Nevrobiologija patoloških iger na srečo in zasvojenosti z drogami, pregled in nove ugotovitve (2008)

Minimalizem

1. Rekreacijsko, problematično in patološko igranje na srečo

Igre na srečo se lahko opredelijo kot ogrožajo nekaj vrednega v upanju, da bodo pridobili nekaj večje vrednosti (Potenza 2006). Večina odraslih se igra na srečo in večina to počne brez večjih težav. Kljub temu so težave pri igrah na srečo pri odraslih ocenjene na 5%, pri nekaterih skupinah (mladi odrasli, ljudje z motnjami v duševnem zdravju in osebe v zaporih) pa imajo oceno nekajkrat več (Shaffer sod. 1999). Ocene razširjenosti patoloških iger na srečo (PG), ki predstavljajo najtežjo obliko problemskih iger na srečo (glejte spodaj), so približno 0.5 – 1% (Petry sod. 2005). Glede na povečano razpoložljivost legaliziranih iger na srečo in njeno priljubljenost v zadnjih nekaj desetletjih je upravičena večja pozornost zdravstvenih učinkov posebnih ravni vedenja iger na srečo (Shaffer & Korn 2002).

Šele v 1980 je bil tisti Priročnik za diagnostiko in statistiko (DSM) definirana merila za motnjo v igrah na srečo (Ameriško psihiatrično združenje 1980). Izraz „PG“ je bil izbran v prid drugim izrazom (npr. Kompulzivno igranje na srečo), ki so se takrat zagotovo širše uporabljali, morda v prizadevanju za razlikovanje motnje od obsesivno-kompulzivne motnje. Skupaj s piromanijo, kleptomanijo, trihotilomanijo in motečo eksplozivno motnjo je PG v DSM trenutno razvrščen kot „motnja nadzora impulza (ICD), ki ni drugje razvrščena“. Podobno je v mednarodni klasifikaciji motenj motnja razvrščena pod „motnje navade in impulza“, skupaj s piromanijo, kleptomanijo in trihotilomanijo. Številna trenutna diagnostična merila za PG imajo značilnosti za odvisnost od drog (DD). Na primer, merila za strpnost, umik, ponavljajoče se neuspešne poskuse zmanjšanja ali opustitve in vmešavanja v glavna področja življenjskega delovanja vsebujejo merila za PG in DD. Podobnosti segajo v fenomenološka, ​​epidemiološka, ​​klinična, genetska in druga biološka področja (Goudriaan sod. 2004; Potenza 2006; Brewer & Potenza 2008), ki postavlja vprašanja, ali je PG mogoče najbolje označiti kot "vedenjsko" zasvojenost.

2. PG kot odvisnost

Če PG predstavlja zasvojenost, bi moral delovati z jedrnimi značilnostmi DD-ja. Predlagane so bile ključne sestavine odvisnosti, vključno z (i) stalnim vključevanjem v vedenje kljub škodljivim posledicam, (ii) zmanjšanjem samokontrole nad vedenjem, (iii) kompulzivnim vključevanjem v vedenje in (iv) apetitnim nagonom oz. hrepenenje pred vpletanjem v vedenje (Potenza 2006). Mnoge od teh lastnosti, pa tudi druge, kot sta toleranca in umik, se zdijo pomembne za PG in DD (Potenza 2006). Sočasne študije PG in DD bi morale pomagati opredeliti vidike, povezane z drogami. To pomeni, da lahko droge vplivajo na možgansko strukturo in delovanje na načine, ki so osrednji ali nepovezani v procesu odvisnosti. Ker je PG mogoče zasnovati kot odvisnost brez droge, lahko neposredna primerjava obeh motenj omogoči vpogled v glavne nevrobiološke značilnosti zasvojenosti in usmerja razvoj in testiranje učinkovitih načinov zdravljenja.

