J Genet Syndr Gene Ther. 2011 December 23؛ 2012(1): S2-001. دوى: 10.4172/2157-7412.S2-001
ملخص
الآن بعد عدة سنوات من العمليات الجراحية الناجحة لعلاج السمنة (الوزن - الخسارة) الموجهة إلى البدانة الأطباء تشير إلى أن بعض المرضى يحلوا محل الإكراه القهري مع الاضطرابات القهرية المكتسبة حديثا مثل إدمان الكحول والمقامرة والمخدرات وغيرها من الإدمان مثل التسوق القهري وممارسة الرياضة. تستكشف مقالة المراجعة هذه الأدلة من الدراسات الجينية والحيوانية للأمراض النفسية التي تربط بين الإفراط في الأكل والإضطرابات القهرية الأخرى لشرح ظاهرة نقل الإدمان. ربما بسبب التشابه الكيميائي العصبي ، قد يؤدي الإفراط في تناول الطعام والبدانة كعوامل حمائية تقلل من مكافأة الدواء والسلوك الإدماني. في النماذج الحيوانية من انسحاب الإدمان من السكر يدفع الاختلالات في الناقلات العصبية والأسيتيل كولين والدوبامين ، على غرار انسحاب الأفيونية. لقد دعمت العديد من دراسات تصوير الأعصاب البشرية مفهوم ربط شغف الطعام بسلوك شغف المخدرات. في السابق ، صاغ مختبرنا مصطلح "متلازمة نقص المجهود" (RDS) للمحدِّدات الوراثية الشائعة في التنبؤ باضطرابات الإدمان ، وذكر أن القيمة التنبؤية لسلوكيات RDS المستقبلية في الموضوعات التي تحمل أليل DRD2 Taq A1 كانت 74٪. في حين تلعب جينات poly دورًا في RDS ، فقد استنتجنا أيضًا أن الاضطرابات في وظيفة الدوبامين قد تؤهب بعض الأفراد إلى السلوكيات والسمنة التي تسبب الإدمان. من المعروف الآن أن تاريخ الأسرة من إدمان الكحول هو عامل خطر السمنة. ولذلك ، فإننا نفترض هنا أن RDS هو السبب الجذري لاستبدال إدمان الغذاء على التبعيات الأخرى ، وربما يفسر هذه الظاهرة التي تم وصفها مؤخرا (نقل الإدمان) المشتركة بعد جراحة لعلاج البدانة.
المُقدّمة
جراحة لعلاج البدانة, أو جراحة فقدان الوزن ، وتشمل مجموعة متنوعة من الإجراءات التي أجريت على الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة. يتم تحقيق فقدان الوزن من خلال تقليل حجم المعدة باستخدام جهاز طبي مزروع (ربط المعدة) أو من خلال إزالة جزء من المعدة (عملية استئصال المعدة أو تحويل Biliopancreatic مع تبديل الاثني عشر) أو عن طريق استئصال وإعادة توجيه الأمعاء الدقيقة إلى الحقيبة الصغيرة المعدة (جراحة لتغيير شرايين المعدة). تظهر الدراسات طويلة المدى أن الإجراءات تسبب فقدانًا كبيرًا في الوزن على المدى الطويل ، والشفاء من مرض السكري ، وتحسين عوامل الخطر القلبية الوعائية ، وانخفاض في معدل الوفيات بنسبة 23٪ من 40٪ [1].
جراحة السمنة مخصصة للأشخاص الذين لديهم BMI ≥ 40 kg / m (2) أو ≥ 35 kg / m (2) مع الحالات المرضية [2]. بعد سنوات 60 ، يجب النظر بعناية فائقة في العمر الفسيولوجي والمراضة المشتركة. في السمنة الجينية ، تبدو الجراحة مناسبة. وتتكون موانع الاستعمال الرئيسية في الاضطرابات الشديدة في سلوك التغذية ، والاضطرابات النفسية غير المستقرة ، وإدمان الكحول ، وإدمان المخدرات وعدم القدرة على المشاركة في المتابعة الطبية لفترات طويلة. تشتمل العملية الجراحية على العديد من المراحل الهامة: التقييم والإعداد من قبل فريق متعدد التخصصات لتحديد موانع الاستعمال ، وإعطاء المريض تعليماً مثالياً قبل الجراحة ، وتشخيص وعلاج الأمراض المشتركة مثل متلازمة توقف التنفس أثناء النوم ، ومرض السكري وأمراض القلب ، وتقييم الحالة النفسية والتغذوية والتغذية سلوك. ويستند قرار التدخل أيضا إلى الحاجة إلى متابعة مدى الحياة بما في ذلك: فحص النقص الغذائي والمضاعفات الجراحية ، وتقديم المشورة لتعزيز النظام الغذائي والنشاط البدني والمساعدة في التكيف مع المواقف الجديدة (مثل الحمل) ، والإحالة إلى الرعاية النفسية إذا لزم الأمر [3].
وفقا لأدام وآخرون. [3] تنبئ الوزن الكبير بعد العملية الجراحية استعادة بعد جراحة لعلاج البدانة وتشمل مؤشرات زيادة خط الأساس الحوافز الغذائية ، وانخفاض الرفاه ، والمخاوف بشأن السلوكيات الإدمانية. وفقا لذلك ، عند تحديد الأهلية لجراحات لعلاج البدانة بالنسبة للمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، فإن الفحص النفسي أمر بالغ الأهمية. هو أيضا أساسي للنجاح بعد العملية الجراحية. نصف المصابين بداء جراحات السمنة يعانون من الاكتئاب وفي المرضى الذين لديهم مؤشر كتلة الجسم 40 kg / m2 أو أكثر ، هناك خطر خمس مرات من الاكتئاب4].
انخفاض معدل الوفيات والمراضة
ذكرت العديد من الدراسات الحديثة انخفاض في وفيات وشدة الحالات الطبية بعد جراحة لعلاج البدانة [4-7]. ومع ذلك ، فإن التأثيرات طويلة الأجل غير واضحة8]. في التجربة السويدية المتطابقة المحتمَلة ، خضع المرضى الذين لديهم مؤشر كتلة الجسم من 34 أو أكثر للرجال و 38 أو أكثر للنساء لخضوعًا لأنواع مختلفة من جراحات السمنة وتمت متابعتهم لمعدل 11 من السنوات. كان لدى مرضى الجراحة انخفاض في معدل الوفيات بنسبة 23.7٪ (5.0٪ مقابل 6.3٪ control ، نسبة الخطر المعدلة 0.71). وهذا يعني أن مرضى 75 يجب أن يعالجوا لتجنب موت واحد بعد سنوات 11. في دراسة أترابية من ولاية يوتا التي أعقبت المرضى لمعدل 7 في المتوسط بعد عدة أنواع من مجازة المعدة ، كان لدى مرضى الجراحة نسبة 0.4٪ من وفيات المرضى 0.6٪6]. ومع ذلك ، كانت معدلات الوفيات أقل في المرضى الذين يعانون من تجاوز جميع الأمراض مجتمعة ، وكذلك لمرض السكري وأمراض القلب والسرطان. من ناحية أخرى ، كانت الوفيات الناجمة عن الحوادث والانتحار أعلى بـ 58٪ في مجموعة الجراحة [9].
مقارنة تجربة معشاة ذات شواهد في أستراليا مقارنة مع ربط المعدة بالتنظير الداخلي ("حلقة اللفة") مع العلاج غير الجراحي في البالغين 80 السمنة باعتدال (BMI 30 – 35). في سنوات 2 ، فقدت المجموعة المعالجة جراحيا وزنا أكبر (21.6٪ من الوزن الأولي مقابل 5.5٪) وكان لها تحسن كبير إحصائيا في ضغط الدم ، ومقاييس السيطرة على السكري ، والكوليسترول الدهني عالي الكثافة [7]. كانت جراحة علاج البدانة لدى المرضى الأكبر سنا موضوعًا للنقاش أيضًا ، حيث تركزت على مخاوف تتعلق بالسلامة في هذه الفئة من السكان. في إحدى الدراسات التي أجريت على المرضى المسنين الذين يخضعون لجراحة السمنة بالمنظار في مركز ماونت سيناي الطبي ، أبلغوا عن تحويل 0٪ إلى الجراحة المفتوحة ، ومعدل الوفيات 0٪ 30 ، ومعدل مضاعفات 7.3٪ ، ومعدل البقاء في المستشفى في أيام 2.8 ومعدل الوفيات بعد العملية من 0.1 - 2٪ [9]. ومن المثير للاهتمام أن معدل المضاعفات ينخفض عندما يتم تنفيذ الإجراء من قبل جراح متمرس. توصي المبادئ التوجيهية بإجراء الجراحة في وحدات مخصصة أو خبرة [10].
