J Genet Syndr Gene Ther. 2011 Aralık 23; 2012(1): S2-001. doi: 10.4172/2157-7412.S2-001
Özet
Obezite salgınına yönelik uzun yıllar süren başarılı bariatrik (kilo verme) ameliyatlardan sonra, klinisyenler bazı hastaların kompulsif aşırı yemenin yerini alkolizm, kumar, uyuşturucu ve kompulsif alışveriş ve egzersiz gibi diğer bağımlılıklar gibi yeni edinilmiş kompulsif bozukluklarla değiştirdiklerini bildiriyorlar. Bu derleme makalesi, bağımlılık aktarımı olgusunu açıklamak için kompulsif aşırı yeme ve diğer kompulsif bozukluklar arasında bağlantı kuran psikiyatrik genetik hayvan ve insan çalışmalarından elde edilen kanıtları araştırmaktadır. Muhtemelen nörokimyasal benzerlikler nedeniyle aşırı yeme ve obezite, ilaç ödülünü ve bağımlılık davranışlarını azaltan koruyucu faktörler olarak hareket edebilir. Bağımlılık yapan hayvan modellerinde şekerden çekilme, opiat yoksunluğuna benzer şekilde nörotransmiterler, asetilkolin ve dopaminde dengesizliklere neden olur. Birçok insan nörogörüntüleme çalışması, yiyecek arzusunu ilaç arzusu davranışına bağlama kavramını desteklemiştir. Daha önce laboratuvarımız, bağımlılık bozukluklarını öngörmede yaygın genetik belirleyiciler için Ödül Eksikliği Sendromu (RDS) terimini kullanmış ve DRD2 Taq A1 aleli taşıyan deneklerde gelecekteki RDS davranışlarına ilişkin öngörü değerinin %74 olduğunu bildirmişti. Poli genler RDS'de rol oynasa da, dopamin işlevindeki bozulmaların belirli bireyleri bağımlılık davranışlarına ve obeziteye yatkın hale getirebileceği sonucunu da çıkardık. Ailede alkolizm öyküsünün önemli bir obezite risk faktörü olduğu artık bilinmektedir. Bu nedenle, burada RDS'nin diğer bağımlılıkların yerine gıda bağımlılığını koymanın temel nedeni olduğunu ve bariatrik cerrahiden sonra yaygın olarak yakın zamanda açıklanan bu fenomeni (bağımlılık transferi) potansiyel olarak açıkladığını varsayıyoruz.
Giriş
Bariatrik cerrahi, veya kilo verme ameliyatı, obez kişilere uygulanan çeşitli prosedürleri içerir. Kilo kaybı, midenin boyutunun implante edilmiş bir tıbbi cihazla küçültülmesi (gastrik bantlama) veya midenin bir kısmının çıkarılması (tüp gastrektomi veya duodenal switch ile biliopankreatik saptırma) veya ince bağırsakların rezeksiyonu ve yeniden yönlendirilmesi yoluyla sağlanır. küçük bir mide torbası (gastrik bypass ameliyatı). Uzun vadeli çalışmalar, prosedürlerin uzun vadede önemli kilo kaybına, diyabetten iyileşmeye, kardiyovasküler risk faktörlerinde iyileşmeye ve mortalitede %23'tan %40'e kadar bir azalmaya neden olduğunu göstermektedir.1].
Obezite cerrahisi, BMI ≥ 40 kg/m(2) veya ≥ 35 kg/m(2) olan ve eşlik eden hastalıkları olan kişilere yöneliktir.2] 60 yaş sonrasında fizyolojik yaş ve yandaş hastalıkların çok dikkatli değerlendirilmesi gerekmektedir. Genetik obezitede ameliyat uygun görünmektedir. Ana kontrendikasyonlar arasında beslenme davranışındaki ciddi bozukluklar, stabil olmayan psikiyatrik bozukluklar, alkolizm, uyuşturucu bağımlılığı ve uzun süreli tıbbi takibe katılamama yer almaktadır. Cerrahi süreç birçok önemli aşamayı içerir: kontrendikasyonları belirlemek, hastaya en uygun ameliyat öncesi eğitimi vermek, uyku apne sendromu, diyabet ve kardiyopulmoner hastalık gibi eşlik eden hastalıkları teşhis etmek ve tedavi etmek ve psikolojik, beslenme durumu ve beslenmeyi değerlendirmek için multidisipliner bir ekip tarafından değerlendirme ve hazırlık. davranış. Müdahale kararı aynı zamanda aşağıdakileri içeren yaşam boyu takip ihtiyacına da dayanmaktadır: beslenme yetersizlikleri ve cerrahi komplikasyonların taranması, diyet ve fiziksel aktivitenin güçlendirilmesine yönelik danışmanlık ve yeni durumlara (hamilelik gibi) uyum sağlanmasına yardımcı olunması ve gerekirse psikolojik bakıma yönlendirme. [3].
Odam ve arkadaşlarına göre. [3] bariatrik cerrahiden sonra ameliyat sonrası belirgin kilo alımının belirleyicileri arasında başlangıçta artan yeme dürtüsü, azalmış refah ve bağımlılık yapıcı davranışlarla ilgili endişeler yer alır. Buna göre aşırı obez hastaların bariatrik cerrahiye uygunluğunun belirlenmesinde psikiyatrik tarama çok önemlidir; aynı zamanda ameliyat sonrası başarının da merkezinde yer alır. Obezite cerrahisi adaylarının yarısı depresyonda ve vücut kitle indeksi 40 kg/mXNUMX olan hastalarda2 veya daha büyükse depresyon riski beş kat daha fazladır.4].
Mortalite ve morbiditenin azalması
Son zamanlarda yapılan birçok çalışma, bariatrik cerrahi sonrası mortalitenin ve tıbbi durumların ciddiyetinin azaldığını bildirmektedir.4-7] Ancak uzun vadeli etkiler net değildir.8] İsveç'te yapılan prospektif eşleştirilmiş kontrollü çalışmada, BMI'si erkeklerde 34 veya daha fazla, kadınlarda ise 38 veya daha fazla olan hastalar çeşitli tiplerde obezite cerrahisi geçirdi ve ortalama 11 yıl boyunca takip edildi. Cerrahi hastalarında mortalitede %23.7'lik bir azalma görüldü (%5.0'a karşılık %6.3 kontrol, düzeltilmiş tehlike oranı 0.71). Bu, 75 yıl sonra bir ölümün önlenmesi için 11 hastanın tedavi edilmesi gerektiği anlamına geliyor. Çeşitli gastrik bypass türlerinden sonra hastaları ortalama 7 yıl boyunca takip eden Utah retrospektif bir kohort çalışmasında, ameliyat edilen hastalarda %0.4 mortalite görülürken kontrol hastalarında %0.6 mortalite görüldü.6] Ancak gastrik bypass hastalarında tüm hastalıkların yanı sıra diyabet, kalp hastalığı ve kanserden ölüm oranları daha düşüktü. Öte yandan kaza ve intihar nedeniyle ölümler cerrahi grupta %58 daha fazlaydı.9].
Avustralya'da yapılan randomize, kontrollü bir araştırma, 80 orta derecede obez yetişkinde (BMI 30-35) laparoskopik ayarlanabilir mide bantlamayı ("kucak bantlama") cerrahi olmayan tedaviyle karşılaştırdı. 2 yılda, cerrahi olarak tedavi edilen grup daha fazla kilo verdi (başlangıç ağırlığının %21.6'sına karşı %5.5) ve kan basıncında, diyabet kontrolü ölçümlerinde ve yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterolde istatistiksel olarak anlamlı iyileşme elde edildi.7] Yaşlı hastalarda bariatrik cerrahi de bu popülasyondaki güvenlik kaygılarına odaklanan bir tartışma konusu olmuştur. Ancak Mount Sinai Tıp Merkezi'nde laparoskopik bariatrik cerrahi geçiren yaşlı hastalarla yapılan bir çalışmada, açık cerrahiye geçişin %0 olduğu, 0 günlük mortalitenin %30 olduğu, komplikasyon oranının %7.3 olduğu, ortalama hastanede kalış süresinin 2.8 gün olduğu ve ameliyat sonrası mortalitenin 0.1'den düştüğü bildirildi. – %2 [9] İlginçtir ki, işlem deneyimli bir cerrah tarafından yapıldığında komplikasyon oranı azalmaktadır. Kılavuzlar ameliyatın özel veya deneyimli birimlerde yapılmasını önermektedir.10].
