يورو أورول. مؤلف المخطوط متوفر في PMC 2008 أكتوبر 7.
يورو أورول. 2007 يوليو ؛ 52 (1): 54 – 70.
عبد المجيد محمد تريش ، أ. * إروين جولدشتاين ، نويل كيمب
ملخص
اهدافنا
الأندروجينات ضرورية لتطوير ونمو القضيب ، وهي تنظم فسيولوجيا الانتصاب من خلال آليات متعددة. هدفنا هو تقديم لمحة موجزة عن البحوث الأساسية وكيف يمكن ترجمة هذه المعرفة إلى نموذج سريري جديد لإدارة المرضى. بالإضافة إلى ذلك ، قد يكون هذا النموذج الجديد بمثابة أساس لتحفيز النقاش البناء بشأن استخدام هرمون التستوستيرون في الرجال ، وتعزيز البحوث الأساسية والسريرية الجديدة والمبتكرة لزيادة فهم الآليات الكامنة وراء عمل الاندروجين في استعادة فسيولوجيا الانتصاب.
طرق
تم إجراء مراجعة الأدبيات باستخدام قاعدة بيانات PubMed التابعة للمكتبة الوطنية الأمريكية للطب.
النتائج
على أساس الأدلة المستمدة من الدراسات على الحيوانات المختبرية والبيانات السريرية ، نفترض أن قصور الأندروجين يعطل مسارات الإشارات الخلوية وينتج تغييرات مرضية في أنسجة القضيب ، مما يؤدي إلى ضعف الانتصاب. في هذه المراجعة ، نناقش الآليات الخلوية والجزيئية والفسيولوجية التي تعتمد على الأندروجين وتعديل وظيفة الانتصاب في النموذج الحيواني ، وتأثير هذه المعرفة في استخدام التستوستيرون في الإعداد السريري لعلاج ضعف الانتصاب. يشتمل النموذج السريري الجديد على العديد من وجهات النظر المختصرة التي تمت مناقشتها في الخوارزميات التقليدية التقليدية المصممة خصيصًا للرجال المصابين بقصور الأندروجين. ومع ذلك ، هناك اختلافات جديدة ومبتكرة مع هذا النموذج السريري الجديد. يمثل هذا النموذج مجهودًا جديدًا لتوفير استراتيجيات إدارة إلزامية واختيارية للرجال الذين يعانون من قصور الأندروجين وضعف الانتصاب.
استنتاجات
يعتمد النموذج السريري الجديد على الأدلة ويمثل واحدة من أولى المحاولات لمعالجة خطة إدارة منطقية للرجال الذين يعانون من مخاوف متعلقة بالصحة الهرمونية والجنسية.
1.المقدمة
تعد صحة الأنسجة الوعائية القضيبية وعضلات العجان و ischiocavernosus التي تدعم القضيب القريب ضرورية لوظيفة الانتصاب الطبيعية [1-4]. دور الأندروجينات في تنظيم فسيولوجيا الانتصاب لدى البشر له أهمية كبيرة ويستحق التحقيق المستمر. الأدب مليء بالمقالات والحكايات التي تشير إلى أن الأندروجينات لها دور ضئيل أو سلبي في وظيفة الانتصاب. في المقابل ، تشير مجموعة كبيرة ومتراكمة من المعرفة إلى أن الأندروجينات تلعب دورًا مهمًا في فسيولوجيا الانتصاب لدى البشر. قد تكون هذه التناقضات بسبب حقيقة أن الكثير من الأدب يعتمد على الدراسات السريرية مع اختلاف المنهجيات والسكان المريض. بالإضافة إلى ذلك ، لا يتم اعتبار العوامل الوراثية والصحية والثقافية عادة. ومع ذلك ، قدمت الدراسات الحيوانية بعض الأساس الأساسي لفهمنا لعلم وظائف الأعضاء الانتصاب ودور الأندروجين تلعبه في هذه العملية. في هذه المراجعة ، نناقش المعرفة المكتسبة من الدراسات الحيوانية لتوفير تحليل موجز للآليات الخلوية والجزيئية والفسيولوجية للأندروجينات في فسيولوجيا الانتصاب ، وكيف يمكن ترجمة هذه المعرفة إلى نموذج سريري جديد لإدارة مرضى الأندروجين نقص و ضعف الانتصاب (الضعف الجنسي). هدفنا هو إشراك القراء في نقاش بناء ومحفز بشأن استخدام هرمون التستوستيرون في الرجال ، وتشجيع البحوث الأساسية والسريرية الجديدة والمبتكرة لزيادة فهم الآليات الخلوية والجزيئية الكامنة وراء عمل الاندروجين في استعادة فسيولوجيا الانتصاب.
2. تعديل فسيولوجيا الانتصاب بواسطة الأندروجينات: الآليات الخلوية والجزيئية والفسيولوجية
2.1. هرمون تستوستيرون ينظم هيكل الأعصاب وظيفة
دراسات Meusburger و Keast [5] و Keast et al [6] قدمت مظاهرات أنيقة حول الدور المحتمل للأندروجينات في الحفاظ على هيكل ووظيفة العديد من الخلايا العصبية للعقدة الحوض. وهي تشير إلى أن هرمون التستوستيرون أمر حاسم لنضج والحفاظ على كثافة محور عصبي المحطة والتعبير نيوببتيد في الأسهر. جوليانو وآخرون7] اقترح أن التستوستيرون الذي يعمل بشكل محيطي في النخاع الشوكي يعزز استجابة الانتصاب للعصب الكهفي. روجرز وآخرون8] أظهرت أن الإخصاء غيرت البنية العصبية الظهرية في الفئران المصاحبة لفقدان وظيفة الانتصاب. أظهر الباحثون كذلك أن معالجة هرمون التستوستيرون للحيوانات المخصية أعادت بناء الألياف العصبية وهيكل غمد المايلين ، على غرار تلك التي لوحظت في مجموعة الشام (السيطرة). بابا وآخرون9,10] ذكرت أن سلامة الألياف العصبية NADPH diaphorase الملطخة في الجرذ الكهفي والظهارة العصبية تعتمد على الاندروجين. في الآونة الأخيرة ، درسنا آثار castration على السلامة الهيكلية ووظيفة العصب الكهفي (Traish وآخرون ، الملاحظات غير المنشورة). لقد لاحظنا أن هناك تغيرات هيكلية ملحوظة في العصب الكهفي من الحيوانات المخصية مقارنةً بالتحكم (الحيوانات التي يتم تشغيلها باستخدام الشام) أو الحيوانات المخصية المعالجة بالأندروجينات (التين 1). قد تكون هذه التغييرات الهيكلية مسؤولة جزئياً عن الانخفاض الملحوظ في الضغط داخل الأنف (تدفق الدم الموهن) الذي لوحظ في الحيوانات التجريبية [11]. بالإضافة إلى ذلك ، أظهرت الدراسات الحديثة أن الانتصاب القضيبي لدى الفئران ، والذي نتج عن تحفيز المنطقة قبل العملية الإنسيّة ، يعتمد على التستوستيرون [12]. وهكذا ، قد ينظم التستوستيرون الآليات المركزية لإنتصاب القضيب ، وكذلك الآليات العصبية المحيطية. بوضوح ، هناك ما يبرر إجراء المزيد من التحقيقات المتعمقة لتحديد الدور الدقيق للأندروجينات على شبكة العصب القضيب وتحديد كيفية تعديل الأندروجينات استجابة القضيب للتحفيز الجنسي.
