Julkaistu verkossa 2019 Apr 26. doi: 10.3389 / fpsyt.2019.00268
PMCID: PMC6498759
PMID: 31105605
Wei-Hsin Lu, 1, † Wen-Jiun Chou, 2, † Ray C. Hsiao, 3, 4 Huei-Fan Hu, 5, * ja Cheng-Fang jeni 6, 7, *
Abstrakti
Taustaa: Vahvistusherkkyys- ja turhautumisreaktioiden poikkeamia on ehdotettu biopsykososiaalisiin mekanismeihin, jotka selittivät Internet-riippuvuuden (IA) korkean haavoittuvuuden yksilöiden kohdalla, joilla on havaittu alijäämä / hyperaktiivisuus. Tällä hetkellä on vain vähän tietoa IA-oireiden suhdetta vahvistusherkkyyden ja turhautumisen suvaitsemattomuuteen sekä tekijöihin, jotka hillitsevät näitä korrelaatioita tässä populaatiossa.
Tavoite: Tämän tutkimuksen tavoitteena oli (1) tutkia IA-oireiden vakavuuden ja vahvistumisen herkkyyden ja turhautumisen suvaitsemattomuuden yhteyksiä ja (2) tunnistaa näiden yhdistysten moderaattorit nuorten keskuudessa, joilla on diagnosoitu ADHD Taiwanissa.
Menetelmät: Tähän tutkimukseen osallistui yhteensä 300-11- ja 18-vuotiaita, joille oli diagnosoitu ADHD. Niiden IA-vakavuuden, vahvistuksen herkkyyden ja turhautumisen suvaitsemattomuuden tasot arvioitiin käyttämällä Chen Internet Addiction Scale -järjestelmää, käyttäytymisen estojärjestelmää (BIS) ja käyttäytymismallijärjestelmää (BAS) ja Frustration Discomfort Scale -arvoa. IA-vakavuuden ja vahvistusherkkyyden ja turhautumisen suvaitsemattomuuden yhdistyksiä tutkittiin moninkertaisen regressioanalyysin avulla. Mahdolliset moderaattorit, mukaan lukien ADHD: n lääkkeet, testattiin standardikriteereillä.
Tulokset: Korkeampi hauskaa hakea BAS: a (p = .003) ja suurempi turhautumisen suvaitsemattomuus (p = .003) liittyi vakavampiin IA-oireisiin. Lääkkeen vastaanottaminen ADHD: n hoitoon hillitsi yhdistystä hauskanpidon ja BAS-oireiden vakavuuden välillä.
Johtopäätös: Hauskaa BAS: n etsimistä ja turhautumattomuutta tulisi pitää tavoitteina ADHD: n saaneiden murrosikäisten ennaltaehkäisy- ja interventio-ohjelmissa.
esittely
Internetiriippuvuuden kielteisistä vaikutuksista on tullut huolenaihe viime vuosikymmeninä. IA: lle on ominaista jatkuva Internet-käyttö negatiivisista seurauksista huolimatta, hallinnan menetys, Internetin käytön huolenaihe, verkossa vietetyn ajan lisääntyminen ja vieroitusoireet (1). Internetin pelaamista koskevat häiriöt on lueteltu mielenterveyden häiriöiden diagnostiikka- ja tilastollisen käsikirjan viidennen painon (DSM-5) osassa ”Edellytykset jatkotutkimuksille” (2). Teini-ikäiset kasvoivat aikakaudella, jolloin Internet laajensi nopeasti vaikutusvaltaansa jokapäiväisessä elämässä.
Huomiovaje- / hyperaktiivisuushäiriöt (ADHD) ovat yleisimpiä yhdistelmähaittavaikutuksia nuorten nuorten keskuudessa, jotka saavat hoitoa IA (3). Asiaa koskevissa tutkimuksissa on toistuvasti raportoitu assosiaatioita IA: n ja ADHD: n välillä. Yhdessä tutkimuksessa todettiin, että myös 14% aikuisilla, joilla on IA, on diagnosoitu ADHD (4). IA-potilailla on 2.5-kertainen riski saada ADHD-diagnoosi meta-analyysin mukaan (5). Ko et ai. (6) havaitsi, että 2-vuoden seurantajakson aikana nuorilla, joilla oli merkittäviä ADHD-oireita, kehittyi todennäköisemmin IA kuin niillä, joilla ei ollut. Lisäksi ADHD-oireet, mukaan lukien tarkkailu ja impulsiviteetti / hyperaktiivisuus, olivat vakavampia IA-potilailla kuin terveillä kontrolleilla (5). Tiedot viittaavat siihen, että ADHD: n ja IA: n välinen suhde on todennäköisesti kaksisuuntainen ja vuorovaikutteinen. Esimerkiksi, vaikka 3-vuoden seurantatutkimuksessa todettiin, että vakavammissa huomiovaikeuksissa olevat lapset ja nuoret viettivät enemmän aikaa videopelien pelaamiseen seurannan aikana (7), 2-vuoden prospektiivitutkimus havaitsi, että raskaan digitaalisen median käyttäjillä, joilla ei ollut ADHD-oireita lähtötilanteessa, oli suurempi riski kehittää ADHD-oireita seurantajakson aikana (8).