Obezite cerrahisi ve bağımlılık yaratan davranışlar
Obezite salgını, modern zamanların en zayıflatıcı hastalığı ve aynı zamanda önlenebilir ölümlerin önde gelen nedeni olarak ortaya çıkıyor. Morbid obeziteden etkilenen kişiler için bariatrik cerrahi, uzun vadede önemli kilo kaybı sağlamada etkinliği kanıtlanmış bir müdahaledir. Buna ek olarak, çok sayıda bilimsel çalışmanın sonuçları, bariatrik cerrahiyi takiben kilo vermenin, yaşam kalitesinde çarpıcı bir iyileşme, hipertansiyon, uyku apnesi ve diyabet gibi kronik tıbbi durumların azaltılması ve hatta tersine çevrilmesi ve yaşam süresinin uzaması dahil olmak üzere çok sayıda başka olumlu sonucun eşlik ettiğini göstermektedir. yaşam süresi [11] Aslında Hiperlipideminin Cerrahi Kontrolü Programında (POSCH) 25 yıllık bir mortalite takibi, kontrol grubuyla karşılaştırıldığında ameliyat grubunda genel sağkalım, kardiyovasküler hastalıksız sağkalım ve yaşam beklentisi açısından istatistiksel olarak anlamlı kazanımlar göstermektedir. grup [12] Yıllar süren başarılı kilo verme ameliyatlarının ardından, klinisyenler ve araştırmacılar, bazı hastaların aşırı yemeyi bıraktığını ve bunun yerine alkolizm, kumar veya kompulsif alışveriş gibi diğer bağımlılıklar gibi yeni kompulsif bozukluklara sahip olduklarını gözlemliyorlar. Hastaların kompülsif yeme sorununun karşılığında yeni bir bağımlılık alışkanlığı edinmeleri (bağımlılık transferi), bu tür fenomenlerin ne sıklıkta ortaya çıktığı ve ameliyat ile ameliyat arasında gerçek bir neden-sonuç ilişkisinin olup olmadığı öne sürülmüştür. Bu davranışların görünümü belirlenmemiştir.
Ancak bu yeni olgunun yükselişte olduğunu ve gerçek olduğunu öne süren çok sayıda PUBMED raporu var. Obezite ile bağımlılık yapıcı davranışlar arasında, genetik yatkınlık, kişilik, çevresel risk faktörleri ve beyindeki ortak nörobiyolojik yollar da dahil olmak üzere çok sayıda paralellik mevcuttur. obezitenin derecesi, ilişkili komplikasyonlar ve geleneksel tedavinin önceki başarısızlığı. Alkol veya uyuşturucu bağımlılığı ve eşlik eden ciddi hastalıklar obezite cerrahisi için kontrendikasyonlardır.13] Bu alandaki çalışmalar narkotik yoksunluğu, alkol bağımlılığı ve diğer bağımlılıkları içermektedir ancak daha fazla ampirik araştırmaya kesinlikle ihtiyaç vardır.13-17] En önemlisi, yeme, aşırı yeme ve bağımlılık arasındaki ilişki son zamanlarda tartışılıyor, tartışılıyor ve araştırılıyor.
Gold'un grubu ve diğerleri, kötüye kullanılan ilaçların beyindeki ödül alanları için yiyeceklerle rekabet ettiği hipotezini öne sürdüler.18,19] McIntyre ve ark., bipolar I bozuklukta fazla kiloluluk/obezite ile madde kullanım bozukluklarının eşlik eden varlığı arasındaki ters ilişkiye ilişkin raporlarında. [19Sonuçlar, eşlik eden bağımlılık bozukluklarının (örn. madde kullanımı ve kompülsif aşırı yeme) aynı beyin ödül sistemleri için yarışabileceğini göstermektedir.
Aşırı yeme ve obezite, uyuşturucu ödülünü ve bağımlılığı azaltan koruyucu faktörler olarak hareket edebilir. Kleiner ve ark. [20] 374 aylık bir dönemde tüm aktif kilo yönetimi hastalarının 12 çizelgesini inceledi. Demografik bilgiler, laboratuvar testleri, psikiyatrik tanı görüşmesi, alkol ve uyuşturucu öyküsü gözden geçirildi. Pre-bariatrik değerlendirmenin bir parçası olarak 298 çizelgede ayrıntılı bir alkol kullanımı, kötüye kullanımı, bağımlılık öyküsü mevcuttu. Daha sonra kadın hastalar (n = 298) arasında BMI ile alkol kullanımı arasındaki ilişki analiz edildi. BMI ile alkol tüketimi arasında anlamlı (p <.05) ters bir ilişki buldular. Hasta ne kadar obezse, o kadar az alkol tüketiyordu. Geçtiğimiz yıl alkol tüketen kadınların yüzdesi BMI düzeyi arttıkça azaldı. Bu sonuçlar, cerrahların, aşırı alkol tüketimi nedeniyle bariatrik cerrahiden dışlanan morbid obez bir hasta bulmanın nadir olduğu yönündeki algısını doğruladı. Gold'un grubu, obez hastaların genel kadın popülasyonuna göre daha düşük alkol kullanım oranlarına sahip olduğu sonucuna vardı. BMI arttıkça alkol tüketiminin azaldığı görülüyor. Aşırı yemek, beyindeki ödül bölgeleri için alkolle rekabet edebilir ve alkol alımını daha az pekiştirici hale getirebilir.20] Hagedorn ve arkadaşlarının diğer araştırmaları. [21], alkol metabolizmasının postgastrik bypass ve kontrol denekleri arasında önemli ölçüde farklı olduğu sonucuna vardı. Gastrik bypass hastalarının en yüksek alkol seviyesi kontrollere göre daha yüksekti ve alkol seviyesinin 0'a ulaşması daha uzun sürdü. Bu bulgular, alkol metabolizması bozulmuş gastrik bypass hastalarının alkol kullanımı konusunda dikkatli olunmasını sağlar.
Rancho Mirage, Kaliforniya'daki Betty Ford Merkezi de dahil olmak üzere madde bağımlılığı merkezleri, yeni bağımlılıklarla ilgili yardım almak için başvuran obezite cerrahisi hastalarının sayısının arttığını gördüklerini söylüyor. Alkol kullanımı ise Kilo Verme Cerrahisi Merkezi, wlscenter.com gibi bariatrik cerrahiyi destekleyen sitelerde tartışma konusu haline geldi. Betty Ford Merkezi'nde yayınlanmamış bir açıklamaya göre, nükseden alkoliklerin yaklaşık %25'i afyon gibi yeni bir ilaca geçiş yapıyor. Hala tartışmalı olsa da diğer bağımlılıklara dönüşüm oranı yalnızca %5 ila %30 arasında değişmektedir.22].
Çapraz tolerans ve bağımlılık transferinin doğasını anlamamıza yardımcı olmak amacıyla, bariatrik cerrahi sonrasında ortaya çıkan bu yeni fenomeni gösteren bir dizi vaka raporu sunuyoruz.
Olgu Sunumu
vaka 1
Müşteri H, Kasım 27'de çoklu madde bağımlılığı ve bipolar bozukluk tedavisine başlayan 2008 yaşında beyaz bir kadındı. Tercih ettiği maddeler afyonlar (eroin), uyarıcılar (crack) ve benzolardı (xanax). Tedaviye geldiğinde 135 lbs ağırlığındaydı ve küçük bir çerçeve üzerinde 61 inç yüksekliğindeydi. Gastrik bypass ameliyatından 2 yıl sonra tedaviye başladı.
Ameliyat öncesinde Müşteri H'nin ağırlığı 293 lbs idi. Ekim 2006'daki ameliyattan önce aşırı alkol kullandığını ve ara sıra esrar kullandığını itiraf etti. Müşteri H'ye 25 yaşındayken gastrik bypass uygulandı. Ameliyatın ardından artık istediği sonuçları elde etmek için yeterli miktarda alkol içemediğini fark etti ve ameliyat sonrası ağrı için kendisine reçete edilen ağrı kesici ilaca bağımlı hale geldi.
Ameliyatını takip eden iki yıl boyunca reçeteli ilaçlardan sokak ilaçlarına geçiş yaptı. Hem opiyatlardan hem de ameliyatın neden olduğu olası yetersiz beslenmeden dolayı enerjisinin kalmadığını anladığı için kokain kullanmaya başladı. Crack kokain ve eroin kullanımının ardından reçeteli afyonların yerini almasıyla oluşan doğal bir ilerlemeydi.
Aralık 2010 itibariyle Müşteri H'nin yaklaşık 2 yılı temiz ve ayıktır. Tedaviden sonraki ilk 90 gün içinde iki kez tekrarladı. Şu anda Müşteri H, bipolar semptomlarını yönetmek için amino asitler kullanıyor.
vaka 2
Müşteri M, çoklu madde bağımlılığı, bipolar bozukluk ve anksiyete bozukluğu nedeniyle tedaviye başlayan 47 yaşında beyaz bir kadındı. Tercih ettiği maddeler alkol, ağrı kesici haplar ve kokaindi. Müşteri M, Ekim 2010'de kucak bandı ameliyatından üç (235) yıl sonra 3 yılının Şubat ayında 2007 pound ağırlığında tedaviye başladı.
Ameliyattan önce 285 kiloydu. Daha önce beş kez tedaviye gitmiş ve ameliyattan önce ağrı kesici ilaçları kötüye kullandığını itiraf ediyor. Ameliyattan sonra en düşük kilosu 200 pounddu.
