J Genet Syndr Gene Ther. 2011 december 23; 2012(1): S2-001. doi: 10.4172/2157-7412.S2-001
Minimalizem
Zdaj po dolgih letih uspešnih bariatričnih (hujšanje) operacij, usmerjenih k epidemiji debelosti, poročajo, da nekateri bolniki kompulzivno prenajedanje nadomeščajo z novo pridobljenimi kompulzivnimi motnjami, kot so alkoholizem, igre na srečo, droge in druge odvisnosti, kot so kompulzivno nakupovanje in vadba. Ta pregledni članek raziskuje dokaze iz psihiatričnih genetskih raziskav na živalih in ljudeh, ki povezujejo kompulzivno prenajedanje in druge kompulzivne motnje, da bi razložili pojav prenosa zasvojenosti. Morda zaradi nevrokemičnih podobnosti prenajedanje in debelost lahko delujeta kot zaščitna dejavnika, ki zmanjšujeta nagrajevanje z drogami in zasvojenost z vedenjem. V živalskih modelih odvzemanja odvisnosti od sladkorja povzroča neravnovesja nevrotransmiterjev, acetilholina in dopamina, podobno kot odtegnitev opiatov. Številne študije človeških nevrografij so podprle koncept povezovanja hrepenenja po hrani in vedenja po drogah. Prej je naš laboratorij skoval izraz sindrom nagradne pomanjkljivosti (RDS) za skupne genetske dejavnike pri napovedovanju zasvojenosti z motnjami in poročal, da je bila napovedna vrednost za prihodnja vedenja RDS pri osebah, ki prenašajo alel DRD2 Taq A1, 74%. Medtem ko poli geni igrajo vlogo pri RDS, smo sklepali tudi, da lahko motnje v delovanju dopamina določene posameznike privedejo do zasvojenega vedenja in debelosti. Zdaj je znano, da je družinska zgodovina alkoholizma pomemben dejavnik tveganja za debelost. Zato tu domnevamo, da je RDS osnovni vzrok za nadomeščanje odvisnosti od hrane z drugimi odvisnostmi in potencialno razloži ta nedavno opisani fenomen (prenos odvisnosti), ki je pogost po bariatrični operaciji.
Predstavitev
Bariatrična operacija, ali kirurgija za hujšanje, vključuje različne postopke, ki se izvajajo pri debelih ljudeh. Izguba teže dosežemo z zmanjšanjem velikosti želodca z implantiranim medicinskim pripomočkom (želodčna vez) ali z odstranitvijo dela želodca (rokavična gastrektomija ali biliopankreatična preusmeritev z duodenalnim stikalom) ali s resekcijo in preusmeritvijo tankega črevesa v majhna želodčna torbica (operacija želodčnega obvoda). Dolgoročne študije kažejo, da postopki povzročajo znatno dolgoročno izgubo teže, okrevanje po sladkorni bolezni, izboljšanje srčno-žilnih dejavnikov tveganja in zmanjšanje umrljivosti 23% od 40% [1].
Bariatrična operacija je namenjena osebam z BMI ≥ 40 kg / m (2) ali ≥ 35 kg / m (2) s sočasnimi obolenji [2]. Po letih 60 je treba zelo natančno upoštevati fiziološko starost in sočasne bolezni. Pri genetski debelosti se operacija zdi primerna. Glavne kontraindikacije so hude motnje v vedenju hranjenja, nestalne psihiatrične motnje, alkoholizem, zasvojenost z drogami in nezmožnost sodelovanja pri dolgotrajnem zdravstvenem spremljanju. Kirurški proces vključuje številne pomembne faze: oceno in pripravo multidisciplinarnega tima za ugotavljanje kontraindikacij, zagotavljanje optimalne predoperativne izobrazbe pacientov, diagnosticiranje in zdravljenje sočasnih obolevnosti, kot so sindrom spalne apneje, diabetes in kardiopulmonalna bolezen ter ocena psihološkega in prehranskega stanja ter hranjenja vedenje. Odločitev za poseg temelji tudi na potrebi po vseživljenjskem spremljanju, ki vključuje: pregled prehranskih pomanjkljivosti in kirurških zapletov, svetovanje za okrepitev prehrane in telesne aktivnosti ter pomoč pri prilagajanju novim situacijam (kot je nosečnost) in napotitev za psihološko oskrbo, če je potrebno [3].
Po Odam et al. [3] napovedniki pomembne pooperativne teže po bariatrični operaciji vključujejo kazalnike izhodiščnega povečanega nagona hrane, zmanjšanega počutja in skrbi zaradi zasvojenosti. Zato je pri določanju upravičenosti do bariatrične kirurgije za izjemno debele bolnike ključnega pomena psihiatrični pregled; osrednjega pomena je tudi za pooperativni uspeh. Polovica kandidatov za bariatrično operacijo je depresivnih in pri bolnikih z indeksom telesne mase 40 kg / m2 ali več, obstaja petkratno tveganje za depresijo [4].
Zmanjšana umrljivost in obolevnost
Več nedavnih raziskav poroča o zmanjšanju umrljivosti in resnosti zdravstvenih stanj po bariatrični operaciji [4-7]. Vendar dolgoročni učinki niso jasni [8]. V švedskem perspektivnem nadzorovanem preskušanju so bili bolniki z indeksom telesne mase 34 ali več za moške in 38 ali več za ženske podvrženi različnim vrstam bariatričnih operacij in so jih v povprečju spremljali 11 let. Bolniki na kirurgiji so imeli znižanje smrtnosti za 23.7% (5.0% v primerjavi s kontrolo 6.3%, prilagojeno razmerje nevarnosti 0.71). To pomeni, da je treba bolnike z zdravilom 75 zdraviti, da se prepreči ena smrt po letih 11. V retrospektivni kohortni študiji v Utahu, ki je spremljala bolnike v povprečju 7 let po različnih vrstah želodčnega obvoda, so imeli operativni bolniki umrljivost 0.4%, kontrolni pa 0.6% smrtnosti [6]. Vendar je bila stopnja smrti pri bolnikih z želodčnim obvodom nižja za vse bolezni skupaj, pa tudi za sladkorno bolezen, srčne bolezni in raka. Po drugi strani pa je bilo v skupini za kirurgijo smrt zaradi nesreč in samomorov 58% več [9].
V randomiziranem nadzorovanem preskušanju v Avstraliji so primerjali laparoskopsko nastavljivo želodčno vezanje ("krčenje v naročju") in nehirurško zdravljenje pri zmerno debelih odraslih odraslih z zmerno debelostjo (BMI 80 – 30). V letih 35 je kirurško zdravljena skupina izgubila večjo težo (2% začetne teže v primerjavi z 21.6%) in statistično pomembno izboljšala krvni tlak, ukrepe za nadzor diabetike in lipoproteinske holesterole visoke gostote [7]. Bariatrična kirurgija pri starejših bolnikih je bila tudi tema razprav, osredotočena na skrbi za varnost pri tej populaciji. Ena študija starejših bolnikov, ki so se na medicinskem centru Mount Sinai opravili laparoskopsko bariatrično operacijo, je poročala o pretvorbi 0% v odprto operacijo, smrtnosti na dan 0% 30, stopnji zapletov v 7.3%, povprečnem bivanju v bolnišnici 2.8 dni in po operativni smrtnosti zaradi 0.1 - 2% [9]. Zanimivo je, da se stopnja zapletov zmanjša, ko poseg opravi izkušen kirurg. Smernice priporočajo, da se operacija opravi v namenskih ali izkušenih enotah [10].