جراحة السمنة وسلوك الإدمان
يظهر وباء السمنة باعتباره أكثر الأمراض الموهنة في العصر الحديث ، وكذلك السبب الرئيسي للوفاة التي يمكن الوقاية منها. بالنسبة للأشخاص المصابين بالسمنة المرضية ، فإن جراحة السمنة هي أحد التدخلات التي أثبتت فعاليتها لفقدان الوزن على المدى الطويل. بالإضافة إلى ذلك ، تظهر نتائج العديد من الدراسات العلمية أن فقدان الوزن بعد جراحة علاج البدانة مصحوب بالعديد من النتائج الإيجابية الأخرى ، بما في ذلك التحسن الكبير في جودة الحياة ، والحد أو حتى عكس الحالات الطبية المزمنة مثل ارتفاع ضغط الدم وتوقف التنفس أثناء النوم ومرض السكري - وإطالة من العمر الافتراضي11]. في الواقع ، أظهرت متابعة معدل الوفيات في السنة 25 في برنامج التحكم الجراحي لفرط شحميات الدم (POSCH) المكاسب ذات الدلالة إحصائية في: البقاء على قيد الحياة ، والبقاء على قيد الحياة خالية من الأمراض القلبية الوعائية ، ومتوسط العمر المتوقع ، في مجموعة الجراحة مقارنة مع السيطرة مجموعة12]. الآن بعد سنوات من عمليات جراحية ناجحة لإنقاص الوزن ، يلاحظ الأطباء والباحثون أن بعض المرضى يتوقفون عن الإفراط في تناول الطعام ويكتسبون بدلاً من ذلك اضطرابات قهرية جديدة مثل الإدمان على الكحول أو القمار أو غيرها من الإدمان مثل التسوق القهري. في حين تم اقتراح أن المرضى يتبنون عادة إدمانية جديدة لتبادل لمشكلة الأكل القهري (نقل الإدمان) ، ومدى تكرار هذا النوع من الظاهرة يحدث وما إذا كان هناك علاقة السبب والنتيجة الحقيقية بين الجراحة و لم يتم إنشاء مظهر من هذه السلوكيات.
ومع ذلك ، هناك عدد من تقارير PUBMED التي تشير إلى أن هذه الظاهرة الجديدة في ازدياد وأنها حقيقية. توجد العديد من أوجه التشابه بين السمنة والسلوكيات الإدمانية ، بما في ذلك الاستعداد الوراثي والشخصية وعوامل الخطر البيئية والمسارات العصبية الشائعة في الدماغ. في الواقع ، فإن المؤشرات على جراحة علاج البدانة كإجراء علاجي للمرضى يعانون من السمنة المفرطة تتطلب تطبيق معايير الاختيار التي تتعامل مع درجة السمنة والمضاعفات المرتبطة بها والفشل السابق للعلاج التقليدي. إدمان الكحول أو المخدرات وما يصاحبها من أمراض خطيرة هي موانع لجراحة السمنة13]. وشملت الدراسات في هذا المجال الانسحاب المخدر ، وإساءة استخدام الكحول وغيرها من الإدمان ولكن هناك حاجة بالتأكيد لمزيد من البحوث التجريبية [13-17]. الأهم من ذلك ، فقد تمت مناقشة العلاقة بين تناول الطعام والإفراط في تناول الطعام والإدمان ومناقشتها والتحقيق فيها مؤخرًا.
افترضت مجموعة Gold وغيرها أن أدوية سوء الاستخدام تتنافس مع الطعام لمواقع مكافآت الدماغ [18,19]. في تقريرهم عن وجود علاقة عكسية بين وجود مضاعفات السمنة / السمنة وزيادة استخدام المادة في اضطراب ثنائي القطب الأول ، فإن McIntyre et al. [19تشير النتائج إلى أن اضطرابات الإدمان المرضية (أي تعاطي المخدرات والإفراط في الإكراه) قد تتنافس على نفس أنظمة المكافأة الدماغية.
قد يعمل الإفراط في تناول الطعام والسمنة كعوامل وقائية لتخفيض مكافآت الأدوية والإدمان. في دراستهم Kleiner et al. [20] فحصت 374 مخططًا لجميع مرضى إدارة الوزن النشطين في فترة 12 شهرًا. تمت مراجعة المعلومات الديموغرافية والاختبارات المعملية والمقابلة التشخيصية النفسية وتاريخ الكحول والمخدرات. كان هناك تاريخ مفصل لاستخدام الكحول وإساءة الاستخدام والاعتماد في 298 مخططًا كجزء من تقييم ما قبل السمنة ثم تم تحليل العلاقة بين مؤشر كتلة الجسم وتعاطي الكحول بين المرضى الإناث (ن = 298). ووجدوا علاقة عكسية كبيرة (p <.05) بين مؤشر كتلة الجسم واستهلاك الكحول. كلما كان المريض يعاني من السمنة المفرطة ، قل تناول الكحول. انخفضت نسبة النساء اللائي تناولن الكحول في العام الماضي مع زيادة مستوى مؤشر كتلة الجسم. أكدت هذه النتائج أن تصور الجراحين أنه من النادر العثور على مريض يعاني من السمنة المفرطة مستبعد من جراحة السمنة بسبب الإفراط في تناول الكحول. خلصت مجموعة جولد إلى أن المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة لديهم معدلات أقل من تعاطي الكحول مقارنة بعموم النساء. مع زيادة مؤشر كتلة الجسم ، توجد معدلات أقل لاستهلاك الكحول. قد يتنافس الإفراط في تناول الطعام مع الكحول على مواقع مكافأة الدماغ ، مما يجعل تناول الكحول أقل تعزيزًا20]. أبحاث أخرى من قبل هاجيدورن وآخرون. [21] خلصت إلى أن التمثيل الغذائي للكحول كان مختلفًا بشكل كبير بين ممرات ما بعد الوعاء والتحكم فيه. كان لدى المرضى الذين يعانون تجاوزًا جانبيًا مستوى أعلى من الكحول ووقتًا أطول للوصول بمستوى الكحول إلى 0 من أجهزة التحكم. هذه النتائج توفر الحذر بشأن استخدام الكحول من قبل المرضى تجاوز المعدة مع التمثيل الغذائي للكحول تغير.
وتقول مراكز تعاطي المخدرات ، بما في ذلك مركز بيتي فورد في رانشو ميراج بولاية كاليفورنيا ، إنها تشهد مزيدا من المرضى الذين يخضعون لعمليات جراحية لعلاج السمنة وهم يسجلون المساعدة في الإدمان الجديد. وقد أصبح استخدام الكحول موضوعًا للمناقشة حول مواقع دعم جراحة السمنة ، مثل مركز جراحة انقاص الوزن ، wlscenter.com. في بيان غير منشور في مركز بيتي فورد ، حول 25 ٪ من مدمني الكحوليات الذين يعاودون التحول إلى دواء جديد ، مثل المواد الأفيونية. في حين لا يزال معدل التحويل إلى تبعيات أخرى مثيرًا للجدل ، إلا أنه يختلف فقط من 5٪ إلى 30٪ [22].
لمساعدتنا على فهم طبيعة التسامح المتبادل ونقل الإدمان ، نقدم عددًا من تقارير الحالات لتوضيح هذه الظاهرة الجديدة الناشئة بعد جراحة لعلاج البدانة.
حالة التقارير
حالة 1
كان العميل H عامًا قديمًا في 27 ، أنثى بيضاء دخلت العلاج من سوء استخدام polysubstance والاضطراب ثنائي القطب في نوفمبر 2008. وكانت المواد التي اختارها هي المواد الأفيونية (الهيروين) والمنشطات (الكراك) والبنوز (xanax). وزنت 135 رطل ، مع ارتفاع 61in على إطار صغير ، عند وصوله للعلاج. دخلت العلاج سنوات 2 بعد إجراء مجازة المعدة.
قبل الجراحة ، وزن العميل H رطل 293. واعترفت بإساءة استخدام الكحول واستعمال الماريجوانا في بعض الأحيان قبل الجراحة في أكتوبر من 2006. خضع العميل H لتغيير مجرى المعدة في سن 25 من العمر. بعد الجراحة ، وجدت أنها لم تعد قادرة على شرب كميات كافية من الكحول لإنتاج النتائج التي رغبتها وأصبحت مدمنة على دواء الألم الذي وصفته لألم ما بعد العملية.
خلال السنتين اللتين تبعتا الجراحة ، تقدمت من الأدوية الموصوفة إلى أدوية الشوارع. بدأت في استخدام الكوكايين لأنها وجدت أنها لا تملك طاقة نتيجة لكل من المواد الأفيونية وسوء التغذية المحتمل الناجم عن الجراحة. كان الكراك تطورا طبيعيا من تعاطي الكوكايين والهيروين واستُكمل بعد ذلك محل الأفيونات الموصوفة.
اعتبارًا من ديسمبر 2010 ، أصبح لدى العميل H ما يقرب من 2 من السنوات النظيفة والرصينة. انها انتكس مرتين خلال أول أيام 90 بعد العلاج. في الوقت الحالي ، يستخدم H العميل الأحماض الأمينية لإدارة الأعراض ثنائية القطبية.
حالة 2
كان العميل M عامًا قديمًا في 47 ، أنثى بيضاء دخلت العلاج من سوء استخدام polysubstance ، والاضطراب ثنائي القطب واضطراب القلق. كانت المواد التي اختارها هي الكحول وحبوب الألم والكوكايين. دخل العميل M العلاج في فبراير من 2010 وزنها 235 جنيه ثلاثة (3) سنوات بعد جراحة lapband في أكتوبر من 2007.
قبل الجراحة وزنت 285 جنيه. وقد عولجت خمس مرات من قبل وتعترف بإساءة استخدام حبوب منع الحمل قبل الجراحة. كان أقل وزن لها بعد الجراحة هو 200 جنيه.
لديها حاليا 10 أشهر نظيفة ورصينة ، وتستخدم الأحماض الأمينية لتدير أعراضها القطبية والقلق.
