Kompulzivno spolno vedenje in motnja zaradi uživanja alkohola, zdravljena z naltreksonom: poročilo o primeru in pregled literature (2022)

Na podlagi kliničnih in epidemioloških dokazov sta hiperseksualno vedenje in motnja opisani kot neparafilni ekscesi spolne želje in aktivnosti z impulzivno komponento in jih spremljajo klinično pomembna osebna stiska ter socialna in medicinska obolevnost. Ocenjena stopnja razširjenosti v splošni populaciji je 3-6%. Problematična vedenja vključujejo pretirano samozadovoljevanje, kiberseks, pornografski seks, spolno vedenje z odraslimi s privolitvijo, telefonski seks, obisk striptiz klubov in drugo [1,2]. Pred tem so leta 1991 Coleman et al. opisal kompulzivno spolno vedenje (CSB), ki vključuje širok spekter parafilnih in neparafilnih simptomov. Parafilni CSB vključuje nekonvencionalno spolno vedenje, pri katerem pride do motenj v predmetu spolnega zadovoljstva ali izražanja spolnega zadovoljstva. Po drugi strani pa neparafilni CSB vključuje običajno spolno vedenje, ki je postalo pretirano ali nenadzorovano [3]. Zaradi zelo negativnih posledic teh vedenj v osebnem, družinskem in družbenem življenju; ustrezna orodja za presejanje, ocenjevanje in diagnozo ter razvoj ustreznega modela za zdravljenje spolne odvisnosti ali CSB je izjemnega pomena.

Etiologija spolne odvisnosti je večfaktorska in še vedno neznana; Rosenberg et al. predlagal povečano raven dopamina kot temeljnega dejavnika, ki prispeva k kompulzivnemu spolnemu vedenju [4]. Drugi možni vzročni ali prispevajoči dejavniki, povezani s hiperseksualnim vedenjem, vključujejo epigenetske spremembe, neregulirano hipotalamo-hipofizno-nadledvično os, spolno zlorabo ali druge travmatične izkušnje, kot je psihološka zloraba. CSB je lahko tudi manifestacija drugih motenj, predvsem nevropsihiatričnih in psihiatričnih motenj [5]. Kliniki na tem področju priporočajo večplastne pristope zdravljenja, vključno z različnimi vrstami psihoterapije in psihofarmakološkega zdravljenja. Več farmakoloških posegov (npr. naltrekson, selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI), citalopram, klomipramin, nefazodon, leuprolid acetat, valprojska kislina) je bilo uporabljenih in opisanih v več poročilih o primerih [6]. Naltrekson je opiatni antagonist, ki je bil sprva odobren za zdravljenje motnje uživanja opiatov (v šestdesetih letih prejšnjega stoletja), pozneje pa za zdravljenje motnje uživanja alkohola (leta 1960). [7]. Nedavno se je pokazalo, da uporaba naltreksona, ki ni predpisana za uporabo, zmanjša simptome spolne odvisnosti, hiperseksualnega vedenja ali CSB in motnje, kot je razvidno iz več poročil o primerih, serije primerov in odprtih preskušanj. [8,9,10,11,12]. To poročilo o primeru vključuje podroben pregled literature v zvezi s spolno odvisnostjo ali CSB in strategijami zdravljenja. Avtorji raziskujejo tudi terapevtski odziv ali izid naltreksona na spolno odvisnost ali CSB na podlagi razpoložljivih dokazov v literaturi.

Predstavljamo primer 53-letnega moškega z dolgo zgodovino uživanja alkohola, epileptičnih napadov in delirium tremens, ki je bil podvržen psihosocialnim stresorjem, vključno s smrtjo očeta pred približno mesecem dni, negotovostjo zaposlitve in slabo socialno podpora, predstavljena z depresijo in samomorilnimi idejami v kontekstu alkoholne zastrupitve. Pacient je poročal o "težkem" pitju vsak dan, vključno z "odpiranjem oči" zjutraj. Med ocenjevanjem se je bolnik aktivno umikal alkoholu s povišanim rezultatom ocene odtegnitve na kliničnem inštitutu (CIWA) 16. Njegova raven alkohola v krvi je bila 330. Pacient je poročal tudi o nespečnosti, slabem apetitu in pretirani zaskrbljenosti, vendar je zanikal trenutno anhedonijo, izgubo. energije, slabe koncentracije in občutka brezupnosti. Pacient je zanikal trenutne samomorilne/umorilne misli/namere/načrt. O simptomih psihoze in manije niso poročali ali jih opazili. 