Bariatrična kirurgija in zasvojenost
Epidemija debelosti se pojavlja kot najbolj izčrpavajoča bolezen sodobnega časa, pa tudi kot glavni vzrok preprečljive smrti. Za osebe, ki jih je prizadela morbidna debelost, je bariatrična operacija en poseg z dokazano učinkovitostjo za dolgoročno pomembno hujšanje. Poleg tega rezultati številnih znanstvenih raziskav kažejo, da izgubo teže po bariatrični operaciji spremljajo številni drugi pozitivni rezultati, vključno z dramatičnim izboljšanjem kakovosti življenja, zmanjšanjem ali celo preoblikovanjem kroničnih zdravstvenih stanj, kot so hipertenzija, spalna apneja in sladkorna bolezen, ter podaljšanje življenjska doba [11]. Nadaljnje spremljanje umrljivosti v letu 25 v programu o kirurškem nadzoru hiperlipidemije (POSCH) kaže v statistični pomembni dobički: splošno preživetje, preživetje brez srčno-žilnih bolezni in življenjsko dobo v kirurški skupini v primerjavi s kontrolno skupino skupina [12]. Zdaj po letih uspešnih operacij hujšanja kliniki in raziskovalci opažajo, da nekateri pacienti prenehajo prenajedati in namesto tega pridobijo nove kompulzivne motnje, kot so alkoholizem, igre na srečo ali druge zasvojenosti, kot je kompulzivno nakupovanje. Medtem ko je bil podan predlog, da bi pacienti sprejeli novo zasvojenost kot zamenjavo za svoj kompulziven problem s prehranjevanjem (prenos zasvojenosti), kako pogosto se pojavlja ta vrsta pojava in ali obstaja resnično vzročno-posledična povezava med operacijo in videz teh vedenj ni bil ugotovljen.
Vendar obstaja veliko poročil PUBMED, ki kažejo, da je ta nov pojav v porastu in je resničen. Obstajajo številne vzporednice med debelostjo in zasvojenostjo z vedenjem, vključno z genetsko nagnjenostjo, osebnostjo, okoljskimi dejavniki tveganja in skupnimi nevrobiološkimi potmi v možganih. Za indikacije za bariatrično operacijo kot terapevtski postopek za bolnike z debelostjo je potrebna uporaba izbirnih meril, ki obravnavajo stopnjo debelosti, pridruženih zapletov in predhodno neuspeh običajne terapije. Zasvojenost z alkoholom ali drogami ter sočasna resna bolezen so kontraindikacije za bariatrično operacijo [13]. Študije na tem področju so vključevale odvzem narkotikov, zlorabo alkohola in druge odvisnosti, vendar je vsekakor potrebno več empiričnih raziskav [13-17]. Najpomembneje je, da je bil odnos med prehranjevanjem, prenajedanjem in odvisnostjo obravnavan, obravnavan in v zadnjem času raziskan.
Zlatova skupina in drugi so domnevali, da zloraba mamil tekmuje s hrano na mestih za nagrado možganov [18,19]. McIntyre in sod. V svojem poročilu o obratnem razmerju med prisotnostjo komorbidne prekomerne telesne teže / debelosti in motenj uporabe snovi pri bipolarni I motnji. [19] rezultati kažejo, da lahko komorbidne motnje zasvojenosti (tj. uporaba snovi in kompulzivno prenajedanje) tekmujejo za iste sisteme nagrajevanja možganov.
Prenajedanje in debelost lahko delujeta kot zaščitna dejavnika, ki zmanjšujeta nagrajevanje in odvisnost od drog. V svoji študiji Kleiner et al. [20] je v 374-mesečnem obdobju preučil 12 kart vseh bolnikov z aktivno uravnavanjem telesne teže. Pregledali smo demografske podatke, laboratorijske preiskave, psihiatrični diagnostični razgovor, anamnezo alkohola in mamil. Podrobna zgodovina uživanja alkohola, zlorabe in odvisnosti je bila prisotna na 298 grafikonih kot del predbariatrične ocene. Nato je bila analizirana povezava med ITM in uživanjem alkohola pri ženskah (n = 298). Ugotovili so pomembno (p <.05) obratno razmerje med ITM in uživanjem alkohola. Bolj kot je bil bolnik debel, manj alkohola je užival. Odstotek žensk, ki so v preteklem letu uživale alkohol, se je z zvišanjem ITM zmanjšal. Ti rezultati so potrdili, da dojemanje kirurgov, da je redko najti bolnega debelega bolnika, izključenega zaradi bariatrične kirurgije zaradi pretiranega uživanja alkohola. Goldova skupina je zaključila, da imajo debeli bolniki nižjo stopnjo uživanja alkohola kot pri splošni populaciji žensk. Ko se ITM poveča, se ugotovijo nižje stopnje uživanja alkohola. Prenajedanje se lahko kosa z alkoholom za mesta nagrajevanja možganov, zaradi česar uživanje alkohola manj okrepi [20]. Druge raziskave Hagedorn et al. [21] je ugotovila, da se je presnova alkohola med subjekti v postgastričnem obvodu in kontrolnimi osebami bistveno razlikovala. Bolniki z želodčnim bypassom so imeli višjo najvišjo raven alkohola in daljši čas, da je raven alkohola dosegla 0 kot kontrolna skupina. Ti izsledki zagotavljajo previdnost pri uživanju alkohola pri bolnikih z obdajanjem želodca s spremenjeno presnovo alkohola.
Centri za zlorabo substanc, vključno z Betty Ford centrom v Ranchu Mirageu v Kaliforniji, pravijo, da opažajo več bolnikov z bariatričnimi operacijami, ki se za pomoč posvečajo novim zasvojenostim. In uživanje alkohola je postalo tema razprave na spletnih mestih za podporo bariatrične kirurgije, kot je kirurški center za hujšanje, wlscenter.com. V neobjavljeni izjavi v centru Betty Ford približno 25% alkoholikov, ki se ponovno pojavijo, preide na novo drogo, na primer opiate. Čeprav je še vedno sporno, se stopnja konverzije v druge odvisnosti razlikuje od samo 5% do 30% [22].
Da bi lažje razumeli naravo navzkrižne tolerance in prenosa odvisnosti, ponujamo številna poročila o primerih, ki ponazarjajo te nove pojave po bariatrični operaciji.
Case Poročila
Case 1
Stranka H je bila ženska 27, bela ženska, ki se je začela zdraviti zaradi zlorabe polisormalnih snovi in bipolarne motnje novembra 2008. Njene izbirne snovi so bili opiati (heroin), poživila (razpok) in benzos (xanax). Ob prihodu na zdravljenje je tehtala kilogram 135, z višino 61in na majhnem okvirju. Začela se je zdraviti 2 leta po postopku želodčne bypass.
Pred operacijo je naročnik H tehtal 293 lbs. Priznala je, da je oktobra oktobra pred operacijo 2006 zlorabila alkohol in občasno uporabo marihuane. Klient H je pri starosti 25 doživel želodčni obvod. Po operaciji je ugotovila, da ne more več piti zadostnih količin alkohola, da bi ustvarila želene rezultate, in postala zasvojena z zdravili proti bolečinam, ki so ji jo predpisali za pooperativne bolečine.
V dveh letih, ki sta ji sledili operaciji, je napredovala od zdravil na recept do uličnih zdravil. Kokain je začela uporabljati, ker je ugotovila, da nima energije zaradi opiatov in verjetno podhranjenosti, ki jo je povzročila operacija. Crack je bil naravni napredek zaradi uporabe kokaina in heroina, ki je bil nato nadomeščen z opiati na recept.
Od decembra 2010 je odjemalec H skoraj 2 let čist in trezen. V prvih dneh 90 po zdravljenju se je dvakrat ponovila. Naročnik H trenutno uporablja aminokisline za obvladovanje svojih bipolarnih simptomov.
Case 2
Naročnik M je bil ženska 47, bela ženska, ki se je začela zdraviti zaradi zlorabe polisciplin, bipolarne motnje in anksiozne motnje. Njene izbire so bile alkohol, protibolečinske tablete in kokain. Naročnik M se je februarja lotil zdravljenja z zdravilom 2010, ki je tri (235) kilogramov tehtalo tri (3) leta po operaciji naročil v oktobru 2007.
Pred operacijo je tehtala 285 kilogramov. Pred tem je bila petkrat na zdravljenju in priznala, da je zlorabljala protibolečinske tablete pred operacijo. Njena najnižja teža po operaciji je bila 200 kilogramov.
