Assolir l'objectiu: consideracions per al diagnòstic diferencial a l'hora de tractar individus per a ús problemàtic de pornografia (2018). (Anàlisi del model d'incongruència moral de Grubbs)

Arxius de Comportament Sexual

, Volum 48, Número 2, pp 431 – 435 |

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10508-018-1301-9

Shane W. Kraus, Patricia J. Sweeney

Grubbs, Perry, Wilt i Reid (2018a) va proposar un model per entendre els problemes de les persones amb la pornografia a causa de la incongruència moral (PPMI). Concretament, afirmen que alguns usuaris de pornografia experimenten problemes psicològics i altres problemes perquè els seus comportaments no s’ajusten als seus valors personals (és a dir, la incongruència moral) i la investigació prèvia ha donat suport a aquest model proposat ( & Lindberg, 2017; Grubbs, Wilt, Exline, Pargament i Kraus, 2018b; Volk, Thomas, Sosin, Jacob i Moen, 2016).

En el seu article, Grubbs et al. (2018a) va proposar dues vies per a l’ús problemàtic de la pornografia. Pathway 1 il·lustra que els problemes relacionats amb la pornografia es deuen a la desregulació (és a dir, ús compulsiu) i Pathway 2 descriu problemes de pornografia a causa de la incongruència moral. Ambdues vies consideren l’experiència subjectiva de l’angoixa que és un problema important a tractar en persones que busquen tractament per a l’ús problemàtic de la pornografia. En la nostra pràctica clínica, hem trobat que l’experiència subjectiva de l’angoixa, derivada d’una combinació d’ansietat, vergonya i / o culpa, és sovint un catalitzador per als clients que busquen ajuda. No obstant això, per tal de proporcionar recomanacions de tractament adequades per a persones, incloses les que s'identifiquen com a "addictes al porno", hem de determinar el grau en què poden controlar el seu comportament sexual. Hem trobat que molts clients que busquen tractament per a l’ús problemàtic de la pornografia indiquen una angoixa significativa, juntament amb nombrosos esforços fracassats per moderar o abstenir-se del comportament, experiències de conseqüències negatives o adverses del seu ús i continuar utilitzant-lo malgrat que li resultin poc plaer.

El marc diagnòstic al voltant del comportament sexual compulsiu (CSB) s’ha debatut intensament en els darrers anys (Kraus, Voon i Potenza, 2016b). CSB s'ha conceptualitzat com a addicció sexual (Carnes, 2001), hipersexualitat (Kafka, 2010), impulsivitat sexual (Bancroft i Vukadinovic, 2004) o addicció conductual (Kor, Fogel, Reid i Potenza, 2013). A mesura que el debat ha progressat, hem apreciat les preocupacions plantejades per diversos investigadors (Moser, 2013; Hiverns, 2010) pel que fa al potencial d'un compromís patologitzador excessiu en conductes sexuals freqüents, per això creiem que és essencial buscar la presència de patrons de comportament o indicadors objectius addicionals que les activitats sexuals freqüents siguin problemàtiques i incontrolables (Kraus, Martino, & Potenza, 2016a).

Com es va discutir per Kraus et al. (2018), es necessita més investigació amb dades sòlides per donar suport al desenvolupament d’un marc de diagnòstic precís per al CSB, inclòs l’ús excessiu de pornografia (Gola i Potenza, 2018; Walton i Bhullar, 2018). A més, estem d’acord amb Grubbs et al. (2018a) que la comprensió actual de la percepció de l'addicció a la pornografia té limitacions culturals ja que els estudis previs es van fer principalment als països industrialitzats occidentals amb mostres predominantment cristianes. Aquesta és una limitació significativa a tenir en compte per la definició i el tractament de l’ús de la pornografia problemàtica, ja que les normes, els sistemes de valor i les experiències d’individus d’altres orígens culturals poden diferir de les perspectives judeocristianes ben estudiades sobre l’ús de la pornografia i altres conductes sexuals. . Es necessiten més investigacions sobre l’ús problemàtic de la pornografia per garantir que els criteris de diagnòstic no només siguin precisos, sinó que també es puguin traduir entre cultures.