2.2. هرمون تستوستيرون ينظم التعبير أكسيد النيتريك سينسيز والنشاط
يُعتبر مسار سينسيز أكسيد النيتريك / أحادي الفوسفات الدوري (NOS / cGMP) حرجًا في وظيفة الانتصاب [13]. يتوسط أكسيد النيتريك (NO) استرخاء العضلات الملساء الوعائية لشرايين مقاومة الجسم الكهفي والغربي لتسهيل الانتصاب القضيبي. تدعم كثرة الأدلة دور الأندروجينات في تنظيم التعبير ونشاط الأشكال الإسوية NOS في جسم الكهف في النماذج الحيوانية [14-25]. في الحيوانات المخصية ، استعادت إدارة التستوستيرون أو إدارة 5α-dihydrotestosterone (DHT) استجابة الانتصاب وتعبير NOS في القضيب [9-11,16,18,19,21,23,24]. ومن المثير للاهتمام ، غامر عدد قليل جدا من الدراسات وراء هذه الملاحظات الأولية مما يدل على آثار هرمون تستوستيرون على التعبير NOS. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتحديد الأساس الجزيئي لتفعيل مستقبلات الاندروجين لجينات NOS وبطارية العوامل التي تعدل نشاط مستقبلات الاندروجين في نسيج القضيب. في حين أن التركيز على مسار NOS / cGMP وفر حافزا لفهم فسيولوجيا الانتصاب ، إلا أن العديد من المسارات الأخرى لم تلق سوى القليل من الاهتمام. على سبيل المثال ، لم يتم بعد التحقيق الكامل لدور البروستانويدات / الإيكوسانويدات وعوامل النمو في تنظيم فسيولوجيا الانتصاب. هناك ما يبرر إعادة تقييم مسارات متعددة تشارك في هذه الوظيفة الفسيولوجية الحرجة للغاية.
2.3. هرمون تستوستيرون ينظم فسفودايستراز (نوع) 5
فسفودايستراز (نوع) 5 (PDE5) يتحلل cGMP في العضلات الملساء الوعائية وتربيقية في GMP. يؤدي تنشيط PDE5 إلى إنهاء استرخاء العضلات الملساء الناجم عن NOGM بوساطة cGMP ، مما يؤدي إلى استعادة انقباض العضلات الملساء القاعدية ورخوة القضيب. في أنسجة القضيب ، يتم تنظيم التوازن بين المستويات بين الخلايا لـ cGMP و GMP بشكل أساسي من خلال أنشطة NOS و PDE5. وبالتالي ، فمن المحتمل أن يؤدي أي تعطيل في تعبير أو نشاط هذه الإنزيمات إلى فيزيولوجيا مرضية. لقد أظهر الإخصاء أنه يقلل من تعبير ونشاط PDE5 في الأرانب والفئران [11,27,28] ، وقد ثبت أن مكملات الأندروجين تقوم بتنظيم تعبير ونشاط PDE5 [11,26-28]. علاوة على ذلك ، فإن إعطاء مثبط PDE وحده للحيوانات المخصّصة طبياً أو جراحياً له تأثير ضئيل على الضغط داخل الأنف استجابةً لتحفيز العصب الحوضي [27,29] ، مما يشير إلى أن الأندروجينات مهمة ليس فقط لتنظيم نشاط NOS ، ولكن أيضًا في تعديل نشاط PDE5. على الرغم من أن هذه الإجراءات يمكن اعتبارها مفارقة ، في هذا الأندروجينات تقوم بتنظيم كل من بادئ الإشارة (NOS) وأجهزة إنهاء الإشارة (PDE5) ، فإننا نفسر ذلك على أنه آلية متجانسة تحافظ على نسبة ثابتة نسبيًا من الإنزيمات الحرجة لهذا المسار (التين 2). نحن نفترض أن تعبير PDE5 يمكن التحكم فيه بواسطة NO. قد يؤدي تنظيم NOS بواسطة الأندروجينات إلى زيادة عدم التوليف ، مما يؤدي إلى تنشيط تعبير PDE5 ونشاطه. على العكس من ذلك ، يؤدي عدم تنظيم NOS بسبب الحرمان من الأندروجين إلى تقليل تنظيم التعبير والنشاط PDE5. الدراسات جارية لتحديد هذه الآلية الحساسة والحاسمة في عمل الاندروجين.
2.4. هرمون تستوستيرون ينظم النمو الخلوي والتمايز
يؤدي الحرمان من الأندروجين بسبب الإخصاء الجراحي أو الطبي إلى انخفاض كبير في محتوى العضلات الملساء التربيقية وزيادة ملحوظة في ترسب الأنسجة الضامة [26,29]. وترتبط هذه التغييرات الهيكلية أيضا مع فقدان وظيفة الانتصاب. باستخدام المجهر الإلكتروني للإرسال ، تظهر العضلات الملساء الكهربية في الحيوانات المخصّصة غير منظمة بعدد كبير من فجوات السيتوبلازم ، في حين تظهر الخلايا العضلية الملساء في الحيوانات السليمة مورفولوجيا طبيعية ويتم ترتيبها في مجموعات.1,8]. شن وآخرون30لقد أثبتت أن بنية الغلالة البيضاء في الفئران تتأثر أيضًا بالأندروجينات. بعد أربعة أسابيع من الإخصاء ، كان الغلالة أرق مع عدد أقل من الألياف المرنة ، ويبدو أن الكولاجين غير منظم بشكل أكبر. ولوحظ أيضًا استنفاد الألياف المرنة والتليف البديل في الفئران السليمة التي عولجت بفيناسترايد ، على الرغم من أن سمك الغلالة الغليظة لم يختلف عن الضوابط السليمة. مجتمعة ، تشير هذه النتائج إلى أن الأندروجينات لها تأثير عميق على البنية الخلوية وتنظيم الجسم الكهفي ، وأن هذه التعديلات قد تسهم في فقدان وظيفة الانتصاب. لم يتم إجراء مثل هذه الدراسات في أنسجة القضيب البشري.
بالإضافة إلى التغيرات في العضلات الملساء والأنسجة الضامة ، فقد لوحظت الخلايا المحتوية على الدهون في المنطقة الفرعية لمقاطع أنسجة القضيب من الحيوانات المورقة.31]. رافق التغيرات في تكوين أنسجة الكهف وهيكلها استجابة منخفضة الانتصاب لتحفيز العصب الحوضي [11,31]. من المثير للاهتمام التكهن بأن وجود خلايا دهنية في المنطقة تحت القصبة من الكهف الجسيم قد يسهم في تسرب وريدي في الحيوان الذي يعاني من نقص الخصوبة أو قصور الأندروجين. وقد لوحظ أيضًا ترسب غير طبيعي للخلايا المحتوية على الدهون وتقليل استجابة الاسترخاء لنيتروبروسيد وأسيتيل كولين في كهف القضيب القضيب من الأرانب السليمة التي كانت تدار مثبطات الغدد الصماء ثنائي الفينول أ ورابع كلورو ديبنزودوكسين (TCDD) [32,33]. على وجه التحديد ، ثبت أن البيزفينول A يسرع التمايز الطرفي للخلايا الليفية 3T3L1 إلى الخلايا الشحمية من خلال PI3 مسار kinse34]. ومن المثير للاهتمام ، في الدراسات التنموية ، Goyal et al [35-38لقد أظهرت أن إعطاء دواء استراديول أو نازعة مستقبلات هرمون الاستروجين ديثيلستيلبيسترول في فئران عمرها يوم 2 أسفرت عن حيوانات ناضجة عقيمة (120 d) وتراكم الخلايا المحتوية على الدهون في كهف القضيب. في المقابل ، لم تُظهر الحيوانات التي عولجت بالمركبة أي خلايا تحتوي على الدهون وبقيت خصبة. أظهر الباحثون أن علاج هرمون الاستروجين مرتبط بمستويات هرمون تستوستيرون منخفضة في البلازما ، والتي ربما ساهمت في حدوث تغييرات في تشريح القضيب وتشكله ، والعقم ، والضعف الجنسي. منذ المعروف أن هرمون الاستروجين بمثابة مضادات الأندروجين في بعض الأنسجة [39-41] ، تشير هذه الدراسات إلى الأهمية المحتملة للأندروجينات في الحفاظ على هيكل القضيب الكهفي.
