تعليقات: واحدة من العديد من الدراسات التي استعرضها الأقران التي توضح ما هو واضح: الإدمان على السلوك والمخدرات تتداخل على نطاق واسع في المسارات العصبية ، وآليات الدماغ ، والسلوكيات.
من هذا الاستعراض: تدعم خطوط الأدلة المتعددة العلاقة بين الإدمان السلوكي والإدمان. على سبيل المثال ، يشترك الإدمان السلوكي والمخدرات في سمات سريرية أساسية مشتركة: المشاركة المتكررة أو القهرية في السلوك على الرغم من العواقب السلبية ؛ ضعف السيطرة على السلوك الإشكالي ؛ الرغبة الملحة أو حالة الرغبة الشديدة قبل الانخراط في السلوك الإشكالي ؛ ونوعية المتعة أثناء أداء السلوك الإشكالي .3 بالإضافة إلى ذلك ، تشير الدلائل إلى أن اضطرابات السيطرة على الانفعالات غالبًا ما تشترك في سمات أخرى مشتركة مع اضطرابات تعاطي المخدرات ، بما في ذلك جوانب التسامح والانسحاب والمحاولات الفاشلة المتكررة للتقليص أو التوقف ، و ضعف في المجالات الرئيسية لأداء الحياة "
دراسة كاملة: بيولوجيا الأعصاب في الجوهر والسلوك الإدماني
ملخص
خلفيّة
العديد من السلوكيات ، بالإضافة إلى ابتلاع مادة ذات تأثير نفسي ، تنتج مكافأة قصيرة الأجل قد تولد سلوكًا مستمرًا على الرغم من المعرفة بالعواقب السلبية ، أي انخفاض السيطرة على السلوك. وقد تم تصور هذه الاضطرابات تاريخيا بطرق عديدة. هناك وجهة نظر واحدة تفترض هذه الاضطرابات بأنها مستلقية على طول الطيف القهري الاندفاعي ، حيث يصنف البعض على أنه اضطراب السيطرة على الانفعالات. يعتبر المفهوم البديل ، ولكن ليس التبادليين الحصريين ، أن الاضطرابات هي إدمان غير جوهري أو "سلوكي".
اهدافنا
إبلاغ المناقشة حول العلاقة بين المواد ذات التأثير النفساني والإدمان السلوكي. الطرق: نقوم بمراجعة البيانات التي توضح أوجه التشابه والاختلاف بين اضطرابات التحكم في الدوافع أو الإدمان السلوكي وإدمان المواد. هذا الموضوع له علاقة خاصة بالتصنيف الأمثل لهذه الاضطرابات في الطبعة الخامسة القادمة من الدليل التشخيصي والإحصائي للأمراض النفسية التابع لجمعية الطب النفسي الأمريكية.
النتائج
تشير الدلائل المتزايدة إلى أن الإدمان السلوكي يشبه إدمان المواد في العديد من المجالات ، بما في ذلك التاريخ الطبيعي والظواهر الطبيعية والتسامح والاعتلال المشترك والتداخل الوراثي ، والآليات العصبية البيولوجية ، والاستجابة للعلاج ، مما يدعم الفئة الجديدة المقترحة من فريق DSM-V للإدمان والاضطرابات ذات الصلة يشمل كلا من اضطرابات تعاطي المخدرات والإدمان غير الجوهري. تشير البيانات الحالية إلى أن هذه الفئة المدمجة قد تكون مناسبة للمقامرة المرضية وعدد قليل من الإدمان السلوكي المدروسة بشكل أفضل ، مثل إدمان الإنترنت. لا توجد حاليا بيانات كافية لتبرير أي تصنيف للإدمانات السلوكية المقترحة الأخرى.
الاستنتاجات والدلالة العلمية
التصنيف السليم للإدمان السلوكي أو اضطرابات السيطرة على الانفعالات له آثار جوهرية على تطوير استراتيجيات الوقاية والعلاج المحسنة.
المُقدّمة
العديد من السلوكيات ، بالإضافة إلى ابتلاع مادة ذات تأثير نفسي ، تنتج مكافأة قصيرة الأجل قد تولد سلوكًا مستمرًا على الرغم من المعرفة بالعواقب السلبية ، أي انخفاض السيطرة على السلوك. تضاؤل التحكم هو مفهوم أساسي لتعريف أو تأثير الإدمان على المؤثرات العقلية. أدى هذا التشابه إلى ظهور مفهوم الإدمان غير الجوهري أو "السلوكي" ، أي المتلازمات المشابهة لإدمان المواد ، ولكن مع التركيز السلوكي غير ابتلاع مادة ذات تأثير نفسي. إن مفهوم الإدمان السلوكي له قيمة إرشادية علمية وسريرية ، لكنه يبقى محل جدال. تجري حاليا مناقشة القضايا حول الإدمان السلوكي في سياق تطوير DSM-V (1,2)
تم الافتراض بأن العديد من الإدمان السلوكي لها أوجه تشابه مع إدمان المواد. الدليل التشخيصي والإحصائي الحالي ، 4th حددت الطبعة (DSM-IV-TR) معايير تشخيصية رسمية للعديد من هذه الاضطرابات (مثل المقامرة المرضية ، والهلع) ، وتصنيفها على أنها اضطرابات التحكم في الدوافع ، وهي فئة منفصلة عن اضطرابات تعاطي المخدرات. وقد تم النظر في السلوكيات الأخرى (أو اضطرابات التحكم في الاندفاع) لإدراجها في الدليل التشخيصي DSM الوشيك - الشراء القهري ، وقطف الجلد المرضي ، والإدمان الجنسي (فرط الحساسية غير المتصلب) ، والدباغة المفرطة ، ولعب ألعاب الكمبيوتر / الفيديو ، والإدمان على الإنترنت. ما هي السلوكيات التي يجب تضمينها كإدمان سلوكي ما زالت مفتوحة للنقاش (3). لا ينبغي اعتبار جميع اضطرابات السيطرة على الانفعالات ، أو الاضطرابات التي تتسم بالاندفاع ، إدمان سلوكي. على الرغم من أن العديد من اضطرابات التحكم في الدوافع (على سبيل المثال ، القمار المرضي ، الهشاشة) يبدو أنها تتقاسم السمات الأساسية مع إدمان المواد ، إلا أن البعض الآخر ، مثل الاضطراب المتفجر المتقطع ، قد لا يحدث. على أمل المساهمة في هذه المناقشة ، تستعرض هذه الورقة الأدلة على أوجه التشابه بين الإدمان السلوكي واضطرابات تعاطي المخدرات ، وتمييزها عن اضطراب الوسواس القهري ، وتحديد مجالات عدم اليقين التي تبرر الأبحاث المستقبلية. كما أنه بمثابة مقدمة لأوراق النجاح في هذه القضية ، والتي تستعرض بعض السلوكيات الإدمانية المفترضة بمزيد من التفصيل.
