Obes Rev. 2013 January؛ 14 (1): 19 – 28.
نشرت على الانترنت 2012 أكتوبر 12. دوى: 10.1111 / j.1467-789X.2012.01046.x
ح ضياء الدين1,2,3 و الكمبيوتر فليتشر1,2,3
ملخص
في هذه الورقة ، نعتبر مفهوم الإدمان على الغذاء من منظور سريري وعصبي. الإدمان على الغذاء لديه عملة ثابتة ومتنامية في سياق نماذج الإفراط في تناول الطعام والبدانة ، وقبوله للأشكال النقاش والبحث. ومع ذلك ، فإننا نقول أن الدليل على وجودها في البشر هو في الواقع محدود إلى حد ما ، وبالإضافة إلى ذلك ، هناك صعوبات نظرية أساسية تتطلب النظر.
ولذلك فإننا نراجع إدمان الطعام على أنه وصف ظاهر ، يعتمد على التداخل بين سلوكيات معينة من الأكل والاعتماد على المادة. للبدء ، نحن نعتبر القيود في التطبيق العام لهذا المفهوم على السمنة. إننا نتشاطر الرأي السائد على نطاق واسع بأن مثل هذا المنظور الواسع غير قابل للاستمرار وننظر في وجهة نظر أكثر تركيزًا: فهي ترتكز على أنماط معينة لتناول الطعام ، ولا سيما الإفراط في تناول الطعام. ومع ذلك ، حتى مع هذا التركيز أكثر تحديدا ، لا تزال هناك مشاكل. إن التحقق من إدمان الغذاء على المستوى البيولوجي العصبي أمر بالغ الأهمية ، ولكن هناك تناقضات في الأدلة من البشر تشير إلى ضرورة توخي الحذر عند قبول الإدمان على الأغذية كمفهوم صحيح. نحن ندعي أن الأدلة الحالية هي أولية واقتراح اتجاهات للعمل في المستقبل قد توفر اختبارات أكثر فائدة لهذا المفهوم.
: الكلمات المفتاحية الإدمان ، الشراهة عند تناول الطعام ، والسمنة
المُقدّمة
يجذب مفهوم إدمان الغذاء (FA) الكثير من الاهتمام الإعلامي العلمي والشعبي. ومع ذلك ، هناك نقاش مستمر حول صلاحيتها. هذا هو النقاش المهم لعقد وحسم بسبب الدور المحتمل لل FA في وباء السمنة. في حين أن الفكرة لديها جاذبية سريرية وعلمية بديهية ، وربما توفر سرد توضيحي للأفراد الذين يعانون من الوزن ومراقبة النظام الغذائي ، فقد اكتسبت الكثير من العملات مع أدلة داعمة قليلة نسبيا. على الرغم من عدم اليقين المستمر حول المفهوم والافتقار النسبي للدعم ، فقد كان له تأثير رائع ، وفي رأينا ، لا مبرر له ، للتأثير في تطوير النماذج العصبية للبدانة (1) وفي صياغة المناقشات حول صياغة سياسة الصحة العامة (2,3). بحثنا في هذه الورقة الأسس النظرية والتجريبية للاتحاد الإنجليزي وتساءلنا عن هذا التأثير.
لقد قمنا نحن وآخرون بفحص علم الأعصاب سابقا (4) ، والأدلة السلوكية والسريرية (5,6) لنموذج الإدمان. سنوجز بإيجاز هذه الأدلة هنا. في البداية ، من المهم أن نذكر أننا نتشارك مع آخرين كثيرين في الرأي القائل بأن اتحاد كرة القدم من غير المرجح أن يكون مسارًا سببيًا في غالبية الأشخاص المصابين بالبدانة ، وهو متلازمة متغايرة للغاية. في الواقع ، يوضح فحص الطرق المحتملة للبدانة أن نموذج الإدمان له مكان محدود ، إن وجد ، في فهم السمنة (4,7). على الرغم من أنه تم تقديم الحجج التي مفادها أن بعض جوانب تناول الطعام في السمنة تعتبر "مسببة للإدمان" (8,9) ، فإننا نحذر من التطبيقات الأقل صرامة لنموذج الإدمان حيث أن ذلك يخاطر بفقدان القوة التفسيرية والأرضية البيولوجية العصبية للنموذج (1). علاوة على ذلك ، فإنهم يخاطرون بإسناد الآليات والدوائر العصبية عن طريق الخطأ إلى السلوكيات الملاحظة. لذلك ، نواصل التركيز على الصلاحية المحتملة لنموذج FA في إطار مجموعة فرعية من الأفراد الذين تسودهم السمنة: تحديدًا أولئك الذين يعانون من اضطراب الأكل بنهم (BED) (10-12). أنان BED ، لدينا نمط ظاهري يتجاوز السمنة مع لمحة سلوكية من الأكل المضطرب والقهري ، وهذا أمر بالغ الأهمية لبدء تقييم العمليات الأساسية والدوائر العصبية. كان هدفنا هنا هو دراسة مدى إمكانية أن يكون هذا النموذج أكثر فائدة في هذا السياق الأضيق ، والنظر في العمل الإضافي المطلوب للحصول على المصادقة عليه.
ما هو الادمان؟
قبل أن نتمكن من البدء في الإجابة ، أو حتى طرح ، مسألة ما إذا كانت FA كيانًا سريريًا صالحًا ، هناك بعض الأسئلة الوقائية التي يجب أخذها في الاعتبار. إن الرأي العام المعبر عنه في الأدبيات واضح أن اتحاد كرة القدم شبيه بإدمان المواد ، بدلاً من الإدمان السلوكي مثل المقامرة المرضية ، حيث يوجد عامل له تأثير (تأثيرات) كيميائية عصبية في الدماغ. تييفترض به وجود وكيل الادمان واضح المعالم. في حين أن العمل على الحيوانات يدعم بالتأكيد الحجة القائلة بأن الجمع بين الدهون العالية والسكر العالي ، السائد في الأطعمة المصنعة الحديثة ، ينتج ظاهرة تشبه الإدمان في القوارض (13) ، اليعتمد مفهوم الاتحاد الإنجليزي على البشر في كثير من الأحيان على استقراء أقل استقصاءً: أي أن بعض الأطعمة عالية المعالجة هي مسببة للإدمان (2,14). لا يمكن للنماذج الحالية أن تتخطى فيما بعد فيما يتعلق بالإدمان على فئات واسعة من الأطعمة الغنية بالدهون والسكريات العالية أو الأطعمة شديدة التشتت ، ولا توجد أفكار حالية حول تركيز معين من المغذيات التي قد تولد العملية الإدمانية.. وبالرغم من أنه يمكن بطبيعة الحال تقديم حالة جيدة لأن هذه الأصناف من الأغذية تضر بالصحة من وجهة نظر الأيض والقلب والأوعية الدموية ، فإن هذا لا يساعد في تعريف مادة الإدمان. نحن نؤمن بأن مقدمة ضرورية لفحص مفهوم الاتحاد الإنجليزي هو الاعتراف بالقيود الثلاثة الحالية الهامة لفهمنا لما يمكن أن يشكل غذاء إدمانيًا.
أولا، إذا كنا نعتزم فحص النموذج ومكوناته العصبية السلوكية ، فسيكون من المهم تصنيف ما هو العنصر الإدماني الحرج هذا بدقة.
الثاني كما نعلم من إدمان المواد المخدرة ، تختلف الأدوية في قدرتها وقوتها الإدمانية (حتى ضمن فئة المضمون) ، وهذا ينعكس جزئياً في تصنيفها القانوني (15). عندما نتحدث عن التهاب الدماغ ، هل نتحدث عن العديد من المواد المسببة للإدمان أو مادة واحدة مشتركة (الدهون؟ السكر؟) التي تدفع الإدمان عبر العديد من الأطعمة؟
الثالث، من بين أولئك الذين يستخدمون المخدرات ، فإن النسبة المئوية للأفراد الذين يذهبون إلى أن يصبحوا معتمدين يختلف ويتنوع بالنسبة لغالبية الأدوية (16). تتوافر الأطعمة شديدة التبخر التي يعتقد أنها تسبب الإدمان على نطاق واسع وتستهلك على نطاق واسع. إن اعتبار أنها قد تصبح مسببة للإدمان في بعض الأفراد سوف تتطلب توصيف خاصية معينة (أو العديد من السمات) لهذه الأطعمة التي تعمل بالتنسيق مع بعض نقاط الضعف الفردية.
لا نعتقد أنه تم إحراز تقدم مرضٍ بما فيه الكفاية في الإجابة على الأسئلة التي تطرحها هذه الشكوك. إذا كان الأمر كذلك ، فإن الأدبيات السريرية في الاتحاد الإنجليزي قد تقدمت بسرعة في السنوات الأخيرة (12,17) ، مدعومًا بأعداد متزايدة من دراسات التصوير العصبي التي تهدف إلى جمع جوانب النمط الظاهري السريري للسمنة والعلم العصبي الأساسي (انظر (4) للمراجعة). إننا نعتبر هذا خطوة إيجابية خاصة إذا أخذنا بعين الاعتبار أن اتحاد كرة القدم ، ليكون مفهوما صحيحا ، يجب أن يحمل بالتأكيد بعض التشابه بإدمان المخدرات من حيث التغيرات العصبية. ولكن ، حتى الآن ، أعاقت محاولات الربط ، عدم التناسق بين الدراسات (4). ندرس هذا بشكل أوثق في الأقسام التالية ، بدءًا من نظرة عامة على النمط الظاهري السريري وكيفية استخدامه بشكل عام.