Trenutno ima 10 mesece čisto in trezno in uporablja aminokisline za obvladovanje svojih bipolarnih simptomov in tesnobe.
Case 3
J je starostno obolela ženska, stara 44, ki trpi za hipertenzijo, tipa 2 neinzulinsko odvisna sladkorna bolezen, obstruktivno spalno apnejo in vensko zastojo spodnjih okončin. V preteklosti je bila hospitalizirana zaradi ponavljajočega se celulitisa in prejela IV antibiotike. Prav tako trpi za dolgoročno kronično bolečino v križu in kolenu in je bila bolnica v našem programu za obvladovanje bolečin. V tem času je bila njena bolečina obrobno nadzorovana. Njeni fizični pregled in radiološke študije kažejo na degenerativno bolezen diska, artropatijo fasetnih sklepov in osteoartritis. Njen načrt zdravljenja je vključeval izgubo teže, fizikalno terapijo in načine zdravljenja. Po poskusu z več nonopioidnimi zdravili in dodatki je njen režim napredoval v kronično zdravljenje z opioidi, ki je zagotavljalo zmerno olajšanje in izboljšanje delovanja. Njen režim zdravljenja je bil sestavljen iz pregabalina 75 mg TID, duloksitina 60 mg / dan, pa tudi oksimorfona s časovnim sproščanjem in enega ali dveh hitro delujočih opioidov za epizodno prebojno bolečino. Njena skladnost s tem režimom je bila izjemna pri ustreznih štetjih tablet. Običajno ji je bilo, da je vsak mesec imela prebojne protibolečinske tablete. Poročala je o zmanjšanju uporabe prebojnih opioidnih analgetikov, saj ji ni bil všeč, kako so se počutili. Kot rezultat, njena prebojna zdravila pogosto ne zahtevajo ponovnega polnjenja. Njeni naključni zasloni z mamili so bili vedno primerni.
J poročala, da je prekomerna teža, kolikor se je spomnila. Trpela je zaradi nizke samopodobe, ki jo je pripisala prekomerni telesni teži. V času ocene bariatričnih operacij je bila njena teža 348 funtov. V preteklosti je poskusila številne diete z omejenim uspehom. Kadila je tobak in brez uspeha resno poskušala prenehati "večkrat". Priznala je, da skrbi, da lahko z opustitvijo kajenja pridobi kilograme. Njeni sestra, oče in mož so kadili cigarete. Nima zgodovine kompulzivnega vedenja razen prenajedanja. J sem poročal o prenajedanju, zlasti kadar je bil zaskrbljen ali depresiven in je zatem doživel znatno krivdo. Poročala je, da se redko počuti sito z normalnimi razmerji. Imela je zgodovino depresije, zaradi katere je bila v remisiji. Imela je stabilno zakonsko zvezo, brez otrok in bila zaposlena kot registrirana medicinska sestra v bolnišničnem oddelku za raka.
Ker je njena teža pomembno prispevala k številnim zdravstvenim in kroničnim bolečinam, so J ocenili za bariatrično operacijo. Po uspešno opravljenem presejalnem in izobraževalnem programu pred operacijo je J opravil uspešno operacijo želodčnega obvoda in neoviran pooperativni potek. Ko je približno tri tedne po operaciji sledila na naši bolečinski kliniki, je izgubila že štirinajst kilogramov. V naslednjih mesecih 8 je shujšala, čeprav smo pričakovali, da bo ta izguba pozitivno vplivala na nadzor bolečine, J se je ves čas pritoževala nad povečanimi bolečinami v kolenih in hrbtu ter vztrajala pri nadaljnjem prebijanju zdravil. Večkrat je poklicala našo kliniko in zahtevala predčasne sestanke zaradi načrtovanja sporov z delovnimi in družinskimi obveznostmi. Za razliko od prejšnje kirurgije, je J tudi pozabila prinesti s seboj tablete s tabletami na sestanke za štetje, kot je naša praksa.
Mesece pozneje so ponovili naključni pregled zdravila z urinom. To je ustrezalo njenim zdravilom z nadzorovanim sproščanjem, čeprav je bil njen preboj odsoten. Njena razlaga za to odsotnost je bila, da je nekaj dni pred njenim imenovanjem ni potrebovala, zato je raven drog padla na nezaznavno. Nekaj mesecev pozneje je bil še en zaslon naključnega zdravila na kontaktni točki pozitiven za benzodiazepine. Sprva je vztrajala, da gre za napako. Vendar je končno priznala, da je vzela en klonazepam več dni pred imenovanjem zaradi tesnobe. Povedala je, da je ta tabletka ostala iz zelo starega recepta, ki ga ni uspela zavreči. Namesto klonazepama. Potrditveni testi GC / MS, ki so se vrnili nekaj dni pozneje, so bili pozitivni na presnove alprazolama in na etil glukuronid (ETG), kar kaže na porabo alkohola v zadnjih nekaj dneh. Čeprav ni natančno povezana s stopnjo uživanja alkohola, je bila njena raven 25,000 precej zunaj našega zmanjšanja vrednosti 1000 ng / dl. Ker je zaužitje nadzorovanih zdravil in uživanje alkohola kršil njen dogovor o opioidih, so J poklicali in ji rekli, naj takoj stopi.
J je sprva zanikala veljavnost rezultatov, vendar je, ko se je soočila z možnostjo kliničnega odvajanja, priznala, da je občasno uporabljala Xanax, ki ga je dobila od "prijatelja" in "občasno pila" zaradi tesnobe. Po dolgi razpravi o nevarnostih kombiniranja benzodiazepinov z opioidi, zlasti s soobstoječo obstruktivno spalno apnejo in pregledovanjem kliničnih politik z njo, se je J strinjal, da bo spremljal ASAP s psihiatrijo za oceno in ustrezno zdravljenje njene tesnobe. Zaupala nam je, da se to ne bo več zgodilo. Naslednji teden je opravila pregled na psihiatriji in psihiater ji je povišal duloksitin na 90 mg / dan, pregabalin na 100 mg trikrat, in poskrbel, da bo lahko prejela svetovanje in začela kognitivno vedenjsko terapijo. Kasneje istega tedna je naša klinika od J prejela sporočilo, da so ji prejšnji večer ukradli zdravila in zahtevala nadomestni recept. Opomnila nas je tudi, da se to v preteklosti še nikoli ni zgodilo. Rekli so ji, naj vloži policijsko poročilo. Ko je prispela, je zahtevala recept in se razjezila, ko ji je povedala, da se mora vpisati za popoln sestanek in pogovor o dogodkih z zdravnikom. Njeni vitalni znaki so bili pomembni za povečan srčni utrip in povišan krvni tlak. Njene zenice so bile razširjene in zdela se je vznemirjena. Ko so ji rekli, da mora zagotoviti urin za ponovni pregled zdravila, se je J izredno razjezila in izjavila, da je prebolela gripo in da ima težave z drisko in GI stisko ter da je bila verjetno preveč dehidrirana, da bi dala vzorec urina. Pojasnili smo mu, da je to absolutna zahteva, in jo prisilila v čakalnico in pila vodo, dokler ji ni uspelo. Za urin, ki ga je preskrbela, je bilo ugotovljeno, da je zelo razredčen, ni veliko nad sobno temperaturo in je negativen na vsa zdravila. Ko se je soočila s temi rezultati, se je razburila in končno priznala, da ji zdravila niso ukradli, ampak da jih je dejansko prekomerno uživala in da ji je zmanjkalo zgodaj. Poleg tega je J priznala, da je odšla na drugo protibolečinsko kliniko in dobila dodatna opioidna zdravila. Zahtevala je, da ji samo oskrbo prestavimo tja. Ko smo izjavili, da jih moramo poklicati, da bi razpravljali o teh dogodkih, se je pokvarila in priznala, da se ji zdi, da je razvila težavo z alkoholom in opioidi, zato je že šest mesecev močno pila in to skrivala pred svojo družino. Po nedavnem pozitivnem zaslonu z urinom je poskusila prenehati uživati alkohol, vendar je razvila "tresenje" in slabost. Priznala je tudi, da je Xanax jemala večkrat na dan zadnjih nekaj mesecev. Prav tako je nenehno prenajedla. Nazadnje je priznala, da se je bolečina v resnici izboljšala skupaj s hujšanjem, vendar je olajšala svoje simptome, ker so ji protibolečinska zdravila zvišala razpoloženje in čutila je, da brez njih ne more storiti. Priznala je, da se počuti nesrečno, da je bilo njeno življenje zunaj nadzora in da doživlja občutke krivde zaradi svojega varljivega vedenja in da je pred kratkim doživljala samomorilne ideje. Želel sem pomoč in se strinjal, da bomo takoj sprejeti v naš objekt za razstrupljanje zdravil. Medtem ko je bila v detoksu, je tudi priznala, da je pred kratkim med delom začela preusmerjati dilaudid in da se je eden od njenih sodelavcev pred kratkim obrnil k njej in jo vprašal, ali je vse v redu. Čutila je, da je le vprašanje časa, preden jo bodo odkrili.