Şu anda 10 ayı temiz ve ayık geçiriyor ve bipolar semptomlarını ve kaygısını yönetmek için amino asitler kullanıyor.
vaka 3
J, hipertansiyon, tip 44 insüline bağımlı olmayan diyabet, obstrüktif uyku apnesi ve alt ekstremite venöz stazından şikayetçi olan 2 yaşında morbid obez bir kadındır. Geçmişte tekrarlayan selülit nedeniyle hastaneye yatırılmış ve IV antibiyotik almıştır. Aynı zamanda uzun süreli kronik bel ve diz ağrısından da yakınıyor ve birkaç yıldır ağrı yönetimi programımızın hastasıydı. Bu süre zarfında ağrısı marjinal olarak kontrol altına alındı. Fizik muayenesi ve radyolojik incelemeleri dejeneratif disk hastalığı, faset eklem artropatisi ve osteoartriti düşündürmektedir. Tedavi planı kilo kaybı, fizik tedavi ve girişimsel yöntemleri içeriyordu. Birkaç opioid olmayan ilacı ve yardımcı maddeyi denedikten sonra, rejimi, orta derecede rahatlama ve gelişmiş fonksiyon sağlayan kronik opioid tedavisini içerecek şekilde ilerledi. İlaç rejimi, günde 75 mg pregabalin, 60 mg/gün duloksitin, ayrıca zamanla salınan oksimorfon ve epizodik ani ağrı için bir veya iki hızlı başlangıçlı kısa etkili opioidden oluşuyordu. Uygun hap sayımlarıyla bu rejime uyumu olağanüstüydü. Her ay artık dayanılmaz ağrı kesici hapları alması yaygın bir durumdu. Çığır açan opioid analjeziklerin kullanımını en aza indirdiğini çünkü bunların kendisine hissettirdiği hislerden hoşlanmadığını bildirdi. Sonuç olarak, onun çığır açan ilaçlarının çoğu zaman yeniden doldurulması gerekmiyordu. Rastgele ilaç taramaları her zaman uygundu.
J hatırlayabildiği kadarıyla aşırı kilolu olduğunu bildirdi. Aşırı kilolu olmasına atfettiği düşük özgüvenden muzdaripti. Obezite cerrahisi değerlendirmesi sırasında ağırlığı 348 lbs idi. Geçmişte sınırlı başarı elde eden çok sayıda diyet denemişti. Tütün içiyordu ve "birçok kez" sigarayı bırakmayı ciddi olarak denemişti ama başarılı olamıyordu. Sigarayı bırakırken kilo alma olasılığından endişe duyduğunu itiraf etti. Kız kardeşi, babası ve kocası sigara içiyordu, hepsi aşırı kiloluydu. Aşırı yemek yeme dışında kompülsif davranış öyküsü yok. J, özellikle endişeli veya depresyondayken aşırı yemek yediğini ve sonrasında ciddi bir suçluluk duygusu yaşadığını bildirdi. Nadiren normal oranlarda doyduğunu hissettiğini bildirdi. Remisyonda olduğu bir depresyon geçmişi vardı. Düzenli bir evliliği vardı, çocuğu yoktu ve bir hastanenin kanser koğuşunda kayıtlı hemşire olarak çalışıyordu.
Kilosunun birçok tıbbi ve kronik ağrı sorununa önemli ölçüde katkıda bulunması nedeniyle J, bariatrik cerrahi için değerlendirildi. Ameliyat öncesi tarama ve eğitim programını başarıyla tamamlayan J, başarılı bir gastrik bypass ameliyatı geçirdi ve ameliyat sonrası süreci sorunsuz geçirdi. Ameliyattan yaklaşık üç hafta sonra ağrı kliniğimize geldiğinde zaten on dört kilo kaybetmişti. Sonraki 8 ay boyunca kilo vermeye devam etti ve bu kilo kaybının ağrı kontrolü üzerinde olumlu bir etki yaratmasını beklememize rağmen, J sürekli olarak artan diz ve sırt ağrısından şikayet etti ve çığır açan ilaçları kullanmaya devam etmekte ısrar etti. İş ve aile yükümlülükleriyle ilgili zamanlama çakışmaları nedeniyle kliniğimizi birkaç kez arayarak erken randevu talebinde bulundu. Önceki ameliyatlardan farklı olarak J, uygulamamız olduğu gibi sayım için randevularına hap şişelerini de yanında getirmeyi unuttu.
Aylar sonra rastgele bir idrar ilacı taraması tekrarlandı. Bu onun kontrollü salınımlı ilacı için uygundu, ancak buluşu yoktu. Bu yokluğa ilişkin açıklaması, randevusundan önceki birkaç gün boyunca buna ihtiyacı olmaması ve bu nedenle uyuşturucu seviyelerinin tespit edilemeyecek seviyeye düşmüş olması gerektiğiydi. Birkaç ay sonra başka bir temas noktası rastgele ilaç taraması benzodiazepinler için pozitif çıktı. İlk başta bunun bir hata olduğunda ısrar etti. Ancak nihayet randevudan birkaç gün önce kaygı nedeniyle tek bir klonazepam aldığını itiraf etti. Bu hapın, atmayı başaramadığı çok eski bir reçeteden arta kalan olduğunu söyledi. Klonazepam yerine. Birkaç gün sonra geri dönen GC/MS doğrulama testi, alprazolam metabolitlerinin yanı sıra son birkaç gün içinde alkol tüketimini gösteren bir test olan etil glukuronid (ETG) açısından da pozitifti. Alkol tüketiminin derecesi ile tam olarak ilişkili olmasa da, 25,000 düzeyi bizim 1000 ng/dl sınırımızın oldukça ötesindeydi. Kontrollü ilaçların alınması ve alkol tüketiminin opioid anlaşmasının ihlali olması nedeniyle, J çağrıldı ve hemen gelmesi söylendi.
J ilk başta sonuçların geçerliliğini reddetti, ancak klinikten taburcu olma ihtimaliyle karşı karşıya kalınca ara sıra bir "arkadaşından" aldığı Xanax'ı aldığını ve kaygı nedeniyle "ara sıra içki içtiğini" itiraf etti. Benzodiazepinleri opioidlerle birleştirmenin tehlikeleri, özellikle de eşlik eden obstrüktif uyku apnesi ile ilgili uzun bir tartışmanın ve kendisiyle birlikte klinik politikaları gözden geçirmenin ardından J, kaygısının değerlendirilmesi ve uygun tedavisi için ASAP'ı psikiyatri ile takip etmeyi kabul etti. Bunun bir daha olmayacağına dair bize güvence verdi. Ertesi hafta psikiyatri randevusuna devam eden hastanın psikiyatristi duloksitin dozunu 90 mg/gün'e, pregabalin dozunu günde 100 kez XNUMX mg'a çıkararak danışmanlık almasını ve bilişsel davranışçı terapiye başlamasını ayarladı. Aynı haftanın ilerleyen saatlerinde kliniğimize J'den önceki akşam ilaçlarının çalındığını belirten ve yerine yeni bir reçete talep eden bir mesaj geldi. Ayrıca geçmişte böyle bir şeyin yaşanmadığını da hatırlattı. Polis raporu getirmesi söylendi. Geldiğinde reçeteyi istedi ve doktoruyla tam bir randevu almak ve olayları tartışmak için kaydolması gerektiği söylendiğinde sinirlendi. Yaşamsal belirtileri, artan kalp atış hızı ve yüksek kan basıncı açısından anlamlıydı. Gözbebekleri büyümüştü ve tedirgin görünüyordu. Tekrarlanan ilaç taraması için idrar sağlaması gerektiği söylendiğinde J aşırı derecede sinirlendi ve gripten muzdarip olduğunu, ishal ve gastrointestinal sıkıntı yaşadığını ve muhtemelen idrar örneği veremeyecek kadar susuz kaldığını belirtti. Bunun mutlak bir gereklilik olduğunu anlattık ve bekleme odasında oturup, gücü yetene kadar su içmesini sağladık. Sağladığı idrarın çok seyreltik olduğu, oda sıcaklığının çok üzerinde olmadığı ve tüm ilaçlar için negatif olduğu kaydedildi. Bu sonuçlarla karşılaşınca üzüldü ve sonunda ilaçlarının çalınmadığını, aslında aşırı kullandığını ve erken bittiğini itiraf etti. Ayrıca J, başka bir ağrı kliniğine gittiğini ve ek opioid ilaçları aldığını itiraf etti. Bakımını oraya aktarmamızı istedi. Bu olayları konuşmak için kendilerini aramamız gerektiğini söylediğimizde bozuldu ve alkol ve opioidlerle ilgili bir sorunu olduğunu hissettiğini, son altı aydır çok fazla içki içtiğini ve bunu ailesinden gizlediğini itiraf etti. Son zamanlarda idrarında uyuşturucu testi pozitif çıktıktan sonra alkolü bırakmayı denediğini ancak "gerginlik" ve mide bulantısı yaşadığını belirtti. Ayrıca son birkaç aydır Xanax'ı günde birkaç kez aldığını da itiraf etti. Ayrıca sürekli aşırı yemek yiyordu. Sonunda, kilo kaybıyla birlikte ağrısının da düzeldiğini, ancak ağrı kesici ilaçların ruh halini yükselttiği ve onlarsız yapamayacağını hissettiği için semptomlarını iyileştirdiğini itiraf etti. Kendini mutsuz hissettiğini, hayatının kontrolden çıktığını, aldatıcı davranışları nedeniyle suçluluk duygusu yaşadığını ve son zamanlarda intihar düşüncesi yaşadığını itiraf etti. J yardım istedi ve derhal uyuşturucudan arındırma tesisimize kabul edilmeyi kabul etti. Detoks sırasında, yakın zamanda işteyken oyalanmaya başladığını ve iş arkadaşlarından birinin yakın zamanda ona yaklaşıp her şeyin yolunda olup olmadığını sorduğunu da itiraf etti. Keşfedilmesinin an meselesi olduğunu hissetti. Eyaletin iyileşmekte olan hemşireler programıyla sözleşme imzalamayı kabul etti.