Ko et ai. (9) ehdotti mahdollisia biopsykososiaalisia mekanismeja ADHD: n ja IA: n korkean korrelaation selittämiseksi, mukaan lukien tylsyyden ja viivästyneen palkitsemisen välttäminen, striaatiaalisen dopamiinin vapautumisen korvaus tosielämän turhautumisesta, heikentynyt inhibitio ja vahvistusherkkyyden poikkeama. Vahvistusherkkyydellä ja turhautumisella voi olla tärkeä rooli näissä mekanismeissa. Ensinnäkin ADHD-potilailla ilmoitettiin olevan poikkeamia reaktioista vahvistuksiin, kuten nopea tapa mukautua toistuviin palkintoihin ja vähentynyt reaktio rangaistuksiin, mikä saattaa altistaa nämä ihmiset IA: lle, koska Internet-toiminnot tarjoavat usein nopeita palkintoja ja vastauksia (10). Toiseksi ADHD-murrosikäiset kohtaavat päivittäisessä elämässään usein erilaisia turhautumisia oireidensa vuoksi. Striatal dopamiinin vapautuminen videopelien aikana (11) voi parantaa pelaajien suorituskykyä ja auttaa siten ADHD-murrosikäisiä kompensoimaan todellisen turhautumisen. Lisäksi impulssiviteetti, tarkkaamattomuus ja yliaktiivisuus tuottavat yleensä turhautumista ihmissuhteissa; Siksi ADHD-potilaat voivat luottaa enemmän Internetiin, koska ihmissuhteiden luominen verkossa on helpompaa kuin todellisessa maailmassa. Tässä mielessä vaikutustenarviointi voi olla seurausta heikosta turhautuneisuudesta. Näiden mahdollisten tekijöiden tunnistaminen, jotka edistävät ADHD: n ja IA: n vahvaa assosiaatiota, ovat ratkaisevan tärkeitä ennaltaehkäisylle ja ADA-hoidon tarjoaville IA: n interventioille. Aikaisemmat tutkimukset, jotka tukevat näitä ehdotettuja mekanismeja, ovat kuitenkin edelleen rajallisia. Tietojemme mukaan vain yhdessä tutkimuksessa tutkittiin ADA: n kliinisesti diagnosoitujen nuorten IA-oireiden ennustajia (12). Siksi tässä tutkimuksessa keskityimme vahvistusherkkyyden ja turhautumattomuuden rooliin näiden tietovajeiden korjaamiseksi.
Vahvistusherkkyyden teoria (RST) on kehittänyt Gray, ja se koostuu käyttäytymisen estävästä järjestelmästä (BIS) ja käyttäytymiseen tähtäävästä lähestymisjärjestelmästä (BAS), joita käytetään yksilöimään yksilön herkkyys rangaistukselle ja palkitsemiselle (vastaavasti) (13). BAS ja BIS voivat antaa selityksiä vastaavasti impulsiivisuudelle ja ahdistukselle (14). Vaikka Gray muutti teoriaansa 2000: ssä, tehtiin joitain muutoksia RST-järjestelmien rakenteen ja vuorovaikutuksen monimutkaisuuden huomioon ottamiseksi (15), monissa merkittävissä tutkimuksissa on käytetty vanhempaa RST-mallia (14). Suurimmassa osassa tutkimusta RST: n roolista IA: ssa on käytetty myös vanhempaa RST-mallia (12, 16-20). Yhtenäisen metodologian ylläpitämiseksi käytimme tässä tutkimuksessa myös alkuperäistä RST-mallia. Poikkileikkauksellinen ja tulevaisuuden tutkimus murrosikäisillä ja aikuisilla on tunnistanut yhteydet vahvistusherkkyyden ja IA-oireiden välillä. Erityisesti korkea BAS-hauskanpito ja korkea BIS-arvo on osoitettu korreloivan positiivisesti IA: n vakavuuden kanssa poikkileikkaustutkimuksissa (17, 21). 1-vuoden seurantatutkimus paljasti, että yksilöillä, joilla oli korkeampi kokonais BAS- ja BAS-hauskuus, todennäköisemmin kehittyi IA (18).