Med zdravljenjem so J zaradi bolečine postavili buprenorfin, sprejeli diagnozo zasvojenosti, začeli hoditi na sestanke AA in NA in pridobili sponzorja, ki jo vodi skozi korake 12 anonimnih alkoholikov. Njena tesnoba in depresija sta se izboljšala in še naprej sodeluje v ambulantni kognitivni / vedenjski terapiji. Njena izguba teže je počasna, a enakomerna, njena skladnost v naši kliniki za bolečine pa je znašala 100%. Nekajkrat na teden sodeluje pri akvapiji. V tem času J še naprej jemlje podjezični buprenorfin v odmerku štirih miligramov vsakih osem ur. Njena teža je zdaj 214 funtov in je podpisala petletno pogodbo s programom za spremljanje okvarjenih medicinskih sester in je optimistična glede dovoljenja za vrnitev na delo.
Case 4
Petinpetdesetletni moški, ki je pred operacijo obvodov želodca tehtal 423 kilogramov. Imel je BMI 63. Po operaciji mu je dobro uspelo in zdaj tehta kilogram 180. Zasvojenost s hrano je prenesel na telovadbo. Petkrat na teden tekaško telovadi in versko vadi. Polmaraton 2 je že pretekel in v nekaj mesecih namerava preteči celoten maraton. To je primer pozitivne odvisnosti od transferja.
Case 5
Štiridesetletna ženska, ki je pred petimi meseci imela BMI 44 z obvolom želodca v naročju. Post operativno ni bila v skladu z njenimi vitamini in je začela pretirano kaditi in piti kavo. Kljub svetovanju o prenehanju kajenja še naprej uporablja tobak. Pojasnili so ji povečano tveganje za obrobno razjedo pri želodčnih obvodnih bolnikih, ki kadijo.
Zaradi teh novih pojavov se bariatrični kirurgi po vsej Ameriki na splošno strinjajo, da so celovite fizične in psihološke predoperativne ocene v kombinaciji z nadaljnjo medicinsko oskrbo in pooperativnim svetovanjem kritične za zagotovitev najboljšega možnega izida za bolnike, ki se podvržejo bariatrični operaciji. Morebitni bolniki imajo lahko preteklo ali trenutno zgodovino različnih motenj duševnega zdravja, vključno s popivanjem ali odvisnostmi od cigaret, alkohola, mamil ali drugih nezakonitih snovi; zloraba aktivnih snovi na splošno velja za razlog za izključitev pacienta iz operacije. Vendar pa lahko predhirurški presejalni programi, kot je genetsko testiranje, v ne tako oddaljeni prihodnosti pomagajo prepoznati osebe, ki jih tovrstne težave prizadenejo [23] in jim omogočijo zdravljenje, da lahko premagajo zasvojenost in bodo v prihodnosti obravnavani za bariatrične operacije.
Skupni dopaminergični mehanizem vedenja hrano in drog
Zagotovo ima prenajedanje pri debelih osebah podobnost z izgubo nadzora in vedenjem vsiljenega jemanja drog, opaženo pri osebah, odvisnih od drog. Mehanizem teh vedenj ni dobro razumljen. Vendar pa so nedavne študije Wang in sod. [24] s pozitronsko emisijsko tomografijo (PET) pri osebah, odvisnih od drog, je dokumentirano zmanjšanje receptorjev D2 strijalnega dopamina (DA). Pri patološko debelih osebah isti raziskovalci [25] so ugotovili zmanjšanje strijatalnih receptorjev DA D2, podobno kot pri osebah, odvisnih od drog. Poleg tega je bilo ugotovljeno, da imajo ravni receptorjev DA D2 obratno razmerje do indeksa telesne mase pri debelih osebah. Wang et al [25] predpostavljeno je, da znižana raven DA D2 receptorjev predisponira subjekte k iskanju ojačevalcev; pri osebah, odvisnih od drog, droga in pri debelih osebah hrana kot sredstvo za začasno nadomestitev zmanjšane občutljivosti DA D2 reguliranih nagradnih krogov. Razumevanje mehanizmov vnosa hrane bo pomagalo predlagati strategije za zdravljenje debelosti. To razumevanje je raziskal Stice in sodelavci, ki razkrivajo, da nosilci alela DRD2 A1 kažejo izčrpan odziv vezja na okusno hrano in da nosilci polimorfizmov genov D2 in D4 z enkratnim odzivom pridobijo težo v enem letu sledite –up [26-28].
Poleg tega zmanjšana dopaminergična nevrotransmisija prispeva k zmanjšanju nagrade in negativnemu prehranjevalnemu vedenju pri debelosti. Medtem ko je Bariatrična kirurgija najučinkovitejša terapija za debelost in hitro zmanjša lakoto in izboljša sitost po neznanih mehanizmih, je malo znanega o dopaminergični aktivnosti po tem kirurškem posegu. Volkow et al [29] domnevali, da bi dopaminergični nevrotransmisija vplivala na operacijo Roux-en-Y-Gastric Bypass (RYGB) in operacijo vertikalnega rokava Gastrektomija (VSG) ter da bi te spremembe vplivale na vedenje prehranjevanja in prispevale k pozitivnim rezultatom bariatrične kirurgije. V njihovi raziskavi se je telesna teža zmanjšala, kot je bilo pričakovano po operaciji. Razpoložljivost receptorjev DA D2 se je po operaciji zmanjšala. Regionalna zmanjšanja (povprečna +/− SEM) so bila kaudata 10 +/− 3%, časi 9 +/− 4%, ventralni striatum 8 +/− 4%, hipotalamus 9 +/− 3%, substantia nigra 10 +/− 2lamus, medial –8% in amigdala 2 +/− 9%. Spremljalo jih je znatno znižanje plazemskega insulina (3%) in leptina (62%).
Volkow et al. [29] poudarja, da zmanjšanje razpoložljivosti receptorjev DA D2 po RYGB in VSG najverjetneje odraža povečanje ravni zunajceličnega dopamina. Izboljšana dopaminergična nevrotransmisija lahko po teh bariatričnih postopkih prispeva k boljšemu prehranjevalnemu vedenju (npr. Zmanjšana lakota in izboljšana sitost). Vendar pa bi lahko tudi dolgoročno zmanjšalo razpoložljivost možganskih D2 / D3 receptorjev, kar bo povečalo odgovornost za odvisnost in vodilo do odklonilnega ravnanja, ki išče drogo, kot prenos zasvojenosti ali celo navzkrižne tolerance. Te ugotovitve so lahko resnično pomembne za delno razlago povečanega tveganja za vedenje, ki išče droge po bariatrični operaciji. Vendar pa je naša hipoteza, da lahko pravi krivec prebiva v stanju, ki smo ga skovali z imenom RDS in njegovih genetskih predpogojih [30].