تحديد وقياس الإدمان على الغذاء: مشاكل في العلامات المظهرية
يعتمد النموذج الظاهري السائد لـ FA على أوجه التشابه بين جوانب معينة من الإفراط في الأكل والدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات العقلية ، الطبعة الرابعة (DSM-IV) معايير لإدمان المواد المخدرة (9,18). هذا تم إضفاء الصبغة الرسمية على التشابه في مقياس ييل للادمان على الغذاء (YFAS) (19) ، وهو إجراء يشكل حجر الزاوية في الأدبيات الإنسانية على FA. وقد استلزم وضع هذا المقياس مواجهة عدد من الصعوبات التي تفرضها حقيقة أن الغذاء ، على خلاف المخدرات ، يستهلك في كل مكان ولا يوجد له إجراء دوائي مباشر.
لذلك ، لا يمكن بسهولة تحديد استخدامه وسوء استخدامه ، ولا يمكن تحديد ميزات استهلاكه التي تشير إلى انتقال واضح من الاستخدام إلى إساءة الاستخدام / الإدمان. وعلاوة على ذلك ، تتطلب بعض المؤشرات المفيدة عن الاعتماد على المواد ، مثل التسامح والانسحاب وإنفاق الجهد المبذول للحصول على المادة المسببة للإدمان ، تفكيرا دقيقا عند ترجمتها إلى مجال الأغذية. في التغلب على هذه الصعوبات ، كان على تصميم YFAS اعتماد بعض التعديلات التي لها حدودها الخاصة. على سبيل المثال ، نظراً لأن هناك ، كما ناقشنا ، لا يوجد دليل متفق عليه عالمياً لعامل إدماني وأن سلوك تناول الطعام هو بالضرورة جزء من سلسلة متصلة ، فإن المقياس ليس له فائدة كونه قادرًا على التقسيم (هو عامل إدماني يستخدم - نعم ام لا؟). يجب أن تطبق بدلاً من ذلك عتبات الشدة ومعيار الانحطاط الكلي (أي السلوك المرتبط بالأغذية يسبب ضائقة كبيرة أو ضعف) من أجل التمييز بين شخص مدمن وشخص غير مدمن. وبالمثل ، فيما يتعلق بأعراض الانسحاب ، فإن المقياس يستفسر عن "القلق أو الهياج أو أعراض الانسحاب ..." ، ولكن الأخير لا ، ولا يمكن بعد تحديده بوضوح.
تم تطوير YFAS بهدف تحديد وقياس كيان مظهري سريري معين. مطلوب درجة ≥3 مع معيار ضعف (هو مبين في وقت سابق) راض لتشخيص FA. ومع ذلك ، فقد تم استخدام النتيجة أيضًا كإجراء متواصل للشدة لدى الأفراد الذين لا يعتمدون معايير كافية للتشخيص (انظر (20)) على الرغم من أنه ليس من الواضح ما إذا كان هناك دليل يدعم هذه السلسلة الضمنية.
ال YFAS هو بلا شك أداة بحث مهمة. ومع ذلك ، فإنه لا يتبع أن متلازمة فإنه يلتقط بالضرورة FA. من المحتمل ، على الرغم من ذلك ، أن الأفراد الذين يؤيدون معايير YFAS ل FA لديهم النمط الظاهري السلوكية مع سلوك الأكل اضطراب كبير. ما إذا كان هذا يكفي لتحديد متلازمة FA هو أمر قابل للنقاش.
تجدر الإشارة إلى بعض النقاط الهامة المتعلقة بالتسامح والانسحاب. على الرغم من أن هذه اعتبارات مهمة في الاعتماد على المخدرات السريرية ، فمن المسلم به أنها ليست بالضرورة عناصر أساسية في المتلازمة (21,22) ، صالتمثيل ، بدلا من ذلك ، السمات التي تشير إلى الاستهلاك لفترات طويلة مع التكيفات النفسية والفسيولوجية. في الواقع ، إنه نقد لمعايير الدليل التشخيصي والإحصائي الرابع للاعتماد على المواد المخدرة التي تجمع بين السمات الأساسية ، مثل الاستخدام المستمر بالرغم من النتائج السلبية ، مع علامات الاستخدام طويل المدى مثل التسامح وشدة الانحطاط ، مثل الجهود المبذولة في الحصول على المادة. . يرتبط التسامح والانسحاب بقوة بالعمل الميكانيكي للمادة المسببة للإدمان. وعلاوة على ذلك ، فإنها تسلط الضوء على جانب حاسم لم يكن بارزا حتى الآن في أدب الاتحاد الدولي لكرة القدم: الإدمان على المخدرات هو اضطراب له تاريخ طبيعي ودورة ومجموعة من نقاط الضعف أو عوامل الخطر. إذا كان لنا أن نعتبر أن اتحاد كرة القدم هو اضطراب ، عندئذ يجب أن يتسم بالمثل.
قبل أن نمضي قدما ، سيكون من المفيد النظر بإيجاز في وجهة نظر ذات صلة وأكثر دقة ، والتي ترتبط بشكل آخر بالتوازي مع اضطرابات تعاطي المخدرات: إمكانية إساءة استعمال الطعام أو سوء الاستخدام ، أي الاستخدام الضار غير المؤدي ، ولكنه لا يستوفي معايير الاعتماد . يتسم تعاطي المادة بالاستخدام المتكرر للمادة بواحدة أو أكثر من السمات التالية: عدم الوفاء بالتزامات الدور ، واستخدامها في حالات ضارة ، وما يترتب على ذلك من مشاكل قانونية واستخدام مستمر على الرغم من العواقب السلبية (23). وبالنظر إلى أن السلوكيات في السياق الغذائي جزء من سلسلة متصلة من سلوك الاستهلاك ، يمكن للمرء أن يفترض وجود متلازمة تعاطي للأغذية إما كمرحلة وسيطة قبل الانتقال إلى الاتحاد الفيدرالي أو كنمط أقل شدة من الأكل المضطرب. ومن رأينا أن هذا التنقيب سوف يصبح حاسما في تحديد التاريخ الطبيعي والأساس العصبي للإتحاد الإنجليزي. أي أن التمحيص الدقيق للانتقال من الاستخدام إلى الإدمان إلى الإدمان سيكون حاسماً في توضيح تطور المتلازمة. ومع ذلك ، فإن النظرة الأكثر بساطة إلى معايير تعاطي المواد المخدرة تجعل من الواضح أن ترجمة هذه المعايير إلى الغذاء سيثير مشاكل مماثلة لتلك التي تواجه نموذج FA. هذا يقودنا إلى قلق نهائي حول تعريف القائمة على النمط الظاهري لل FA: قد لا يكون متلازمة الإكلينيكية لإدمان المواد أن يكون أفضل إطار لتوصيف FA. ربما ، قد يكون الطريق إلى الأمام هو تحديد متلازمة خلل عصبي أكثر دقة يتم فيها تحديد مجموعة أساسية من السلوكيات القابلة للقياس بوضوح (عدم القدرة على التحكم في الاستهلاك وزيادة الدافع للاستهلاك والاستهلاك المستمر على الرغم من العواقب السلبية)21,22)). هذا من شأنه أن يأسر مجموعة من السلوكيات التي تؤثر على المشكلة ، بما في ذلك ، على سبيل المثال لا الحصر ، الأكل بنهم.
عند النظر إلى الارتباط بالسمنة ، قد يكون التهاب الدماغ الإنجيلي سببًا ، أو اعتلالًا مشتركًا ، أو ربما نتيجة للسمنة ، وبالتالي قد ينتشر لدى الأفراد غير البدينين وغير البدينين بعد. هذا لا يعني أن السمنة ليست علامة بديلة محتملة للمتلازمة إذا ما وضعنا في اعتبارنا الضعف الفردي ، ومدة وشدة زيادة الوزن. ومع ذلك ، يبدو أنه ، كما قيل ، BED هي منطقة مثمرة أكثر لاستكشاف المزيد من FA كما ، من حيث التعريف ، ويشمل سلوك الأكل القهري غير طبيعي الذي يسبب ضعف كبير وشخصياتالصورة. كما أن لديها ارتباط قوي بالسمنة (24,25). ولذلك ، فإننا نركز على BED وهذا التطبيق الضيق لنموذج FA.