Trastorn de la conducta sexual compulsiva (CSBD): consideracions per al diagnòstic diferencial

Recentment, l'Organització Mundial de la Salut (2018) recomanat que inclogui CSBD en la propera edició de la 11th de la Classificació internacional de malalties (6C72). Es va adoptar un enfocament conservador i es va classificar la CSBD com un trastorn de control d’impuls, ja que les proves d’investigació encara no són prou fortes per proposar-lo com a comportament addictiu. Com a resultat, els criteris de CSBD inclouen els següents:

La CSBD es caracteritza per un patró persistent de fracàs en controlar impulsos o impulsos sexuals intensos i repetitius que donen lloc a un comportament sexual repetitiu. Els símptomes poden incloure activitats sexuals repetitives que esdevenen un focus central de la vida de la persona fins al punt de descuidar la salut i la cura personal o altres interessos, activitats i responsabilitats; nombrosos esforços fallits per reduir significativament el comportament sexual repetitiu; i un comportament sexual repetitiu continuat malgrat les conseqüències adverses o que en deriven poca o cap satisfacció. El patró de fracàs en el control d’impulsos o impulsos sexuals intensos i de comportament sexual repetitiu resultant es manifesta durant un període prolongat de temps (per exemple, 6 mesos o més), i provoca angoixa marcada o deteriorament significatiu en l’àmbit personal, familiar, social, educatiu, ocupacional o altres àrees importants de funcionament. L’angoixa que està totalment relacionada amb els judicis morals i la desaprovació sobre impulsos sexuals, impulsos o comportaments no és suficient per complir aquest requisit (Organització Mundial de la Salut, 2018).

El segell distintiu del CSBD és un intent repetit de fracassar per controlar o suprimir el comportament sexual de la persona que provoca una angoixa i un deteriorament en el funcionament, i "el malestar psicològic a causa del comportament sexual per si mateix no justifica el diagnòstic de la malaltia sexual" (Kraus et al., 2018, pàg. 109). Aquests són aspectes importants a tenir en compte en la pràctica clínica on els ingredients clau per a qualsevol planificació de tractament i tractament de casos amb èxit comencen amb una avaluació exhaustiva i un diagnòstic diferencial adequat. Hem desenvolupat l’algorisme a la fig. 1 per ajudar els clínics a conceptualitzar enfocaments de diagnòstic i tractament per als clients que presenten un ús problemàtic de la pornografia.

Per ajudar-vos a entendre, discutirem ara tres exemples de clients reals que van buscar tractament per a l’ús problemàtic de la pornografia en una clínica especialitzada en salut mental del Departament d’Afers de Veterans (VA). Tots els exemples han estat desidentificats per protegir la confidencialitat dels clients.

Fig. 1

Algorisme de tractament de la pornografia problemàtica

Individual amb PPMI i CSBD

El senyor S és un veterà biracial, heterosexual, solter, de vint anys, que treballa a temps parcial mentre assisteix a la universitat. Està sent tractat al centre mèdic de VA per trastorns d’estrès postraumàtic i depressió relacionats amb el combat militar. El senyor S també va buscar tractament perquè es va identificar com a "addicte al sexe i a la pornografia" i va informar que va utilitzar pornografia des que era adolescent. Va afirmar que utilitza pornografia diàriament. Va descriure nombrosos intents de deixar de fer servir pornografia, així com de mantenir relacions sexuals ocasionals amb coneguts i treballadors sexuals remunerats. S es va descriure a si mateix com un cristià evangèlic reformat i va afirmar que el seu ús de pornografia i altres comportaments sexuals li eren "vergonyosos" i "pecaminosos", cosa que va provocar una angoixa psicològica important. El senyor S va negar qualsevol tractament passat per CSBD, però va informar d'assistir a un grup d'home de l'església per obtenir ajuda a causa del seu ús de pornografia.

Durant el consum de la clínica, les respostes del Sr. S al procés d’avaluació van seguir la trajectòria de la via central de la fig. 1. Va donar suport a PPMI, ja que les seves conductes sexuals no es van alinear amb les seves creences religioses. Pel seu historial i informe sobre els problemes actuals, també va complir els criteris complets per al CSBD. Malauradament, el senyor S no va fer cap tractament posterior amb la nostra clínica, atès el seu interès a buscar ajuda únicament a través de la seva església. Abans de la terminació prematura, les recomanacions de tractament de Mr. S van incloure medicaments per prescriure (naltrexone) per fer front a la seva ansietat i proporcionar teràpia cognitiva conductual per abordar les creences i conductes subjacents que van provocar el seu ús compulsiu de la pornografia.