حالة 3
J هو 44 عام أنثى يعانون من السمنة المفرطة السقيم من الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم ، اكتب 2 السكري المعتمد على noninsulin ، توقف التنفس أثناء النوم الانسدادي والركود الوريدي أدنى الطرف. في الماضي كانت المستشفى في المستشفى بسبب التهاب النسيج الخلوي المتكرر وحصلت على المضادات الحيوية IV. كما أنها تعاني من آلام مزمنة في الظهر والركبة على المدى الطويل ، وكانت مريضة في برنامج إدارة الألم لعدة سنوات. خلال هذا الوقت تم التحكم بألمها بشكل هامشي. يقترح الفحص البدني والدراسات الإشعاعية مرض القرص التنكسية ، المفصل المفصلي للوجه و osteoarthritis. وشملت خطة العلاج لها ، وفقدان الوزن ، والعلاج الطبيعي ، والطرائق التدخلية. بعد تجربة العديد من الأدوية والمضادات اللاأجهادية ، تقدم نظامها ليشمل علاج الأفيون المزمن الذي يوفر راحة معتدلة وتحسين الوظيفة. تألف نظامها الطبي من pregabalin 75 mg TID ، duloxitine 60 mg / day ، بالإضافة إلى oxymorphone وقت الإطلاق و واحد أو اثنين من المواد الأفيونية قصيرة المفعول سريعة الظهور لألم اختراق عرضي. كان امتثالها لهذا النظام استثنائياً مع تعداد حبوب منع الحمل المناسب. كان من الشائع لها أن يكون لها بقايا ألم مخترق كل شهر. أبلغت عن الحد من استخدام المسكنات الأفيونية اختراق لأنها لم تعجبها الطريقة التي جعلتها تشعر بها. ونتيجة لذلك ، فإن أدويتها الخارقة في كثير من الأحيان لا تتطلب إعادة تعبئة. كانت شاشاتها الدوائية العشوائية مناسبة دائمًا.
ذكرت J بأنها تعاني من زيادة الوزن بقدر ما تستطيع تذكرها. عانت من انخفاض احترام الذات الذي تنسبه إلى زيادة الوزن. في وقت تقييم جراحة السمنة كان وزنها 348 رطل. في الماضي كانت قد حاولت العديد من الوجبات الغذائية مع نجاح محدود. كانت تدخن التبغ وحاولت بجدية الإقلاع عن التدخين "في مناسبات متعددة" دون جدوى. واعترفت بالقلق بشأن إمكانية اكتساب الوزن مع التوقف عن التدخين. كانت أختها وأبها وزوجها تدخن السجائر جميعها من الوزن الزائد. ليس لديها تاريخ من السلوكيات القهرية غير الإفراط في تناول الطعام. ذكرت J أكثر من الإفراط في الأكل عند القلق أو الاكتئاب وذوي خبرة كبيرة بعد ذلك. وذكرت أنها نادرا ما شعرت بالإشباع مع النسب الطبيعية. لديها تاريخ من الاكتئاب التي كانت في مغفرة. كان لديها زواج مستقر ، ولا يوجد أطفال ، وكانت تعمل كممرضة مسجلة في قسم السرطان بالمستشفى.
ولأن وزنها كان يساهم بشكل كبير في العديد من مشاكل الألم الطبية والمزمنة ، تم تقييم J لإجراء جراحة لعلاج البدانة. بعد الانتهاء بنجاح من الفحص والبرامج الجراحية قبل الجراحة ، خضع J لعملية جراحية في المعدة بنجاح وكان دورة بعد العملية هادئ. عندما تابعت في عيادة الألم بعد حوالي ثلاثة أسابيع من الجراحة خسرتها بالفعل أربعة عشر رطلاً. استمرت في إنقاص وزنها خلال الأشهر الـ 8 التالية ، وعلى الرغم من أننا توقعنا أن يكون لفقدان الوزن تأثير إيجابي على السيطرة على الألم ، فقد اشتكى جيه باستمرار من زيادة ألم الركبة والظهر وأصر على استمرار ظهور الأدوية الخداعية. اتصلت بعيادتنا في مناسبات عدة تطلب فيها التعيينات المبكرة بسبب جدولة المواجهات مع واجباتها والعمل والأسرة. على عكس الجراحة السابقة ، نسي J أيضاً إحضار قوارير حبوب منع الحمل معها إلى المواعيد للعد كما هو ممارستنا.
وبعد مرور أشهر تم تكرار شاشة مخدرات بولية عشوائية. كان هذا مناسبًا لأدويتها الخاضعة للرقابة ، على الرغم من أن اختراقاتها كانت غائبة. وكان تفسيرها لهذا الغياب أنها لم تكن بحاجة إليها لعدة أيام قبل تعيينها ، وبالتالي فإن مستويات الأدوية يجب أن تكون قد انخفضت إلى غير قابل للكشف. وبعد عدة أشهر ، كانت شاشة عشوائية أخرى ذات صلة باتجاهات الاتصال إيجابية للبنزوديازيبينات. في البداية أصرت على أن هذا كان خطأ. ومع ذلك ، اعترفت في نهاية المطاف بأخذ clonazepam واحد قبل عدة أيام من التعيين للقلق. وقالت إن هذه الحبة كانت متبقية من وصفة طبية قديمة جدا لم تستبعدها. بدلا من كلونازيبام. كان اختبار تأكيد GC / MS الذي تم إرجاعه بعد عدة أيام موجباً للأيضات alprazolam ، بالإضافة إلى ethyl glucuronide (ETG) ، وهو اختبار يدل على استهلاك الكحول خلال الأيام القليلة الماضية. على الرغم من عدم ارتباطها بدقة بدرجة استهالك الكحول ، فإن مستواها من 25,000 كان أبعد من قطع 1000 ng / dl. بما أن ابتلاع الأدوية الخاضعة للرقابة واستهلاك الكحول كان انتهاكًا لاتفاقها على الأفيون ، تم استدعاء J وطلبًا منه الحضور على الفور.
في البداية نفت J صحة صحة النتائج ، ولكن عندما واجهت مع احتمال الإفراج العيادة اعترفت بأخذ زاناكس من حين لآخر الذي حصلت عليه من "صديق" و "تناول مشروب عرضي" للقلق. بعد نقاش طويل حول أخطار دمج البنزوديازيبينات مع المواد الأفيونية ، خاصة مع وجود توقف التنفس أثناء النوم التعويضي ومراجعة السياسات الإكلينيكية معها ، وافقت جي على متابعة في اسرع وقت ممكن مع الطب النفسي للتقييم والمعالجة المناسبة لقلقها. وأكدت لنا أن هذا لن يحدث مرة أخرى. احتفظت بتعيينها في الطب النفسي في الأسبوع التالي وزاد لها طبيبها النفسي من دوالوكسيتين إلى 90 mg / day ، و pregabalin إلى 100 mg tid ، ورتبت لها لتلقي المشورة وبدء العلاج السلوكي المعرفي. في وقت لاحق من نفس الأسبوع تلقينا عيادتنا رسالة من J تفيد بأن أدويتها قد سرقت في الليلة السابقة وطلبت وصفة بديلة. وذكرت أيضا أن هذا لم يحدث في الماضي. قيل لها لإحضار تقرير الشرطة. وعندما وصلت ، طلبت الوصفة الطبية وأصبحت غاضبة عندما قيل لها إنها تحتاج إلى تسجيل الدخول للحصول على موعد كامل ومناقشة الأحداث مع طبيبها. كانت علاماتها الحيوية مهمة لزيادة معدل ضربات القلب وارتفاع ضغط الدم. توسع تلاميذها ويبدو أنها مضطربة. عندما أُخبرت أنها تحتاج إلى توفير البول لشاشة دوائية متكررة ، أصبحت J غاضبة للغاية ، وذكرت أنها عانت من الأنفلونزا وكانت تعاني من الإسهال وضيق الجهاز الهضمي ، وربما كانت تعاني من الجفاف الشديد لتقديم عينة من البول. لقد أوضحنا أن هذا كان مطلبًا مطلقًا ، وكان يجلس في غرفة الانتظار ويشرب الماء حتى تتمكن من القيام بذلك. لوحظ أن البول الذي قدمته مخفف للغاية ، وليس أعلى بكثير من درجة حرارة الغرفة والسلبية بالنسبة لجميع الأدوية. عندما واجهت هذه النتائج ، أصبحت غاضبة وأخيراً اعترفت بأن أدويتها لم تكن قد سرقت ، لكنها كانت قد أفرطت في استخدامها بالفعل وأنها نفدت مبكرًا. علاوة على ذلك ، اعترفت J بأنها كانت تذهب إلى عيادة آلام أخرى والحصول على أدوية إضافية من المواد الأفيونية. لقد طلبت أن ننقل الرعاية لها هناك. عندما ذكرنا أننا بحاجة إلى الاتصال بهم لمناقشة هذه الأحداث ، فقد انهارت واعترفت بأنها شعرت أنها قد طورت مشكلة مع الكحول والمواد الأفيونية ، وأنها كانت تشرب بكثرة خلال الأشهر الستة الماضية وتخفيها عن عائلتها. صرحت أنها حاولت ترك الكحول بعد ظهور حاسة البول الإيجابية الأخيرة لها ولكنها طورت "غائط" وغثيان. كما اعترفت بأنها كانت تتناول زاناكس عدة مرات في اليوم خلال الأشهر القليلة الماضية. كانت أيضا تم إفراط باستمرار. أخيرًا ، اعترفت بأنّ ألمها قد تحسّن بالفعل مع فقدانها للوزن ، إلا أنها كانت تزين أعراضها لأن أدوية الألم بدت وكأنها ترفع مزاجها وشعرت أنها لا تستطيع الاستغناء عنها. واعترفت بأنها شعرت بالحزن ، وأن حياتها خرجت عن نطاق السيطرة وأنها كانت تشعر بمشاعر بالذنب تحيط بسلوكها الخادع ، وقد عانت في الآونة الأخيرة من أفكار انتحارية. أراد J المساعدة ووافق على أن يتم إدخاله على الفور إلى منشأة إزالة السموم من المخدرات لدينا. وأثناء دراستها للتخلص من السموم ، اعترفت أيضًا بأنها بدأت في الآونة الأخيرة في تحويل الداينود أثناء عملها وأن أحد زملائها في العمل اقترب منها مؤخرًا متسائلاً عما إذا كان كل شيء على ما يرام. شعرت أنها كانت مجرد مسألة وقت قبل اكتشافها.
