Què s’ha d’incloure als criteris per al trastorn compulsiu de la conducta sexual? (2020)

Trastorn compulsiu del comportament sexual (CSBD) a la CIM-11

El trastorn compulsiu del comportament sexual (CSBD) es defineix actualment en l’onzena revisió de la Classificació internacional de malalties (CIM-11; OMS, 2020; Kraus et al., 2018) com a trastorn de control d’impulsos i “caracteritzat per un patró persistent de fracàs en el control d’impulsos i comportaments sexuals intensos i repetitius” on un individu (1) dedica un temps excessiu a les activitats sexuals fins al punt de descuidar la salut, la cura personal, els interessos i responsabilitats, (2) experimenta un control disminuït manifestat per múltiples esforços fallits per reduir el comportament sexual, (3) continua l’activitat sexual malgrat les conseqüències adverses, (4) continua implicant-se en el comportament sexual fins i tot quan es deriva poca o cap satisfacció, i (5) experiències angoixa o deteriorament significatiu entre dominis vitals o àrees importants de funcionament. La classificació també adverteix: "L'aflicció que està totalment relacionada amb els judicis morals i la desaprovació sobre els impulsos, les urgències o els comportaments sexuals no és suficient per complir aquest requisit". A més, els trastorns parafílics són exclusius. La definició de la CIM-11 comparteix similituds amb els criteris proposats per al trastorn hipersexual (HD) que es va considerar, però finalment es va excloure del DSM-5 (Associació Americana de Psiquiatria, 2013; Kafka, 2010, 2014), amb diverses diferències notables relacionades amb (1) emocions i / o trets relacionats amb la regulació de l’estrès, (2) incongruència moral relacionada amb comportaments sexuals, (3) comportaments sexuals problemàtics relacionats amb el consum de substàncies i (4) menys satisfacció de activitats sexuals (Taula 1).

Desregulació emocional i afrontament inadaptat

Els símptomes relacionats amb la regulació de l’emoció no s’inclouen als criteris de CSBD a la CIM-11, tot i que les dades que mostren que la CSB s’associen sovint a l’ús sexual per fer front a emocions difícils (per exemple, tristesa, vergonya, solitud, avorriment o ira), experiències doloroses (Lew-Starowicz, Lewczuk, Nowakowska, Kraus i Gola, 2020; Reid, Fuster, Spackman i Willes, 2008; Reid, Stein i Carpenter, 2011). En la conceptualització de HD proposada per Kafka (2010) per al DSM-5, dos dels cinc criteris aborden directament l'ús d'activitats sexuals per regular les emocions o reduir l'estrès (A2 i A3, Taula 1).

La desregulació emocional s’ha relacionat amb la hipersexualitat en contextos clínics i models conceptuals i teòrics (Carnes, 2001; Kingston & Firestone, 2008; Wéry i Billieux, 2017). El model de Goodman tenia tres components principals: alteració de la regulació de l’afecte, alteració de la inhibició del comportament i anomalies en el funcionament dels sistemes de recompensa motivacional (Goodman, 1997). En conceptualitzar la hipersexualitat i desenvolupar l’Inventari de comportament hipersexual (Reid, Garos i Carpenter, 2011), Reid i Woolley (2006) qüestions destacades associades a la desregulació emocional (Reid i Woolley, 2006). En revisar diferents conceptes etiològics de CSB, Bancroft i Vukadinovic (2004) va afirmar: "Considerem que el paper de l'afecte és important en la majoria, si no en tots, casos de comportament sexual fora de control" (p. 231). Van suggerir 3 rutes a través de les quals l'afecte negatiu i desregulat pot contribuir a la CSB: excitació sexual i activitat sexual de tipus compulsiu que pot reflectir els intents de complir els objectius reguladors durant els estats emocionals negatius; estimulació sexual que es pot utilitzar com a distractor d'estímuls o situacions que indueixen l'estat d'ànim negatiu; i l'excitació sexual que es pot convertir en una resposta condicionada a estats d'ànim negatius molt despertadors. Models integradors recents, multivariables, centrats en la naturalesa i l’etiologia del CSB, també citen la importància de la desregulació emocional (Grubbs, Perry, Wilt i Reid, 2018; Walton, Cantor, Bhullar i Lykins, 2017).

