مراجعة العجز في الوظائف التنفيذية والإدارة الدوائية في الأطفال والمراهقين. (2012)

النظام التنفيذي

لتنظيم وتوجيه السلوك من خلال بيئة متغيرة باستمرار ، يحتاج الدماغ إلى نظام تنسيق مركزي. تيهو ES مسؤول عن التشغيل المتزامن لعدد من العمليات المعرفية المسؤولة عن السلوكيات الموجهة نحو الهدف والموجهة نحو الهدف والتنظيم الذاتي وتثبيط السلوك بالإضافة إلى التخطيط والذاكرة العاملة والمرونة العقلية وتثبيط الاستجابة والتحكم في الاندفاع والرصد من actioن (Robinson، Goddard، Dritschel، Wisley، & Howlin، 2009). يشير EF إلى العديد من المهارات المطلوبة للتحضير للسلوكيات المعقدة وتنفيذها (Ozonoff وآخرون ، 2004). أي خلل في ES يؤثر على EF الطفل يضعف قدرته / ها على تحليل وتخطيط وترتيب أولويات وجدولة وبدء وإكمال النشاط في الوقت المناسب. ثم تصبح إدارة الوقت والوفاء بالمواعيد النهائية مشكلة كبيرة. يحتاج هؤلاء الأطفال إلى تذكير دائم بسبب مشاكل في الذاكرة العاملة. فهم غير قادرين على تغيير السلوكيات أو الخطط وفقًا للمطالب البيئية ولديهم صعوبات في إعادة تشكيل خطة بديلة عند تقديمهم مواقف أو مهام جديدة. انهم يعيشون بشكل رئيسي في هنا والآن ، لا تتعامل مع التناقضات بشكل جيد ولا يمكن أن تتكيف مع التغييرات أو المواقف المتغيرة بسرعة. لا تتحول بسهولة ، يمكن أن تتعثر في روتين واحد ، التركيز المفرط على مهمة واحدة وهي جامدة في تفكيرهم. في تفاعلاتهم الاجتماعية ، يتوقعون من أقرانهم وأولياء أمورهم أن يتصرفوا بطرق يمكن التنبؤ بها ، وعندما لا يحدث هذا ، فإنهم يحاولون التحكم في الموقف ، أو التفاعل بشكل مفرط أو الانتقال إلى وضع إيقاف التشغيل.

علم الأعصاب

تتوسط ES من قبل شبكات مختلفة في القشرة الأمامية والجدارية والقشرة القذالية ، المهاد والمخيخ (Jurado & Roselli ، 2007). ويرتبط من خلال سلسلة من الدوائر التي تربط كل منطقة من الجهاز العصبي المركزي. ثتنشأ الدوائر الإلكترونية في القشرة الأمامية الجبهية الظهرية (PFC) / القشرة المخية الأمامية (OFC) ، من خلال المخطط المخطط ، ومشبك على مستوى الشعاب القضيبية ، والفروة السوداء ، والمهاد ، وتعود نهائيا إلى حلقة مغلقة تشكل PFCق (ناروشيما ، باراديسو ، موسر ، جورج ، وروبنسون ، 2007). Eينظم دارة معينة وظائف محددة. تقع الدائرة الأكثر مسؤولية عن تنسيق EF بشكل أساسي في الفص الأمامي. دلت دراسات التصوير الوظيفي على PFC باعتبارها الموقع الرئيسي للتنشيط القشري أثناء المهام التي تنطوي على EF (إليوت ، 2003).

الكيمياء العصبية

Tينظم PFC الانتباه والسلوك من خلال شبكات من الخلايا الهرمية المترابطة والتي تعتمد بشكل كبير على بيئتها الكيميائية العصبية. يمكن أن يكون للتغيرات الصغيرة في الكاتيكولامينات أو النورإineينفرين أو الدوبامين تأثيرات ملحوظة على وظيفة PFC (اختلال التوازن الكيميائي). يتم إطلاق النورإineينفرين والدوبامين في الـ PFC وفقاً لحالة الإثارة لدى الطفل ؛ القليل جدا (أثناء التعب أو الملل) أو الكثير (أثناء الإجهاد) سوف يضعف وظيفة PFC. يتم الإفراج عن المبالغ المثلى عندما يكون الطفل في حالة تأهب ومهتم (Arnsten ، 2009). ديلعب opamine ، الناقل العصبي الرئيسي لـ ES ، دورًا أساسيًا في القشرة الأمامية في التوسط EF. وتشارك الخلايا العصبية الدوبامين في تعديل التوقعات والمكافأة والذاكرة والنشاط والاهتمام ومحركات الأقراص والمزاج. تشكّل الاضطرابات في نظام الدوبامين أساسًا للعديد من الأمراض النفسية (كوهين وكارليزون ، 2007).