الميزات الشائعة للإدمان السلوكي: العلاقة مع اضطرابات استخدام المواد
السمة الأساسية للإدمان السلوكي هي عدم مقاومة الدافع أو الدافع أو الإغراء للقيام بفعل ضار بالشخص أو للآخرين (4). يتميز كل إدمان سلوكي بنمط متكرر من السلوك يحتوي على هذه الميزة الأساسية داخل نطاق معين. التفاعل المتكرر في هذه السلوكيات يتداخل في نهاية المطاف مع العمل في المجالات الأخرى. في هذا الصدد ، تشبه الإدمان السلوكية اضطرابات استخدام المواد. أفاد الأفراد الذين يعانون من إدمان المواد عن صعوبات في مقاومة الرغبة الشديدة في شرب أو استخدام المخدرات.
الإدمان على السلوك والجوهر لها العديد من أوجه التشابه في التاريخ الطبيعي والظواهر والعواقب الضارة. وقد بدأ كلاهما في مرحلة المراهقة وفترة البلوغ الصاعد والمعدلات الأعلى في هذه الفئات العمرية أكثر من البالغين الأكبر سنا (5). كلاهما له تواريخ طبيعية قد تظهر أنماطًا مزمنة أو متكررة ، ولكن مع الكثير من الناس يتعافون من تلقاء أنفسهم دون علاج رسمي (ما يسمى بالإقلاع "التلقائي") (6).
وغالبا ما تسبق الإدمان السلوكي مشاعر "التوتر أو الإثارة قبل ارتكاب الفعل" و "المتعة أو الإشباع أو الراحة في وقت ارتكاب الفعل" (4). إن الطبيعة الأنانية التشابهية لهذه السلوكيات تشبه إلى حد بعيد خبرة سلوكيات تعاطي المخدرات. هذا يتناقض مع الطبيعة الأنانية المتعسفة للاضطراب الوسواسي القهري. ومع ذلك ، قد تصبح كل من الإدمان على السلوك والمواد المخدرة أقل تشابهاً للأنا وأكثر تشابكاً للأناني مع مرور الوقت ، لأن السلوك (بما في ذلك أخذ المادة) يصبح أقل متعة وأكثر من عادة أو إكراه (2,7) ، أو يصبح أقل بدافع التعزيز الإيجابي وأكثر من خلال التعزيز السلبي (على سبيل المثال ، تخفيف dysphoria أو الانسحاب).
الإدمان على السلوك والجوهر لها تشابهات ظاهرية. العديد من الأشخاص الذين لديهم إدمان سلوكي يُبلغون عن الرغبة أو الرغبة الشديدة قبل بدء السلوك ، مثل الأفراد الذين يعانون من اضطرابات تعاطي المخدرات قبل استخدام المواد المخدرة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن هذه السلوكيات تقلل في كثير من الأحيان من القلق وتؤدي إلى حالة مزاجية إيجابية أو "عالية" ، على غرار تسمم المواد. قد يساهم خلل التنظيم الانفعالي العاطفي في الرغبة الشديدة في كل من اضطرابات السلوك وسلوك الإدمان (8). كثير من الأشخاص الذين يعانون من القمار المرضي ، والهلع ، والسلوك الجنسي القهري ، والشراء القهري يشيرون إلى انخفاض في هذه التأثيرات الإيجابية المزاجية مع السلوك المتكرر أو الحاجة إلى زيادة شدة السلوك لتحقيق نفس تأثير المزاج ، مماثلا للتسامح (9-11). كثير من الناس مع هذه الإدمان السلوكية أيضا تقرير حالة dysphoric في حين الامتناع عن السلوكيات ، وهو ما يشبه الانسحاب. ومع ذلك ، على عكس انسحاب المادة ، لا توجد تقارير عن حالات انسحاب فزيولوجية بارزة أو خطيرة طبيا من الإدمان السلوكي.