3. Nevrotransmiterji in PG

Predpostavljeni so specifični nevrotransmiterji, ki se nanašajo na različne vidike PG. Na podlagi študij PG in / ali drugih motenj je noradrenalin v ICD predpostavil, da je še posebej pomemben za vidike vzburjenja in vznemirjenja, začetek in prenehanje vedenja v serotoninu, dopamin za nagrado in okrepitev ter opioide k užitku ali nagonu. Ti in drugi sistemi so obravnavani spodaj.

4. Nevronski sistemi

Relativno malo raziskav je preučilo, kako se možganske aktivnosti razlikujejo pri osebah s PG ali drugimi ICD v primerjavi s tistimi brez. Ena začetna študija funkcionalnega slikanja z magnetno resonanco (fMRI) je preučevala stanje nagona ali hrepenenja pri moških s PG (Potenza sod. 2003b). Pri ogledu igralnih trakov in pred pojavom subjektivnega motivacijskega ali čustvenega odziva so patološki igralci (PGers) v primerjavi z rekreativci pokazali razmeroma manjše spremembe signala, ki so odvisne od nivoja kisika v krvi (BOLD), v čelnih kortikalnih, bazalnih ganglijskih in talamičnih možganskih regijah . Te razlike med skupinami v primerljivih epohah gledanja niso opazili med srečnimi ali žalostnimi videokasetami, ugotovitve pa se razlikujejo od študij posameznikov z obsesivno-kompulzivno motnjo, ki običajno med študijami provokacije simptomov kažejo razmeroma povečano aktivacijo teh regij (Breiter in Rauch 1996). V zadnjem obdobju gledanja trakov, v času, ko so bili predstavljeni najmočnejši dražljaji za igre na srečo, so se moški s PG v primerjavi s tistimi brez njega najbolj odlikovali s prikazom razmeroma zmanjšane spremembe BOLD signala vmPFC. Te ugotovitve se zdijo skladne s tistimi iz raziskav o oslabljenem nadzoru impulzov na drugih vedenjskih področjih, predvsem na agresijo (Siever sod. 1999; Novo sod. 2002) in odločanje (Bechara 2003).

Čeprav druge slikovne študije vključujejo čelne regije v PG (Crockford sod. 2005), večkratne raziskave so opazile razlike v funkciji vmPFC v PG. Študija kognitivnega nadzora z uporabo dogodkov povezane različice motenja barvne besede Stroop je pokazala, da so se moški s PG v primerjavi s tistimi brez najbolj razlikovali po razmeroma zmanjšani spremembi BOLD signala v levem vmPFC po predstavitvi nezdružljivih dražljajev (Potenza sod. 2003a). Pri izvajanju iste paradigme fMRI Stroop so se posamezniki z bipolarno motnjo najbolj razlikovali od kontrolnih oseb v podobnem območju vmPFC (Blumberg sod. 2003), kar kaže na to, da nekateri elementi, ki so skupni motnjam (npr. moten nadzor impulza, slaba čustvena regulacija), delijo nevronske podlage čez diagnostične meje. Analogno so pri posameznikih, ki so odvisni od snovi s PG ali brez, pokazali manj aktivacije vmPFC kot kontrolni subjekti pri „igrah na srečo“ pri ocenjevanju odločitev (Tanabe sod. 2007).