أثناء العلاج ، تم وضع J على البوبرينورفين للألم ، واحتضنت تشخيص الإدمان ، وبدأت في الذهاب إلى اجتماعات AA و NA ، وحصلت على كفيل يوجهها من خلال خطوات 12 لمدمني الكحول المجهولين. تحسنت حالات القلق والاكتئاب لديها واستمرت في المشاركة في العلاج المعرفي / السلوكي في العيادات الخارجية. كان فقدان الوزن بطيئًا ولكن ثابتًا ، وكان امتثالها لعيادة الألم لدينا هو 100٪. وقد شاركت عدة مرات في الأسبوع في علاج أكوا. في هذا الوقت يواصل J تناول البوبرينورفين تحت اللسان بجرعة أربعة مليغرامات كل ثماني ساعات. وأصبح وزنها الآن 214 lbs ووقعت عقدًا لمدة خمس سنوات مع برنامج مراقبة الممرضات الذي يعاني من ضعف ، وهو متفائل بشأن السماح له بالعودة إلى العمل.
حالة 4
رجل يبلغ من العمر خمسة وخمسين عامًا كان يزن 423 lbs قبل إجراء جراحة لتغيير شرايين المعدة. كان لديه مؤشر كتلة الجسم من 63. قام بعمل جيد بعد الجراحة ويزن الآن رطل 180. وقد نقل إدمانه على الطعام لممارسة الرياضة. يدير الجري ويمارس التمارين الدينية خمس مرات في الأسبوع. لقد قام بالفعل بتشغيل 2 نصف ماراثون وتخطط لتشغيل سباق الماراثون الكامل (26 miles) في غضون بضعة أشهر. هذا مثال على إدمان نقل إيجابي.
حالة 5
امرأة تبلغ من العمر أربعين عامًا كانت مصحوبةً بتفوق معدي لمعدلات كتلة الجسم من 44 منذ خمسة أشهر. بعد العملية لم تكن متوافقة مع الفيتامينات لها وبدأت في التدخين وشرب القهوة بشكل مفرط. على الرغم من الإقلاع عن التدخين ، فإنها تواصل استخدام التبغ. وقد أوضحت زيادة خطر القرحة الهامشية في المرضى الذين يعانون من تجاوز الجنين.
وبسبب هذه الظاهرة الجديدة ، يوافق جراحوو السمنة عمومًا في أمريكا على أن التقييمات الجسدية والنفسية الشاملة قبل العمليات الجراحية بالإضافة إلى الرعاية الطبية المستمرة والمشورة ما بعد الجراحة ضرورية لضمان أفضل النتائج الممكنة للمرضى الذين يخضعون لجراحة لعلاج البدانة. قد يكون للمرضى المحتملين تاريخ سابق أو حالي من مختلف اضطرابات الصحة العقلية ، بما في ذلك الأكل بنهم أو الإدمان على السجائر والكحول والمخدرات وغيرها من المواد غير المشروعة ؛ يعتبر تعاطي المواد الفعالة بشكل عام سببًا لاستبعاد المريض من الجراحة. ومع ذلك ، قد تساعد برامج الفحص قبل الجراحية مثل الاختبار الجيني في المستقبل غير البعيد في تحديد الأشخاص المتأثرين بمثل هذه المشاكل [23] والسماح لهم بتلقي العلاج حتى يتمكنوا من التغلب على الإدمان ومن ثم النظر في جراحة لعلاج البدانة في المستقبل.
آلية الدوبامين المشتركة من السلوك حنين الطعام والدواء
ومن المؤكد أن الإفراط في تناول الطعام لدى الأفراد الذين يعانون من السمنة يشتركون في أوجه التشابه مع فقدان السيطرة والسلوك القهري للأدوية الملاحظ في مدمني المخدرات. آلية هذه السلوكيات ليست مفهومة جيدا. ومع ذلك ، فإن الدراسات الأخيرة من قبل وانغ وآخرون. [24] مع التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) في مدمني المخدرات موضوعات التخفيضات الموثقة تخفيضات في مستقبلات الدوبامين مخطط (DA) D2. في الموضوعات البدينة المرضية ، نفس الباحثين [25] وجدت تخفيضات في مستقبلات DA D2 مخططية مماثلة لتلك الموجودة في مدمني المخدرات موضوعات. علاوة على ذلك ، وجد أن لمستقبلات DA D2 علاقة عكسية بمؤشر كتلة الجسم للمصابين بالسمنة. وانج وآخرون25افترض أن مستويات منخفضة من مستقبلات DA D2 هي مواد مرغوبة للبحث عن معززات ؛ في حالة مدمني المخدرات ، والمخدرات ، وفي حالة المواد السمنة ، والغذاء كوسيلة للتعويض مؤقتا عن انخفاض حساسية الدوائر مكافأة DA D2 تنظيمها. سيساعد فهم الآليات المتضمنة في تناول الطعام على اقتراح استراتيجيات لعلاج السمنة. هذا الفهم تم بحثه من قبل Stice و Associates الذين كشفوا أن ناقلات الأليل DRD2 A1 تظهر استجابة مكافئة للمكافأة على الطعام المستساغ ، وأن حاملات تعدد الأشكال ل D2 وجينات D4 مع استجابة فظة تزيد في الوزن لمدة عام متابعة [26-28].
وعلاوة على ذلك ، يساهم التقليل العصبي الدوباميني في تقليل المكافأة وسلوكيات الأكل السلبية في السمنة. في حين أن جراحة السمنة هي العلاج الأكثر فعالية للبدانة وتقلل بسرعة من الجوع وتحسن الشبع من خلال آليات غير معروفة ، لا يُعرف إلا القليل عن نشاط الدوبامين بعد هذا الإجراء الجراحي. فولكو وآخرون [29افترض أن العصبية العصبية الدوبامينية ستتأثر بعد جراحة Roux-en-Y-Gastric Bypass (RYGB) وجراحة الاستبدال العظمي (VSG) ، وأن هذه التغيرات ستؤثر على سلوكيات الأكل وتساهم في النتائج الإيجابية من جراحة السمنة. في دراستهم ، انخفض وزن الجسم كما هو متوقع بعد الجراحة. انخفض توافر مستقبل DA D2 بعد الجراحة. النقصان الإقليمي (متوسط +/− SEM) كان المكوّنان 10 +/− 3٪، putamen 9 +/− 4٪، ventat striatum 8 +/− 4٪، hypothalamus 9 +/− 3٪، substantia nigra 10 +/− 2٪، medial thalamus 8 + / −2٪ ، و amygdala 9 +/− 3٪. وقد رافق ذلك انخفاض كبير في الأنسولين البلازمي (62٪) و leptin (41٪).
فولكو وآخرون. [29يشير إلى أن الانخفاض في توافر مستقبلات DA D2 بعد RYGB و VSG يعكس على الأرجح زيادات في مستويات الدوبامين خارج الخلية. قد يسهم تعزيز المحفز العصبي الدوباميني المعزز في تحسين سلوك الأكل (مثل انخفاض الجوع وتحسين الشبع) بعد هذه الإجراءات لعلاج البدانة. ومع ذلك ، فإنه قد يعكس أيضًا انخفاضًا في توافر مستقبلات D2 / D3 في الدماغ على المدى الطويل مما سيعزز مسؤولية الإدمان ويؤدي إلى سلوك منشط عن المخدرات الشاذة كنقل إدماني أو حتى عبر التسامح. قد تكون لهذه الاكتشافات أهمية حقيقية في تفسير جزء من المخاطر المتزايدة لسلوك البحث عن الدواء بعد جراحة لعلاج البدانة. ومع ذلك ، فإن فرضيتنا هنا هي أن الجاني الحقيقي قد يقيم في حالة وصفناها بـ RDS والجينات الوراثية لها [30].
