السلوك الجنسي القهري واضطراب تعاطي الكحول المُعالَج بالنالتريكسون: تقرير حالة ومراجعة الأدبيات (2022)

بناءً على الأدلة السريرية والوبائية ، يتم وصف السلوك واضطراب فرط النشاط الجنسي على أنهما تجاوزات غير متجانسة للرغبة والنشاط الجنسيين مع عنصر اندفاعي ويصاحبه ضائقة شخصية مهمة سريريًا ومراضة اجتماعية وطبية. معدل الانتشار المقدر في عموم السكان هو 3-6 ٪. تشمل السلوكيات الإشكالية الاستمناء المفرط ، والجنس عبر الإنترنت ، والجنس الإباحي ، والسلوك الجنسي مع موافقة البالغين ، والجنس عبر الهاتف ، وزيارة نادي التعري ، وغيرها. [1,2]. سابقًا ، في عام 1991 ، كولمان وآخرون. وصف السلوك الجنسي القهري (CSB) بأنه ينطوي على مجموعة واسعة من الأعراض المتآكلة وغير المجازفة. يتضمن CSB Paraphilic سلوكيات جنسية غير تقليدية يوجد فيها اضطراب في موضوع الإشباع الجنسي أو التعبير عن الإشباع الجنسي. من ناحية أخرى ، يتضمن CSB غير المجازف السلوك الجنسي التقليدي الذي أصبح مفرطًا أو غير خاضع للسيطرة [3]. بسبب العواقب السلبية للغاية لهذه السلوكيات على الحياة الشخصية والعائلية والاجتماعية ؛ أدوات الفحص والتقييم والتشخيص المناسبة وكذلك تطوير نموذج مناسب لعلاج الإدمان الجنسي أو CSB لها أهمية قصوى.

إن أسباب الإدمان الجنسي متعددة العوامل ولا تزال غير معروفة ؛ روزنبرغ وآخرون. اقترح زيادة مستويات الدوبامين كعامل أساسي يساهم في السلوك الجنسي القهري [4]. تشمل العوامل المسببة أو المساهمة المحتملة الأخرى المتعلقة بالسلوك الجنسي المفرط التغيرات اللاجينية أو محور ما تحت المهاد والغدة النخامية والكظرية غير المنتظم أو الاعتداء الجنسي أو التجارب المؤلمة الأخرى مثل الإيذاء النفسي. يمكن أن يكون CSB أيضًا مظهرًا من مظاهر الاضطرابات الأخرى بشكل رئيسي الاضطرابات النفسية والعصبية [5]. يوصي الأطباء في هذا المجال بأساليب علاج متعددة الأوجه بما في ذلك أنواع مختلفة من العلاج النفسي والعلاج النفسي. تم استخدام العديد من التدخلات الدوائية (على سبيل المثال ، النالتريكسون ، مثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية (SSRIs) ، سيتالوبرام ، كلوميبرامين ، نيفازودون ، أسيتات ليوبروليد ، حمض الفالبرويك) وتم الإبلاغ عنها في العديد من تقارير الحالة [6]. النالتريكسون هو مضاد أفيوني معتمد في البداية لاضطراب تعاطي المواد الأفيونية (في الستينيات) ولاحقًا لعلاج اضطراب تعاطي الكحول (في عام 1960) [7]. في الآونة الأخيرة ، تبين أن استخدام النالتريكسون خارج نطاق التسمية يقلل من أعراض الإدمان الجنسي ، أو السلوك الجنسي المفرط ، أو CSB والاضطراب ، كما هو واضح في العديد من تقارير الحالة ، وسلسلة الحالات ، والتجارب المفتوحة. [8,9,10,11,12]. يتضمن تقرير الحالة هذا مراجعة مفصلة للأدبيات المتعلقة بالإدمان الجنسي أو CSB واستراتيجيات العلاج. يحقق المؤلفون أيضًا في الاستجابة العلاجية أو نتائج النالتريكسون على الإدمان الجنسي أو CSB بناءً على الأدلة المتاحة في الأدبيات.