تضييق التركيز: الأكل بنهم
وقد ركزت أعمال أحدث على الاتحاد الفيدرالي على ارتباط مع BED (10-12). تصنف هذه الحالة على أنها اضطرابات الأكل في DSM-IV وهو تتميز بالنوبات المتكررة ('binges') من الاستهلاك غير المتحكم فيه ، وغالباً ما يكون الاستهلاك السريع لكميات كبيرة من الطعام ، عادة في عزلة ، حتى في غياب الجوع. ويستمر هذا الأكل على الرغم من عدم الراحة الجسدية وترتبط الانغماس مع محنة ملحوظة وشعور بالذنب والاشمئزاز. يمكن أن ينشأ الشراهة عن طريق حالات مزاجية سلبية لا تتحسن بالضرورة بسبب الشراهة (26). من التحذيرات المهمة أنه على الرغم من أن BED مرتبط بالسمنة ، فإن عددًا كبيرًا من الأشخاص الذين يظهرون سلوك الأكل بنهم ليسوا بدينين ومعظم الأشخاص البدناء لا يملكون BED (25). تؤكد هذه الملاحظة على أهمية تجنب الاستخدام البسيط لمؤشر كتلة الجسم (BMI) كعلامة عامة للإفراط في الاستهلاك المفرط والسلوك الشبيه بالإدمان. باستخدام YFAS ، ديفيس وآخرون. وجدت نسبة عالية من المرض المشترك مع BED (72٪ من الأشخاص الذين لديهم معايير مرضية من الاتحاد الإنجليزي مقابل BED مقارنة بـ 24٪ من أولئك الذين لا يملكون FA) بالإضافة إلى ميل أكبر نحو الاندفاع والتناول الغذائي في عينة من الأفراد البدينين 72 (12). تجدر الإشارة إلى أنه ، على الرغم من أن الناس 18 فقط في العينة مؤهلة لتشخيص الاتحاد الانجليزي. Gearhardt وآخرون. (11) أظهرت أن نسبة 56.8٪ من عينة من 81 مع BED قد استوفت معايير YFAS لـ FA (من بعض المخاوف هو أن النتيجة 54.9٪ من العينة أقرت أعراض الانسحاب ، على الرغم من عدم وضوح كيفية تعريفها. هذا ليس قد يكون للاعتبارات الثانوية للمشاركين وجهات نظر مختلفة للغاية حول ما يشكل "أعراض الانسحاب". نقطة مثيرة للاهتمام أن نلاحظ أن العينة فحصها من قبل جيرهاردت وآخرون. متوسط عمر 47 ومؤشر كتلة الجسم من 40.58 عبر جميع المشاركين في الدراسة ، مقارنة مع متوسط عمر 33.58 ومؤشر مؤشر كتلة الجسم لـ 38.48 في Davis وآخرونعينة. مع الأخذ في الاعتبار التحذيرات المذكورة أعلاه حول أداة القياس وخصائص العينة المختلفة ، هناك اقتراح بأن السلوكيات الشبيهة بالإدمان الأكثر إقناعًا قد تكون أكثر شيوعًا لدى الأفراد الأكبر سنًا الذين لديهم مؤشر كتلة جسم أعلى ، كما قد يتوقع المرء في اضطراب يتطور ويصبح أكثر شديد مع مرور الوقت. تسلط هذه البيانات الضوء على أهمية النظر في التاريخ الطبيعي لهذه الحالة ومقارنتها مع اضطراب الأكل القهري.
على الرغم من هذه النقاط ، قد تدعم الملاحظات الإضافية وجود صلة مقترحة بين BED و FA. على سبيل المثال ، ارتبط BED أيضًا بتعدد الأشكال لجين مستقبلات OPRM1 mu-opioid (A118G) وجين مستقبلات الدوبامين DRD2 (Taq1A A1) ، وكلاهما متورطين في إدمان المواد ، ربما يشير إلى أن الثغرة الوراثية لهذا الشرط قد ترتبط بتحسن تناول الطعام من أجل المتعة ومزيد من الدافع نحو الطعام (27). يبدو أنه عند استكشاف الاتحاد الفيدرالي ، قد يمثل الأفراد الذين لديهم BED أفضل مجموعة مستهدفة للدراسة. ومع ذلك ، فهناك أسبقية تأسيسية يتم توضيحها: هل إحدى الظواهر الأخرى هي الأخرى؟ أي ، هل نعتبر أن BED نشأت لأن شخصًا ما قد أدمن على الطعام؟ أو ، على العكس ، هل يظهر الإدمان كنتيجة لـ BED؟ بطبيعة الحال ، من المرجح أن تكون هذه الأسئلة تبسيطات جسيمة لعلاقة معقدة ، وبالنظر إلى الأرقام التي حددها جيرهاردت وآخرون. ، أن 56.8٪ من الأشخاص الذين يظهرون BED يعرضون FA ، فإن التداخل جزئي فقط وأن الشروط / السلوكيات قابلة للفصل. من الأهمية بمكان إجراء مزيد من الدراسة هو توضيح النمط الظاهري والتاريخ الطبيعي لل FA من أجل تحديد ما إذا كان هو حقا اضطراب منفصل وليس مجرد مجموعة من الميزات ، والتي YFAS حساسة ، والتي تسود في مجموعة فرعية من الأفراد الذين يعانون من السمنة و BED.
الانتقال إلى ما وراء التداخل الظاهري
لتلخيص الحجة حتى الآن ، قد يكون FA مناسبة لمجموعة فرعية من الأفراد الذين يعانون من السمنة. لا يظهر العديد من الأشخاص البدناء أي علامات على السلوكيات والتجارب التي يمكن التنبؤ بها من خلال ظاهرة FA ، في حين أن مجموعة فرعية أكثر فائدة للدراسة هي تلك التي تحتوي على BED ، صحيح أيضاً أنه ليس كل شخص مع BED يفي بمعايير FA والعكس صحيح. تأخذنا العلامات السريرية فقط حتى الآن نحو التعرف على اتحاد كرة القدم وإقامة علاقته بالبنود السريرية الحالية وفئات اضطرابات الأكل. يمكن التغلب على مثل هذه الصعوبات من خلال دراسات قوية تعمل على تجنيد وتقييم المجموعات الفرعية التشخيصية المناسبة. ومع ذلك ، هناك مشكلة أكثر إلحاحا: الحاجة المسبقة للتحقق من صحة مفهوم الاتحاد الانجليزي نفسه. لا يكفي أن نستخلص ، لأن بعض الناس يسجلون درجة عالية في YFAS ، أن FA هي بالضرورة مفهوم صالح وموحّد. لا يستطيع مقياس القياس قياس السلوك في وقت واحد والتحقق من صحة العملية الفيزيولوجية المرضية التي يُعتقد أنها تكمن وراء هذا السلوك. ولتحقيق مثل هذا التحقق من الصحة ، يبدو لنا أنه يجب على المرء أن يتخطى التداخل المظهري السطحي ويحدد ما إذا كانت التغييرات العصبية التي تحدث مع الأشخاص الذين يظهرون أنها تظهر FA قابلة للمقارنة مع تلك الموجودة في إدمان أكثر رسوخًا. ويمكن القيام بذلك بعدة طرق.
كان النهج السائد حتى الآن هو تقييم ما إذا كان يتم تغيير أنواع الدوائر نفسها التي تعطلت في إدمان المواد في السمنة والشراهة عند تناول الطعام. ومع ذلك ، كما أكدنا من قبل (4) ، لقد أنتج هذا القليل من الإجماع وقد وضعنا ، بشكل عام ، في الموقف غير المرضي للغاية لمناقشة ما إذا كانت الأدلة غير متناسقة بحيث لا يمكننا القبول بوجود اتحاد كرة القدم ، أو حتى الأولية بحيث لا يمكننا رفضه (10,28). ولذلك نقترح أن منظورًا أكثر قوة من الناحية النظرية سيأتي من استخدام نماذج أكثر اكتمالًا للعملية ، تعتمد بشكل كبير على علم الأعصاب الحيوانية ، والتي نعتبرها عملية الإدمان من حيث الخصائص العصبية والسلوكية الدقيقة والديناميكية التي يجب وصفها طوليًا باستخدام أدوات دقيقة مماثلة من علم الأعصاب الإدراكي ، في القسم التالي ، نعتبر هذا النهج المدفوع نظريا بمزيد من التفصيل.
نموذج علم الأعصاب من الإدمان على الغذاء
إذا ، من أجل المناقشة ، نحن نقبل أن اتحاد كرة القدم موجود (مؤقتا جانبا المخاوف المذكورة أعلاه) ويشبه إدمان المخدرات ، ما هي التنبؤات التي ستتبع من هذا النموذج العصبي؟
سيكون من المفيد أن نستعرض باختصار علم الأعصاب لإدمان المواد. وقد وصفت النماذج القاعدية من الاعتماد على المخدرات مجموعة من العمليات الأساسية المشاركة في الانتقال من تعاطي المخدرات إلى الاعتماد على المخدرات. كجزء من عملية نقل المخدرات الموجهة نحو الهدف ، تحت السيطرة الجسدية والمخاطر قبل الجبهية ، يصبح البحث عن المخدرات المعتاد والإلزامي سائدا ، مدفوعا في الغالب من قبل المخطط الظهري ، مع فقدان السيطرة التنفيذية على هذا السلوك (22). في البداية ، تنتج الإدارة الحادة لدواء تعاطي تعاطي الدوبامين المتكئ. هناك توعية لاحقة لنظم دوبامينيم ميزوليببيك ، مما يؤدي إلى بروز معززة ، والدوافع اللاحقة نحو العظة المتعلقة بالمخدرات (29). ومع ذلك ، فإن استجابة الدوبامين المتكئة تصبح ضعيفة مع تطور الإدمان ، وبدلا من ذلك ، فإن الإشارات المتعلقة بالمخدرات التي تؤدي إلى زيادة الدوبامين مصحوبة بشهية قوية ، وربما قاسية. تم تأطير هذا كتحسين للمكافأة الاستباقية مع انخفاض في المكافأة التكميلية. Tهنا أيضًا إعاقات في القشرة المخية قبل الجبهية (البزة المحسّنة والقهرية) ، القَبْبَتَيْنِيَّة الأمامية الفصامية الأمامية والقشور الأمامية السفلية (انخفاض التحكم التنفيذي) ، المجالات الرئيسية التي تتواصل مع الجسم المخطط (30).
