إشراك المخطط في صنع القرار (2016)

جولي جوليت كينيدي، بكالوريوس

جولي جوليت كينيدي ، مركز البحوث المتعددة في إعادة التكيف والتكامل الاجتماعي. مركز البحوث في المعهد الجامعي في كيبيك ؛ كلية الطب ، جامعة لافال ، كيبيك ، كندا ؛

سارة لابي ، المركز متعدد التخصصات للبحث في إعادة التكيف والتكامل الاجتماعي. مركز البحوث في المعهد الجامعي في كيبيك ؛ كلية الطب ، جامعة لافال ، كيبيك ، كندا ؛

معلومات المؤلف ► حقوق النشر ومعلومات الترخيص ►

تمت دراسة عملية صنع القرار على نطاق واسع في سياق الاقتصاد ومن منظور المجموعة ، ولكن لا يزال هناك القليل المعروف عن اتخاذ القرارات الفردية. نناقش هنا العمليات المعرفية المختلفة التي ينطوي عليها صنع القرار والركائز العصبية المرتبطة به. يبدو أن الموصلات المفترضة في صنع القرار هي القشرة المخية الأمامية والجسم المخطط. ارتبطت مهارات صنع القرار الضعيفة في مختلف المجموعات الإكلينيكية بالنشاط في قشرة الفص الجبهي وفي المخطط. نسلط الضوء على أهمية تعزيز درجة تكامل كل من الركائز المعرفية والعصبية من أجل تعزيز فهمنا لمهارات صنع القرار. من حيث النماذج المعرفية ، هناك حاجة لتحسين القيمة الإيكولوجية للمهام التجريبية التي تقيم عملية صنع القرار في سياقات مختلفة وبمكافآت ؛ هذا من شأنه أن يساعد على ترجمة تعلم المختبر إلى فوائد حقيقية. فيما يتعلق بالركائز العصبية ، يساعد استخدام تقنيات التصوير العصبي على توصيف الشبكات العصبية المرتبطة باتخاذ القرارات ؛ في الآونة الأخيرة ، ألقت طرق تعديل نشاط الدماغ ، كما هو الحال في القشرة المخية قبل الجبهية والمناطق المتصلة (مثل المخطط) ، مع تحفيز الدماغ غير الموسع الضوء على الركائز العصبية والمعرفية لعملية صنع القرار. معا ، قد تكون هذه النهج المعرفية والعصبية مفيدة للمرضى الذين يعانون من ضعف مهارات صنع القرار. الدافع وراء هذا الخط من العمل هو أن قدرات صنع القرار تكمن وراء جوانب مهمة من العافية والصحة والأمن والخيارات المالية والاجتماعية في حياتنا اليومية.