هناك اهتمام متجدد بفهم الآليات التي تنظم من خلالها الأندروجينات نمو وتمايز خلايا العضلات الملساء الوعائية. بهاسين وآخرون42] وسينغ وآخرون [43,44] افترض أن الأندروجينات تعزز التزام الخلايا الجذعية المحفزة في سلالة العضلات وتمنع تمايزها في سلالة الخلايا الشحمية. يمكن أن يعتمد إجمالي عدد خلايا السلف الوعائية المنتشرة أيضًا على مستويات التستوستيرون [45]. تنظيم تمايز خلايا السلف عملية معقدة ، تعتمد على العديد من الهرمونات وعوامل النمو والتفعيل المحدد لسلسلة من التعبير الجيني [42,46-51[. تشتمل المنظمات الحرجة لتمايز الخلايا الشحمية على C / EBPα (بروتين ارتباط CCAAT / مُحسّن) ، PPARγ2 (مستقبلات تنشيط البروكسيسوم المنشط) ، و LPL (الليباز البروتين الدهني) [47,48,52-57]. بدلاً من ذلك ، قد يحدث تباين في درجة تمايز خلايا العضلات الملساء في أنماط ظاهرية أخرى [58-61]. يؤدي تثبيط نشاط اختزال 5α إلى إعادة تشكيل اللحام وإلغاء تمايز العضلات الملساء في البروستاتا ، مما يوحي بأن نقص 5α-DHT يعزز اختلاط العضلات الملساء [62]. في حين أن آليات تمايز الخلايا السليفة أو تفريق العضلات الملساء لم يتم بعد التحقيق فيها في أنسجة القضيب ، إلا أن الدراسات المستقبلية التي تستخدم تعبير علامات البيوكيميائية بالإضافة إلى تغييرات في البنية التحتية ضرورية لاختبار هذه الفرضيات في كهف الجسم تحت ظروف متفاوتة من الحرمان من الأندروجين و مكملات. وبالتالي ، فإن القضيب هو نموذج فريد من نوعه يحتوي على أنواع أنسجة متعددة مع استجابات أندروجين مختلفة. نفترض أن الأندروجينات ، في القضيب المجهز بالكهف ، تعتبر حاسمة في تعزيز والمحافظة على النسب العضلي العضلي (التين 3).
2.5. التستوستيرون يعيد وظيفة الانتصاب في الحيوانات المصابة بالسكري
تشانغ وآخرون [63لقد أثبتت أن داء السكري الناجم عن الألكوكسان في مرض السكري الناجم عن الأرانب والستربتوزوتين في الفئران أدى إلى انخفاض هرمون تستوستيرون البلازما وضمور في الغدد التبعية التي تعتمد على الأندروجين. مكملات مع هرمون التستوستيرون في الفئران المصابة بداء السكري زادت من استجابة الانتصاب ، والتعبير عن PDE5 syntheses البطانية والعصبية. في حمامات الأعضاء ، تم تعزيز الاسترخاء إلى أستيل كولين في شرائط نسيج جسم الكهف المستنبت من الحيوانات المصابة بالسكري التي عولجت بالتستوستيرون. وخلص الباحثون إلى أن تطبيع هرمون تستوستيرون البلازما في حيوانات السكري يعيد NOS و PDE5 ، ويعيد الحساسية إلى محفزات الاسترخاء والاستجابة لسيلدينافيل في الجسم الحي.
2.6. تعتمد وظيفة الانتصاب على عتبة جرعة التستوستيرون
أرماجان وآخرون11لقد أثبتت أن وظيفة الانتصاب لدى الفئران يتم الحفاظ عليها من خلال مجموعة واسعة من مستويات هرمون تستوستيرون الجهازية ، منخفضة مثل 10-12٪ من تركيزات البلازما الفسيولوجية الطبيعية. ومع ذلك ، تحت هذه التركيزات ، تكون وظيفة الانتصاب مخففة بشكل كبير ، ويرتبط هذا التوهين إيجابيا بتركيز بلازما التستوستيرون. قد تمثل مستويات هرمون التستوستيرون في نطاق 10٪ من تركيز البلازما الفسيولوجي العادي قيمة عتبة ، حيث تنخفض وظيفة الانتصاب بطريقة تعتمد على الجرعة. ويدعم هذا المفهوم لقيمة العتبة الدراسات السريرية الحديثة [64]. ومن المثير للاهتمام ، في الفئران ، تم ربط كتلة أنسجة البروستاتا بشكل إيجابي لمستويات هرمون تستوستيرون البلازما عبر مجموعة كاملة من تركيزات التيستوستيرون فحصها. بالإضافة إلى ذلك ، كانت أهمية العلاقة بين نمو هرمون تستوستيرون البلازما ونمو الأنسجة التي تعتمد على الأندروجين (الأوزان) متغيرة ، مع الحويصلات المنوية التي أظهرت العلاقة الأكثر أهمية. هذه البيانات تشير إلى أن الأنسجة المختلفة التي تعتمد على الاندروجين لديها حساسيات متفاوتة لتدوير مستويات هرمون تستوستيرون التي يمكن أن تتجلى من خلال كل من ردود التغذية والوظيفية.
3. نموذج سريري للإدارة المشتركة لقصور الأندروجين و الضعف الجنسي
تم استخدام الأندروجينات لعلاج المشكلات الجنسية [65] وكذلك لزيادة توسع الأوعية [66-69] في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية والعرج لأكثر من ستة عقود. في ضوء الارتباط التاريخي الثابت بين الأندروجينات وتسهيل الوظيفة الجنسية وتوسيع الأوعية الدموية ، فليس من المستغرب أن تتضمن الإدارة المعاصرة للشيخوخة ومخاوفهم المتعلقة بالصحة الجنسية الاستخدام المتكرر لمثبطات PDE5 والاستخدام خارج الملصق للأندروجينات [70-76]. تستند هذه الاستخدامات الإكلينيكية جزئيًا إلى الانفجار الأخير في العلوم الأساسية والبيانات السريرية المتعلقة بالأندروجينات وعلم وظائف الأعضاء الانتصاب [1,3,77-83]. تدعم مثل هذه العلوم الأساسية وبيانات التجارب السريرية نموذجًا تشخيصيًا وعلاجيًا قائمًا على الأدلة للرجال الذين يعانون من قصور الأندروجين والضعف الجنسي. تم الإبلاغ عن معدلات انتشار قصور الأندروجين والضعف الجنسي عند الرجال المسنين من 1.7٪ [84] إلى 35٪ [85] ، وهو ما يترجم إلى ملايين الرجال الذين يعانون من كل الاضطرابات. في القسم التالي ، نوجز مقاربة متكاملة لإدارة الرجال الذين يعانون من قصور الأندروجين والضعف الجنسي ، بما في ذلك استراتيجيات الرعاية خطوة التي تنطوي على تحديد المشاكل الهرمونية والجنسية ، وتثقيف المريض والشريك ، وتعديل الأسباب عكسها ، والعلاجات الهرمونية وغير الهرمونية ، وغيرها من العلاجات (التين 4). تشمل الأجزاء المتبقية من هذا الاستعراض معلومات من المبادئ التوجيهية التي قدمتها الرابطة الأوروبية لجراحة المسالك البولية ، والجمعية الدولية لعلم الذكورة (ISA) ، والجمعية الدولية لدراسة الذكور المسنين (ISSAM) [86]. بالإضافة إلى ذلك ، نقترح نموذجًا سريريًا جديدًا لإدارة المرضى استنادًا إلى المعرفة المكتسبة من الأبحاث العلمية الأساسية. يشتمل النموذج السريري الجديد على العديد من وجهات النظر المختصرة التي تمت مناقشتها في الخوارزميات التقليدية التقليدية المصممة خصيصًا للرجال المصابين بقصور الأندروجين. ومع ذلك ، هناك اختلافات جديدة ومبتكرة تمثل مجهودًا جديدًا لتوفير استراتيجيات إدارة إلزامية واختيارية للشيخوخة من الرجال الذين لا يعانون من قصور الأندروجين وحدهم فحسب ، بل للرجال الذين يعانون من قصور الأندروجين والضعف الجنسي.