ارتبط تطور الإدمان أيضًا بانخفاض في مستقبلات D2 الجدارية (31) ، وهي نتيجة تم ربطها بمتلازمة نقص المكافأة (32) ، حيث يتم أخذ مستويات أعلى من الدواء لإنتاج نفس المستوى من المكافأة. ومع ذلك ، فإن هذا الرأي يتعارض جزئياً مع نموذج للانتقال إلى تعاطي المخدرات المعتاد ، والذي يصبح غير حساس للقيمة الفعلية للمكافأة. Tالقبعة هي أن الحجة القائلة بأن استخدام المخدرات المحسَّن يظهر كتعويض عن المتعة المتناولة المخففة لا يكمن بدقة في الملاحظات التي تفيد بأن الاستجابات المعتادة لا تراعي نتائج الاستهلاك. ومع ذلك ، فإن زيادة تناول الدواء يؤدي إلى تكيف عصبي في المخطط المخطط (مزيد من الانخفاض في مستقبلات D2) التي تؤدي إلى تفاقم السيطرة الإلزامية للعقاقير والمكافحة المثبطة للإعاقة (31) ، وفي اللوزة التي تواجه الحالات السلبية من dysphoria والانسحاب (33). هذه التكيفات تعمل على إدامة المتلازمة ، وقد وصف كوب هذا الأمر بأنه "الجانب المظلم من الإدمان" حيث يستمر تعاطي المخدرات للتخلص من خلل النطق والانسحاب. ومن المثير للاهتمام أن اندفاع السمات ، الذي يرتبط بمستويات أقل لمستقبلات الدوبامين D2 الجسدية ، أثبت أنه يزيد من الضعف إلى جعل الانتقال إلى تعاطي المخدرات المعتاد على الأقل للأدوية المنشطة. (34). و OPRM1 (35,36) وجينات DRD2 (37-40) قد تورطت في الإدمان. كما ذكرنا من قبل ، فإن هذه الجينات وصفة الاندفاع قد ارتبطت بـ BED (27). وقد ارتبط CNR1 مستقبلات CB1 مستقبلات cnxnumx أيضا مع استخدام مادة (41) والبدانة (42) ولكن ليس BED في حد ذاته.
ربما تجدر الإشارة إلى أن الملخص السابق يلامس على نماذج مختلفة من إدمان المواد التي ليست مكملة بالكامل وهذا أمر يستحق أن نأخذ في الاعتبار عند توسيع هذه النتائج من نماذج إدمان المواد إلى FA. فيما يتعلق بنموذج الإدمان على الغذاء ، فقد تم التنبؤ بالتوقعات التالية: نتوقع رؤية استجابة مقوّمة معززة لمنبهات الغذاء ورد فعل ضعيف على استهلاك المكافآت الغذائية الفعلية. وليس من الواضح ما هي الإشارات المحددة التي قد تكون ذات صلة ومن المحتمل أن تكون فردية تمامًا. كما أن النموذج غير محدد بدقة كافية لإجراء تنبؤات حول تأثير الحالة الحالية (مثل الجوع أو المشبع) لذا من الجدير بالذكر أنه يبدو من المحتمل بشكل متزايد أن تكون الدراسات الدقيقة المخصصة بشكل فردي مطلوبة. قد يتنبأ المرء أيضا أنه سيكون هناك تحول إلى دور عظمي ظهري أكبر مع تطور تناول المعتاد (مرة أخرى ، سيكون من الضروري تحديد دقيق للتغيرات الفردية في طبيعة ومدة وحجم الأكل المتغير). بالتوازي مع ذلك ، يمكن رؤية ضعف في نشاط القشرة الجبهية الأمامية الجبهية والظهيرة الأمامية والداخلية فيما يتعلق بمنبهات الغذاء المرتبطة بالضغط الإجباري المصاحب والسيطرة المثبطة. تنخفض مستويات مستقبلات D2 في المخطط المخطط كجزء من التكيف العصبي مع زيادة الاستهلاك ، مع تطور الحالة الجانبية الهِيدية السلبية. قد تحدد الأنماط الجينية مثل OPRM1 و DRD2 Taq1A تعدد الأشكال الفردية لهذه العمليات.
ومع أخذ هذا المنظور بعين الاعتبار ، فإننا ننظر إلى الأدلة حتى الآن على متلازمة الاتحاد الإنجليزي التي تبدأ بالأدب الحيواني ، والذي يقدم أقوى دليل حتى الآن.
نماذج حيوانية من إدمان الغذاء
وحتى الآن ، فإن الدليل الأكثر إقناعا لنموذج الاتحاد الفيدرالي يأتي من النماذج الحيوانية التي تتعرض فيها القوارض المعرضة للسكر العالي والدهون العالي والمزيج من الوجبات الغذائية الغنية بالدهون (الكافتيريا) عالية السكر إلى سلوكيات تشبه الإدمان.
هذه السلوكيات تشمل الإفراط في تناول الطعام ، أعراض البحث عن الطعام القهري والانسحاب (13,43). إنها مصحوبة بالتغيرات العصبية المصاحبة: عتبات التحفيز الذاتي المرتفعة ، ومستقبلات D2 السفلية (مما يوحي بوجود حالة جانبية) (13) وكذلك انخفاض المتكئنات الدوبامين (44) و acetylcholine مرتفعة ، والتي ربما تكون ميزات الانسحابل (45,46). في نماذج إدمان السكر ، تم إثبات متلازمة انسحاب الأفيونية (46) ، ولكن لم يظهر هذا للدهون أو نماذج تناول الطعام عالية الشحوم عالية الدهون عالية السكر (47). تطوير القهري يبحث عن الغذاء مقاوم لصدمات القدم مكره (13) هو مؤشر قوي لتطوير القهرية (22). هناك أيضا أدلة على تعزيز انتقال الدوبامين في المتكئين عند استهلاك السكروز (48) ، ولكن هذا قد يكون مدفوعًا بالاستساغة بدلاً من محتوى المغذيات نظراً لأنه يحدث أيضًا مع التغذية السكرية للسكروز (49) (نرى (50)).
بشكل عام ، لذلك ، هناك خطوط مقنعة من الأدلة على أن الحيوانات قد تصبح مدمنة على الأطعمة مستساغة. ومع ذلك ، هناك بعض التحذيرات الهامة للنظر في تقييم البيانات الحيوانية على FA. الحيوانات التي يتم تقديمها مع الحميات الغذائية عالية السكر أو الغنية بالدهون ، تناول الطعام بشكل مفرط ، لكنها لا تزيد وزنها لأنها تعوض الزيادة في تناول الطعام عن طريق تناول كمية أقل من الطعام (43,51). هو فقط مجموعة الدهون والسكر العالية التي تسبب زيادة الوزن (13,52,53). علاوة على ذلك ، أجريت معظم هذه التجارب في نماذج الأكل بنهم ، حيث تنتج هذه التغييرات في السلوك من قبل أنظمة وصول خاصة لا تترجم بسهولة إلى البشر الذين يعيشون مجانا. هنا ، كانت النتائج التي توصل إليها كيني وجونسون بارزة بشكل خاص كما في نموذجهم ، فقد مددت الفئران الوصول إلى حمية الكافيتريا (على سبيل المثال لحم الخنزير المقدد ، كعكة الجبن) ووضعت الأكل القهري ، مع زيادة الاستهلاك وزيادة الوزن. هذه الحيوانات أيضا استهلكت بشكل تفضيلي حمية الكافتيريا على الطعام القياسي. Iباختصار ، تخبرنا النماذج الحيوانية أنه من الممكن إنتاج متلازمة تشبه الإدمان ، والتي تؤدي إلى السمنة ، مع بعض تركيبات المغذيات وأنظمة الوصول الخاصة. تحقق هذه النماذج بعض التنبؤات من نموذج علم الأعصاب. ومع ذلك ، فإن النتائج التي توصلوا إليها ، في حين يخبروننا أن الأطعمة شديدة التبخر ، التي تُدار على وجه الخصوص ، في كثير من الأحيان الأنظمة المقيدة للغاية ، تنتج متلازمة شبيهة بالإدمان ، فهي لا تتيح ترجمة سهلة للبشر الذين لا يخضعون لمثل هذه القيود.
الاستنتاج الأبرز هو أن السلوك والدوائر العصبية التي تحافظ على ثواب الطعام يمكن تغييرها من خلال توافر أطعمة مستساغة للغاية بطرق يمكن مقارنتها بشكل مفيد مع التغيرات الناتجة عن تعاطي المخدرات. ولكن يبقى السؤال: هل يصبح البشر في بيئاتهم المختلفة جداً مدمنين على بعض العناصر الغذائية؟ هنا ، ننتقل إلى أدبيات علم الأعصاب البشرية: مجموعة من الأعمال التي ستكون حيوية في الإجابة على هذا السؤال.
دليل علم الأعصاب البشري
لسوء الحظ ، فإن أدب علم الأعصاب البشري غير متناسق وأحيانًا متضارب (انظر (4)). باعتراف الجميع ، لم يكن هناك سوى عدد قليل من الدراسات التي استكشفت بالفعل الأساس العصبي للنمط الظاهري FA ، إما عن طريق توصيف مناطق الدماغ التي ترتبط مع السلوكيات FA (20) أو بفحص المجموعات السريرية ذات الصلة (مع ، على سبيل المثال ، السلوكيات الأكل بنهم (54,55)). قبل ذلك ، سعى عدد من الدراسات لتحديد العلاقة بين بنية الدماغ أو وظيفة ومؤشر كتلة الجسم. جاء أقرب دليل من التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) المسح الضوئي: دراسة المنال من قبل وانغ وآخرون (56) أظهرت انخفاض مستقبلات D2 المخطط لدى الأفراد الذين يعانون من السمنة الشديدة وأثارت سلسلة من الدراسات الإضافية التي تستكشف وظيفة الدوبامين المتعلقة بالأكل والسمنة. ربما ألمح العمل الأول إلى أن الصورة الناشئة لن تكون مباشرة ، بالنظر إلى التداخل الكبير في مستويات المستقبلات بين المشاركين البدينين (جميعهم بمؤشر كتلة الجسم> 40) ومجموعة التحكم الصحية في هذه الدراسة.
