التقدم العصبي البيولوجي من نموذج مرض الإدمان في الدماغ (2016)

وصلة لورقة كاملة

نورا د. فولكو ، دكتوراه في الطب ، جورج ف. كوب ، دكتوراه ، وأ. توماس ماكليلان ، دكتوراه.

N ENGL J ميد 2016؛ 374: 363-371

٣ فبراير ٢٠٢٤ 

DOI: 10.1056 / NEJMra1511480

يستعرض هذا المقال التقدم العلمي في الوقاية والعلاج من اضطراب تعاطي المخدرات والتطورات ذات الصلة في السياسة العامة. في العقدين الماضيين ، دعمت الأبحاث بشكل متزايد وجهة النظر القائلة بأن الإدمان هو مرض في الدماغ. على الرغم من أن نموذج إدمان مرض الدماغ قد أسفر عن تدابير وقائية فعالة ، وتدخلات علاجية ، وسياسات صحية عامة لمعالجة اضطرابات تعاطي المخدرات ، فإن المفهوم الأساسي لتعاطي المخدرات كمرض دماغي ما زال موضع شك ، ربما بسبب الشذوذ والاندفاع السلوكيات القهرية التي تميز الإدمان لم تكن مرتبطة بشكل واضح بعلم الأعصاب. هنا نستعرض التطورات الحديثة في علم الأعصاب الإدماني لتوضيح العلاقة بين الإدمان ووظائف الدماغ وتوسيع فهم الإدمان كمرض في الدماغ. نستعرض النتائج على إزالة حساسية دوائر المكافآت ، مما يقلل من القدرة على الشعور بالمتعة والحافز لمتابعة الأنشطة اليومية ؛ القوة المتزايدة للاستجابات المشروطة والتفاعلات الإجرائية ، والتي تؤدي إلى زيادة الرغبة الشديدة في تناول الكحول والمخدرات الأخرى والعواطف السلبية عندما لا يتم تشبع هذه الرغبة الشديدة ؛ وإضعاف مناطق الدماغ التي تشارك في الوظائف التنفيذية مثل صنع القرار ، والتحكم المثبط ، والتنظيم الذاتي الذي يؤدي إلى تكرار الانتكاس. كما نستعرض الطرق التي ترتبط بها بيئات اجتماعية ومراحل تنموية وعلم الوراثة ارتباطًا وثيقًا بالتأثر والانتعاش والتأثير عليهما. نستنتج أن علم الأعصاب لا يزال يدعم نموذج مرض الدماغ من الإدمان. لا تقدم أبحاث علم الأعصاب في هذا المجال فرصًا جديدة للوقاية من إدمان المواد وعلاجها فقط والإدمان السلوكي المرتبط به (مثل الطعام والجنس والقمار) ولكن قد يحسن أيضًا فهمنا للعمليات البيولوجية الأساسية المشاركة في التحكم السلوكي الطوعي.

في الولايات المتحدة ، فإن 8 إلى 10٪ من الأشخاص الذين يبلغ عمرهم 12 عامًا أو أكثر ، أو 20 إلى 22 مليون شخص ، مدمنون على الكحول أو أي أدوية أخرى.1 إن تعاطي التبغ والكحول والمخدرات غير المشروعة في الولايات المتحدة يفوق أكثر من $ 700 مليار سنويًا في التكاليف المتعلقة بالجريمة وفقدان إنتاجية العمل والرعاية الصحية.2-4 بعد قرون من الجهود المبذولة للحد من الإدمان والتكاليف المرتبطة به من خلال معاقبة السلوكيات الإدمانية التي فشلت في تحقيق نتائج كافية ، قدمت الأبحاث الأساسية والسريرية الحديثة دليلاً واضحًا على أن الإدمان يمكن أن يُنظر إليه بشكل أفضل ويعالج كمرض مكتسب في الدماغ (انظر المربع 1 for تعريفات اضطراب تعاطي المخدرات والإدمان). وقد أدت الأبحاث التي استرشد بها نموذج دماغ مرض الإدمان إلى تطوير أساليب أكثر فعالية للوقاية والعلاج وإلى سياسات صحية عامة أكثر استنارة. وتشمل الأمثلة البارزة قانون المساواة في الصحة العقلية وقانون حقوق الإدمان في 2008 ، الذي يتطلب خطط التأمين الطبي لتوفير التغطية نفسها لاضطرابات تعاطي المخدرات والأمراض العقلية الأخرى التي يتم توفيرها لأمراض أخرى ،5 والتشريعات المقترحة من قبل الحزبين في مجلس الشيوخ والتي من شأنها تخفيض عقوبات السجن لبعض المخالفين للقانون غير العنيف ،6 وهو تحول جوهري في السياسة يغذيه جزئياً الإدراك المتنامي بين قادة إنفاذ القانون بأن "الحد من الحبس سيحسّن السلامة العامة لأن الأشخاص الذين يحتاجون إلى علاج لمشاكل المخدرات والكحول أو قضايا الصحة العقلية سيكونون أكثر عرضة للتحسن وإعادة الاندماج في المجتمع إذا تلقوا رعاية متناسقة ".7

ومع ذلك ، على الرغم من الأدلة العلمية والتطورات الناتجة في العلاج والتغييرات في السياسة ، لا يزال يجري التشكيك في مفهوم الإدمان كمرض في الدماغ. يتحدى مفهوم الإدمان كمرض في الدماغ قيمًا متأصلة بعمق حول تقرير المصير والمسؤولية الشخصية التي تحدد استخدام المخدرات كعمل طوعي وممتع. في هذا المنطلق ، ينتج الإدمان عن تكرار السلوكيات الطوعية. كيف ، إذن ، يمكن أن يكون نتيجة لعملية مرض؟ إن مفهوم الإدمان كمرض دماغي له آثار محيرة أكثر على المواقف العامة والسياسات تجاه المدمن. يبدو أن مفهوم الإدمان هذا يبرر عدم المسؤولية الشخصية والأفعال الإجرامية بدلاً من معاقبة السلوكيات الضارة وغير القانونية في كثير من الأحيان. ومن الانتقادات الإضافية لمفهوم الإدمان كمرض في الدماغ ، فشل هذا النموذج في تحديد الانحرافات الجينية أو تشوهات الدماغ التي تنطبق باستمرار على الأشخاص الذين يعانون من الإدمان ، والفشل في تفسير الحالات العديدة التي يحدث فيها الانتعاش دون علاج. (الحجج ضد المرض نموذج الإدمان والحجج المضادة لصالحه8 في مربع S1 في الملحق التكميلي، متاح مع النص الكامل لهذه المادة في NEJM.org.)

