nevro vnetje. Socialna zavrnitev pri ljudeh je povezana s povečano stopnjo faktorja nekroze tumorja-α (TNF-α) in interlevkina-6 (IL-6) (Slavich in sod., 2010). V skladu s tem je metaanaliza, ki je vključevala 23 študij, ugotovila, da imajo bolniki z AN povečano raven TNF-α in IL-6, kar kaže na to, da imajo bolniki z AN nereguliran imunski sistem (Dalton in sod., 2018). Vendar študije niso mogle izključiti možnosti, da bi se povečan IL-6 pojavil zaradi izgube teže. Ker IL-6 spodbuja lipolizo (Wedell-Neergaard in sod., 2019), ni jasno, ali povečane ravni IL-6 povzročajo podhranjenost ali vnetje ali oboje. Kljub temu Dalton in sod. (2018) ugotovili, da imajo bolniki z AN tudi povišano raven IL-15. IL-15 je povezan z vnetjem nevronov (Pan et al., 2013), kar kaže na povezavo med AN in nevro vnetjem.

Kot pri bolnikih z AN (Solmi in sod., 2015; Dalton in sod., 2018), posamezniki z OCD imajo tudi povišano raven TNF-α in IL-6 (Konuk in sod., 2007). Ker bolniki z AN in BN pogosto diagnosticirajo OCD (in ker izguba teže zanje postane močna obsesija), domnevamo, da sta AN in BN nevronetna vnetja, ki jih sproži kronični stres, kot pri OCD (prim. Attwells in sod., 2017). Posredni dokazi za to hipotezo izhajajo iz opazovanj, da 74% bolnikov z AN in BN trpi zaradi migrene (Brewerton in George, 1993; Brewerton et al., 1993; D'Andrea in sod., 2009), ki je nevroinflamatorna bolezen (Malhotra, 2016). Ker je lakota povečala raven stresnih hormonov (Naisbitt in Davies, 2017) se zdi, da lahko samoiniciativno stradanje okrepi obsedenost, ki jo povzroči stres, da izgubi težo pri bolnikih z AN. Ta zanka povratnih informacij lahko ustvari začaran krog, ki ga je težko ustaviti in lahko narašča do življenjsko nevarnih ravni. Zanimivo je, da je stresni hormon kortizol, ki je pri bolnikih z AN reguliran (gl Soukup in sod., 1990; Rojo in sod., 2006) je eden izmed hormonov, ki povečuje glukoneogenezo pri ljudeh. Glukoneogeneza je postopek sinteze glukoze v telesu iz beljakovin ali maščob, ki jo telo uporablja kot energijo (Khani in Tayek, 2001). S povečanjem ravni stresnega hormona lahko glukoneogeneza povečuje nevro vnetje med dieto in stradanjem pri bolnikih z AN.

Eksperimentalne študije pri ljudeh in drugih živalih so pokazale, da vnetni citokini zmanjšujejo apetit in lahko povzročijo anoreksijo, ki jo povzroči bolezen (Dancer, 2009). Mezolimbični sistem nagrajevanja, ki obdeluje privlačno motivacijo in hedonsko vrednost hrane, pri bolnikih z AN ne deluje tako učinkovito kot pri zdravih nadzornikih ali tistih z drugimi motnjami hranjenja (Ceccarini in sod., 2016). Tako prehranjevanje morda ne bo enako hedonsko doživetje za bolnike z AN kot pri prizadetih posameznikih (prim. Stanton in sod., 2018). Ta hedonski upad lahko deloma prispeva k učinkovitosti prehrane bolnikov z AN, medtem ko večina zdravih diete pri svojih prizadevanjih ne uspe (glej Mann in sod., 2007).

Prenajedanje in stres

Kot pri BN in AN domnevamo, da tudi v mnogih primerih tudi BED sproži intraseksualna konkurenca za tankost. Posredne dokaze za to hipotezo predstavljajo ugotovitve, ki kažejo, da imajo bolniki z BED nizko samopodobo in splošno telesno nezadovoljstvo (Pearl in sod., 2014) in zvišane psihološke stiske (Castellini in sod., 2017; Mustelin in sod., 2017). Nagnjeni so k temu, da precenjujejo svojo težo in da svojo telesno obliko vidijo v negativni luči (Pearl in sod., 2014). Kljub namenom hujšanju bolniki z BED končajo prehranjevanje in pridobivajo večjo težo, kar pogosto vodi v debelost. Castellini in sod. (2017) poročali, da je prehranjevanje s popivanjem povezano z nefunkcionalnim spoštovanjem telesne slike in večjo spolno stisko pri neklinični populaciji žensk, kar še dodatno podpira našo hipotezo, da BED sproži intraseksualna konkurenca za tankost. To hipotezo bi lahko izpodbijali, če bi pokazali, da so simptomi BED posledica BED, ne pa njihov vzrok. Vendar pa je raziskava, ki je primerjala osebe z BED z normalno telesno maso in debele osebe z BED, ugotovila, da imajo tisti z normalno težo težo k hujšanju kot debeli (Goldschmidt in sod., 2011). Ni bilo razlik med skupinami pri precenitvi oblike ali teže, kar bi kazalo, da teh simptomov ne povzroča komorbidna debelost (Goldschmidt in sod., 2011).

Medtem ko mnogi ljudje izgubijo apetit, kadar se počutijo močno stresno, lahko tudi blag psihološki stres ali negativna afektivna epizoda sproži pihanje pri bolnikih z BED ali BN (Masheb in sod., 2011). Običajno stres aktivira simpatični živčni sistem in odziv telesa na boj ali beg. V teh okoliščinah dejavnik, ki sprošča kortikotropin (CRF), zavira apetit, tako da vpliva na prebavni sistem in zmanjšuje občutek lakote. Zato osebe z BED ne doživljajo hrepenenja in pojesti med akutnim stresom, ampak v zasebnosti svojih domov in kadar so same, še dolgo po tem, ko je akutni stresor popustil (Masheb in sod., 2011). Prenajedanje je mogoče razumeti kot način, kako se rešiti iz negativnega averzivnega čustvenega stanja (Burton in Abbott, 2019).

Bolniki z BED in BN imajo izrecno željo po hujšanju, zato je pomembno razumeti, zakaj se jim tako težko upirajo pojedu. Razlog je morda v njihovi dieti. Pri podganah, ki so omejene na kalorije, je dokazano, da psihološki stres sproži pregrehe prehranjevanja, če imajo subjekti možnost jesti hrano, ki vsebuje veliko sladkorja in maščobe (Hagan et al., 2002, 2003). Prav tako stres na nogi z omejitvijo kalorij povzroči, da podgane porabijo dvakrat večjo količino hrane (Boggiano et al., 2005). Podgane z omejeno hrano, ki so eksperimentalno pod stresom, razvijejo vnetje v diskretnih možganskih regijah, ki neposredno ali posredno uravnavajo vnos hrane; tudi te podgane razvijejo prehranjevalno vedenje (Alboni in sod., 2017). Ustrezno pri človeških osebah lahko psihični stres sproži prenajedanje pri zdravih dietah, če je na voljo zelo prijetna hrana (Oliver in Wardle, 1999; Poglej tudi Castellini in sod., 2017; Klatzkin in sod., 2018).

