Trastorn hipersexual i preocupació per la pornografia a Internet
Dan J. Stein, MD, Ph.D.,Donald W. Black, MD,Nathan A. Shapira, MD, Ph.D. iRobert L. Spitzer, MD
Publicat en línia: 1 Oct 2001 https://doi.org/10.1176/appi.ajp.158.10.1590
Per protegir l'anonimat dels pacients, el cas presentat aquí inclou funcions de dos pacients separats i s'han fet canvis addicionals en els detalls per dissimular la identitat.
Presentació de casos
El senyor A era un home casat de 42, sociòleg acadèmic, que es va veure amb la queixa principal d’un estat d’ànim deprimit recurrent, malgrat el tractament continuat amb un agent antidepressiu. Va indicar que, tot i que el tractament amb fluoxetina, 20 mg / dia, havia tingut èxit en el tractament de la depressió major en el passat, en els últims mesos, paral·lelament als nous estressants de la seva vida, el seu estat deprimit havia tornat. Això s'havia acompanyat de irritabilitat, anedònia, disminució de la concentració i canvis en el son i la gana.
Després d’explorar més, el Sr. A també va revelar que durant aquest període havia augmentat el seu ús d’Internet, passant diverses hores al dia a buscar imatges pornogràfiques concretes. Va expressar clarament la seva pobresa per la pèrdua de control que aquest comportament li va representar i també va assenyalar que estava gastant més diners en descàrregues d’Internet del que podia permetre's. El seu comportament també havia provocat una marcada disminució de la productivitat en la investigació, però tenia una reputació com a excel·lent professor, i no hi havia perill immediat de perdre el seu lloc. Va sentir que la seva relació matrimonial no es veia afectada, tot i que quan es masturbava a l'orgasme durant el dia, sovint era incapaç d'aconseguir l'orgasme si ell i la seva dona tenien relacions sexuals aquesta nit.
Aquesta història planteja immediatament diversos problemes. Des del punt de vista fenomenològic, el "ús problemàtic" d’Internet ha estat descrit recentment a la literatura psiquiàtrica (1, 2). Tot i que es tracta d’una nova categoria de psicopatologia, s’ha descrit l’ús patològic de materials pornogràfics i la masturbació excessiva (3, 4). La història del pacient planteja immediatament preguntes sobre la relació del seu ús excessiu d'Internet per veure la pornografia i el retorn d'un estat d'ànim deprimit. De la mateixa manera, es planteja la millor manera de diagnosticar el comportament sexual problemàtic del pacient.
Des del punt de vista farmacològic, hi ha una bibliografia petita però clínicament important sobre el retorn dels símptomes depressius en pacients que han respost amb èxit a un antidepressiu i que han continuat sent complerts amb la teràpia de manteniment (5). Les raons d’aquest fenomen no s’entenen bé, però la possibilitat que un augment dels factors d'estrès tingui un paper té una validesa evident de cara. La gestió òptima d’aquests pacients tampoc no s’ha estudiat bé, tot i que l’augment de la dosi de medicació té algun suport empíric (5).
Tot i que potser el diagnòstic i la gestió òptima d’aquest pacient no han estat clars immediatament, sembla que hi ha una necessitat òbvia d’intervenció. L’ús excessiu d’Internet a la feina per motius que no pertanyen a la feina no era sorprenent associat a la disminució de la productivitat. Presumiblement, el pacient estava en perill d’afrontar accions legals per part del seu empresari si les seves accions s’havien revelat. La dificultat que va experimentar va ser, en certa manera, afortunada, ja que semblava haver contribuït a la seva decisió de buscar tractament.
En una investigació addicional, el Sr. A va indicar que la primera vegada que havia tingut un episodi de depressió que requeria un tractament amb un antidepressiu havia ocorregut quan era un estudiant universitari de 18, en el context de la ruptura d’un relació. Hi va haver episodis similars posteriors de depressió i havia estat prenent fluoxetina durant anys 3. Un qüestionament acurat no va revelar cap història d'episodis hipomanicos o maniaques ni d'altres condicions de l'eix I. Cal destacar, però, que molts dels seus símptomes depressius eren atípics; quan estava deprimida, tendia a menjar més i a dormir més, i hi havia evidències de sensibilitat al rebuig.