اضطرابات استخدام المواد

أفادت الدراسات مرارًا وتكرارًا أن المرضى الذين يعانون من اضطرابات تعاطي المخدرات يختلفون عن الأشخاص الأصحاء في مهارات صنع القرار ، وقد ارتبطت هذه الاختلافات السلوكية بأنماط مختلفة من النشاط في مناطق المخ المختلفة ، وخاصة في المخطط البطني. يعرض مستخدمو الميثامفيتامين عملية صنع قرار محفوفة بالمخاطر ،^22,23 الذي ارتبط مع قشرة الفص الجبهي و المخطط.²⁴ على سبيل المثال، خاض مستخدمو الميثامفيتامين مخاطر أكبر في Balloon Analog Risk Task وعرضوا نشاطًا أكبر في المخطط البطني ونشاطًا أضعف في القشرة الظهرية الوحشية الأمامية اليمنى من الضوابط الصحية.²³ أثار توقع الحصول على مكافأة مالية أيضًا نشاطًا في المخطط البطني لدى مرضى تعاطي الكوكايين²⁵ وفي متعاطي القنّب الثقيلة²⁶ المرضى الذين يعانون من اضطرابات تعاطي التبغ يظهرون أيضًا اندفاعًا واتخاذ قرارات محفوفة بالمخاطر.^27,28 كما ذكر أعلاه ، يبدو أن المكافآت لها تأثير في النشاط الإجرامي ، وقد لوحظ هذا أيضًا في المرضى الذين يعانون من اضطرابات تعاطي المخدرات.^29-35 على سبيل المثال ، انخفض النشاط الجريدي استجابةً للمكافأة النقدية لدى المدخنين تحسباً للتدخين.³² في الآونة الأخيرة ، درس ويلسون وزملاؤه الإدراك الفردي للمكافأة وصلته بالجسم لدى مدخني النيكوتين المحرومين.³³ ولاحظوا أن المدخنين الذين أظهروا أضعف نشاط في المخطط البطني أثناء المكافآت المالية كانوا أقل حرصًا على الامتناع عن التدخين من أجل التعزيز النقدي. وبالمثل ، فإن المرضى الذين يعانون من اضطرابات تعاطي الكحول يظهرون عملية صنع قرار محفوفة بالمخاطر ،³⁶ الذي يبدو أن تنطوي على نشاط مهاجمة. على سبيل المثال ، كان المرضى الذين يعانون من اضطرابات تعاطي الكحول أكثر اندفاعًا³⁴ وعرض النشاط الأضعف في المخطط البطني أثناء ترقب المكافأة النقدية.^34,35 وقد لوحظت نتائج مماثلة في الأشخاص الأصحاء عند التعرض للكحول. وجد جيلمان وزملاؤه أن ضخ الكحول أثار نشاطًا في المخطط عندما اتخذ الأشخاص الذين يتناولون المشروبات الكحولية الاجتماعية خيارات محفوفة بالمخاطر بدلاً من خيارات أكثر أمانًا.³⁷ ومن المثير للاهتمام ، أن الدراسات الأربع التي أبلغت عن اندفاع أكبر لدى المرضى الذين يعانون من اضطرابات تعاطي المخدرات مقارنة بالضوابط الصحية أظهرت انخفاض النشاط في المخطط البطني ، ^29,31,34,35 بينما أظهرت الدراستان اللتان لاحظتا عدم وجود فرق في الاندفاع بين المجموعات زيادة النشاط في المخطط البطني^25,26 (الجدول الأول).

الإدمان السلوكي

يعتبر اتخاذ القرارات المحفوفة بالمخاطر النمط الظاهري للسلوك من القمار المرضي ، والذي ينطوي على نشاط هجومي. يبدو اتخاذ القرارات غير الطبيعية والنشاط المرتبط به في المخطط في المرضى الذين يعانون من القمار المرضي مشابهًا لما لوحظ في المرضى الذين يعانون من اضطرابات تعاطي المخدرات.³⁸ على سبيل المثال ، ارتبط النشاط في المخطط البطني أثناء ترقب المكافأة عكسيا بمستوى الاندفاع في المرضى الذين يعانون من اضطرابات تعاطي الكحول وكذلك في المرضى الذين يعانون من القمار المرضي. ^34,39,40 قد لا يكون هذا مفاجئًا ، لأن كلا التشخيصين يتشاركان في الأعراض: يواصل هؤلاء المرضى الانخراط في سلوك يجلب مكافآت غير متكيفة ، على الرغم من النتائج السلبية والتسامح والانسحاب.⁴¹