Nevrogenetika RDS kot predhodno sredstvo za hrano in zdravila
Ena izmed novih hipotez za epidemiološko debelost je odvisnost od hrane, ki je povezana tako z uživanjem snovi kot z motnjami hranjenja. Pojavljajoči se dokazi kažejo, da obstaja veliko nevronskih, hormonskih in genetskih poti ter predhodnikov. Funkcionalne nevro-slikovne študije so pokazale, da ima okrepitev hrane značilnosti, podobne tistim pri zlorabi drog. Poleg tega se številne možganske spremembe, ki so jih poročali zaradi hedonskega prehranjevanja in debelosti, kažejo tudi v različnih oblikah zasvojenosti. Soglasje literature kaže, da imata lahko prenajedanje in debelost pridobljeno težnjo, kot je odvisnost od drog, kar zadeva motivacijo in spodbudo, hrepenenje, željo in všečnost. Ti vedenjski elementi se pojavijo po zgodnji in ponavljajoči se izpostavljenosti dražljajem. Liu in drugi [31] je sklenil, da bo pridobljena želja po hrani in relativna šibkost signala sitosti povzročila neravnovesje med pogonom in centrom lakote / nagrad v možganih ter njihovo uravnavanje.
Warren in Gold [32] je poudaril razmerje med debelostjo in zlorabo drog kot odgovor na prispevek Kalarchian in sod. [33], ki je ugotovil, da ima približno 66% udeležencev v preteklosti vsaj eno motnjo osi I in je 38% izpolnjeval diagnostična merila v času predoperativne ocene bariatričnih operacij. Poleg tega je 29% izpolnjeval merila za eno ali več motenj osi II. Psihopatologija osi I, vendar ne os II, je bila pozitivno povezana z indeksom telesne mase, psihopatologija osi I in osi II pa sta bila povezana z nižjo oceno v študiji o zdravstvenih izvidih, ki jo je opravil 36, s kratkim pregledom zdravja. Ugotovljeno je bilo, da sedanja in pretekla psihiatrična motnja DSM-IV (vključno s številnimi zasvojenimi vedenjemi) prevladuje med kandidati za bariatrično operacijo in je povezana z večjo debelostjo in slabšim funkcionalnim zdravstvenim stanjem, kar poudarja potrebo po razumevanju možnih posledic za pripravo in rezultat operacije.
Gotovo je vedenje prehranjevanja podobno kot pri drugih odvisnostih, saj oboje vpliva na raven dopamina v mezo limbičnem dopaminergičnem sistemu [34]. Dobro je ugotovljeno, da je pri debelih bolnikih, ki prenašajo alel DRD2 Taq A1, povečana razširjenost [35-39] in ta alel je bil povezan z nizko stopnjo D2 receptorjev pri debelih osebah [40-43].
Da bi raziskali razširjenost alela Taq I A1 gena za receptorje za dopamin (DRD2) pri debelosti z in brez motnje uporabe sočasnih snovi, Blum et al [44] preiskal skupno 40 bolnikov iz ambulantne nevropsihiatrične klinike v Princetonu v državi New Jersey z genotipizacijo prisotnosti ali odsotnosti alela Taq I DRD2 A1. Razširjenost alelov dopaminskega receptorja Taq I A1D2 (DRD2) je bila določena pri 40 kavkaških debelih samicah in moških. V tem vzorcu s povprečnim ITM 32.35 +/− 1.02 je bil alel A1 gena DRD2 prisoten pri 52.5% teh debelih oseb. Poleg tega so ugotovili, da se je pri 23 debelih osebah z motnjo uživanja komorbidnih snovi razširjenost alela DRD2 A1 znatno povečala v primerjavi s 17 debelimi osebami brez motenj uporabe komorbidnih snovi. Alel DRD2 A1 je bil prisoten pri 73.9% debelih oseb z motnjo uživanja komorbidnih snovi v primerjavi z 23.5% pri debelih osebah brez motenj uporabe komorbidnih snovi. Poleg tega je pri oceni resnosti uživanja snovi (alkoholizem, odvisnost od kokaina itd.) Naraščajoča resnost uživanja drog povečala razširjenost alela Taq I DRD2 A1; kjer je 66.67% (8/12) manj hudih probandov imelo alel A1 v primerjavi z 82% (9/11) najhujših primerov. Linearne analize trendov so pokazale, da je bila vse večja uporaba zdravil pozitivno in pomembno povezana z razvrstitvijo alelov A1 (p <0.00001). Ti predhodni podatki kažejo, da prisotnost alela DRD2 A1 potrjuje povečano tveganje ne le za debelost, temveč tudi za druga s tem povezana zasvojena vedenja, ki še naprej podpirajo skupnost odvisnosti od hrane in mamil. Zato ti posamezniki uporabljajo hrano, da zvišajo raven dopamina na začetku s pozitivno okrepitvijo, vendar sekundarno zaradi odkritega odziva nagradnega kroga na okusno hrano, kot je poudarila skupina Stices [26-28], kar povzroči šibek signal sitosti, ki vodi do povečanja telesne teže. Zagotovo se je izkazalo, da je lahko aktivnost dopamina v možganih povezana z nenormalnim prehranjevalnim vedenjem, prehranjevanjem z napitki in drugimi motnjami hranjenja, vključno z bulimijo [45-47]. V zvezi z genetiko in motnjami hranjenja je bilo veliko študijskih povezav, ki so povezale različne vrste prehranjevalnih motenj s polimorfizmi kandidatnih genov: serotonergično [48-51], opiatni receptorji in peptidi [52-57] in GABA [58-60].
Znano je, da je veliko genov vključenih v zapletene vedenjske motnje, vključno z odvisniškim vedenjem Li et al. [61] izvedli metaanalizo genov 396, ki so bili podprti z dvema ali več neodvisnimi dokazi, da so identificirali molekularne poti 18, ki so bile statistično značilno obogatene, tako da so zajemale tako dogodke signalizacije kot tudi učinke navzdol. Pet molekulskih poti, ki so bile bistveno obogatene za vse štiri različne vrste zasvojenosti z drogami, je bilo opredeljenih kot skupne poti, ki lahko temeljijo na skupnih ukrepih nagrajevanja in zasvojenosti, vključno z dvema novima. V svojem genskem zemljevidu so ugotovili, da vse ceste vodijo do dveh skupnih nevrotransmiterjev glutamata in dopamina.
Tako ima ključni nevrotransmiter odvisnosti DA posebno delovanje, ki uravnava vnos hrane in krepi učinke hrane [62]. Kot Stice in sod. [63] in drugi [64] so predlagali, da je dopamin potreben za začetek postopka obroka. Deluje na predfrontalno območje, ventralni medialni hipotalamus in arkadno jedro, da zmanjša vnos hrane in prepreči hiperfagijo, na kar pa vplivajo leptin, inzulin in drugi hormoni [64]. Blum in zlato [65] sklepajo, da lahko motnje v funkciji DA določene posameznike privedejo do zasvojenostnega vedenja in debelosti.