وقد بدأ التقدم في علم الأعصاب في توضيح الآليات الكامنة وراء الاضطرابات العميقة في قدرة اتخاذ القرار والتوازن العاطفي التي أظهرها الأشخاص الذين يعانون من إدمان المخدرات. تيتقدم التقدمات أيضا نظرة ثاقبة الطرق التي يمكن للعمليات البيولوجية الأساسية ، عندما تعطلت ، يمكن أن يغير السيطرة السلوكية الطوعية ، وليس فقط في إدمان المخدرات ولكن أيضا في غيرها, الاضطرابات ذات الصلة من التنظيم الذاتي ، مثل السمنة والمقامرة المرضية وألعاب الفيديو - ما يسمى الإدمان السلوكي. على الرغم من أن هذه الاضطرابات تظهر أيضًا على أنها سلوكيات قهرية ، مع ضعف التنظيم الذاتي ، إلا أن مفهوم الإدمان السلوكي لا يزال مثيرًا للجدل ، خاصةً فيما يتعلق بالبدانة. (يتم وصف الإدمان السلوكي في Box S2 في الملحق التكميلي.9كما بدأ هذا البحث في توضيح كيف ولماذا يمكن أن يتفاعل الاستخدام التطوعي للمخدرات مع العوامل البيئية والوراثية في بعض الأحيان ليؤدي إلى إدمان بعض الأشخاص دون البعض الآخر.

مراحل الادمان

لأغراض إرشادية ، قمنا بتقسيم الإدمان إلى ثلاث مراحل متكررة: الشراهة والتسمم ، والانسحاب والتأثير السلبي ، والانشغال والتوقع (أو الرغبة الشديدة).10 ترتبط كل مرحلة بتفعيل دارات عصبية بيولوجية محددة والسمات السريرية والسلوكية اللاحقة (الشكل 1 الشكل 1 مراحل دورة الإدمان.

الشراهة والتسمم

جميع الأدوية المدمنة المعروفة تعمل على تنشيط مناطق المكافأة في الدماغ عن طريق التسبب في زيادة حادة في إفراز الدوبامين.11-13 على مستوى المستقبل ، هذه الزيادات تستخرج إشارة المكافأة التي تحث على التعلم الترافقي أو التكييف. في هذا النوع من التعلم في بافلوف ، تصبح خبرات المكافآت المتكررة مرتبطة بالمحفزات البيئية التي تسبقها. Wمع تكرار التعرض لنفس المكافأة ، تتوقف خلايا الدوبامين عن إطلاق النار استجابة للمكافأة نفسها وبدلا من ذلك إطلاق النار في استجابة استباقية للمنبهات مشروطة (التي يشار إليها باسم "العظة") التي تتنبأ تسليم الثواب.14 تتضمن هذه العملية نفس الآليات الجزيئية التي تقوي الارتباطات المشبكية أثناء التعلم وتشكيل الذاكرة (Box 2). وبهذه الطريقة ، قد تتحول جميع المحفزات البيئية التي تترافق مع تعاطي المخدرات مرارًا وتكرارًا - بما في ذلك البيئات التي أخذ فيها دواء ، والأشخاص الذين تم أخذها معهم ، والحالة العقلية لشخص ما قبل اتخاذها - ، ارتفاع مفاجئ في إفراز الدوبامين الذي يسبب حنينًا للدواء 20 (انظر الإطار 2 للآليات المعنية) ، وحفز سلوكيات البحث عن المخدرات ، ويؤدي إلى استخدام "الشراهة" الثقيلة للدواء.21-23 تصبح هذه الاستجابات المشروطة متأصلة بعمق ويمكن أن تؤدي إلى الرغبة الشديدة القوية للمخدرات لفترة طويلة بعد توقف الاستخدام (على سبيل المثال ، بسبب السجن أو العلاج) وحتى في مواجهة العقوبات ضد استخدامه.

كما هو الحال مع الأنواع الأخرى من التعلم التحفيزي ، كلما زادت السمة التحفيزية المرتبطة بمكافأة (على سبيل المثال ، دواء) ، كلما زادت الجهود التي يرغب الشخص في بذلها ، وكلما زادت العواقب السلبية التي سيكون على استعداد لتحملها من أجل الحصول عليها.24,25 ومع ذلك، في حين تتوقف خلايا الدوبامين عن إطلاق النار بعد الاستهلاك المتكرر لـ "المكافأة الطبيعية" (على سبيل المثال ، الغذاء أو الجنس) التي تشبع الدافع لمواصلة السعي ، تتجنب العقاقير الإدمانية الشبع الطبيعي وتستمر في زيادة مستويات الدوبامين مباشرة,11,26 أحد العوامل التي تساعد على تفسير سبب احتمال ظهور السلوكيات القهرية عند استخدام الأشخاص للمخدرات بدلاً من السعي وراء المكافأة الطبيعية (صندوق 2).

الانسحاب والتأثير السلبي

من النتائج الهامة لعمليات فيزيولوجية مشروطة تشارك في إدمان المخدرات أن المكافآت العادية والصحية تفقد قوتها التحفيزية السابقة. في شخص يعاني من الإدمان ، تتم إعادة توجيه أنظمة المكافأة والتحفيز من خلال التكييف للتركيز على الإفراز الأكثر فعالية للدوبامين الناتج عن العقار وإشاراته. يصبح منظر الشخص المصاب بالإدمان مقيدًا بواحد من الإشارات ومحفزات تعاطي المخدرات. ومع ذلك ، هذه ليست سوى واحدة من الطرق التي يغير الإدمان الدافع والسلوك.