Col·lectivament, la investigació esmentada subratlla la importància de les associacions entre la regulació de l’emoció o la intensitat de l’estrès i la CSB. També s’ha descrit un paper destacat en la regulació emocional del trastorn del joc, una afecció que abans es classificava com a trastorn de control d’impulsos i ara com a addicció al comportament. En concret, la regulació emocional operacionalitzada com a motivacions de reforç negatiu s’ha descrit com una via principal per desenvolupar i mantenir el trastorn del joc (Blaszczynski i Nower, 2002). És plausible que els estats afectius negatius puguin constituir factors de risc que precipiten i perpetuen la CSB. Curiosament, els criteris DSM-5 per al trastorn del joc inclouen un criteri relacionat amb la regulació emocional, mentre que els criteris ICD-11 no. Com a tal, les diferències esmentades anteriorment poden reflectir diferències consistents en la forma en què els òrgans de govern, l'Organització Mundial de la Salut i l'Associació Americana de Psiquiatria, conceptualitzen els criteris centrals d'aquests trastorns. Els models de reducció de tensió o hipòtesis d’automedicació plantegen que les conductes potencialment addictives que creen una experiència d’alteració de l’estat d’ànim poden funcionar mitjançant mecanismes de reforç negatiu per modular estats afectius negatius o reduir l’estrès (Gola & Potenza, 2016; Kasten, 1999; Khantzian, 1987; Wordecha et al., 2018), i s’han de tenir en compte a l’hora de presentar les característiques dels pacients que busquen tractament per la CSBD. Tot i que aquest procés es pot facilitar amb la inclusió d’aquestes característiques dins dels criteris, els metges han avaluat durant molt de temps aspectes clínicament rellevants d’un trastorn, fins i tot quan no s’inclouen com a criteris centrals (per exemple, les urgències del joc en el trastorn del joc).

En l'actualitat, no està del tot clar per què es van excloure els criteris relacionats amb la regulació de les emocions o els criteris de pronòstic de l'estrès dels criteris ICD-11 per a CSBD. Animem i defensem una discussió oberta sobre aquest tema com a catalitzador de com es conceptualitzen els elements bàsics del CSBD i de com s’aborden els esforços relacionats amb el CSBD en entorns clínics i de recerca. A l’hora de definir els criteris de CSBD, pot ser important tenir en compte com es poden distingir els símptomes bàsics dels processos psicològics subjacents, tal com s’ha descrit recentment per al trastorn del joc i altres conductes addictives (Marca, Rumpf, King, Potenza i Wegmann, 2020).

Plaer disminuït

Es justifica un debat addicional sobre similituds i diferències entre els criteris HD i CSBD. En comparació amb l’HD, els criteris CSBD difereixen en què inclouen explícitament la continuació del comportament sexual quan es produeix poc o cap plaer (QUI, 2020). Això sembla reflectir els fonaments "compulsius" proposats del trastorn que suggereixen que el comportament sexual entre els individus diagnosticats pot estar motivat per factors no relacionats amb el plaer; aquests factors poden incloure el sexe com un comportament habitual o condicionat o intents de reduir pensaments obsessius i / o afecte negatiu associat (Barth & Kinder, 1987; Stein, 2008; Walton et al., 2017). El plaer disminuït derivat del comportament sexual també pot reflectir la tolerància relacionada amb l’exposició repetitiva i excessiva a estímuls sexuals, que s’inclouen en els models d’addicció a la CSBD (Kraus, Voon i Potenza, 2016) i recolzat per troballes neurocientífiques (Gola & Draps, 2018). També es suggereix un paper important per a la tolerància relacionat amb l'ús problemàtic de pornografia en mostres comunitàries i subclíniques (Chen et al., 2021). Una consideració addicional de fenòmens relacionats amb els criteris de CSBD pot ajudar a diferenciar entre individus amb símptomes de CSBD i aquells que participen amb alta freqüència en actes sexuals a causa d’uns desitjos o pulsions sexuals elevats (Carvalho, Štulhofer, Vieira i Jurin, 2015), que va ser un punt previ de crítica científica sobre HD i CSBD (Prause, 2017).