في وقت لاحق ، تم تكرار هذه النتيجة ، مرة أخرى مع وجود تداخل كبير بين المجموعاتفي دراسة واحدة (57) ، على الرغم من أنه تجدر الإشارة هنا إلى أن الاختلافات بين المجموعات كانت مرتبكة بالحالة بدائية ، ولكن لم يتم فحص الضوابط أثناء الصيام. Oهناك دراسات تستكشف مستقبل مستقبل الدوبامين في السمنة أو الإفراط في الأكل ، على الرغم من أنها حددت عددًا من الاختلافات في المجموعات المثيرة ، بما في ذلك الاستجابة المتغيرة للتحدي الدوائي ، ولم تستنسخ هذه النتيجة ، ولا يمكن للمرء أن يبرم بشكل لا لبس فيه أن مستويات مستقبلات الدوبامين تتغير مباشرة كنتيجة أو سبب السمنة. وينطبق الشيء نفسه على الدراسات التي تستكشف الاستجابات الوظيفية في دوائر المكافآت البشرية ، سواء للمنبهات الغذائية أو الإشارات التي تنبئ بالطعام أو التمثيل الغذائي للمواد الغذائية. قمنا بمراجعة هذه سابقا (4) استنتاجًا أن هناك القليل من البيانات المتسقة عبر هذه الدراسات المختلفة وأن النتائج حتى الآن لا تدعم نموذجًا للإدمان أو نموذجًا واحدًا من وظائف الدماغ المتغيرة في السمنة.
نحن لا ننكر أن أي مجموعة صغيرة من النتائج يمكن حشدها لدعم أنواع معينة من نموذج الإدمان ، ولكن من الصعب التعرف على حقيقة أن النتيجة الأكثر إثارة للانتباه هي أن الاختلافات بين المجموعات الموجودة عبر الدراسات تتعارض إلى حد كبير. بما أن معظم هذه الدراسات تحتوي على مواضيع نمطية بشكل رئيسي وفقاً لمؤشر كتلة الجسم ، فإن أي تفسير لهذه البيانات يقتصر على العلاقات مع مؤشر كتلة الجسم فقط. الدراسات التي تستكشف التباين داخل المجموعة وتربطها ، على سبيل المثال ، بالعوامل الوراثية ، قد توفر إمكانات أكبر للرؤى حول الأسباب العصبية الكامنة وعواقب السمنة (58). وقد تم إثبات تنبؤات مختلفة من نموذج الإدمان في بعض من هذه الدراسات مثل زيادة تفعيل المخطط و orbitofrontal على عرض الصور الغذائية (59,60) أو تحسبًا لمكافآت الطعام الفعلية (61), انخفاض تفعيل المكافأة (62) وانخفضت الأيض قبل الجبهية (63) في السمنة مقارنة مع الأفراد الهزيل. ومع ذلك ، مرة أخرى ، هذه ليست نتائج متسقة ولم تظهر حتى الآن صورة متماسكة حقا.
نظرا للقيود العميقة في تقييم التغيرات العصبية فقط وفقا لمؤشر كتلة الجسم ، فإننا نأخذ بشكل موجز نظرة أكثر تركيزا على هذه البيانات من وجهة نظر نموذج FA. إذا نظرنا تحديدًا إلى الدراسات التي فحصت مفهوم الاتحاد الإنجليزي على وجه التحديد أو درست مجموعة الاهتمام المستهدفة ، أي BED ، فإن الأدبيات محدودة بدرجة أكبر بكثير (55). نظرت دراسة التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفية واحدة فقط بشكل محدد على الأشخاص الذين لديهم BED وأبلغوا عن زيادة تفعيل الموجات فوق الصوتية في عرض صور الأطعمة المتعلقة بالضوابط. وبالمثل ، هناك دراسة واحدة ل PET فحصت الناس مع BED ، وأظهر ذلك أنه في هؤلاء الأفراد ، أدى مزيج من methylphenidate وتحفيز الطعام إلى تقليل ارتباط الدوبامين في المذنبات بينما لم يُرى ذلك في الأفراد الذين يعانون من السمنة المفرطة غير الشراهة (54). كانت هناك دراسة واحدة حتى الآن فحصت FA باستخدام YFAS كأداة سريرية لإجراء التشخيص. ومع ذلك ، لم يفي أي من الأشخاص في الدراسة بمعايير YFAS لـ FA واتخذت التحليلات النهائية افتراضًا لسلسلة متصلة ، واستكشاف الاستجابات العصبية المرتبطة بنتائج أعراض YFAS. النتائج لا تدعم تنبؤ الدراسة بزيادة المكافأة التوقعية وانخفاض المكافأة التكميلية (20).
وباختصار ، فإن الأدبيات التصويرية الحالية لا تقدم سوى القليل من الدعم لنموذج الاتحاد الإنجليزي ونجادل بقوة ضد عرضه الانتقائي في دعم نموذج الاتحاد الإنجليزي ، وهو شعور بأن ذلك في النهاية سيعوق حالة معقدة للغاية. ومع ذلك ، وبالنظر إلى أن هناك القليل من الاستكشاف المحدد لفرضية الاتحاد الإنجليزي ، وهذا ، كما قيل (10) ، يترك مجموعة بيانات محدودة للغاية يمكن من خلالها استخلاص استنتاجات حول نموذج FA. لكنه يشير إلى أن هذا هو الوقت المناسب لوضع خطط للتنقيب المنهجي للمفهوم باستخدام نهج أكثر دقة وقيادة نظرية. نحن نعتبر هذا في القسم التالي.
استكشاف أدلة علم الأعصاب للنموذج: الدراسات المستقبلية؟
في هذا الجزء قبل الأخير ، نعتبر بعض المجالات الأخرى للاستكشاف. هناك سؤالان حاسمان هما مسألة ما هو الإدمان وما إذا كان الاعتماد على مادة DSM-IV هو أفضل إطار لدراسة سوء استخدام / إساءة استخدام / إدمان الغذاء. سوف تتطلب هذه الأسئلة مزيدًا من النقاش والبحث ، لكن يجب أن يكون من العملي أن نعتبر أن هذه المفاهيم قد تتطور وتصبح أكثر وضوحًا مع إجراء المزيد من الأبحاث حول النمط الظاهري والبيولوجيا العصبية الأساسية. جزء لا يتجزأ من هذه الاستكشافات ستكون دراسات طولية لدراسة التاريخ الطبيعي للمتلازمة. قد تساعد الاستكشافات endophenotypic وتلك التي تركز على الأعراض / السلوكيات على معالجة الصعوبات في وصف النمط الظاهري. على سبيل المثال ، فإن الاندفاع والاقتباس سيكونان طفيليات هامّة مهمّة للنظر في سياق نموذج الإدمان. قد يكون الاندفاع عامل ضعف رئيسي في السمنة والشراهة عند تناول الطعام وحيوية للنظر في تطوير الاتحاد الانجليزي. من ناحية أخرى ، على مدى تاريخ الحالة ، يمكن للمرء أن يتنبأ بأن الإلزامية ستزيد كدالة للوقت ، وهي ظاهرة يمكن إما أن تدرس مستقبلاً أو ترتبط بأثر رجعي مع مدة المرض. Oهناك عوامل مهمة يجب مراعاتها هي حساسية المكافأة وتناول الطعام ، وكذلك الحساسية ، بشكل حاسم ، لتأثيرات الإشارات البيئية على سلوك تناول الطعام. وللتمديد أكثر من نموذج الإدمان ، يمكن للمرء أن يتنبأ بأن هؤلاء الأفراد المدمنين على الأغذية سيكونون أكثر عرضة لآثار الإشارات البيئية المرتبطة بالأغذية من الأفراد غير المدمنين. مثلما قد ينشأ احتفال كحول استجابة لإشارة خفية وشخصية ، كما يتخيل المرء ، يمكن استفزاز الإفراط في تناول الطعام. وبالمثل ، فإن العلاقة مع الحالات العاطفية السلبية ، والتي من المعروف أن تؤدي السلوكيات الأكل بنهم في BED (26). دور الأنماط الجينية مثل OPRM1 وتعدد الأشكال DRD2 Taq1A التي قد تتوسط هذه العوامل النفسية العصبية سوف تتطلب التدقيق الدقيق.