Vrednotenje psihofiziološkega stanja pacientov omogoča nadaljnji vpogled v BED. BED bolniki imajo večjo odzivnost na stres kot kontrolni (Klatzkin in sod., 2018). Bolniki z BED se lahko zaradi povišane odzivnosti na stres obrnejo na lažje jesti kot na kontrolo (prim. Klatzkin in sod., 2018). Eden od razlogov za njihovo visoko odzivnost na stres je lahko vnetje, ki ga povzroči visceralno maščobno tkivo (Shields et al., 2017; Krams in sod., 2018; Rohleder, 2019). Čeprav so v življenju večine ljudi prisotni psihosocialni stresorji, samoregulacijske sposobnosti posameznike zavirajo pred negativnimi zdravstvenimi izidi, ki jih pogosto povzroča stres (Evans in Fuller-Rowell, 2013; Shields et al., 2017). Vendar pa nakopičeni dokazi kažejo, da lahko vnetje povzroči obsežne bio-vedenjske spremembe, ki spodbujajo neuspeh pri samoregulaciji (Shields et al., 2017). Bolniki z BED imajo 88% višje občutljive vrednosti CRP kot kontrolne skupine za telesno težo, kar kaže na to, da imajo bolniki z BED močno vnetje v telesu (Succurro in sod., 2015). Periferno vnetje lahko zato zmanjša zmožnost samoregulacije (Shields et al., 2017) pri bolnikih z BED in še poveča njihovo odzivnost na stres. To je zato, ker je znano, da provnetni citokini, ki jih proizvajajo imunske celice ali adipociti, stimulirajo os HPA (Yau in Potenza, 2013). Ta mehanična povezava lahko povzroči začaran krog, ki vodi v debelost (prim. Shields et al., 2017; Milaneschi idr., 2018) in, kot predlagamo, na BED. Periferno vnetje je potencialni vzročni mehanizem, ki pojasnjuje, zakaj so motnje razpoloženja tako pogoste pri bolnikih z BED: na primer vnetje poveča verjetnost, da se prilagodljiva sprememba razpoloženja spremeni v slabo depresivno klinično depresijo (prim. Luoto in sod., 2018; Rantala in sod., 2018). Genetski dejavniki lahko še povečajo komorbidnost med temi motnjami (kot je pregledano v poglavju "Dejavniki tveganja za motnje prehranjevanja").

Nevrokemija nervoze anoreksije in bulimije nervoze

Znano je, da serotonin (5-hidroksitriptofan) vpliva na nadzor impulzov, obsesivnost, razpoloženje in apetit (Bailer in Kaye, 2011; Dalley in Roiser, 2012; Garcia-Garcia in sod., 2017). Zdravljenja, ki povečujejo serotonergično aktivnost, ponavadi zmanjšujejo porabo hrane, medtem ko zdravljenja, ki zmanjšujejo serotonergično aktivnost, povečajo porabo hrane in spodbujajo povečanje telesne mase (pregledano v Bailer in Kaye, 2011; Poglej tudi Alonso-Pedrero in sod., 2019). Študije na bolnikih z AN poročajo o disfunkciji serotonergičnega sistema (pregledano v Bailer in Kaye, 2011; Riva, 2016). Zanimivo je, da je IL-15 pri bolnikih z AN reguliran (Dalton in sod., 2018), raziskave na miših pa so pokazale, da IL-15 uravnava serotonergični sistem (Wu et al., 2011; Pan et al., 2013).

V akutni fazi AN (kadar so posamezniki prenizki) imajo bolniki bistveno nižjo raven presnovkov serotonina v svoji cerebrospinalni tekočini kot zdravi kontrolniki (Kaye in sod., 1984, 1988). Imajo tudi izpuščen odziv na prolaktin na zdravila z aktivnostjo serotonina in zmanjšanimi ³Vezava H-imipramina, kar nadalje kaže na zmanjšano serotonergično aktivnost (Bailer in Kaye, 2011). Ker se serotonin sintetizira iz aminokisline imenovane triptofan, esencialne aminokisline, ki jo je treba dobiti iz hrane, je najbolj verjetna razlaga za nizko presnovo serotonina pri bolnikih z AN v akutni fazi bolezni, da je posledica stradanja / diete (Kaye in sod., 2009; Haleem, 2012). V nasprotju s tem imajo posamezniki, ki so se okrevali od AN, povišano raven serotonina (Kaye in sod., 1991). Eksperimentalna študija je pokazala, da je zmanjšanje prehranskega triptofana zmanjšalo anksioznost in dvignilo razpoloženje pri ženskah z AN, vendar ni vplivalo na kontrolne ženske (Kaye in sod., 2003).

Znano je, da imajo pacienti z visoko stopnjo tesnobe, obsedenosti in izogibanja škode tako premorbidno kot po okrevanju. Premorbidno imajo lahko tudi višjo raven serotonina, kar ima za posledico disforično stanje (Bailer in Kaye, 2011). Kaye in sod. (2009) predlagali, da se z dieto / stradanjem bolniki z AN počutijo bolje z zmanjšanjem serotonergične aktivnosti v možganih. Ti posamezniki lahko od svojih vrstnikov dobijo tudi pozitivne povratne informacije o tanjšem videzu, kar jih dodatno motivira za nadaljevanje stradanja. Zaradi izčrpavanja triptofana, ki ga povzroča lakota, se možgani odzovejo s povečanjem števila serotoninskih receptorjev, da bi preostali serotonin učinkoviteje izkoristili (Kaye in sod., 2009). To vodi v začaran homeostatski cikel (Slika 1), ker morajo bolniki z AN še bolj zmanjšati triptofan, kar vodi k zmanjšanju porabe hrane (Kaye in sod., 2009). Če pacient začne jesti hrano, ki ima v sebi triptofan, se raven serotonina močno pojavi, kar povzroči izjemno tesnobo in čustveni kaos (Kaye in sod., 2009). Zaradi tega je okrevanje bolnikov z AN tako težko (Kaye in sod., 2009). Padec ravni serotonina med akutno fazo bolezni zaradi pomanjkanja triptofana (Riva, 2016) lahko pojasni resne motnje slike telesa, ki so značilne za AN. Čeprav natančen nevrofiziološki mehanizem, ki povzroča takšne motnje, ni znan, je mehanizem verjetno podoben nizki samopodobi, ki jo pogosto opazimo pri depresiji (prim. Orth in Robins, 2013).

Kaye in sod. (2009) domnevali, da imajo posamezniki z AN prirojeno napako v svojem serotonergičnem sistemu in da bi se spremembe gonadnih steroidov med menarho ali s stresom povezane z motnjami pri mladostnikih lahko še spremenile aktivnost serotonergičnega sistema. Vendar pa ta razlaga ne more upoštevati večje razširjenosti AN v sodobni družbi niti pojava prehranjevalnih motenj pri moških. Povezati bližnje mehanizme s končnimi vzroki, je treba upoštevati čas pojava AN v menarhi in zgodnji odraslosti kot potencialno povzročeno z okrepljeno intraseksualno konkurenco za tankost okoli tega osrednjega obdobja v reproduktivnem razvoju. Intraseksualna konkurenca lahko povzroči kronični stres pri posameznikih, ki so zelo konkurenčni (prim. Vaillancourt, 2013). Pomembno je tudi, da kronični stres povečuje raven serotonina v možganih tako pri ljudeh (pregledano v Hale in sod., 2012) in pri drugih živalih (npr. Adell in sod., 1988; Keeney in sod., 2006; Vindas in sod., 2016). Eksperimentalne študije na podganah so pokazale, da se na tešče zniža raven serotonina v možganih (Haleem in Haider, 1996). Isti mehanizem se lahko pojavi tudi pri stresnih ljudeh z neurejenim serotonergičnim sistemom, ko začnejo dieti za lajšanje disforičnega stanja. Skupaj te ugotovitve pojasnjujejo en del mehanične povezave med kroničnim stresom in neurejenim prehranjevanjem (Slika 1).