كان يعتقد على مدى سنوات عديدة أنه بمرور الوقت سيصبح الأشخاص الذين يعانون من الإدمان أكثر حساسية للتأثيرات المكافئة للأدوية وأن هذه الحساسية المتزايدة ستنعكس في المستويات الأعلى من الدوبامين في دوائر أدمغتهم التي تعالج المكافأة (بما في ذلك النواة المتكئة و المخطط الظهري) من المستويات في الأشخاص الذين لم يكن لديهم إدمان المخدرات. على الرغم من أن هذه النظرية تبدو منطقية ، إلا أن الأبحاث أظهرت أنها غير صحيحة. في الواقع ، أظهرت الدراسات السريرية وقبل السريرية أن استهلاك المخدرات يؤدي إلى زيادات أقل بكثير في مستويات الدوبامين في وجود الإدمان (في كل من الحيوانات والبشر) منه في غيابه (أي ، في الأشخاص الذين لم يسبق لهم استخدام المخدرات).22,23,27,28 هذا الإصدار الموهن من الدوبامين يجعل نظام المكافأة في الدماغ أقل حساسية للتحفيز من خلال المكافآت المتعلقة بالمخدرات وغير المتعلقة بالمخدرات.29-31 ونتيجة لذلك ، لم يعد الأشخاص المصابون بالإدمان يعانون من نفس الدرجة من النشوة من المخدرات كما فعلوا عندما بدأوا في استخدامها. ولهذا السبب نفسه ، فإن الأشخاص الذين يعانون من الإدمان غالباً ما يصبحون أقل حافزًا للمحفزات اليومية (على سبيل المثال ، العلاقات والنشاطات) التي وجدوها سابقاً تحفزهم ومكافأتهم.. ومرة أخرى ، من المهم ملاحظة أن هذه التغييرات تصبح متأصلة بعمق ولا يمكن عكسها مباشرة من خلال الإنهاء البسيط لاستخدام المخدرات (مثل إزالة السموم).

بالإضافة إلى إعادة نظام المكافأة في المخ ، فإن التعرض المتكرر لآثار الدوبامين في معظم الأدوية يؤدي إلى تكيف في دارات اللوزة المخية في الدماغ الأمامي القاعدي. هذه التكيفات تؤدي إلى زيادة في تفاعل الشخص مع الإجهاد وتؤدي إلى ظهور المشاعر السلبية.32,33 يتم تغذية هذا النظام "المضطرب" من قبل الناقلات العصبية المشاركة في استجابة الإجهاد ، مثل عامل إطلاق الكورتيوتروبين والدينورفين ، والتي تساعد عادة للحفاظ على التوازن. ومع ذلك ، في الدماغ المدمن ، يصبح النظام المضطرب مفرط النشاط ، مما يؤدي إلى ارتفاع طور الإدمان الشديد للإدمان الذي يحدث عندما تسحب الآثار المباشرة للدواء أو يتم سحب الدواء 34 وإلى انخفاض تفاعل خلايا الدوبامين في دائرة المكافأة في الدماغ.35 وهكذا ، بالإضافة إلى السحب المباشر والمشروط نحو "مكافآت" استخدام المخدرات ، هناك دافع تحفيزي مكثف في المقابل للهروب من الانزعاج المرتبط بآثار الاستخدام. نتيجة لهذه التغييرات ، فإن الشخص الذي ينتقل عن طريق الإدمان من تعاطي المخدرات لمجرد الشعور بالمتعة ، أو "الحصول على أعلى" ، لأخذها للحصول على راحة عابرة من dysphoria (الشكل 1).

لا يستطيع الأشخاص الذين يعانون من الإدمان في كثير من الأحيان فهم سبب استمرارهم في تناول الدواء عندما لا يبدو ممتعاً. يذكر الكثيرون أنهم يستمرون في تناول الدواء للهروب من الضيق الذي يشعرون به عندما لا يكونوا مخمورين. لسوء الحظ ، على الرغم من أن التأثيرات قصيرة المدى لمستويات الدوبامين المتزايدة الناتجة عن إدارة الدواء تخفف مؤقتًا من هذه الضائقة ، فإن نتيجة الضرب المتكرر هو تعميق خلل النطق أثناء الانسحاب ، وبالتالي إنتاج حلقة مفرغة.

الانشغال والتوقع

التغييرات التي تحدث في المكافأة والدوائر الانفعالية في الدماغ مصحوبة بتغييرات في وظائف المناطق القشرية الأمامية الجبهية ، والتي تشارك في العمليات التنفيذية. على وجه التحديد ، فإن التنظيم الهبوطي لإشارات الدوبامين الذي يضعف حساسية الدوائر للمتعه يحدث أيضًا في مناطق الدماغ قبل الفهرسة والدوائر المرتبطة بها ، مما يعرقل بشكل خطير العمليات التنفيذية ، ومن بينها القدرة على التنظيم الذاتي واتخاذ القرار والمرونة في الاختيار والشروع في اتخاذ الإجراءات ، وإسناد البصيرة (تعيين القيمة النسبية) ، ومراقبة الخطأ. 36 وتعطل تعديل الثواب والدوائر العاطفية للمناطق قبل الجبهية مزيد من التغييرات من قبل neuroplastic في الإشارات glutamatergic.37 في الأشخاص الذين يعانون من الإدمان ، اختلال الإشارة إلى الدوبامين والغلوتامات في مناطق الفص الجبهي في الدماغ يضعف قدرتهم على مقاومة الحوافز القوية أو لمتابعة قرارات التوقف عن تناول الدواء. هذه الآثار تفسر لماذا يمكن للأشخاص الذين يعانون من الإدمان أن يكونوا صادقين في رغبتهم ونيتهم ​​في التوقف عن استخدام المخدرات ، ولكن في وقت واحد متهور وغير قادر على متابعة من خلال عزمهم. تيإن تغيير الإشارات في دوائر تنظيمية قبل الجبهية ، مقترناً بالتغيرات في الدوائر المتضمنة في المكافأة والاستجابة العاطفية ، يخلق اختلالاً حاسماً لكل من التطور التدريجي للسلوك القهري في حالة المرض المدمن وما يرتبط بذلك من عجز في الحد من تعاطي المخدرات اتخاذ السلوك ، على الرغم من العواقب الكارثية المحتملة.