Tedavi sırasında J'ye ağrısı için buprenorfin verildi, bağımlılık teşhisini benimsedi, AA ve NA toplantılarına gitmeye başladı ve kendisine anonim alkoliklerin 12 adımında rehberlik edecek bir sponsor buldu. Anksiyetesi ve depresyonu iyileşti ve ayaktan bilişsel/davranışsal terapiye katılmaya devam etti. Kilo kaybı yavaş ama istikrarlı oldu ve ağrı kliniğimize uyumu %100 oldu. Haftada birkaç kez su terapisine katılıyor. Bu sırada J, her sekiz saatte bir dört miligramlık dozda dil altı buprenorfin almaya devam ediyor. Kilosu artık 214 lbs ve engelli hemşire izleme programıyla beş yıllık bir sözleşme imzaladı ve işe dönmesine izin verilmesi konusunda iyimser.
vaka 4
Gastrik bypass ameliyatından önce 423 lbs ağırlığında olan elli beş yaşında erkek. BMI'sı 63'tü. Ameliyattan sonra durumu iyi ve şu anda 180 lbs ağırlığında. Yemek bağımlılığını egzersize aktardı. Haftada beş kez koşu yapıyor ve dini egzersizler yapıyor. Zaten 2 yarı maraton koşmuş durumda ve birkaç ay içinde tam maraton (26 mil) koşmayı planlıyor. Bu olumlu transfer bağımlılığının bir örneğidir.
vaka 5
Beş ay önce vücut kitle indeksi 44 olduğu için lap gastrik bypass ameliyatı geçiren kırk yaşında kadın. Ameliyat sonrası vitaminlerine uyum sağlayamadı ve aşırı sigara ve kahve içmeye başladı. Sigarayı bırakma danışmanlığına rağmen tütün kullanmaya devam ediyor. Sigara içen gastrik bypass hastalarında marjinal ülser riskinin arttığı kendisine anlatıldı.
Bu yeni fenomen nedeniyle, Amerika'daki bariatrik cerrahlar tarafından, ameliyat öncesi kapsamlı fiziksel ve psikolojik değerlendirmelerin, ameliyat sonrası sürekli tıbbi bakım ve danışmanlıkla bir araya getirilmesinin, bariatrik cerrahi geçiren hastalar için mümkün olan en iyi sonucun garanti edilmesi açısından kritik olduğu konusunda genel olarak hemfikir olunmaktadır. Potansiyel hastalar, aşırı yemek yeme veya sigara, alkol, uyuşturucu veya diğer yasa dışı maddelere bağımlılık dahil olmak üzere çeşitli zihinsel sağlık bozukluklarına ilişkin geçmiş veya güncel bir geçmişe sahip olabilir; Aktif madde kötüye kullanımı genellikle bir hastayı ameliyattan çıkarmak için bir neden olarak kabul edilir. Bununla birlikte, genetik testler gibi ameliyat öncesi tarama programları çok da uzak olmayan bir gelecekte bu tür sorunlardan etkilenen kişilerin belirlenmesine yardımcı olabilir.23] ve bağımlılığın üstesinden gelebilmeleri için tedavi görmelerine izin verin ve gelecekte obezite cerrahisi için değerlendirilsinler.
Gıda ve ilaç özlem davranışının ortak dopaminerjik mekanizması
Elbette, obez bireylerde aşırı yeme, uyuşturucu bağımlısı kişilerde gözlenen kontrol kaybı ve kompulsif uyuşturucu alma davranışıyla benzerlikler taşıyor. Bu davranışların mekanizması iyi anlaşılmamıştır. Ancak Wang ve ark. [24] uyuşturucu bağımlısı deneklerde pozitron emisyon tomografisi (PET) ile striatal dopamin (DA) D2 reseptörlerinde azalmalar belgelendi. Patolojik olarak obez kişilerde aynı araştırmacılar [25] striatal DA D2 reseptörlerinde uyuşturucu bağımlısı deneklerdekine benzer azalmalar buldu. Ayrıca DA D2 reseptör düzeylerinin obez kişilerin vücut kitle indeksi ile ters orantılı olduğu tespit edildi. Wang ve diğerleri [25], azalan DA D2 reseptörü seviyelerinin deneklerin takviye arayışına yatkın hale geldiğini öne sürdü; uyuşturucu bağımlısı denekler durumunda ilaç ve obez denekler durumunda, yiyecek, DA D2 tarafından düzenlenen ödül devrelerinin azalan hassasiyetini geçici olarak telafi etmenin bir yolu olarak kullanılır. Gıda alımında yer alan mekanizmaların anlaşılması, obezitenin tedavisi için stratejiler önerilmesine yardımcı olacaktır. Bu anlayış Stice ve arkadaşları tarafından araştırılmış ve DRD2 A1 aleli taşıyıcılarının lezzetli gıdalara körelmiş bir ödül devresi tepkisi gösterdiğini ve körelmiş tepkiye sahip D2 ve D4 genlerinin polimorfizmlerini taşıyanların bir yıl içinde kilo aldığını ortaya çıkarmıştır. takip etmek [26-28].
Ayrıca, azalan dopaminerjik nörotransmisyon, obezitede ödülün azalmasına ve olumsuz yeme davranışlarına katkıda bulunur. Bariatrik cerrahi obezite için en etkili tedavi olmasına ve bilinmeyen mekanizmalar yoluyla açlığı hızlı bir şekilde azaltıp tokluğu artırmasına rağmen, bu cerrahi prosedürü takiben dopaminerjik aktivite hakkında çok az şey bilinmektedir. Volkow ve diğerleri [29], Roux-en-Y-Gastrik Bypass (RYGB) ve Vertikal Sleeve Gastrektomi (VSG) ameliyatından sonra dopaminerjik nörotransmisyonun etkileneceğini ve bu değişikliklerin yeme davranışlarını etkileyeceğini ve bariatrik cerrahiden elde edilen olumlu sonuçlara katkıda bulunacağını varsaydı. Çalışmalarında ameliyat sonrası vücut ağırlığında beklendiği gibi azalma görüldü. DA D2 reseptörü mevcudiyeti ameliyattan sonra azaldı. Bölgesel düşüşler (ortalama+/−SEM) kaudat %10+/−3, putamen %9+/−4, ventral striatum %8+/−4, hipotalamus %9+/−3, substantia nigra %10+/−2 idi. , medial talamus %8+/−2 ve amigdala %9+/− 3. Bunlara plazma insülininde (%62) ve leptinde (%41) anlamlı düşüşler eşlik etti.
Volkow ve ark. [29], RYGB ve VSG'den sonra DA D2 reseptörü mevcudiyetindeki azalmaların büyük olasılıkla hücre dışı dopamin seviyelerindeki artışları yansıttığına dikkat çekiyor. Artan dopaminerjik nörotransmisyon, bu bariatrik prosedürlerin ardından yeme davranışının iyileşmesine (örneğin açlığın azalması ve tokluğun artması) katkıda bulunabilir. Bununla birlikte, bu aynı zamanda uzun vadede beyindeki D2/D3 reseptör mevcudiyetinde bir azalmayı da yansıtıyor olabilir; bu da bağımlılık yatkınlığını artıracak ve bağımlılık aktarımı ve hatta çapraz tolerans gibi sapkın ilaç arama davranışına yol açacaktır. Bu bulgular, bariatrik cerrahi sonrasında artan ilaç arama davranışı riskinin kısmen açıklanmasında gerçekten önemli olabilir. Ancak buradaki hipotezimiz, gerçek suçlunun RDS olarak adlandırdığımız bir durumda ve bunun genetik öncüllerinde bulunabileceğidir.30].