Obstajajo tudi dokazi o disfunkciji v serotonergičnem sistemu pri bulimiji nervozi (pregledano v Sjögren, 2017), vendar na drugačen način kot v AN. Ravni serotonina pri bolnikih z BN upadajo bolj kot pri zdravih kontrolah tudi v kratkem obdobju na tešče (npr. Med spanjem), kar vodi v razdražljivost razpoloženja in napade prehranjevanja (Steiger in sod., 2001). Te nepravilnosti v delovanju serotonergičnega sistema se obnovijo tudi po okrevanju, kar kaže na to, da bi morda obstajale že pred pojavom BN (Kaye in sod., 2001). Za razliko od bolnikov z AN-jem zmanjševanje triptofana pri bolnikih z BN znižuje razpoloženje in povzroča potrebo po prejedanju (pregledano v Sjögren, 2017). Študija nevrografiranja je pri bolnikih z BN povečala vezavo 5-HT1A v primerjavi z zdravimi kontrolniki (Galusca in sod., 2014). Aktivacija serotoninskega receptorja 5-HT_2CR zmanjšano popivanje okusne hrane v modelu podgan (Martin et al., 1998; Fletcher et al., 2010; Higgins in sod., 2013; Price et al., 2018). Prav tako je zdravilo SSRI zmanjšalo potrebo po prenajedanju (pregledano v Tortorella in sod., 2014). Te ugotovitve podpirajo hipotezo, da imajo bolniki z BN zmanjšano proizvodnjo serotonina v centralnem živčnem sistemu.

Viri posameznih razlik v odzivih na intraseksualno konkurenco

Obstajajo velike razlike med odzivi na intraseksualno konkurenco žensk in žensk: nekateri posamezniki pojedo, drugi pa stradajo do smrti (Slika 2). Večina mladih žensk je izpostavljena intraseksualni konkurenci zaradi tankosti, le majhen del njih pa razvije motnjo prehranjevanja. Zdi se, da je razlog za to različnost posameznih razlik v odzivnosti na stres in v delovanju serotonergičnega sistema. Za razumevanje etiologije motenj hranjenja je eno osrednje vprašanje: kateri so osnovni viri povečane odzivnosti na stres in disfunkcije serotonergičnega sistema pri ljudeh z motnjami hranjenja?

Morebitni dejavnik teh individualnih razlik je lahko disbioza črevesja (prim. Temko in sod., 2017). Precejšnja količina empiričnih dokazov pri drugih živalih kaže na to, da črevesna mikrobiota vpliva na odzivnost na stres, vedenje, podobno anksioznosti, in na nastavljeno vrednost za aktiviranje stresne osi nevroendokrine hipotalamike-hipofize (HPA) (pregledano v Foster et al., 2017; Poglej tudi Molina-Torres in sod., 2019). Spremembe v fiziologiji in obnašanju s stresom, ki jih prizadene disbioza črevesja, so lahko posledica spremembe mikrobne sestave zaradi izpostavljenosti antibiotikom, slabe prehrane, pomanjkanja dojenja, rojstva s carskim rezom, okužbe, izpostavljenosti stresu in številnih drugih okoljskih dejavnikov (pregledano v Foster et al., 2017).

Pomemben dokaz hipoteznega mehanizma med motnjami hranjenja in mikrobioto je ugotovitev, da je bilo 64% posameznikov z motnjami hranjenja diagnosticiran sindrom razdražljivega črevesja (Perkins et al., 2005). Nedavne študije so pokazale, da bolniki z AN odstopajo od kontrol v številčnosti, raznolikosti in mikrobni sestavi fekalne mikrobiote (pregledano v Schwensen in sod., 2018), ki ostanejo bistveno drugačne od tistih zdravih nadzorov tudi po ponovnem razmnoževanju (Kleiman in sod., 2015; Mack in sod., 2016). Čeprav lahko nekatera odstopanja mikrobiote povzročijo dieta - z omejeno prehrano, ki omejuje mikrobno raznolikost (kot je bilo ugotovljeno v raziskavah na žuželkah in ljudeh: Krams in sod., 2017; Stevens et al., 2019) - možno je tudi, da so imeli ti ljudje premorbidno mikrobioto. Nedavne študije so pokazale, da stres moti mikrobioto črevesja (Gao in sod., 2018; Partrick in sod., 2018; Molina-Torres in sod., 2019). Tako bi lahko kronični stres, ki je sprožil motnjo prehranjevanja, pri bolnikih z motnjami hranjenja spremenil mikrobioto (prim. Seitz in sod., 2019). Na žalost trenutno ni študij o mikrobni sestavi bolnikov z BED in BN. Študije, ki testirajo premorbidne mikrobiote bolnikov z motnjo prehranjevanja, bi bile še posebej dragocene. Zanimivo je, da je velika švedska študija (Hedman in sod., 2019) ugotovili, da se je tveganje za celiakijo v prvem letu po diagnozi AN povečalo za 217%. Prav tako je bila Crohnova bolezen trikrat pogostejša pri AN, ulcerozni kolitis pa 2.3-krat pogostejši pri AN kot pri kontrolah (Wotton in sod., 2016). Ker te bolezni sproži disbioza (npr. Ni in sod., 2017), njihova povečana razširjenost pri bolnikih z AN zagotavlja dodatno podporo povezavi med disbiozo in AN.

Študije na miših brez mikrobov so pokazale, da odsotnost mikrobiote v zgodnjem življenju povzroči povečano koncentracijo triptofana v plazmi in povečano serotonergično aktivnost v možganih (Clarke et al., 2013). Te spremembe je mogoče normalizirati z zagotavljanjem miši probiotičnih bakterij, za katere je znano, da vplivajo na presnovo triptofana (Clarke et al., 2013). Skupaj zgoraj opisane študije kažejo, da lahko nepravilnosti v serotonergični aktivnosti pri motnjah hranjenja vsaj deloma povzročijo odstopanja mikrobiote v črevesju. Verjamemo, da je to pomembna pot prihodnjih študij (prim. Seitz in sod., 2019), čeprav je še vedno potrebnega veliko dela, preden bomo sposobni razviti zdravljenja motenj hranjenja, ki temeljijo na mikrobiomih.

Motnje hranjenja kot nadaljevanje

Pomembna, a teoretično in klinično podcenjena ugotovitev je, da več kot 50% žensk z diagnozo AN razvije BN (Bulik in sod., 1997). Eden od razlogov, zakaj se AN spremeni v BN, je, da se s prehranskim statusom posameznika izboljša mikrobita črevesja, kar lahko vpliva na njihovo stresno odzivnost in delovanje serotonergičnega sistema. To hipotezo podpirajo ugotovitve, ki kažejo, da se bulimični podtipi AN (AN-B) razlikujejo od AN (AN-R) omejevalnega tipa v sestavi mikrobne skupnosti (Mack in sod., 2016), medtem ko referenc spremeni mikrobioto črevesja (Kleiman in sod., 2015). Poleg tega lahko po sprostitvi zvišanih koncentracij triptofana homeostatični odziv v serotonergičnem sistemu sčasoma privede do stanja, ko se nivo serotonina podvrže prekomernemu zmanjšanju, kar posledično povzroči potrebo po prenajedanju (prim. Steiger in sod., 2001).