العوامل البيولوجية والاجتماعية التي تشارك في الإدمان

فقط أقلية من الناس الذين يتعاطون المخدرات يصبحون مدمنين في نهاية المطاف - كما أن الجميع ليسوا على حد سواء معرضين لخطر الإصابة بأمراض مزمنة أخرى. تختلف الحساسية لأن الناس يختلفون في قابليتهم للتأثر بعوامل وراثية وبيئية وإنمائية مختلفة. تساهم العديد من العوامل الوراثية والبيئية والاجتماعية في تحديد مدى قابلية الشخص للتأثر باستخدام العقاقير في البداية ، واستدامة استخدام المخدرات ، وإجراء التغييرات التدريجية في الدماغ التي تميز الإدمان.38,39 العوامل التي تزيد من قابلية التعرض للإدمان تشمل التاريخ العائلي (من المفترض من خلال التوريث وممارسات تربية الطفل) ، والتعرض المبكر لتعاطي المخدرات (المراهقة هي من بين فترات أكبر تعرض للإدمان) ، والتعرض لبيئات عالية المخاطر (عادة ، بيئات مرهقة اجتماعيًا) مع الدعم العائلي والاجتماعي الضعيف والبدائل والسلوكات السلوكية المقيدة التي توجد فيها سهولة الوصول إلى الأدوية والمواقف المعيارية المتساهلة تجاه تعاطي المخدرات) ، وبعض الأمراض العقلية (مثل اضطرابات المزاج ، واضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط ، والذهان ، واضطرابات القلق ).40,41

تشير التقديرات إلى أن الخصائص المظهرية الشديدة للإدمان ستتطور في حوالي 10٪ من الأشخاص المعرضين للعقاقير المسببة للإدمان. 42 وبالتالي ، على الرغم من أن التعرض الطويل الأمد للعقاقير شرط ضروري لتطور الإدمان ، إلا أنه ليس كافياً بأي حال من الأحوال. ومع ذلك ، فبالنسبة لأولئك الذين يتطور لديهم الإدمان ، فإن التغيرات العصبية الحيوية متميزة وعميقة.

الآثار المترتبة على نموذج مرض الدماغ من الإدمان للوقاية والعلاج

كما هو الحال في الحالات الطبية الأخرى التي تساهم فيها السلوكيات الطوعية غير الصحية في تطور المرض (على سبيل المثال ، أمراض القلب والسكري والألم المزمن وسرطان الرئة) ، فإن التدخلات المستندة إلى الأدلة التي تهدف إلى الوقاية ، إلى جانب سياسات الصحة العامة المناسبة ، أكثر الطرق فعالية لتغيير النتائج. قد يساعد الفهم الأكثر شمولا لنموذج مرض الدماغ من الإدمان على تخفيف بعض الحكم الأخلاقي المرتبط بالسلوكيات الإدمانية وتعزيز المزيد من المناهج العلمية والعلمية الموجهة للوقاية والعلاج.

التدخلات السلوكية والطبية

تظهر النتائج التي توصلت إليها أبحاث البيولوجيا العصبية أن الإدمان هو مرض يظهر تدريجياً ويبدأ ظهوره في الغالب خلال فترة خطر معينة: المراهقة. المراهقة هي فترة يكون فيها الدماغ الذي لا يزال في طور النمو حساسًا بشكل خاص لآثار المخدرات ، وهو عامل يساهم في زيادة تعرض المراهقين للتجارب على المخدرات والإدمان.ن. فترة المراهقة هي أيضا فترة من المرونة العصبية المحسنة التي لا يمكن للشبكات العصبية المتخلفة اللازمة لحكم على مستوى الكبار (مناطق القشرة الجبهية) أن تنظم الانفعال بشكل صحيح. وقد أظهرت الدراسات أيضًا أن الأطفال والمراهقين الذين لديهم دليل على التغيرات البنيوية أو الوظيفية في المناطق القشرية الأمامية أو ذوي السمات الجذرية أو الاندفاعية يكونون أكثر عرضة لخطر اضطرابات تعاطي المخدرات. 43-45 إن الوعي بعوامل الخطر الفردية والاجتماعية وتحديد العلامات المبكرة لمشكلات استخدام المواد يجعل من الممكن تكييف استراتيجيات الوقاية مع المريض. وفقا للبحث المتعلق بنموذج مرض الإدمان في الدماغ ، ينبغي تصميم التدخلات الوقائية لتعزيز المهارات الاجتماعية وتحسين التنظيم الذاتي. من المهم أيضا الفحص المبكر والتدخل للعرض البادري للمرض العقلي وتوفير الفرص الاجتماعية للتطور التعليمي والعاطفي الشخصي. 46-49

عندما فشلت الوقاية وهناك حاجة للعلاج ، أظهرت الأبحاث التي تعتمد على نموذج إدمان أمراض الدماغ أن العلاج الطبي يمكن أن يساعد في استعادة الوظائف الصحية في دوائر الدماغ المتأثرة ويؤدي إلى تحسينات في السلوك. يوجد لدى نظام الرعاية الصحية بالفعل العديد من التدخلات العلاجية القائمة على الأدلة التي يمكن أن تحسن النتائج السريرية في المرضى الذين يعانون من اضطرابات تعاطي المخدرات إذا تم تنفيذها بشكل صحيح وشامل. خلال العلاج ، يمكن أن يساعد الدواء في منع الانتكاس بينما يكون الشفاء دماغيًا وتتم استعادة القدرات العاطفية وصنع القرار. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من اضطراب استخدام المواد الأفيونية ، يمكن أن يكون علاج الصيانة مع المنشطات أو المنشطات الجزئية مثل الميثادون أو البوبرينورفين ضروريًا في المساعدة على التحكم في أعراض الانسحاب والرغبة الشديدة.50 يمكن استخدام مضادات الأفيون مثل النالتريكسون الممتد للإفراز لمنع التسمم الأفيوني.51 لقد كان النالتريكسون والأكامبروسيت فعالا في علاج اضطرابات تعاطي الكحول ، ويمكن أن تساعد الأدوية الأخرى في الشفاء من إدمان النيكوتين.27