ضعف التنفيذي وعلم النفس المرضي

وقد ارتبط بشدة تلف الفص الجبهي أو اختلال وظيفته في الفص الجبهي وتعطل في الممرات الأمامية تحت القشرية من الاختلالات الكيميائية بقوة مع خلل في ES كما هو موضح من خلال الدراسات التصوير العصبي باستخدام PET و fMRI المسح (إليوت ، 2003). يشير الاختلال الوظيفي إلى حدوث بعض العطل في الدوائر التي تربط المناطق دون القشرية بالفصين الأمامية (روزنبلات وهوبكنز ، 2006). يمكن أن تتداخل العوامل الوراثية والبيئية مع فعالية ES.

تكمن عوائق EF في تأثر علم النفس المرضي في العديد من الحالات النفسية وترتبط ارتباطًا وثيقًا بالنتائج الوظيفية والإعاقة وسلوكيات معينة متعلقة بالمشاكل (Royall وآخرون ، 2002). ومن ثم يتورط الاختلال الوظيفي في العديد من الأعراض التي قد يعاني منها الأطفال (روبرتس ، 2006) وقد ارتبطت بعدد من الاضطرابات (روبنسون وآخرون ، 2009).

اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه (ADHD).

يواجه الأطفال المصابون باضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه صعوبات جمة مع EF في العديد من المجالات التي اقترح بعض الأطباء النفسيين والأخصائيين النفسيين إعادة تسمية هذا الاضطراب على أنه اختلال EFr (باركر ، 2011) أو اضطراب نقص EF (باركلي ، 2012). تم العثور على العديد من الاختلالات التنفيذية المذكورة سابقا في الأطفال الذين يعانون من اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه بما في ذلك صعوبات في إدارة الأولوية والوقت والتخطيط والتنظيم ، والشروع في إنجاز المهام في الوقت المناسب ، وصعوبة تحويل مجموعة المعرفية ، على مستوى عال من التسويف والنسيان وضعف الذاكرة العاملة .

من حيث العلاج الدوائي ، ارتبطت معظم الدراسات بالأدوية المنشطة ، كل من ميثيل فينيدات (MPH) و dextroamphetamine (D-AMP) ، مع تحسين أداء EF ، تقليل وتطبيع في كثير من الأحيان من العاهات المعرفية والسلوكية في الأطفال الذين يعانون من ADHD (سنايدر ، ماروف ، بيترزاك ، كرومر ، وسنايدر ، 2008). تم تقييم EF في الأطفال 30 مع ADHD. كان 15 من الأدوية المنشطة السذاجة وكان يعامل 15 مع الأدوية المنشطة. تمت مقارنة هاتين المجموعتين مع الضوابط 15 المتطابقة لعمر والجنس والذكاء (IQ). أظهر الأطفال غير المصحوبين الذين يعانون من اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه عاهات محددة في العديد من مهام EF في حين أن الأطفال الذين يعانون من اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه لم يعثروا على ضعف في أي من مهام EF باستثناء حالات العجز في ذاكرة التعرف المكاني (Kempton وآخرون ، 1999). ارتبطت جرعة MPH واحدة بتحسن قوي في الأداء الإدراكي قبل الجبهي ، بما في ذلك الإنجازات في مهمة Hearts و Flowers EF ومهمة الأداء البصري المستمر بالمقارنة مع الدواء الوهمي (Green et al.، 2011). مثل هذا التحسن في EF يمكن استخدامه كعلامة للأدوية تأثير نفسي في الأطفال الذين يعانون من ADHD ، ونوع مجتمعة (Efron et al.، 2003).