عند التفكير في إجراء المزيد من البحوث المتعلقة بتصوير الأعصاب ، فإن الخطوة الأولى ، التي لا شك ، والتي يتم اتخاذها بالفعل ، هي فحص مجموعة من الأفراد المؤهلين لتشخيص التهاب الدماغ الفاسد وفحص استجاباتهم الدماغية للغذاء بتحديات إدراكية مختلفة لتقييم بروز العظة الغذائية ، والدافع تجاه الأطعمة والاستجابات لتوقع واستهلاك المواد الغذائية. يمكن أن تكون هذه الردود مرتبطة بشكل مفيد بمقاييس شدة الأعراض والاقتباس والشغف. وبطبيعة الحال ، بالنظر إلى أن العلاقة بين اتحاد كرة القدم ومدير BED لم يتم توضيحها بالكامل (انظر في وقت سابق) ، سيكون من الضروري تفكيك هذه التركيبات بعناية في تفسير مثل هذا العمل. تجدر الإشارة هنا إلى أن في ديفيس وآخرون. دراسة أن مجموعة من الأفراد البدناء غير BED مؤهلة أيضا لتشخيص اتحاد كرة القدم. في حين أننا نتفق مع التركيز على BED ، فقد يكون هؤلاء الأفراد غير BED قد يكونون مفعمين بالمعلومات في فهم اتحاد كرة القدم (FED) وسلوكيات YFAS. إذا كان لنا أن نفحص الارتباطات العصبية لل FA ، فمن الأهمية بمكان أن نحدد التشريح العصبي الوظيفي والكيمياء العصبية للدارة العصبية التي تقوم بتخفيض العمليات المتضمنة مثل انخفاض المكافأة الإضافية وزيادة الدافع نحو الغذاء. يمكن أن يكون fMRI الدوائية أداة مفيدة لفحص الكيمياء العصبية للدوائر التي تم تحديدها سواء لأغراض ترشيح الكيمياء العصبية الوظيفية وآليات العملية ، ولكن أيضا للنظر في الاستراتيجيات العلاجية. في حين ، من المفهوم أن الكثير من الاهتمام قد تركز على دور النظم الدوبامين و opioidergic في عملية الإدمان ، من المهم أن تنظر في نظام endocannabinoid. نظرا للخبرات المخيبة للآمال مع مضادات CB1 (64) ، ربما لم يكن مفاجئًا أن نظام الكانابينويد لا يتم بحثه على نطاق واسع في البشر. ومع ذلك ، فإن دواء endocannabinoids له دور مهم في كل من تناول الطعام على نحو جيد65) و إشارات CB1 في القناة الهضمية تعزز تناول الدهون ، وهي آلية ستكون ذات أهمية كبيرة إذا كانت الأطعمة الغنية بالدهون مسببة للإدمان (66). أحد الاعتبارات الهامة في هذه الدراسات هو تعديل العمليات ذات الأهمية من خلال العوامل الأيضية مثل الحالات الداخلية للجوع ، والسمنة ، والكتلة الخالية من الدهون ومستويات هرمون القناة الهضمية والاختلافات مع مؤشر كتلة الجسم.
هل يساعد نموذج إدمان الغذاء على علاج السمنة؟
وتناقش الآثار المترتبة على نموذج الإدمان لعلاج السمنة و BED بأناقة ، وبالتفصيل ، من قبل ويلسون ، لا سيما فيما يتعلق العلاج النفسي (5). تيهو بالأحرى دهاء الاستنتاج فيما يتعلق بنية اتحاد كرة القدم ، هو أن النهج العلاجية الناجحة لعلاج ، على سبيل المثال ، الأكل بنهم ، هي مختلفة تماما عن ما هو مقترح كانت الشرط لتفسيرها بشكل معقول من خلال عملية الإدمان. فيما يتعلق بالمعالجة الدوائية ، فإن السؤال المطروح في الوقت الحاضر هو أن هناك القليل في طريقة العلاج الدوائي الفعال للإدمان أو السمنة. كان الخلط بين Mu-opioid dysregulation في الشراهة عند تناول الطعام ومناهضات mu-opioid مثل naltrexone تم تجربتها لعلاج الشراهة عند تناول الطعام مع نجاح محدود للغاية (67). ومع ذلك ، هذا هو اعتبار مهم للغاية ، إذا كان FA أن يكون لها أي قيمة سريرية يجب أن تضيف شيئا إلى علاج المصابين إما من حيث تطوير / اختيار العلاج النفسي المناسب أو العلاج الدوائي المناسب. على الرغم من أنه قد يكون من السابق لأوانه أن ننظر فيه بجدية في الوقت الحالي ، إلا أن إمكانية وجود متغيرين OPRM1 و DRD2 في تسهيل طرق المعالجة الصيدلانية للعلاج ، قد تستحق الاستكشاف.
وفي الختام
تمت كتابة هذه الورقة للإسهام في مناقشة قصيرة ، وتأمل واحدة ، ومفيدة حول الاتحاد - الدليل على وضد صلاحيتها وفائدتها كإنشاء في دفعنا إلى الأمام في وقت تشكل فيه أنماط الاستهلاك البشري المتغيرة الرئيسية والعالمية تهديد على الصحة. ونعتقد أن المناقشة ، التي تتجاوز الأوراق المقدمة هنا ، تمر بمرحلة ناضجة بما فيه الكفاية لتفادي الحاجة إلى المواقف التبسيطية والانقسامات. في حين أن نقطة البداية لدينا هي أن أي مراجعة شاملة معقولة يجب أن تخلص إلى أن اتحاد كرة القدم هو ظاهرة وصفية تقريبية وغير كاملة غير مدعومة بالأدلة الموجودة ، مثل هذا المنظور يمثل نقطة بداية بدلاً من استنتاج. لذلك سعينا إلى أن نكون أكثر إيجابية ، في محاولة لاقتراح بعض الطرق التي يمكن من خلالها استكشاف هذا النموذج بشكل أكبر بهدف تحديد مدى صلاحيته. نأخذ على محمل الجد حذرًا حديثًا ضد "إبعاد الطفل مع مياه الاستحمام" (10) ببساطة عن طريق رفض المفهوم قبل إجراء الدراسات العلمية العصبية المناسبة في البشر. ومع ذلك ، نعيد التأكيد على أن الآراء الجزئية والانتقائية للأدبيات الموجودة التي تم استدعاؤها لدعم النموذج ، بغض النظر عن مدى قناعة المفهوم الذي قد يبدو ذلك النموذج ، ستكون عائقاً عميقاً. نحن نناقش أيضًا ضد التطبيقات الأوسع والأقل صرامة للنموذج إلى السمنة ككل ونؤكد أنه من المهم جدًا أن يضيف نموذج الإدمان شيئًا ذا قيمة لفهم وعلاج السمنة.
قبل أن ننتهي ، نود أن نخطو خارج مجال فحص الأعصاب إلى السياق المجتمعي الأوسع. من المهم النظر في سبب جمع هذا النموذج لهذا الزخم في الميدان وفي وسائل الإعلام. يبدو من البديهي أن هذا النموذج يقدم بعض العزاء للأفراد الذين يعانون من الأكل والوزن ، ويقدم وزنًا مضادًا لنظرة سائدة للسمنة على أنها إخفاق أخلاقي من جانب الفرد البدين. ومن المؤكد أن هناك انتقادات (وصحيحة) لشركات الوجبات السريعة لتشجيع الاستهلاك المفرط وحركة لتشجيع المزيد من المسؤولية الصناعية في صناعة الأغذية ، مثل "صفقة المسؤولية" في المملكة المتحدة (على الرغم من أن أياً منها لا يتعلق على وجه التحديد FA). في حين أن هذا أمر جدير بالثناء ، نظرا لوجود أدلة غير كافية في الوقت الحالي لدعم فكرة الاتحاد الإنجليزي ، إلا أنه من بعض القلق أن المجتمع العلمي كان يقترح أن الاتحاد الفيدرالي يفرض تعديل سياسة الصحة العامة بنفس الطريقة التي تقضي بها النيكوتين الإدمان على التدخين (2). في حين أننا سعداء بالاعتراف بأن الأدلة أولية للغاية لرفض مفهوم الاتحاد الإنجليزي (10) ، ويترتب على ذلك أن مثل هذه الحالة تشير بقوة ضد استخدام مثل هذا المفهوم لم تختبر في محاولات لتوجيه صنع السياسات.
ومع ذلك ، بالنظر إلى الأمام ، من الجدير إعطاء بعض الاهتمام للأفكار التي يتم اقتراحها لتغيير السياسة مثل القيود على الأطعمة الغنية بالدهون والسكريات العالية. سيكون من المثير للاهتمام أن نرى تأثيرات "التجارب" الطبيعية المقترحة مثل الحظر على المشروبات الكبيرة في نيويورك أو تلك الجارية بالفعل مثل ضريبة الدهون في الدنمارك. يجب أن نضع في اعتبارنا الدروس القيمة من عالم الإدمان على المخدرات. يتم مراجعة تصنيفات تعاطي المخدرات (وبالتالي الآثار القانونية المصاحبة) بشكل دوري ، ولا يعتمد بالضرورة على الأدلة العلمية وحدها (حيث تلعب أحكام القيمة المجتمعية دوراً هاماً (68)). من المفيد أن نتذكر ، في هذه الحالة ، أن العوامل المسببة للإدمان واضحة بالفعل ، على عكس الحالة مع الطعام. إنفاذ التشريعات ذات الصلة ليس دائما مباشرا بالأدوية التي يتم تحديدها بوضوح ومن المرجح أن تكون أكثر إشكالية بكثير مع الأطعمة. في حين أنه من الصعب تخيل فكرة تاجر كعكة الجبن غير القانوني فإنه ليس من الصعب جدا النظر في المشاكل التي قد تنشأ في تقييد بعض الأطعمة من بعض الأشخاص / المجموعات وليس غيرها. ننتهي من هذه الملاحظة الحذرة ، ونلقي الضوء على أنه حتى لو تم التحقق من فاعلية الاتحاد الفيدرالي كاضطراب ، فهناك الكثير الذي يجب أن نذهب إليه لجعله مفيدًا من الناحية العلمية ، كما أن صياغة سياسة الصحة العامة المقترحة حول هذا النموذج ستكون معقدة للغاية. ربما ، في نهاية المطاف ، سيتم توجيه المسعى العلمي على نحو أفضل نحو تطوير قاعدة أدلة يمكن أن توجه صياغة التشريعات ذات الصلة بممارسات صناعة الأغذية.