كما عزز نموذج إدمان مرض الدماغ من تطور التدخلات السلوكية للمساعدة في استعادة التوازن في دارات الدماغ التي تأثرت بالمخدرات.52 على سبيل المثال ، يمكن للاستراتيجيات التي تهدف إلى تعزيز بؤرة المكافآت الطبيعية والصحية مثل الاتصال الاجتماعي أو ممارسة التمارين الرياضية أن تمكّن هذه المكافآت من التنافس مع الخصائص المحفزة المباشرة والمكتسبة للأدوية. يمكن أن تساعد استراتيجيات التخفيف من حدة الإجهاد لدى الشخص والحالات العاطفية السلبية على إدارة الحوافز القوية التي يولدها ، والاستراتيجيات الرامية إلى تحسين الوظيفة التنفيذية والتنظيم الذاتي يمكن أن تساعد في استعادة المرضى الذين يخططون للأمام من أجل تجنب المواقف التي يتعرضون فيها بشكل خاص لأخذها المخدرات. وأخيراً ، يمكن لاستراتيجيات مساعدة المرضى الذين يتعافون من الإدمان على تغيير دائرة أصدقائهم وتجنب الإشارات البيئية المرتبطة بالعقاقير أن تقلل من احتمال أن يؤدي التوق المشروط إلى الانتكاس.

سياسة الصحة العامة

هناك حجة مقنعة للقيمة التحولية لنموذج مرض الدماغ من الإدمان وهي معرفة أن الشبكات قبل الجبهية وغيرها من القشرية التي تعتبر بالغة الأهمية للحكم والتنظيم الذاتي لا تنضج بالكامل حتى يصل الناس إلى 21 إلى 25 من العمر.53 ونتيجة لذلك ، يكون دماغ المراهق أقل قدرة على تعديل رغباته وعواطفه القوية. هذه الملاحظة لها علاقة خاصة بتأسيس سنوات 21 كعصر قانوني للشرب في الولايات المتحدة ، وهو قرار غالباً ما يتم التشكيك فيه بالرغم من حدوث انخفاض كبير في الوفيات على الطرق السريعة بعد المؤسسة.54 يمكن للمرء أن يجادل بشكل شرعي بأن دراسة علم الأعصاب الإدماني توفر حجة مقنعة لترك سن الشرب في سنوات 21 ولزيادة سن التدخين القانوني إلى سنوات 21 ، وفي ذلك الوقت تكون شبكات الدماغ التي تكمن وراء القدرة على التنظيم الذاتي أكثر اكتملت بشكل كامل.

كما قام نموذج دماغ الإدمان على المرض بإبلاغ السياسات التي تستفيد من البنية التحتية للرعاية الصحية الأولية لمعالجة اضطرابات تعاطي المخدرات ولتقديم نموذج لدفع قيمتها من خلال قانون المساواة في الصحة العقلية والإدمان (MHPAEA) وبأسعار معقولة. قانون الرعاية. على الرغم من أنه لا يزال من السابق لأوانه تقييم آثار هذه السياسات على الدولة ، فقد أظهر الفحص الأولي لـ MHPAEA في ثلاث ولايات زيادة في الالتحاق وتقديم الرعاية بين المرضى الذين يعانون من اضطرابات تعاطي المخدرات وخفض شامل في الإنفاق على زيارات قسم الطوارئ و البقاء في المستشفى.55

وتتضح الآثار الاجتماعية والمالية لهذه القوانين أيضا في الإجراء القانوني الأخير الذي اتخذته ولاية نيويورك ضد خيارات القيمة ومنظمتين أخريين للرعاية المدارة فيما يتعلق بالتمييز المزعوم ضد المرضى الذين تم رفض منحهم استحقاقات خاطئة تتعلق بالإدمان والصحة العقلية بعد ذلك. تم استخدام المرضى الذين يعانون من مرض السكري كمقارنة. تم اتخاذ الإجراء على أساس كمية ومدى التفويض المسبق المطلوب لعلاج المرضى الذين يعانون من اضطراب تعاطي المخدرات مقابل مرضى السكري ، والطريقة العشوائية والمتقلبة التي توقفت فيها شركات التأمين عن العلاج ، ونقص البدائل العلاجية المقدمة أو حتى اقترح على المرضى.56 لم يتم التنازع على التسوية ، وأوقفت المنظمات إجراءاتها التفصيلية للتمييز. تم رفع دعوى مماثلة في ولاية كاليفورنيا.

وبالمثل ، هناك مؤشرات مبكرة على أن تكامل الرعاية الأولية والرعاية الصحية السلوكية المتخصصة يمكن أن يحسن إلى حد كبير إدارة اضطرابات تعاطي المخدرات وعلاج العديد من الحالات الطبية المرتبطة بالإدمان ، بما في ذلك فيروس نقص المناعة البشرية ، وفيروس التهاب الكبد الوبائي ، والسرطان ، تليف الكبد ، والصدمات.57,58

على الرغم من هذه التقارير التي تفيد الجمهور بالممارسات والسياسات التي تولدها الأبحاث المستندة إلى نموذج إدمان الأمراض الدماغية ، فإن حشد الدعم لإجراء المزيد من الأبحاث سيتطلب من الجمهور أن يصبح أكثر تعليماً حول القابلية الوراثية والبيئية والحساسية على الإدمان. من حيث صلتها بالتغيرات الهيكلية والوظيفية في الدماغ. إذا كان الاستخدام الطوعي المبكر للمخدرات غير مكتشف ولا يمكن التحقق منه ، فإن التغيرات الناتجة في الدماغ يمكن أن تؤدي في نهاية المطاف إلى تآكل قدرة الشخص على التحكم في الدافع لتناول العقاقير المسببة للإدمان.

المربع 1. تعريفات.

في هذه المقالة ، تنطبق الشروط على استخدام الكحول والتبغ والنيكوتين والعقاقير التي تستلزم وصفة طبية والعقاقير المحظورة.

اضطراب تعاطي المادة: مصطلح تشخيص في الطبعة الخامسة من الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات العقلية (DSM-5) تشير إلى الاستخدام المتكرر للكحول أو الأدوية الأخرى التي تسبب ضعفًا كبيرًا من الناحية السريرية والوظيفية ، مثل المشكلات الصحية والإعاقة والفشل في الوفاء بالمسؤوليات الرئيسية في العمل أو المدرسة أو المنزل. اعتمادا على مستوى الشدة ، يصنف هذا الاضطراب على أنه خفيف أو معتدل أو شديد.