Zanimivo je, da medtem ko je metaanaliza ugotovila, da imajo bolniki z AN zvišano koncentracijo citokinov v plazmi (zlasti IL-6 in TNF-α), se raven citokinov pri bolnikih z BN ni razlikovala od kontrolnih (Dalton in sod., 2018). Eksperimentalne študije na živalih, razen živali, so pokazale, da uporaba citokinov IL-6 poveča raven serotonina in zmanjša raven dopamina v jedrskih okoliščinah, učinek, ki ga poveča stres (Song et al., 1999). Na podlagi teh ugotovitev domnevamo, da če raven citokinov pri bolnikih z AN-R pade, lahko povzroči znižanje ravni serotonina do te mere, da se pojavi potreba po prenajedanju, s čimer se diagnoza bolnikove motnje hranjenja spremeni v AN-B . To hipotezo podpira ugotovitev, da imajo bolniki z AN-B nižjo stopnjo vnetja kot bolniki z AN-R (Solmi in sod., 2015).

Na splošno ti hipotezirani skupni mehanizmi, na katerih temeljijo motnje hranjenja, kažejo, da motnje hranjenja niso ločene motnje. Namesto tega se zdi, da tvorijo kontinuum, BED na enem koncu spektra in AN-R na drugem koncu. BN in bulimični tip AN (AN-B) se nahajajo med skrajnostmi (Slika 2). Prej je bil vprašljiv transdiagnostični pogled na motnje hranjenja (Birmingham in sod., 2009), delno zato, ker vloga stresa, nevro vnetja in črevesne disbioze v etiologiji motenj hranjenja ni bila razumljena. Model predstavljen v tem članku (Številke 1, 2) kaže, da dinamični premiki vnetja, stresa, ravni serotonina, koncentracije triptofana in mikrobiote povzročajo premike v neurejenem prehranjevalnem vedenju. Ko se zgoraj opisani bližnji mehanizmi vključijo v model neprekinjenega prehranjevanja, smo v bistveno boljšem položaju, da razložimo, zakaj se človekovi simptomi med prehranjevalnimi motnjami pogosto spreminjajo in zakaj se lahko bolnikom pozneje postavi diagnoza druge motnje hranjenja.

Avtoimunost in motnje prehranjevanja

Vsi primeri prehranjevalnih naročil ne povzročajo nujno intraseksualne konkurence zaradi vitkosti. Na primer, obstajajo bolniki z AN brez intenzivnega strahu, da bi pridobili na teži ali se zredili. DSM-V (Ameriško psihiatrično združenje, 2013) uvedla diagnozo ARFID (izogibanje / omejevalna motnja vnosa hrane) za opis bolnikov s premajhno telesno težo, ki nimajo motenj telesne slike (tj. brez maščobne fobične AN). Zdi se, da je ARFID v državah v razvoju pogostejši kot maščobno fobični AN, ki je bistveno pogostejši v razvitih državah (pregledan v Becker et al., 2006). Tudi AN in druge motnje hranjenja so med homoseksualnimi kot heteroseksualnimi moškimi veliko bolj pogoste (Li et al., 2010; Calzo in sod., 2018), pri nekaterih heteroseksualnih moških se pojavijo motnje hranjenja. To je morda težko razložiti samo z intraseksualno tekmovalnostjo za vitkost, ker vitkost ni tako pomembna matejska prednost pri ženskah kot pri moških (Li et al., 2010).

Če ima nevro vnetje pomembno vlogo pri AN, je ključno vprašanje, kaj v teh primerih povzroča nevroinformacijo? Seveda lahko kronični stres, ki ima za posledico nevro vnetje, povzročijo tudi drugi dejavniki kot intraseksualna konkurenca. To lahko velja zlasti pri bolnikih z NE maščobnimi fobicami. Poleg kroničnega stresa lahko nevro vnetje povzročijo tudi avtoimunske in avtoinflamatorne bolezni (Najjar in sod., 2013). Ustrezno je tudi veliko primerov, v katerih so AN sprožile okužbe: ti primeri so bili opisani kot „avtoimunska anoreksija nervosa“ (Sokol in Grey, 1997; Sokol, 2000). V nekaterih primerih so opazili, da OCD spremlja okužbo (Ameriško psihiatrično združenje, 2013), ki zagotavlja večjo podporo za povezavo med aktiviranjem imunskega sistema in nastankom OCD in AN (Slika 1). Tako kot maščobno-fobični bolniki z AN lahko tudi pri maščobah s fotijo ​​brez maščob naučijo lajšanje tesnobe. To lahko privede do enakega začaranega cikla stresa / stradanja kot pri maščobnem fobičnem AN (Slika 1). Poleg tega naš psihonevroimunološki model razlaga tudi tiste zgodovinske primere ne-maščobne anoreksije nervoze, ki so obstajali v zgodovinskih družbah, ki niso imele tankega lepotnega ideala (prim. Arnold, 2013).

V obsežni študiji prebivalstva, ki je potekala na Danskem, Zerwas in sod. (2017) ugotovili, da avtoinflamatorne ali avtoimunske bolezni povečajo tveganje za AN za 36%, tveganje za BN za 73% in prehransko motnjo, ki ni drugače določeno (EDNOS) tveganje za 72%. Ta učinek je bil močnejši pri dečkih kot pri deklicah (Zerwas in sod., 2017). Pri fantih je kakršno koli samo vnetje povečalo tveganje za EDNOS za 740%. Obsežna švedska študija je poročala, da so vse predhodne avtoimunske bolezni povečale tveganje za AN za 59% (Hedman in sod., 2019). Druga velika študija, ki je analizirala genetsko povezavo med motnjami hranjenja in avtoimunskimi boleznimi, ni ugotovila nobenega genetskega prekrivanja med anoreksijo nervozo in avtoimunskimi boleznimi (Tylee in sod., 2018). To kaže, da okoljski in ne genetski dejavniki povzročajo povezavo med AN in avtoimunskimi boleznimi.

Te ugotovitve razlagamo kot široko podporo našemu psihonevroimunološkemu modelu prehranjevalnih motenj iz štirih razlogov: (1) Znano je, da kronični stres povzroča avtoimunske bolezni (Song et al., 2018), (2) Za mnoge vnetne in avtoimunske bolezni je znano, da povečujejo nevroinflamator (Najjar in sod., 2013(3) Znano je, da aktiviranje imunskega sistema poveča odzivnost na stres (Yau in Potenza, 2013) in (4) disbioza v mikrobioti črevesja lahko povzroči nastanek avtoinflamatornih bolezni (Lukens in sod., 2014). Kot je bilo raziskano v poglavju "Nevrokemija živčne anoreksije in bulimije nervoze", je disbioza pogosta tudi pri motnjah prehranjevanja.

Tako se lahko v primeru ARFID-a (brez maščobe-fobični AN) posamezniki z nevroinflamatorjo naučijo, da lahko dieta in na tešče olajšata tesnobo in disforijo, ker dieta in post zmanjšata avtoimunske odzive (prim. Hafstrom in sod., 1988) in zmanjšati regulacijo serotonergičnega sistema (prim. Kaye in sod., 2009), kar vodi v začaran cikel diete in sčasoma do AN. Ta psihonevroimunološki mehanizem lahko razloži, zakaj heteroseksualni in aseksualni moški včasih trpijo za AN (prim. Carlat in sod., 1997) tudi kadar močna intraseksualna konkurenca za vitkost ni prisotna v enaki meri kot pri heteroseksualnih ženskah (prim. Abed in sod., 2012).