Individual amb CSBD només

El senyor D és un veterà casat, heterosexual i casat que tenia uns 30 anys, amb antecedents de depressió i que es va identificar com a "addicte al porno". Va començar a utilitzar pornografia regularment durant els seus primers anys d'adolescència i es va dedicar a la masturbació freqüent a la pornografia durant els darrers deu anys, en particular a veure pornografia durant períodes més llargs de temps quan la seva dona viatjava per feina. Va denunciar una activitat sexual satisfactòria amb la seva dona, tot i que va considerar que el seu ús de pornografia interferia en la seva intimitat i relació amb ella. El senyor D va descriure el seu ús de la pornografia com a compulsiu i va informar-ne poca o cap satisfacció. Va denunciar intenses urgències per veure pornografia després de diversos dies de privació, cosa que va provocar el seu ús.

Durant el consum de la clínica, el senyor D no va aprovar l'experiència de patir un problema degut al PPMI, però va experimentar dificultats per controlar el seu ús pornogràfic. Va ser avaluat i es va trobar que complia els criteris complets de la CIM-11 per al CSBD com es mostra a la fig. 1. Al senyor D se li va prescriure medicació (naltrexona, 50 mg / dia), i també va participar en sessions individuals de teràpia cognitiu-conductual per a trastorns del consum de substàncies que es van adaptar per abordar el seu ús problemàtic de pornografia. Al llarg del tractament, el senyor D va reduir el seu ús de pornografia i va fer front amb eficàcia a les seves ganes. També va informar d'un augment de la participació en activitats plaents amb la seva dona i amics, com ara senderisme i viatges.

Individual amb només PPMI

Z és un veterà de combat masculí heterosexual i caucàsic que té uns 40 anys i està casat des de fa diversos anys. Té feina i té un fill. Z va informar d'una història de depressió i també de l'ús de pornografia durant els darrers 20 anys que va provocar conflictes amb parelles romàntiques, inclosa la seva actual esposa. Va negar l'ús de pornografia durant els períodes en què va estar sexualment actiu amb la seva dona, però va afirmar que no havia estat íntim físicament amb ella durant diversos anys. En l'actualitat, veia la pornografia una o dues vegades per setmana per masturbar-se, però negava qualsevol dificultat per aturar-la o retallar-la. Va informar que utilitzava pornografia principalment perquè no té cap altra sortida sexual, però el seu ús de pornografia el fa sentir "horrible" i "repugnant" perquè el seu comportament era incongruent amb les seves creences sobre com "s'haurien de comportar" els homes en el context del matrimoni. Va experimentar una profunda angoixa, especialment la depressió, relacionada amb el nivell d’incongruència entre els seus valors i els seus comportaments sexuals.

Durant la consulta de la clínica, el Sr. Z va afirmar que mai no va buscar tractament per a aquest tema. Va recolzar les experiències subjectives de trastorn degudes al PPMI i va complir els criteris diagnòstics tant per als trastorns de depressió com d'ansietat, però no per CSBD, com es mostra a la fig. 1. La teràpia individual es va centrar a reduir l’ansietat de Mr. Z quant a l’inici de la relació sexual amb la seva dona. Z i la seva esposa també van participar en la teràpia de parelles, on el terapeuta va assignar a la parella activitats no sexuals per fer, alhora que augmentava la seva comunicació. Z va informar d'una disminució en l'ús de la pornografia quan ell i la seva dona van reprendre la intimitat física. També va informar que va augmentar la comunicació amb la seva dona, així com una disminució de la depressió i de l'ansietat, que posteriorment el va portar a suspendre el tractament.

Comentaris finals

La nostra intenció amb aquest comentari és continuar el diàleg necessari sobre consideracions diagnòstiques per als clients que busquen tractament per a l'ús problemàtic de la pornografia. Tal com s’ha vist a Grubbs et al. (2018a), el tema de la incongruència moral és rellevant a l’hora de determinar si un client amb un ús pornogràfic problemàtic compleix els criteris de la CIM-11 per al CSBD. L'evidència suggereix que algunes persones informen de problemes significatius que moderen i / o controlen el seu ús de la pornografia que condueixen a una angoixa marcada i deteriorament en moltes àrees del funcionament psicosocial (Kraus, Potenza, Martino i Grant, 2015b). Amb la possible inclusió de CSBD a la CIM-11 i l'alta prevalença d'ús de pornografia a molts països occidentals, anticipem que més persones buscaran tractament per a un ús pornogràfic problemàtic en el futur. Tanmateix, no tots els que busquen tractament per a la pornografia problemàtica de la pornografia compliran els criteris de la CSBD. Com s’ha comentat anteriorment, la comprensió de les raons de les decisions dels clients per demanar ajuda per a l’ús problemàtic de la pornografia serà crucial per tal de determinar adequadament el diagnòstic i la planificació del tractament dels clients.