3.1. خطوة العناية 1: تحديد قصور الاندروجين و ED
قصور الاندروجين82,83] توجد متلازمة توجد فيها علامات وأعراض غير محددة (1) ، مثل انخفاض الاهتمام الجنسي ، وضعف العضلات ، الشعور بالحزن والكآبة ، أو عدم استجابة الانتصاب الكافية لمثبطات PDE5 لدى رجل يعاني من الضعف الجنسي و ( 2) اختبار الدم الكيميائي الحيوي قيم مشبوهة لمستويات منخفضة من الأندروجينات ذات الصلة من الناحية الفسيولوجية. الضعف الجنسي هو العجز المستمر أو الثابت في الحصول على و / أو الحفاظ على الانتصاب الكافي للنشاط الجنسي المرضي [87]. ظهور الأعراض موجودة في العديد من المتلازمات الأخرى وتختلف على نطاق واسع بين الأفراد. وبالتالي ، مطلوب عمل طبي مفصل [4].
3.1.1. التاريخ الجنسي والنفسي والاجتماعي والدواء
تتنوع الأعراض الجنسية لنقص الأندروجين وتشمل الاهتمام الجنسي المنخفض. تناقص جودة الانتصاب ، خاصة الانتصاب الليلي ؛ هزات الجماع المؤجلة أو المتأخرة أو الغائبة ؛ انخفاض الإحساس التناسلي. وخفض المتعة الجنسية [82,83,86,88-90]. بالإضافة إلى ذلك ، قد يؤثر الخلل الوظيفي الجنسي على احترام المريض لذاته وقدرته على التأقلم والأدوار المهنية والاجتماعية [4]. يرتبط قصور الأندروجين بالتغيرات في الحالة المزاجية ، وتناقص الرفاه ، والدوافع الحادة ، والتغيرات في التوجه المكاني ، وانخفاض القدرة الفكرية ، والتعب ، والاكتئاب ، والغضب / التهيج [82,83,86,88-90].
قد يكون الفشل في الاستجابة لجرعة قصوى من PDE5 عن طريق الفم مع أقصى صلابة في الانتصاب أول علامة على قصور الأندروجين [70-76]. يعتمد هذا المنظور على ملاحظة أن الأندروجينات قد تتحكم مباشرة في تعبير ونشاط NOS في الجسم البشري الكهفي [91-94]. يبدو أن الاستجابة السريرية لمثبطات PDE5 مرتبطة بقوة بنشاط NOS في أنسجة الأوعية الدموية [70-76].
3.1.2. فحص الاستبيانات
قد يتم استخدام استبيانات الفحص للمساعدة في التشخيص السريري لنقص الأندروجين. يعتبر نقص الأندروجين في ذكر الشيخوخة (ADAM) مفيدًا في تحديد وجود أو عدم وجود أعراض قصور الأندروجين [95,96] ، ولكن لديه خصوصية الفقراء في شيخوخة الرجال. مقياس الشيخوخة للذكور (AMS) هو أداة أكثر شمولاً وتوثيقًا [97]. فرز التستوستيرون المنخفض لسميث وزملائه [98] مفيد أيضا للكشف عن موثوق قصور الاندروجين. وبالمثل ، تعد ANDROTEST مقابلة منظمة لفحص قصور الأندروجين لدى الرجال المصابين بضعف جنسي [99]. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن الاستبيانات المصادق عليها لا يمكن أن تحل محل التاريخ المفصل والفحص البدني [4,82,83]. الاستبيانات هي جوانب منفصلة وفريدة من نوعها لجانب "تحديد الهوية" للنموذج السريري الجديد. يتم التحقق من صحة بعض الاستبيانات وميزانها ، وتستخدم لتقييم النتائج.
3.1.3. الفحص البدني
يجب إجراء فحص جسدي مركّز يشمل فحص الغدد الصماء على كل مريض ، خاصةً إذا كانت الاستجابة لمثبط PDE5 ليست قوية. يرتبط قصور الأندروجين بخصيتين صغيرتين أقل ثباتًا. انخفاض نمو شعر اللحية والجسم ؛ ترقق الجلد. انخفاض في كتلة الجسم الهزيل. زيادة الدهون في الجسم وانخفاض في كتلة العضلات والقوة ؛ وتطور أنسجة الثدي [82,83]. تتوافق الخصيتين الصغريتين الأقل ثباتًا مع قصور الغدد التناسلية المفرط الضيق (فشل الخصية الأساسي). ومع ذلك ، قد لا تكون هذه الخاصية هي الحال في قصور الغدد التناسلية القلبية.
3.1.4. الاختبارات المعملية الإلزامية
في هذا النموذج السريري الجديد ، تنقسم الاختبارات المعملية إلى إلزامية واختيارية عند الرجال المصابين بقصور الأندروجين والضعف الجنسي. في هذا القسم ، نصف الاختبارات المعملية الإلزامية (التين 4).
3.1.4.1. هرمون التستوستيرون
يعتمد تشخيص قصور الأندروجين لدى الرجال على صورة سريرية موحية وبيان كيميائي حيوي لنقص الأندروجين. إجمالي قيم التستوستيرون غير الطبيعية [82,83] وحدها ليست سببًا كافيًا لتأسيس العلاج. في الرجال الذين يعانون من حد أدنى من الأعراض وانخفاض ملحوظ في قيم هرمون التستوستيرون (على سبيل المثال ، <200 نانوغرام / ديسيلتر) ، ينبغي إجراء مناقشة مع المريض بشأن مخاطر وفوائد العلاج. وتجدر الإشارة إلى أن النطاقات المختبرية المختلفة التي تعتبر حاليًا طبيعية للأندروجين عند الرجال لا يمكن الاعتماد عليها دائمًا [82,83] وفي أحسن الأحوال تقريبًا لحالة الاندروجين. وهي لا تأخذ بعين الاعتبار الأيض الاندروجيني الموضعي الخاص بالأنسجة في المستقلبات الحيوية النشطة (آليات intracrine) أو الاختلافات في حساسية الأندروجين ، حيث تختلف استجابة الأعضاء المستهدفة لتركيز أندروجين معين في أفراد مختلفين [82,83].
لا توجد قيمة نهائية مقبولة عالمياً من هرمون التستوستيرون الكلي الذي يحدد بشكل لا لبس فيه حالة قصور الأندروجين [64,86,100,101]. نظرًا لأن قيم هرمون التستوستيرون الكلي تسقط مع تقدم العمر وتتغير مع إيقاع الساعة البيولوجية ، فإن الوقت المثالي لقياس التستوستيرون الكلي سريريًا هو في الصباح الباكر. نظرًا لفقدان وظائف ما تحت المهاد النابضية مع التقدم في السن ، بدءًا من عمر 40 [100] ، يمكن قياس اختبارات الدم في أي وقت عند الرجال المسنين [82,83,102].
يمكن أن تكون قياسات التستوستيرون الكلية مضللة ، لأن التستوستيرون غير المقيد فقط هو الذي يمكن أن يعمل داخل الخلايا لتنظيم التعبير الجيني. في الذكور الطبيعية ، يكون 2٪ من هرمون التستوستيرون مجانيًا (غير ملزم) ، 30-60٪ مرتبط بالجلوبيولين المرتبط بالهرمونات الجنسية (SHBG) مع درجة تقارب عالية ، والباقي مرتبط بدرجة أقل بكثير من الألبومين والبروتينات الأخرى [103]. SHBG لديه تقارب أعلى لهرمون التستوستيرون من استراديول ، والتغيرات في SHBG تقلل أو تضخيم الوسط الهرموني. وبالتالي ينظم SHBG ، جزئياً ، وظيفة الأندروجين ، وهو مناسب سريريًا لكل مريض يشتبه في أنه يعاني من قصور في الأندروجين ليكون مدركًا لقيمة SHBG. ستؤدي القيم العالية لـ SHBG إلى خفض هرمون التستوستيرون المتوفر من الناحية الفسيولوجية [82,83].