ويرتبط التأثير العلاجي للمنشطات في ADHD مع آثارها على نظام الكاتيكولامينات. ضعف النقل العصبي يسبب خلل وظيفي في الجهاز التنفيذي بسبب تشوهات نقل الدوبامين (سنايدر وآخرون ، 2008). جميع العلاجات الدوائية المعتمدة حاليًا لعلاج اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه ، سواء المنشطات أو غير المنبهات ، تعمل من خلال تعزيز النقل العصبي في PFC (Arnsten ، 2009). في موضوعات ADHD ، أنتجت جرعات واحدة من الأوتوكوميتين غير المنبهة تأثيرات انتقائية على تثبيط الاستجابة في غياب الآثار على الانتباه والذاكرة (مارش وبيجلان وجيرتنهابر وويليامز 2009). على الرغم من أن مثبطات إعادة امتصاص norepinephrine ، يعمل atomoxetine في المقام الأول عن طريق الحصار الناقل norepinephrine قبل المشابك ويرفع الدوبامين في المناطق الدماغية انتقائية.

اضطرابات طيف التوحد (ASD)

واحد من أكثر العيوب المعرفية المتكررة في الأفراد الذين تم تشخيصهم بالتوحد هو ضعف الوظيفة التنفيذية. توفر أعمال التصوير البنيوية والوظيفية الحديثة بالإضافة إلى دراسات علم الأمراض العصبية والنفسية العصبية دعمًا تجريبيًا قويًا لمشاركة القشرة الأمامية في التوحد (Ozonoff وآخرون ، 2004). أظهرت العديد من الدراسات التي تقارن الأطفال المصابين بالتوحد (متلازمة التوحد ومتلازمة أسبرجر) مع مجموعات التحكم المتطابقة في العمر ومعدل الذكاء وجود عجز في EF (هابي ، بوث ، تشارلتون ، وهيوز ، 2006). أدت التشابهات السلوكية بين المرضى الذين يعانون من آفات الفص الجبهي والأفراد الذين يعانون من اضطراب طيف التوحد إلى فكرة أن بعض السلوكيات الاجتماعية وغير الاجتماعية اليومية التي تظهر في الأفراد المصابين بالتوحد قد تعكس خلل وظيفي تنفيذي محدد (روبنسون وآخرون ، 2009). مراجعة الدراسات التي قيمت صراحة مهارات EF مثل القدرة على التخطيط والمرونة العقلية والتثبيط والمولودية والرصد الذاتي لدى الأشخاص الذين يعانون من اضطراب طيف التوحد ، بالمقارنة مع مجموعة مضبوطة بشكل جيد مطابقة أو بيانات اختبار قياسية ، أبلغ عن وجود عجز في كل من هذه المجالات (هيل ، 2004).

هناك أدلة قوية على أن التشوهات في نظام الدوبامين مرتبطة بالعجز في ASD (Denys، Zohar، & Westenberg، 2004; McCracken وآخرون ، 2002). يقوم الدوبامين بتحوير النشاط الحركي ، والمهارات المتعمدة ، والسلوك الاجتماعي وتصور العالم الخارجي ، وكلها غير طبيعية في التوحد (إرنست ، زامتكين ، ماتوتشيك ، باسكوالفاكا ، وكوهين ، 1997). الأدوية المضادة للذهان ، والتي تعمل في الغالب على أنها مضادات الدوبامين ، بما في ذلك هالوبيريدول وريسبيريدون ، كانت الأدوية الأكثر انتشارًا لخفض أعراض مرض التوحد (مالون ، جراتز ، ديلاني ، وهايمان ، 2005). كانت ريسبيريدون المضادة للذهان هي أول دواء تمت الموافقة عليه من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في 2006 لعلاج التهيج المرتبط باضطراب التوحد ، بما في ذلك أعراض العدوان ، وإصابة النفس المتعمدة ، ونوبات الغضب ، وتغير المزاج بسرعة ، الأطفال والمراهقين الذين تتراوح أعمارهم بين 5 و 16 سنوات. أظهر الأطفال الذين عولجوا باستخدام ريسبيريدون انخفاضات في النمطية ، وفرط النشاط والأعراض العدوانية مقارنة مع الدواء الوهمي (باريك ، كوليفزون ، وهولاندر ، 2008). في 2009 ، كما تم منح aripiprazole موافقة من قبل ادارة الاغذية والعقاقير لهذا المؤشر. كل من الأريبيبرازول وريسبيريدون لهما تأثير كبير في علاج التهيج ، مما يشير بشكل غير مباشر إلى فعالية مماثلة بين المركبين (دوغلاس هول ، كوران ، وبيرد ، 2011). وقد تورط تنظيم السيروتونين في مظاهر السلوكيات المتكررة (كوليفزون ، ماثيوسون ، وهولاندر ، 2006). العديد من التجارب المعشاة ذات الشواهد التي تدرس فعالية الـ SSRIs في علاج السلوكيات المتكررة لدى الأطفال المصابين بالتوحد قد أبلغت عن تأثيرات غير مؤكدة لكن التحليل التلوي للأدبيات المنشورة يشير إلى تأثير صغير ولكنه هام (Carrasco، Volkmar، & Bloch، 2012). أيضا ، على الرغم من أنه لم يتم اعتباره ممثلا للسكان بشكل عام ، فقد أشارت دراسة أجريت على 60,641 الأطفال الأمريكيين الذين يتلقون Medicaid أن 56٪ كانوا على الأقل على دواء عقلي واحد وتم وصف 20٪ ثلاثة أو أكثر من الأدوية بشكل متزامن. كانت الأدوية المضادة للشيخوخة هي الأكثر استخدامًا (31٪) ، تليها مضادات الاكتئاب (25٪) والمنبهات (22٪) (مندل وآخرون ، 2008).