Tal com ressalten els exemples dels nostres clients, cal separar la naturalesa de l'ús problemàtic de pornografia per aclarir el diagnòstic i oferir recomanacions de tractament adequades. Ja s'han desenvolupat i pilotat diversos tractaments per al CSB, inclòs l'ús problemàtic de la pornografia. Les proves preliminars recolzen l’ús de la teràpia conductual cognitiva (Hallberg, Kaldo, Arver, Dhejne i Öberg, 2017), teràpia de compromís d’acceptació (Crosby & Twohig, 2016) o enfocaments basats en el mindfulness (Brem, Shorey, Anderson i Stuart, 2017; Reid, Bramen, Anderson i Cohen, 2014). A més, hi ha algunes evidències que donen suport a les intervencions farmacològiques (Gola i Potenza, 2016; Klein, Rettenberger i Briken, 2014; Kraus, Meshberg-Cohen, Martino, Quinones i Potenza, 2015a; Raymond, Grant i Coleman, 2010). Com es mostra als nostres exemples de clients i a la fig. 1, els clients amb un ús pornogràfic problemàtic tenen diverses presentacions clíniques i motius per demanar ajuda. Per tant, es necessiten recerques futures per desenvolupar tractaments que tractin adequadament la complexitat i els matisos de problemes relacionats amb l’ús problemàtic de la pornografia.

notes

Finançament

Aquest treball compta amb el suport del Departament d'Assumptes de Veterans, Administració de Salut de Veterans, VISN 1, Investigació, Educació i Centre Clínic de Malalties Mentals de Nova Anglaterra.

Compliment de les normes ètiques

Conflicte d'interessos

Els autors no tenen cap conflicte d’interès per revelar el contingut de l’estudi actual. Les opinions expressades són les dels autors i no reflecteixen necessàriament la posició o política del Departament d'Assumptes de Veterans, EUA.

Aprovació ètica

Es van seguir totes les directrius ètiques segons el Departament d'Assumptes de Veterans. Aquest article no conté estudis amb subjectes humans o animals realitzats per cap dels autors. Es va incloure l’ús de vinyetes de casos desidentificats només per a fins de formació.