Internet-toiminnalle on tyypillistä välitön reagointi ja nopea palkitseminen; siksi poikkeamat vahvistusherkkyydessä voivat lisätä ADA-potilaiden haavoittuvuutta IA: han (9). Epänormaalia vahvistusherkkyyttä pidetään ADHD: n perusominaisuutena (10, 22, 23). Tutkimukset ovat osoittaneet, että ADHD-potilailla on suurempi palkitsemisherkkyys välittömälle vahvistumiselle (24), nopeampi totuttelu toistuviin vahvikkeisiin (25) ja alhaisempi vastaus rangaistukseen (25, 26). Impulsiviteetti, merkittävä ADHD-oire, ilmoitetaan yleensä henkilöillä, joilla on IA (19, 27), ja se on liitetty BAS: n toimintaan (28). ADHD-potilaita koskevissa tutkimuksissa on myös todettu, että suurempi BAS-hauskanpito, BAS-asema ja BIS liittyvät positiivisesti IA-oireisiin (12, 19). ADHD-potilailla, joilla on kliinisesti diagnosoitu ADHD, on kuitenkin tehty vähän tutkimuksia, ja lisätietoja tarvitaan vahvistusherkkyyden roolin tukemiseksi ADHD-potilailla. Lisäksi todisteiden perusteella vahvistusherkkyyden vaikutukset vaihtelevat eri olosuhteissa. Tutkimuksissa on havaittu, että ikän lisääntyminen ja alhainen vanhempien ammatillinen SES liittyivät merkittävästi vakaviin Internet-riippuvuusoireisiin ADHD-murrosikäisillä (12). Perhetekijöiden on ilmoitettu lieventävän vahvistusherkkyyden ja lasten ja nuorten käyttäytymisongelmien välistä yhteyttä (29). ADHD-lääkitystä saaneilla murrosikäisillä esiintyi ongelmallisia verkkopelejä ja BAS- ja BIS-pisteet laskivat samanaikaisesti (20). Lisäksi vahvistusherkkyyden ilmoitettiin olevan haavoittuva tekijä psykiatrisiin häiriöihin, kuten masennus, ahdistus ja päihteiden väärinkäyttö (30). Yhdessä tutkimuksessa ei kuitenkaan ole tutkittu sosiaalis-demografisten ominaispiirteiden, ADHD-potilaiden hoidon ja samanaikaisten psykiatristen häiriöiden maltillisia vaikutuksia IA-oireiden ja vahvistusherkkyyden väliseen yhteyteen ADHD-potilailla.
Turhautumattomuus viittaa vaikeuteen hyväksyä, että todellisuus ei vastaa henkilökohtaisia toiveita (31). Se on tunne- ja käyttäytymisongelmiin liittyvä irrationaalinen uskomus, joka perustuu rationaalisen emotionaalisen käyttäytymishoidon teoriaan (32). IA-murrosikäisten on ilmoitettu olevan suurempi turhautumattomuus kuin terveillä kontrolleilla (21) osoittaen, että turhautumattomuuteen liittyy vaikeuksia itsehallinnassa (33). Vastuu myöhästyneeseen palkkioon, joka voi olla turhautumisen lähde, on ADHD: n ydin (22). Tutkijat ovat havainneet korkean turhautumattomuuden ADHD-potilailla (34-36). Oletus, että turhautumattomuus ennustaa IA-oireita ADHD-potilailla, on siksi kohtuullinen. Siitä huolimatta yhdessäkään tutkimuksessa ei ole tutkittu turhautumattomuuden ja IA-oireiden välistä suhdetta ADHD-potilailla. Kun otetaan huomioon ADA: lla kärsivien nuorten laskimonsisäisen riskin riski, turhautumattomuuden roolin ymmärtäminen ennusteen antamisessa voi helpottaa tehokkaiden kognitiivisten käyttäytymisterapioiden suunnittelua, jotka on kohdistettu ADHD-murrosikäisille ADHD-murrosikäisille. Lisäksi sukupuoli on tällä hetkellä ainoa tekijä, jonka on osoitettu lieventävän murrostoleranssin ja IA: n korrelaatiota murrosikäisillä (21). Tässä tutkimuksessa tutkimme, ohjaavatko sosiaalis-demografiset ominaisuudet, ADHD-potilaiden lääkehoito ja samanaikaiset psykiatriset häiriöt tätä suhdetta turhautumattomuuden ja IA-oireiden välillä ADHD-murrosikäisillä.