V drugi študiji fMRI so posamezniki s PG v primerjavi s tistimi, ki niso pokazali manjšega aktiviranja vmPFC med simuliranim igranjem na srečo v nasprotju s primerjavami pogojev za zmago in izgubo, in sprememba BOLD signala vmPFC v obratni povezavi z resnostjo iger na srečo med PGers (Reuter sod. 2005). V isti študiji in z uporabo enakih kontrastov so podobni vzorec zmanjšane aktivacije opazili pri PGers v ventralnem striatumu, možganskem predelu z dopaminergično inervacijo in ki je široko vpleten v odvisnost od drog in predelavo nagrad (Everitt & Robbins 2005). Na podlagi dela pri primatih (Schultz sod. 2000), študije predelave nagrad pri ljudeh so povezale aktivacijo ventralnega striatuma s pričakovanjem, da si prizadevajo za denarno nagrado in aktiviranje vmPFC s prejemom denarnih nagrad (Knutson sod. 2003). To vezje se zdi še posebej pomembno za obdelavo takojšnjih nagrad, saj izbira večje nagrade z zamudo vključuje več hrbtnih kortikalnih mrež (McClure sod. 2004). Blackjack igre na srečo v primerjavi z igranjem blackjacka za točke so povezane z večjimi kortikostriatalnimi aktivacijami v PGers (Nizozemec sod. 2005). Vendar pa ta študija ni vključevala oseb brez PG in tako ni preučevala, kako se osebki PG razlikujejo od tistih brez motnje. Ugotovitev sorazmerno zmanjšane aktivacije ventralnega striatuma pri PGers v simulirani paradigmi iger na srečo (Reuter sod. 2005) je skladen z ugotovitvami študij pričakovanja nagrad pri ljudeh z odvisnostmi ali na videz ogroženih tovrstnih motenj. Na primer, pri osebah z odvisnostjo od alkohola so poročali o razmeroma zmanjšani aktivaciji ventralnega striatuma med pričakovanjem denarnih nagrad (Hommer 2004; Wrase sod. 2007) ali odvisnosti od kokaina (CD; Pearlson sod. 2007) kot tudi pri mladostnikih v primerjavi z odraslimi (Bjork sod. 2004) in tiste z družinsko anamnezo v družini v primerjavi z osebami brez (Hommer sod. 2004). Te ugotovitve skupaj kažejo, da lahko razmeroma zmanjšana aktivacija ventralnega striatuma v fazi predvidevanja predelave nagrad predstavlja pomemben vmesni fenotip za zasvojenost s snovmi in ICD.

5. Nagonska nagona v PG in CD-ju

Apetitna nagona ali hrepenenje pogosto pogosto pred vključevanjem v problematično vedenje, kot so igre na srečo za PGS ali uporaba drog pri odvisnosti od drog. Tako ima razumevanje nevronskih korelatov teh stanj pomembne klinične posledice (Stroški sod. 2006). Z znanstvenega vidika lahko študije podobnih procesov, na primer hrepenenja pri osebah s PG ali tistih z DD, razjasnijo vidike, ki so osrednji za osnovne motivacijske procese pri motnjah, neodvisno od učinkov akutne ali kronične izpostavljenosti drogam.

Za raziskovanje smo uporabili podatke iz objavljenih študij nagovorov o igrah na srečo v PG (Potenza sod. 2003b) in hrepenenje po drogah na CD-ju (Wexler sod. 2001). Ker je naša študija iger na srečo vključevala samo moške, smo analizo omejili na moške, pri čemer smo dobili vzorec, vključno s subjekti 10 PG in rekreacijskimi igralci 11 (C_PG preiskovanci), ki so si med fMRI in osebami s CD-jem 9 in 6 brez kokaina ogledali igralne, žalostne in srečne videokasete, ki so jih primerjali s kontrolo,_CD subjekti), ki so si ogledali scenarije kokaina, žalostne in srečne, kot je opisano prej. Na naslednji način smo raziskali, v kolikšni meri so bile možganske aktivacije v motivacijski in čustveni predelavi podobne ali različne v vedenjski odvisnosti, kot je PG, v primerjavi s CD-jem o odvisnosti od drog. Hipotetizirali smo, da bi možganske regije, na delovanje katerih je vplivala izpostavljenost kokainu, kot sta prednja in sprednja cingulatna skorja, različno vključene v hrepenenje kokaina v CD-ju in v iger na srečo v PG.