القمار الباثولوجي ، الأكثر دراسة بدقة من الإدمان السلوكي ، يوفر المزيد من التبصر في العلاقة بين الإدمان السلوكي واضطرابات تعاطي المخدرات (انظر أيضا ويرهام وبوتينزا ، هذه المسألة). تبدأ المقامرة المرضية عادة في مرحلة الطفولة أو المراهقة ، مع الذكور الذين يميلون إلى البدء في سن مبكرة (5,12) ، يعكس نمط اضطرابات استخدام المواد المخدرة. لوحظ ارتفاع معدلات القمار المرضي لدى الرجال ، مع ملاحظة ظاهرة تليسكوبية في الإناث (أي أن النساء لديهن تفاعل أولي في وقت لاحق في السلوك الإدماني ، ولكن الفترة الزمنية القصيرة من الاشتباك الأولي إلى الإدمان) (13). وقد تم توثيق ظاهرة التلسكوب على نطاق واسع في مجموعة متنوعة من اضطرابات تعاطي المخدرات (14).
كما هو الحال في اضطرابات استخدام المواد ، والمشاكل المالية والزوجية شائعة في الإدمان السلوكي. الأفراد الذين يعانون من إدمان سلوكي ، مثل الذين يعانون من إدمان المواد ، يرتكبون في كثير من الأحيان أعمال غير قانونية ، مثل السرقة والاختلاس ، وكتابة الشيكات السيئة ، إما لتمويل سلوكهم الإدماني أو التعامل مع عواقب السلوك (15).
شخصية
الأفراد الذين يعانون من إدمان سلوكي والذين يعانون من اضطرابات تعاطي المخدرات يسجلون درجات عالية في مقاييس الإبلاغ الذاتي للاندفاع والبحث عن الإحساس وانخفاض مستوى إجراءات تجنب الأذى بشكل عام (16-20). ومع ذلك ، فإن الأفراد الذين لديهم بعض الإدمان على السلوك ، مثل إدمان الإنترنت أو القمار المرضي ، قد يبلغون أيضًا عن مستويات عالية من تجنب الأذى (21 ؛ انظر أيضًا Weinstein و Lejoyeux ، هذه المسألة). وقد أشارت أبحاث أخرى إلى أن جوانب من الذهانية ، والصراع بين الأشخاص ، والتوجيه الذاتي قد تلعب جميعها دورًا في إدمان الإنترنت (انظر وينشتاين وليجويو ، هذه المسألة). وعلى النقيض من ذلك ، فإن الأفراد الذين يعانون من اضطراب الوسواس القهري يسجلون بشكل عام مستويات عالية من إجراءات تجنب الأذى وقلة الاندفاع (17,21). الأفراد الذين لديهم إدمان سلوكي يسجلون أيضًا درجات عالية من القياسات الإجبارية ، ولكن قد يكون ذلك مقصوراً على ضعف التحكم في الأنشطة العقلية والمخاوف من فقدان السيطرة على السلوكيات الحركية (22). تم العثور على تثبيط ضعف الاستجابة الحركية (الاندفاعية) لدى الأفراد الذين يعانون من اضطراب الوسواس القهري وقطف الجلد المرضي (إدمان سلوكي مع روابط ظاهرية أقرب إلى الوهن إلى اضطراب الوسواس القهري) ، في حين أن عدم المرونة الإدراكية (التي يعتقد أنها تساهم في الإكراه) كانت مقتصرة على الوسواس القهري. اضطراب الإلزامية (23,24).
الاعتلال المشترك
على الرغم من أن معظم الدراسات الممثلة على المستوى الوطني لم تتضمن تقييمًا للإدمان السلوكي ، فإن البيانات الوبائية الحالية تدعم العلاقة بين القمار المرضي واضطرابات استخدام المواد ، مع معدلات عالية من حدوث متلازمة في كل اتجاه (25,26). وجدت الدراسة التي أجراها مركز سانت لويس لعلم الأوبئة (ECA) ارتفاع معدلات حدوث اضطرابات تعاطي المخدرات (بما في ذلك الاعتماد على النيكوتين) والمقامرة المرضية ، حيث سجلت أعلى نسب الأرجحية بين القمار واضطرابات استخدام الكحول واضطراب الشخصية المعادية للمجتمع (25). قدر المسح الكندي الوبائي أن الخطر النسبي لاضطراب إدمان الكحول زاد من 3.8-fold عندما كانت توجد قمار مخترق (27). بين الأفراد الذين يعتمدون على الاعتماد على المخدرات ، كان خطر المقامرة المتوسطة إلى الشديدة المرتفعة 2.9 أعلى (28). تم الإبلاغ عن نسب الأرجحية التي تتراوح من 3.3 إلى 23.1 بين القمار المرضي واضطرابات استخدام الكحول في الدراسات السكانية الأمريكية (25; 29). ارتبط إدمان الإنترنت مع استخدام الكحول الضار (نسبة الأرجحية 1.84) في دراسة لطلاب كلية 2,453 ، بعد السيطرة على الجنس والعمر والاكتئاب (30).
تشير العينات السريرية للإدمانات السلوكية الأخرى إلى أن حدوث حالات مشتركة مع اضطرابات تعاطي المخدرات أمر شائع (الجدول 1). تشير هذه النتائج إلى أن الإدمان السلوكي قد يتشارك في الفسيولوجيا المرضية الشائعة مع اضطرابات تعاطي المخدرات.