يجب على مقدم الرعاية الصحية تقييم التستوستيرون المجاني في جميع المرضى. ومع ذلك ، ينبغي التأكيد على أن تقنيات الفحص المختلفة يمكن أن تسفر عن قياسات مختلفة. تعتبر فحوصات هرمون تستوستيرون الحرة المستندة إلى الجسم المضاد باستخدام تناظرية التستوستيرون غير موثوق بها. غسيل الكلى المتوازن ، المعيار الذهبي ، عادة ما يكون صعبًا ويستغرق وقتًا طويلًا ، وبالتالي لا يستخدم على نطاق واسع سريريًا [104]. التستوستيرون المتوفر حيويا يقيس الكسور الحرة والمحددة بالألبومين من التستوستيرون ، وهو موثوق ويمكن الوصول إليه. تتراجع قيم هرمون التستوستيرون المتاح حيوياً مع تقدم العمر ، خاصةً مع انخفاض إجمالي هرمون التستوستيرون وزيادة قيم SHBG [82,83].
تتمثل استراتيجية الإدارة المعاصرة لمقدمي الرعاية الصحية في تحديد تركيزات التستوستيرون الكلي (نانوغرام / دل) ، SHBG (نانومول / لتر) ، والألبومين (غ / دل). يمكن بعد ذلك استخدام هذه القيم لتحديد هرمون تستوستيرون مجاني باستخدام آلة حاسبة [82,83,86] المتوفرة على صفحة ويب ISSAM (www.issam.ch/freetesto.htm). استخدام هذه الآلة الحاسبة مجاني وينتج عنه قيم ترتبط جيدًا بهرمون التستوستيرون الحر الذي يحدده غسيل الكلى المتوازن. في معظم حالات الرجال "الأصحاء" ، يمكن افتراض أن قيمة الألبومين تساوي 4.3 جم / ديسيلتر. ومع ذلك ، عند إجراء بحث إكلينيكي أو عند الرجال المتقدمين في السن المصابين باضطراب مزمن ، فمن المستحسن تحديد قيمة الألبومين الفعلية للفرد. تعتبر قيمة هرمون التستوستيرون الحر المحسوبة أقل من 5 نانوغرام / ديسيلتر غير طبيعية. عندما تكون القيمة الإجمالية لهرمون التستوستيرون هي الحد الفاصل ، فإن قيم التستوستيرون الحر المحسوبة مفيدة للمساعدة في تأكيد قصور الأندروجين [105]. في الدراسات التي تستخدم هذا النهج ، كان لدى 17.6٪ من الرجال المصابين بضعف الانتصاب معايير لنقص الأندروجين [106]. علاوة على ذلك ، ارتبط ارتفاع ضغط الدم والشيخوخة وغياب الانتصاب الليلي ودرجات الانتصاب المنخفضة مع انخفاض مستويات هرمون التستوستيرون الحر المحسوب [106].
3.1.4.2. مستضد البروستات المحدد
هو بطلان إدارة الاندروجين تماما في الرجال مع أو يشتبه في وجود سرطان البروستاتا [82,83,86]. تحديد مستضد معين من البروستات في الدم (PSA) [107,108] والفحص الرقمي للمستقيم (DRE) إلزامي كقياسات أساسية لصحة البروستاتا قبل العلاج بالأندروجينات. يعتبر العديد من مزودي الرعاية الصحية الآن أن PSA من 0 – 2.5 ng / ml منخفضة وقيم أكبر من 2.6 إلى 10 ng / ml مرتفعة. يجب تكرار امتحانات PSA و DRE كل 3 – 6 mo لأول 12 mo ، ثم سنويًا بعد ذلك. يشار إلى خزعة البروستاتا عبر المستقيم إذا كانت DRE أو PSA غير طبيعية أو إذا زادت PSA 0.75 ng / ml في سنة تقويمية واحدة [107-110]. في حالة زيادة PSA أثناء علاج الاندروجين وكانت الخزعة سالبة لسرطان البروستاتا ، يمكن أن يستمر علاج الاندروجين مع اختبار PSA المتكرر و DRE كل شهر 3-6. رغم عدم وجود دليل على أن علاج الأندروجين يسبب سرطان البروستاتا ، إلا أنه قد يسرع من سرطان البروستاتا الموجود [107-110].
3.1.5. اختبار مختبر اختياري
3.1.5.1. ديهدروتستوسترون
قد يكون تحديد مصل داي هيدروتستوستيرون (DHT) ذا قيمة ، لأنه بالنسبة لبعض الوظائف التي تعتمد على الأندروجين ، فإن التستوستيرون هو هرمون هرمون هرمون يحول محيطياً إلى دهت عن طريق إنزيم 5-alpha reductase. يمكن ملاحظة المستويات فوق الدهنية من دهت بعد إعطاء هلام هرمون التستوستيرون الموضعي ، والذي يرتبط مع تساقط الشعر في حب الشباب وفروة الرأس [111]. ترتبط الآلية المفترضة بوجود تراكيز عالية من إنزيم 5-alpha reductase في الجلد ومساحة سطح الجلد أكبر بكثير من تطبيق التستوستيرون باستخدام المواد الهلامية مقارنةً بالرقعة. يمكن تحقيق الإدارة الناجحة للآثار الجانبية بجرعات منخفضة من مثبطات إنزيم 5-alpha reductase.
قد تحدث المستويات تحت الفسيولوجية للـ DHT مع العلاج الطبي لأعراض المسالك البولية المنخفضة (LUTS) التي تستخدم الاستخدام السريري لمثبطات إنزيم إنزيم 5-alpha المختزل وتخفض مستوى الدورة الدموية لـ DHT بمقدار 80٪ [112]. يقال إن مثبطات إنزيم إنزيم إنزيم 5-alpha مرتبطة بفناستريد و دوتاستيريدي مع زيادة خطر الإصابة بضعف الانتصاب ، ضعف القدرة الجنسية ، وانخفاض الرغبة الجنسية مقارنةً بالعلاج الوهمي [113,114]. في الدراسات التي أجريت على الحيوانات ، نتج عن علاج فيناسترايد انخفاض مستويات DHT بدرجة ملحوظة ، وتغيرات بنية أساسية متعددة لأنسجة الغدة النخامية وأنسجة القضيب [30]. كما تبين أن DHT هو مؤشر هرموني مستقل لتكرار زيادة هزات الجماع عند الرجال [115].
3.1.5.2. البرولاكتين
فرط برولاكتين الدم هو سبب غير شائع لقصور الأندروجين و الضعف الجنسي [82,83]. ومع ذلك ، إذا ظهر المريض مع علامات وأعراض تضاؤل الاهتمام الجنسي وتثدي ، وكان لديه أدلة كيميائية حيوية على قصور الأندروجين ، يوصى بتحديد البرولاكتين في المصل [116]. تم اقتراح دور البرولاكتين المباشر في الرغبة الجنسية للذكور [117]. على الرغم من نادرة ، وترتبط مستويات البرولاكتين في الدم المرتفعة مع ارتفاع معدلات الإصابة بالأمراض والأورام النخامية.
3.1.5.3. استراديول
بالنسبة للرجال الذين يخضعون لعلاج هرمون تستوستيرون خارجي ، قد يكون لتحديد استراديول المصل قيمة. يتم تصنيعها استراديول في الرجال في الأجهزة الطرفية عن طريق التمثيل الغذائي للتستوستيرون عن طريق أروماتيز الإنزيم. في الرجال المسنين والسمنة ، تزيد قيم استراديول مع مرور الوقت [118]. باسار وزملائه119] درس العلاقة بين درجات أعراض الشيخوخة لدى الرجال ومستويات الستيرويد الجنسية في الدم ووجدت أن مستويات استراديول كانت أكبر عند الرجال الذين يعانون من أعراض الشيخوخة. منذ الأندروجينات هي سلائف هرمون الاستروجين ، فإن إدارة هرمون تستوستيرون خارجي سوف يؤدي إلى زيادة محتملة في قيم استراديول. إن تسجيل قيم استراديول الدورية للمتابعة عند الرجال على علاج التستوستيرون الخارجي هو ممارسة طبية جيدة. وقد تبين أن استراديول يمنع إفراز هرمون اللوتين (LH) لدى الرجال (تقليل تخليق هرمون التستوستيرون الداخلي) وزيادة تخليق الكبد من SHBG (تقليل هرمون التستوستيرون المتاح غير المقيد فيزيولوجياً)82,83]. تعتبر قيم الإستراديول العالية ضارة بوظيفة الذكور الجنسية. وقد لوحظ أن قيم استراديول أعلى بكثير في مرضى الضعف الجنسي الذين يعانون من تسرب وريدي في الضوابط ، مما يدعم فرضية أن مستوى الاستراديول يمكن أن يؤثر سلبا على وظيفة العضلات الملساء القضيب [120].