شكر وتقدير
اتش زد هو زميل في الطب العيادي في علم العقاقير وزملاؤه في علم العلاج بتمويل من مؤسسة ويلكوم تراست وجلاكسو سميث كلاين. يتم دعم PCF من قبل صندوق برنارد وولف للصحة العصبية ومن خلال زمالة أبحاث Wellcome Trust في العلوم السريرية.
بيان تضارب المصالح
لا يوجد اعلان.
مراجع حسابات
1. Volkow ND، Wang GJ، Tomasi D، Baler RD. السمنة والإدمان: تداخل نيوبيولوجي. Obes Rev. 2012 [Epub ahead of print]
2. Gearhardt AN، Grilo CM، DiLeone RJ، Brownell KD، Potenza MN. هل يمكن أن يكون الطعام مسببًا للإدمان؟ الآثار المترتبة على الصحة العامة والسياسة العامة. إدمان. 2011، 106: 1208-1212. [بك المادة الحرة] [مجلات]
3. Gearhardt AN، Bragg MA، Pearl RL، et al. السمنة والسياسة العامة. انو القس كلين Psychol. 2012، 8: 405-430. [مجلات]
4. Ziauddeen H، Farooqi IS، Fletcher PC. السمنة والدماغ: كيف المقنع هو نموذج الإدمان؟ نات ريف نيوروسكي. 2012، 13: 279-286. [مجلات]
5. ويلسون جي تي. اضطرابات الأكل والسمنة والإدمان. Eur Eat Disord Rev. 2010؛ 18: 341 – 351. [مجلات]
6. روجرز PJ. السمنة - هل إدمان الطعام هو السبب؟ إدمان. 2011، 106: 1213-1214. [مجلات]
7. Vandenbroeck P، Goossens J، Clemens M. Foresight، Tackling Obesities: Future Choices– Building the Obesity System Map. لندن: المكتب الحكومي للعلوم ؛ 2007.
8. Davis C، Carter JC. إفراط الإلزامي كاضطراب إدمان. مراجعة للنظرية والأدلة. شهية. 2009، 53: 1-8. [مجلات]
9. Gearhardt AN، Corbin WR، Brownell KD. الإدمان على الغذاء: فحص للمعايير التشخيصية للاعتماد. J Addict Med. 2009، 3: 1-7. [مجلات]
10. Avena NM، Gearhardt AN، Gold MS، Wang GJ، Potenza MN. إبعاد الطفل بالماء بعد شطفه لفترة وجيزة؟ الجانب السلبي المحتمل لرفض الإدمان على الغذاء استنادا إلى بيانات محدودة. نات ريف نيوروسكي. 2012، 13: 514. [مجلات]
11. Gearhardt AN، White MA، Masheb RM، Morgan PT، Crosby RD، Grilo CM. فحص لإدمان الغذاء في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة مع اضطراب الأكل بنهم. Int J Eat Disord. 2012، 45: 657-663. [بك المادة الحرة] [مجلات]
12. Davis C، Curtis C، Levitan RD، Carter JC، Kaplan AS، Kennedy JL. دليل على أن "الإدمان على الغذاء" هو النمط الظاهري السليم للبدانة. شهية. 2011، 57: 711-717. [مجلات]
13. جونسون PM ، كيني PJ. مستقبلات الدوبامين D2 في ضعف المكافأة مثل الإدمان والأكل القهري في الجرذان البدينين. نات نيوروسكي. 2010، 13: 635-641. [بك المادة الحرة] [مجلات]
14. Ifland JR، Preuss HG، Marcus MT، et al. الإدمان على الأغذية المكررة: اضطراب استخدام مادة كلاسيكي. فرضيات ميد. 2009، 72: 518-526. [مجلات]
15. Nutt PDJ، King LA، Phillips LD. اللجنة العلمية المستقلة المعنية بالمخدرات. أضرار المخدرات في المملكة المتحدة: تحليل قرار متعدد المراكز. انسيت. 2010، 376: 1558-1565. [مجلات]
16. أنتوني جي سي ، وارنر لوس أنجلوس ، كيسلر آر سي. علم الأوبئة المقارن للاعتماد على التبغ والكحول والمواد الخاضعة للرقابة ، والمواد المستنشقة: النتائج الأساسية من المسح القومي للأمراض المرافقة. إكسب كلينيك Psychopharmacol. 1994، 2: 244-268.
17. ميول أ. ما مدى انتشار "إدمان الطعام"؟ الجبهة النفسية. 2011 ؛ 2:61. دوى: 10.3389 / fpsyt.2011.00061. [بك المادة الحرة] [مجلات]
18. Volkow ND، O'Brien CP. مشكلات DSM-V: هل يجب إدراج السمنة على أنها اضطراب في الدماغ؟ أنا ي الطب النفسي. 2007 ؛ 164: 708-710. [مجلات]
19. Gearhardt AN، Corbin WR، Brownell KD. التحقق الأولي من مقياس ييل للادمان على الغذاء. شهية. 2009، 52: 430-436. [مجلات]
20. Gearhardt AN، Yokum S، Orr PT، Stice E، Corbin WR، Brownell KD. الارتباطات العصبية من إدمان الغذاء. القوس العام للطب النفسي. 2011، 68: 808-816. [مجلات]
21. Deroche-Gamonet V، Belin D، Piazza PV. دليل على سلوك يشبه الإدمان في الفئران. علم. 2004، 305: 1014-1017. [مجلات]
22. Everitt BJ، Belin D، Economidou D، Pelloux Y، Dalley JW، Review RTW. الآليات العصبية الكامنة وراء ضعف لتطوير العادات القهرية تسعى المخدرات والإدمان. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2008، 363: 3125-3135. [بك المادة الحرة] [مجلات]
23. الرابطة الأمريكية للطب النفسي. الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات العقلية الطبعة الرابعة DSM-TR-TR (واشنطن ، العاصمة): الطب النفسي الأمريكي. 2000.
24. Fairburn CG ، Cooper Z ، Doll HA ، Norman P ، O'Connor M. المسار الطبيعي للشره المرضي العصبي واضطراب الأكل بنهم عند الشابات. قوس جنرال للطب النفسي. 2000 ؛ 57: 659-665. [مجلات]
25. Striegel-Moore RH، Cachelin FM، Dohm FA، Pike KM، Wilfley DE، Fairburn CG. مقارنة بين اضطراب الأكل بنهم والشره المرضي العصبي في عينة المجتمع. Int J Eat Disord. 2001، 29: 157-165. [مجلات]
26. Stein RI، Kenardy J، Wiseman CV، Dounchis JZ، Arnow BA، Wilfley DE. ما الذي يدفع الشراهة في اضطراب الأكل بنهم؟: فحص مستقبلي للسلائف والعواقب. Int ياء أكل ديسورد. 2007 ؛ 40: 195 - 203. [مجلات]
27. Davis CA، Levitan RD، Reid C، et al. الدوبامين لـ 'الرغبة' وشبه الأفيون من أجل 'الإعجاب': مقارنة للبالغين يعانون من السمنة المفرطة مع أو بدون الشراهة عند تناول الطعام. السمنة (Silver Spring) 2009 ؛ 17: 1220 – 1225. [مجلات]
28. Ziauddeen H، Farooqi IS، Fletcher PC. الإدمان على الغذاء: هل يوجد طفل في ماء الحمام؟ نات ريف نيوروسكي. 2012، 13: 514. [مجلات]
29. Robinson TE، Berridge KC. إعادة النظر. نظرية تحفيز الحافز من الإدمان: بعض القضايا الحالية. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2008، 363: 3137-3146. [بك المادة الحرة] [مجلات]
30. Koob GF، Volkow ND. Neurocircuitry من الإدمان. Neuropsychopharmacology. 2009، 35: 217-238. [بك المادة الحرة] [مجلات]
31. Volkow ND، Chang L، Wang GJ، et al. مستوى منخفض لمستقبلات الدوبامين D2 في متعاطي الميتامفيتامين: الارتباط مع التمثيل الغذائي في القشرة الأمامية المدارية. صباحا J Psychiatry. 2001، 158: 2015-2021. [مجلات]
32. Comings DE، Blum K. Reward deficiency syndrome: genetic aspects of behavioral disorders. بروغ الدماغ الدقة. 2000، 126: 325-341. [مجلات]
33. Koob GF، Le Moal M. Review. الآليات العصبية البيولوجية للعمليات التحفيزية للخصم في الإدمان. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2008، 363: 3113-3123. [بك المادة الحرة] [مجلات]
34. Dalley JW، Fryer TD، Brichard L، et al. النواة المتكئة تتنبأ مستقبلات D2 / 3 بالاندفاع عن طريق السعة وتعزيز الكوكايين. علم. 2007، 315: 1267-1270. [بك المادة الحرة] [مجلات]
35. Miranda R، Ray L، Justus A، et al. دليل أولي على وجود علاقة بين OPRM1 وسوء استخدام الكحول للمراهقين. كحول الكحول إكسب Res. 2010، 34: 112-122. [بك المادة الحرة] [مجلات]
36. Ramchandani VA، Umhau J، Pavon FJ، et al. المحدد الجيني لاستجابة الدوبامين المخطط لها الكحول في الرجال. الطب النفسي للمل. 2011، 16: 809-817. [بك المادة الحرة] [مجلات]