Tot i que el Sr. A estava preocupat pels materials pornogràfics quan estava deprimit, un ús significatiu de la pornografia a Internet estava present fins i tot quan la seva depressió havia respost a la medicació. Tot i que va gaudir del seu ensenyament i investigació i va tenir èxit en la seva carrera, en moments en què el treball era estressant, es masturbava més. La seva dona no va poder tenir fills, i tampoc va voler adoptar un fill. No obstant això, la seva feina li va obligar a viatjar diverses setmanes a l'any, i en aquests moments es va sentir més solitària, va tenir més temps a les mans i es va masturbar més. De fet, de vegades, durant tota la seva vida, havia confiat en la masturbació per obtenir una sensació d'alleujament, de vegades regularment masturbant-se per orgasme tres o més vegades al dia. Tanmateix, això no havia interferit amb la seva funció professional o social fins que havia obtingut accés a la pornografia a Internet.
La manca d’hipomanía i mania del pacient és important, atès que la hipersexualitat pot ser un símptoma d’aquestes condicions. L’augment aparent de les conductes hipersexuales durant els períodes d’ànim deprimit és interessant pel que fa a suggeriments anteriors que aquests comportaments poden ser símptomes de depressió i poden respondre a medicaments antidepressius. (6). Resoldre l’abús de substàncies també és important, sobretot atès que l’ús de cocaïna pot provocar símptomes hipersexuals (7). Finalment, els pacients amb símptomes hipersexuals poden tenir una sèrie de condicions comòrbides, incloent el trastorn obsessiu-compulsiu (TOC) i el trastorn de Tourette (8), per tant, és apropiat descartar-los.
Pel que fa a la intervenció farmacoterapèutica, la presència de símptomes depressius atípics té implicacions importants. Hi ha proves sòlides que indiquen que els inhibidors irreversibles de la monoamina oxidasa (IMAO) són més efectius que els antidepressius tricíclics en el tractament d'aquests símptomes. (9). Tenint en compte les molèsties de les precaucions dietètiques MAOI, els inhibidors selectius de la recaptació de serotonina (ISRS) són medicaments de primera línia útils. Certament, la seva aparent eficàcia en el tractament de la depressió major d'aquest pacient és coherent amb el presumpte paper de la serotonina en la hipersomnia i la hiperfàgia i amb els resultats d’alguns informes anteriors que els ISRS són efectius en el tractament de la depressió atípica. (10).
La universitat havia proporcionat accés a l’oficina a Internet a tots els professors al voltant de 3 anys abans. Inicialment, el senyor A havia utilitzat això principalment amb finalitats de recerca. De vegades, però, va passar temps a les sales de xat a Internet, normalment adoptant un personatge més machista, que contrastava fortament amb el seu propi comportament generalment més tímid i retirat.
Amb el temps, però, la major part del seu ús d'Internet s'havia dedicat a la recerca de determinats tipus de fotografies pornogràfiques; s’interessaven d’un home que sentia que era machista o dominant d’una manera que tenia relacions sexuals amb una dona. A continuació, usaria aquesta imatge com a base per a una fantasia sexual en la qual era el soci mascle dominant de les dones a la imatge, i després es masturbaria per l’orgasme. En els darrers anys havia visitat ocasionalment botigues de pornografia per buscar aquest tipus d’imatges, però en general els va evitar per por que un dels seus estudiants el veiés.