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tutkia korrelaatioita IA: n vakavuuden ja vahvistusherkkyyden sekä turhautumattomuuden välillä ja tunnistaa näiden korrelaatioiden moderaattorit Taiwanin murrosikäisillä, joilla on diagnosoitu ADHD. Arvelimme hypoteesiksi, että sekä vahvistusherkkyydellä että turhautumattomuudella on merkittäviä korrelaatioita IA: n vakavuuteen ja että näitä korrelaatioita voivat moderoida sosiodemografiset ominaisuudet, ADHD-oireet ja -hoito, psykiatriset seuraukset ja vanhempien tekijät.
Materiaalit ja menetelmät
osallistujat
Tämän tutkimuksen osallistujat rekrytoitiin kahden lääketieteellisen keskuksen lasten ja nuorten psykiatrisiin poliklinikoihin Kaohsiungissa, Taiwanissa. 11 - 18-vuotiaita murrosikäisiä, jotka vierailivat poliklinikoilla ja joilla on diagnosoitu ADHD DSM-5: ssä määriteltyjen diagnoosikriteerien mukaisesti (2), kutsuttiin peräkkäin osallistumaan tähän tutkimukseen elokuun 2013 ja heinäkuun 2015 välisenä aikana. ADHD diagnosoitiin useiden tietolähteiden perusteella, mukaan lukien (i) haastattelu lastenpsykiatrin kanssa; ii) osallistujan käyttäytymisen kliininen tarkkailu; ja (iii) vanhempien antama sairaushistoria ja vanhempien ilmoittamat ADHD-oireiden vakavuus arvioituna Swansonin, Nolanin ja Pelhamin lyhytversiosta (SNAP-IV) - kiinalainen versio (versio IV asteikko) (SNAP-IV) (37, 38). Henkilöt, jotka sairasvat vammaisia, skitsofreniaa, bipolaarisia häiriöitä, autistisia häiriöitä, kommunikaatiovaikeuksia tai kognitiivisia puutteita, jotka vaikuttavat haitallisesti heidän kykyyn ymmärtää tutkimuksen tarkoitus tai täyttää kyselylomakkeet, jätettiin pois. Tähän tutkimukseen valittiin yhteensä 333-murrosikäisiä, joilla oli diagnosoitu ADHD, ja heidän vanhempansa, joista 300 (90.0%) suostui osallistumaan tähän tutkimukseen ja tutkimusapulaiset haastattelivat kyselylomakkeen avulla. 33-murrosikäisistä, jotka kieltäytyivät liittymästä tähän tutkimukseen, 19 kieltäytyi vanhempiensa mielipiteiden takia ja 14 kieltäytyi omien mielipiteidensä takia. Kaohsiung Medical Universityn ja Chang Gung Memorial Hospitalin, Kaohsiung Medical Centerin instituutioiden tarkastuslautakunnat hyväksyivät tutkimuksen. Kaikilta osallistujilta saatiin kirjallinen tietoinen suostumus ennen arviointia.
Toimenpiteet
Internet-riippuvuus. Käytimme Chen Internet Addiction -asteikkoa (CIAS) arvioidaksesi osallistujien itse ilmoittamia IA-oireiden vakavuutta viimeksi kuluneen 1-kuukauden aikana. CIAS sisältää 26-kohteita, jotka on arvioitu 4-pisteen Likert-asteikolla, pisteet vaihtelevat 26 – 104 (39); korkeampi kokonaispistemäärä osoittaa vakavampia IA-oireita. CIAS: ää on käytetty yleisesti lasten ja nuorten Internet-riippuvuuden arviointiin Taiwanissa (1, 40). CIAS: n sisäinen luotettavuus (Cronbachin α) oli .94 tässä tutkimuksessa.