ومع ذلك ، يجب تفسير البيانات حول الاعتلال المشترك لاستخدام المواد بحذر لأن أي ارتباطات سببية قد تظهر على المستوى السلوكي (على سبيل المثال ، استخدام الكحول يعطل مجموعة من السلوكيات غير اللائقة ، بما في ذلك السلوكيات التي تم تحديدها كإدمانية) أو على مستوى متلازمي (على سبيل المثال ، يبدأ الإدمان السلوكي بعد العلاج بالكحول ، ربما كبديل للشرب). يعاني المقامرون الذين يعانون من تعاطي الكحول بشكل متكرر من قدر أكبر من القمار ومشاكل نفسية اجتماعية ناجمة عن المقامرة أكثر من تلك التي لا توجد بها تواريخ استخدام الكحول31) ، والمراهقين الذين يشربون من معتدلة إلى عالية التردد أكثر عرضة للمقامرة بشكل متكرر أكثر من أولئك الذين ليسوا (32) ، مما يشير إلى التفاعل السلوكي بين الكحول والقمار. في المقابل ، توحي نتائج مماثلة بخصوص استخدام النيكوتين بتفاعل متلازمي ، كما هو الحال مع حقيقة أن البالغين ذوي القمار المرضي الذين هم مدخنون حاليون أو سابقون لديهم حوافز أقوى بشكل كبير للمقامرة (33). من الأرجح أن يعاني المقامرون الذين يستخدمون التبغ يومياً من مشاكل تعاطي الكحول والمخدرات (34).
هناك اضطرابات نفسية أخرى ، مثل اضطراب الاكتئاب الشديد ، واضطراب ثنائي القطب ، واضطراب الوسواس القهري ، واضطراب فرط نشاط الانتباه ، وعادة ما يتم الإبلاغ عنها أيضًا بالإقتران بالإدمان السلوكي (35,36 ؛ انظر أيضًا Weinstein و Lejoyeux ، هذه المسألة). ومع ذلك ، فإن العديد من هذه الدراسات الاعتلال المشترك تستند إلى عينات سريرية. لم يتم بعد تحديد مدى تعميم هذه النتائج على عينات المجتمع.
Neurocognition
قد يكون للإدمان السلوكي و اضطرابات تعاطي المخدرات ميزات معرفية مشتركة. كل من المقامرين المرضيين والأفراد الذين يعانون من اضطرابات تعاطي المخدرات عادةً ما يقومون بخصم المكافآت بسرعة (37) وأداء غير ملائم على مهام صنع القرار (38) مثل مهمة Iowa للمقامرة ، وهو نموذج يقيّم عملية اتخاذ قرار بمكافأة المخاطر (39). على النقيض من ذلك ، أظهرت دراسة أجريت على أشخاص يعانون من إدمان الإنترنت عدم وجود مثل هذا العجز في اتخاذ القرار في مهمة المقامرة في أيوا (40). توصلت دراسة باستخدام بطارية عصبية شاملة في المقامرين المرضيين 49 و 48 إلى أن المواد التي تعتمد على الكحول ، وضوابط 49 وجدت أن المقامرين والمدمنين على الكحول أظهروا أداءً متناقضًا في اختبارات تثبيط ، والمرونة المعرفية ، ومهام التخطيط ، ولكن لم يكن هناك اختلافات في اختبارات خدمات خاصة (41).
العمليات العصبية الشائعة
هناك مجموعة متزايدة من الأدبيات التي تتضمن العديد من أنظمة الناقل العصبي (على سبيل المثال ، هرمون السيروتونين ، الدوبامين ، النورأدرينيك ، الأفيونيدر) في الفسيولوجيا المرضية للإدمان السلوكي واضطرابات تعاطي المخدرات (42). على وجه الخصوص ، يمكن أن يساهم السيروتونين (5-HT) ، الذي يشارك في تثبيط السلوك ، والدوبامين ، المتضمن مع التعلم ، والدافع ، وبروز المثيرات ، بما في ذلك المكافآت ، بشكل كبير في كلتا المجموعتين من الاضطرابات (42,43).
تأتي الأدلة الخاصة بمشاركة هرمون السيروتونين في الإدمان السلوكي والاضطرابات الناجمة عن تعاطي المخدرات في جزء من الدراسات حول نشاط صفائح أحادي الأمين أوكسيديز B (MAO-B) ، والتي ترتبط بمستويات السائل النخاعي (CSF) لحامض الخليك 5-hydroxyindole (5-HIAA ، المستقلب من 5-HT) ويعتبر علامة محيطية لوظيفة 5-HT. ترتبط مستويات CSF 5-HIAA المنخفضة بمستويات عالية من الاندفاع والبحث عن الإحساس ، وقد تم العثور عليها في اضطرابات القمار المرضي وتعاطي المخدرات (44). تقدم دراسات التحدي الصيدلانية التي تقيس الاستجابة الهرمونية بعد إعطاء الأدوية السيروتونينية الدليل على وجود خلل وظيفي هرمون السيروتونين في كل من الإدمان السلوكي واضطرابات تعاطي المواد المخدرة (45).
قد يعكس الاستخدام المتكرر للمواد أو المشاركة في الإدمان السلوكي بعد الحاجة إلى عملية موحدة. توحي الدراسات ما قبل السريرية والسريرية بأن الآلية البيولوجية الكامنة وراء الاضطرابات التي تدفعها الرغبة قد تشمل معالجة مدخل المكافأة الواردة من المنطقة / المنطقة النواة المتكئة / حلقة القشرة الأمامية المدارية (46,47). المنطقة tegmental بطني يحتوي على الخلايا العصبية التي تطلق الدوبامين إلى النواة المتكئة والقشرة الأمامية المدارية. وقد تم اقتراح تغييرات في مسارات الدوبامين باعتبارها الأساس وراء السعي إلى المكافآت (القمار ، والمخدرات) التي تحفز إطلاق الدوبامين وتنتج مشاعر المتعة (48).