Per descomptat, la fantasia sexual, juntament amb els somnis, ha estat concebuda com una de les vies més importants per entendre l'inconscient. Un metge voldria entendre per què la dominació va tenir un paper important en la vida psíquica d’aquest pacient. Tot i que potser els impulsos agressius són universals, la comprensió de la història de vida única d'aquest pacient i els consegüents conflictes inconscients poden haver estat útils per desenvolupar un pla de tractament. Hauria estat pertinent consultar sobre experiències sexuals primerenques i sobre abusos sexuals infantils, que poden estar associats amb un comportament sexual excessiu posterior. (2).
És interessant assenyalar que els factors culturals –el desenvolupament d'Internet– semblen haver contribuït de manera notable a la patogènia dels símptomes d'aquest pacient. Tot i que Internet pot oferir als clínics i als seus pacients oportunitats valuoses per a la psicoeducació i el suport (11), també pot oferir una oportunitat per al joc patològic i altres tipus de comportaments disfuncionals (1, 2).
El senyor A va afirmar que, potser, el fet de trobar la foto adequada pot trigar hores. L’home de la foto necessitava ser dominant, però el senyor A no va despertar si hi havia evidència que la dona estava fent mal. Una vegada que havia trobat una imatge que estava "bé", es masturbarà per l'orgasme. Havia estat despertat durant molt de temps per aquest tipus d'imatges i tenia una col·lecció de fotografies similars, però continuava buscant material nou.
De vegades, recordaria les imatges que li van despertar quan ell i la seva dona estaven fent l'amor, però, en general, tenien una relació sexual aparentment poc avançada i poc aventurera, que ambdós experimentaven com a adequada. Una història sexual detallada no va revelar res fora del comú. No hi va haver antecedents d’agressió infantil.
El senyor A, tanmateix, va assenyalar que tenia dificultats per assegurar-se. Tendia, per exemple, a seguir les instruccions d'altres persones, fins i tot quan no estava d’acord amb elles. Amb el temps, els sentiments de ràbia erupció, de vegades de manera inadequada. Per exemple, en lloc de negociar amb el cap del departament sobre un tema en particular, es comportaria de manera disruptiva i disruptiva a les reunions del personal on es va debatre el tema. Sobre el qüestionari d'esquemes d'inadaptació precoç de Young (12), el pacient va obtenir una puntuació màxima en diversos ítems de l’esquema de subjugació.
La frase "just right", que el pacient utilitzava per descriure la seva cerca per despertar imatges pornogràfiques, recorda un símptoma del TOC. Tanmateix, com es va assenyalar anteriorment, aparentment, aquest pacient no va demostrar evidència de patir cap dels trastorns d'ansietat. La manca d’una associació d’excitació sexual amb material sàdic descarta la parafília del sadisme sexual. Aquest punt és important destacar, atès que hi ha una alta comorbilitat entre les parafílies i els anomenats trastorns relacionats amb la parafília (13).
Young (12) va suggerir que l’esquema de subjugació es podria desenvolupar quan es descoratja l’expressió de la ira de la infància i que els adults amb aquest esquema només puguin expressar aquesta emoció indirectament. La formació d’assertivitat pot ser una intervenció inicial per ajudar els pacients a superar l’esquema de subjugació. També es pot considerar una referència per a la teràpia cognitiva que ajudi a canviar els esquemes desadaptatius precoços. La relació entre esquemes, estressors, símptomes i estat d'ànim no implica simplement una causalitat unidireccional, sinó que és probable que sigui complexa.
Inicialment, el Sr. A va rebutjar la remissió de la psicoteràpia per part del seu psiquiatre, que feia sobretot treballs psicofarmacològics, però va acceptar un augment de la fluoxetina a 40 mg / dia. Durant les properes setmanes següents, això va provocar una millora addicional dels símptomes de l’ànim, però no a la disminució de la libido ni a cap canvi en el seu comportament hipersexual. Alguns mesos més tard, el senyor A va acordar discutir els seus símptomes amb un psicòleg.