نقدم حالة رجل يبلغ من العمر 53 عامًا ولديه تاريخ طويل من تعاطي الكحول ، ونوبات انسحاب الكحول ، والهذيان الارتعاشي ، والذي تعرض لضغوط نفسية اجتماعية بما في ذلك وفاة والده منذ حوالي شهر ، وانعدام الأمن الوظيفي ، وضعف اجتماعي. الدعم المقدم مع الاكتئاب والتفكير الانتحاري في سياق تسمم الكحول. أبلغ المريض عن شربه "بكثافة" يوميًا بما في ذلك "فاتح للعين" في الصباح. أثناء التقييم ، كان المريض ينسحب بنشاط من الكحول مع درجة عالية من تقييم انسحاب المعهد السريري (CIWA) من 16. كان مستوى الكحول في دمه 330. أبلغ المريض أيضًا عن الأرق وضعف الشهية والقلق المفرط ولكنه نفى انعدام التلذذ الحالي ، وفقدان من الطاقة وضعف التركيز والشعور باليأس. نفى المريض التفكير الانتحاري / القتل / النية / الخطة الحالية. لم يتم الإبلاغ عن أعراض الذهان والهوس أو ملاحظتها. 

كان للمريض تاريخ من العلاج في المستشفى بسبب نوبة انسحاب الكحول ونوبة من الهذيان الهذيان العام الماضي. لم يكن هناك تاريخ سابق لدخول المستشفى للأمراض النفسية ، وتجربة الأدوية ، وعلاج المرضى الخارجيين. أبلغ المريض عن تاريخ من أعراض الاكتئاب مثل المزاج الحزين وضعف الطاقة والتركيز وانعدام التلذذ. كما أبلغ المريض عن تاريخ من أعراض القلق من القلق المفرط والتعب. ونفى استخدام المخدرات غير المشروعة.

بدأ المريض بتناول مضادات الاكتئاب sertraline و naltrexone 50mg يوميًا لمعالجة الاكتئاب واضطراب تعاطي الكحول. والمثير للدهشة أن المريض ذكر أنه كان لديه دوافع جنسية غير عادية لمدة عامين تقريبًا وكان من الصعب السيطرة عليها. تميز CSB بالاستخدام المفرط للمواد الإباحية والاستمناء القهري مما أدى إلى درجة معينة من الضعف الوظيفي في حياته اليومية والاجتماعية. بعد شهر من بدء naltrexone 50 mg يوميًا ، لاحظ أنه انخفض بشكل كبير باستخدام المواد الإباحية والاستمناء القهري. كما أدى ذلك إلى تحسين أدائه اليومي. استمر المريض في العلاج وأبلغ عن تحسن مستمر في الحوافز الجنسية أو CSB.

لم يتم تحديد المعايير الرسمية لتشخيص CSB بعد ، ويرجع ذلك أساسًا إلى نقص البحث بالإضافة إلى العرض غير المتجانس للحالة. يظهر بعض المرضى بسمات سريرية تشبه اضطراب الإدمان ، ويظهر البعض عناصر اضطراب السيطرة على الانفعالات ، والبعض الآخر يتصرف بطريقة تشبه اضطراب الوسواس القهري [7]. إلى جانب ذلك ، يظهر CSB كعرض للعديد من الاضطرابات النفسية (على سبيل المثال ، نوبات الهوس ، والاضطراب الاكتئابي ، واضطراب تعاطي المخدرات ، واضطراب الشخصية الحدية) والاضطرابات العصبية والنفسية (مثل آفة الفص الجبهي والصدغي ، والخرف) ، ويرتبط باستخدام بعض الأدوية (على سبيل المثال ، L-dopa لعلاج باركنسون) والعقاقير غير المشروعة مثل الميثامفيتامين. في كثير من الأحيان ، لا يفي CSB المتعلق بهذه الشروط بمعايير اضطراب السلوك الجنسي القهري (CSBD) الموصوف في ICD-11 للوفيات والمراضة (الإصدار 04/2019).

إرشادات تشخيص ICD-11 لـ CSBD [11,5].