Uporabili smo postopek randomizacije na osnovi voksela, da smo dodelili statistični pomen pri nastajanju p-karte, ki prepoznajo razlike v načinu, kako se možganska funkcija prizadetih oseb razlikuje od kontrol v skupinah iger na srečo in kokaina med gledanjem zasvojenosti, veselih in žalostnih videokaset (Wexler sod. 2001; Potenza sod. 2003b). Za vsako tematsko skupino, ki si je ogledala vsako vrsto traku, smo ustvarili a t- zemljevid, ki primerja obdobje gledanja scenarijev v primerjavi s povprečnimi osnovami zaslona pred in po traku. Nato smo za vsako vrsto traku ustvarili t- zemljevidi v nasprotju z načini, pri katerih so se prizadeti osebki (npr. PG) razlikovali od ustreznih kontrol (npr. C_PG), ustvari PG – C_PG kontrast. Nato smo primerjali način, kako so se prizadete skupine razlikovale od kontrol pri odvisnostih (PG – C)_PG) - (CD – C)_CD); tabela 1a, glej sliko 1A v dodatnem elektronskem gradivu). Na p<0.005 in z uporabo grozda 25 za povečanje strogosti (Friston sod. 1994), med pregledovanjem posnetkov zasvojenosti so bile opažene razlike v kontrastih med prizadetimi in prizadetimi osebami (tabela 1a; glej sliko 1A v dodatnem elektronskem gradivu), ne pa tudi žalostnih ali veselih scenarijev (ni prikazano). Med ogledom scenarijev zasvojenosti smo identificirali regije ventralnega in dorzalnega sprednjega cingulata in desnega inferiornega parietalnega lobula z relativno zmanjšano aktivnostjo (PG – C_PG) kontrast v primerjavi s (CD – C)_CD) primerjava. Prispevki znotraj posameznih skupin k tem razlikam so tabelirani (tabela 1a). Sprednja cingulatna skorja, možganska regija, vključena v čustveno predelavo in kognitivni nadzor pri zdravih (Krzak sod. 2000) in vsebine CD-jev (Goldstein sod. 2007), se je pokazalo, da se aktivira med hreščanjem kokaina (Childress sod. 1999). Dajanje kokaina aktivira sprednji cingulat (Febo sod. 2005), čas in vzorec dajanja kokaina vplivata na funkcijo sprednjega cingulata (Harvey 2004). Razlika v slabši aktivaciji parietalnih lobul v posameznih skupinah odraža predvsem razliko v nevronskih odzivih kontrolnih skupin na igralne in kokainske videokasete. Zgornja parietalna lobula je bila vpletena v komponente zaviranja odziva v regulaciji impulzov (Menon sod. 2001; Garavan sod. 2006). Tako ugotovitve kažejo, da je ogled posnetkov različnih vsebin (npr. Opisi družbeno sankcioniranega vedenja (igre na srečo) v primerjavi z nezakonito dejavnostjo (simulirana uporaba kokaina)) povezan z diferencialno aktivacijo pri kontrolnih osebah možganske regije, ki sodelujejo pri posredovanju odziva inhibicija.

Tabela 1

Aktivacije možganov v PG in CD v primerjavi s kontrolnimi osebami.