Al seguiment de la 1, va considerar que la psicoteràpia havia estat útil per ajudar amb dificultats d’assertivitat. De fet, ara sentia que aquesta qüestió havia contribuït a la tensió que sentia en el treball, juntament amb la sensació que havia perdut el control del seu comportament sexual i de la seva depressió anterior. També hi havia hagut una disminució del seu ús problemàtic d’Internet, tot i que en moments d’augment de la tensió laboral o de la soledat, encara era propens a l’ús excessiu de pornografia i masturbació.
La divisió de la teràpia entre un psiquiatre i un psicòleg comporta una sèrie de problemes potencials; sens dubte, en cas de símptomes que el pacient es vegi vergonyós, la idea d’haver de revelar-los a una nova persona pot agreujar els assumptes. La resposta dels símptomes deprimits a una dosi augmentada de fluoxetina és coherent amb les proves d'un informe anterior (5). Tot i que s'ha informat que els ISRS són útils per disminuir la masturbació excessiva i els símptomes similars, els seus efectes no sempre són robustos (6, 8, 14). A més, en un assaig controlat de clomipramina versus desipramina per a aquests símptomes, no es va trobar eficàcia (15). Si els ISRS poden disminuir la trastorn de la soledat en absència d’un trastorn de l’ànim del llindar és una pregunta teòrica interessant sobre la qual hi ha poques dades.
S'ha informat de la psicoteràpia un tractament útil per a la masturbació excessiva i els símptomes similars de molts autors (3), i encara que no hi ha estudis controlats en aquesta àrea específica, la psicoteràpia és sens dubte considerada efectiva per als trastorns comòrfics de l'eix I (com la depressió), així com per a determinats problemes de l'eix II (com ara les dificultats d’assertivitat). Una intervenció de les parelles també podria haver estat una consideració si hi hagués evidències de disfunció matrimonial. També és teòricament possible que la farmacoteràpia i la psicoteràpia es millorin mútuament. Malgrat el resultat general positiu per a aquest pacient, cal destacar que els símptomes de comportament sexual excessiu sovint poden tenir un curs crònic (2).
Discussion
El pacient aquí és reduït de la descripció de "sexualitat patològica" de Krafft-Ebbing fa anys 100 (16):
Impregna tots els seus pensaments i sentiments, no permetent cap altre objectiu en la vida, tumultuosament i en una forma rutinària que exigeix gratificació sense concedir la possibilitat de contraposicions morals i justes, i resolent-se en una successió d'impulsos i insaciables de sexes gaudia ... Aquesta sexualitat patològica és un terrible flagell per a la seva víctima, ja que està en constant perill de violar les lleis de l'estat i de la moral, de perdre el seu honor, la seva llibertat i fins i tot la seva vida.
Per descomptat, els mitjans de comunicació moderns ofereixen una sèrie de maneres alternatives d’expressió de la psicopatologia. Internet, en particular, és probable que es converteixi en un lloc important per expressar diferents símptomes, inclosa la "sexualitat patològica".
Estudis bastant recents han suggerit que la "sexualitat patològica" no és gens freqüent i pot associar-se a una morbiditat considerable (3, 17). El trastorn apareix més freqüent en els homes, i els pacients es poden veure amb una sèrie de comportaments diferents, incloent la masturbació compulsiva, ús excessiu de la pornografia impresa o telefònica i ús patològic dels serveis de treballadors del sexe. Igual que amb els trastorns de control d’impuls, tot i que els símptomes són gratificants, hi ha també un element de distonia de l’ego. Els diagnòstics comòrbids inclouen trastorns de l'estat d'ànim, trastorns d'ansietat i trastorns per al consum de substàncies. Els símptomes poden afectar greument la funció familiar, social i ocupacional, i les conseqüències negatives inclouen les de malalties de transmissió sexual. Es fa palesa la necessitat d’un diagnòstic i tractament adequat d'aquests pacients.