يتسم اضطراب السلوك الجنسي القهري بنمط من الفشل في السيطرة على الدوافع أو الدوافع الجنسية الشديدة والمتكررة التي تؤدي إلى سلوك جنسي متكرر. قد تشمل الأعراض أن تصبح الأنشطة الجنسية المتكررة محورًا رئيسيًا في حياة الشخص لدرجة إهمال الصحة والعناية الشخصية أو الاهتمامات والأنشطة والمسؤوليات الأخرى ؛ العديد من الجهود الفاشلة للحد بشكل كبير من السلوك الجنسي المتكرر ، واستمرار السلوك الجنسي المتكرر على الرغم من العواقب السلبية أو الحصول على القليل من الرضا أو عدم الرضا عنه. يتجلى نمط الفشل في السيطرة على الدوافع أو الدوافع الجنسية الشديدة وما ينتج عنها من سلوك جنسي متكرر على مدى فترة طويلة من الزمن (على سبيل المثال ، 6 أشهر أو أكثر) ، ويسبب ضائقة ملحوظة أو ضعفًا كبيرًا في الشخصية والعائلية والاجتماعية والتعليمية ، المهنية ، أو غيرها من مجالات الأداء المهمة. الضيق المرتبط كليًا بالأحكام الأخلاقية وعدم الموافقة على الدوافع أو الحوافز أو السلوكيات الجنسية ليست كافية لتلبية هذا المطلب "

أيضًا ، إذا كان CSB هو أحد أعراض هذه الاضطرابات ، فلا ينبغي النظر في تشخيص CSBD [5]. بالإضافة إلى ذلك ، يعد تحديد CSBD تحديًا نظرًا لطبيعته الحساسة والشخصية. ما لم يتقدم المريض لعلاج هذه الحالة ، فهم يترددون في مناقشتها [13]. في هذه الحالة الحالية ، كان CSB مرتبطًا باضطراب تعاطي الكحول (AUD) ولم يستوف معايير CSBD.

كان هناك بحث متزايد حول أدلة العوامل البيولوجية والنفسية والاجتماعية المساهمة في هذه الحالة. يشرح العديد من العلماء البيولوجيا العصبية للاستجابات الممتعة من مختلف السلوكيات أو الخبرات أو المواد الاصطناعية التي تنطوي في الغالب على تنشيط مسارات الدوبامين عن طريق تحفيز مستقبلات الأفيون. يؤدي التحفيز الطبيعي أو الاصطناعي للمستقبلات الأفيونية إلى زيادة مستويات الدوبامين عن طريق تقليل تثبيط مسارات الدوبامين ، مما يؤدي إلى الشعور بالمتعة [14]. يؤدي التنشيط المستمر لمسارات الدوبامين إلى تقليل تنظيم الدوبامين الذي يُعتقد أنه يؤدي إلى الرغبة الملحوظة في اضطرابات الإدمان [7]. تم اقتراح مستويات الدوبامين غير الطبيعية كسبب أساسي أو عامل مساهم في السلوك الجنسي المفرط [4]. يلعب الدوبامين دورًا مهمًا في علم الأعصاب ، وتشمل بعض وظائف الدوبامين الحركة والذاكرة والمتعة والسلوك والإدراك والمزاج والنوم والإثارة الجنسية وتنظيم البرولاكتين [7]. أيضًا ، اقترحت بعض الدراسات التفاعل بين التعزيز السلبي (الحد من القلق) والتعزيز الإيجابي (الإشباع من خلال الإثارة والنشوة) ، والتي قد تكون مرتبطة باختلالات في النواقل العصبية المختلفة مثل أنظمة الدوبامين و هرمون السيروتونين [5].

أظهر Jokinen et al 2017 أن التغيرات اللاجينية في منطقة الجين الهرموني المطلق للكورتيكوتروبين كانت مرتبطة بسلوك فرط الجنس [15]. وأظهرت دراسة منفصلة أن محور ما تحت المهاد والغدة النخامية والكظرية يعاني من خلل في التنظيم لدى الرجال المصابين باضطراب فرط النشاط. قد يتوافق عدم التنظيم مع الاعتداء الجنسي أو التجارب المؤلمة مثل الإيذاء النفسي [5]. الارتباطات النفسية في CSB هي مشاكل في التعلق ويمكن أن ترتبط بالتجارب المؤلمة [16]. في بعض الأفراد ، يتم استخدام النشاط الجنسي كاستراتيجية للعلاج الذاتي والتعامل مع المشاعر السلبية مثل الاكتئاب [17]. ترتبط المواقف السلبية تجاه النشاط الجنسي واستهلاك المواد الإباحية بالعوامل الاجتماعية. تؤثر الوسائط الرقمية وما يرتبط بها من توافر المواد الإباحية ، بالإضافة إلى عوامل مثل التدين والرفض الأخلاقي لاستخدام المواد الإباحية ، أيضًا على تطوير CSBD على المستوى المجتمعي [5].