فصام

تشير بعض البيانات إلى أن مرضى الفصام يعرضون عجزًا في عملية صنع القرار ، كما تم تقييمه باستخدام مهمة المقامرة في ولاية أيوا.⁴² كما يبدو أنها أكثر اندفاعًا من عناصر التحكم السليمة في مهمة تأخير الخصم⁴³ واتخاذ قرارات متسرعة في مهمة الخرز.^44,45 علاوة على ذلك ، تم الإبلاغ عن أن القرارات المتسرعة في مرضى الفصام ترتبط بانخفاض النشاط في المخطط البطني الأيمن أثناء اتخاذ القرار النهائي⁴⁶ أقارب الدرجة الأولى أيضا عرض قرارات متسرعة غير طبيعية ،⁴⁷ بينما لا يبدو أن الأفراد الذين يعانون من حالة ذهنية معرضة للخطر يعرضون قرارات متسرعة غير طبيعية ، لكنهم يظهرون نشاطًا مخفضًا في المخطط البطني الأيمن عند اتخاذ القرارات النهائية بالمقارنة مع الأشخاص الأصحاء.⁴⁸

أخرى

تعرض المجموعات السريرية الأخرى عملية صنع القرار المحفوفة بالمخاطر ، بما في ذلك الأشخاص الذين يعانون من اضطرابات الشخصية الحدية^49-51 اكتناز القهري،⁵² والآفات المكتسبة في القشرة الأمامية.^53-57 إشراك المخطط المرتبط بعملية صنع القرار المحفوفة بالمخاطر لم يدرس بعد في هذه المجموعات السكانية. المرضى الذين يعانون من مرض باركنسون الذين يعانون من اضطرابات السيطرة على الدافع يظهرون أيضًا اتخاذ قرارات محفوفة بالمخاطر.⁵⁸ على سبيل المثال ، تحمل هؤلاء المرضى مخاطر أكبر في مهمة المناظرة الخاصة بالون بالون ، وقد ارتبط هذا مع انخفاض النشاط في المخطط البطني مقارنة بالمرضى الذين يعانون من مرض باركنسون دون اضطرابات السيطرة على الدافع.⁵⁹

بعض السكان يظهرون اتخاذ قرارات حذرة بشكل غير طبيعي ، بما في ذلك الأفراد الذين يعانون من الاكتئاب الشديد ،^60-62 اضطرابات القلق المعممة ،⁶³ والأفراد الأصحاء الذين يعانون من القلق سمة عالية.⁶⁴ يبدو أن المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ المؤلمة يعرضون حذرًا شديدًا للمخاطرة كما هو موضح ، على سبيل المثال ، في Balloon Analog Risk Task.⁶⁵ مرة أخرى ، هناك حاجة إلى مزيد من التحقيقات لوصف أفضل مهارات صنع القرار ضعيف وسليم وما يرتبط بها من ركائز العصبية في هؤلاء السكان.

بغض النظر عما إذا كانت مهارات اتخاذ القرار الضعيفة هي سبب أو نتيجة لبعض الاضطرابات ، فإن طرق تعزيز وإعادة تأهيل اتخاذ القرار الفردي بما يتماشى مع هدف الفرد (على سبيل المثال ، الإقلاع عن التدخين) سيكون له تأثير طبي واجتماعي واقتصادي هائل.