Al llarg dels anys, s'han utilitzat diversos termes per referir-se a aquests pacients, incloent-hi "Don Juanism" i "ninfomania". (18, DSM-III). Tot i que la secció DSM-III-R sobre trastorns sexuals no especificada d'una altra manera inclou el terme "addiccions sexuals no paràfils", aquest terme es va retirar del DSM-IV. El concepte de "compulsivitat sexual" (19, 20) es basa en la idea que hi ha un solapament fenomenològic i psicobiològic entre aquesta entitat i el TOC. En canvi, altres han utilitzat el terme "impulsivitat sexual" i han posat èmfasi en la superposició amb trastorns del control d’impuls (21, 22). També s'ha proposat la noció d’addicció sexual, una vegada més basada en suposades similituds amb trastorns addictius (3, 23). S'ha suggerit que el "trastorn relacionat amb la parafília" té en compte l’elevada comorbilitat amb les parafílies i la similitud fenomenològica amb les (13).
La manca d’un terme acordat hauria contribuït, sens dubte, a la poca quantitat d’investigacions en aquesta àrea. Cadascun dels diferents termes, sens dubte, té avantatges i desavantatges. Sens dubte, suggereixen un ventall de plantejaments teòrics diferents per a la recerca futura en aquesta àrea. Tanmateix, siguin quines siguin les fortaleses i les limitacions d’aquests enfocaments, destaquem que hi ha una literatura empírica limitada en aquest àmbit, cosa que dificulta l’aprovació de qualsevol model teòric únic (17, 24). D'acord amb l'èmfasi de DSM en la fenomenologia descriptiva i no en una teoria no suportada, el terme "trastorn hipersexual" és potser el més adequat.
El "trastorn hipersexual" potser rep suport de proves que indiquen que l’exterior sexual total, definit com a nombre de comportaments sexuals en una setmana que culmina amb l’orgasme, és relativament elevat en aquest grup de pacients (13), encara que el grau en què els símptomes impliquen orgasme físic (en lloc de, per exemple, fantasies i urgències sexuals), varia de pacient a pacient. De manera crucial, però, el terme se centra en fenòmens observables i s'allunya de qualsevol marc teòric possiblement inadequat. La més antiga alternativa de "hipersexualitat patològica" sembla que sona péjorative a l’oïda moderna.
És possible formular criteris diagnòstics que distingeixin el desordre hipersexual d'un comportament merament simptomàtic d’un altre trastorn (com la depressió), així com del comportament sexual normal? Cal establir, per exemple, que hi hagi una preocupació excessiva per les fantasies, els impulsos o les conductes sexuals excessives no perifèriques durant un període de temps notable (per exemple, mesos 6). A més, s’ha de determinar que els símptomes no s’apliquen millor per un altre trastorn de l’eix I (per exemple, un episodi maniaco o un trastorn delirant, subtipus erotomanic) i els símptomes no es deuen als efectes fisiològics directes d’una substància (per exemple, un medicament d'abús o una medicació) o una condició mèdica general. Finalment, el judici que les fantasies sexuals, els impulsos o els comportaments són excessius (és a dir, representen la psicopatologia) ha de tenir en compte la variació normal en funció de l’edat (per exemple, en adolescents, els nivells alts de preocupació per la fantasia sexual poden ser normatius) i Els valors subculturals (per exemple, en pacients que valoren el celibat, la presència d'algunes urgències sexuals i la dificultat associada poden ser normatius), així com el grau en què els símptomes són la font de trastorn o interfereixen amb àrees de funcionament importants.
Aquestes consideracions i la redacció que s’utilitzen aquí són coherents amb les propostes de la literatura (17, 24). Per tant, establint que els símptomes són fantasies sexuals, impulsos i comportaments que no són parafílics, es desprèn de la definició DSM-IV de paràfils; Són fantasies recurrents, intenses sexualment despertes, impulsos sexuals o comportaments que generalment impliquen objectes no humans, el sofriment o la humiliació d'un mateix o de la parella, o fills o altres persones que no consenti. En efecte, la lògica aquí és que en el trastorn hipersexual, els símptomes són els que es veuen en els patrons d’excitació normativa.