Nato smo raziskovali možganske regije, ki so skupne hrepenenju po kokainu in igram na srečo, hipotezo, da bomo identificirali možganske regije, ki so bile podobno vključene v CD in PG, kot je zmanjšana aktivacija ventralnega striatuma pri predelavi nagrade pri prizadetih v primerjavi s kontrolnimi osebami (Reuter sod. 2005; Pearlson sod. 2007). Za vsako tematsko skupino, ki si je ogledala vsako vrsto traku, smo ustvarili a t- zemljevid, ki primerja obdobje gledanja scenarijev s povprečnimi osnovnimi pred in pred trakom. Nato smo za vsako vrsto traku ustvarili t-piri, ki prikazujejo motnje aktivacije v skupinah bolnikov s kontrastiranjem vsake skupine bolnikov z ustreznim nadzorom, ustvarjanje PG – C_PG in CD – C_CD kontrasti. Računalniško ustvarjene primerjave pri zaporednih pragovih pomembnosti (p<0.005, p<0.01, p<0.02 in p<0.05) za identifikacijo regij, v katerih je PG-C_PG in CD – C_CD nasprotji so pokazali podobne ugotovitve. Posamezna skupina p-slikati so bili uporabljeni za identifikacijo možganskih regij, ki prispevajo k tem ugotovitvam. V tem postopku ni bilo ugotovljenih nobenih možganskih regij za zasvojenost, vesele in žalostne posnetke. Kot so pokazale naše predhodne študije, je bilo začetno obdobje ogledovanja traku pred poročanjem o motivacijskem / čustvenem odzivu povezano s pomembnimi razlikami med odzivi na videokasete med skupinami (Wexler sod. 2001; Potenza sod. 2003b), izvedli smo podobne analize s poudarkom na začetnem obdobju gledanja trakov v primerjavi z osnovno črto pred trakom. Ta postopek je identificiral več možganskih regij (tabela 1b; glej sliko 1B v dopolnilnem elektronskem gradivu), ki prikazuje podobne spremembe aktivnosti v kontrastih med zasvojenimi in kontrolnimi osebami med ogledom posameznih trakov odvisnosti, v primerjavah, ki vključujejo žalostne ali srečne posnetke (ni prikazano), pa niso bile ugotovljene nobene regije.

Možganske regije, opredeljene kot kažejo običajne vzorce aktivacije v odvisnih od neodvisnih subjektivnih skupin, vključujejo regije, ki prispevajo k čustveni in motivacijski obdelavi, ocenjevanju nagrad in odločanju, zaviranju odzivanja in izidu pri zdravljenju odvisnosti. V večini primerov so bile te regije aktivirane pri kontrolnih osebah, ne pa pri odvisnikih. Pri zasvojenih osebah je bilo opaziti relativno zmanjšano aktivacijo ventralnega striatuma v primerjavi s kontrolnimi osebami, kar je skladno z ugotovitvami o nalogah, ki vključujejo obdelavo nagrad v skupinah PG in CD (Reuter sod. 2005; Pearlson sod. 2007). Ventralni sestavni deli predfrontalne skorje, zlasti orbitofrontalna skorja, so vključeni v obdelavo nagrad (Schultz sod. 2000; Knutson sod. 2003; McClure sod. 2004) in domneva se, da se bočna regija aktivira, ko so potrebne dodatne informacije za usmerjanje vedenjskih dejanj ali kadar odločanje vključuje zatiranje predhodno nagrajenih odzivov (Elliott sod. 2000). Šteje se, da imajo tudi stranske regije ventralne prefrontalne skorje, kot je spodnja čelna žičnica, pomemben pomen zaviranja odziva in nadzora impulza (Chamberlain & Sahakian 2007). Druga področja možganov, katerih vzorci aktivacije razlikujejo osebe, ki niso zasvojeni, so bili v tej študiji vključeni tudi v posredovanje nadzora nad impulzi. Na primer, v paradigmi Go / NoGo, ki vključuje zdrave preiskovance, so se med obdelavo napak aktivirali insula, precuneus in posteriorni cingulat, med zaviranjem odziva pa orbitofrontalna skorja in jezični girus (Menon sod. 2001). Insularna aktivacija prav tako prispeva k zavestnim pozivom in tako lahko vpliva na procese odločanja v odvisnosti (Craig 2002; Naqvi sod. 2007). Nezmožnost odvisnih oseb, da bi te regije aktivirale v zgodnjih fazah odziva na naloge, ki služijo kot sprožilci, bi lahko prispevala k slabemu samokontroli in nadaljnji uporabi drog. Te ugotovitve vplivajo na izid zdravljenja tako za PG kot odvisnosti od drog. Na primer, škoda insula je bila povezana z okvarjenimi stavami, kar dokazuje neuspešno prilagajanje stav glede na kvote za zmago, zato bi lahko bila oslabljena aktivacija še posebej pomembna za PG (Clark sod. 2008). Zadnja aktivacija cingulata med gledanjem videokasetov s kokainom je bila povezana z rezultati zdravljenja pri osebah s CD, pri tistih, ki so se lahko vzdržali, pa se je pokazala večja aktivacija tega možganskega območja (Stroški sod. 2006). Čeprav bi bilo treba te rezultate obravnavati kot predhodne glede na razmeroma majhne vzorce vsake skupine preiskovancev, ugotovitve dopolnjujejo večjo literaturo o PG, odvisnosti od drog, nadzoru impulza in nevronskih korelatih rezultatov zdravljenja odvisnosti od drog. Za utemeljitev in razširitev teh ugotovitev so potrebne dodatne preiskave, ki vključujejo večje in bolj raznolike vzorce.

