La neurobiologia del joc patològic i l'addicció a les drogues és una visió general i noves troballes (2008)

abstracte

1. Jocs de joc recreatius, problemàtics i patològics

El joc es pot definir com una situació que posa en risc una mica de valor amb l’esperança d’obtenir un valor més gran (Potenza 2006). La majoria d'adults juguen i la majoria ho fan sense trobar problemes significatius. Així i tot, els problemes entre els jocs d’atzar entre els adults s’han estimat fins a 5%, ja que alguns grups (adults joves, persones amb trastorns de salut mental i persones empresonades) tenen estimacions diverses vegades més altes (Shaffer et al. 1999). El joc patològic (PG), que representa la forma més greu de joc amb problemes (vegeu més endavant), té estimacions de prevalença d'aproximadament 0.5 – 1% (Petry et al. 2005). Atesa l’augment de la disponibilitat de jocs d’atzar legalitzats i la seva popularitat en les últimes dècades, s’ha justificat un augment de l’atenció sobre els impactes sobre la salut dels nivells específics de comportaments de joc.Shaffer i Korn 2002).

No va ser fins a 1980 que el Manual de diagnòstic i estadística (DSM) criteris definits per a un trastorn de joc (Associació Americana de Psiquiatria 1980). El terme "PG" va ser seleccionat a favor d'altres termes (per exemple, joc d'atzar compulsiu) que es podrien utilitzar més àmpliament en aquell moment, potser en un esforç per distingir el trastorn del trastorn obsessiu-compulsiu. Juntament amb la piromania, la cleptomania, la tricotilomania i el trastorn explosiu intermitent, PG es classifica actualment com un "trastorn de control d’impuls (CDI) no classificat en cap altre lloc" al DSM. De la mateixa manera, en la Classificació Internacional dels Trastorns, el trastorn es classifica sota "Malalties de l’habitual i dels impulsos" juntament amb la piromania, la cleptomania i la tricotilomania. Molts dels criteris diagnòstics actuals de PG comparteixen característiques amb els de la dependència de drogues (DD). Per exemple, els criteris tant de PG com de DD contenen els criteris de tolerància, retirada, intents repetits sense èxit de reduir o deixar de fumar, i les interferències en àrees importants del funcionament de la vida. Les similituds s'estenen a dominis fenomenològics, epidemiològics, clínics, genètics i altres biològics (Goudriaan et al. 2004; Potenza 2006; Brewer i Potenza 2008), plantejant preguntes sobre si la PG es pot caracteritzar millor com una addicció "comportamental".

2. PG com a addicció

Si PG representa una addicció, hauria de compartir amb les funcions bàsiques de DD. S'ha proposat que els components bàsics de les addiccions incloguin (i) un compromís continuat en un comportament malgrat les conseqüències adverses, (ii) la disminució de l'autocontrol del compromís en el comportament, (iii) la participació compulsiva en el comportament i (iv) la necessitat apetitosa o estat de desig abans del compromís en el comportament (Potenza 2006). Moltes d'aquestes funcions, així com d'altres, com ara la tolerància i la retirada, semblen rellevants per a PG i DD (Potenza 2006). Els estudis simultanis tant de PG com de DD haurien d'ajudar a definir aspectes relacionats amb les drogues. És a dir, les drogues poden influir en l’estructura del cervell i en la seva funció de maneres centrals o no relacionades amb el procés d’addicció. En aquesta PG es pot conceptualitzar com una addicció sense medicament, la comparació directa dels dos trastorns pot proporcionar informació sobre les característiques neurobiològiques principals de l’addicció i orientar el desenvolupament i la prova de tractaments efectius.

3. Sistemes de neurotransmissors i PG

Es va plantejar la hipòtesi que es relacionen neurotransmissors específics amb diferents aspectes de la PG. Basant-se en estudis de PG i / o altres trastorns, la hipòtesi de la noradrenalina a les ICDs és especialment rellevant per a aspectes d’excitació i excitació, serotonina a la iniciació i cessament del comportament, dopamina per recompensar i reforçar, i opioides al plaer o impuls. Aquests i altres sistemes es consideren a continuació.