De la mateixa manera, és important determinar quan els símptomes hipersexuals s'expliquen millor per altres afeccions mèdiques psiquiàtriques o generals que per un diagnòstic específic de trastorn hipersexual. Com es va assenyalar anteriorment, per exemple, els pacients amb mania o ús de cocaïna poden presentar un comportament hipersexual. A més, es pot observar un comportament hipersexual en diverses condicions neurològiques (7). En el cas presentat, no hi havia evidència que els símptomes poguessin ser explicats únicament per un estat d’ànim o un altre trastorn, encara que l’estat d’ànim (i possiblement la manca d’assertivitat) pot haver agreujat els símptomes sexuals i, al seu torn, van ser exacerbats per ells.
Finalment, hi ha la tasca conceptualment difícil de delinear la variació normal de la psicopatologia (25). La redacció utilitzada anteriorment posa l'accent que els judicis clínics sobre psicopatologia han de tenir en compte tant la variació normal com el dany causat pels símptomes. Així, per exemple, les fantasies sexuals intenses d’adolescents o l’ampliació provocada per impulsos sexuals en individus que intenten ser celibats no solen ser psicopatològics.
Hi ha, per descomptat, una rica literatura filosòfica que intenta definir amb normalitat els trastorns mèdics i psiquiàtrics i les seves fronteres (26-28); el problema de delinear la variació normal de la psicopatologia és particularment difícil quan, com en el cas del trastorn hipersexual, la forma de la fenomenologia és (per definició) normativa. La redacció utilitzada aquí és coherent amb les opinions de molts autors que afirmen que el diagnòstic clínic implica judicis avaluatius sobre les normes culturals (27, 28).
Tot i que teòricament seria possible incloure "trastorn hipersexual" a la secció DSM sobre trastorns de control d’impuls, sembla que pertany més a la secció sobre trastorns sexuals. Això és coherent amb la classificació d’entitats anàlogues com la bulímia (que té característiques impulsives però es classifica com a trastorn alimentari).
L'aparició recent d'una sèrie de comportaments diferents sota la rúbrica "ús problemàtic d'Internet" planteja la qüestió de si això també hauria de ser un diagnòstic psiquiàtric (29, 30). Dos estudis (1, 2) Hem indicat que les conseqüències d’aquest ús poden ser de gran abast, amb molts temes sense dormir, tardar a treballar, ignorar les obligacions familiars i patir conseqüències financeres i legals. El tema típic d’aquests estudis va ser en els seus 30 baixos o mitjans, tenia almenys alguna educació universitària, passava al voltant d’unes hores de 30 a la setmana amb ús d’Internet “no essencial” i tenia un estat d’ànim, ansietat, ús de substàncies o personalitat. trastorn. Atès que Internet permet un accés ràpid al material sexual i fins i tot a les parelles sexuals (31)el comportament sexual en aquest context és especialment pertinent (32). Sembla raonable suggerir que s’inclou un historial de comportament a Internet com a part de l’entrevista psiquiàtrica estàndard. No obstant això, atès que aquests símptomes sovint es poden entendre en termes de diagnòstics existents (incloent el trastorn hipersexual), hi ha motius per ser prudent de fer simplement un diagnòstic de l’ús d'Internet problemàtic. El consens sobre un terme diagnòstic i els criteris per al comportament hipersexual fomentarien noves investigacions que ens ajudessin a entendre millor a aquests pacients i, esperen, proporcionaran una millor cura. Tot i que s'han presentat diverses hipòtesis sobre l’etiologia de la malaltia hipersexual (3, 17), hi ha relativament pocs dades empíriques per donar suport a qualsevol teoria particular. S'ha suggerit que hi ha una sèrie de medicaments útils, sobretot en els ISRS, però no hi ha proves controlades. De la mateixa manera, la psicoteràpia es reclama de manera rutinària malgrat el suport limitat de la investigació. No obstant això, els metges especialistes en treballar amb un trastorn hipersexual són optimistes perquè molts pacients poden rebre ajuda clínica adequada (33).