Neurogenetics من RDS باعتباره سابقة للطعام والشهوة الرغبة الشديدة
إحدى الفرضيات الجديدة للسمنة الوبائية هي الإدمان على الغذاء ، والذي يرتبط مع كل من تعاطي المخدرات والاضطرابات الغذائية. وقد أظهرت الأدلة الناشئة أن هناك العديد من الممرات والجراثيم العصبية والجينية التي يتم تقاسمها. وكشفت دراسات تصوير الأعصاب الوظيفية أن تعزيز الغذاء له خصائص مشابهة لخصائص تعاطي المخدرات. علاوة على ذلك ، فإن العديد من التغيرات الدماغية التي تم الإبلاغ عنها من أجل تناول الطعام والسمنة يمكن رؤيتها أيضًا في أشكال مختلفة من الإدمان. ويشير إجماع الأدبيات إلى أن الإفراط في تناول الطعام والبدانة قد يكون لهما دافع مكتسب مثل إدمان المخدرات فيما يتعلق بالدوافع والحوافز ، والشغف ، والرغبة ، والإشباع. تحدث هذه العناصر السلوكية بعد التعرض المبكر والمتكرر للمنبهات. ليو وآخرون31[استنتجت أن القيادة المكتسبة للغذاء والضعف النسبي لإشارة الشبع سوف يؤدي إلى اختلال التوازن بين محرك الأقراص ومراكز الجوع / المكافأة في الدماغ وتنظيمها.
وارن والذهب32أشارت إلى العلاقة بين السمنة وتعاطي المخدرات ردا على ورقة كتبها Kalarchian وآخرون. [33] الذين وجدوا أن نسبة 66٪ من المشاركين تقريبًا لديهم تاريخ عمر لا يقل عن اضطراب I محور واحد ، و 38٪ استوفوا معايير التشخيص في وقت تقييم جراحة البدانة قبل الجراحة. بالإضافة إلى ذلك ، استوفت 29٪ معايير لواحد أو أكثر من اضطرابات المحور الثاني. كان المحور الأول I psychopathology ، ولكن ليس المحور الثاني ، مرتبطًا إيجابياً بمؤشر كتلة الجسم ، وارتبط كل من المحور I و axis II psychopathology بنتائج أقل في نتائج دراسة الصحة الطبية. واختتمت الدراسة بأن الاضطرابات النفسية الحالية والماضية (DSM-IV) (بما في ذلك عدد من السلوكيات الإدمانية) منتشرة بين المرشحين لجراحات السمنة وترتبط بزيادة السمنة وحالة صحية وظيفية أقل ، مما يبرز الحاجة إلى فهم الآثار المحتملة على عملية التحضير للجراحة ونتائجها.
من المؤكد أن سلوكيات الأكل مشابهة لتلك الخاصة بالإدمانات الأخرى حيث أن كليهما يؤثر على مستويات الدوبامين في النظام الدوباميني العضلي الوسطي [34]. من الثابت أن هناك زيادة في انتشار الأفراد الذين يعانون من السمنة المفرطة التي تحمل أليل DRD2 Taq A1 [35-39وقد تم ربط هذا الأليل بمستويات منخفضة لمستقبلات D2 في الأفراد البدينين [40-43].
من أجل التحقق من مدى انتشار الأليل Taq I A1 من جين مستقبل الدوبامين (DRD2) في السمنة مع وبدون اضطراب تعاطي مدمن للمركبات ، بلوم وآخرون [44] فحص ما مجموعه 40 مريضًا ، من عيادة خارجية للأمراض العصبية والنفسية في برينستون ، نيو جيرسي ، عن طريق التنميط الجيني لوجود أو عدم وجود أليل Taq I DRD2 A1. تم تحديد انتشار أليلات مستقبلات الدوبامين Taq I A1D2 (DRD2) في 40 من الإناث والذكور القوقازيين الذين يعانون من السمنة المفرطة. في هذه العينة بمتوسط مؤشر كتلة الجسم 32.35 + / 1.02 ، كان أليل A1 من جين DRD2 موجودًا في 52.5٪ من هؤلاء الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة. علاوة على ذلك ، وجدوا أنه في 23 شخصًا يعانون من السمنة المفرطة والذين يعانون من اضطراب تعاطي المخدرات المشترك ، زاد انتشار أليل DRD2 A1 بشكل ملحوظ مقارنة مع 17 شخصًا يعانون من السمنة المفرطة دون اضطراب تعاطي المخدرات. كان أليل DRD2 A1 موجودًا في 73.9٪ من الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة والذين يعانون من اضطراب تعاطي المخدرات المشترك مقارنة بـ 23.5٪ في الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة دون اضطراب تعاطي المخدرات. علاوة على ذلك ، عندما قمنا بتقييم شدة تعاطي المخدرات (إدمان الكحول ، والاعتماد على الكوكايين ، وما إلى ذلك) زادت شدة تعاطي المخدرات من انتشار أليل Taq I DRD2 A1 ؛ حيث امتلك 66.67٪ (8/12) من احتمالات الشدة الأقل الأليل A1 مقارنة بـ 82٪ (9/11) من الحالات الشديدة. أظهرت تحليلات الاتجاه الخطي أن زيادة استخدام الأدوية كان مرتبطًا بشكل إيجابي ومعنوي بتصنيف الأليلات A1 (P <0.00001). تشير هذه البيانات الأولية إلى أن وجود أليل DRD2 A1 يؤكد زيادة المخاطر ليس فقط للسمنة ، ولكن أيضًا للسلوكيات الأخرى المرتبطة بالإدمان والتي تدعم القواسم المشتركة بين إدمان الطعام والمخدرات. لذلك ، يستخدم هؤلاء الأفراد الطعام لرفع مستويات الدوبامين في البداية من خلال التعزيز الإيجابي ولكن بشكل ثانوي بسبب استجابة دائرة المكافأة الضعيفة للطعام اللذيذ كما أشارت مجموعة Stices [26-28مما يسبب ضعف إشارة الشبع مما يؤدي إلى زيادة الوزن. من المؤكد أنه قد تم إثبات أن نشاط الدوبامين في الدماغ يمكن أن يكون مرتبطًا بسلوك الأكل غير الطبيعي ، والشراهة في تناول الطعام وغيرها من اضطرابات الأكل بما في ذلك الشره المرضي [45-47]. من حيث الوراثة واضطرابات الأكل كان هناك عدد من دراسات الارتباط التي تربط أنواع مختلفة من اضطرابات الأكل مع تعدد الأشكال الجيني المرشح: هرمون السيروتونين [48-51] ، المستقبلات الأفيونية والببتيدات [52-57] و GABA58-60].
من المعروف أن العديد من الجينات تشارك في الاضطرابات السلوكية المعقدة بما في ذلك السلوك الإدماني Li et al. [61أجرى التحليل التلوي لجينات 396 التي تم دعمها بواسطة اثنتين أو أكثر من عناصر الأدلة المستقلة لتحديد مسارات 18 الجزيئية التي تم تثريتها إحصائيًا بشكل كبير ، والتي تغطي أحداث التشوير في المنبع وآثار المصب. تم تحديد خمسة مسارات جزيئية مخصّصة بشكل كبير لجميع الأنواع الأربعة المختلفة من العقاقير المسببة للإدمان كمسارات مشتركة قد تكمن في الإجراءات المشتركة للمكافأة والإدمان ، بما في ذلك الإجراءات الجسدية الجديدة. في خريطة الجينات وجدوا أن جميع الطرق تؤدي إلى اثنين من الناقلات العصبية المشتركة الغلوتامات والدوبامين.
وبالتالي فإن الناقل العصبي الرئيسي للإدمان ، DA ، لديه عمل محدد للموقع ينظم تناول الطعام ويعزز تأثيرات الغذاء [62]. كما Stice وآخرون. [63] و اخرين [64] اقترح الدوبامين ضروري لبدء عملية تناول الطعام. يعمل على منطقة ما قبل الجبهي ، المهاد الإنفي البطني ونواة الممرات للحد من تناول الطعام ومنع فرط البلع ، الذي يتأثر بدوره بالليبتين والأنسولين والهرمونات الأخرى [64]. بلوم والذهب65استنتجوا أن الاضطرابات في وظيفة DA قد تؤهب بعض الأفراد إلى السلوكيات والسمنة.
نماذج حيوانية من إدمان الغذاء
ومن المثير للاهتمام أن النماذج الحيوانية قد أظهرت أن الاستعداد لإدمان الغذاء في النسل قد نتج عن تغذية الأمهات الجرذان من الوجبات السريعة المكونة من الوجبات الخفيفة الدهنية والسكرية والمالحة أثناء الحمل والرضاعة [67]. أظهرت نسل الفئران زيادة في الوزن وزاد مؤشر كتلة الجسم مقارنة مع الضوابط ، في حين عرضت أمهاتهم الإفراط في تناول الطعام وتناول الأطعمة السريعة67]. هذه الملاحظات قد تكون ذات صلة للأمهات الحوامل بعد جراحة السمنة من حيث اتباع نظام غذائي حتى يتمكنوا من الحصول على أطفال أصحاء يتمتعون بشهية طبيعية ووزن. في حين يتم اتباع نظام غذائي صحي أثناء الحمل ، قد تكون المشكلة أكثر تعقيدًا. يجب على المرء أيضًا أن يفكر في التأثير المحتمل لوراثة ال hypودوبامينية في الأم الحامل التي قد تعارض الدعوة إلى اتباع نظام غذائي صحي على المدى الطويل. Avena et al. [68] وجدت أدلة واضحة على أن السكر له سمات مسببة للإدمان لأنه يطلق كلا من المواد الأفيونية والدوبامين ، والتي هي سمة من سمات المواد الكيميائية العصبية الإدمان. علاوة على ذلك ، فإن نفس المؤلفين68السكر المصنف باعتباره مادة مسببة للإدمان لأنه يتبع مسار الإدمان النموذجي الذي وفقا ل Blumenthal و Gold [69] وليو وآخرون [31] يتكون من binging ، والانسحاب ، حنين والتعدية المتصالبة. في الواقع لوحظ تداخل متداخل في الجرذان التي تظهر الحركة من السكر إلى المخدرات [70]. عمل حديث مثير للدهشة من قبل Cantin et al. [71] وجدت أن الكوكايين منخفض على سلم القيمة للغالبية العظمى من الفئران ، بالقرب من أدنى تراكيز من الماء الحلو. بالإضافة إلى ذلك ، كشف تحليل استعادي لجميع التجارب على مدى السنوات الماضية 5 أنه بغض النظر عن مدى ثقل استخدام الكوكايين الماضي معظم الفئران بسهولة التخلي عن تعاطي الكوكايين لصالح بديل غير ندروج (Saccharin). فقط أقلية ، أقل من 15٪ في أثقل مستعملي الكوكايين الماضي ، استمروا في تعاطي الكوكايين ، حتى عندما كانوا جائعين وقدموا سكرًا طبيعيًا يمكن أن يخفف حاجتهم من السعرات الحرارية. الأهم من ذلك Koob و Le Moal72] تشير إلى أن التحسيس والتسامح العرضي ضروريان لبدء أي شكل من أشكال الإدمان وعلى هذا النحو يناسب هذا النموذج السكر.