Tenint en compte criteris d’inclusió

A més, no es descriu clarament com tenir en compte cada criteri de CSBD a l'hora de fer un diagnòstic. Actualment, hi ha una descripció dels símptomes que poden relacionar-se amb un diagnòstic i orientacions menys precises sobre quins i quants criteris són necessaris versus opcionals per fer un diagnòstic (QUI, 2020). Un diagnòstic de HD requeria el criteri B i 3 de cada 5 criteris de tipus A (vegeu Taula 1). Actualment, aquesta informació corresponent no es presenta per a CSBD. Aquest tema garanteix un examen addicional en futures investigacions i iniciatives clíniques i més especificacions a la CIM-11.

Incongruència moral

La descripció actual de CSBD també inclou una afirmació que no s'ha de fer un diagnòstic de CSBD si l'angoixa està relacionada completament amb la desaprovació moral o els judicis. Aquesta afirmació reflecteix recents investigacions sobre possibles influències de les creences religioses i morals en la cerca de tractament per al CSB (Grubbs et al., 2018; Grubbs, Kraus, Perry, Lewczuk i Gola, 2020; Lewczuk, Szmyd, Skorko i Gola, 2017; Lewczuk, Glica, Nowakowska, Gola i Grubbs, 2020), dades que no estaven disponibles quan es va proposar HD per a DSM-5. No obstant això, els sentiments d’incongruència moral no haurien de desqualificar arbitràriament un individu per rebre un diagnòstic de CSBD. Per exemple, la visualització de material sexualment explícit que no s’ajusta a les creences morals (per exemple, la pornografia que inclou violència i objectivació de les dones (Bridges et al., 2010), racisme (Fritz, Malic, Paul i Zhou, 2020), temes de violació i incest (Bőthe et al., 2021; Rothman, Kaczmarsky, Burke, Jansen i Baughman, 2015) es pot informar com a moralment incongruent, i la visualització objectiva excessiva d’aquest material també pot provocar deteriorament en diversos dominis (per exemple, legal, laboral, personal i familiar). A més, es pot sentir incongruència moral sobre altres comportaments (per exemple, el joc en trastorns del joc o l’ús de substàncies en trastorns per consum de substàncies), tot i que la incongruència moral no es té en compte en els criteris de condicions relacionades amb aquests comportaments, tot i que pot justificar-ne la consideració durant el tractament. (Lewczuk, Nowakowska, Lewandowska, Potenza i Gola, 2020). També pot haver-hi importants diferències interculturals relacionades amb la religiositat que poden afectar la incongruència moral percebuda (Lewczuk et al., 2020). A més, els investigadors han plantejat qüestions sobre si els models dicotomitzants de CSB que impliquen la presència o absència d’incongruència moral són tan diferents com s’ha proposat (Marca, Antons, Wegmann i Potenza, 2019). Per tant, tot i que la incongruència moral pot tenir rellevància clínica en allò que motiva els individus a buscar tractament per al CSB (Kraus i Sweeney, 2019), el seu paper en l’etiologia i la definició del CSBD garanteix una comprensió addicional.

Ús de substàncies i simptomatologia bipolar

Els criteris de CSBD no tenen en compte explícitament altres factors que poden ser rellevants per al diagnòstic, inclòs el consum de substàncies (Kafka, 2010; Reid i Meyer, 2016). La relació amb comportaments concrets concrets (per exemple, CSB limitada als temps d’ús de cocaïna en trastorns pel consum de cocaïna o en teràpies de reemplaçament de dopamina en la malaltia de Parkinson) garanteix una consideració addicional. De la mateixa manera, s’hauria de tenir en compte el CSB limitat als episodis maníacs, com és el cas actual del joc relacionat amb la mania pel que fa al trastorn del joc.

Classificació

La classificació del CSBD com a trastorn de control d’impulsos també justifica la consideració. El grup de treball DSM-5 sobre els trastorns de la identitat sexual i sexual (DSM-XNUMX) va considerar l’HD (Kafka, 2014), i les dades suggereixen similituds entre CSBD i trastorns addictius (Gola & Draps, 2018; Kraus, Martino i Potenza, 2016; Stark, Klucken, Potenza, Brand i Strahler, 2018). Investigacions addicionals poden ajudar a refinar la classificació més adequada de CSBD com va passar amb el trastorn del joc, reclassificat de la categoria de trastorns del control d’impulsos a addiccions no substancials o conductuals en DSM-5 i ICD-11. En línia amb aquesta noció, algunes investigacions han trobat que la impulsivitat és una característica associada en menys de la meitat dels pacients que busquen ajuda per a CSB (Reid, Cyders, Moghaddam i Fong, 2014) i que la impulsivitat pot no contribuir tan fortament a l'ús problemàtic de pornografia com alguns han proposat (Entre els altres, 2019).