Rebut el juliol 24, 2000; les revisions van rebre Jan. 19, April 13 i maig 22, 2001; acceptat maig 23, 2001. Del Departament de Psiquiatria de la Universitat de Stellenbosch; el Departament de Psiquiatria, Universitat de Iowa, Iowa City; el Departament de Psiquiatria de la Universitat de Florida, Gainesville; i l'Institut Psiquiàtric de l'Estat de Nova York, Departament de Psiquiatria, Universitat de Columbia, Nova York. Adreça les sol·licituds de reimpressió a la Dra. Stein, unitat sobre trastorns d’ansietat, consell d’investigació mèdica, departament de psiquiatria, Universitat de Stellenbosch, casella postal 19063, Tygerberg 7505, Ciutat del Cap, Sud-àfrica; [protegit per correu electrònic] (correu electrònic) .Dr. Stein compta amb el suport del Medical Research Council de Sud-àfrica.
referències
1. Shapira NA, Goldsmith TD, Keck PE Jr, Khosla UM, McElroy SL: característiques psiquiàtriques de persones amb un ús d'Internet problemàtica. J Afecta a Disord 2000; 57: 267-272CrossRef, Medline, Google Scholar
2. Black DW, Belsare G, Schlosser S: característiques clíniques, comorbiditat psiquiàtrica i qualitat de vida relacionada amb la salut en persones que denuncien un comportament compulsiu en l'ús de l'ordinador. J Clin Psychiatry 1999; 60: 839-844CrossRef, Medline, Google Scholar
3. Goodman A: Addicció sexual: un enfocament integrat. Madison, Conn, International Universities Press, 1998Google Scholar
4. Freud S: tres assajos sobre la teoria de la sexualitat (1905), en Obres psicològiques completes, edició estàndard, vol 7. Londres, Hogarth Press, 1953, pp 125-243Google Scholar
5. Fava M, Rosenbaum JF, McGrath PJ, Stewart JW, Amsterdam JD, Quitkin FM: Augment de liti i tricíclic del tractament amb fluoxetina per a la depressió major resistent: un estudi controlat doble cec. Am J Psychiatry 1994; 151: 1372-1374Enllaç, Google Scholar
6. Kafka MP: Èxit en el tractament antidepressiu d'addiccions i parapèlies sexuals no perifèriques en homes. J Clin Psychiatry 1991; 52: 60-65Medline, Google Scholar
7. Stein DJ, Hugo F, Oosthuizen P, Hawkridge S, van Heerden B: Neuropsiquiatria de la hipersexualitat: tres casos i una discussió. Espectres del SNC 2000; 5: 36-48Medline, Google Scholar
8. Stein DJ, Hollander E, Anthony D, Schneier FR, Fallon BA, Liebowitz MR, Klein DF: medicaments serotoninèrgics per a obsessions sexuals, addiccions sexuals i paràfils. J Clin Psychiatry 1992; 53: 267-271Medline, Google Scholar
9. Liebowitz MR, Quitkin FM, Stewart JW, McGrath PJ, Harrison WM, Markowitz JS, Rabkin JG, Tricamo E, Goetz DM, Klein DF: Especificitat antidepressiva en depressió atípica. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 129-137CrossRef, Medline, Google Scholar
10. Lonngvist J, Sihvo S, Syvalahti E, Kiviruusu O: Moclobemida i fluoxetina en depressió atípica: un assaig doble cec. J Afecta a Disord 1994; 32: 169-177CrossRef, Medline, Google Scholar
11. Stein DJ: Psiquiatria a Internet: enquesta a una llista de correu OCD. Bull psiquiàtric 1997; 21: 95-98CrossRef, Google Scholar
12. Young JE: Teràpia cognitiva per als trastorns de la personalitat: un enfocament centrat en l'esquema. Sarasota, Fla, Professional Resource Exchange, 1990Google Scholar