أساليب لتعزيز الوظائف المعرفية المشاركة في صنع القرار

جانب واحد مهم هو تكييف المعرفة المختبرية لصنع القرار مع مواقف العالم الحقيقي. في الواقع ، يجب أن تتجاوز التجارب التجارب المعملية التي يتم التحكم فيها إلى مواقف واقعية لترجمة النتائج الأساسية إلى فوائد حقيقية. أحد الجوانب المهمة ، ولكن المهملة في كثير من الأحيان ، عند قياس استجابات الدماغ البشري للعواطف ، والاندفاع ، والرغبات ، وما إلى ذلك (العمليات المشاركة في صنع القرار) هي الصلاحية الإيكولوجية. صنع القرار ، كما هو الحال في قبول أو رفض عرض السيجارة ، ربما يعمل بشكل مختلف في الحياة الواقعية عن نظيره في أوضاع المختبرات. هناك نماذج راسخة لصنع القرار^66,67 التي يمكن تكييفها لتشمل مختلف المكافآت في العالم الحقيقي. على سبيل المثال ، تاكاهاشي⁶⁸ درس نبضات المصلحة الذاتية مع لعبة Ultimatum ، والتي تقدم مكافآت نقدية وسيجارة للمرضى الذين يعانون من اضطرابات تعاطي التبغ والأفراد الأصحاء. رفض مرضى تعاطي التبغ معظم عروض المال غير العادلة (كما فعل الأفراد الأصحاء) ، لكنهم قبلوا العروض غير العادلة للسجائر. يجب أن تشمل النماذج أيضًا التأثيرات المحتملة من البيئة والشبكة الاجتماعية (على سبيل المثال ، ضغط النظراء للتدخين). من المحتمل أن يساهم المجال الناشئ للواقع الافتراضي الغامر في توصيف أفضل للسلوكيات والوظائف المعرفية في مختلف المجموعات السريرية ، بما في ذلك الذين يعانون من اضطرابات تعاطي المخدرات ،^69,70 الإدمان السلوكي ،⁷¹ والفصام.⁷² نحتاج إلى نماذج معقدة تقلد مواقف الحياة الواقعية ، لكننا نحتاج أيضًا إلى نماذج من شأنها أن تشريح وعزل العمليات المختلفة المتضمنة عند اتخاذ القرار ، من العمليات الانتباه إلى الدافع والتقييم والاختيار والتوقع. توصيف العمليات المعرفية في صنع القرار له أهمية سريرية. على سبيل المثال ، تم التنبؤ بنتائج التدخين عن طريق الإشارات التحفيزية^73,74 وخصم المكافآت المتأخرة.⁷⁵ تم الإبلاغ عن أن المرضى الذين يعانون من اضطرابات تعاطي التبغ والذين أظهروا تخفيضًا أكبر في المكافآت النقدية كانوا أقل عرضة للإبقاء على الامتناع عن التدخين أثناء العلاج السلوكي المعرفي الذي استمر أسبوعًا من 28.^76,77

مناهج لتعزيز نشاط الدماغ المشاركة في صنع القرار

هناك طرق لتعديل نشاط الدماغ ، بما في ذلك الأساليب السلوكية (على سبيل المثال ، الارتجاع العصبي) ، ومؤخرًا ، تقنيات تحفيز المخ موسعة. يمكن لتحفيز الدماغ غير موسع ، مثل التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة المتكرر (rTMS) والتحفيز المباشر عبر الجمجمة (tDCS) ، أن يعدل الوظائف الإدراكية البشرية في الجسم الحي.⁷⁸ rTMS هي تقنية تمكن من تعديل نشاط الدماغ بشكل غير موسع من خلال تطبيق مجالات مغناطيسية متكررة نسبيا. يستحث tDCS تحولات الاستثارة التي يُفترض أنها ناتجة عن استقطاب الغشاء العصبي دون العتبة الناجم عن التغييرات في بروتينات الغشاء والتغيرات المرتبطة بالكهرباء في تركيز أيون الهيدروجين. كلا rTMS و tDCS يمكن أن تحفز التغييرات المثبطة و / أو الإثارة العصبية التي يمكن أن تدوم فترة التحفيز ، وهذا يتوقف على المعلمات التحفيز. باختصار ، يمكن لهذه التقنيات من تحفيز الدماغ موسع تعديل وظيفة شبكة الدماغ. وبالتالي ، فإن الآثار المترتبة على دارات الدماغ هي المسببة للنتائج السلوكية لوحظ في وقت لاحق. هذه التقنيات تحفيز الدماغ موسع قد عدلت الوظائف المعرفية المشاركة في صنع القرار ،⁷⁹ بما في ذلك البحث عن المكافآت ،^80,81 المخاطرة ،^82,83 الاندفاع،^84,85 والمعالجة الاهتمام من البارزين⁸⁶ والمعلومات العاطفية.^87,88 قد يكون لديهم القدرة على تعزيز مهارات صنع القرار في المجموعات السريرية.⁸⁹ بعض الدراسات التي أجريت على إثبات صحة المفاهيم تعدل عمليات صنع القرار في المرضى ، مثل الذين يعانون من اضطرابات تعاطي المخدرات ،^90-92 القمار المرضي،⁹³ واضطرابات الوسواس القهري.⁹⁴ على سبيل المثال ، هاياشي وزملاؤه⁹⁰ درس آثار rTMS المطبقة على القشرة الأمامية الجبهي الظهرية اليسرى في المرضى الذين يعانون من اضطرابات تعاطي التبغ. ووجد الباحثون أن حاسة التبغ المتوقفة والاندفاع للحصول على مكافآت مالية تقاس بمهمة خصم التأخير. في دراسة أخرى ، تم اختبار آثار tDCS على القشرة الأمامية الجبهية الظهرية في المرضى الذين يعانون من اضطرابات تعاطي التبغ الذين يرغبون في الإقلاع عن التدخين.⁹² تمت دراسة عدد السجائر المدخنة وعمليات صنع القرار. مهارات صنع القرار المتعلقة بدوافع المصلحة الذاتية وتحمل المخاطر باستخدام لعبة Ultimatum⁶⁸ ومهمة المخاطر ،²² على التوالي ، مع مكافآت من المال والسجائر ، تم قياس. تضمنت النتائج الرئيسية انخفاض عدد السجائر المدخنة وزيادة معدلات رفض عروض السجائر ، ولكن ليس العروض النقدية ، في لعبة Ultimatum ، مما يشير إلى أن تأثيرات tDCS قد تكون حساسة للمكافأة. لم يكن هناك تغيير كبير في مهمة المخاطرة فيما يتعلق بأي من المكافآت.