Komorbidnost motenj hranjenja

Motnje hranjenja imajo običajno visoko stopnjo komorbidnosti z drugimi duševnimi motnjami (Keski-Rahkonen in Mustelin, 2016). Na primer, 93–95% odraslih bolnikov z AN je imelo komorbidno motnjo razpoloženja, 55–59% anksiozno motnjo in 5–20% motnjo, povezano s snovjo (Blinder in sod., 2006). Raziskave o komorbidnosti duševnih motenj pri BN so pokazale, da je imelo 94% odraslih bolnikov z BN razpoloženje, 55% anksiozno motnjo in 34% motnjo uživanja snovi (Swanson et al., 2011). Komorbidnosti so bile manj pogoste pri mladostnikih z BN: 49.9% je imelo motnje razpoloženja, 66.2% je imelo anksiozno motnjo, zloraba snovi je pri 20.1% mladostnikov BN, 57.8% pa vedenjsko motnjo (Swanson et al., 2011).

Ker je BED šele nedavno razvrščen kot ločena motnja, je študij o komorbidnih duševnih motnjah malo (prim. Prim. Olguin in sod., 2017). Velika epidemiološka študija na ameriških najstnikih je pokazala, da je imelo 45.3% posameznikov z BED komorbidno motnjo razpoloženja, 65.2% anksiozno motnjo, zloraba snovi pri 26.8% najstnikov, 42.6% pa vedenjsko motnjo (Swanson et al., 2011).

OCD, ki ima veliko podobnosti z motnjami hranjenja, je povezan z disregulacijo mikrobioma črevesja (Turna in sod., 2017) in spremenjena aktivnost serotonina v možganih (Lissemore in sod., 2018). Tako kot motnje hranjenja je tudi OCD povezan z visoko komorbidnostjo z drugimi duševnimi motnjami (Hofmeijer-Sevink in sod., 2013). Ker sta disregulacija črevesnega mikrobioma in kronični stres povezana z motnjo razpoloženja in anksiozno motnjo (pregledano v Bekhbat in Neigh, 2018; Liang et al., 2018), najbolj verjetna razlaga za pojav teh komorbidnosti je, da pri OCD in motnjah hranjenja te komorbidnosti povzročajo disbioza in povečana občutljivost na stres.

Pomembno je, da se zdi, da so številni simptomi AN simptomi lakota, ne duševne motnje. Na primer, v znameniti študiji stradanja v Minnesoti je bilo 36 zdravih moških šest mesecev podvrženo polurjenju (Ključi, 1950). Moški so začeli kazati simptome, podobne motnjam hranjenja, kot so ritualno prehranjevanje, preokupacija s hrano in prehranjevanjem. Stradani moški so razvili tudi prikrivanje in obsesivno nabiranje, kar kaže, da lahko stradanje povzroči ali okrepi simptome, ki spominjajo na obsesivno-kompulzivno motnjo (OCD). Nekateri sestradani moški so ponavadi brali kuharske knjige, sanjali o hrani in nenehno govorili o njej (Ključi, 1950). Podobno obsedenost s hrano običajno opazimo pri bolnikih z AN (Crisp, 1983).

Tudi stradani moški so postali razdražljivi, tesnobni in potrti, kar kaže na to, da je stradanje vodilo v stradanje, ki ga povzroča depresija (prim. Rantala in sod., 2018). Pri mnogih preiskovancih so se simptomi obdržali tudi po uporabi zdravila. Dolgotrajne lakotne epizode vodijo v apatijo in socialni umik (prim. Ključi, 1950), ki so tudi pogosti simptomi AN. Študija stradanja v Minnesoti je pokazala, da so takoj po koncu eksperimenta stradanja številni moški izrazili zaskrbljenost, da bi pridobili preveč teže in "postali motni" (Ključi, 1950). Podobne primere najdemo v poročilih o zadevah in dnevnikih med gladovi (Ključi, 1950). Kljub izmučenosti večina moških sebe ni videla kot premalo telesne teže (Ključi, 1950). Tako se zdi, da lahko stradanje spodbudi izkrivljeno samopodobo, ki je značilna za AN in da sama stradanje povzroči vrsto psihopatologije pri bolnikih z AN.

Dejavniki tveganja za motnje prehranjevanja

Genetski dejavniki in nevroinformacije

Družinske, dvojne in posvojitvene študije nenehno dokazujejo, da genetski dejavniki prispevajo k razlikam v dovzetnosti za motnje hranjenja. Ocene dednosti za BED se gibljejo med 41 in 57%; Ocene dednosti BN se gibljejo med 30 in 83%, medtem ko ima AN dednost med 28 in 78% (Thornton in sod., 2011). Motnje prehranjevanja so družinske: pri ženskah z AN je 11.3-krat večja verjetnost, da se razvije AN kot pri sorodnikih posameznikov brez AN; pri ženskah z BN je 12.3 večja verjetnost, da se razvije BN kot pri sorodnikih posameznikov brez BN (Strober in sod., 2000). Za motnje hranjenja je bilo ugotovljenih le nekaj specifičnih dejavnikov genetskega tveganja (pregledano v Mayhew in sod., 2018), čeprav je nedavna raziskava pokazala osem genetskih lokusov, na katerih temelji AN etiologija, kar kaže na metabopsihiatrično poreklo motnje (Watson et al., 2019). Dvojne študije so pokazale, da med motnjami hranjenja in anksioznimi motnjami obstaja skupni prenos (Keel in sod., 2005), med AN in OCD (Altman in Shankman, 2009) in med BN in panično motnjo (Keel in sod., 2005). Najverjetnejša razlaga teh ugotovitev je, da deljeno prenašanje povzroči ranljivost nevro vnetja in odzivnost na stres, kot predlagajo zgoraj navedeni dokazi. Ta občutljivost na nevro vnetje in stres lahko razloži, zakaj so v raziskavah GWAS ugotovili genetske povezave med AN in številnimi drugimi duševnimi motnjami, kot so shizofrenija, velika depresivna motnja, bipolarna motnja in avtizem (Anttila in sod., 2018; Sullivan in sod., 2018), ker ima nevro vnetje vlogo pri vseh njih (Najjar in sod., 2013). Skupaj z razlikami v sestavi mikrobiomov lahko te genske dovzetnosti za vnetje nevronov deloma razložijo, ali intraseksualna konkurenca vodi do BED, BN ali AN (prim. Slika 2).

Otroško trpinčenje, stres, epigenetika in mikrobiota

Otroško trpinčenje v obliki spolne, čustvene ali fizične zlorabe povečuje tveganje za afektivne motnje (pregledano v Hoppen in Chalder, 2018). Otroško trpinčenje poveča tveganje za razvoj motnje prehranjevanja za več kot trikrat (Caslini in sod., 2016). Maltretiranje v otroštvu poveča odzivnost na stres v odrasli dobi, rezultat je deloma posledica epigenetskih mehanizmov, kot je spremenjena metilacija DNA (DNAm) genov osi HPA (Bustamante in sod., 2016). Kronični stres v otroštvu lahko vpliva tudi na mikrobiom na tak način, da spremenjen, suboptimalni mikrobiom predisponira posameznike k povečanemu stresu (O'Mahony in sod., 2016). Poleg povečane občutljivosti na stres lahko zgodnji življenjski stres povzroči mikroglijo, kar lahko privede do potencialnega nevroinflamatornega odziva na poznejši stres (pregledano v Calcia in sod., 2016). O kroničnem stresu so pogosto poročali v letu pred začetkom AN v epidemioloških študijah (Rojo in sod., 2006). AN pacienti so poročali o višjih ravneh skupnega življenjskega stresa in večjih težavah pri soočanju s stresom kot pri zdravih kontrolah (Soukup in sod., 1990). Retrospektivne študije so pokazale, da se močan življenjski stres razlikuje med AN in kontrolnimi vzorci, kar napoveduje nastanek AN v 67% primerov (Schmidt et al., 2012).