Vahvistusherkkyys. BIS- ja BAS-asteikkojen kiinalainen versio sisältää 20-kohteita, jotka on arvioitu 4-pisteen Likert-asteikolla; nämä asteikot arvioivat osallistujien itse ilmoittaman herkkyyden kahdelle motivaatiojärjestelmälle RST: n mukaan (13, 28, 41). BIS mittaa sitä, missä määrin vastaajat odottavat olevansa ahdistuneita joutuessaan rangaistusohjeisiin. BAS-järjestelmään sisältyy palkitsevaisuuden, ajamisen ja hauskanpito-osa-asteikot, jotka mittaavat sitä, missä määrin palkinnot johtavat positiivisiin tunteisiin, yksilön taipumus aktiivisesti pyrkiä tavoitteisiin ja taipumus etsiä ja impulsiivisesti osallistua mahdollisesti palkitseviin toimintoihin. Alemman asteikon korkeampi kokonaispiste osoittaa korkeampaa vahvistusherkkyyttä. BIS- ja BAS-asteikkojen kiinalaiset versiot käännettiin alkuperäisestä versiosta käyttämällä tavanomaista eteen-, taakse- ja esiaskelta -menetelmää, ja niiden on todettu olevan hyvät kriteerit ja rakennekelpoisuus edellisessä tutkimuksessa Taiwanin väestöstä (41). BIS- ja BAS-asteikkoja on käytetty arvioimaan vahvistusherkkyyttä Taiwanin nuorten keskuudessa (12). Cronbachin α neljästä alakaalasta vaihteli välillä .68 - .83 tässä tutkimuksessa.
Turhautumattomuus. Tässä tutkimuksessa osallistujien itse ilmoittaman turhautuneisuuden suvaitsemattomuuden arviointiin käytettiin turhautuneisuuden epämääräisen asteikon (FDS) kiinalaista versiota (21, 42). FDS sisältää 28-kohteita, jotka on arvioitu 5-pisteen Likert-asteikolla, pisteet vaihtelevat 28: sta 140: iin; korkeampi kokonaispistemäärä osoittaa suurempaa turhautumattomuuden vakaumusta. FDS-asteikkojen kiinalaiset versiot käännettiin alkuperäisestä versiosta käyttämällä tavanomaista eteen-, taakse- ja esiaskelta -menetelmää, ja niitä on käytetty arvioimaan turhautumattomuuden uskomuksia taiwanilaisilla murrosikäisillä (21). FDS: n Cronbachin alfa oli tässä tutkimuksessa.90.
ADHD-oireet ja hoito. Tässä tutkimuksessa SNAP-IV-kiinalaisen version lyhyttä versiota käytettiin arvioimaan ADHD-oireiden vanhempien ilmoittamaa vakavuutta nuorille viimeksi kuluneen 1-kuukauden aikana. Tämä lyhyt versio SNAP-IV-kiinalaisesta versiosta on 26-tuotteiden luokitteluväline, joka sisältää DSM: n (DSM-IV) johdettujen ADHD: n ytimen neljäs painos huomioimattomuuden, yliaktiivisuuden / impulssiteetin ja vastustuskykyisen uhkaavan häiriön oireet hyvällä kriteerillä ja rakentaa pätevyys (37, 38). Jokainen esine arvioitiin 4-pisteen Likert-asteikolla 0 (ei ollenkaan) - 3 (erittäin paljon). Tässä tutkimuksessa tarkkailun ja hyperaktiivisuuden / impulssiteetin ala-asteikkojen kokonaispisteitä käytettiin analyyseihin. Näiden kahden alakaalan Cronbachin α oli vastaavasti .86 ja .88. Saatiinko osallistujia ADHD-lääkkeitä määritettiin vanhempien raporttien ja osallistujien potilastietojen perusteella.
Psykiatriset oireet. Osallistujien masennushäiriöt, ahdistuneisuushäiriöt, tic-häiriöt ja autismispektrihäiriöt (ASD) arvioitiin kliinisten haastattelujen ja kolmen lasten psykiatrien kaaviokatsausten perusteella. Ne, joille on diagnosoitu jokin ASD ja heikko älykkyys (laskettu alle 70: n lasten Wechslerin älykkyysasteikon neljännen painon kiinalaisessa versiossa [43]) tai sellaisia, joilla oli kommunikaatiovaikeuksia, ei kutsuttu mukaan tutkimukseen. Analyysiä varten psykiatriset diagnoosit luokiteltiin masennus- tai ahdistuneisuushäiriöiksi, tic-häiriöiksi ja ASD: ksi.