استهدفت معظم البروتوكولات التي تستخدم rTMS و tDCS القشرة الأمامية الجبهية الظهرية. بسبب تشريح الدماغ ، لا يمكن أن يكون المخطط مستهدفًا مباشرةً من خلال مناهج غير موسعة. ومع ذلك ، بما أن القشرة المخية والجبهة مترابطة للغاية ، فقد تم الافتراض بأن استهداف القشرة المخية الأمامية مع تحفيز المخ غير الموسع قد يعدل النشاط الإجرامي. في الواقع ، استهداف قشرة الفص الجبهي الظهرية مع إطلاق rTMS الناجم عن الدوبامين في نواة الذرات ،⁹⁵ وكذلك في الحزامية الأمامية والقشرة الأمامية المدارية.⁹⁶ في دراسة حديثة ، طبقنا tDCS على القشرة الظهرية الوحشية من البالغين الأصحاء أثناء التحليل الطيفي للرنين المغناطيسي. وجدنا أنه بالمقارنة مع التحفيز الوهمي ، فإن التحفيز النشط يرفع الأسيتيل N-acetyl في قشرة الفص الجبهي ، والغلوتامات والجلوتامين في المخطط.⁹⁷ سيكون من المثير للاهتمام اختبار ما إذا كان تحفيز الدماغ غير الموسع يمكن أن يقلل من العجز في مهارات صنع القرار من خلال تعديل النشاط في القشرة المخية الأمامية والجسم المخطط في المرضى الذين يعانون من ضعف اتخاذ القرار ، حيث ثبت أن النشاط الإجرامي له تأثير سريري. على سبيل المثال ، توقع النشاط في المخطط البطني نتائج العلاج وتناول المواد في المرضى الذين يعانون من اضطرابات تعاطي القنب ،⁹⁸ اضطرابات تعاطي الكوكايين ،⁹⁹ والميفيتامين استخدام اضطرابات.¹⁰⁰ أيضا ، تم ربط النشاط في المخطط البطني الذي تم الحصول عليه أثناء مهمة لعب القمار على بطاقة التخمين مع مكافأة مالية وعقاب مع شدة القمار في المرضى الذين يعانون من لعب القمار المرضي.³⁹