Yiyecek ve ilaç isteğinin öncüsü olarak RDS'nin nörogenetiği
Salgın obeziteye ilişkin yeni bir hipotez, hem madde kullanımı hem de yeme bozuklukları ile ilişkili olan gıda bağımlılığıdır. Ortaya çıkan kanıtlar birçok nöral, hormonal ve genetik yolun ve ortak öncüllerin olduğunu göstermiştir. Fonksiyonel nörogörüntüleme çalışmaları, takviye edici gıdanın kötüye kullanılan ilaçlara benzer özelliklere sahip olduğunu ortaya çıkarmıştır. Üstelik hedonik yeme ve obezite ile ilgili rapor edilen beyin değişikliklerinin çoğu, çeşitli bağımlılık türlerinde de görülüyor. Literatürdeki fikir birliği, aşırı yeme ve obezitenin, motivasyon ve teşvik, özlem, isteme ve hoşlanma açısından uyuşturucu bağımlılığı gibi edinilmiş bir dürtüye sahip olabileceğini öne sürüyor. Bu davranışsal unsurlar, uyaranlara erken ve tekrarlı maruz kalma sonrasında ortaya çıkar. Liu ve diğerleri [31], yemek için edinilen dürtünün ve tokluk sinyalinin göreceli zayıflığının, dürtü ile beyindeki açlık/ödül merkezleri ve bunların düzenlenmesi arasında bir dengesizliğe neden olacağı sonucuna vardı.
Warren ve Altın [32] Kalarchian ve arkadaşlarının bir makalesine yanıt olarak obezite ile uyuşturucu kullanımı arasındaki ilişkiye dikkat çekti. [33] katılımcıların yaklaşık %66'sının yaşam boyu en az bir eksen I bozukluğu öyküsüne sahip olduğunu ve %38'inin ameliyat öncesi bariatrik cerrahi değerlendirmesi sırasında tanı kriterlerini karşıladığını buldu. Ayrıca %29'u bir veya daha fazla eksen II bozukluğunun kriterlerini karşıladı. Eksen I psikopatoloji, ancak eksen II değil, BMI ile pozitif olarak ilişkiliydi ve hem eksen I hem de eksen II psikopatoloji, Medical Outcomes Study 36 maddelik Kısa Form Sağlık Anketi'nde daha düşük puanlarla ilişkiliydi. Mevcut ve geçmişteki DSM-IV psikiyatrik bozukluklarının (bir takım bağımlılık yaratan davranışlar da dahil olmak üzere) bariatrik cerrahi adayları arasında yaygın olduğu ve daha fazla obezite ve daha düşük fonksiyonel sağlık durumuyla ilişkili olduğu sonucuna varılmıştır; bu da ameliyatın hazırlığı ve sonucu için potansiyel sonuçların anlaşılması ihtiyacını vurgulamaktadır.
Kesinlikle yeme davranışları diğer bağımlılıklara benzer çünkü her ikisi de mezo-limbik dopaminerjik sistemdeki dopamin düzeylerini etkiler.34] DRD2 Taq A1 aleli taşıyan obez bireylerde görülme sıklığının arttığı iyi bilinmektedir.35-39] ve bu alel, obez bireylerdeki düşük D2 reseptör seviyelerine bağlanmıştır [40-43].
Blum ve ark., madde kullanım bozukluğu eşlik eden ve etmeyen obezitede dopamin reseptör geninin (DRD1) Taq I A2 alelinin prevalansını araştırmak için, Blum ve ark.44], Princeton, New Jersey'deki ayakta tedavi gören bir nöropsikiyatri kliniğinden toplam 40 hastayı Taq I DRD2 A1 alelinin varlığı veya yokluğu açısından genotipleme yoluyla araştırdı. Taq I A1D2 dopamin reseptörü (DRD2) alellerinin prevalansı, 40 Kafkasyalı obez kadın ve erkekte belirlendi. Ortalama BMI 32.35 +/− 1.02 olan bu örnekte, DRD1 geninin A2 aleli bu obez kişilerin %52.5'inde mevcuttu. Ayrıca, madde kullanım bozukluğu eşlik eden 23 obez denekte, DRD2 A1 alelinin prevalansının, madde kullanım bozukluğu eşlik etmeyen 17 obez denekle karşılaştırıldığında önemli ölçüde arttığını bulmuşlardır. DRD2 A1 aleli, madde kullanım bozukluğu eş tanısı olan obez bireylerin %73.9'unda mevcutken, madde kullanım bozukluğu eş tanısı olmayan obez bireylerde bu oran %23.5'ti. Ayrıca madde kullanım şiddetini (alkolizm, kokain bağımlılığı vb.) değerlendirdiğimizde madde kullanım şiddetinin artması Taq I DRD2 A1 alelinin yaygınlığını artırıyor; burada daha az şiddetli probandların %66.67'si (8/12), en şiddetli vakaların %1'si (82/9) ile karşılaştırıldığında A11 aleline sahipti. Doğrusal eğilim analizleri, artan ilaç kullanımının A1 alelik sınıflandırması ile pozitif ve anlamlı düzeyde ilişkili olduğunu gösterdi (p < 0.00001). Bu ön veriler, DRD2 A1 alelinin varlığının, yalnızca obezite için değil aynı zamanda gıda ve uyuşturucu bağımlılığı arasındaki ortak noktayı destekleyen diğer ilgili bağımlılık davranışları için de riskin arttığını doğruladığını göstermektedir. Bu nedenle, bu bireyler, Stices grubunun işaret ettiği gibi, başlangıçta pozitif takviye yoluyla, ancak ikincil olarak lezzetli yiyeceklere verilen körelmiş ödül devresi tepkisi nedeniyle dopamin düzeylerini yükseltmek için yiyecekleri kullanırlar.26-28] kilo alımına yol açan zayıf bir tokluk sinyaline neden olur. Beyindeki dopamin aktivitesinin anormal yeme davranışı, aşırı yeme ve bulimia dahil diğer yeme bozuklukları ile ilişkili olabileceği kesin olarak gösterilmiştir.45-47] Genetik ve yeme bozuklukları açısından, çeşitli yeme bozuklukları türlerini aday gen polimorfizmleriyle ilişkilendiren bir dizi ilişkilendirme çalışması yapılmıştır: serotonerjik.48-51], opiat reseptörleri ve peptidleri [52-57] ve GABA [58-60].
Bağımlılık yapıcı davranışlar da dahil olmak üzere karmaşık davranış bozukluklarında birçok genin rol oynadığı bilinmektedir. Li ve ark. [61hem yukarı yönlü sinyalleşme olaylarını hem de aşağı yönlü etkileri kapsayan istatistiksel olarak anlamlı derecede zenginleştirilmiş 396 moleküler yolu tanımlamak için iki veya daha fazla bağımsız kanıt öğesiyle desteklenen 18 genin meta-analizini gerçekleştirdi. Dört farklı bağımlılık yapıcı ilaç türünün tümü için önemli ölçüde zenginleştirilmiş beş moleküler yol, iki yeni yol da dahil olmak üzere ortak ödüllendirici ve bağımlılık yaratan eylemlerin altında yatan ortak yollar olarak tanımlandı. Gen haritalarında, tüm yolların iki ortak nörotransmitter olan glutamat ve dopamine yol açtığını buldular.
Bu nedenle, bağımlılığın anahtar nörotransmitteri DA, gıda alımını düzenleyen bölgeye özgü bir etkiye sahiptir ve gıdanın etkilerini güçlendirir.62] Stice ve ark. [63] ve diğerleri [64] yemek sürecine başlamak için dopaminin gerekli olduğunu öne sürdüler. Gıda alımını azaltmak ve leptin, insülin ve diğer hormonlardan etkilenen hiperfajiyi önlemek için prefrontal alan, ventral medial hipotalamus ve arkad çekirdeği üzerinde etki gösterir.64] Blum ve Altın [65] DA işlevindeki bozulmaların belirli bireyleri bağımlılık davranışlarına ve obeziteye yatkın hale getirebileceği sonucunu çıkardılar.
Gıda bağımlılığının hayvan modelleri
İlginç bir şekilde hayvan modelleri, yavrularda gıda bağımlılığına yatkınlığın, sıçan annelerinin hamilelik ve emzirme döneminde yağlı, şekerli ve tuzlu atıştırmalıklardan oluşan abur cuburla beslenmesinden kaynaklandığını göstermiştir.67] Sıçan yavruları, kontrollere kıyasla daha fazla kilo alımı ve BMI gösterirken, anneleri aşırı yemek ve abur cubur tüketiyordu.67] Bu gözlemler, Obezite cerrahisi sonrası hamile annelerin normal iştah ve kiloya sahip sağlıklı çocuklara sahip olmaları için beslenme açısından anlamlı olabilir. Hamilelik sırasında sağlıklı beslenme savunulsa da sorun daha karmaşık olabilir. Ayrıca hamile annede hipodopaminerjik genetiğin, uzun vadede sağlıklı beslenmenin savunulmasına engel olabilecek potansiyel etkisi de göz önünde bulundurulmalıdır. Avena ve ark. [68], bağımlılık nörokimyasallarının özelliği olan hem opioidleri hem de dopamini serbest bıraktığı için şekerin bağımlılık yapıcı özelliklere sahip olduğuna dair açık kanıtlar buldu. Üstelik aynı yazarlar [68] şekeri bağımlılık yapıcı bir madde olarak sınıflandırmıştır çünkü Blumenthal ve Gold'a göre tipik bağımlılık yolunu izlemektedir [69] ve Liu ve diğerleri [31] aşırı yeme, geri çekilme, aşırı istek ve çapraz duyarlılaşmadan oluşur. Aslında farelerde şekerden ilaca geçiş gösteren çapraz duyarlılık gözlendi.70] Cantin ve arkadaşlarının şaşırtıcı derecede yeni çalışması. [71], kokainin, sıçanların büyük çoğunluğunun değer merdiveninde, en düşük tatlı su konsantrasyonlarına yakın, düşük olduğunu buldu. Buna ek olarak, son 5 yıldaki tüm deneylerin geriye dönük analizi, geçmişte kokain kullanımı ne kadar yoğun olursa olsun çoğu farenin kokain kullanımından ilaç dışı bir alternatif (Sakarin) lehine kolayca vazgeçtiğini ortaya çıkardı. Yalnızca %15'ten daha azı, geçmişte en yoğun kokain kullanımı seviyesinde olan bir azınlık, aç olduklarında bile kokain almaya devam etti ve kalori ihtiyaçlarını giderebilecek doğal bir şeker sundu. En önemlisi Koob ve Le Moal [72] herhangi bir tür bağımlılığın başlatılması için duyarlılık ve çapraz toleransın gerekli olduğunu ve bu nedenle şekerin bu modele uyduğunu öne sürüyor.