اضطراب طيف الكحول الجنيني (FASD)

تم توريط EF كعجز أساسي في FASD ، مع تعرض الكحول قبل الولادة كعامل سلبي في تطوير القشرة الأمامية (راسموسن وبيسانز ، 2009). في دراسة أجريت على أطفال 18 (الذين تتراوح أعمارهم بين 8 و 15 سنوات) ، كان لدى الأطفال المعرضين للكحوليات مزيد من الصعوبات على مقاييس EF لقدرة التخطيط ، التثبيط الانتقائي ، تكوين المفهوم والتفكير (ماتسون ، جودمان ، كين ، ديليس ، ورايلي ، 1999). يعاني الأطفال الذين يعانون من اضطراب FASD أيضًا من صعوبة أكبر في التعامل مع السلوكيات التكيفية المعقدة التي تتضمن تكاملًا في مجالات متعددة بما في ذلك تغيير المجموعات والتخطيط واستخدام الإستراتيجية والاهتمام وذاكرة العمل المكانية ورد الفعل الطويل ووقت اتخاذ القرار الذي يعتمد على الأداء السليم للأجزاء المختلفة من الدماغ ، وخاصة الفص الجبهي (Green et al.، 2009).

لا يوجد دواء نفساني محدد لعلاج FASD. يرتبط التعرض للكحول قبل الولادة بعجز EF في الفصوص الأمامية. نظرا لارتباط الدوبامين ونزع الأعصاب الاضطرابات العصبية في الفص الجبهي (فرانكل ، بالي ، ماركوارت وأوكونور ، 2006) من المرجح أن تستجيب السلوكيات السلبية للعقاقير التي تؤثر على نظام الدوبامين بما في ذلك المنشطات و مضادات الذهان neuroleptic. وكثيرا ما يوصف العديد من هؤلاء الأطفال مجموعة من المنشطات والجيل الثاني من مضادات الذهان غير التقليدية (antipsychotic).

الاكتئاب

يرتبط اضطراب الاكتئاب الشديد (MDD) بالاختلال الوظيفي التنفيذي (فافا ، 2003) والقدرة الشاذة الجبهية ذات الصلة (van Tol et al.، 2011). Nتدعم الدراسات الأوروبية في الإنسان الفرضية القائلة بأن MDD مرتبط بحالة انتقال الدوبامين المختزل (دنلوب ونيميروف ، 2007). كان التفكير الانتحاري يُنظر إليه على أنه "قرار تنفيذي" غير مؤهل قدمه شخص أظهر صلابة معرفية وتفكير ثنائي التفرع ، أي شخص لا يرى حلولاً لمشاكل غير الانتحار. وبوصفه "مركز القرار التنفيذي" للدماغ ، قد يكون الفص الجبهي مختلاً في المرضى الانتحاريين (هارتويل ، 2001). لم يتم العثور على أي علاج واحد فعال بشكل موحد في MDD ، حيث أن 40٪ فقط من المرضى يحققون مغفرة مع تجربة أولية مضادة للاكتئاب. على الرغم من أن العديد من الدراسات قد حددت مجموعة من العجوزات المعرفية التي يمكن استخدامها كمؤشرات لاستجابة SSRI ، إلا أن هذا لم يكن مفيدًا سريريًا حتى الآن حيث أن المظهر الجانبي النفسي العصبي الأساسي المتعلق بعدم استجابة SSRI يبقى غير معروف. ومع ذلك ، فإن المرضى الذين يعانون من ضعف حاد في EF معرضون لخطر نتائج العلاج الأكثر فقرا (Gorlyn وآخرون ، 2008).