4. Sistemes neuronals

Relativament poques investigacions han examinat com les activitats del cervell difereixen en individus amb PG o altres ICDs en comparació amb aquells sense. Un estudi inicial de ressonància magnètica funcional (fMRI) va investigar els estats de desitjos o desitjos en homes amb PG (Potenza et al. 2003b). Quan es visualitzen les cintes de joc i abans de l'inici de la resposta subjectiva motivacional o emocional, els jugadors patològics (PGers) en comparació amb els de recreació van mostrar relativament menys canvi de senyal depenent del nivell d'oxigen en la sang (BOLD) en les regions cerebrals frontals, ganglionares i tal·làmiques. . Aquestes diferències entre grups no es van observar durant les condicions de cinta de vídeo feliços o tristes durant les èpoques comparables de visualització, i els resultats són diferents dels estudis de persones amb trastorn obsessiu-compulsiu, que normalment mostren una activació relativament major d'aquestes regions durant els estudis de provocació de símptomes. (Breiter i Rauch 1996). Durant l'últim període de visualització de la cinta, l'hora en què es van presentar els estímuls de joc més robustos, els homes amb PG en comparació amb els que no estaven més es van distingir mostrant un canvi de senyal BOLD relativament disminuït en vmPFC. Aquestes troballes semblen coherents amb les d’estudis de control d’impuls alterat en altres dominis de comportament, especialment l’agressió (Siever et al. 1999; nou et al. 2002) i presa de decisions (Bechara 2003).

Tot i que altres estudis d'imatge han implicat regions frontals en PG (Crockford et al. 2005), diverses investigacions han observat diferències en la funció vmPFC en PG. Un estudi del control cognitiu utilitzant una versió relacionada amb l'esdeveniment de la tasca d'interferència de paraules de color Stroop va trobar que els homes amb PG en comparació amb els que no estaven es distingeixen per un canvi de senyal BOLD relativament disminuït en vmPFC esquerre després de la presentació d'estímuls incongruents (Potenza et al. 2003a). En realitzar el mateix paradigma Stroop fMRI, els individus amb trastorn bipolar es van distingir més dels subjectes control en una regió similar de vmPFC (Blumberg et al. 2003), suggerint que alguns elements comuns als trastorns (per exemple, control d’impuls alterat, regulació emocional pobra) comparteixen substrats neuronals a través dels límits diagnòstics. Anàlogament, els individus amb dependència de substàncies amb o sense PG van mostrar menys activació de vmPFC que no controlaven els subjectes en una tasca de "joc" que avaluava la presa de decisions (Tanabe et al. 2007).

En un altre estudi fMRI, els individus amb PG en comparació amb els que no van mostrar menys activació de vmPFC durant els jocs de joc simulats en contrastos comparant condicions guanyadores i perdudes, i el canvi de senyal BOLD en vmPFC es va correlacionar inversament amb la severitat del joc entre PGers (Reuter et al. 2005). En el mateix estudi i utilitzant els mateixos contrastos, es va observar un patró similar d’activació disminuïda en PGers en l’estriat ventral, una regió cerebral amb inervació dopaminèrgica i que està àmpliament implicada en el tractament de l’addicció a les drogues iEveritt i Robbins 2005). Basat en el treball en primats (Schultz et al. 2000), els estudis de processament de recompensa en humans han associat l’activació de l’estriat ventral amb l’anticipació de treballar per a la recompensa monetària i l’activació de vmPFC amb la recepció de recompenses monetàries (Knutson et al. 2003). Aquest circuit sembla particularment rellevant per al processament de les recompenses immediates, ja que la selecció de la major recompensa retardada comporta més xarxes corticals dorsals (McClure et al. 2004). El joc de blackjack en comparació amb el joc de blackjack per a punts està associat a majors activacions corticostriatals en PGers (Hollander et al. 2005). No obstant això, aquest estudi no incloïa subjectes sense PG i, per tant, no va investigar com els subjectes de PG diferien dels que no tenien aquest trastorn. La troballa d’activació relativament disminuïda de l’estriat ventral en PGers del paradigma de joc simulat (Reuter et al. 2005) és coherent amb els resultats obtinguts a partir d’estudis sobre l’anticipació de la recompensa en individus amb addiccions o aparentment en risc per a aquests trastorns. Per exemple, en persones amb dependència de l’alcoholisme s’ha informat d’activació d’un estri ventral relativament disminuïda durant l’anticipació de les recompenses monetàries.Hommer 2004; Lliure et al. 2007) o dependència de la cocaïna (CD; Pearlson et al. 2007), així com en adolescents en comparació amb els adults (Bjork et al. 2004) i aquells amb antecedents familiars d’alcoholisme en comparació amb aquells senseHommer et al. 2004). Junts, aquestes troballes suggereixen que l’activació d’un estri ventral relativament disminuït durant les fases d’anticipació del processament de la recompensa podria representar un fenotip intermediari important per a l’addicció a les substàncies i els DCI.