تم تطوير أدوات الفحص أو القياسات لتحديد شخص معرض لخطر تطوير CSB بواسطة Patrick Carles في عام 1991. اختبار فحص الإدمان الجنسي هذا عبارة عن قائمة مراجعة للأعراض تم الإبلاغ عنها ذاتيًا من 25 عنصرًا. يمكن أن تحدد اختبارات الفحص السلوكيات المحفوفة بالمخاطر والتي تتطلب المزيد من الاستكشاف السريري [18]. في وقت لاحق ، اقترح كافكا اختبار فحص سلوكي (أي إجمالي المنفذ الجنسي) حيث يمكن أن تتعرض سبع هزات جنسية أسبوعيًا بغض النظر عن كيفية تحقيقها لخطر تطوير CSB وتتطلب مزيدًا من الاستكشاف السريري [13]. تم إجراء العديد من التطورات فيما يتعلق بقياس أداة CSB و CSBD. أكثر قياسات التقييم الذاتي التي تم البحث عنها لاضطرابات فرط النشاط الجنسي هي قائمة فحص فرط النشاط الجنسي ، وقياس السلوك الجنسي المفرط (HBI-19) ، ومقياس الإجبار الجنسي ، واختبار فحص الإدمان الجنسي ، واختبار فحص الإدمان الجنسي المنقح ، والسلوك الجنسي القهري. جرد. يتم دمج أحد مقاييس التصنيف الذاتي مع تصنيف خارجي لمعايير التصنيف الدولي للأمراض - 11 لإجراء تقييم شامل [5,19,20,21]. 

يجب أن يكون لكل مريض مصاب بـ CSB نهج علاجي فردي ومتعدد الوسائط يتضمن علاجًا نفسيًا محددًا بالإضافة إلى العلاج الدوائي [5]. يختلف العلاج النفسي الفردي ولكن أكثر الأساليب شيوعًا هي العلاج السلوكي المعرفي (CBT) والعلاج النفسي الديناميكي الديناميكي. يركز العلاج المعرفي السلوكي في CSBs على تحديد المحفزات وإعادة تشكيل التشويه المعرفي للسلوكيات الجنسية والتأكيد على منع الانتكاس. يستكشف العلاج النفسي الديناميكي الديناميكي في CSB الصراعات الأساسية التي تؤدي إلى اختلال السلوك الجنسي. العلاج الأسري والعلاج الزوجي مفيدان أيضًا [13]. يمكن أن تستند الأساليب العلاجية لـ CSBD على نماذج مختلفة مثل نموذج التحكم المزدوج ونموذج نقطة التحول الجنسي. تهدف هذه النماذج المتكاملة من CSBD إلى تحقيق توازن أكثر مرونة بين التثبيط الجنسي والإثارة. يمكن تحقيق هذا التوازن عن طريق تحسين ضبط النفس الجنسي. يشمل العلاج النفسي لـ CSBD العلاج المعرفي السلوكي وعلاج القبول والالتزام (ACT) ، ويشمل العلاج الدوائي مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية مثل escitalopram و paroxetine و naltrexone وعوامل خفض التستوستيرون [5]. 