Yoksunluk açısından, şekerden yoksunluğun, afyon yoksunluğuna benzer şekilde hem asetilkolin hem de dopaminde dengesizliklere neden olması ilgi çekicidir. Spesifik olarak, Avena ve ark.73], mikrodiyaliz kullanılarak aşırı şeker tüketiminden vazgeçilen sıçanların, hücre dışı asetilkolinde eş zamanlı bir artış ve çekirdek akümbens kabuğundaki dopamin salınımında azalma ortaya çıkardığını buldu. Bulgular, aşırı miktarda sakkaroz ve yemekten oluşan bir diyetin ardından oruç tutmanın, anksiyete içeren ve dopamin ve asetilkolin dengesini değiştiren bir durum yarattığını gösteriyor. Bu, naloksonun etkilerine benzer, bu da afyon benzeri bir yoksunluğu akla getirir. Bu, bazı yeme bozukluklarında bir faktör olabilir.
Bağımlılık açısından gıda ve ilaçlar arasında benzerlikler olsa da, diğerleri gıdanın kendisinin psikoaktif bir ilaç olmadığı temelinde bunun bir obezite modeli olarak geçerliliğini tartışmışlardır.74] Bununla birlikte, Columbia Üniversitesi İştah Açıcı Davranış Semineri, obezite salgınının çeşitli nedenlerini öne sürdü; bunlardan biri de "gıda bağımlılığı" kavramıdır. Bu kavram medyada hararetle tartışılıyor.75] ve bilimsel toplulukta [76-77].
Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı, Dördüncü Baskı (DSM-IV)'de yer alan madde bağımlılığına ilişkin kriterler, Gearhardt ve arkadaşları tarafından insanlarda gıda bağımlılığına da uygulanmıştır. [78] Şekerin psikoaktif bir madde olarak kabul edilmesi açısından, kendilerini gıda bağımlısı olarak tanımlayanların, kendi kendilerini tedavi etmek için yiyecekleri kullandıklarına dair klinik açıklamalar vardır; olumsuz bir ruh halinden kaçmak için sıklıkla yemek yerler [79] Yazarlar ayrıca aşırı yemenin, madde kullanım bozuklukları için DSM-IV kriterlerine uygun, rafine gıdalara yönelik bir bağımlılık olarak tanımlanabileceğini ileri sürmektedir. Kendini yiyecek bağımlısı olarak tanımlayanların raporları, madde kullanım bozukluklarına ilişkin 7 DSM-IV kriterine uygun davranışları göstermektedir.79] Bu ortak görüş, normal kilolu ve obez hastalardaki yemek arzusunun, uyuşturucu aramada belirtilenlere benzer beyin bölgelerini aktive ettiğini gösteren çalışmalarla doğrulanmıştır.25,80].
Nicole Avena tarafından yakın zamanda yapılan bir incelemede [81] tıkınırcasına yemenin hayvan modellerini kullanarak "yiyecek bağımlılığı"na ilişkin kanıtları özetledi ve yeterince tanımladı aşırı yeme, çekilme ve özlem sakkaroz veya glikoz aşırı tüketimine ilişkin bir hayvan modeli kullanarak kanıt sunarak.
Avena ve diğerleri [82] gen dizisi ifadesini kullanarak analiz gerçekleştirdi ve PANTHER 152 benzersiz gen üzerinde 193 kategoriye ayrılmış toplam 20 atamayla sonuçlandı. Aşırı miktarda sakkaroz yiyen grubun, istenildiği kadar sakaroz grubuyla karşılaştırıldığında farklı gen ekspresyon kümeleriyle sonuçlanması dikkat çekicidir. Beyin ödül devresinde yer alan nörotransmiterler (örn. serotonin; endorfinler; GABA; Dopamin; Kannabinoidler; Asetilkolin) özellikle beyin ödül kademesi dikkate alındığında bu bulguların birbirine yakın olduğu görülmektedir.83] ve RDS[30] İlginç bir şekilde Avena ve arkadaşları, bir takım nörotransmiter yollarında aşırı yeme ve isteğe bağlı sakaroz grupları arasında önemli farklılıklar bulmuşlardır, örneğin: Kolinerjik Reseptör-CREB sinyallemesi (P < 0.001677); Leptin Reseptörü –ELK-SRF sinyali (P <0.001691); Dopamin D2 Reseptörü –AP-1/CREB/ELK-SRF sinyali (P<0.003756); Serotonin-Fos sinyali (P<0.00673); Kannabinoid –AP1/EGR sinyali (p<0.015588) ve Opioid reseptörü –CREB/ELK-SRF/Stat3 sinyali (P < 0.01823). Tıkınırcasına yemek yiyen gruptaki nörotransmiter genlerindeki bu önemli farklılıklara ilişkin bu bulgular, aşırı yemenin beyin ödül devresinin katılımını önermek için önemli kanıtlar sağlar. Hayvanlarda elde edilen bu sonuçlar, RDS'nin bir alt türü olan insanlarda aşırı yeme ile ilişkili olabilir.
Ödül Eksikliği ve Gıda Bağımlılığı: Kötüye Kullanılan İlaçlarla Nörokimyasal Ortaklık
1996 yılında ortaklarım ve ben, dürtüsel-kompulsif ve bağımlılık yaratan davranışların birbiriyle olan ilişkisinin kabul edilebilir bir açıklaması olarak ortaya çıkan RDS terimini icat ettik.30] O zamanlar gelecekteki madde ve sapkın davranış arayışını tahmin etmek için Bayes teoremini kullandık. Dopaminerjik sistem ve özellikle dopamin D2 reseptörü, beynin mezo-limbik devresindeki ödül mekanizmalarıyla derinden ilişkilidir. D2 dopamin reseptörlerinin işlev bozukluğu, anormal madde (alkol, uyuşturucu, tütün ve yiyecek) arama davranışına yol açar. Onlarca yıldır yapılan araştırmalar, şiddetli madde arama davranışına karşı hassasiyette genetiğin önemli bir rol oynadığını göstermektedir. D2 dopamin reseptör geninin (DRD2 A1 aleli) varyantlarının bağımlılık bozukluklarını öngörmede önemli ortak genetik belirleyiciler olduğunu öne sürdük. Bu çalışmada, DRD2 Taq A1 aleli taşıyan deneklerde gelecekteki RDS davranışlarına ilişkin öngörü değeri %74 idi.84] Bu raporun ardından birçok çalışma, nörogörüntüleme araçlarını kullanarak yiyecek özlemini ilaç özlemi davranışına bağlayan bu kavramı destekledi.85-86].
RDS davranışlarında birçok gen yer alırken, dopamin D2 reseptörünün önemli bir rol oynadığı açıktır.87] Johnson ve Kenney, obez farelerde kompulsif benzeri beslenme davranışı tespit etti, ancak zayıf olmayan farelerde, caydırıcı bir koşullu uyaran tarafından bozulmaya dirençli, lezzetli gıda tüketimi olarak ölçüldü. Striatal dopamin D2 reseptörleri obez sıçanlarda aşağı doğru düzenlenmiştir ve patolojik olarak obez insanlarda da rapor edilmiştir.25] ve uyuşturucu bağımlısı insanlar. Dahası, striatal D2 reseptörlerinin lentivirüs aracılı olarak yıkılması, bağımlılık benzeri ödül eksikliklerinin gelişimini ve lezzetli yüksek yağlı yiyeceklere uzun süreli erişimi olan farelerde kompulsif benzeri yiyecek aramanın başlangıcını hızla hızlandırdı. Bu veriler, lezzetli yiyeceklerin aşırı tüketiminin, beyin ödül devrelerinde bağımlılık benzeri nöroadaptif yanıtları tetiklediğini ve kompulsif yeme gelişimini tetiklediğini göstermektedir. Yazarlar bu nedenle obezite ve uyuşturucu bağımlılığının altında ortak hedonik mekanizmaların yatabileceğini öne sürüyorlar. Diğerlerinin, farelerin ventromedial hipotalamusunda (VMH) seçici BDNF tükenmesinin hiperfajik davranış ve obezite ile sonuçlandığını bulması dikkat çekicidir. Özellikle Cordeira ve ark. [88], vahşi tip farelerin ventral tegmental alanındaki BDNF ve TrkB mRNA'nın ekspresyonunun, lezzetli, yüksek yağlı gıda tüketiminden etkilendiğini buldu. Ayrıca, merkezi BDNF'si tükenmiş farelerin beyin dilimlerindeki amperometrik kayıtlar, çekirdek accumbens (NAc) kabuğu ve dorsal striatumda dopaminin uyarılmış salınımında belirgin eksiklikleri, ancak NAc çekirdeğinde normal salgıyı ortaya çıkardı. Ayrıca Lobo ve ark.89] yakın zamanda TrkB kaybını taklit eden D2+ nöronlarının aktivasyonunun kokain ödülünü bastırdığını ve D1+ nöronlarının aktivasyonuyla indüklenen zıt etkilerle ortaya çıktığını gösterdi. Bu sonuçlar, D1+ ve D2+ nöronal aktivitesinin moleküler kontrolünün yanı sıra bu hücre tiplerinin kokain ödülüne devre düzeyindeki katkısı hakkında bilgi sağlar.