Bolnik je bil lani hospitaliziran zaradi odtegnitvenega napada in epizode delirija. Predhodne psihiatrične hospitalizacije, preskušanja zdravil in ambulantnega zdravljenja v anamnezi ni bilo. Bolnik je poročal o anamnezi depresivnih simptomov žalostnega razpoloženja, slabe energije in koncentracije ter anhedonije. Bolnik je poročal tudi o anamnezi anksioznih simptomov prekomerne skrbi in utrujenosti. Zanikal je uporabo prepovedanih drog.

Bolnik je začel jemati antidepresiv sertralin in naltrekson v odmerku 50 mg na dan za odpravo depresije in motnje uživanja alkohola. Presenetljivo je, da je bolnik poročal, da je imel približno dve leti nenavadne spolne želje, ki jih je bilo težko nadzorovati. Za njegov CSB je bila značilna pretirana uporaba pornografije in kompulzivna masturbacija, ki je povzročila določeno stopnjo funkcionalne okvare v njegovem vsakdanjem in družbenem življenju. Po mesecu dni po začetku jemanja 50 mg naltreksona na dan je opazil, da se je s pornografijo in kompulzivno masturbacijo znatno zmanjšal. S tem se je izboljšalo tudi njegovo vsakodnevno delovanje. Bolnik je nadaljeval z zdravljenjem in poročal o vztrajnem izboljšanju spolnih nagonov ali CSB.

Formalizirana merila za diagnosticirano CSB še niso vzpostavljena, predvsem zaradi pomanjkanja raziskav in heterogene predstavitve stanja. Nekateri bolniki imajo klinične značilnosti, ki spominjajo na motnjo odvisnosti, nekateri kažejo elemente motnje nadzora impulzov, drugi pa delujejo na način, ki spominja na obsesivno-kompulzivno motnjo. [7]. Poleg tega se CSB kaže kot simptom številnih psihiatričnih motenj (npr. manične epizode, depresivna motnja, motnja uživanja substanc, mejna osebnostna motnja) in nevropsihiatričnih motenj (npr. lezija čelnega in temporalnega režnja, demenca) in je povezana z uporabo določenih zdravil. (npr. L-dopa za zdravljenje Parkinsonove bolezni) in prepovedane droge, kot je metamfetamin. CSB, povezan s temi stanji, pogosto ne izpolnjuje kriterijev motnje kompulzivnega spolnega vedenja (CSBD), opisanih v ICD-11 za umrljivost in obolevnost (različica 04/2019).

Diagnostične smernice ICD-11 za CSBD [11,5].

»Za motnjo kompulzivnega spolnega vedenja je značilen vzorec neuspeha obvladovanja intenzivnih, ponavljajočih se spolnih impulzov ali nagonov, ki imajo za posledico ponavljajoče se spolno vedenje. Simptomi lahko vključujejo ponavljajoče se spolne dejavnosti, ki postanejo osrednji poudarek človekovega življenja do te mere, da zanemarjajo zdravje in osebno nego ali druge interese, dejavnosti in odgovornosti; številna neuspešna prizadevanja za znatno zmanjšanje ponavljajočega se spolnega vedenja in nadaljevanje ponavljajočega se spolnega vedenja kljub škodljivim posledicam ali od tega le malo ali nič zadovoljstva. Vzorec neuspeha obvladovanja intenzivnih, spolnih impulzov ali nagonov in posledičnega ponavljajočega se spolnega vedenja se kaže v daljšem časovnem obdobju (npr. 6 mesecev ali več) in povzroča izrazito stisko ali znatno poslabšanje osebnih, družinskih, socialnih, izobraževalnih, poklicnih ali drugih pomembnih področjih delovanja. Stiska, ki je v celoti povezana z moralnimi sodbami in neodobravanjem spolnih impulzov, vzgibov ali vedenja, ne zadostuje za izpolnitev te zahteve.

Tudi, če je CSB simptom takšnih motenj, diagnoze CSBD ne bi smeli upoštevati [5]. Poleg tega je prepoznavanje CSBD izziv zaradi njegove občutljive in osebne narave. Če se bolnik ne prijavi za zdravljenje tega stanja, o tem neradi razpravljajo [13]. V tem primeru je bil CSB povezan z motnjo uživanja alkohola (AUD) in ni izpolnjeval meril CSBD.