Vanhempaintekijät. Tässä tutkimuksessa arvioitiin osallistujien vanhempien siviilisäätyjä (naimisissa ja yhdessä asuvia vs. eronneita tai eronneita) ja arvioitiin heidän ammatillista sosiaalis-taloudellista asemaansa (SES) käyttämällä työllisyyskyselyn tiivistä kyselylomaketta (CEQ-OS) (44). Vanhemmat valitsevat ammattinsa CEQ-OS: n 14-luokista, jotka luokiteltiin edelleen viiteen tasoon ammatillisen sosioekonomisen asemansa perusteella. Korkeampi taso osoittaa paremman ammatillisen sosioekonomisen aseman. CEQ-OS: lla on osoitettu olevan erinomainen luotettavuus ja pätevyys, ja sitä on käytetty yleisesti tutkimuksissa lapsia ja nuoria Taiwanissa (44). Tässä tutkimuksessa CEQ-OS: n tasot I, II ja III luokiteltiin matalan ammatillisen SES: n tasoiksi, kun taas tasot IV ja V luokiteltiin korkean ammatillisen SES: n tasoiksi. Vanhemmat täyttivät tämän kyselyn.
menettely
Tutkimusassistentit tekivät haastattelut käyttämällä CIAS-, BIS / BAS- ja FDS-tietoja kerätäkseen tietoja murrosikäisistä. Heidän vanhempansa suorittivat SNAP-IV: n tutkimusavustajien johdolla. Dataanalyysi suoritettiin käyttämällä SPSS 20.0 -tilastollista ohjelmistoa (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Tilastollinen analyysi
Koska tässä tutkimuksessa tutkittiin useita tekijöitä, käytimme kaksivaiheisia tilastollisia analyysejä tutkiakseen IA: n vakavuuden korrelaatiota vahvistusherkkyydellä ja turhautumattomuudella ja vähentää moninkertaisen vertailun mahdollisuutta. Ensimmäisessä vaiheessa käytimme Pearsonin korrelaatiota ja t testi, jolla valitaan mahdolliset tekijät, jotka ennakoivat IA: n vakavuuden jatkoanalyysejä varten, mukaan lukien sosiodemografiset ominaisuudet, ADHD-oireet ja -hoito, psykiatriset seuraukset, vanhempien tekijät, vahvistusherkkyys ja turhautumattomuus. Ensimmäisen vaiheen merkittäviä tekijöitä käytettiin toisessa vaiheessa, joka koostui moninkertaisesta regressioanalyysistä, jota käytettiin arvioimaan vahvistusherkkyyden ja turhautumattomuuden korrelaatioita IA: n vakavuuteen kontrolloimalla muiden tekijöiden vaikutuksia. Kaksisuuntainen p arvoa, joka oli pienempi kuin 0.05, pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.
Käytimme myös vakiokriteerejä (45) tutkia, eroavatko vahvistusherkkyyden ja turhautumattomuuden assosiaatiot IA: n vakavuudesta sosiaalis-demografisten ominaisuuksien, ADHD-oireiden ja hoidon, psykiatristen liitännäissairauksien tai vanhempien tekijöiden suhteen. Kriteerien mukaan maltillisuus tapahtui, kun ennustajan (vahvistusherkkyys ja turhautumattomuus) vuorovaikutustermi ja oletettu moderaattori liittyivät merkittävästi riippuvaiseen muuttujaan (IA vakavuus) monissa regressioanalyyseissä kontrolloituna molempien ennustajien päävaikutukset. ja oletettu moderaattorimuuttujat. Tässä tutkimuksessa, jos vahvistusherkkyys, turhautumattomuus ja hypoteesilla varustetut moderaattorit liittyivät merkittävästi IA-oireisiin, sitten vuorovaikutukset (vahvistusherkkyys tai turhautumisen intoleranssi × oletettu moderaattorit) valittiin edelleen moninkertaiseksi regressioanalyysiksi moderoivien vaikutusten tutkimiseksi.
tulokset
IA-oireiden sosiodemografiset ominaisuudet ja korrelaatiot
Taulukko 1 esittelee osallistujien sosiodemografiset ja ADHD-ominaisuudet, comorbidities, IA vakavuus sekä BAS / BIS ja FDS -pisteet. Taulukko 2 luettelee IA: n vakavuuden korrelaatiot iän, ADHD-oireiden, BIS / BAS- ja FDS-pisteiden kanssa Pearsonin korrelaatiota tutkittaessa. Cohenin mukaan (46), vanhempi ikä, vakavampi tarkkaamattomuus ja oppositio-oireet, korkeammat pisteet hauskanpitoon BAS: llä ja korkeampi turhautumattomuuden usko FDS: ään olivat heikosti, mutta korreloivat merkittävästi vakavampien IA-oireiden kanssa. Kuva 1 näyttää sirontakaavion korrelaatioista IA-oireiden ja BAS-haun välillä sekä IA-oireiden ja FDS-pisteiden välillä.