من حيث الانسحاب فمن مصلحة أن الانسحاب من السكر يدفع الخلل في كل من الأستيل كولين والدوبامين على غرار الانسحاب الأفيوني. على وجه التحديد ، Avena et al [73] وجدت أن الفئران تمر الانسحاب من السكر bingeing باستخدام microdialysis كشفت زيادة يصاحب ذلك في أستيل كولين خارج الخلية وانخفاض في إطلاق الدوبامين في قذيفة المتكئين نواة. وتشير النتائج إلى أن اتباع نظام غذائي من bingeing على السكروز و chow تليها الصيام يخلق حالة التي تنطوي على القلق وتغيير المتتالية الدوبامين وتوازن أستيل. وهذا مشابه لتأثيرات النالوكسون ، مما يشير إلى الانسحاب الشبيه بالأفيون. هذا قد يكون عاملا في بعض اضطرابات الأكل.
في حين أن هناك أوجه تشابه بين الأغذية والعقاقير من حيث الإدمان ، فقد جادل آخرون بصحتها كنموذج للسمنة على أساس أن الغذاء في حد ذاته ليس دواء ذو تأثير نفسي [74]. مع ذلك ، ندوة جامعة كولومبيا حول السلوك التفاعلي ، اقترح وباء السمنة أسبابًا مختلفة ، أحدها مفهوم "إدمان الغذاء". وقد نوقش هذا المفهوم بقوة في وسائل الإعلام [75] وكذلك في المجتمع العلمي [76-77].
تم أيضًا تطبيق المعايير الواردة في الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات العقلية ، الإصدار الرابع (DSM-IV) المتعلقة بتعاطي المخدرات على إدمان الطعام لدى البشر بواسطة Gearhardt et al. [78]. فيما يتعلق بالسكر الذي يعتبر مادة ذات تأثير نفسي ، هناك حسابات سريرية يستخدم فيها مدمنو الأغذية الذين يحددون أنفسهم الطعام في العلاج الذاتي ؛ يأكلون في كثير من الأحيان من أجل الهروب من حالة مزاجية سلبية79]. يؤكد المؤلفون أيضًا أن الإفراط في الأكل يمكن وصفه بأنه إدمان على الأطعمة المكررة التي تتوافق مع معايير الدليل التشخيصي والإحصائي الرابع للاضطرابات المتعلقة باستخدام المواد. توضح تقارير مدمني الأغذية الذين تم تحديدهم ذاتيًا السلوكيات التي تتوافق مع معايير 7 DSM-IV لاضطرابات استخدام المواد79]. وقد تأكدت هذه الفكرة المشتركة من الدراسات التي تبين أن شغف الطعام في الوزن الطبيعي والمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ينشط مناطق الدماغ مشابهة لتلك المشار إليها في البحث عن المخدرات [25,80].
في مراجعة أخيرة أجراها نيكول أفينا81] حيث لخصت الأدلة على "الإدمان على الغذاء" باستخدام نماذج حيوانية من الأكل بنهم تم تحديدها بشكل كافٍ الشراهة والانسحاب والشغف من خلال تقديم الأدلة باستخدام نموذج حيواني من السكروز أو الجلوكوز.
Avena et al [82] يتم إجراء التحليل باستخدام تعبير صفيف الجينات و كوجر على جينات 152 الفريدة التي ينتج عنها مجموع واجهات 193 مرتبة في فئات 20. من الجدير بالذكر أن مجموعة الأكل بنهم السكروز مقارنة مع مجموعة الليزرية الليزوتية الإعلانية أدى إلى مجموعات التعبير الجيني التفاضلي. يبدو أن هذه النتائج متقاربة عندما ينظر المرء إلى الناقلات العصبية المتورطة في دارات المكافأة في الدماغ (مثل السيروتونين ؛ الأندورفين ؛ GABA ؛ الدوبامين ؛ الكانابينويد ؛ الأسيتيل كولين) تحديدًا شلال دماغ المكافأة [83] و RDS [30]. ومن المثير للاهتمام أن أفينا وزملاؤه وجدوا اختلافات كبيرة بين مجموعات سكروز الشراهة والسكروز الإعلانية في عدد من مسارات الناقلات العصبية على سبيل المثال: إشارات مستقبلات الكولين- CREB (P <0.001677) ؛ مستقبلات اللبتين –ELK-SRF (P <0.001691) ؛ مستقبلات الدوبامين D2 –AP-1 / CREB / ELK-SRF (P <0.003756) ؛ إشارات السيروتونين-فوس (P <0.00673) ؛ إشارات Cannabinoid –AP1 / EGR (p <0.015588) ومستقبلات أفيونية - إشارات CREB / ELK-SRF / Stat3 (P <0.01823). توفر هذه النتائج الخاصة بالاختلافات الكبيرة في جينات الناقل العصبي في مجموعة الأكل بنهم مقارنة بمجموعة الشهرة الإعلانية أدلة مهمة تشير إلى تورط دارة المكافأة في الدماغ في الأكل بنهم في حد ذاته. قد تكون هذه النتائج في الحيوانات ذات صلة بنهم الأكل عند البشر وهو نوع فرعي من RDS.
نقص المكافأة وإدمان الغذاء: العيوب الكيميائية العصبية على تعاطي المخدرات
في 1996 ، قمت أنا وزملائي بصياغة مصطلح RDS الذي يظهر كشرح مقبول للترابط بين السلوكيات المندفعة والاندفاعية [30]. في ذلك الوقت ، استخدمنا نظرية بايز للتنبؤ بالمواد المستقبلية والسعي وراء السلوك المنحرف. لقد كان النظام الدوباميني ، وبشكل خاص مستقبل الدوبامين D2 ، متورطًا بعمق في آليات المكافأة في الدائرة الدماغية المتوسطة للدماغ. يؤدي الاختلال الوظيفي لمستقبلات الدوبامين D2 إلى وجود مادة شاذة (كحول ، مخدرات ، تبغ وطعام) يسعى إلى السلوك. تشير عقود من الأبحاث إلى أن علم الوراثة يلعب دوراً هاماً في التعرض لسلوك قوي في البحث عن المواد. اقترحنا أن المتغيرات من جين مستقبل الدوبامين D2 (ألكسندر DRD2 A1) هي محددات وراثية مشتركة مهمة في التنبؤ بالاضطرابات الإدمانية. في تلك الدراسة ، كانت القيمة التنبؤية لسلوكيات RDS المستقبلية في الموضوعات التي تحمل أليل DRD2 Taq A1 هي 74٪ [84]. بعد هذا التقرير ، دعمت العديد من الدراسات هذا المفهوم الذي يربط بين شغف الطعام والسلوك الحميد باستخدام أدوات تصوير الأعصاب85-86].