Vse več je raziskav o dokazih bioloških, psiholoških in socialnih dejavnikov, ki prispevajo k temu stanju. Mnogi znanstveniki razlagajo nevrobiologijo prijetnih odzivov zaradi različnih vedenj, izkušenj ali umetnih substanc, ki večinoma vključujejo aktivacijo dopaminergičnih poti s stimulacijo opiatnih receptorjev. Naravna ali umetna stimulacija opiatnih receptorjev poveča raven dopamina z zmanjšanjem zaviranja dopaminskih poti, kar ustvarja občutek užitka [14]. Nenehna aktivacija dopaminskih poti vodi do znižanja regulacije dopamina, ki naj bi povzročilo hrepenenje, ki ga opazimo pri motnjah odvisnosti. [7]. Nenormalne ravni dopamina so bile predlagane kot osnovni vzrok ali dejavnik, ki prispeva k prekomernemu spolnemu vedenju [4]. Dopamin ima pomembno vlogo v nevrobiologiji, nekatere funkcije dopamina vključujejo gibanje, spomin, užitek, vedenje, spoznanje, razpoloženje, spanje, spolno vzburjenje in uravnavanje prolaktina. [7]. Nekatere študije so tudi predlagale interakcijo med negativno okrepitvijo (zmanjšanje anksioznosti) in pozitivno okrepitvijo (zadovoljevanje z vzbujanjem in orgazmom), kar bi lahko bilo povezano z neravnovesjem v različnih nevrotransmiterjih, kot sta dopaminergični in serotonergični sistemi. [5].

Jokinen et al 2017 so pokazali, da so epigenetske spremembe v genskem območju hormona, ki sprošča kortikotropin, povezane s hiperseksualnim vedenjem. [15]. Ločena študija je pokazala, da je os hipotalamo-hipofiza-nadledvična žleza motena pri moških s hiperseksualno motnjo. Ta disregulacija lahko ustreza spolni zlorabi ali travmatični izkušnji, kot je psihična zloraba [5]. Psihološki korelati v CSB so težave z navezanostjo in jih je mogoče povezati s travmatičnimi izkušnjami [16]. Pri nekaterih posameznikih se spolnost uporablja kot strategija za samozdravljenje in obvladovanje negativnih čustev, kot je depresija. [17]. Negativni odnos do spolnosti in uživanja pornografije je povezan z družbenimi dejavniki. Digitalni mediji in s tem povezana dostopnost pornografije, pa tudi dejavniki, kot sta religioznost in moralno neodobravanje uporabe pornografije, prav tako vplivajo na razvoj CSBD na družbeni ravni. [5].

Presejalna orodja ali meritve za identifikacijo nekoga, pri katerem obstaja tveganje za razvoj CSB, je razvil Patrick Carles leta 1991. Ta presejalni test spolne odvisnosti je kontrolni seznam simptomov s 25 točkami, o katerih so sami poročali. Presejalni testi bi lahko odkrili tvegano vedenje, ki zahteva nadaljnje klinično raziskovanje [18]. Kasneje je Kafka predlagal vedenjski presejalni test (tj. Total Sexual Outlet), pri katerem bi sedem spolnih orgazmov na teden, ne glede na to, kako so bili doseženi, lahko izpostavljeni tveganju za razvoj CSB in zahtevajo nadaljnje klinično raziskovanje. [13]. V zvezi z merjenjem instrumenta CSB in CSBD je bilo narejenih več napredkov. Najbolj raziskane meritve samoocenjevanja hiperseksualnih motenj so Hiperseksualni presejalni inventar, Hiperseksualni inventar vedenja (HBI-19), lestvica spolne kompulzivnosti, presejalni test spolne odvisnosti, revidiran presejalni test spolne odvisnosti in kompulzivno spolno vedenje Inventar. Ena od samoocenjevalnih lestvic je združena z zunanjo oceno meril ICD-11 za temeljito oceno [5,19,20,21]. 

Vsak bolnik s CSB mora imeti individualiziran in multimodalni terapevtski pristop, ki vključuje specifično psihoterapijo in farmakoterapijo. [5]. Individualizirana psihoterapija se razlikuje, vendar sta najpogostejši pristopi kognitivno vedenjska terapija (CBT) in psihodinamična psihoterapija. CBT v CSB se osredotoča na prepoznavanje sprožilcev in preoblikovanje kognitivnega izkrivljanja spolnega vedenja ter poudarja preprečevanje ponovitve. Psihodinamska psihoterapija v CSB raziskuje bistvene konflikte, ki poganjajo disfunkcionalno spolno vedenje. V pomoč sta tudi družinska terapija in terapija za pare [13]. Terapevtski pristopi za CSBD lahko temeljijo na različnih modelih, kot sta model dvojnega nadzora in model seksualne prelomne točke. Ti integrirani modeli CSBD so namenjeni vzpostavitvi bolj prilagodljivega ravnovesja med spolno inhibicijo in razburjenjem. To ravnovesje je mogoče doseči z izboljšanjem spolne samokontrole. Psihoterapija za CSBD vključuje CBT in terapijo sprejemanja in zaveze (ACT), farmakoterapija pa vključuje SSRI, kot sta escitalopram in paroksetin, naltrekson in sredstva za zniževanje testosterona [5]. 