D2 dopamin reseptörü zevkle ilişkilendirilmiştir ve DRD(2) A1 aleli ödül geni olarak adlandırılmıştır.90] Kanıtlar, dopamin reseptörü eksikliği, alkolü kötüye kullanma eğilimi ve ödüllere karşı duyarlılığın azalmasını içeren üçlü bir etkileşim olduğunu göstermektedir. Bu etkileşim büyük ölçüde bireyin genetik özelliklerine dayanır; bazı etnik gruplar alkolizme diğerlerine göre daha fazla eğilimlidir. DRD(2), genel olarak nöropsikiyatrik bozukluklarda, özel olarak da alkolizm ve diğer bağımlılıklarda en çok çalışılanlardan biri olmuştur. Dopamin D2 geni ve özellikle onun aleli TaqI A1 aleli aynı zamanda antisosyal kişilik bozukluğu semptomları, yüksek yenilik arayışı, obezite, kumar ve ilgili özelliklerde de rol oynayabilir.91] Mezokortikolimbik dopaminerjik yol sistemi, kötüye kullanılan ilaçların pekiştirilmesine aracılık etmede özellikle önemli bir rol oynar ve alkolizm gibi bağımlılıklar için ortak bir payda olabilir.92].
Mezokortikolimbik dopamin ödül sistemi işlev bozukluklarında (belki de belirli genetik varyantlardan kaynaklandığında), nihai sonuç RDS ve ardından gelen uyuşturucu arama davranışlarıdır. RDS, genetik ve çevresel etkilere bağlı olarak ödül kademesinin bozulması ve bunun sonucunda ortaya çıkan anormal davranış anlamına gelir.30] Alkol ve diğer kötüye kullanılan uyuşturucuların yanı sıra olumlu pekiştiricilerin çoğu, beyindeki dopaminin aktivasyonuna ve nöronal salınımına neden olur, bu da olumsuz duyguları azaltabilir ve anormal istekleri tatmin edebilir. D2 reseptörlerinin eksikliği veya yokluğu bireyleri çoklu bağımlılık, dürtüsel ve kompulsif davranışlar açısından yüksek riske maruz bırakır. Etanolün ödüllendirici ve uyarıcı etkilerini belirlemede diğer nörotransmiterler (örneğin glutamat, gama-aminobütirik asit (GABA) ve serotonin) önemli olabilse de, dopamin, ilaç ve yiyecek isteğini başlatmak ve uzun süreli yoksunluk sırasında madde kullanımını yeniden başlatmak için kritik olabilir. [93].
Çeşitli tedavi yaklaşımlarının araştırılması, çoğunlukla nüksetmenin önlenmesi ve devam eden ilaç açlığı açısından kötü sonuçları ortaya koymaktadır. Uyuşturucu bağımlılığına yönelik farmakolojik tedavilerin başarısı sınırlı olmuştur çünkü bu güçlü ajanlar, hastalık öncesi dopamin sistemi eksikliklerini düzeltmek veya telafi etmek yerine, ilaç coşkusunu sürdürmeye veya buna müdahale etmeye odaklanmıştır. Blum ve Altın [66], nöroadatojen amino asit öncüsü enkefilinaz-katekolamin-metiltransferaz (COMT) inhibisyon tedavisini kullanarak D2 reseptör stimülasyonuyla birleştirilmiş risk alellerini tanımlamak için genetik testlerin dahil edilmesini içeren yatılı, yatılı olmayan ve bakım sonrası bakımda bir paradigma değişikliği önerdi. Böyle doğal fakat terapötik bir nutrasötik formülasyon potansiyel olarak DA salınımını indükler, oral KB2Z içeren insanda D2'ye yönelik mRNA'nın indüklenmesine ve D220 reseptörlerinin çoğalmasına neden olabilir. Ayrıca, D2 reseptörlerinin çoğalmasının uyuşturucuya benzer aşerme davranışının zayıflamasına neden olacağını da öne sürdüler. Son olarak bu kavramların onaylanması için gerekli nöro-görüntüleme çalışmaları beklenmektedir. Bu arada çok yeni çalışmalar bazı yeni ışıklara ve potansiyel terapötik yaklaşımlara ışık tutabilir.94].
Oral içeren randomize, üçlü kör, plasebo kontrollü çapraz bir çalışmada kantitatif elektroensefalografik (qEEG) görüntülemeyle gösterilen olumlu sonuçlar, parietal beyin bölgesinde alfa dalgalarında artış ve düşük beta aktivitesinde artış gösterdi. T istatistiklerini kullanarak, plasebo ile KB220Z arasında gözlemlenen anlamlı farklar, analizin birinci haftasında ve daha sonra ikinci haftasında sürekli olarak ön bölgelerde meydana geldi (Şekil 1)
Artan Bağımlılık Transferine Yanıt Olarak Obezite Cerrahisinin Perspektifleri (Çapraz Tolerans)
Kapsamlı fiziksel ve psikolojik ameliyat öncesi değerlendirmeler ile ameliyat sonrası sürekli tıbbi bakım ve danışmanlık, bariatrik cerrahi geçiren hastalar için mümkün olan en iyi sonucun alınması açısından kritik öneme sahiptir. Potansiyel kilo verme sistemi hastaları, aşırı yemek yeme veya sigara, alkol, uyuşturucu veya diğer yasa dışı maddelere bağımlılık dahil olmak üzere çeşitli zihinsel sağlık bozukluklarına ilişkin geçmiş veya güncel bir geçmişe sahip olabilir; Aktif madde kötüye kullanımı genellikle bir hastayı ameliyattan çıkarmak için bir neden olarak kabul edilir. Ancak ameliyat öncesi tarama programı, bu tür sorunlardan etkilenen kişilerin belirlenmesine yardımcı olabilir ve bu kişilerin bağımlılığı yenebilmeleri için tedavi görmelerine ve gelecekte kilo verme ameliyatı için değerlendirilmelerine olanak sağlayabilir.
Obezite cerrahisi sonrası fiziksel iyileşme süreci ve işlemin ardından gelen büyük yaşam değişikliklerine uyum sağlama ihtiyacı stres yaratır. Anstrom ve ark. [98], mağlup edilmiş sıçanlardaki agresif yüzleşmelerin, mezolimbik yolda fazik dopamin iletimindeki artışlarla ilişkili olduğunu bulmuş ve bu, dopamin iletiminde stresin bir rolü olduğunu düşündürmektedir.98] Stresin nöronal dopamini azalttığı iyi bilindiğinden98Aşırı yemenin artık bir seçenek olmadığı durumlarda, hastaların bu baskılara yanıt olarak kompulsif davranış sorunları geliştirmesi veya yeniden geliştirmesi düşünülebilir. Aslında, bağımlılık yaratan davranışlar için daha önce psikoterapi veya başka danışmanlık almış kişilerin, olumlu başa çıkma tekniklerini zaten öğrendikleri için kilo verme ameliyatından sonra özellikle iyi sonuç alabileceklerini öne süren araştırmalar da var.
Obezite cerrahisi programına karar veren herkes, ruh sağlığını güçlendirmeye odaklanan hizmetlerin varlığını göz önünde bulundurmalıdır. Bariatrik cerrahi hastalarına hizmet veren psikiyatristler/psikologlar gerekli klinik ekibin ayrılmaz bir parçasıdır. Ameliyat öncesi değerlendirmedeki rollerine ek olarak, ameliyattan sonra da hastalarla yakın teması sürdürürler, bu da onlara soruları yanıtlama, terapi ve destek sağlama ve ortaya çıkan endişe verici alışkanlıkları ve önemli bir sorunun gelişmesini önlemek için müdahale ihtiyacını belirleme olanağı sağlar. .