Vloga spolnih hormonov

Prenatalna in trenutna raven spolnih hormonov deloma vplivata na to, ali intraseksualna konkurenca zaradi tankosti vodi do motenj hranjenja. Spolni hormoni vplivajo tudi na vrsto razvite motnje prehranjevanja (Slika 2). Znano je, da estrogen spodbuja delovanje HPA in s tem poveča odzivnost na stres (Kudielka in Kirschbaum, 2005). Androgeni pa v nasprotju s tem zmanjšujejo aktivnost HPA in s tem zmanjšujejo odzivnost na stres (Kudielka in Kirschbaum, 2005). Moški običajno kažejo večjo aktivacijo HPA v situacijah, povezanih s statusom, medtem ko ženske kažejo višjo aktivacijo HPA v situacijah, ki vključujejo socialno zavračanje (pregledano v Del Giudice in sod., 2011).

Zato je mogoče predvideti, da bo več moških heteroseksualnih žensk (Bártová in sod., 2020), tj. ženske z višjo prenatalno izpostavljenostjo androgenom ali višjo sedanjo raven testosterona (Luoto in sod., 2019a, b) - in s tem višji nagon za družbeni status (prim. Prim. Nave idr., 2018) - ima večjo verjetnost za razvoj AN. Nasprotno pa bi od večjih žensk, ki so bolj občutljive na socialno zavrnitev, pričakovano večje tveganje za razvoj BED. Dejansko številčno razmerje (2D: 4D, tj. Biomarker predporodne izpostavljenosti androgenom: Luoto in sod., 2019a) je bolj moško pri bolnikih z AN kot pri bolnikih z BN, kontrolne skupine imajo vmesno razmerje (Quinton in sod., 2011). To kaže na to, da so bolniki z AN lahko doživeli večjo prenatalno izpostavljenost androgenom kot bolniki z BN in kontrolniki (podrobnejšo razpravo o teh razvojnih mehanizmih pri nekliničnih populacijah glejte Luoto in sod., 2019a, b). Pri ženskah nizka prenatalna raven testosterona in visoka pubertalna raven jajčnikov povečata tveganje za BED; pri moških se zdi, da visoke prenatalne vrednosti testosterona ščitijo pred BED (Klump in sod., 2017). Te ugotovitve poudarjajo vlogo spolnih hormonov pri fenotipskih variacijah (Slika 2) in spolne razlike v motnjah prehranjevanja.

Trenutno zdravljenje motenj prehranjevanja

Zdravljenje motenj hranjenja je veliko manj učinkovito kot zdravljenje drugih duševnih motenj. Le 46% bolnikov z AN ozdravi v celoti, tretjina delno okreva in pri 20% AN ostane kot kronično stanje (Arcelus in sod., 2011). Povprečno trajanje bolezni je 6 let (Schmidt et al., 2016). Trenutno ni učinkovitega farmakološkega zdravljenja za AN. Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI) niso učinkoviti za AN (Davis in Attia, 2017). V ZDA ali EU ni odobrenega zdravila za zdravljenje anoreksije nervoze (Bodell in Keel, 2010; Starr in Kreipe, 2014). Zdravljenje AN zato temelji na različnih vrstah terapij in prizadevanjih za ponovno vzpostavitev teže (npr. Brockmeyer in sod., 2017; Harrison et al., 2018 in reference v njem). Učinkovitost družinskega zdravljenja (FBT) je po navedbah boljša od drugih oblik psihoterapije (Starr in Kreipe, 2014).

Primarno zdravljenje BN je kognitivno vedenjska terapija (CBT), katere cilj je spremeniti negativne miselne vzorce, ki so podlaga za prejedanje, hkrati pa poskuša normalizirati prehranjevalno vedenje (Fairburn, 2008). SSRI rahlo zavirajo vedenje, vendar ga ponavadi ne odpravijo (Mitchell et al., 2013). Stopnja osipa pri zdravljenju z antidepresivi pri bolnikih z BN je približno 40% (Bacaltchuk in Hay, 2003). Trenutno zdravljenje z BN ni posebej učinkovito: nadaljnje študije so pokazale, da se v 10-letnem obdobju le 50% bolnikov ozdravi v celoti (Hay in sod., 2009).

Antidepresivi so kratkoročno le skromno učinkoviti proti epizodam prehranjevanja, vendar njihova dolgoročna učinkovitost ni znana (McElroy et al., 2012). Poleg tega ne pripomorejo k zmanjšanju telesne teže in zdi se, da ne pojačajo prehranjevalnih učinkov CBT (McElroy et al., 2012). Druga generacija antipsihotikov, ki se uporabljajo pri zdravljenju AN, pri bolnikih z BED in BN dejansko izzovejo ali poslabšajo prehranjevanje z napitki (McElroy et al., 2012; Cuesto in sod., 2017). Dvojno slepi in s placebom nadzorovani poskusi so pokazali, da je proti epileptičnim prehranjevanjem pri BED z debelostjo učinkovito protiepileptično sredstvo topiramat. Topiramat ima visoke protivnetne lastnosti, pri podganah pa je dokazano, da zmanjšuje nevro vnetje in oksidativni stres (Pinheiro in sod., 2015). Dokazano je tudi, da pri miših zmanjšujejo povečano uživanje alkohola (Farook in sod., 2009), kar kaže, da lahko zmanjša odzivnost na stres. Zanimivo je, da topiramat tudi učinkovito zmanjša prisile v OCD (Rubio in sod., 2006; Van Ameringen in sod., 2006; Mowla in sod., 2010; Berlin et al., 2011). Na žalost topiramat ni primeren kot zdravljenje AN niti za bolnike, ki imajo anamnezo v anamnezi, ker topiramat zmanjša stranski apetit in poveča izgubo teže kot stranski učinek. Lahko celo sproži AN pri tistih z znanimi dejavniki tveganja za AN (Lebow in sod., 2015). V ZDA in Kanadi je edino odobreno zdravilo za zmerno in hudo BED lisdeksamfetamin, ki se uporablja tudi za zdravljenje hiperaktivnosti s pomanjkanjem pozornosti (ADHD) (Heo in Duggan, 2017). Randomizirana dvojno slepa preskušanja so pokazala, da je lizdeksamfetamin učinkovitejši proti uživanju popivanja kot placebo. Vendar pa ima lideksamfetamin škodljive stranske učinke, kot so suha usta, glavobol in nespečnost, ki pri mnogih bolnikih vodijo do ukinitve zdravil (Heo in Duggan, 2017). Poleg tega le lajša simptome, ne pa odpravlja osnovne težave, ki povzroča motnjo hranjenja, in tako zagotavlja dolgoročno premajhno rešitev (prim. Rantala in sod., 2017).

Zdravljenje motenj prehranjevanja na podlagi psihohonevroimmunologije

Predstavljeni psihohonevroimunološki model lahko poveča učinkovitost zdravljenja motenj hranjenja. Model trdi, da bi bilo bolje, če bi namesto zagotavljanja družinskega zdravljenja in psihoterapije za bolnike z AN poskušali zmanjšati obsedenost, da bi shujšali z zmanjšanjem nevroinflamatorja in kroničnega stresa. Predlagamo tudi, da bi lahko CBT, ki temelji na evolucijski psihiatriji, še naprej pomagal bolnikovi samopodobi in odnosu tankih lepotnih idealov k bolj zdravi smeri. Ključno je, da naš psihohonevroimunološki model kaže, da se pričakuje, da bodo spremembe življenjskega sloga, ki zmanjšujejo nevroinflamator in stres, zmanjšale simptome AN, čeprav so potrebne nadaljnje klinične študije, da se to empirično preveri.