إدمان: مصطلح يستخدم للإشارة إلى المرحلة الأكثر شدة ومزمنة من اضطراب تعاطي المخدرات ، حيث يوجد فقد كبير في ضبط النفس ، كما هو مبين في تعاطي المخدرات القهرية على الرغم من الرغبة في التوقف عن تناول الدواء. في DSM-5 ، المصطلح إدمان هو مرادف لتصنيف اضطراب شديد استخدام المواد.

المربع 2. المرونة العصبية التي يسببها الدواء.

يؤدي إطلاق دواء الدوبامين الذي يسببه الدواء إلى ظهور عصبية عصبية (تغييرات منهجية في الإشارات المشبكية ، أو الاتصال ، بين العصبونات في مناطق مكافئة مختلفة في الدماغ).15,16 هذه التغييرات العصبية هي أساسية للتعلم والذاكرة. يمكن للتعلم المعتمد على التجربة (مثل ما يحدث في نوبات متكررة من تعاطي المخدرات) أن يستدعي كل من التحفيز على المدى الطويل ، والذي يزداد فيه انتقال الإشارات بين العصبونات ، والاكتئاب طويل المدى ، حيث يقل إرسال الإشارات.

يتم التحكم في قوة المشابك عن طريق إدخال أو إزالة المستقبلات التي يتم تحفيزها بواسطة ال neيروستات العصبي الاستثاري (الذي يعمل إلى حد كبير من خلال α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid [AMPA] و Nمستقبلات ميثيل-د-اسبارتاتي [NMDA] وبتغييرات في تكوين الوحدات الفرعية لهذه المستقبلات. وعلى وجه التحديد ، فإن إدخال الوحدة الفرعية لمستقبل AMPA القابل للنفاذ بدرجة عالية إلى الكالسيوم ، مستقبلات الغلوتامات 2 (GluR2) ، يعزز كفاءة الإرسال وقد ثبت أنه يسهم في التقوية طويلة المدى في الدراسات على الحيوانات من الإدمان.17 بدورها ترتبط التغيرات في التوكيد طويل الأجل والاكتئاب طويل الأجل بالمشابك الكبيرة أو الأصغر ، على التوالي ، مع وجود اختلافات في أشكال العمود الفقري الشجيري في الموقع التقريبي للخلايا العصبية المستقبلة.18

زيادة التنظيم لمستقبلات AMPA التي تكون نفاذة بدرجة عالية للكالسيوم تزيد من استجابة النواة المتكئة إلى الغلوتامات ، والتي يتم إطلاقها بواسطة الأطراف القشرية والحابضية عند تعرضها للعقاقير أو الإشارات الدوائية.17 تم الكشف عن التغيرات العصبية التي تسببها الأدوية ، ليس فقط في النواة المتكئة (وهي منطقة حاسمة للدماغ) ولكن أيضًا في المخطط الظهري (منطقة متورطة في ترميز العادات والروتين) ، اللوزة الدماغية (منطقة متورطة في العواطف ، الإجهاد ، والرغبات) ، والحصين (منطقة تشارك في الذاكرة) ، وقشرة الفص الجبهي (منطقة متورطة في التنظيم الذاتي وعزو البراعة [تعيين القيمة النسبية]). كل هذه المناطق من الدماغ تشارك في مختلف مراحل الإدمان ، بما في ذلك التكييف والشغف (انظر الشكل 1). هذه المناطق أيضا تنظيم إطلاق خلايا الدوبامين وإطلاق الدوبامين.19

نماذج الإفصاح متوفرة مع النص الكامل لهذه المادة في NEJM.org.

تقرير الدكتور McLellan تلقي رسوم للعمل في مجلس إدارة شركة Indivior Pharmaceuticals. لم يتم الإبلاغ عن أي تضارب مصالح محتمل آخر ذي صلة بهذه المقالة.

مصدر معلومات

من المعهد الوطني لتعاطي المخدرات (NDV) والمعهد الوطني للإدمان على الكحول وإدمان الكحول (GFK) - سواء في بيثيسدا ، دكتوراه في الطب ؛ ومعهد أبحاث العلاج ، فيلادلفيا (ATM).

 