Živalski modeli odvisnosti od hrane
Zanimivo je, da so živalski modeli pokazali, da so nagnjenost k zasvojenosti s hrano pri potomcih povzročile hranjenje podgane hrano podgane, ki je bila sestavljena iz maščobnih, sladkih in slanih prigrizkov med nosečnostjo in dojenjem [67]. Potomski podganji so pokazali povečano povečanje telesne mase in BMI v primerjavi s kontrolami, medtem ko so njihove matere pokazale pikanje in prenajedanje neželene hrane [67]. Ta opažanja so lahko pomembna za noseče matere po bariatrični operaciji v smislu prehrane, da imajo zdrave otroke z običajnimi apetiti in težo. Medtem ko se priporoča zdrava prehrana med nosečnostjo, je težava morda bolj zapletena. Upoštevati je treba tudi potencialni učinek hipodopaminergične genetike na nosečnico, ki bi lahko dolgoročno nasprotoval zagovarjanju zdrave prehrane. Avena in sod. [68] je našel jasne dokaze, da ima sladkor zasvojenost, saj sprošča opioide in dopamin, ki so značilni za nevrokemična sredstva zasvojenosti. Še več, isti avtorji [68] uvrstila sladkor kot zasvojevalno snov, ker sledi tipični poti zasvojenosti, ki jo po Blumenthal in Gold [69] in Liu et al [31] sestoji iz bingljanja, umika, hrepenenja in navzkrižne občutljivosti. Dejansko so pri podganah opazili navzkrižno preobčutljivost, ki kaže premik od sladkorja do drog [70]. Presenetljivo nedavno delo Cantina in sod. [71] ugotovili, da je kokain nizko na lestvici vrednosti velike večine podgan, blizu najnižjih koncentracij sladke vode. Poleg tega je retrospektivna analiza vseh poskusov v zadnjih 5 letih pokazala, da se ne glede na to, kako težka je bila preteklost uživanja kokaina, večina podgan takoj odpove uživanju kokaina v prid alternativni drogi (saharin). Le manjšina, manj kot 15% na najtežji ravni pretekle uporabe kokaina, je še naprej jemala kokain, tudi ko so bili lačni in jim je ponudila naravni sladkor, ki bi jim lahko razbremenil potrebo po kalorijah. Najpomembneje: Koob in Le Moal [72] predlagajo, da sta preobčutljivost in navzkrižna toleranca potrebna za začetek katere koli oblike zasvojenosti in kot takšen sladkor ustreza temu modelu.
Kar zadeva umik, je zanimivo, da odvzem sladkorja povzroči neravnovesje tako v acetilholinu kot dopaminu, podobno kot odtegnitev opiatov. Konkretno, Avena et al [73] ugotovili, da so pri podganah, ki so bile izločene zaradi prenajedanja sladkorja z mikrodializo, pokazale sočasno povečanje zunajceličnega acetilholina in zmanjšanje sproščanja dopamina v lupini jedra. Ugotovitve kažejo, da prehrana s pivo na saharozi in prigrizkom, ki ji sledi post, ustvari stanje, ki vključuje tesnobo in spremenjeno ravnovesje dopamina in acetilholina. To je podobno učinkom naloksona, kar kaže na odtegnitev podobno opiate. To je lahko dejavnik nekaterih motenj hranjenja.
Medtem ko obstajajo podobnosti med hrano in drogami glede zasvojenosti, so drugi trdili njeno veljavnost kot model debelosti na podlagi tega, da hrana sama po sebi ni psihoaktivna droga [74]. Z omenjenim je na univerzi Columbia Seminar o apetitnem vedenju epidemija debelosti predlagala različne vzroke, med katerimi je koncept "odvisnosti od hrane". O tem konceptu se ostro razpravlja v medijih [75] kot tudi v znanstveni skupnosti [76-77].
Merila v Diagnostičnem in statističnem priročniku za duševne motnje, četrta izdaja (DSM-IV), ki se nanašajo na zlorabo substanc, so Gearhardt et al. [78]. Glede na to, da se sladkor šteje za psihoaktivno snov, obstajajo klinični podatki, v katerih samoidentificirani odvisniki od hrane uporabljajo hrano za samozdravljenje; pogosto jedo, da uidejo negativnemu stanju razpoloženja [79]. Avtorji nadalje trdijo, da je mogoče prenajedanje opisati kot zasvojenost z rafinirano hrano, ki ustreza merilom DSM-IV za motnje uporabe snovi. Poročila samoidentificiranih odvisnikov od hrane ponazarjajo vedenja, ki ustrezajo merilom 7 DSM-IV za motnje uporabe snovi [79]. Ta splošna predstava je bila potrjena s študijami, ki kažejo, da hrepenenje po hrani pri normalni teži in pri debelih bolnikih aktivira področja možganov, podobna tistim, ki so navedena pri iskanju drog [25,80].
V nedavnem pregledu Nicole Avena [81] kjer je povzela dokaze za "odvisnost od hrane" z uporabo živalskih modelov prenajedanja, ki jih je ustrezno opredelila pihanje, umik in hrepenenje s predstavitvijo dokazov na živalskem modelu saharoze ali glukoze.
Avena in drugi [82] izvedli analizo z izražanjem genske matrike in PANTHER na edinstvenih genih 152, kar ima za posledico skupno dodelitev 193, razvrščenih v kategorije 20. Omeniti velja, da je prehranjevalna skupina saharoze v primerjavi s skupino ad Libitum saharoze povzročila diferencialne genske skupine. Zdi se, da so te ugotovitve konvergentne, če upoštevamo nevrotransmiterje, vključene v vezje za nagrajevanje možganov (npr. Serotonin; endorfini; GABA; dopamin; kanabinoidi; acetilholin), zlasti kaskada nagrajevanja možganov [83] in RDS [30]. Zanimivo je, da sta Avena et al ugotovila pomembne razlike med skupinami prenajedanja in ad libitum saharoze v številnih nevrotransmiterskih poteh, na primer: signalizacija holinergičnega receptorja-CREB (P <0.001677); Signalizacija leptinskega receptorja - ELK-SRF (P <0.001691); Dopaminski receptor D2 - signalizacija AP-1 / CREB / ELK-SRF (P <0.003756); Signalizacija serotonin-fos (P <0.00673); Signalizacija kanabinoidov –AP1 / EGR (p <0.015588) in signalizacija opioidnih receptorjev –CREB / ELK-SRF / Stat3 (P <0.01823). Te ugotovitve o pomembnih razlikah v genih nevrotransmiterjev v skupini za prenajedanje v primerjavi s skupino ad libitum zagotavljajo pomembne dokaze, ki kažejo na vključenost možganskih nagradnih vezij v prenajedanje kot tako. Ti rezultati pri živalih so lahko pomembni za prenajedanje pri ljudeh, ki je podtip RDS.
Pomanjkanje nagrade in zasvojenost s hrano: Nevrokemična skupnost drogam zlorabe
V 1996-u smo sodelavci in jaz skovali izraz RDS, ki se pojavlja kot sprejemljiva razlaga medsebojne povezanosti impulzivnega - kompulzivnega in zasvojenega vedenja [30]. Takrat smo uporabili Bayesov izrek za napovedovanje prihodnjega iskanja vsebine in devijantnega vedenja. Dopaminergični sistem, zlasti receptor za dopamin D2, je bil močno vpleten v mehanizme nagrajevanja v mezo limbičnem vezju možganov. Disfunkcija D2 receptorjev za dopamin vodi v odkrito snov (alkohol, droge, tobak in hrano). Desetletja raziskav kažejo, da ima genetika pomembno vlogo pri občutljivosti na vedenje, ki išče hudo snov. Predlagali smo, da so različice gena za dopaminski receptor D2 (alel DRD2 A1) pomembne skupne genetske določitve pri napovedovanju zasvojenosti. V tej študiji je bila napovedna vrednost za prihodnje vedenje RDS pri osebah, ki prenašajo alel DRD2 Taq A1, 74% [84]. Po tem poročilu so številne študije podprle ta koncept, ki povezuje hrepenenje po hrani in vedenje hrepenenja z uporabo orodij za slikanje slik [85-86].