من الواضح أنه في الوقت الذي تشارك فيه العديد من الجينات في سلوكيات RDS يلعب مستقبل الدوبامين D2 دورًا كبيرًا [87]. وكشفت جونسون وكيني عن سلوك غذائي شبيه بالقسوة في البدانة ولكن ليس الفئران الخالية من الدهون ، والتي تم قياسها كإستهلاك غذائي مستساغ كان مقاومًا للاضطراب من خلال حافز مشروط مكره. تم خفض مستويات مستقبلات الدوبامين D2 في الفئران المصابة بالسمنة ، وتم الإبلاغ عنها في البشر البدينين بشكل مرضي25] والبشر مدمنين على المخدرات. وعلاوة على ذلك ، سرعان ما ساهمت ضربة قاضية من lentivirus بوساطة مستقبلات D2 المخطط للجراثيم في تطوير العجز مكافأة تشبه الإدمان وبداية غذاء مثل القهري تسعى في الفئران مع وصول موسعة إلى الغذاء مستساغ الدهون عالية. تُظهر هذه البيانات أن الإفراط في الاستهلاك للأطعمة المستساغة يؤدي إلى استجابات شبيهة بالإعصابي في دارات المكافأة في الدماغ ويدفع إلى تطوير تناول الطعام القهري. يقترح المؤلفون أن آليات السعادة الشائعة قد تكمن وراء السمنة وإدمان المخدرات. من الجدير بالذكر أن آخرين وجدوا أن استنفاد الـ BDNF الانتقائي في الوطاء البطني ventromedial hypothalamus (VMH) من الفئران أدى إلى حدوث فرط في السلوك والسمنة. على وجه التحديد Cordeira وآخرون. [88] وجدت أن التعبير عن BDNF و mRNA TrkB في منطقة tegmental بطني من الفئران من النوع البري تأثرت باستهلاك طعام مستساغ عالي الدهون. علاوة على ذلك ، فإن التسجيلات الأمبرومترية في شرائح دماغية من الفئران المستنزفة من الـ BDNF المركزي كشفت عن عجز ملحوظ في إطلاق الإفرازات من الدوبامين في قشرة النواة المتكئة (NAc) وطبقة الظهرية ، ولكن إفراز طبيعي في نواة NAc. وعلاوة على ذلك لوبو وآخرون [89] أظهرت مؤخرا أن تفعيل D2 + الخلايا العصبية ، ومحاكاة فقدان TrkB ، ويقمع مكافأة الكوكايين ، مع الآثار المعاكسة الناجمة عن تفعيل D1 + الخلايا العصبية. هذه النتائج توفر نظرة ثاقبة في السيطرة الجزيئية من D1 + و D2 + النشاط العصبي فضلا عن مساهمة مستوى الدائرة من هذه الأنواع من الخلايا لمكافأة الكوكايين.
ارتبط مستقبل الدوبامين D2 بالسرور ، وقد تمت الإشارة إلى أليل A2 DRD (1) على أنه جين مكافح90]. تشير الدلائل إلى أن هناك تفاعل ثلاثي يشتمل على نقص مستقبلات الدوبامين ، والميل إلى تعاطي الكحول ، وانخفاض الحساسية للمكافآت. يعتمد هذا التفاعل بشكل كبير على الخصائص الوراثية للفرد ، مع وجود مجموعات عرقية معينة لديها ميل أكبر نحو الإدمان على الكحول من غيرها. كان DRD (2) واحدة من أكثر الدراسات التي تمت دراستها على نطاق واسع في الاضطرابات النفسية العصبية بشكل عام ، وفي الإدمان على الكحول وغيرها من الإدمان على وجه الخصوص. يمكن أن يكون جين dopamine D2 ، وخاصة أليله Taqi A1 ، متورطًا أيضًا في أعراض اضطراب الشخصية المعادية للمجتمع ، البحث عن الجدة العالية ، السمنة ، القمار والسمات ذات الصلة [91]. يلعب نظام مسار الدوبامين الميسوكورتيكولمبيكي دورًا مهمًا بشكل خاص في التوسط في التعزيز من خلال تعاطي المخدرات ، وقد يكون قاسمًا مشتركًا للإدمان مثل الإدمان على الكحول [92].
عندما تكون مكافآت الدوبامين ميزوكورتوليمبيكبيك المكافأة نظام (ربما سببه بعض المتغيرات الجينية) ، والنتيجة النهائية هي RDS والسلوكات لاحقة تسعى المخدرات. يشير RDS إلى انهيار سلسلة المكافآت ، والسلوك الشاذ الناتج عن ذلك ، بسبب التأثيرات الجينية والبيئية [30]. الكحول والمخدرات الأخرى من سوء المعاملة ، فضلا عن معظم معززات إيجابية ، تسبب التنشيط والإطلاق العصبي من الدوبامين في الدماغ ، والتي يمكن أن تقلل من المشاعر السلبية وتلبية الرغبة الشديدة غير الطبيعية. يؤدي نقص أو عدم وجود مستقبلات D2 إلى تعرض الأفراد لمخاطر عالية لسلوكيات متعددة تسبب الإدمان والاندفاع والإجبار. على الرغم من أن الناقلات العصبية الأخرى (مثل الغلوتامات وحمض غاما-أمينوبوترام (GABA) والسيروتونين) قد تكون مهمة في تحديد الآثار المجزية والمحفزة للإيثانول ، فقد يكون الدوبامين حاسما في بدء تعاطي المخدرات والأغذية ولإعادة استخدام المادة خلال فترة الامتناع الممتد. [93].
يكشف استكشاف مناهج العلاج المختلفة في معظم الأحيان عن نتائج سيئة من حيث الوقاية من الانتكاس واستمرار الجوع. حققت العلاجات الدوائية لإدمان المخدرات نجاحًا محدودًا نظرًا لأن هذه العوامل القوية قد ركزت على الصيانة أو التداخل مع نشوة المخدرات بدلاً من تصحيح أو تعويض عجز نظام الدوبامين قبل المرضي. بلوم والذهب66اقترحت نقلة نوعية في الوحدات السكنية وغير السكنية والعناية اللاحقة تتضمن دمج الاختبارات الجينية لتحديد الأليلات الخطرة المقترنة بتحفيز مستقبلات D2 باستخدام نيورواداتوجين الحمض الأميني السلائف إنكافيناز - كاتيكولامين - ميثيل ترانسفيراز (COMT). مثل هذه التركيبة المغذية الطبيعية ولكن العلاجية يحفز إطلاق DA يحتمل أن يسبب تحريض mRNA D2-direct وانتشار مستقبلات D2 في الإنسان الذي يتضمن الفم KB220Z. لقد افترضوا كذلك أن هذا الانتشار لمستقبلات D2 سوف يحفز بدوره توهن سلوك شغف المخدرات. وأخيرًا ، تنتظر هذه المفاهيم دراسات التصوير العصبي اللازمة للتأكيد. وفي الوقت نفسه قد تلقي بعض الدراسات الحديثة بعض الأساليب العلاجية الجديدة المحتملة94].
أظهرت النتائج الإيجابية التي أظهرها التصوير الكهربى الكهربى (qEEG) فى دراسة عشوائية مكونة من ثلاثة أضعاف ، وهى تحاليل ذات دواء وهمي شملت زيادة فى الأمواج وفعاليات بيتا منخفضة فى منطقة الدماغ الجدارية. باستخدام الإحصائيات t ، حدثت فروق ذات دلالة إحصائية بين العلاج الوهمي مقابل KB220Z باستمرار في المناطق الأمامية في الأسبوع الأول ثم مرة أخرى في الأسبوع الثاني من التحليل (الشكل 1)
وجهات نظر لجراحة السمنة ردا على زيادة نقل الإدمان (عبر التسامح)
التقييمات الجسدية والنفسية الشاملة قبل العمليات الجراحية جنبا إلى جنب مع استمرار الرعاية الطبية والمشورة ما بعد الجراحة ضرورية لضمان أفضل النتائج الممكنة للمرضى الذين يخضعون لجراحة لعلاج البدانة. قد يكون لدى المرضى المحتملين لفقدان الوزن تاريخ سابق أو حالي من مختلف اضطرابات الصحة العقلية ، بما في ذلك الأكل بنهم أو الإدمان على السجائر والكحول والمخدرات وغيرها من المواد غير المشروعة ؛ يعتبر تعاطي المواد الفعالة بشكل عام سببًا لاستبعاد المريض من الجراحة. ومع ذلك ، يمكن لبرنامج الفحص قبل الجراحي أن يساعد في التعرف على الأشخاص المتأثرين بمثل هذه المشاكل ويسمح لهم بتلقي العلاج حتى يتمكنوا من التغلب على الإدمان ومن ثم النظر في إجراء جراحة لإنقاص الوزن في المستقبل.
عملية الانتعاش الجسدي بعد جراحة لعلاج البدانة والحاجة للتكيف مع التغيرات الرئيسية في الحياة التي تلي هذا الإجراء تخلق الإجهاد. انستروم وآخرون. [98] وجدت أن المواجهات العدوانية في الفئران المهزومة ترتبط بزيادة في انتقال الدوبامين الطوري في مسار المسامير الوسطي مما يوحي بدور الضغط في انتقال الدوبامين [98]. لأنه يعرف جيدا أن الإجهاد يقلل من الدوبامين العصبي98من المتصور أن المرضى قد يتطورون أو يعيدون تطوير مشاكل السلوك القهري كاستجابة لتلك الضغوط عندما لم يعد الإفراط في تناول الطعام خيارًا. في الواقع ، هناك أيضًا أبحاث تشير إلى أن الأشخاص الذين خضعوا للعلاج النفسي السابق أو غير ذلك من الإرشاد للسلوكيات الإدمانية قد يكونون جيدًا بشكل خاص بعد إجراء جراحة لإنقاص الوزن لأنهم تعلموا بالفعل أساليب التعامل الإيجابي.
يجب على أي شخص يقرر برنامج لجراحة السمنة أن يفكر في توافر الخدمات التي تركز على تعزيز الصحة العقلية. الأطباء النفسيين / الأطباء النفسيين المكرسين لمرضى جراحة السمنة هم جزء لا يتجزأ من الفريق الطبي المطلوب. بالإضافة إلى دورهم في التقييم قبل العمليات الجراحية ، فإنهم يحافظون على اتصال وثيق مع المرضى بعد الجراحة ، مما يسمح لهم بالإجابة على الأسئلة وتقديم العلاج والدعم وتحديد أي عادات ناشئة تبعث على القلق والحاجة إلى التدخل لمنع تطور مشكلة كبيرة .