37. Munafò MR ، ماثيسون IJ ، فلينت J. رابطة الجين DRD2 Taq1A تعدد الأشكال والإدمان على الكحول: التحليل التلوي لدراسات السيطرة على الحالات والأدلة على تحيز النشر. الطب النفسي للمل. 2007، 12: 454-461. [مجلات]
38. Zuo Y، Gilbert DG، Rabinovich NE، Riise H، Needham R، Huggenvik JI. يتعدى تعدد الأشكال المتصل بخاصية DRD2 التحفيز على التدخين. النيكوتين توب ريس. 2009، 11: 1321-1329. [بك المادة الحرة] [مجلات]
39. Doehring A، Hentig N، Graff J، et al. تعدل المتغيرات الجينية التي تغيّر تعبير أو وظيفة مستقبل الدوبامين D2 من خطر الإدمان على الأفيون ومتطلبات جرعات استبدال الميثادون. علم الصيدلة الجينوم. 2009، 19: 407-414. [مجلات]
40. Noble EP، Blum K، Khalsa ME، et al. رابطة أليلي لمستقبلات الدوبامين D2 مع اعتماد الكوكايين. المخدرات المخدرات تعتمد. 1993، 33: 271-285. [مجلات]
41. Benyamina A، Kebir O، Blecha L، Reynaud M، Krebs MO. تعدد الأشكال الجينية CNR1 في اضطرابات الإدمان: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. المدمن Biol. 2010، 16: 1-6. [مجلات]
42. Benzinou M، Chevre JC، Ward KJ، et al. إن اختلافات جين 1 لمستقبلات Endocannabinoid تزيد من خطر السمنة وتعديل مؤشر كتلة الجسم في المجموعات السكانية الأوروبية. هوم مول جينيه 2008، 17: 1916-1921. [مجلات]
43. Avena NM، Rada P، Hoebel BG. أدلة لإدمان السكر: التأثيرات السلوكية والعصبية الكيميائية الناجمة عن تناول السكر المفرط والمتقطع. Neurosci Biobehav Rev. 2008 ؛ 32: 20 – 39. [بك المادة الحرة] [مجلات]
44. جيجر BM ، Haburcak M ، Avena NM ، Moyer MC ، Hoebel BG ، Pothos EN. عجز في النقل العصبي الدوبامين الميزوبيمبي في السمنة الغذائية للفئران. علم الأعصاب. 2009، 159: 1193-1199. [بك المادة الحرة] [مجلات]
45. Colantuoni C، Schwenker J، McCarthy J، et al. مدخول السكر المفرط يغير الارتباط بمستقبلات الدوبامين ومو-أفيويد في الدماغ. Neuroreport. 2001، 12: 3549-3552. [مجلات]
46. Colantuoni C، Rada P، McCarthy J، et al. دليل على أن تناول السكر المفرط والمتقطع يسبب الاعتماد على المواد الأفيونية الذاتية. البدائل الدقة. 2002، 10: 478-488. [مجلات]
47. Bocarsly ME، Berner LA، Hoebel BG، Avena NM. فالجرذان التي تأكل الشراهة لتناول الطعام الغني بالدهون لا تظهر علامات جسدية أو قلق مرتبط بالانسحاب الشبيه بالأفيون: الآثار المترتبة على سلوكيات إدمان الغذاء الخاصة بالمغذيات. فيسيول بيهاف. 2011، 104: 865-872. [بك المادة الحرة] [مجلات]
48. Rada P، Avena NM، Hoebel BG. الإفراط في تناول السكر يوميا الإفراج عن الدوبامين في قذيفة المتكئين. علم الأعصاب. 2005، 34: 737-744. [مجلات]
49. Avena NM، Rada P، Moise N، Hoebel BG. السكروز تغذية الشام على جدول الإفراج عن النشرات المتكثفة الدوبامين مرارا وتخلص من استجابة الشبع أستيل. علم الأعصاب. 2006، 139: 813-820. [مجلات]
50. بنتون د. قابلية إدمان السكر ودوره في السمنة واضطرابات الأكل. كلين نوتر. 2010، 29: 288-303. [مجلات]
51. Corwin RL، Wojnicki FH، Fisher JO، Dimitriou SG، Rice HB، Young MA. الوصول المحدود إلى خيار الدهون الغذائية يؤثر على سلوك المعدة ولكن ليس تكوين الجسم في ذكور الجرذان. فيسيول بيهاف. 1998، 65: 545-553. [مجلات]
52. Berner LA، Avena NM، Hoebel BG. الشراهة ، تقييد الذاتي ، وزيادة وزن الجسم في الفئران مع وصول محدود إلى اتباع نظام غذائي الحلو الدهون. السمنة (Silver Spring) 2008 ؛ 16: 1998 – 2002. [مجلات]
53. Pickering C، Alsiö J، Hulting AL، Schiöth HB. إن الانسحاب من الحمية الخالية من الدهون العالية التي تحتوي على نسبة عالية من السكر يحفز الرغبة فقط في الحيوانات المعرضة للسمنة. علم الادوية النفسية (Berl) 2009 ؛ 204: 431 – 443. [مجلات]
54. Wang GJ، Geliebter A، Volkow ND، et al. تعزيز الافراج عن الدوبامين صدري أثناء التحفيز الغذائي في الشراهة عند تناول الطعام اضطراب. السمنة (Silver Spring) 2011 ؛ 19: 1601 – 1608. [بك المادة الحرة] [مجلات]
55. Schienle A، Schäfer A، Hermann A، Vaitl D. Binge-eating disorder: reward sensitivity and brain activation to images of food. بيول الطب النفسي. 2009، 65: 654-661. [مجلات]
56. Wang GJ، Volkow ND، Logan J، et al. دماغين دماغ و السمنة. انسيت. 2001، 357: 354-357. [مجلات]
57. de Weijer BA، van de Giessen E، van Amelsvoort TA، et al. انخفاض مستقبلات الدوبامين الدوبامين D2 / 3 في السمنة مقارنة مع الموضوعات غير السامة. EJNMMI Res. 2011، 1: 37. [بك المادة الحرة] [مجلات]
58. Stice E، Spoor S، Bohon C، Small DM. ترتبط العلاقة بين السمنة والاستجابة الحادة للجسم بالأغذية بواسطة الأليل Taqia A1. علم. 2008، 322: 449-452. [بك المادة الحرة] [مجلات]
59. Stoeckel L، Weller R، Cookiii E، Twieg D، Knowlton R، Cox J. Activising system-activation activation in obese women in response to pictures of high-calorie foods. Neuroimage. 2008، 41: 636-647. [مجلات]
60. Rothemund Y، Preuschhof C، Bohner G، et al. التنشيط التفاضلي للمخطط الظهري بواسطة محفزات الطعام المرتفعة السعرات الحرارية لدى الأفراد البدينين. Neuroimage. 2007، 37: 410-421. [مجلات]
61. Ng J، Stice E، Yokum S، An BC. fMRI دراسة السمنة ومكافأة الطعام ، وكثافة السعرات الحرارية. هل يجعل الملصق قليل الدسم الطعام أقل جاذبية؟ شهية. 2011، 57: 65-72. [بك المادة الحرة] [مجلات]
62. Stice E، Spoor S، Bohon C، Veldhuizen MG، Small DM. علاقة المكافأة من تناول الطعام والمتناول الغذائي المتوقع للبدانة: دراسة التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي. J Abnorm Psychol. 2008، 117: 924-935. [بك المادة الحرة] [مجلات]
63. Volkow ND، Wang GJ، Telang F، et al. ترتبط مستقبلات D2 منخفضة الدوبامين بمثيل الأيض قبل الجبهي في المواد السمنة: العوامل المساهمة المحتملة. Neuroimage. 2008، 42: 1537-1543. [بك المادة الحرة] [مجلات]
64. كريستنسن آر ، كريستينسن PK ، بارتلز EM ، بلايدال H ، Astrup A. فعالية وسلامة المخدرات ريمونابانت لانقاص الوزن: تحليل تجميعي من التجارب العشوائية. انسيت. 2007، 370: 1706-1713. [مجلات]
65. Di Marzo V، Ligresti A، Cristino L. The endocannabinoid system as a link between homoeostatic and hedonic pathways running in energy balance regulation. Int J Obes (Lond) 2009؛ 33 (Suppl. 2): S18 – S24. [مجلات]
66. Dipatrizio NV، Astarita G، Schwartz G، Li X، Piomelli D. Endocannabinoid signal in the gut controls intog fat fat. Proc Natl Acad Sci US A. 2011؛ 108: 12904 – 12908. [بك المادة الحرة] [مجلات]
67. ناثان PJ ، بولمور ET. من مذاق المتعة إلى الدافع التحفيزي: المستقبلات الأفيونية المركزية وسلوك الأكل بنهم. Int J Neuropsychopharmacol. 2009، 12: 995-1008. [مجلات]
68. Nutt D. Equasy - إدمان التغاضي مع الآثار المترتبة على المناقشة الحالية على المخدرات الأضرار. ي Psychopharmacol. 2008، 23: 3-5. [مجلات]
;