3.1.5.4. ديهيدرو
لم يتم التحقيق بشكل جيد في الدور الفسيولوجي للديهايدرو إيباندروستيرون (DHEA) وكبريتات DHEA (DHEA-S). قد يتورط DHEA في الوظائف الإدراكية والذاكرة والتمثيل الغذائي والأوعية الدموية والمناعة والجنسية [121]. DHEA هو سلائف الاندروجين التي تنتجها الغدد الكظرية التي تمارس آثارها عن طريق تحويل المصب إلى التستوستيرون والإستراديول [122]. يقال إن نقص DHEA لدى الرجال يرتبط بالعديد من الأدوية ، واضطرابات الغدد الصماء ، غير الهرمونية ، المرتبطة بالعمر (انخفاض DHEA بشكل مطرد من العمر 40). كانت مستويات DHEA-S أقل بكثير في الرجال المصابين بضعف جنسي ، كما هو محدد في درجة المؤشر الدولي لوظيفة الانتصاب (IIEF) [119]. المرضى الذين يعانون من الضعف الجنسي ونوع السكري 1 لديهم مستويات أقل من DHEA و DHEA-S مقارنة مع مرضى السكري دون ED123]. أيضا ، مستويات منخفضة من DHEA و DHEA-S ، ولكن ليست حرة أو الكلي التستوستيرون ، ارتبطت بقوة مع ED. لا توجد تجارب سريرية جيدة التصميم قد أثبتت بشكل قاطع دور DHEA في هذه الوظائف لدى البشر ، أو حتى سلامة وفعالية العلاج DHEA [124]. في دراسة صغيرة ، رايتر وزملاؤه [125] قام بتقييم فعالية استبدال DHEA في علاج الضعف الجنسي ووجد أنه مرتبط بنتائج متوسط أعلى لجميع المجالات الخمسة من IIEF مع عدم وجود تأثير على متوسط مستويات مصل PSA أو التستوستيرون.
3.1.5.5. هرمون تحفيز الغدة الدرقية
كل من فرط نشاط الغدة الدرقية والغدة الدرقية قد ثبت أنها تؤثر سلبًا على الوظيفة الجنسية [126,127]. من المحتمل ألا ينجح علاج الأندروجين حتى يتم تطبيع وظيفة الغدة الدرقية. في فحص السمات السريرية والهرمونية للمرضى ، يتم إجراء الفحص عن طريق الحصول على قيمة دم هرمون محفز للغدة الدرقية (TSH) لقصور الغدة الدرقية الأساسي. في الحالات المشتبه في قصور الغدة الدرقية المركزي ، يعتبر هرمون الغدة الدرقية الخالي من المصل (T4) أفضل مؤشر [128]. في الرجال الذين قدموا للتقييم الأولي والعلاج من الضعف الجنسي ، زاد 4.0٪ من TSH [129].
3.1.5.6. هرمون محفز للجريب و LH
قد يكون لصل المصل LH وهرمون محفز البصيلات (FSH) قيمة أيضًا عند الرجال المصابين بضعف الانتصاب والضعف الجنسي. ستحدد معرفة قيم هذه الغدد التناسلية ما إذا كان قصور الأندروجين ناجم عن قصور الغدد التناسلية القلبية المناعية مقابل قصور الغدد التناسلية المفرطة الغدد التناسلية [82,83].
3.2. خطوة الرعاية 2: المريض والتعليم الشريك
يمكن أن تتأثر الصحة الجنسية للشريك بالضعف الجنسي للمريض [130-134]. وبالتالي ، فإن أحد العناصر الأساسية في إدارة قصور الأندروجين والضعف الجنسي هو تثقيف المريض والشريك الذي يتناسب بشكل فريد مع الاحتياجات الفردية [4]. تشمل الموضوعات التعليمية نظرة عامة على علم التشريح وعلم وظائف الأعضاء ذات الصلة ، والفيزيولوجيا المرضية ذات الصلة ، والكشف الكامل عن المخاطر والفوائد ، والمناقشة المناسبة للتوقعات مع العلاج. تُبذل الجهود لترجمة نتائج أخذ التاريخ والفحص البدني والاختبارات المعملية إلى استراتيجيات إدارة مفهومة في وجود المريض والشريك ، إن أمكن ، مع مراعاة تفضيلات المريض والشريك للإدارة ومراعاتها [4].
3.3. خطوة العناية 3: تعديل أسباب عكسها
كل من قصور الاندروجين و ED يمكن عكسهما إذا أمكن معالجة عوامل مسببة محددة يمكن عكسها. على سبيل المثال ، تبين أن فقدان الوزن يحسن مستويات هرمون التستوستيرون ، مما يقلل من كتلة الدهون ومستويات الإستروجين [135,136]. قد ينطبق التعديل على تغيير استخدام العقاقير الموصوفة بدون وصفة طبية و / أو تغيير العوامل النفسية والاجتماعية [4].
3.4. خطوة العناية 4: العلاج الدوائي الهرموني وغير الهرموني
تتوفر عوامل دوائية آمنة وفعالة معتمدة من الحكومة لعلاج قصور الأندروجين والضعف الجنسي بشكل منفصل. توصف العلاجات الدوائية مع الأخذ في الاعتبار التكلفة وسهولة الإدارة. في حالة إجراء اختبار دم هرموني اختياري وتحديد الشكوك في اختبارات دم هرمونية غير طبيعية ، ينبغي مناقشة اعتبارات العلاج الهرموني مع المريض. عوامل هرمونية82,83] تشمل هرمون التستوستيرون ، دهيا ، سترات كلوميفين ، مثبطات أروماتيز ، مثبطات إنزيم إنزيم 5-alpha ، منبهات الدوبامين ، وعلاجات الغدة الدرقية [82,83]. بالنسبة لنقص الأندروجين ، تشمل أنظمة توصيل الأندروجين ، المدرجة زمنياً ، التستوستيرون الفموي [137] ، حقن المستودع العضلي [138] ، نظم التصحيح عبر الجلد الصفن [139] ، نظم تصحيح الجلد عبر الجلد140] ، المواد الهلامية التيستوستيرون المواد الهلامية ، [141,142] ، أقراص شدق لاصقة [143] ، ومؤخرا ، حقن المستودع العضلي طويل المفعول [144]. تشمل العلاجات غير الهرمونية موسعات للأوعية مثل مثبطات PDE5 وعوامل داخل الإحليل / داخل الإحليل [145]. قبل النظر في علاج قصور الأندروجين ، يجب على المريض إظهار العلامات والأعراض والتأكيد الكيميائي الحيوي لنقص الأندروجين ، و PSA و DRE غير المتسقين مع سرطان البروستاتا أو خزعة البروستاتا السلبية ، والتاريخ الغائب لسرطان الثدي [82,83]. يجب على المريض أيضا تلبية تعريف الضعف الجنسي [4].