تعد جراحة علاج البدانة إجراءًا معدلاً للحياة ويمكن أن ينقذ الحياة ، ولكن الأشخاص الذين يفكرون في هذا التدخل الجراحي للسمنة يجب أن يصبحوا على دراية تامة بالمخاطر المحتملة وأن يستعدوا لمواجهة التحديات التي سيواجهونها بعد ذلك. يمكن أن يساعد استمرار الاستشارات والمشاركة في أنشطة مجموعة الدعم في تعزيز الصحة العاطفية ومساعدة المرضى في تطوير استراتيجيات التكيف الإيجابية. الأفراد الذين يستفيدون من هذه البرامج لإجراء التغييرات اللازمة في نمط حياتهم وعاداتهم الغذائية سوف يتم تقديمها بشكل جيد ، ليس فقط للحد من أي مخاطر لتطوير مشاكل السلوك القهرية الجديدة ، ولكن زيادة فرصهم في تحقيق نتيجة ناجحة بشكل عام بعد جراحة لعلاج البدانة.
رابط السمنة والكحول
ليس من المستغرب أن هناك علاقة بين السمنة والإدمان على الكحول في الولايات المتحدة وحول العالم. ومن المؤكد أن الرابط يكمن في الجينات الوراثية في جزء مما يؤدي إلى وظيفة hypodopaminergic في الدوائر مكافأة الدماغ. ميراث السمنة99] بين 40 - 70٪ وإدمان الكحول [100] بين 30 - 47٪ على التوالي.
تضاعف انتشار السمنة في الولايات المتحدة في العقود الثلاثة الماضية ، من 15٪ في 1976-1980 إلى 33٪ في 2003 – 2004 [101]. بالمقابل ، حدثت زيادة ملحوظة في خطر الوفاة المبكرة بسبب المرض المرتبط بالبدانة ، كما أن الإسهام النسبي للوفيات المرتبطة بالسمنة إلى إجمالي الوفيات في الولايات المتحدة ارتفع بشكل كبير بين 1990 و 2000 [102,103].
من بين العوامل التي قد تسهم في اختلاف التأثر بالإفراط في تناول الطعام في بيئة مليئة بالحيوية ، نقص في التحكم في الاندفاعات ، ربما يكون مرتبطًا بالاختلافات الفردية في الحساسية للمكافآت العصبية الكيميائية. خصائص الاندفاع والقسر والادمان هي خصائص اضطرابات تعاطي المخدرات ، وقد تم توثيق القواسم المشتركة للسلوكيات والبيولوجيا العصبية بين السمنة المرتبطة بالاكتئاب والاضطرابات الناجمة عن تعاطي المواد المخدرة في السنوات الأخيرة وتسمى متلازمة نقص التغذية [30]. تعتبر اضطرابات استعمال المادة والسمنة المرتبطة بالإفراط في الأكل معقدة وهادئة باعتدال. ويتأثر كل منهما بالتوافر والوصول إلى مواد عالية التعزيز (مثل الأدوية أو الأطعمة المستساغة) ، وكلاهما يتفاقم بسبب الإجهاد ، وكلاهما يؤدي إلى تكيفات عصبية بيولوجية مضبوطة بالدوبامين [104]. وقد كشفت الدراسات الرصدية والمختبرية عن وجود صلات بين الخصائص الاندفاعية والإفراط في تناول الطعام ، فضلاً عن تفضيل الأطعمة التي هي مستساغة للغاية (مثل الأطعمة الحلوة أو المالحة أو الدهنية). ولذلك ، فمن المعقول أن الأفراد المعرضين لخطر الاضطرابات الناجمة عن تعاطي المخدرات قد تأثرت بشكل متفاوت من وباء السمنة في الولايات المتحدة [105,106].
في الآونة الأخيرة ، Grucza وآخرون. [107] قيمت الصلة بين السمنة وإدمان الكحول في الولايات المتحدة ووجدت أنه في 2001-2002 ، كان لدى النساء اللواتي لديهن تاريخ عائلي للإدمان على الكحول (يُعرَّف على أنه لديهن والد أو أخ لهما تاريخ من إدمان الكحول أو مشاكل الكحول) احتمالات أعلى بنسبة 49٪ من يعانون من السمنة من أولئك الذين ليس لديهم تاريخ عائلي (نسبة الأرجحية ، 1.48 ؛ فاصل الثقة 95٪ ، 1.36-1.61 ؛ P <.001) ، زيادة كبيرة للغاية (P <.001) من نسبة الأرجحية 1.06 (95٪ فترة الثقة ، 0.97-1.16) المقدرة للفترة 1991-1992. بالنسبة للرجال في 2001-2002 ، كان الارتباط مهمًا (نسبة الأرجحية ، 1.26 ؛ فاصل الثقة 95٪ ، 1.14-1.38 ؛ P <.001) ولكن ليس بنفس قوة النساء. Grucza et al. [107[اقترح أن نتائجهم توفر دعمًا وبائيًا لارتباط بين خطر إدمان الكحول الأسري والسمنة لدى النساء وربما عند الرجال. وقد برز هذا الارتباط في السنوات الأخيرة وقد ينشأ عن تفاعل بين بيئة غذائية متغيرة واستعداد لإدمان الكحول والاضطرابات ذات الصلة.
وفي الختام
تعتبر السمنة وباءً متنامياً في العالم الغربي ، وتظهر كأحد أكثر الأمراض الموهنة في العصر الحديث ، فضلاً عن كونها السبب الرئيسي للوفاة التي يمكن الوقاية منها. تشمل جراحة علاج البدانة ، أو جراحة فقدان الوزن ، مجموعة متنوعة من الإجراءات التي يتم إجراؤها على الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة. جراحة السمنة مخصصة للأشخاص الذين لديهم BMI ≥ 40 kg / m (2) أو ≥ 35 kg / m (2) مع الحالات المرضية المشتركة
ذكرت العديد من الدراسات الحديثة انخفاض في وفيات وشدة الظروف الطبية بعد جراحة لعلاج البدانة. وتظهر الدراسات طويلة الأجل أن الإجراءات تسبب فقدانًا كبيرًا في الوزن على المدى الطويل ، والانتعاش من مرض السكري ، وتحسين عوامل الخطر القلبية الوعائية ، وانخفاض في معدل الوفيات بنسبة 23٪ من 40٪. لكن بعد سنوات عديدة من جراحات علاج السمنة الناجحة ، يراقب الأطباء ويبلغون عن ظاهرة جديدة: أن بعض المرضى يستبدلون بالإفراط القهري باضطرابات قهرية وإدمانية جديدة.
قد يعمل الإفراط في تناول الطعام والبدانة كعوامل وقائية لتخفيض مكافئات الأدوية ، وربما تكون السلوكيات المسببة للإدمان بسبب التشابه الكيميائي العصبي الشائع. في النماذج الحيوانية للإدمان ، يؤدي الانسحاب من السكر إلى حدوث اختلالات في كل من الأسيتيل كولين والدوبامين على غرار الانسداد الأفيوني. وقد دعمت العديد من الدراسات البشرية التصوير العصبي مفهوم ربط شغف الطعام إلى سلوك حنين المخدرات.
في السابق ، صاغ مختبرنا مصطلح RDS وأفاد بأن القيمة التنبؤية لسلوكيات RDS المستقبلية في الموضوعات التي تحمل أليل DRD2 Taq A1 كانت 74٪. في حين تلعب جينات poly دورًا في RDS ، فقد استنتجنا أيضًا أن الاضطرابات في وظيفة الدوبامين قد تؤهب بعض الأفراد إلى السلوكيات والسمنة التي تسبب الإدمان. من المعروف الآن أن تاريخ العائلة من إدمان الكحول هو عامل خطر كبير للسمنة. ولذلك ، فإننا نفترض أن RDS هو السبب الجذري لنقل الإدمان على الأغذية لتبعيات أخرى ، وربما يفسر هذه الظاهرة الجديدة الشائعة بعد جراحة لعلاج البدانة.
شكر وتقدير
دعمت كتابة هذه الورقة جزئياً من قبل NIAAA منح R01 AA 07112 و K05 AA 00219) ، ومن قبل دائرة البحوث الطبية في VA إلى MO-B.
الكتاب ممتنون لتعليقات وتحرير مارجريت ماديجان. المؤلفون ممتنون للرسم البياني الذي قدمته مارجريت ماديجان. نحن نقدر مساعدة Uma Damle في التنسيق والتقديم. نحن مدينون لتطوير تقرير الحالة المقدم من Siobhan Morse من G & G Holistic Addiction Treatment Center ، شمال ميامي بيتش ، فلوريدا. هذه المخطوطة مستوحاة من د. روجر وايت.
الحواشي
هذه مقالة مفتوحة المصدر تم توزيعها بموجب شروط ترخيص Creative Commons Attribution ، والتي تسمح بالاستخدام غير المقيد والتوزيع والاستنساخ في أي وسيط ، شريطة أن يتم تسجيل المؤلف الأصلي والمصدر.
تضارب المصالح
كينيث بلوم ، دكتوراه براءات الاختراع المتعلقة KB220Z وقدمت LifeGen ، وشركة ، سان دييغو ، كاليفورنيا مع حقوق حصرية في جميع أنحاء العالم. كينيث بلوم يمتلك أسهم في LifeGen، Inc. جون جيوردانو هو شريك في شركة Lifegen، Inc. لا يدعي أي كاتب آخر أي تضارب في المصالح.
;