اضطراب ثنائي القطب

فيما يتعلق بالاضطراب ثنائي القطب (BD) ، وصفت حالات العجز الإدراكي التي تنطوي على EF في جميع مراحل هذا الاضطراب. كان ينظر إلى ضعف في بعض المجالات المعرفية مثل الذاكرة البصرية ، والذاكرة العاملة وسلوك أخذ المخاطر في تحويل أثناء فترات من اليثيمية ولكن ضعف في مجالات أخرى مثل الانتباه الانتقائي ، والتحول المتعمد ، والتخطيط اللفظي ، والذاكرة اللفظية ، والمثابرة ، وسرعة المعالجة و عناصر أخرى من EF مثل السيطرة المثبطة ، وتثبيط الاستجابة والتفكير الاستراتيجي ، من المرجح أن تستمر بغض النظر عن حالة المزاج الحالية (غولدبرغ وتشينغابا ، 2009). كما تم الإبلاغ عن ضعف في التدابير من ضعف التنفيذي لدى المراهقين قبل مظاهر الاضطراب (ماير وآخرون ، 2004). ارتبطت العوائق المعرفية المتأصلة في الـ BD بمشاكل المعالجة المتعمدة ، EF والذاكرة اللفظية مع الحفاظ النسبي على الوظائف الأخرى مثل الذاكرة المكانية-الفيزية ، والطلاقة اللفظية والمفردات. أشارت دراسة أجريت على العيادات الخارجية ثنائية القطب الثنائي الأوتوماتيكي 44 مقارنة مع الضوابط المتطابقة 46 إلى أن ضعف EF وفقدان التثبيط قد يكونان سمة مهمة لـ BD بغض النظر عن شدة المرض أو آثار الدواء (مور ، بورتيلا ، مارتينيز آران ، بفيفاري وفييتا ، 2007).

لم يتم تحديد الدراسات التي توثق تأثير أدوية معينة على EF للأطفال والمراهقين في أي مرحلة واحدة من BD في هذه المراجعة. لا يزال هناك خلاف بين الأطباء على المسار المناسب للعمل أو الأدوية في BD لدى الأطفال. تشمل خيارات العلاج مثبتات المزاج (مثل الليثيوم وحمض الفالبرويك) ومضادات الذهان غير التقليدية (ريسبيريدون وكيتيابيني وأريبيبرازول حسب موافقة إدارة الغذاء والدواء). تمت الموافقة على Aripiprazole مؤخرا من قبل وزارة الصحة الكندية لاستخدامها في المراهقين 13 - 17 عاما مع دينار بحريني (مارس 2012).

فصام

في الشيزوفرينيا ، يتعرّض الأداء المعرفي لضعف شديد في معظم المرضى. تشمل حالات العجز ضعف الانتباه وذاكرة العمل و EF (Goetghebeur & Dias ، 2009). ترتبط الأفكار اللاعقلانية والأوهام والهلوسة (الأعراض الإيجابية) بانعدام عمل الدوبامين والدوبامين المفرط في الدماغ. تم الإبلاغ عن تحسن في بعض المجالات وليس جميعها من الإدراك أثناء العلاج مع الأدوية المضادة للذهان غير نمطية كلوزابين ، quetiapine ، olanzapine وريسبيريدون في بعض الدراسات وليس كلها (هارفي ونابوليتانو وماو والغرباوي 2003; كويستا ، بيرالتا ، زارزويلا ، 2001). أظهرت المقارنة العشوائية والمضبوطة والمزدوجة التعمية والمركزية المتعددة للتأثيرات المعرفية للـ ziprasidone مقابل olanzapine في المرضى المصابين بأمراض حادة مع الفصام أو اضطراب الفصامي الفصحي أن العلاج إما مع وجود تحسينات ذات دلالة إحصائية من خط الأساس في الانتباه والذاكرة والذاكرة العاملة وسرعة المحرك و EF (هارفي ، سيو ، ورومانو ، 2004). لم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية بين هذه الأدوية في حجم التحسن من خط الأساس في مدى تعزيز المعرفي (هارفي وآخرون ، 2004). تم تقييم أربعة وثلاثون مريضا يعانون من الفصام الذين كانوا مستجيبين جزئيا لمضادات الذهان النموذجية مع بطارية عصبية شاملة شاملة بما في ذلك مقاييس EF: التعلم اللفظي والبصري والذاكرة العاملة ، والاهتمام الفوري والانتقائي والمستمر والمعالجة الحركية / الحركية والمهارات الحركية ، قبل إلى واتباع العلاج مع olanzapine غير نمطية لمدة ستة أسابيع وستة أشهر في وقت لاحق. حسن Olanzapine بعض ولكن ليس كل العجز المعرفي في الفصام بما في ذلك الذاكرة اللفظية (ماكجورك ، لي ، جاياثيليك ، وميلتزر ، 2004). لم تكن الردود متسقة أو محددة بما يكفي لتكون مفيدة كعلامة لأي دواء معين.