5. Estats d’instauració apetitiva en PG i CD

Els estats desitjos o desitjables de l’aperitiu sovint precedeixen immediatament a la participació en comportaments problemàtics, com ara el joc dels PGers o l’ús de drogues en la drogodependència. Com a tal, la comprensió dels correlats neuronals d’aquests estats té implicacions clíniques importants (Costos et al. 2006). Des d’una perspectiva científica, els estudis de processos similars, com ara els estats d’anhel en individus amb PG o amb DD, poden aclarir aspectes centrals en els processos motivacionals subjacents entre els trastorns, independentment dels efectes de l’exposició aguda o crònica a medicaments.

Per investigar, hem utilitzat dades dels nostres estudis publicats sobre incitacions al joc en PG (Potenza et al. 2003b) i el desig de medicaments en CD (Wexler et al. 2001). Atès que el nostre estudi de joc només incloïa subjectes masculins, restringíem les anàlisis als homes, obtenint una mostra que inclou els subjectes 10 PG i els jugadors recreatius 11 (C)_PG subjectes) que van veure les cintes de vídeo jugades, tristes i feliços durant els fMRI, i els subjectes de 9 CD i els homes de comparació de control no utilitzant cocaïna 6 (C)_CD subjectes) que van veure els escenaris de cocaïna, tristos i feliços, com es descriu anteriorment Hem investigat de la següent manera el grau en què les activacions cerebrals en el processament motivacional i emocional eren similars o diferents en una addicció conductual com la PG, en comparació amb el CD addicte. Es va plantejar la hipòtesi que les regions cerebrals la funció de la qual estigués influïda per l’exposició a la cocaïna, com la còrtex cingulada frontal i anterior, es veurien implicades de manera diferent en els desitjos de cocaïna en CD i en els impulsos per partit del joc de PG.

Hem utilitzat un procediment d 'aleatorització basat en voxel per assignar significació estadística a la generació de p-maps que identifiquen diferències en la forma en què la funció cerebral dels subjectes afectats difereix de la dels controls en els grups de jocs i cocaïna durant la visualització de l’addicció, les cintes de vídeo feliços i tristes (Wexler et al. 2001; Potenza et al. 2003b). Per a cada grup d'assignatures que visualitzin cada tipus de cinta, hem generat un t-map que compara el període de visualització de l'escenari en comparació amb les línies base de la pantalla grisa mitjana pre i post-cinta. A continuació, per a cada tipus de cinta, vam generar t-maps que contrasten les maneres en què els subjectes afectats (per exemple, PG) difereixen dels seus respectius controls (per exemple, C.)_PG), generant un PG-C_PG contrast. A continuació, vam contrastar la manera en què els grups afectats es diferencien dels controls de les addiccions ((PG-C)_PG) - (CD-C_CD); taula 1a, vegeu la figura 1A al material suplementari electrònic. A p<0.005 i utilitzar un clúster de 25 per augmentar la rigorositat (Friston et al. 1994), es van observar diferències relacionades amb el desordre en els contrastos entre els grups subjectes afectats i no afectats durant la visualització de les cintes d’addicció (taula 1a; vegeu la figura 1A en el material electrònic complementari), però no els escenaris tristos o feliços (no mostrats). Les regions del cingulat anterior ventral i dorsal i el lòbul parietal inferior dret es van identificar durant la visualització dels escenaris d’addicció, amb una activitat relativament reduïda a la (PG-C)_PG) contrast en comparació amb el (CD-C.)_CD) comparació. Les contribucions del grup dins del tema a aquestes diferències estan tabulades (taula 1a). L’escorça cingulada anterior, una regió cerebral implicada en el processament emocional i el control cognitiu en salut (Arbust et al. 2000) i temes de CD (Goldstein et al. 2007), s’ha demostrat que s’activa durant l’anhel de cocaïna (Childress et al. 1999). L'administració de cocaïna activa el cingulat anterior (Febus et al. 2005), i el moment i el patró d’administració de cocaïna influeixen en la funció cingulada anterior (Harvey 2004). La diferència en l’activació de lòbuls parietals inferiors a través de grups de subjectes reflecteix principalment una diferència en les respostes neuronals dels grups de control als jocs de vídeo i jocs de cocaïna. El lòbul parietal inferior ha estat implicat en components d’inhibició de la resposta de la regulació d’impulsos (Menon et al. 2001; Garavan et al. 2006). Per tant, les conclusions indiquen que veure cintes de contingut diferent (per exemple, descripcions d’un comportament socialment sancionat (joc) en comparació amb una activitat il·legal (ús simulat de cocaïna)) s’associa amb l’activació diferencial en subjectes control d’una regió cerebral implicada en la resposta de la mediació. inhibició.