3.4.1. هرمون التستوستيرون
إيسيدوري وزملاؤه [146] قرر أن هرمون تستوستيرون خارجي المنشأ حسّن عدد الانتصاب الليلي والاتصال الجنسي الناجح ، والأفكار الجنسية ، وعشرات وظائف الانتصاب ، والرضا الجنسي العام لدى الرجال الذين يعانون من هرمون التستوستيرون المنخفض ، ولكن لم يكن له أي تأثير على الرجال eugonadal. وخلصوا إلى أن تأثير هرمون التستوستيرون تميل إلى الانخفاض مع مرور الوقت وكان أصغر تدريجيا مع زيادة مستويات خط الأساس T ، وأن بيانات السلامة على المدى الطويل لم تكن متاحة [146]. موانع النسبية التي يتعين النظر فيها تشمل الهيماتوكريت المرتفع ، دراسات وظائف الكبد غير الطبيعية ، LUTS ، وتوقف التنفس أثناء النوم. حدث ضار نادر هو زيادة حجم البروستاتا ، والتي يمكن منعها عن طريق إدارة فيناسترايد [147,148]. وقد اقترح أيضًا أن تستفيد أعداد كبيرة من الرجال الذين لديهم مستويات هرمون تستوستيرون منخفضة إلى منخفضة طبيعية من فحص التستوستيرون عندما يتم تقييمهم من أجل الضعف الجنسي وأن علاج التستوستيرون قد يحسن استجابة مثبطات PDE5 [70,71,73].
3.4.2. ديهيدرو
يأخذ الكثير من الرجال DHEA دون إشراف الطبيب ، لأنه يباع بدون وصفة طبية. سعد وزملائه122لاحظ أن مكملات DHEA لها آثار إيجابية على الجهاز القلبي الوعائي ، تكوين الجسم ، كثافة المعادن في العظام ، الجلد ، الجهاز العصبي المركزي ، الجهاز المناعي ، الوظيفة الجنسية. قد يكون هناك ما يبرر استخدام DHEA في الرجال المسنين مع تقييمات دورية للحفاظ على تركيزات المصل في النطاق الفسيولوجي [149]. تشير الدلائل الحديثة إلى أن DHEA له دور فسيولوجي من خلال التفاعل مع مستقبلات الغشاء المحددة على البطانة [150].
3.4.3. سترات كلوميفين
هرمون التستوستيرون الخارجي قد يكون ضارًا عند الرجال المصابين بالعقم النسبي ، لأنه يقمع الغدد التناسلية [82,83]. بدلا من ذلك ، يزيد عقار كلوميفين سترات الغدد التناسلية133] وقد يكون مفيدًا عندما يكون قصور الأندروجين بسبب قصور الغدد التناسلية الناقص المناعي. غواي وآخرون [152] و Shabsigh وآخرون [153] تدار خارج التسمية سترات عقار كلوميفين للرجال الذين يعانون من قصور الغدد التناسلية hypogonadotropic وجدت زيادات كبيرة في هرمون LH وهرمون التستوستيرون الحر ، وتحسين الوظيفة الجنسية. كان التحسن في الانتصاب أقل لدى الرجال المصابين بالشيخوخة ومرض السكري وارتفاع ضغط الدم ومرض الشريان التاجي واستخدام الأدوية المتعددة. في دراسة أخرى ، تحسنت الوظيفة الجنسية لدى مرضى الضعف الجنسي الذين يستخدمون عقار كلوميفين في مقاييس محدودة لدى الرجال ذوي اليافعين الأصغر والأكثر صحة [154].
3.4.4. مثبطات الأروماتيز
إدارة هرمون تستوستيرون خارجي سوف يؤدي إلى زيادة قيم استراديول عن طريق aromatization. الأناثروزول هو مثبط قوي للأروماتيز انتقائيًا كبيرًا بدون أي نشاط هرمون منشط أو مضاد للهرمونات الستيرويدية [155]. في دراسة حديثة ، زاد تناول عقار الأستروزول من التوافر الحيوي في المصل ومستويات التستوستيرون الكلية لدى الرجال الأكبر سناً المصابين بقصور قصور الغدد التناسلية الخفيف ، في حين بقيت مستويات الاستراديول طبيعية [156]. تم الإبلاغ عن الفوائد الجنسية للعلاج بمثبط أروماتيز في تقرير حالة قام فيه استخدام مثبط أروماتيز بتطبيع مستوى هرمون تستوستيرون وتحسين الأداء الجنسي ، ربما عن طريق تغيير مركزي في نسبة هرمون تستوستيرون / هرمون الاستروجين [157].
3.4.5. مثبطات 5-Alpha المختزلة
الآثار الجانبية الشائعة المؤلمة لعلاج الاندروجين هي الشعرانية وحب الشباب [158]. العلاج الدوائي الأكثر فعالية للحد من دهت هو عن طريق تثبيط 5- ألفا اختزال. وتتوفر أيضًا علاجات ميكانيكية للشعرانية والعلاجات الموضعية والجهازية لعلاج حب الشباب.
3.4.6. منبهات الدوبامين
تم الإبلاغ عن منبهات الدوبامين لتحسين الوظيفة الجنسية [159] على أساس البحث الذي يظهر أن الدافع الجنسي يتم تعديله بواسطة عدد من الناقلات العصبية المركزية والتغيرات في المستقبلات المستحثة ، جزئياً ، من خلال عمل المنشطات الجنسية والناقلات العصبية المركزية الدوبامين. قد تلعب أنظمة الناقل العصبي الدوبامين دورًا وسيطًا مهمًا في التنظيم المركزي للإثارة الجنسية والإثارة والمزاج والسلوك الجنسي المرتبط بالحوافز ، لا سيما في الاستجابات التحفيزية للمنبهات الخارجية المشروطة [160-164]. على الرغم من أن استخدامها مثير للجدل ، إلا أنه يلزم إجراء المزيد من الأبحاث مع منبهات الدوبامين للرجال الذين يعانون من قصور الأندروجين والضعف الجنسي.
3.4.7. هرمونات الغدة الدرقية
إذا كان المريض المصاب بقصور في الأندروجين والضعف الجنسي مصحوبًا بخلل في الغدة الدرقية ، فمن المحتمل أن علاج الأندروجين لن ينجح حتى يتم تطبيع حالة الغدة الدرقية. في الرجال الذين تم تشخيصهم بخلل في وظائف الغدة الدرقية والوظيفة الجنسية (انخفاض الرغبة الجنسية ، الضعف الجنسي ، سرعة القذف أو تأخير) ، أدى العلاج بالميثيمازول (لفرط نشاط الغدة الدرقية) أو هرمونات الغدة الدرقية (لقصور الغدة الدرقية) لـ 8 wk دون تزامن مع حدوث PDE5 في الوظيفة الجنسية [126]. في الدراسات على الحيوانات ، نتج عن قصور الغدة الدرقية الاعتلال العصبي اللاإرادي والخلل البطاني ، مما يؤثر سلبًا على إطلاق أو تخليق NO من الأعصاب النيتروجينية والبطانة [127].
3.4.8. مثبطات الفسفوديستراز
تمت الموافقة على مثبطات PDE5 عن طريق الفم للإدارة عند الطلب وفعالة في تسهيل وتعزيز الانتصاب بعد التحفيز الجنسي [145]. في مراجعة حديثة [165] ، وأظهرت تأثير التآزر للعلاج التستوستيرون وفعالية العلاج مثبط PDE5 في الرجال الذين يعانون من قصور الاندروجين و ED. في المرضى الذين يعانون من قصور الأندروجين ، والذي فشل فيه العلاج بمكملات التستوستيرون وحدها ، أدى العلاج المشترك مع مثبط PDE5 وهلام التستوستيرون إلى تحسين وظيفة الانتصاب [72]. وبالمثل ، فإن كبار السن من الرجال الذين يعانون من قصور في الأندروجين والذين فشلوا في علاج مثبطات PDE5 عن طريق الفم والذين لم يستخدم موانع الأندروجين قد حسنوا من وظائف الانتصاب ونوعية الحياة عند علاجهم بمزيج من مثبطات التستوستيرون و PDE5 [74-76]. توفر هذه النتائج الدعم السريري للمعرفة التجريبية بأهمية الأندروجينات في تنظيم وظائف العضلات الملساء. من المثير للاهتمام ، ارتبط التحسن المستمر في الوظيفة الجنسية بعد تناول 12 mo من إدارة مثبطات PDE5 بزيادة نسبة هرمون التستوستيرون إلى نسبة الاستراديول ، ويرتبط ذلك بشكل رئيسي بتخفيض مستويات استراديول [166].