استنادًا إلى الأدبيات المنشورة حول استخدام النالتريكسون (خارج التسمية) لعلاج CSB و CSBD والإدمان الجنسي الناجم عن العلاج ببدائل الدوبامين ، تتحقق السيطرة الكاملة على الحوافز الجنسية في نطاق جرعة 100-150 مجم / يوم. يستخدم النالتريكسون بعد إجراء اختبارات وظائف الكبد والكلى بشكل طبيعي. جرانت وآخرون (2001) تقرير حالة لرجل يبلغ من العمر 58 عامًا يعاني من هوس السرقة و CSB الذي فشل في الاستجابة لفلوكستين ، والعلاج السلوكي ، والعلاج النفسي ، وحقق مغفرة بجرعات عالية من النالتريكسون (150 ملغ / يوم). كما دعم التوقف وإعادة التحدي نتيجتها [10]. ريموند وآخرون. (2002) أبلغت عن سلسلة حالة من حالتين ، امرأة تبلغ من العمر 42 عامًا تعاني من اضطراب اكتئابي كبير و CSB ، تم تحسين أعراض القلق والاكتئاب بواسطة فلوكستين 60 ملغ / يوم لكنها لم تقلل من أعراض CSB. قلل Naltrexone 50mg / day من أعراض CSB في البداية وشعرت بالهدوء من الرغبة الجنسية وتم حثها على استخدام الكوكايين على naltrexone 100mg / day. في الحالة الثانية ، تم علاج رجل يبلغ من العمر 62 عامًا بتاريخ 20 عامًا من CSB المتقطع والتجارب الفاشلة لفلوكستين وسيتالوبرام وبوبروبيون وبوسبيرون باستخدام النالتريكسون 100 ملغ / يوم [8]. رايباك وآخرون. (2004) درس فعالية النالتريكسون على مرتكبي الجرائم الجنسية للمراهقين. أبلغ معظم المشاركين عن انخفاض الإثارة والاستمناء والتخيلات الجنسية وزيادة السيطرة على الحوافز الجنسية بين جرعات 100-200 مجم / كجم [22]. بوستويك وآخرون (2008) أبلغ عن حالة رجل يبلغ من العمر 24 عامًا تعرض لإدمان الجنس عبر الإنترنت وطور سيطرة كاملة على دوافعه عندما تم معايرة جرعة النالتريكسون حتى 150 ملغ / يوم. في وقت لاحق ، قام المريض بتخفيض الجرعة تدريجياً واستقر على نالتريكسون 50 ملغ / يوم. كان في SSRI وحاول أيضًا العلاج النفسي الجماعي والفردي ، والمدمنون الجنسيون المجهولون ، والاستشارات الرعوية دون أي تحسن [12]. كاماتشو وآخرون. (2018) أبلغ عن حالة لرجل يبلغ من العمر 27 عامًا مع "إكراه جنسي" تم الإبلاغ عنه ذاتيًا ولم يتحسن أثناء تناوله فلوكستين 40 ملغ / يوم وأريبيبرازول 10 ملغ / يوم ، والذي أبلغ عن تحسن كبير في النالتريكسون 50-100 ملغ / يوم [23]. 

Verholleman وآخرون. (2020) قدم حالة في المراجعة المنهجية لعلاج النالتريكسون لفرط النشاط الجنسي الناجم عن العلاج ببدائل الدوبامين. أصيب رجل قوقازي يبلغ من العمر 65 عامًا بإدمان جنسي أثناء علاجه لمرض بيركنسون. تمت معالجة هذا بشكل فعال باستخدام النالتريكسون 50 ملغ / يوم [18]. سافارد وآخرون. نشر (2020) دراسة تجريبية مستقبلية على 20 مريضًا من الذكور (متوسط ​​العمر = 38.8) مع تشخيص CSBD تم علاجه باستخدام النالتريكسون 50 مجم / يوم لمدة أربعة أسابيع. تشير نتائجهم إلى أن النالتريكسون ممكن ، ويمكن تحمله ، وقد يقلل من أعراض CSBD. توفر هذه الدراسة نظرة ثاقبة جديدة للتدخل الدوائي لـ CSBD [24].

من الحالة الواردة في هذا التقرير ، يمكن ملاحظة أن النالتريكسون فعال في الإدمان الجنسي و CSD بجرعات مختلفة. ومع ذلك ، من المهم إثبات الفعالية والتحمل من خلال التجارب المعشاة ذات الشواهد لأن هذا السلوك ليس نادرًا وله عواقب نفسية وطبية.