أدلة محدودة من دراسات التصوير العصبي تدعم الدوائر العصبية المشتركة للإدمان السلوكي واضطرابات تعاطي المخدرات (7). يرتبط النشاط المتقلص لقشرة الفص الجبهي الإنسي (vmPFC) بعملية اتخاذ القرار المندفعة في تقييم المخاطر والمكافآت ، ومع انخفاض استجابة مؤشرات القمار في المقامرين المرضيين (49). تم العثور على وظائف vmPFC غير طبيعية مماثلة في الأشخاص الذين يعانون من اضطرابات تعاطي المخدرات (50). تحدث لعبة التنشيط المرتبطة بالدماغ في مدمني ألعاب الإنترنت في نفس مناطق الدماغ (الجبهة الأمامية الأمامية ، الأمامية الجبهية الظهرية ، الحزامية الأمامية ، النواة المتكئة) كما هو الحال مع تنشيط الدماغ المرتبطة بالدواء في مدمني المخدرات (51 ؛ انظر أيضًا Weinstein و Lejoyeux ، هذه المسألة ).
تشير أبحاث التصوير الدماغي إلى أن مسار الدوبامين الدوباميني من المنطقة القطبية البطنية إلى النواة المتكئة قد يكون متورطا في كل من اضطرابات تعاطي المخدرات والمقامرة المرضية. أظهرت المواضيع ذات القمار المرضي نشاطًا عصبيًا مخاطيًا بطنيًا أقل مع الرنين المغناطيسي الوظيفي أثناء أداء المقامرة المحاكاة مقارنة بالمواضيع الضابطة (52) ، على غرار الملاحظات في المواد التي تعتمد على الكحول عند معالجة المكافآت النقدية (53). تباطؤ التنشيط العضلي البطني قد تورط أيضا في الرغبة الشديدة المرتبطة بالمواد والإدمان السلوكي (41). يبدو أن المشاركة في مهمة المقامرة تستثير المزيد من إفراز الدوبامين في المخطط البطني لدى الأفراد المصابين بمرض باركنسون (PD) والمقامرة المرضية مقارنة بالأفراد المصابين بالـ PD وحدها (54) ، استجابة مشابهة لتلك التي أثارتها العقاقير أو العقاقير المرتبطة بالمخدرات في مدمني المخدرات (55).
يشار أيضا مشاركة الدوبامين في الإدمان السلوكي من خلال دراسات لمرضى PD العلاج (56,57). وجدت دراستان من المرضى الذين يعانون من PD أن أكثر من 6 ٪ من ذوي الخبرة في ظهور إدمان السلوكية الجديدة أو اضطراب السيطرة على الانفعالات (على سبيل المثال ، القمار المرضي ، والإدمان الجنسي) ، مع معدلات أعلى بكثير بين أولئك الذين يتناولون دواء ناهض الدوبامين (58,59). ارتبط ارتفاع مكافئ جرعة levo-dopa بزيادة احتمالية وجود إدمان سلوكي (59). على عكس ما يمكن توقعه من مشاركة الدوبامين ، فإن مضادات مستقبلات الدوبامين D2 / D3 تعزز الدوافع والسلوكيات المرتبطة بالمقامرة في الأفراد غير الداعمين للمقامرة الباثولوجية (60) وليس لها فعالية في علاج القمار المرضي (61,62). هناك ما يبرر المزيد من البحوث لتوضيح الدور الدقيق للدوبامين في القمار المرضي وغيرها من الإدمان السلوكي.
تاريخ العائلة وعلم الوراثة
تم تصميم عدد قليل نسبيا من دراسات تاريخ / علم الوراثة الأسرية للإدمان السلوكي مع مجموعات المراقبة المناسبة (7). دراسات أسرية صغيرة للمتخصصين في القمار المرضي (63) ، الكليبتانيا (64) ، أو شراء قهري (65وجد كل واحد منهم أن أقارب الدرجة الأولى من المحاليل لديهم معدلات عمر أعلى بكثير من الكحول وغيره من اضطرابات تعاطي المخدرات ، والاكتئاب وغيره من الاضطرابات النفسية ، مقارنة بمواضيع الضبط. تدعم هذه الدراسات العائلية الخاضعة للرقابة وجهة النظر القائلة بأن الإدمان السلوكي قد يكون له علاقة وراثية باضطرابات تعاطي المخدرات.
يمكن تقدير المساهمات الجينية مقابل البيئية في السلوكيات والاضطرابات المحددة من خلال مقارنة توافقها في أزواج ثنائية (ثنائية الزيجوتية) متطابقة (ثنائية الزيجوتية). في دراسة التوائم الذكرية باستخدام السجل التوأم لعصر فيتنام ، تم احتساب نسبة 12٪ إلى 20٪ من الاختلاف الوراثي في خطر المقامرة المرضية و 3٪ إلى 8٪ من التباين البيئي غير المتشارك في خطر المقامرة المرضية من خلال مخاطر الكحول اضطرابات استخدام (66). كان ثلثا (64 ٪) من المشترك بين القمار المرضي واضطرابات استخدام الكحول تعزى إلى الجينات التي تؤثر على كل من الاضطرابات ، مما يوحي بوجود تداخل في الأسس المنقولة وراثيا في كلتا الحالتين. هذه النتائج مشابهة لتلك التي تشير إلى مساهمات جينية مشتركة في مجموعة من اضطرابات تعاطي المخدرات (67).