Taula 1

Activacions cerebrals en PG i CD en comparació amb els subjectes control.

Seguidament, hem investigat regions cerebrals comunes als desitjos de cocaïna i als jocs d’atzar, i es fa una hipòtesi que identificaríem regions del cervell que s’han implicat de manera similar en CD i PG, com la disminució de l’activació de l’estriat ventral en el processament de la recompensa en comparació amb els subjectes control (Reuter et al. 2005; Pearlson et al. 2007). Per a cada grup d'assignatures que visualitzin cada tipus de cinta, hem generat un t-map que compara el període de visualització de l'escenari amb les línies de base de mitjana i post-cinta. A continuació, per a cada tipus de cinta vam crear t-maps on es mostren les alteracions de l’activació en els grups de pacients en contrastar cada grup de pacients amb el seu control respectiu, generant PG-C_PG i CD-C_CD contrastos. Comparacions generades per ordinador a llindars de significació successius (p<0.005, p<0.01, p<0.02 i p<0.05) es van fer per identificar les regions en què el PG-C_PG i CD-C_CD contrastos van demostrar resultats similars. Grup individual pS'han utilitzat mapes per identificar regions del cervell que contribueixen a aquestes troballes. No s’han identificat regions cerebrals utilitzant aquest procediment per a l’addicció, les cintes felices i tristes. Com els nostres estudis previs van demostrar que el període inicial de visualització de cinta, abans de l’inici de la resposta motivacional / emocional, estava associat a diferències significatives entre els grups en les respostes a les cintes de vídeo d’addicció (Wexler et al. 2001; Potenza et al. 2003b), vam realitzar anàlisis similars enfocades al període inicial de visualització de la cinta en comparació amb la línia de base de pre-cinta. Aquest procediment va identificar múltiples regions del cervell (taula 1b; vegeu la figura 1B al material suplementari electrònic) que mostra canvis d'activitat similars en els contrastos entre els subjectes addictes i de control durant la visualització de les cintes addiccions respectives, i no s’han identificat regions en comparacions amb les cintes tristes o felices (no mostrades).