Tipus de conductes sexuals

També s'han estudiat símptomes de comportament similars als que pertanyen a l'abast de CSBD dins d'un marc més estret d'ús problemàtic de pornografia (de Alarcón, de la Iglesia, Casado i Montejo, 2019). Tenint en compte la visualització pornogràfica problemàtica i la masturbació compulsiva, sovint són manifestacions conductuals destacades de CSBD (Gola, Kowalewska et al., 2018; Reid et al., 2011), es pot plantejar que l’ús problemàtic de pornografia s’ha de considerar un subtipus de CSBD, tot i que s’han descrit consideracions alternatives (Brand et al., 2020). Els criteris proposats per a HD (Kafka, 2010) incloïa set especificadors de comportament (és a dir, Masturbació, Pornografia, Comportament sexual amb adults consentidors, Cibersex, Sexe telefònic, Strip Clubs, Altres) que estaven destinats a ajudar a diferenciar entre diverses presentacions del trastorn. A la CIM-11, no es defineixen actualment cap subtipus de CSBD, que pot ser una tasca per a futures investigacions. Les dades donen suport a possibles mecanismes heterogenis i presentacions de comportaments sexuals problemàtics (Carvalho et al., 2015; Knight & Graham, 2017; Kingston, 2018a, 2018b), que es pot investigar més tenint en compte els criteris de CSBD. Pel que fa a la investigació científica, el reconeixement de CSBD a la CIM-11 pot facilitar la reunió de línies d’investigació relacionades però de vegades dispars (ús de pornografia problemàtica, pornografia i addicció al sexe, cibersexe problemàtic, hipersexualitat), que podrien generar una major claredat científica i accelerar la investigació i els avenços clínics.

Valoració

Per avançar cap a un objectiu de recerca més unificada, s'han de desenvolupar i validar mesures que avaluïn els símptomes de la CSBD que reflecteixin adequadament cadascun dels criteris de la CSBD i la seva importància relativa. Aquesta tasca, tot i que crucial, havia demostrat ser difícil en el passat per a l'HD, ja que es criticava les mesures de selecció de l'HD per diagnosticar excessivament els participants de la població general, almenys en algunes mostres (per exemple, Walton et al., 2017). Els esforços inicials han inclòs el desenvolupament d’una escala de 19 ítems que s’ha validat en tres idiomes (Entre els altres, 2020). Es necessiten investigacions addicionals per examinar la seva validesa i fiabilitat en altres jurisdiccions que puguin tenir diferents consideracions culturals sobre el sexe (entre altres diferències) i per investigar-ne la utilitat clínica i la investigació.

Implicacions clíniques

Independentment de la necessitat de claredat addicional, tal com es discuteix en aquest document, la inclusió del CSBD a la CIM-11 hauria de ser útil per a les persones que busquen tractament i els proveïdors d’assistència sanitària. Aproximadament un de cada set homes que veien pornografia van informar que tenien interès a buscar tractament per al seu consum de pornografia, i els interessats en el tractament eren considerablement més propensos a complir un llindar clínic d’hipersexualitat (Kraus, Martino i Potenza, 2016). Com a tal, la inclusió de CSBD a la CIM-11 és una addició benvinguda que hauria de tenir un impacte clínic significatiu. Els investigadors haurien de ser capaços de basar-se en la base dels criteris de CSBD per proporcionar informació i perspectives addicionals sobre el trastorn i les seves característiques associades i ajudar a promoure els avenços clínics.

Fonts de finançament

Aquest treball no havia estat recolzat per cap finançament.

Contribució dels autors

MG, KL i RCR van desenvolupar una idea inicial del primer esborrany del manuscrit, MNP, JBG, DAK i RS van proporcionar modificacions significatives i idees addicionals per a les versions posteriors. Tots els autors van discutir el contingut presentat i van acordar la versió final.

Conflicte d'interessos

Els autors no informen de cap conflicte d’interessos.

Reconeixement

Cap.