اضطراب الوسواس القهري (أوسد)

وقد ارتبط الوسواس القهري بخلل وظيفي تنفيذي مرتبط بالاضطرابات العصبية في المسارات الأمامية والجناحية (Chang، McCracken، & Piancentini، 2007لكن تحديد حالات العجز الشائعة لم يكن متناسقاً في التقارير المختلفة. يبدو أن العجز العام هو صعوبات في التثبيط والضعف في تحويل القدرة على الرغم من أن القدرة على التخطيط تبدو غير متأثرة. وقد حددت دراسات قليلة مثل هذه الإعاقة في الأطفال الذين يعانون من الوسواس القهري ، ومن تلك الدراسات التي نشرت نتائج مختلطة (Ornstein ، Arnold ، Manassis ، Mendlowitz ، & Schachar ، 2010). على سبيل المثال ، كانت النتائج على ذاكرة العمل والطلاقة اللفظية غير متناسقة. في دراسة واحدة ، فيما يتعلق بالضوابط ، أظهر المراهقين المصابين بالوسواس القهري عجزا في الحيز المكاني شبيه بالمرضى الذين يعانون من آفات في الفص الجبهي. ذكرت دراسة ثانية عدم وجود ضعف في البطارية العصبية المعرفية الواسعة التي شملت عدة تدابير من EF (تشانغ وآخرون ، 2007). وجدت دراسة أخرى لا فرق بين الأطفال الذين يعانون من الوسواس القهري والضوابط (Andres et al.، 2007). دراسة أكثر حداثة (Ornstein et al.، 2010) من الأطفال 14 مع الوسواس القهري وضوابط صحية وأظهرت أن الأطفال الذين يعانون من الوسواس القهري أظهر القوة النسبية في مختلف مجالات الرقابة التنفيذية وكذلك أداء الذاكرة سليمة.

حتى الآن ، تبقى SSRIs الدواء الأكثر فعالية لعلاج أعراض الوسواس القهري على الرغم من أن تأثيرها المحدد على عجز EF غير واضح. اقترحت بعض الدراسات أن السيروتونين يلعب دورًا مهمًا في عمل الفصوص الأمامية من خلال تسهيل توصيل المعلومات من عصبون إلى آخر (هيوي ، بوتمان ، وجرافمان ، 2006) ومن خلال تفاعله مع الدوبامين (دنلوب ونيميروف ، 2007).