هناك عدد قليل جدا من الدراسات الجينية الجزيئية من الإدمان السلوكي. يزداد أليل D2A1 من جين مستقبل الدوبامين D2 (DRD2) في التردد من الأفراد ذوي القمار غير المسبب للمشاكل إلى القمار المرضي والمشاركة في حدوث القمار المرضي واضطرابات تعاطي المخدرات (68). ارتبط العديد من تعدد الأشكال الجيني أحادي النواة (DRP2) مع المقاييس الشخصية للاندفاع والمقاييس التجريبية للتثبيط السلوكي لدى المتطوعين الأصحاء (69) ، ولكن لم يتم تقييم هذه في الأشخاص الذين لديهم إدمان سلوكي. كان لدى مستخدمي الإنترنت المفرطين ترددات أعلى لأليل الذراع الطويلة (SS) لجين الناقل السيروتونين (5HTTLPR) من الضوابط الصحية ، وكان هذا مرتبطا بتجنب أكبر للضرر (70 ؛ انظر أيضا Weinstein و Lejoyeux ، هذه المسألة).
الاستجابة للعلاج
غالبًا ما تستجيب الإدمان السلوكي واضطرابات تعاطي المخدرات بشكل إيجابي إلى نفس العلاجات النفسية والاجتماعية والدوائية. تم استخدام مقاربات المساعدة الذاتية 12-step ، والتحفيز التحفيزي ، والعلاجات السلوكية الإدراكية المستخدمة بشكل شائع لعلاج اضطرابات استخدام المادة ، بنجاح في علاج القمار المرضي ، والسلوك الجنسي القهري ، والولع ، وقطف الجلد الباثولوجي ، والشراء القهري (71-74). غالباً ما تعتمد التدخلات النفسية الاجتماعية لكل من الإدمان السلوكي واضطرابات تعاطي المواد على نموذج الوقاية من الانتكاس الذي يشجع على الامتناع عن الجنس عن طريق تحديد أنماط الإساءة ، وتجنب أو المواجهة مع حالات المخاطر العالية ، وإجراء تغييرات في نمط الحياة تعزز السلوكيات الصحية. في المقابل ، تؤكد العلاجات النفسية الناجحة للاضطراب الوسواسي القهري على استراتيجيات الوقاية من التعرض والاستجابة (2).
لا توجد أدوية معتمدة حاليًا لعلاج الإدمان السلوكي ، ولكن بعض الأدوية التي أظهرت وعودًا في علاج اضطرابات تعاطي المخدرات أظهرت أيضًا واعدة في علاج الإدمان السلوكي (75). نالتريكسون ، وهو مضاد لمستقبلات mu-opioid معتمد من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لعلاج إدمان الكحول وإدمان الأفيون ، أظهر فعالية في التجارب السريرية الخاضعة للرقابة لمعالجة القمار المرضي والولادة المذنبة (kleptomania)76-79) ، ونعد في الدراسات غير المنضبط من شراء القهري (80) ، والسلوك القهري الجنسي (81)، ادمان الانترنت (82) ، وقطف الجلد المرضي (83). تشير هذه النتائج إلى أن مستقبلات mu-opioid تلعب دوراً مماثلاً في الإدمان السلوكي مثلما تفعل في اضطرابات تعاطي المخدرات ، ربما من خلال تعديل مسار الدوبامين المسامي. وعلى النقيض من ذلك ، فإن عقار النالوكسون (Naloxone) الذي يستثير مستقبلات الأفيون المفعول قصير الأمد يؤدي إلى تفاقم الأعراض في اضطراب الوسواس القهري.84).
كما تم استخدام الأدوية التي تغير نشاط الجلوتامين لعلاج الإدمان السلوكي والاعتماد على المواد. وقد أظهر توبيراميت ، وهو مضاد للالتهاب الذي يحجب نوع AMPA الفرعي لمستقبلات الغلوتامات (من بين أعمال أخرى) ، وعدًا في دراسات مفتوحة عن المقامرة المرضية ، والشراء القهري ، وقطف الجلد القهري (85) ، وكذلك فعالية في الحد من الكحول (86) ، سيجارة (87) ، والكوكايين (88) استعمال. N-acetyl cysteine ، وهو حمض أميني يستعيد تركيز الغلوتامات خارج الخلية في النواة المتكئة ، ويقلل من سلوكيات القمار وسلوكه في دراسة واحدة للمقامرين المرضيين (89) ، ويقلل من شغف الكوكايين (90) واستخدام الكوكايين (91) في مدمني الكوكايين. تشير هذه الدراسات إلى أن تعديل الغلوتاميراتية للنغمة الدوبامينية في النواة المتكئة قد يكون آلية مشتركة لاضطرابات السلوك والادمان على استخدام المواد (92).
قضايا تشخيصية
واحد فقط من الإدمان السلوكي ، القمار المرضي ، هو تشخيص معترف به في DSM-IV و ICD-10. معاييرها التشخيصية تشبه من الناحية النظرية تلك الخاصة بتعاطي المخدرات / الاعتماد عليها ، أي الانشغال بالسلوك ، وتقلص القدرة على التحكم في السلوك ، والتسامح ، والانسحاب ، والعواقب النفسية والاجتماعية السلبية. اقترحت فرقة العمل DSM-V نقل المقامرة المرضية من تصنيفها الحالي كاضطراب التحكم في الدوافع إلى تصنيف جديد يسمى مؤقتًا "الإدمان وما يرتبط به من اضطرابات" ، والذي سيشمل كل من اضطرابات تعاطي المخدرات و "الإدمان غير الجوهري" (www.dsm5.org، الوصول إلى فبراير 10 ، 2010). إن التغيير الموضوعي الوحيد المقترح في المعايير التشخيصية هو إسقاط المعيار المتعلق بعمولة الأفعال غير القانونية لتمويل المقامرة ، التي وجد أنها ذات معدل انتشار منخفض وأثر ضئيل على التشخيص.