  • مراجع حسابات

    1. 1Results from the 2013 National Survey on Drug Use and Health: summary of national findings. روكفيل ، دكتوراه في الطب: إدارة إساءة استعمال المواد المخدرة وخدمات الصحة العقلية ، مركز الإحصاءات الصحية والجودة السلوكية ، 2013.
    2. 2 العواقب الصحية للتدخين - سنوات 50 للتقدم. روكفيل ، دكتوراه في الطب: وزارة الصحة والخدمات الإنسانية ، 2014.
    3. تكلف تكاليف الشرب 3Excess X مليار $ 223.5. نيسان 17 و 2014 (http://www.cdc.gov/features/alcoholconsumption).
    4. تقييم خطر المخدرات 4National ، 2011. واشنطن العاصمة: وزارة العدل ، المركز الوطني للمخابرات الدوائية ، 2011.
    5. 5Busch SH, ابشتاين AJ, Harhay MO، وآخرون. آثار التعادل الفدرالي على علاج اضطراب تعاطي المخدرات. Am J Manag Care 2014؛ 20: 76-82
      شبكة العلوم | MEDLINE
    6. 6US مجلس الشيوخ يعمل على خفض الأحكام ، وخفض عدد نزلاء السجون. صوت أمريكا. أكتوبر 1 ، 2015 (http://www.voanews.com/content/us-senate-working-to-cut-sentences-to-lower-prison-population/2987683.html).
    7. 7Williams T. قادة الشرطة الانضمام الدعوة لخفض قوائم السجون. نيويورك تايمز. أكتوبر 20 و 2015: A1.
    8. 8Volkow ND, كوب زاي. نموذج مرض الدماغ من الإدمان: لماذا هو مثير للجدل إلى هذا الحد؟ Lancet Psychiatry 2015 ؛ 2: 677-679
      CrossRef
    9. 9بوتينزا م. المنظور: الإدمان السلوكي مهم. Nature 2015؛ 522: S62-S62
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    10. 10Koob GF, Volkow ND. Neurocircuitry من الإدمان. Neuropsychopharmacology 2010 ؛ 35: 217-238
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    11. 11دي كيارا جي. النواة المتكئة قذيفة والدوبامين الأساسية: دور تفاضلي في السلوك والإدمان. Behav Brain Res 2002؛ 137: 75-114
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    12. 12Koob GF. الآليات العصبية لتعزيز المخدرات. Ann NY Acad Sci 1992؛ 654: 171-191
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    13. 13الحكيمة RA. الدوبامين والمكافأة: فرضية anhedonia 30 سنوات. Neurotox Res 2008 ؛ 14: 169-183
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    14. 14شولتز دبليو. الحصول رسمية مع الدوبامين والثواب. Neuron 2002 ؛ 36: 241-263
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    15. 15كاور جا, RC مالينكا. اللدونة متشابك والإدمان. Nat Rev Neurosci 2007 ؛ 8: 844-858
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    16. 16Kourrich S, كالو دي جي, بونسي أ. اللدونة الذاتية: لاعب ناشئ في الإدمان. Nat Rev Neurosci 2015 ؛ 16: 173-184
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    17. 17ذئب ME, Ferrario CR. AMPA مستقبلات اللدونة في النواة المتكئة بعد التعرض المتكرر للكوكايين. Neurosci Biobehav Rev 2010 ؛ 35: 185-211
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    18. 18دي رو م, Klauser P, جارسيا, بوجليا لام, مولر د. ديناميات العمود الفقري وإعادة تصميم المشبك خلال عمليات LTP والذاكرة. Prog Brain Res 2008 ؛ 169: 199-207
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    19. 19Volkow ND, موراليس م. الدماغ على المخدرات: من المكافأة إلى الإدمان. الخلية 2015 ؛ 162: 712-725
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    20. 20Volkow ND, وانغ جي جي, Telang F، وآخرون. عقاقير الكوكايين والدوبامين في المخطط الظهري: آلية الرغبة في إدمان الكوكايين. J Neurosci 2006 ؛ 26: 6583-6588
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    21. 21وايس و. علم الأعصاب من حنين ومكافأة مشروطة والانتكاس. Curr Opin Pharmacol 2005 ؛ 5: 9-19
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    22. 22Volkow ND, وانغ جي جي, فاولر شبيبة، وآخرون. انخفاض الاستجابة الدوبامينية المخطط في المواد التي تعتمد على الكوكايين ديتوكسيفيد. Nature 1997؛ 386: 830-833
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    23. 23تشانغ يي, Schlussman SD, رابكين ياء, Butelman ER, هو أ, كريك ام جي. التعرض المتصاعد للكوكايين المزمن ، الامتناع عن ممارسة الجنس / الانسحاب ، والتعرض المزمنة للتعرض: التأثيرات على الدوبامين في الجسم والأنظمة الأفيونية في فئران C57BL / 6J. Neuropharmacology 2013 ؛ 67: 259-266
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    24. 24Trifilieff P, فنغ ب, Urizar E، وآخرون. زيادة تعبير مستقبلات الدوبامين D2 في نواة الكبار المتكئة يعزز الدوافع. Mol Psychiatry 2013 ؛ 18: 1025-1033
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    25. 25Saddoris MP, Cacciapaglia F, Wightman RM, Carelli RM. تفرز ديناميكيات إطلاق الدوبامين التفاضلية في النواة المتكئة الأساسية والصدفة إشارات تكميلية لتنبؤ الأخطاء والدوافع المحفزة. J Neurosci 2015 ؛ 35: 11572-11582
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    26. 26الحكيمة RA. دارة مكافأة الدماغ: رؤى من الحوافز غير المرغوب فيها. Neuron 2002 ؛ 36: 229-240
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    27. 27مولر CA, جيزل O, باناس ر, هاينز أ. طرق العلاج الدوائية الحالية للاعتماد على الكحول. Expert Opin Pharmacother 2014 ؛ 15: 471-481
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    28. 28Volkow ND, Tomasi D, وانغ جي جي، وآخرون. يتم تقويض الزيادات التي يسببها الدوبامين بشكل كبير في تعاطي الكوكايين الفعال. Mol Psychiatry 2014 ؛ 19: 1037-1043
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    29. 29Hägele C, Schlagenhauf F, راب م، وآخرون. الطب النفسي البعد: مكافأة الخلل والمزاج الاكتئابي في اضطرابات نفسية. علم الادوية النفسية (Berl) 2015 ؛ 232: 331-341
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    30. 30حياة CJ, عساف م, موسكا م، وآخرون. الاختلافات الظرفية النشاطية ذات الصلة بالمكافأة بين الأفراد السابقين والحاليين المعتمدين على الكوكايين خلال لعبة تنافسية تفاعلية. PLoS One 2012 ؛ 7: e34917-e34917
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    31. 31Konova AB, مولر SJ, Tomasi D، وآخرون. الارتباطات الهيكلية والسلوكية من الترميز غير طبيعي للقيمة النقدية في المخطط المخطط في إدمان الكوكايين. Eur J Neurosci 2012 ؛ 36: 2979-2988