Les regions del cervell identificades com a patrons d’activació comuns en els grups de subjectes addictes versus no addictes inclouen regions que contribueixen al processament emocional i motivacional, a l’avaluació de premis i a la presa de decisions, a la inhibició de la resposta i al resultat en el tractament de l’addicció. En la majoria dels casos, aquestes regions es van activar en subjectes de control però no en addictes. Es va observar una activació relativament disminuïda de l’estriat ventral en els subjectes addictes en comparació amb els subjectes control, coherents amb les troballes en tasques que implicaven el processament de recompenses en grups de subjectes PG i CD (Reuter et al. 2005; Pearlson et al. 2007). Els components ventrals de l’escorça prefrontal, especialment l’escorça orbitofrontal, s’han implicat en el processament de les recompenses (Schultz et al. 2000; Knutson et al. 2003; McClure et al. 2004), i es pensa que la regió lateral s'activa quan es necessita informació addicional per guiar les accions de comportament o quan la presa de decisions suposa la supressió de respostes prèviament premiades (Elliott et al. 2000). Les regions laterals de l’escorça prefrontal ventral, com el gir frontal inferior, també es consideren de gran importància en la inhibició de la resposta i el control d’impuls (Chamberlain & Sahakian 2007). Altres regions del cervell, els patrons d’activació que van distingir subjectes addictes i no addictes en el present estudi, també han estat implicats en la mediació del control d’impuls. Per exemple, en un paradigma de Go / NoGo que involucra subjectes sans, l’insula, el precuneus i el cingulat posterior es van activar durant el processament d’errors i l’escorça orbitofrontal i el gir lingual durant la inhibició de la resposta (Menon et al. 2001). L'activació insular també contribueix a impulsos conscients i, per tant, pot influir en els processos de presa de decisions en l'addicció (Craig 2002; Naqvi et al. 2007). El fet que els subjectes addictes no activessin aquestes regions en les primeres etapes de resposta a senyals que serveixen de desencadenant podrien contribuir a la pobra autocontrol i al consum posterior de drogues. Aquestes troballes tenen implicacions per al resultat del tractament tant de les drogodependències com de les drogodependències. Per exemple, el dany insula s'ha associat amb un comportament de les apostes deteriorat, com ho demostra una manca d’ajust de les apostes respecte a les probabilitats de guanyar i, per tant, l’activació deteriorada podria ser especialment rellevant per a PG (Clark et al. 2008). L'activació cingulada posterior durant la visualització de cintes de cocaïna es va associar amb el resultat del tractament en subjectes de CD, amb aquells que van poder abstenir-se mostrant una major activació d'aquesta regió cerebral (Costos et al. 2006). Per tant, tot i que aquests resultats s’haurien de considerar preliminars donades les mostres relativament petites de cada grup d’assignatures, les conclusions complementen la literatura més gran sobre PG, addicció a les drogues, control d’impuls i els correlats neuronals del resultat del tractament per a la drogodependència. Les investigacions addicionals sobre mostres més grans i diverses són necessàries per justificar i ampliar aquests resultats.

6. Conclusions i orientacions futures

Tot i que s'han aconseguit avenços significatius en la nostra comprensió de la PG durant la darrera dècada, es conserven llacunes substancials en la nostra comprensió del trastorn. La majoria dels estudis biològics fins ara han implicat petites mostres d’home predominantment o exclusivament, suscitant preocupacions sobre la generalització de les troballes, especialment per a les dones. Les diferències de sexe en les conductes de joc han estat reportades tant pel que fa als tipus de joc problemàtic de les dones com als homes, així com a les pautes de desenvolupament dels problemes de joc.Potenza et al. 2001). Per exemple, el fenomen "telescopic", un procés referent al calendari escorçat entre la iniciació i els nivells problemàtics de compromís conductual, es va descriure per primera vegada per a l'alcoholisme, més recentment per a DD i, més recentment, per a problemes i PG (Potenza et al. 2001). Tenint en compte aquestes diferències clínicament rellevants, els exàmens de la biologia subjacent del PG han de tenir en compte possibles influències del sexe. De manera similar, s'han de tenir en compte les diferents etapes de la patologia del joc en investigacions biològiques, donades les dades que suggereixen implicacions diferencials de neurocircuitri (per exemple, ventral versus estri dorsal), ja que els comportaments progressen de manera més nova o impulsiva a l’habitual o compulsiva (Everitt i Robbins 2005; Cambres et al. 2007; Belin i Everitt 2008; Brewer i Potenza 2008). Algunes consideracions addicionals inclouen la naturalesa de l’impulsivitat i la seva relació amb les CIM i les addiccions a substàncies. És a dir, és possible que l’ús de substàncies pugui provocar més jocs d’atzar, més jocs d’atzar poden portar a l’ús de substàncies o que factors comuns com la impulsivitat poden contribuir a un compromís excessiu en cada domini. Clarificar aquestes possibilitats en els escenaris dels animals i de la vida real representa un objectiu rellevant de manera clínica i científica (Dalley et al. 2007). Atès que l’impulsivitat és una complexa construcció multifacètica (Moeller et al. 2001), és important entendre com es relacionen aspectes específics amb les fisiopatologies i els tractaments de les drogodependències i les drogodependències. Finalment, el PG és sens dubte el millor estudiat d’un grup de DCI que actualment estan categoritzats en manuals de diagnòstic. Es necessiten investigacions addicionals sobre altres DCI i la seva neurobiologia, prevenció i tractament, sobretot perquè aquests trastorns estan associats amb marcadors de psicopatologia més gran i que actualment apareixen freqüentment sense diagnosticar-se en entorns clínics (Atorgar et al. 2005).

Agraïments

Notes al peu

referències