Očitno je, da je v vedenju RDS vključenih veliko genov, vendar ima receptor za dopamin D2 pomembno vlogo [87]. Johnson in Kenney sta pri debelih podganah, ki niso vitke podgane, zaznala kompulzivno vedenje, merjeno kot prijetno uživanje hrane, ki je bila odporna na motenj zaradi averzivnega pogojenega dražljaja. Strialni dopaminski receptorji D2 so bili pri debelih podganah regulirani, o njih pa so poročali pri patološko debelih ljudeh [25] in ljudi, odvisnih od drog. Poleg tega je odstranjevanje strijatalnih D2 receptorjev, ki jih povzroča lentivirus, hitro pospešilo razvoj primanjkljajev, ki so podobni odvisnosti, in začetek kompulzivno iskane hrane pri podganah z razširjenim dostopom do okusne hrane z veliko maščob. Ti podatki kažejo, da prekomerna poraba okusne hrane sproži zasvojenost kot nevroadaptivni odzivi v možganskih nagradnih krogih in vodi k kompulzivnemu prehranjevanju. Avtorji predlagajo, da skupni hedonski mehanizmi lahko zato temeljijo na debelosti in odvisnosti od drog. Omeniti velja, da so drugi ugotovili selektivno izčrpavanje BDNF v ventromedialnem hipotalamusu (VMH) miši, kar je povzročilo hiperfagično vedenje in debelost. Konkretno Cordeira in sod. [88] ugotovili, da je na izražanje mRNA BDNF in TrkB v ventralnem tegmentalnem območju miši divjega tipa vplivalo uživanje okusne hrane z veliko maščob. Poleg tega so amperometrični posnetki na možganskih rezinah miši, izčrpanih centralnega BDNF, odkrili izrazit primanjkljaj v sproščenem sproščanju dopamina v lupini nukleus acumbens (NAc) in dorzalnem striatumu, vendar normalno izločanje v jedru NAc. Poleg tega Lobo et al [89] je nedavno pokazal, da aktivacija nevronov D2 +, ki posnema izgubo TrkB, zavira nagrado s kokainom, z nasprotnimi učinki, ki jih povzroči aktiviranje nevronov D1 +. Ti rezultati zagotavljajo vpogled v molekularno kontrolo nevronskih aktivnosti D1 + in D2 + ter prispevek teh vrst celic k nagradi s kokainom.
Dopaminski receptor D2 je bil povezan z veseljem, alel DRD (2) A1 pa je bil omenjen kot nagrajevalni gen [90]. Dokazi kažejo, da obstaja tristransko interakcijo, ki vključuje pomanjkanje receptorjev dopamina, nagnjenost k zlorabi alkohola in zmanjšano občutljivost za nagrade. Ta interakcija se močno opira na genske značilnosti posameznika, pri čemer imajo nekatere etnične skupine večjo nagnjenost k alkoholizmu kot druge. DRD (2) je bil ena najbolj razširjenih na splošno pri nevropsihiatričnih motnjah, zlasti pri alkoholizmu in drugih odvisnostih. Gen dopamina D2, še posebej njegov alel aqa TaqI A1, je lahko vključen tudi v komorbidne simptome antisocialne osebnostne motnje, iskanje novih novosti, debelost, igre na srečo in sorodne lastnosti [91]. Sistem mezokortikolimimskih dopaminergičnih poti ima posebno pomembno vlogo pri posredovanju okrepitve z zlorabljenimi drogami in je lahko skupni imenovalec odvisnosti, kot je alkoholizem [92].
Kadar so funkcije mezokortikolimbičnega dopamina nagrajene (morda povzročajo nekatere genetske različice), je končni rezultat RDS in nadaljnja vedenja, ki iščejo droge. RDS se nanaša na razčlenitev kask nagrad in posledično odstopanja od njih zaradi genetskih in okoljskih vplivov [30]. Zloraba alkohola in drugih zdravil ter večina pozitivnih ojačevalcev povzroči aktivacijo in nevronsko sproščanje možganskega dopamina, kar lahko zmanjša negativne občutke in zadovolji nenormalno hrepenenje. Pomanjkanje ali odsotnost D2 receptorjev nato pri posameznikih izpostavlja veliko tveganje za več odvisnega, impulzivnega in kompulzivnega vedenja. Čeprav so lahko drugi nevrotransmiterji (npr. Glutamat, gama-amino-maslačna kislina (GABA) in serotonin) pomembni pri določanju koristnih in spodbudnih učinkov etanola, je lahko dopamin ključnega pomena za začetek hrepenenja po drogah in hrani ter za ponovno uporabo snovi med dolgotrajno abstinenco [93].
Raziskovanje različnih pristopov zdravljenja večinoma kaže na slabe rezultate v smislu preprečevanja ponovitev in nadaljevanja lakote po drogah. Farmakološke terapije zaradi odvisnosti od drog so imele omejen uspeh, saj so se ta močna sredstva osredotočila na vzdrževanje ali poseganje v evforijo drog, namesto da bi popravila ali kompenzirala predboleli primanjkljajski sistem. Blum in zlato [66] je predlagala spremembo paradigme pri bivalni, nestanovanjski in postranski oskrbi, ki vključuje vključitev genetskega testiranja, da bi prepoznali alele tveganja, povezane z stimulacijo receptorja D2 z uporabo inhibicijske terapije nevroadatogena aminokislinskih enkeflinaze -kaktelamin-metiltransferaze (COMT). Takšna naravna, vendar terapevtska prehranska farmacevtska formulacija lahko sproži sproščanje DA, lahko povzroči indukcijo mRNA, usmerjene z D2, in širjenje D2 receptorjev pri človeku, ki vključuje oralno KB220Z. Nadalje so domnevali, da bo to širjenje receptorjev D2 posledično spodbudilo slabljenje hrepenenja. Končno pa ti koncepti čakajo na potrditev potrebnih nevro-slikovnih študij. Medtem pa lahko zelo nedavne študije osvetlijo nekaj novega in potencialnega terapevtskega pristopa [94].
Pozitivni rezultati, prikazani s kvantitativnim elektroencefalografskim (qEEG) slikanjem v randomizirani, trojno slepi, s placebom kontrolirani navzkrižni študiji, ki vključuje oralno, so pokazali povečanje alfa valov in nizko aktivnost beta v parietalni regiji možganov. Z uporabo t statistike so se v prvem čelnem obdobju v čelnih regijah dosledno pojavile pomembne razlike med placebom in KB220Z (nato v drugem tednu analize (Slika 1)
Perspektive bariatrične kirurgije kot odgovor na povečanje prenosa zasvojenosti (navzkrižna toleranca)
Obsežne fizične in psihološke predoperativne ocene v kombinaciji z nadaljnjo medicinsko oskrbo in pooperativnim svetovanjem so ključne za zagotovitev najboljšega možnega izida za bolnike, ki se podvržejo bariatrični operaciji. Bodoči bolniki s sistemom hujšanja imajo lahko preteklo ali trenutno zgodovino različnih motenj v duševnem zdravju, vključno s popivanjem ali odvisnostmi od cigaret, alkohola, drog ali drugih nezakonitih snovi; zloraba aktivnih snovi na splošno velja za razlog za izključitev pacienta iz operacije. Vendar pa lahko predhirurški presejalni program pomaga identificirati osebe, ki jih tovrstne težave prizadenejo, in jim omogoči zdravljenje, da lahko premagajo zasvojenost in se v prihodnosti obravnavajo za operacijo hujšanja.
Fizični proces okrevanja po bariatrični operaciji in potreba po prilagajanju večjim življenjskim spremembam, ki izhajajo iz postopka, ustvarjajo stres. Anstrom et al. [98] ugotovili, da so agresivna soočenja pri poraženih podganah povezana s povečanjem faznega prenosa dopamina v mezolimbični poti, kar kaže na vlogo stresa pri prenosu dopamina [98]. Ker dobro vemo, da stres zmanjšuje nevronski dopamin [98] Možno je, da se pri bolnikih lahko razvijejo ali preoblikujejo kompulzivne vedenjske težave kot odziv na te pritiske, kadar prenajedanje ni več mogoče. Pravzaprav obstajajo tudi raziskave, ki kažejo, da se lahko osebe, ki so bile predhodno deležne psihoterapije ali drugega svetovanja za zasvojenost z vedenjem, še posebej dobro po operaciji izgube teže, ker so se že naučile pozitivnih tehnik obvladovanja.
Vsakdo, ki se odloči za program bariatrične kirurgije, bi moral upoštevati razpoložljivost storitev, usmerjenih v krepitev duševnega zdravja. Psihiatri / psihologi, namenjeni bolnikom z bariatrično operacijo, so sestavni del potrebnega kliničnega tima. Poleg svoje vloge pri predoperativni oceni ohranjajo tesne stike z bolniki po operaciji, kar jim omogoča, da odgovorijo na vprašanja, nudijo terapijo in podporo ter prepoznajo vse zaskrbljujoče nastajajoče navade in potrebo po posegu, da preprečijo razvoj pomembnega problema .