Zdravilo za AN, ki lahko cilja na nevroinflamatorje

Nedavne študije kažejo, da zdravljenje z olanzapinom (netipično antipsihotično zdravilo) privede do občutnega povečanja telesne teže pri bolnikih z AN (Dold in sod., 2015; Himmerich in sod., 2017). Študije na miših so pokazale, da olanzapin zmanjšuje nevro vnetje (Sharon-Granit in sod., 2016). Zavira tudi TNF-α in IL-6 in poveča raven IL-10, kar je protivnetni citokin (Sugino in sod., 2009). Tako je možen mehanizem, kako olanzapin pomaga bolnikom z AN, zmanjšati nevroinflamator, čeprav je to še treba empirično preveriti.

Študije primerov kažejo na pozitiven učinek zdravljenja z anti-TNF-α na AN (Solmi in sod., 2013). Esalatmanesh in sod. (2016) ugotovili, da je minociklinski antibiotik, ki je znan po svojih protivnetnih lastnostih, znatno zmanjšal simptome OCD pri bolnikih z OCD, ne da bi povzročil škodljive stranske učinke.

Cink, nervoza anoreksije in vnetje nevroin

Dokazi iz kliničnih študij kažejo, da imajo bolniki z AN nizko raven cinka v serumu in nizko stopnjo izločanja cinka v urinu (Katz in sod., 1987). Resnost pomanjkanja cinka je povezana z resnostjo AN, pa tudi z višjimi stopnjami depresije in tesnobe (Katz in sod., 1987). Več randomiziranih nadzorovanih preskušanj dodajanja cinka je poročalo o pomembnem povečanju teže preiskovancev (Safai-Kutti in Kutti, 1986; Safai-Kutti, 1990; Birmingham in sod., 1994; Birmingham in Gritzner, 2006). Znano je, da je pomanjkanje cinka povezano s povečano proizvodnjo vnetnih citokinov, zlasti TNF-α in IL-6 (Gammoh in Rink, 2017). Zato predlagamo, da možen mehanizem med dopolnjevanjem cinka in zmanjšanjem simptomov AN in povečanjem telesne mase lahko deluje z zmanjšanim nevroinmagniranjem. Zmanjšano vnetje nevronov v zameno zmanjšuje obsedenosti. To razlago podpirajo ugotovitve iz placebo nadzorovanih preskušanj, ki poročajo, da je odnos do prehranjevanja in hrane postal bolj pozitiven, zlasti pri bolnikih z AN, ki so jedli tablete cinka (v nasprotju s tistimi, ki so prejemali placebo tablete) (Khademian in sod., 2014). Tako se zdi, da cink zmanjša simptome OCD pri bolnikih z AN. Zanimivo je, da dodatki s cinkom zmanjšajo simptome tudi pri bolnikih z OCD, ki nimajo motenj hranjenja (Sayyah in sod., 2012). Na splošno je potrebnih več raziskav, da bi razumeli mehanizme, s katerimi cink vpliva na simptome AN.

Poleg cinka bi se lahko uporabljala tudi druga mikrohranila za zmanjšanje vnetja nevroin. Na primer, bolniki z AN imajo pomanjkanje vitamina D (Veronese in sod., 2015; Tasegian in sod., 2016) in poznavanje dodatkov vitamina D zmanjšuje vnetja (Grossmann in sod., 2012; Zhang et al., 2012; Berk in sod., 2013) kot tudi nevro vnetje (Koduah in sod., 2017).

Presaditev mikrobiote Fecal in probiotiki

Če znanstveni napredek še naprej zagotavlja empirično podporo vlogi mikrobiote v etiologiji prehranjevalnih motenj, je možno, da bodo fekalne presaditve mikrobiote zdravih posameznikov del prihodnjih terapevtskih načinov zdravljenja motenj hranjenja. Prva objavljena študija primera (de Clercq in sod., 2019) poročali o pomembnem povečanju telesne teže po presaditvi fekalne mikrobiote za bolnika z AN. Vendar pa so raziskave na tem področju v povojih. Poleg presaditve fekalne mikrobiote lahko črevesno mikrobioto terapevtsko manipuliramo s probiotiki ali drugimi dodatki (Stevens et al., 2019). Na žalost, čeprav nabiranje dokazov kaže na to, da so probiotiki obetavno adjuvantno zdravljenje za zmanjšanje vnetne aktivacije, ki jo najdemo pri večji depresivni motnji (pregledano v Park et al., 2018), trenutno ni dovolj študij o učinkovitosti probiotikov kot zdravljenja motenj hranjenja.

Zdravljenje motnje prehranjevanja (BED), ki temelji na evolucijski psihiatriji

Po našem mnenju bi moralo zdravljenje, ki temelji na evolucijski psihiatriji, biti osredotočeno na zaustavitev začaranega kroga dietnih naporov, ki spodbujajo napade prehranjevanja. Bolniki naj poskušajo shujšati z zdravo prehrano in telovadbo (prim. Lindeberg, 2010; Temko in sod., 2017; Leone in sod., 2018), namesto da bi poskušali zmanjšati vnos kalorij na tešče. To je zelo podoben pristop pri sedanjih terapijah s CBT BED (prim. Hilbert, 2013). Zdrava prehrana lahko pomaga tudi zmanjšati stresno odzivnost bolnikov: eksperimentalne študije na živalih so pokazale, da črevesna mikrobiota vpliva na odzivnost na stres (Bravo in sod., 2011). Poleg tega zdrava prehrana, zlasti omega-3 maščobne kisline in polifenoli, zmanjšuje vnetje (Ricordi in sod., 2015), za katero je znano, da spodbuja delovanje HPA (Yau in Potenza, 2013; Rohleder, 2019) in poslabšajo samoregulacijske zmogljivosti (Shields et al., 2017). Vadba lahko pomaga tudi zmanjšati odzivnost na stres (prim. Zschucke in sod., 2015). Učinkovitost teh možnosti zdravljenja BED je treba določiti v prihodnjih kliničnih študijah.

Končno preprečevanje motenj hranjenja

Zgoraj opisani načini zdravljenja so osredotočeni na neposredne mehanizme, na katerih temeljijo motnje hranjenja; Kljub temu pa je za vsakršno zdravljenje, ki ima dolgoročno učinkovitost, treba obravnavati tudi končni vzrok za motnje prehranjevanja. Programi medijske pismenosti bi lahko predstavljali učinkovit preventivni ukrep pri motnjah hranjenja (Li et al., 2014) v kolikor idealizirane podobe vitkih žensk in mišičastih moških v medijih preveč aktivirajo znotrajseksualne tekmovalne motive (Boothroyd in sod., 2016; Borau in Bonnefon, 2017; Saunders in Eaton, 2018) in v kolikor je mladim težko zmanjšati splošno izpostavljenost medijem. Cilj programov medijske pismenosti je udeležence informirati potrošnike medijev. Vključujejo psihoedukacijske komponente in prikazujejo, kako se uporablja programska oprema za urejanje fotografij, da so slike videti bolj "popolne" (Li et al., 2014). Programi za medijsko opismenjevanje temeljijo na predpostavki, da bi bili z zagotavljanjem dejstev o dejstvih o oglaševanju in medijskih slikah manj dovzetni za ponotranjenje idealov tankih teles in bi se manj ukvarjali s svojo težo: posledično bi se vedenja, povezana z motnjami hranjenja, zmanjšala (Li et al., 2014).