اقترحت العديد من الإدمانات السلوكية معايير تشخيصية ، بما في ذلك الشراء القهري (93)، ادمان الانترنت (94) وإدمان ألعاب الفيديو / الكمبيوتر (95) والإدمان الجنسي (96) ، والدباغة المفرطة (انظر Kouroush وآخرون ، هذه المسألة). وعادة ما تستند هذه إلى معايير الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية (DSM-IV) الحالية لتعاطي المخدرات أو الاعتماد عليها ، مثل الوقت المفرط في السلوك ، والمحاولات المتكررة غير الناجحة لخفض السلوك أو إيقافه ، والحد من السيطرة على السلوك ، والتسامح ، والانسحاب ، والنفسية الاجتماعية السلبية. الآثار. تدرس مجموعة عمل اضطرابات المواد ذات الصلة DSM-V العديد من هذه الإدمان غير الجوهرية لإدراجها في DSM-V ، على وجه التحديد ذكر إدمان الإنترنت (www.dsm5.org. الوصول إلى فبراير. 10 ، 2010). ومع ذلك ، فبالنسبة للعديد من الاضطرابات ، لا توجد سوى بيانات قليلة أو لا توجد بيانات تحقق لهذه المعايير التشخيصية ؛ فهي في الوقت الحالي مفيدة للغاية كأدوات مسح لتقدير مدى انتشار المشكلة.
أحد الأسئلة التشخيصية التي أثيرت في الأدبيات هو أين تقع الإدمان السلوكي (وإدمان المواد) على بُعد الإلزامية الإندفاعية (97) ، أي ، هل هي أشبه اضطرابات السيطرة على الانفعالات أو اضطرابات الوسواس القهري؟ لقد جادل البعض بأن هذا النهج البُعد الأحادي مفرط في التبسيط ، وأن الاندفاع والاقتباس يمثلان أبعادًا متعامدة ، بدلاً من أقطاب متناقضة ذات بُعد واحد (98). تتوافق مع الحجة الأخيرة هي النتائج مثل التباين الكبير في درجة الاندفاع بين الأشخاص الذين لديهم إدمان سلوكي ، الاختلاف الذي قد يرتبط بالاستجابة للعلاج الدوائي (48, 99).
في الـ DSM-IV ، تعتبر إدمان المواد (اضطرابات استخدام المواد) فئة مستقلة ، في حين يعتبر المقامرة المرضية اضطرابا للسيطرة على النبضات ، على غرار ، على سبيل المثال ، الهوس والهلع. تصنف ICD-10 المقامرة المرضية على أنها اضطراب "العادة والاندفاع" ، ولكنها تدرك أن "السلوك ليس قهريًا بالمعنى التقني" ، على الرغم من أنه يُسمى أحيانًا "المقامرة القهرية".
وهناك قضية ذات صلة هي الارتباط ، أو التجميع ، إن وجد ، بين الإدمان السلوكي المختلفة. تحليل عنقودي للمتغيرات الديموغرافية والسريرية في مرضى 210 الذين يعانون من اضطراب الوسواس القهري الأساسي حددوا مجموعتين منفصلتين للمرضى الذين يعانون من الإدمان السلوكي (100): المرضى الذين يعانون من القمار المرضي أو الإدمان الجنسي ("فرط الجنس") كان لديهم عمر مبكر وكانوا أكثر عرضة للذكور بالمقارنة مع المرضى الذين يعانون من التسوق القهري. هناك حاجة إلى مزيد من البحوث لتأكيد وتوسيع هذه النتيجة. إن أحد مناهج البحث التي قد تساهم بشكل كبير في هذا المجال سيكون بمثابة تقييم شامل لمجموعة كبيرة غير متجانسة ومميزة من الأفراد الذين يعانون من إدمان سلوكي ومحتوى مختلف من حيث المكونات المنفصلة للاندفاع والاقتباس في النفسية (المعرفية) والسلوكية ( المحرك (المجالات) ، على سبيل المثال ، الحساسية لتأخير المكافأة (الخصم المؤقت للمكافأة) ، صنع القرار بمكافأة المجازفة ، الصرامة المفاهيمية ، الاستجابة الاستباقية السابقة لأوانها ، الاستجابة المثابرة ، تثبيط الاستجابة ، والتعلم الانعكاس.