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    32. 32ديفيس م, Walker DL, مايلز ل, جريلسون سي. Phaic مقابل الخوف المستمر في الجرذان والبشر: دور اللوزة الممتدة في الخوف مقابل القلق. Neuropsychopharmacology 2010 ؛ 35: 105-135
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    33. 33جينينغز ج, سبارتا د, Stamatakis AM، وآخرون. دوائر اللوزة الممتدة الممتدة للحالات التحفيزية المتباينة. Nature 2013؛ 496: 224-228
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    34. 34Koob GF, لو موال م. اللدونة من neurocircuitry و "الجانب المظلم" من إدمان المخدرات. Nat Neurosci 2005؛ 8: 1442-1444
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    35. 35Kaufling J, استون جونز جي. التكيفات المستمرة في afferents إلى الخلايا العصبية الدوبامين tegmental البطنية بعد انسحاب الأفيونية. J Neurosci 2015 ؛ 35: 10290-10303
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    36. 36غولدشتاين آر زد, Volkow ND. خلل في قشرة الفص الجبهي في الإدمان: نتائج التصوير العصبي والآثار السريرية. Nat Rev Neurosci 2011 ؛ 12: 652-669
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    37. 37بريت جي بي, بونسي أ. الاستجوابات الضوئية للدوائر العصبية الكامنة وراء الإدمان. Curr Opin Neurobiol 2013؛ 23: 539-545
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    38. 38ديميرس CH, بوجدان آر, أغراوال. الوراثة ، neurogenetics و pharmacogenetics من الإدمان. Curr Behav Neurosci Rep 2014؛ 1: 33-44
      CrossRef
    39. 39Volkow ND, مونكه م. علم الوراثة من الإدمان. Hum Genet 2012 ؛ 131: 773-777
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    40. 40بورنيت زيجلر الأول, والتون ماجستير, Ilgen M، وآخرون. انتشار ومقارنة مشاكل الصحة العقلية والعلاج بين المراهقين ينظر في الرعاية الصحية الأولية. J Adolesc Health 2012 ؛ 50: 559-564
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    41. 41ستانيس JJ, اندرسون SL. تقليل استخدام المواد خلال فترة المراهقة: إطار متعدٍ للوقاية. علم الادوية النفسية (Berl) 2014 ؛ 231: 1437-1453
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    42. 42وارنر لوس انجليس, Kessler RC, هيوز م, أنتوني جي سي, نيلسون CB. انتشار وارتباطات تعاطي المخدرات والاعتماد عليها في الولايات المتحدة: نتائج المسح القومي للأمراض المصاحبة. Arch Gen Psychiatry 1995 ؛ 52: 219-229
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    43. 43كاستيلانوس-ريان إن, Rubia K, Conrod PJ. تثبيط الاستجابة والتحيز استجابة المكافأة تتوسط العلاقات التنبؤية بين الاندفاع والبحث عن الإحساس والفرق المشترك والفريد في اضطراب السلوك وسوء استخدام المواد. Clinical Clin Exp Res 2011 ؛ 35: 140-155
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    44. 44نيس ف, Tzschoppe J, باتريك سي جيه، وآخرون. محددات الاستخدام المبكر للكحول لدى المراهقين الأصحاء: المساهمة التفاضلية لعوامل التصوير العصبي والعوامل النفسية. Neuropsychopharmacology 2012 ؛ 37: 986-995
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    45. 45كوين PD, هاردن KP. التغيرات التفاضلية في الاندفاع والبحث عن الإحساس وتصعيد استخدام المواد من مرحلة المراهقة إلى مرحلة البلوغ المبكر. Dev Psychopathol 2013 ؛ 25: 223-239
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    46. 46Durlak JA, Weissberg RP, Dymnicki AB, تايلور RD, Schellinger KB. تأثير تعزيز التعلم الاجتماعي والعاطفي للطلاب: التحليل التلوي للتدخلات العالمية القائمة على المدرسة. الطفل Dev 2011 ؛ 82: 405-432
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    47. 47غرينبرغ, Lippold MA. تعزيز النتائج الصحية بين الشباب ذوي المخاطر المتعددة: الأساليب المبتكرة. Annu Rev Public Health 2013؛ 34: 253-270
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    48. 48ساندلر الأول, Wolchik SA, كرودين جي، وآخرون. نظرة عامة على التحليلات التلوية للوقاية من الصحة العقلية ، تعاطي المخدرات ، ومشاكل السلوك. Annu Rev Clin Psychol 2014؛ 10: 243-273
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    49. 49Kiluk BD, كارول كم. التطورات الجديدة في العلاجات السلوكية لاضطرابات تعاطي المخدرات. Curr Psychiatry Rep 2013 ؛ 15: 420-420
      CrossRef | MEDLINE
    50. 50بيل ج. معاملات الصيانة الدوائية لإدمان الأفيون. Br J Clin Pharmacol 2014 ؛ 77: 253-263
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    51. 51سوليفان ماجستير, بيساجا, مارياني JJ، وآخرون. علاج النالتريكسون للاعتماد على المواد الأفيونية: هل تعتمد فعاليته على اختبار الحصار؟ يعتمد تعاطي الكحول على 2013 و 133: 80-85
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    52. 52Litten RZ, ريان مل, فالك دي, رايلي م, Fertig JB, Koob GF. عدم التجانس من اضطراب استخدام الكحول: فهم الآليات لتعزيز العلاج الشخصية. Clinical Clin Exp Res 2015 ؛ 39: 579-584
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    53. 53جيد, Blumenthal J, جيفريز نو، وآخرون. تطور الدماغ أثناء الطفولة والمراهقة: دراسة التصوير بالرنين المغناطيسي طوليًا. Nat Neurosci 1999؛ 2: 861-863
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    54. 54ديجونج دبليو, بلانشيت ياء. أغلقت القضية: الأدلة البحثية على الأثر الإيجابي للصحة العامة في سن 21 الحد الأدنى لسن الشرب القانونية في الولايات المتحدة. ياء عقاقير الكحول المخدرات 2014 ؛ 75: ملحق 17: 108-115
      CrossRef
    55. 55Report لجان الكونغرس: الصحة العقلية واستخدام المواد - الحفاظ على تغطية تأمين صاحب العمل أو تعزيزها منذ MHPAEA ، ولكن أثر التغطية على المسجلات متنوعة. واشنطن العاصمة: مكتب المساءلة الحكومية ، 2011.
    56. 56Bevilacqua L, جولدمان د. الجينات والإدمان. Clin Pharmacol Ther 2009 ؛ 85: 359-361
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    57. 57ميرتينس الابن, Weisner C, راي جي تي, اطفاء ب, والش K. المتعاطين الخطرين ومتعاطي المخدرات في الرعاية الأولية من مؤسسة حمد الطبية: الانتشار ، والظروف الطبية ، والتكاليف. Clinical Clin Exp Res 2005 ؛ 29: 989-998
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE
    58. 58Weisner C, ميرتنز ي, Parthasarathy س, مور سي, لو يي. دمج الرعاية الطبية الأولية مع علاج الإدمان: تجربة معشاة ذات شواهد. JAMA 2001 ؛ 286: 1715-1723
      CrossRef | شبكة العلوم | MEDLINE