6. Sklepi in prihodnja navodila

Čeprav je bilo v zadnjem desetletju v našem razumevanju PG dosežen pomemben napredek, v našem razumevanju motnje ostajajo znatne vrzeli. Doslej je bila večina bioloških raziskav vključenih majhnih vzorcev pretežno ali izključno moških, kar je vzbujalo pomisleke glede splošnosti ugotovitev, zlasti žensk. Poročajo o razlikah med spoloma v vedenju iger na srečo, tako glede vrst iger na srečo, ki so problematične za ženske v primerjavi z moškimi, kot tudi glede vzorcev razvoja problemov iger na srečo (Potenza sod. 2001). Na primer, pojav 'teleskopskega', procesa, ki se nanaša na vnaprej skrajšani časovni okvir med iniciacijo in problematičnimi ravnmi vedenjske angažiranosti, je bil najprej opisan za alkoholizem, v zadnjem času za DD in nazadnje za problem in PG (Potenza sod. 2001). Glede na tako klinično pomembne razlike bi morali pregledi osnovne biologije PG upoštevati možne vplive spola. Podobno je treba v bioloških preiskavah upoštevati različne stopnje patologije iger na srečo, saj podatki kažejo na različno vpletenost nevrocircuitry (npr. Ventral v primerjavi z dorzalnim striatumom), saj vedenje napreduje od novejših ali impulzivnih do običajnih ali kompulzivnih (Everitt & Robbins 2005; Chambers sod. 2007; Belin & Everitt 2008; Brewer & Potenza 2008). Dodatni dejavniki vključujejo naravo impulzivnosti in njeno povezanost z ICD-ji in odvisnostmi od snovi. Se pravi, da lahko uporaba snovi povzroči več iger na srečo, več iger na srečo lahko privede do uporabe snovi ali da skupni dejavniki, kot je impulzivnost, lahko prispevajo k čezmernemu ukvarjanju na vsaki domeni. Pojasnitev teh možnosti v živalskih in resničnih okoljih predstavlja klinično in znanstveno pomemben cilj (Dalley sod. 2007). Glede na to, da je impulzivnost zapleten večplasten konstrukt (Moeller sod. 2001) je pomembno razumevanje, kako se posebni vidiki nanašajo na patofiziologije zdravljenja PG in odvisnosti od drog. Končno je PG najbrž najbolje raziskana skupina ICD-jev, ki so trenutno razvrščeni skupaj v diagnostične priročnike. Potrebne so dodatne raziskave drugih ICD in njihove nevrobiologije, preprečevanja in zdravljenja, zlasti ker so te motnje povezane z označevalci večje psihopatologije in trenutno kažejo, da pogosto niso diagnosticirane v kliničnih okoljih (Grant sod. 2005).

Priznanja

Opombe

Reference