ملخص والاستنتاجات
تشير الأدلة المتزايدة إلى أن الإدمان السلوكي يشبه الإدمان على المواد في العديد من المجالات ، بما في ذلك التاريخ الطبيعي (الدورة المزمنة والانتكاسية مع ارتفاع معدل انتشار وانتشار المراهقين والشباب) ، والظاهرات (حنين ذاتي ، والتسمم ["مرتفع"] ، والانسحاب) ، والتسامح ، الاعتلال المشترك ، التداخل الوراثي المتداخل ، الآليات العصبية الحيوية (مع أدوار للجلوتاميتات الدماغية ، opioidergic ، serotonergic و dopamine mesolimbic) ، والاستجابة للعلاج. ومع ذلك ، فإن البيانات الحالية هي الأكثر شمولاً للمقامرة المرضية (انظر ويرهام وبوتينزا ، هذه المسألة) ، مع بيانات محدودة فقط عن الشراء القسري (انظر Lejoyeaux و Weinstein ، هذه القضية) ، وإدمان الإنترنت (انظر Weinstein and Lejoyeaux ، هذه المسألة) ، و إدمان ألعاب الفيديو / الكمبيوتر (انظر وينشتاين ، هذه المسألة) ، وتقريبا لا توجد بيانات عن الإدمانات السلوكية الأخرى مثل الإدمان الجنسي (انظر غارسيا وتيبوت ، هذه القضية) ، إدمان الحب (انظر رينو ، هذه المسألة) ، قطف الجلد المرضي (انظر Odlaug و Grant ، هذه المسألة) ، أو الدباغة المفرطة (انظر Kouroush وآخرون ، هذه المسألة). هناك أدلة كافية تبرر اعتبار المقامرة المرضية كإدمان غير جوهري أو سلوكي ؛ اقترحت فرقة العمل DSM-V نقل تصنيفها في DSM-V من اضطراب التحكم في الدوافع إلى إدمان والاضطرابات ذات الصلة (فئة جديدة تشمل كل من الإدمان المتعلق بالمواد وغير المواد) .. في الحالة الراهنة للمعرفة ، وخاصة في غياب معايير التشخيص والتحقيقات المستقبلية الطولية ، لا يزال من السابق لأوانه النظر في إدمان سلوكي آخر كاضطرابات مستقلة كاملة ، ناهيك عن تصنيفها كلها على أنها تشبه إدمان المواد ، وليس كاضطرابات السيطرة على الاندفاعات. أبحاث مستقبلية كبيرة ، بما في ذلك الدراسات البشرية والحيوانية (101) ، هناك حاجة إلى معرفة معرفتنا بالإدمان السلوكي إلى مستوى الإدمان على المواد ، خاصة في مجالات علم الوراثة ، وعلم الأعصاب (بما في ذلك تصوير الدماغ) ، والعلاج.
شكر وتقدير
بدعم من برنامج البحث الجماعي ، والمعاهد الوطنية للصحة ، والمعهد الوطني لتعاطي المخدرات ؛ NIH (NIDA) يمنح R01 DA019139 (MNP) و RC1 DA028279 (JEG) ؛ ومراكز التميز في أبحاث المقامرة في مينيسوتا وييل ، والتي يدعمها المركز الوطني للألعاب المسؤولة ومعهد أبحاثه بشأن اضطرابات المقامرة. ويدعم الدكتور Weinstein من قبل المعهد الوطني الإسرائيلي لعلم النفس. إن محتويات المخطوطة هي فقط مسؤولية المؤلفين ولا تمثل بالضرورة وجهات النظر الرسمية للمركز الوطني للألعاب المسؤولة أو معهد الأبحاث حول اضطرابات المقامرة أو أي من وكالات التمويل الأخرى.
الحواشي
افصاحات الكاتب: أفاد جميع المؤلفين أي تضارب في المصالح بشأن محتوى هذه الورقة. وقد تلقى الدكتور جرانت منحا بحثية من NIMH و NIDA والمركز الوطني للألعاب المسؤولة والمعهد التابع للبحوث حول اضطرابات المقامرة و Forest Pharmaceuticals. يتلقى الدكتور غرانت تعويضاً سنوياً من Springer Publishing لتولي منصب رئيس تحرير مجلة دراسات المقامرة ، وقد أجرى مراجعات منحة للمعهد الوطني للصحة ورابطة المقامرة في أونتاريو ، وقد حصل على إتاوات من مطبعة جامعة أكسفورد ، American Psychiatric Publishing، Inc. ، نورتون برس ، وماكجرو هيل ، حصل على مرتبة الشرف من كلية الطب بجامعة إنديانا ، جامعة جنوب فلوريدا ، مدرسة مايو الطبية ، جمعية كاليفورنيا لطب الإدمان ، ولاية أريزونا ، ولاية ماساتشوستس ، ولاية أوريغون ، مقاطعة نوفا سكوتيا ، ومقاطعة ألبرتا. تلقى الدكتور غرانت تعويضاً كمستشار للمكاتب القانونية حول القضايا المتعلقة باضطرابات التحكم في الدوافع. تلقى الدكتور بوتينزا دعماً مالياً أو تعويضاً عما يلي: مستشار ومستشار لبوهرينجر إنغلهايم ؛ الاهتمامات المالية في Somaxon؛ الدعم البحثي من المعاهد الوطنية للصحة ، قسم شؤون المحاربين القدامى ، كازينو موهيجان صن ، المركز الوطني للألعاب المسؤولة والمعهد التابع للبحوث حول اضطرابات المقامرة ومختبرات الغابات ؛ شاركت في الاستطلاعات ، أو المراسلات ، أو الاستشارات الهاتفية المتعلقة بإدمان المخدرات ، أو اضطرابات التحكم في الدوافع أو غيرها من المواضيع الصحية ؛ تشاورت مع مكاتب المحاماة بشأن القضايا المتعلقة بالإضطرابات أو اضطرابات التحكم في الدوافع ؛ قدمت الرعاية السريرية في قسم كونيتيكت لبرنامج خدمات المقامرة المتعلقة بمشاكل خدمات الصحة العقلية والإدمان ؛ وأوجدت كتبًا أو فصولًا كتابية لناشري نصوص الصحة النفسية. وقد تلقى الدكتور وينشتاين منحا بحثية من هيئة مكافحة المخدرات الإسرائيلية ، والمعهد الوطني الإسرائيلي للدراسات النفسية ، وكبير العلماء في وزارة الصحة الإسرائيلية ، ومؤسسة الراشي تراست (باريس ، فرنسا) ، ورسوم مقابل محاضرات حول إدمان المخدرات. وزارة التربية الاسرائيلية. يقول الدكتور غوريليك أنه لا يوجد تمويل خارجي أو تضارب في المصالح.
;