مناقشة

حددت هذه المراجعة حالات العجز في EF في معظم الحالات النفسية لدى الأطفال والمراهقين ، ووجدت أنها تحدث بشكل متكرر ومتسق في حالات مثل ADHD و ASD و FASD. يبدو أن هذا "الثلاثي" يشترك في اختلالات وسلوكيات مشتركة ، وفي هذه المرحلة من الزمن يمكن اعتباره "اضطرابات الوظيفة التنفيذية". وينشأ العجز في هذه الاضطرابات من اضطراب تحت القشرة الجبهي يشمل بشكل أساسي الدوبامين الناقل العصبي. هذا له آثار في الإدارة السريرية خاصة في توجيه اختيار الدواء. يبقى الخط الأول لعلاج ADHD من الأدوية المنشطة (هوزن بوكس ​​وشاهال ، 2009) ، في حين أن اضطراب التوحد هما الدواءان اللذان حصلتا على موافقة إدارة الأغذية والعقاقير لاستخدامهما في ASD وهما ريسبيريدون وأريبيبرازول ، وكلاهما يعملان لتثبيت النظام الدوباميني. والمنشطات هي منبهات الدوبامين ، وريسبيريدون هو مضاد للدوبامين ، والأريبيبرازول هو ناهض / مضاد للدوبامين الجزئي. وكثيرا ما تستخدم كل من هذه الفئات من الأدوية معا في إدارة ADHD ، ASD و FASD. ليس من النادر أن تجد طفلاً مصاباً باضطراب إي أف يأخذ كلاً من المنشط وريسبيريدون في نفس الوقت. في المستقبل ، من خلال النظر في نطاقات مميزة داخل EF ، قد يكون من الممكن توضيح طبيعة حالات العجز في هذه الاضطرابات وتحديد خريطة مميزة لملفات EF (Happe et al.، 2006) التي يمكن أن تكون مفيدة سريريًا. هذا يمكن أن يغير الطريقة التي تتم بها إدارة الأطفال الذين يعانون من اضطرابات EF. في اضطرابات أخرى مثل الوسواس القهري ، MDD و BD ، تكون حالات العجز أقل اتساقاً وتعقّدها عوامل مهيّبة أو مهيّبة. إن نموذج الاختلال الوظيفي للاكتئاب (DED) الذي تنبأ بأن وجود الخلل الوظيفي التنفيذي مرتبط بردٍ أقل على الأدوية المضادة للاكتئاب لم يتم التحقق منه من خلال الأدلة المتاحة (ماكلينان وماثياس ، 2010). هذا أمر مؤسف لأن وجود بعض حالات العجز في EF يمكن أن يكون بمثابة دليل لاستخدام الدواء في الاكتئاب. ومع ذلك ، كانت مثبطات SSRIs الوحيدة المضادة للاكتئاب المستخدمة في الدراسة وحتى الآن معظم SSRIs كانت ضعيفة في علاج الطفولة MDD ، ربما لأن الاكتئاب قد يرتبط أيضا مع عجز قوي في ES الدوبامينية التي لا تعالج SSRIs أساسا.

لم يتم تحديد أي دواء واحد على وجه التحديد في تحديد أو تحسين جميع جوانب ES في أي حالة واحدة. قد تساعد المنبهات في الانتباه والتحكم في الاندفاعات أو مضادات الذهان غير النمطية أو مضادات الاختلاج مع تثبيت المزاج أو التهيج أو التفاعل أو العدوان و SSRIs مع القلق المفرط والسلوكيات المتكررة ولكن لا يمكن لأحد الأدوية أن يفعل كل شيء. ليس من النادر أن تجد كل هذه الأعراض تتعايش في طفل واحد ويتم الجمع بين الأدوية للسيطرة على أكبر عدد ممكن من الأعراض مما يؤدي إلى "بولي الصيدلية". ولا يزال استخدام الأدوية النفسية في الأطفال والمراهقين مجالا للجدل. البحث عن علامات بيولوجية موثوقة ، بما في ذلك ما إذا كان هناك عجز محدد في EF يمكن أن يلعب هذا الدور ، لتبرير استخدامهم مستمر.

توصيات

إن العجز في EF يكمن وراء معظم الاضطرابات النفسية ويجب تحديده في وقت مبكر من عملية التقييم قبل وضع خطة الإدارة. إن معرفة أي عجز لا يستجيب لدواء معين أو إجراء بيئي من شأنه أن يجعل استخدام الموارد أو الاستراتيجيات الأخرى ضرورية لإدارة مثل هذا العجز ، ويؤمل أن يؤدي إلى نتائج أفضل. بالإضافة إلى ذلك ، الاعتماد على استخدام الدواء وحده لإحداث فرق يضع توقعًا غير ضروري على الدواء وقد يؤدي إلى خيبة أمل عندما تكون الاستجابة أقل من مرضية أو "بولي-صيدلية" في محاولة لتغطية جميع الأعراض المثيرة للمشاكل. من المهم دائمًا الجمع بين الدواء واستراتيجيات الإدارة الأخرى ، وكذلك التأكد من أن الدواء أو أي توليفة من الأدوية لا تؤثر على الأداء الإدراكي مما يؤدي إلى المزيد من الضعف.