Obezite cerrahisi hayatı değiştiren ve potansiyel olarak hayat kurtarıcı bir prosedürdür, ancak obezite için bu cerrahi müdahaleyi düşünen kişilerin potansiyel riskler konusunda tam olarak eğitilmeleri ve sonrasında karşılaşacakları zorluklara kendilerini hazırlamaları gerekmektedir. Sürekli danışmanlık ve destek grubu faaliyetlerine katılım, duygusal sağlığın güçlendirilmesine yardımcı olabilir ve hastaların olumlu başa çıkma stratejileri geliştirmesine yardımcı olabilir. Yaşam tarzlarında ve beslenme alışkanlıklarında gerekli değişiklikleri yapmak için bu programlardan yararlanan bireylere iyi hizmet verilecek, bu yalnızca yeni kompulsif davranış sorunları geliştirme riskini azaltmakla kalmayacak, aynı zamanda bariatrik cerrahiden sonra genel olarak başarılı bir sonuç elde etme şanslarını da artıracaktır.
Obezite-alkolizm bağlantısı
Amerika Birleşik Devletleri'nde ve dünyada obezite ile alkolizm arasında bir bağlantı olması şaşırtıcı değil. Kesinlikle bağlantı, kısmen beyin ödül devrelerinde hipodopaminerjik bir fonksiyona yol açan genetik öncüllerde bulunur. Obezitenin kalıtsallığı99] %40-70 arasındadır ve alkolizmdir [100] sırasıyla %30-47 arasındadır.
Amerika Birleşik Devletleri'nde obezite prevalansı son otuz yılda iki katına çıktı; 15-1976'deki %1980'ten 33-2003'teki %2004'e.101] Buna bağlı olarak, obeziteye bağlı hastalıklara bağlı erken ölüm riskinde belirgin bir artış olmuştur ve obeziteye atfedilebilen ölümlerin ABD'deki toplam ölümlere göreceli katkısı 1990 ile 2000 yılları arasında önemli ölçüde artmıştır.102,103].
Obezojenik bir ortamda aşırı yemeye karşı farklı hassasiyete katkıda bulunabilecek faktörler arasında, muhtemelen nörokimyasal ödüllere duyarlılıktaki bireysel farklılıklarla ilişkili olan dürtü kontrolünde bir eksiklik vardır. Dürtüsel, kompulsif ve bağımlılık özellikleri madde kullanım bozukluklarının özellikleridir ve aşırı yeme ile ilişkili obezite ile madde kullanım bozuklukları arasındaki davranışsal ve nörobiyolojik ortaklıklar son yıllarda belgelenmiş ve Ödül Eksikliği sendromu olarak adlandırılmıştır.30] Madde kullanım bozuklukları ve aşırı yemeyle ilişkili obezite karmaşıktır ve orta derecede kalıtsaldır; her ikisi de yüksek derecede güçlendirici maddelerin (ilaçlar veya lezzetli yiyecekler gibi) bulunabilirliği ve bunlara erişimden etkilenir, her ikisi de stresle ağırlaşır ve her ikisi de dopaminle modüle edilen nörobiyolojik adaptasyonlara yol açar.104] Gözlemsel ve laboratuvar çalışmaları, dürtüsel özellikler ile aşırı yemenin yanı sıra oldukça lezzetli (örneğin tatlı, tuzlu veya yağlı) gıdaların tercih edilmesi arasındaki bağlantıları tespit etmiştir. Bu nedenle, madde kullanım bozukluğu riski taşıyan bireylerin Amerika Birleşik Devletleri'ndeki obezite salgınından farklı şekilde etkilenmiş olması akla yatkındır.105,106].
Son zamanlarda Grucza ve ark. [107] Amerika Birleşik Devletleri'nde obezite ile alkolizm arasındaki bağlantıyı değerlendirdi ve 2001-2002'de ailesinde alkolizm geçmişi olan kadınların (biyolojik bir ebeveyni veya alkolizm veya alkol sorunları geçmişi olan bir kardeşi olarak tanımlanır) %49 daha yüksek olasılıklara sahip olduğunu buldu. aile öyküsü olmayanlara göre obeziteden muzdarip olanların oranı (olasılık oranı, 1.48; %95 güven aralığı, 1.36-1.61; P < 001), 001'lık olasılık oranından (%1.06) oldukça anlamlı bir artış (P < 95) güven aralığı, 0.97–1.16) 1991–1992 için tahmin edilmiştir. 2001–2002'de erkekler için bu ilişki anlamlıydı (olasılık oranı, 1.26; %95 güven aralığı, 1.14–1.38; P < 001) ancak kadınlardaki kadar güçlü değildi. Grucza ve ark. [107], sonuçlarının ailesel alkolizm riski ile kadınlarda ve muhtemelen erkeklerde obezite arasındaki bağlantıya epidemiyolojik destek sağladığını öne sürdü. Bu bağlantı son yıllarda ortaya çıkmıştır ve değişen yemek ortamı ile alkolizme ve ilgili hastalıklara yatkınlık arasındaki etkileşimden kaynaklanabilir.
Sonuç
Obezite batı dünyasında giderek büyüyen bir salgındır ve modern zamanların en zayıflatıcı hastalığı ve aynı zamanda önlenebilir ölümlerin önde gelen nedeni olarak ortaya çıkmaktadır. Bariatrik cerrahi veya kilo verme ameliyatı, obez kişilere uygulanan çeşitli prosedürleri içerir. Obezite cerrahisi, BMI ≥ 40 kg/m(2) veya ≥ 35 kg/m(2) olan ve eşlik eden hastalıkları olan kişilere yöneliktir
Son zamanlarda yapılan birçok çalışma, bariatrik cerrahi sonrası mortalitenin ve tıbbi durumların ciddiyetinin azaldığını bildirmektedir. Uzun vadeli çalışmalar, prosedürlerin uzun vadede önemli kilo kaybına, diyabetten iyileşmeye, kardiyovasküler risk faktörlerinde iyileşmeye ve ölüm oranlarında %23'tan %40'e kadar azalmaya neden olduğunu göstermektedir. Ancak uzun yıllar süren başarılı bariatrik ameliyatlardan sonra, klinisyenler yeni bir olguyu gözlemliyor ve bildiriyor: bazı hastalar kompulsif aşırı yemenin yerini yeni kompulsif ve bağımlılık bozukluklarıyla değiştiriyor.
Aşırı yeme ve obezite, muhtemelen ortak nörokimyasal benzerlikler nedeniyle ilaç ödülünü ve bağımlılık davranışlarını azaltan koruyucu faktörler olarak hareket edebilir. Bağımlılığın hayvan modellerinde şekerden çekilme, afyon yoksunluğuna benzer şekilde hem asetilkolin hem de dopaminde dengesizliklere neden olur. İnsanlarda yapılan pek çok beyin görüntüleme çalışması, yiyecek özlemini ilaç özlemi davranışına bağlama kavramını desteklemiştir.
Daha önce laboratuvarımız RDS terimini icat etmiş ve DRD2 Taq A1 aleli taşıyan deneklerde gelecekteki RDS davranışlarına ilişkin tahmin değerinin %74 olduğunu bildirmişti. Poli genler RDS'de rol oynasa da, dopamin işlevindeki bozulmaların belirli bireyleri bağımlılık davranışlarına ve obeziteye yatkın hale getirebileceği sonucunu da çıkardık. Ailede alkolizm öyküsünün obezite için önemli bir risk faktörü olduğu artık bilinmektedir. Bu nedenle, RDS'nin gıda bağımlılığının diğer bağımlılıklara aktarılmasının temel nedeni olduğunu ve bariatrik cerrahi sonrasında yaygın olarak görülen bu yeni fenomeni potansiyel olarak açıkladığını varsayıyoruz.
Teşekkürler
Bu makalenin yazımı kısmen NIAAA hibeleri R01 AA 07112 ve K05 AA 00219) ve VA'nın MO-B Tıbbi Araştırma Servisi tarafından desteklenmiştir.
Yazarlar, Margaret Madigan'ın yorumları ve düzenlemeleri için minnettardır. Yazarlar Margaret Madigan'ın sağladığı grafik için minnettardır. Uma Damle'ın biçimlendirme ve gönderim yardımını takdir ediyoruz. Kuzey Miami Beach, Florida'daki G & G Bütünsel Bağımlılık Tedavi Merkezi'nden Siobhan Morse tarafından sağlanan vaka raporunun geliştirilmesine borçluyuz. Bu yazı başlangıçta Dr. Roger Waite'den esinlenmiştir.
Dipnotlar
Bu, orijinal yazar ve kaynağın kredilendirilmesi koşuluyla, herhangi bir ortamda sınırsız kullanım, dağıtım ve çoğaltmaya izin veren Creative Commons Attribution License (Creative Commons Attribution License) koşulları altında dağıtılan açık erişimli bir makaledir.
Çıkar Çatışması
Kenneth Blum, PhD, KB220Z ile ilgili patentlerin sahibidir ve LifeGen, Inc, San Diego, California'ya dünya çapında münhasır haklar sağlamıştır. Kenneth Blum, LifeGen, Inc.'de hisse sahibidir. John Giordano, Lifegen, Inc.'in ortağıdır. Başka hiçbir yazar herhangi bir çıkar çatışması iddiasında bulunmamaktadır.