referències

  1. Bancroft, J. i Vukadinovic, Z. (2004). Addicció sexual, compulsivitat sexual, impulsivitat sexual, o què? Cap a un model teòric. Journal of Sex Research, 41(3), 225-234.CrossRefGoogle Scholar
  2. Brem, MJ, Shorey, RC, Anderson, S. i Stuart, GL (2017). Atenció disposicional, vergonya i comportaments sexuals compulsius entre homes en el tractament residencial per a trastorns per consum de substàncies. Mindfulness, 8(6), 1552-1558.CrossRefGoogle Scholar
  3. Carnes, P. (2001). Fora de les ombres: comprendre l'addicció sexual. Nova York: editorial Hazelden.Google Scholar
  4. Crosby, JM i Twohig, MP (2016). Teràpia d’acceptació i compromís per a l’ús problemàtic de pornografia a Internet: un assaig aleatori. Teràpia de comportament, 47(3), 355-366.CrossRefGoogle Scholar
  5. Gola, M. i Potenza, M. (2016). Tractament amb paroxetina de l’ús problemàtic de pornografia: una sèrie de casos. Journal of Behavioral Addictions, 5(3), 529-532.CrossRefGoogle Scholar
  6. Gola, M. i Potenza, MN (2018). Promoció d’iniciatives educatives, de classificació, tractament i polítiques: comentari sobre: ​​trastorn compulsiu de la conducta sexual a la CIM-11 (Kraus et al., 2018). Journal of Behavioral Addictions, 7(2), 208-210.CrossRefGoogle Scholar
  7. Grubbs, JB, Exline, JJ, Pargament, KI, Volk, F. i Lindberg, MJ (2017). Ús de pornografia a Internet, addicció percebuda i lluites religioses / espirituals. Arxius de comportament sexual 46(6), 1733-1745.CrossRefGoogle Scholar
  8. Grubbs, JB, Perry, SL, Wilt, JA i Reid, RC (2018a). Problemes de pornografia per incongruència moral: un model integrador amb una revisió sistemàtica i metaanàlisi. Arxius de Comportament Sexual.  https://doi.org/10.1007/s10508-018-1248-x.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  9. Grubbs, JB, Wilt, JA, Exline, JJ, Pargament, KI i Kraus, SW (2018b). Desaprovació moral i percepció de l’addicció a la pornografia a Internet: un examen longitudinal. Adicció, 113(3), 496-506.  https://doi.org/10.1111/add.14007.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  10. Hallberg, J., Kaldo, V., Arver, S., Dhejne, C. i Öberg, KG (2017). Una intervenció grupal de teràpia cognitiu-conductual per al trastorn hipersexual: un estudi de viabilitat. Revista de Medicina Sexual, 14(7), 950-958.CrossRefGoogle Scholar
  11. Kafka, MP (2010). Trastorn hipersexual: diagnòstic proposat per DSM-V. Arxius de comportament sexual 39(2), 377-400.  https://doi.org/10.1007/s10508-009-9574-7.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  12. Klein, V., Rettenberger, M., i Briken, P. (2014). Indicadors autoinformats d’hipersexualitat i els seus correlats en una mostra en línia femenina. Revista de Medicina Sexual, 11(8), 1974-1981.CrossRefGoogle Scholar
  13. Kor, A., Fogel, Y., Reid, RC i Potenza, MN (2013). El trastorn hipersexual s’ha de classificar com a addicció? Addicció sexual i compulsivitat, 20(1 – 2), 27 – 47. CrossRefGoogle Scholar
  14. Kraus, SW, Krueger, RB, Briken, P., First, MB, Stein, DJ, Kaplan, MS, ... Reed, GM (2018). Trastorn del comportament sexual compulsiu a la CIM-11. Psiquiatria mundial, 1, 109-110.  https://doi.org/10.1002/wps.20499.CrossRefGoogle Scholar
  15. Kraus, SW, Martino, S. i Potenza, MN (2016a). Característiques clíniques dels homes interessats a buscar tractament per a l’ús de la pornografia. Revista d'addiccions conductuals, 5(2), 169-178.  https://doi.org/10.1556/2006.5.2016.036.CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  16. Kraus, SW, Meshberg-Cohen, S., Martino, S., Quinones, LJ i Potenza, MN (2015a). Tractament de l’ús compulsiu de pornografia amb naltrexona: un informe de casos. American Journal of Psychiatry, 172(12), 1260-1261.  https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2015.15060843.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  17. Kraus, SW, Potenza, MN, Martino, S., i Grant, JE (2015b). Examen de les propietats psicomètriques de l’escala obsessiva – compulsiva de Yale – Brown en una mostra d’usuaris de pornografia compulsiva. Psiquiatria integral, 59, 117-122.  https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2015.02.007.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  18. Kraus, SW, Voon, V. i Potenza, MN (2016b). El comportament sexual compulsiu s’ha de considerar una addicció? Adicció, 111, 2097-2106.CrossRefGoogle Scholar
  19. Moser, C. (2013). Trastorn hipersexual: buscant claredat. Addicció sexual i compulsivitat, 20(1 – 2), 48 – 58.Google Scholar
  20. Raymond, NC, Grant, JE i Coleman, E. (2010). Augment amb la naltrexona per tractar el comportament sexual compulsiu: una sèrie de casos. Anals de Psiquiatria Clínica, 22(1), 56-62.PubMedGoogle Scholar
  21. Reid, RC, Bramen, JE, Anderson, A. i Cohen, MS (2014). Atenció plena, desregulació emocional, impulsivitat i intensitat en l’estrès entre pacients hipersexuals. Journal of Clinical Psychology, 70(4), 313-321.CrossRefGoogle Scholar
  22. Volk, F., Thomas, J., Sosin, L., Jacob, V. i Moen, C. (2016). Religiositat, context de desenvolupament i vergonya sexual en usuaris de pornografia: un model de mediació en sèrie. Addicció sexual i compulsivitat, 23(2 – 3), 244 – 259.CrossRefGoogle Scholar
  23. Walton, MT i Bhullar, N. (2018). Comportament sexual compulsiu com a trastorn de control d’impulsos: a l’espera de dades d’estudis de camp [Carta a l’editor]. Arxius de Comportament Sexual, 47, 1327-1331.CrossRefGoogle Scholar
  24. Winters, J. (2010). Trastorn hipersexual: una aproximació més prudent [carta a l'editor]. Arxius de comportament sexual 39(3), 594-596.CrossRefGoogle Scholar
  25. Organització mundial de la salut. (2018). ICD-11 per a estadístiques de mortalitat i morbiditat. Ginebra: autor.Google Scholar