عادة ما يتم التقييم الرسمي لـ EF من قبل طبيب نفساني أو طبيب نفسي عصبي باستخدام اختبار معياري مثل جرد تصنيف سلوك الوظيفة التنفيذية (BRIEF) أو البطارية العصبية التنموية العصبية (NEPSY II) أو غيرها من بطاريات الاختبار العصبية. لسوء الحظ ، قد لا يمكن الوصول إلى هؤلاء المهنيين بسهولة في العديد من المراكز ويجلس الأطفال على قوائم انتظار طويلة لتقييمها. ومع ذلك ، يجب إعداد خطة إدارة بمجرد النظر إلى الطفل. بشكل غير رسمي ، يمكن تجميع معلومات مفيدة عن EF الطفل من مصادر مختلفة بما في ذلك واحد في مقابلة واحدة حيث جوانب مختلفة من عمل الطفل مثل المهارات التنظيمية ، وتنظيم التأثير ، ومعالجة المعلومات ، وقدرة التخطيط ، ومستوى المرونة ، والقدرة على التحول من يمكن ملاحظة مهمة ومهمة ، بدء / إكمال المهمة ، إدارة الوقت و قدرة حل مشكلة الطفل وتوثيقها. ويمكن أيضا تقييم قدرته على أداء المهام المعقدة في الحياة اليومية بشكل غير رسمي. يمكن أيضا أن تكون علامات عصبية لينة واستعراض عينات العمل. كما يمكن استخدام الاستبيانات الموحدة أو قوائم المراجعة أو مقاييس التقييم مثل "Barkley Deficits" في مقياس الأداء التنفيذي - الأطفال والمراهقين (BDEFS-CA) كلما أمكن ذلك. من خلال تنظيم المعلومات التي تم جمعها ، يمكن تجميع ملف تعريف EF الخاص بالطفل معًا واستخدامه في إعداد خطة إدارة أثناء انتظار إجراء المزيد من الاختبارات الرسمية.

وينبغي مناقشة حالات العجز في EF ، بمجرد تحديدها ، مع الطفل (كلما كان ذلك عمليا) ، والآباء وغيرهم من مقدمي الرعاية بما في ذلك المدرسون. في اضطرابات EF ، قد يؤدي الفهم الصحيح للعجز إلى قبول أفضل والامتثال للتكيفات أو التسويات المطلوبة في المنزل والمدرسة والمجتمع لتجنب التعقيدات أو حالات الأزمات. يجب توضيح استخدام وتأثير الدواء على بعض النواقص أو المناطق المستهدفة ، عند الإشارة ، مع حدودها والحاجة إلى العلاجات المتزامنة. في بعض الاضطرابات ، من المهم وضع برنامج تدريبي للآباء لتعليم استراتيجيات الإدارة مثل الروتين المتسق الذي يعمل على تحطيم المهام متعددة الخطوات لتقليل الإحباط واستخدام نهج تعاوني لحل المشكلات بين الطفل ومقدم الرعاية لتجنب الصراعات على السلطة والمتفجرات السلوكيات (غرين ، 2005). لم تنجح التقنيات الوالدية المعتادة وإدارة السلوك التي تعمل من أجل الأطفال العاديين ، بما في ذلك المكافآت أو العواقب ، في تحقيق الكثير من النجاح مع الأطفال الذين يعانون من اضطرابات EF. أيضا مرة واحدة في الأسبوع المشورة من دون بذل جهد لإدراج أماكن في "نقاط الأداء" الرئيسية في الإعدادات الطبيعية من غير المرجح أن تنجح للمريض مع EF ناقص (باركلي ، 2012). يجب أن تكون الإدارة الفعالة متعددة الوسائط في التعامل مع العديد من الوكالات والعاملين المختصين الذين يجمعون مواردهم معًا ويتصلون ببعضهم البعض بشكل متجانس دون أي تقويض أو إرسال رسائل مختلطة إلى الطفل وأولياء الأمور. لا يوجد علاج للضعف التنفيذي ويجب مواصلة العلاج مدى الحياةجونز ، 2000). يمكن للأطفال الذين يعانون من اضطرابات EF أن يحققوا إحساسًا بالنجاح وأن يتجنبوا الدخول في صعوبات طالما أنهم يتلقون الدعم من شخص آخر ، أو أحد الوالدين ، أو المعلم ، أو الموجه أو الصديق ليكون بمثابة "فص أمامي بديل" لإرشادهم وإبقائهم على الطريق الصحيح. . تتركز الأبحاث التي تركز على مدى ارتباط الأعراض المرصودة بعجز EF محددًا على التدخلات النفسية النفسية في المستقبل في هذه المنطقة من خلال توضيح الركائز العصبية والمسارات التي تدعم الأعراض (أوجرادا ودينان ، 2007).

مراجع حسابات