Bariatrična kirurgija je postopek, ki spreminja življenje in potencialno rešuje življenje, vendar se morajo osebe, ki razmišljajo o tem kirurškem posegu zaradi debelosti, popolnoma poučiti o potencialnih tveganjih in se pripraviti na izzive, s katerimi se bodo soočile. Nenehno svetovanje in sodelovanje v dejavnosti podpornih skupin lahko pomaga krepiti čustveno zdravje in pomagati pacientom pri razvoju pozitivnih strategij obvladovanja. Posamezniki, ki izkoristijo te programe za potrebne spremembe v svojem življenjskem slogu in prehranskih navadah, bodo dobro postregli, ne le da bodo zmanjšali tveganje za nastanek novih kompulzivnih vedenjskih težav, ampak povečali možnosti za splošen uspešen rezultat po bariatrični operaciji.
Debelost in alkoholizem
Ni presenetljivo, da v ZDA in po svetu obstaja povezava med debelostjo in alkoholizmom. Vsekakor povezava delno prebiva v genetskih antecedentih, kar vodi do hipodopaminergične funkcije v možganskih nagradnih vezjih. Dedljivost debelosti [99] je med 40 – 70% in alkoholizmom [100] je med 30 – 47%.
Razširjenost debelosti v ZDA se je v zadnjih treh desetletjih podvojila, z 15% v 1976 – 1980 na 33% v 2003 – 2004 [101]. Ustrezno je prišlo do izrazitega povečanja tveganja za prezgodnjo smrt zaradi bolezni, povezane z debelostjo, relativni prispevek umrljivosti, ki jo je mogoče pripisati debelosti, pa je v celotni smrti ZDA močno narasel med 1990 in 2000 [102,103].
Med dejavniki, ki bi lahko prispevali k razlikni ranljivosti za prenajedanje v prekomernem okolju, je pomanjkanje nadzora nad impulzi, ki je morda povezano s posameznimi razlikami v občutljivosti na nevrokemične nagrade. Impulzivne, kompulzivne in zasvojenost so lastnosti motenj uporabe snovi, vedenjske in nevrobiološke skupnosti med debelostjo, povezano s prekomerno debelostjo, in motnjami uporabe snovi so bile dokumentirane v zadnjih letih in jih imenujemo sindrom pomanjkanja nagrade [30]. Motnje uporabe snovi in debelost, povezane s prenajedanjem, so zapletene in zmerno dedne; oboje vpliva na razpoložljivost in dostop do močno okrepljivih snovi (kot so zdravila ali okusna hrana), obe poslabšata stres in obe vodita v nevrobiološke prilagoditve, modulirane z dopaminom [104]. Opazovalne in laboratorijske študije so odkrile povezavo med impulzivnimi lastnostmi in prenajedanjem, pa tudi naklonjenost zelo okusni (npr. Sladki, slani ali mastni) hrani. Zato je verjetno, da je v Združenih državah Amerike zaradi epidemije debelosti različno prizadela posameznike, ki jim grozi motnja uporabe snovi [105,106].
Pred kratkim sta Grucza in sod. [107] je ocenil povezavo med debelostjo in alkoholizmom v ZDA in ugotovil, da so imele ženske z družinsko anamnezo alkoholizma (opredeljeno kot biološki starš ali brat ali sestra z anamnezo alkoholizma ali alkoholizma) v letih 2001–2002 ki trpijo zaradi debelosti kot tisti brez družinske anamneze (razmerje verjetnosti 49; 1.48-odstotni interval zaupanja 95–1.36; P <.1.61), zelo pomembno povečanje (P <.001) od razmerja verjetnosti 001 (1.06% interval zaupanja, 95–0.97), ocenjen za 1.16–1991. Pri moških v obdobju 1992–2001 je bila povezava pomembna (razmerje verjetnosti 2002; 1.26-odstotni interval zaupanja 95–1.14; P <.1.38), vendar ne tako močno kot pri ženskah. Grucza et al. [107] je predlagala, da njihovi rezultati zagotavljajo epidemiološko podporo za povezavo med družinskim tveganjem alkoholizma in debelostjo pri ženskah in po možnosti pri moških. Ta povezava se je pojavila v zadnjih letih in je lahko posledica interakcije med spreminjajočim se prehranskim okoljem in nagnjenostjo k alkoholizmu in z njimi povezanimi motnjami.
zaključek
Debelost je vse večja epidemija v zahodnem svetu in se pojavlja kot najbolj izčrpavajoča bolezen sodobnega časa, pa tudi kot glavni vzrok preprečljive smrti. Bariatrična kirurgija ali operacija izgube teže vključuje različne postopke, ki se izvajajo pri debelih ljudeh. Bariatrična operacija je namenjena osebam z BMI ≥ 40 kg / m (2) ali ≥ 35 kg / m (2) s sočasnimi obolevnostmi
Več nedavnih raziskav poroča o zmanjšanju umrljivosti in resnosti zdravstvenih stanj po bariatrični operaciji. Dolgoročne študije kažejo, da postopki povzročajo znatno dolgoročno izgubo teže, okrevanje po diabetesu, izboljšanje srčno-žilnih dejavnikov tveganja in zmanjšanje umrljivosti 23% z 40%. Zdaj pa po dolgih letih uspešnih bariatričnih operacij kliniki opazujejo in poročajo o novem pojavu: da nekateri bolniki kompulzivno prenajedanje nadomeščajo z novimi kompulzivnimi in zasvojenimi motnjami.
Prenajedanje in debelost lahko delujeta kot zaščitna dejavnika, ki zmanjšujeta nagrajevanje z drogami, zasvojenost z vedenjem pa morda zaradi skupnih nevrokemičnih podobnosti. V živalskih modelih odvisnosti odvzem sladkorja povzroči neravnovesje tako v acetilholinu kot dopaminu, podobno kot pri odtegnitvi opiatov. Številne študije na področju človeških slik so podprle koncept povezovanja hrepenenja po hrani in vedenja po drogah.
Pred tem je naš laboratorij skoval izraz RDS in poročal, da je bila napovedna vrednost za prihodnje vedenje RDS pri osebah, ki nosijo alel DRD2 Taq A1, 74%. Medtem ko poli geni igrajo vlogo pri RDS, smo sklepali tudi, da lahko motnje v delovanju dopamina določene posameznike privedejo do zasvojenega vedenja in debelosti. Zdaj je znano, da je družinska anamneza v družini v preteklosti pomemben dejavnik tveganja za debelost. Zato domnevamo, da je RDS glavni vzrok za prenos zasvojenosti s hrano za druge odvisnosti in potencialno razlaga te nove pojave, pogoste po bariatrični operaciji.
Priznanja
Pisanje tega prispevka je deloma podprlo NIAAA donaciji R01 AA 07112 in K05 AA 00219) ter Medicinsko raziskovalno službo VA za MO-B.
Avtorji so hvaležni za komentarje in urejanja Margaret Madigan. Avtorji so hvaležni za graf Margaret Madigan. Zahvaljujemo se za oblikovanje in pomoč pri oddaji Ume Damle. Zadolženi smo za razvoj poročila o primeru, ki ga je zagotovil Siobhan Morse iz G&G Center za celostno zdravljenje odvisnosti, North Miami Beach, Florida. Ta rokopis je sprva navdihnil dr. Roger Waite.
Opombe
To je članek z odprtim dostopom, ki se distribuira pod pogoji licence Creative Commons Attribution, ki dovoljuje neomejeno uporabo, distribucijo in razmnoževanje na katerem koli nosilcu, pod pogojem, da sta originalni avtor in vir zaslužena.
Navzkrižje interesov
Dr. Kenneth Blum ima patente, povezane s KB220Z, in LifeGen, Inc, San Diego, California, je zagotovil ekskluzivne pravice po vsem svetu. Kenneth Blum ima v lasti LifeGen, Inc. John Giordano je Lifegen, Inc partner. Noben drug avtor ne trdi, da je navzkrižje interesov.
;