Programi medijske pismenosti so bili učinkoviti pri zmanjševanju kognitivnih stanj, povezanih z motnjami hranjenja. Študija študentov dodiplomskega študija je poročala, da je štiritedenska intervencija medijske pismenosti zmanjšala telesno nezadovoljstvo in ponotranjenje družbenokulturnih idealov tankosti (Watson in Vaugn, 2006). Druga študija je pokazala, da je sodelovanje pri osmih sejah programa medijske pismenosti pri mladostniških deklicah zmanjšalo obliko, težo in prehrano ter nezadovoljstvo telesa - učinek se je nadaljeval pri 30-mesečnem spremljanju, kar kaže na dolgoročno izboljšanje (Wilksch in Wade, 2009). Poleg medijske pismenosti so bili na disonanci temelječi pristopi, v katerih so udeleženci usposobljeni za zavzemanje za nasprotno stališče do tankih lepotnih idealov, učinkoviti pri zmanjševanju vedenj in misli, povezanih z motnjami hranjenja (Stice in sod., 2001, 2006; Becker et al., 2006; Yager in O'Dea, 2008). Li et al. (2014) je predlagal, da bi bila kombinacija programov medijske pismenosti in disonančnega pristopa učinkovit način za preprečevanje motenj hranjenja pri mladostnikih.

zaključek

Zbliževanje dokazov kaže na to, da so motnje hranjenja pogosto neprilagojen odziv na intraseksualno tekmovanje zaradi tankosti. Hipoteza o neusklajenosti, opisana v razdelku »Hipoteza neusklajenosti prehranjevalnih motenj«, še bolj priznava, da evolucijsko novi pogoji obilja hrane in sedečega načina življenja povzročajo prilagodljiva metaproblema v katerih se psihološki mehanizmi vnosa hrane spopadajo s parjenimi psihološkimi mehanizmi. Obsežna razširjenost motenj hranjenja pri sodobnih ljudeh je tako evolucijska novost: pripadniki nobene druge vrste niso znani stradajo do smrti zaradi obilja hrane. To je presenetljivo spoznanje za evolucijsko informirano psihiatrijo.

Dokazi, pregledani v tem članku, so nas privedli do domneve, da jih je treba, ne da bi konceptualizirali prehranjevalne motnje kot diskretne pogoje, gledali na kontinuiteto. Glede na psihonevroimunološki model, ki smo ga predstavili v tem članku, se lahko razlike v prehranjevalnih motnjah pojavijo zaradi posameznih razlik v mikrobioti črevesja in odzivnosti na stres (Slika 2), ki vplivajo na nevro vnetje in serotonergični sistem (Slika 1). Naš sintetični model ponuja odgovore na štiri vztrajna vprašanja: (1) zakaj se diagnostični simptomi in s tem povezano vedenje bistveno prekrivajo po številu motenj hranjenja, (2) zakaj je diagnosticiranje prehranjevalnih motenj zahtevno, (3) zakaj se lahko diagnoze pacientov preusmerijo med motnje prehranjevanja čas in (4) zakaj AN obstaja v dveh oblikah: maščobno-fobični AN in nemastno-fobični AN. Pričakuje se, da bo prihodnje empirično delo pod vodstvom tega modela še naprej razvijalo prevladujoče biopsihosocialno razumevanje motenj hranjenja.

Ta pregledni članek kaže na to, da bi lahko razlike med motnjami hranjenja povzročile variacije in kovarizacija v odzivnosti na stres in nevroinflamation, ki jih povzroča kronični stres. Ko se stopnja stresa in (naknadno) odzivnosti na stres ter nevroinflamator spremeni, model napoveduje, da se bolnikovi simptomi in diagnoza prehranjevanja ustrezno spremenijo (Slika 2). Dokazi, ki smo jih pregledali, kažejo, da razlika med fenotipi BN in AN izhaja iz stopnje nevroinflamacije, ki jo povzroča kronični stres, pri čemer imajo bolniki z AN nenadno vnetje kot bolniki z BN. Tako je položaj pacienta v kontinuumu motnje hranjenja (Slika 2) je določena z odzivnostjo na stres in nevro vnetjem, na oba pa vpliva kroničnost njihovega stresa.

Glede na dokaze, pregledane v tem članku, je verjetno, da nevroinflamentacija ohranja obsedenost pri hujšanju pri bolnikih z motnjami hranjenja, saj je najvišja pri AN in najnižja pri bolnikih z BED. Bolniki z BED se ne čistijo, kar kaže na šibkejšo obsedenost pri hujšanju kot pri bolnikih z BN. Ta obsedenost je posredovana s prodornimi miselnimi vdori glede hrane, telesne teže, prehrane, telesne vadbe in videza, pa tudi z vedenjem, podobnim OCD, usmerjenim k reševanju teh vprašanj. Hipotetiziramo, da močnejša ko je nevro vnetje pri bolnikih z AN, močnejša je njihova obsedenost pri hujšanju in strah pred povečanjem telesne teže in bolj vztrajno in skrajno je njihovo vedenje, podobno OCD (Slika 1). Nadaljnji dokaz za naš model predstavljajo ugotovitve o učinkovitosti olanzapina (Dold in sod., 2015; Himmerich in sod., 2017) in cink kot zdravljenje AN (Safai-Kutti in Kutti, 1986; Safai-Kutti, 1990; Birmingham in sod., 1994; Birmingham in Gritzner, 2006). Konec koncev je za obe znano, da imata protivnetne lastnosti. Prihodnje raziskave bi lahko izvedle učinkovitost drugega protivnetnega sredstva, minociklina, kot možnosti zdravljenja AN in BN (prim. Esalatmanesh in sod., 2016).

Ker konvergirani (čeprav posredni) dokazi kažejo, da imajo bolniki z anoreksijo nervozo nevroinflamator, so potrebne študije skeniranja pozitronsko-emisijske tomografije (PET) za dodatno podporo hipotezi, da je nevroinflamiranje biološki mehanizem, ki temelji na spektru motenj hranjenja. Poleg tega sledijo nadaljnje študije, v katerih se meri od ravni stresnih hormonov, odzivnosti na stres, ravni serotonina, nevroinflamacije in sestave črevesne mikrobiote v tečaju motnje prehranjevanja bi pokazale, ali se simptomi spreminjajo glede na napovedi, ki izhajajo iz modela. Navsezadnje upamo, da bo tu predstavljeni evolucijski psihonevroimunološki model spodbudil nadaljnje empirično delo, zagotovil bistvene izboljšave terapevtskega zdravljenja in zdravil za motnje prehranjevanja ter sčasoma dokazal svojo uporabno korist za milijone ljudi, ki vodijo življenja, ki so zaradi motenj prehranjevanja močno oslabljena.

Prispevki avtorjev

MR je sestavil rokopis. MR je zasnoval psihonevroimunološki model. SL je zamislil hipotezo o neusklajenosti. SL, TK in IK so kritično pregledali rokopis glede intelektualne vsebine. MR in SL sta podatke pripravila. Vsi avtorji so prispevali in odobrili končno različico rokopisa.

Financiranje

SL je bila podprta s podporo Fundacije Emil Aaltonen (za doktorsko raziskavo SL). IK sta podprla estonski raziskovalni svet (PUT-1223) in latvijski svet znanosti (lzp-2018 / 1-0393). TK je podprl Latvijski svet znanosti (lzp-2018 / 2-0057). Viri financiranja na pisanje rokopisa niso vplivali.

Navzkrižje interesov

Avtorji izjavljajo, da je bila raziskava izvedena v odsotnosti komercialnih ali finančnih odnosov, ki bi se lahko razumeli kot potencialno navzkrižje interesov.

Reference