13. Kafka MP, Prentky RA: observacions preliminars de la comorbiditat de l'eix DSM-III-R I en homes amb paràfils i trastorns relacionats amb parafília. J Clin Psychiatry 1994; 55: 481-487Medline, Google Scholar
14. Kafka M: Tractaments psicofarmacològics per a conductes sexuals compostes no perifèriques. Espectres del SNC 2000; 5: 49-59Medline, Google Scholar
15. Kruesi MJP, Belles S, Valladares L, Phillips RA Jr, Rapoport JL: Paràfils: una comparació de doble encreuament de la clomipramina contra desipramina. Arch Sex Behav 1992; 21: 587-593CrossRef, Medline, Google Scholar
16. Krafft-Ebbing R: Psychopathia Sexualis: un estudi mèdic-forense (1886). Nova York, GP Putnam's Sons, 1965Google Scholar
17. Black DW: comportament sexual compulsiu: una revisió. J Psiquiatria pràctica i Salut conductual 1998; 4: 219-229Google Scholar
18. Fenichel O: la teoria psicoanalítica de les neurosis. Nova York, WW Norton, 1945Google Scholar
19. Quadland M: comportament sexual compulsiu: definició d'un problema i aproximació al tractament. J Sex Marital Ther 1985; 11: 121-132CrossRef, Medline, Google Scholar
20. Coleman E: El model obsessiu-compulsiu per descriure el comportament sexual compulsiu. Am J Psiquiatria preventiva Neurol 1990; 2: 9-14Google Scholar
21. Barth RJ, Kinder BN: L'etiquetatge erroni de la impulsivitat sexual. J Sex Marital Ther 1987; 1: 15-23CrossRef, Google Scholar
22. Stein DJ, Hollander E: Els límits diagnòstics de "addicció": el doctor Stein i el Dr. Hollander responen (carta). J Clin Psychiatry 1993; 54: 237-238Medline, Google Scholar
23. Orford J: hipersexualitat: implicacions per a una teoria de la dependència. Br J Addict 1978; 73: 299-310CrossRef, Google Scholar
24. Stein DJ, Black DW, Pienaar W: Trastorns sexuals no especificats d'una altra manera: compulsiu, impulsiu o addictiu? Espectres del SNC 2000; 5: 60-64Medline, Google Scholar
25. Spitzer RL, Wakefield JC: El criteri de diagnòstic DSM-IV de significació clínica: ajuda a resoldre el problema dels falsos positius? Am J Psychiatry 1999; 156: 1856-1864abstracte, Google Scholar
26. Boorse C: Sobre la distinció entre malaltia i malaltia. Filosofia i afers públics 1975; 5: 49-68Google Scholar
27. Wakefield JC: El concepte de trastorn mental: sobre la frontera entre fets biològics i valors socials. Am Psychol 1992; 47: 373-388CrossRef, Medline, Google Scholar
28. Reznek L: La defensa filosòfica de la psiquiatria. Nova York, Routledge, 1991Google Scholar
29. Brenner V: Psicologia de l’ús d’ordinador, XLVII: paràmetres d’ús d’Internet, abús i addicció: els primers dies 90 de l’Internet Usage Survey. Rep 1997; 80: 879-882CrossRef, Medline, Google Scholar
30. Young KS: Atrapats a la xarxa. Nova York, John Wiley & Sons, 1998Google Scholar
31. McFarlane M, Bull SS, Rietmeijer CA: Internet com a entorn de risc emergent per a malalties de transmissió sexual. JAMA 2000; 384: 443-446CrossRef, Google Scholar
32. Cooper A, Scherer CR, Boies SC, Gordon BL: Sexualitat a Internet: de l'exploració sexual a l'expressió patològica. Psicologia professional: recerca i pràctica 1999; 30: 154-164CrossRef, Google Scholar
33. Carnes P: Out of the Shadows: Entendre l'addicció sexual. Minneapolis, Minn, Compcare, 1983Google Scholar
;