3.4.9. استراتيجيات المتابعة
يجب على المرضى الذين يخضعون للعلاج الهرموني لعلاج قصور الأندروجين والضعف الجنسي إجراء إعادة تقييم على فترات منتظمة لضمان التواصل الأمثل بين الطبيب والمريض لتقييم تقدم العلاج والحالة الجنسية والطبية والنفسية والاجتماعية للمريض والشريك [4]. يجب إجراء كل من هرمون التستوستيرون ، SHBG ، الزلال (إذا كان ذلك مناسبًا) ، PSA ، و DRE ، كل 3 – 6 mo حتى تصبح القيم ثابتة وفي النطاق المناسب. يجب مراقبة الهيماتوكريت والهيموغلوبولين ، واختبارات وظائف الكبد ، وكثافة العظام وتقييمات الدهن بشكل سنوي. توفر المتابعة أيضًا مناسبة للتعليم المستمر الحرج ، لمعالجة أي مخاوف تتعلق بالمريض فيما يتعلق بالعلاجات ، بما في ذلك معايرة الجرعة أو تغيير الدواء. يجب مراقبة التفاعلات الدوائية الضارة أو تأثيرات التفاعل الدوائي بعناية [82,83].
3.5. خطوة العناية 5: علاجات أخرى
قد لا يستجيب الرجال الذين يعانون من قصور في الأندروجين والضعف الجنسي للتدخلات التي تمت مناقشتها سابقًا وقد يحتاجون إلى النظر في خيارات مثل جهاز الانتصاب الفراغي ، أو إعطاء البروستاديل داخل الإحليل أو داخل المفعول الوعائي أو البروستاتيل أو عوامل أخرى فعالة في الأوعية ، أو التدخل الجراحي مع الأطراف الاصطناعية أو الجراحة الترميمية مثل القضيب إعادة تكوين الأوعية [4].
4. الملخص ، الاستنتاجات ، والاتجاهات المستقبلية
الآليات التي تعتمد على الأندروجين والتي تنظم إعادة عرض الأنسجة التناسلية لدى البالغين تم تعريفها بشكل سيء. إن توصيف الآليات الجزيئية والخلوية التي تنظم من خلالها الأندروجينات بنية الأنسجة التناسلية ووظيفتها من شأنه أن يوفر مكاسب مهمة في المعرفة وفهم العمليات المسببة للأمراض الهامة. تحتاج هذه الآليات إلى التحقيق باستخدام مناهج تجريبية راسخة لتقييم التغيرات في ديناميكا الدم لدى القضيب ، وهيكل الأنسجة ، والمؤشرات الحيوية الخاصة بالخلايا. مثل هذه الدراسات في النماذج الحيوانية من شأنها أن تبدأ سلسلة جديدة من التحقيق في علم وظائف الأعضاء التناسلية ويمكن أن توفر المزيد من الأساس المنطقي العلمي للاستخدام الحكيم للأندروجينات في إدارة الضعف الجنسي عند الرجال الذين يعانون من قصور الأندروجين. في ضوء أوجه التشابه في أمراض الأوعية الدموية الجهازية والجهاز الهضمي ، ودور الأديوجين في متلازمة التمثيل الغذائي ، فإن هذا الخط من التحقيق قد يحفز أيضًا العمل المستقبلي على دور الأندروجينات في أمراض الأيض والأوعية الدموية الجهازية. بينما يلعب مسار NO / cGMP دورًا رئيسيًا في فسيولوجيا الانتصاب ، فإن معرفتنا بأحداث المصب التي تنظم التعبير الجيني في القضيب تكون بدائية في أحسن الأحوال. هناك حاجة إلى طرق جديدة لتطوير فهم أفضل للتفاعل بين تعبير PDE5 وتفعيل مسار NO / cGMP. إن آثار الأندروجينات على الأعصاب الكهربية والظهرية تستحق أيضًا المزيد من البحث ، وتحديد تأثير الأندروجينات على تخليق الناقل العصبي وإطلاقه سيكون ذا قيمة علمية وسريرية. أخيرًا ، يعد إعادة تشكيل الأنسجة على مستويات الأوعية الدموية والرباعية والغددية الغينية ذات أهمية قصوى إذا أردنا أن نفهم العلاقة بين نقص الأندروجين والتسرب الوريدي واستعادته بمعالجة الأندروجين.
تعد كل من حالات قصور الأندروجين والضعف الجنسي اضطرابات طبية منتشرة بشكل كبير في الرجال المسنين مع عوامل اختطار متعددة مرتبطة بها. تتطلب الممارسة السريرية الجيدة استخدام استراتيجيات الرعاية خطوة مناسبة لإدارة المريض وتوجيه الهدف. من المحتمل أن يشهد المستقبل تحقيقات علمية أساسية جديدة تؤدي إلى استراتيجيات علاجية جديدة. وبهذه الطريقة ، يمكن تقديم الإدارة بطريقة أكثر أمانًا وفعالية لمعظم المرضى المصابين (والشركاء). من المقدر أن هناك من يجادل بأن دور الأندروجين ضئيل أو معدوم في إدارة الضعف الجنسي. في الواقع ، هناك ما يبرر وجود شك صحي ، ولكن يجب على المرء أن يبقي عقلًا متفتحًا وأن يزن الأدلة في إصدار مثل هذا الحكم العلمي المهم. يجب أن يوفر ظهور البيانات السريرية من الدراسات المصممة بشكل جيد الأساس للطب المبني على الأدلة. يجب أن ندرك أن البشر لديهم مسارات متعددة لتوليد الأندروجينات ، ليس فقط في الغدد الصماء ولكن أيضًا في الأطراف. تجدر الإشارة إلى أنه قد تم الإبلاغ عن مسار حيوي "للباب الخلفي" لإنتاج البروجستيرون 5α-DHTfrom في الآونة الأخيرة فقط [167]. في نهاية المطاف ، يتمثل الهدف المشترك والملزم لكل من الأطباء والعلماء في تطوير فهم أفضل لدور الأندروجينات ووظيفة الانتصاب في صحة الإنسان ، والقدرة على توفير أفضل استراتيجيات العلاج الممكنة للمرضى المصابين بنقص الأندروجين والضعف الجنسي.
خذ رسالة إلى المنزل
كلتا الحالتين من قصور الاندروجين و الضعف الجنسي هي اضطرابات طبية منتشرة بشكل كبير في كبار السن من الرجال مع عوامل الخطر المرتبطة متعددة. تتطلب الممارسة السريرية الجيدة استخدام استراتيجيات الرعاية خطوة مناسبة لإدارة المريض وتوجيه الهدف. من المحتمل أن يشهد المستقبل تحقيقات علمية أساسية جديدة تؤدي إلى استراتيجيات علاج جديدة وآمنة وفعالة. يجب أن يوفر ظهور البيانات السريرية من الدراسات المصممة بشكل جيد الأساس للطب المبني على الأدلة. يجب أن ندرك أن البشر لديهم مسارات متعددة لتوليد الأندروجينات ، ليس فقط في الغدد الصماء ولكن أيضًا في الأطراف. في النهاية ، تتمثل الأهداف المشتركة والملزمة لكل من الأطباء والعلماء في تطوير فهم أفضل لدور الأندروجينات في صحة الإنسان والقدرة على توفير أفضل استراتيجيات العلاج الممكنة للمرضى المصابين بنقص الأندروجين.
الحواشي
إفشاء
تم دعم هذا العمل من خلال معاهد الصحة الوطنية. الكتاب ليس لديهم ما يكشف.
إخلاء مسؤولية الناشر: هذا ملف PDF لمخطوطة غير محررة تم قبولها للنشر. كخدمة لعملائنا نحن نقدم هذه النسخة المبكرة من المخطوطة. ستخضع المخطوطة لنسخ وتنضيد ومراجعة الدليل الناتج قبل نشره في شكله النهائي القابل للامتثال. يرجى ملاحظة أنه أثناء اكتشاف أخطاء عملية الإنتاج قد يتم اكتشافها والتي قد تؤثر على المحتوى ، وتتنافي جميع بيانات إخلاء المسؤولية القانونية التي تنطبق على المجلة.
;