Na podlagi objavljene literature o uporabi naltreksona (off-label) za zdravljenje CSB, CSBD in spolne odvisnosti, ki jo povzroča nadomestno zdravljenje z dopaminom, je popoln nadzor nad spolnimi željami dosežen v razponu odmerkov 100-150 mg/dan. Naltrekson se uporablja po vzpostavitvi normalnih testov delovanja jeter in ledvic. Grant et al. (2001) so objavili poročilo o primeru 58-letnega moškega s kleptomanijo in CSB, ki se ni odzval na fluoksetin, vedenjsko terapijo in psihoterapijo in je dosegel remisijo z visokimi odmerki naltreksona (150 mg/dan). Prekinitev in ponovni izziv sta še dodatno podprla njihov rezultat [10]. Raymond et al. (2002) so poročali o seriji primerov dveh primerov, 42-letna ženska z veliko depresivno motnjo in CSB, simptomi anksioznosti in depresije so se izboljšali s 60 mg fluoksetina/dan, vendar niso zmanjšali simptomov CSB. Naltrekson v odmerku 50 mg/dan je sprva zmanjšal simptome CSB in imela je remisijo spolne želje, zato so jo pozvali k uporabi kokaina na 100 mg naltreksona/dan. V drugem primeru je bil 62-letni moški z 20-letno anamnezo intermitentnega CSB in neuspešnimi preskušanji fluoksetina, citaloprama, bupropiona in buspirona uspešno zdravljen z naltreksonom 100 mg/dan [8]. Rayback et al. (2004) so ​​preučevali učinkovitost naltreksona pri mladostnikih, ki prestopijo spolne prestopke. Večina udeležencev je poročala o zmanjšanem vzburjenju, samozadovoljevanju, spolnih fantazijah in povečanem nadzoru nad spolnimi željami med odmerki 100-200 mg/kg [22]. Bostwick et al. (2008) poročajo o primeru 24-letnega moškega, ki se je pojavil z odvisnostjo od interneta in razvil popoln nadzor nad svojimi impulzi, ko je bil odmerek naltreksona titriran na 150 mg/dan. Kasneje je bolnik postopoma zniževal odmerek in je bil stabilen pri 50 mg naltreksona/dan. Bil je na SSRI in je preizkusil tudi skupinsko in individualno psihoterapijo, anonimne spolne odvisnike in pastoralno svetovanje brez izboljšav [12]. Camacho idr. (2018) so poročali o primeru 27-letnega moškega s samoprijavljeno »spolno prisilo«, ki se ni izboljšala med jemanjem fluoksetina 40 mg/dan in aripiprazola 10 mg/dan, ki je poročal o znatnem izboljšanju pri naltreksonu 50-100 mg/dan. [23]. 

Verholleman et al. (2020) so predstavili primer v sistematičnem pregledu zdravljenja hiperseksualnosti z naltreksonom, ki jo povzroča nadomestno zdravljenje z dopaminom. 65-letni belec je med zdravljenjem zaradi Perkinsonove bolezni razvil spolno odvisnost. To je bilo učinkovito zdravljeno z naltreksonom 50 mg/dan [18]. Savard idr. (2020) so objavili prospektivno pilotno študijo na 20 moških bolnikih (povprečna starost = 38.8) z diagnozo CSBD, zdravljenih z naltreksonom 50 mg/dan štiri tedne. Njihov rezultat kaže, da je naltrekson izvedljiv, sprejemljiv in lahko zmanjša simptome CSBD. Ta študija ponuja nov vpogled v farmakološko intervencijo CSBD [24].

Iz primera v tem poročilu je razvidno, da je naltrekson učinkovit proti spolni odvisnosti in CSD v različnih odmerkih. Vendar pa je pomembno ugotoviti učinkovitost in prenašanje z randomiziranimi kontroliranimi preskušanji, ker to vedenje ni nenavadno in ima psihiatrične in zdravstvene posledice.