Taulukko 1
Sosiodemografiset ja ADHD-ominaisuudet, lisävaikutukset, Internet-riippuvuuden vakavuus sekä BAS / BIS- ja FDS-tasot (N = 300).
| n (%) | Keskiarvo (SD) | alue | |
|---|---|---|---|
| Ikä (vuotta) | 12.8 (1.8) | 10-18 | |
| sukupuoli | |||
| Tytöt | 41 (13.7) | ||
| Pojat | 259 (86.3) | ||
| Koulutus (vuotta) | 7.0 (1.8) | 4-12 | |
| Vanhempien avioliitto | |||
| Naimisissa ja asuvat yhdessä | 231 (77.0) | ||
| Eronnut tai erotettu | 69 (23.0) | ||
| Isän ammatillinen sosioekonominen asema | |||
| Korkea | 125 (41.7) | ||
| Matala | 175 (58.3) | ||
| Äitien ammatillinen sosioekonominen asema | |||
| Korkea | 94 (31.3) | ||
| Matala | 206 (68.7) | ||
| ADHD-oireet SNAP-IV: llä | |||
| Tarkkaamattomuus | 12.7 (5.8) | 0-27 | |
| Hyperaktiivisuus / impulsiivisuus | 8.8 (6.0) | 0-27 | |
| oppositional | 9.8 (5.7) | 0-24 | |
| ADHD: n lääkityksen vastaanottaminen | 254 (84.7) | ||
| liitännäissairauksia | |||
| Masennus- tai ahdistuneisuushäiriöt | 40 (13.3) | ||
| Tic-häiriöt | 34 (11.3) | ||
| Autismispektrin häiriöt | 34 (11.3) | ||
| CIAS: n Internet-riippuvuuden vakavuus | 47.7 (14.1) | 25-95 | |
| BIS / BAS | |||
| BIS | 19.3 (3.7) | 8-28 | |
| Palkitse reagointikykyä BAS: ssä | 16.2 (3.3) | 5-20 | |
| Aja BAS: lla | 12.2 (2.9) | 4-16 | |
| Hauskaa BAS-hakua | 10.6 (2.7) | 4-16 | |
| FDS | 71.4 (25.4) | 28-135 |
ADHD, huomiovaje / hyperaktiivisuushäiriö; BAS, käyttäytymislähestymisjärjestelmä; BIS, käyttäytymistä estävä järjestelmä; CIAS, Chen Internet-riippuvuusasteikko; FDS, turhautumisen epämääräinen asteikko; SNAP-IV, Swanson, Nolan ja Pelham, version IV asteikko.
Taulukko 2
Iän, ADHD-oireiden, BIS / BAS: n ja FDS: n korrelaatio Internet-riippuvuuden vakavuuteen: Pearsonin korrelaatio.
| Internet-riippuvuuden vakavuus Pearsonin r | p | |
|---|---|---|
| Ikä (vuotta) | .142 | .014 |
| ADHD-oireet SNAP-IV: llä | ||
| Tarkkaamattomuus | .145 | .012 |
| Hyperaktiivisuus / impulsiivisuus | .085 | .142 |
| oppositional | .170 | .003 |
| BIS / BAS | ||
| BIS | .106 | .066 |
| Palkitse reagointikykyä BAS: ssä | .004 | .943 |
| Aja BAS: lla | .048 | .403 |
| Hauskaa BAS-hakua | .261 | <001 |
| FDS | .290 | <001 |
ADHD, huomiovaje / hyperaktiivisuushäiriö; BAS, käyttäytymislähestymistapa; BIS, käyttäytymisen estämisjärjestelmä; FDS, turhautumisen epämääräinen asteikko; SNAP-IV, Swanson, Nolan ja Pelham, version IV asteikko.
Hajontakaaviot Internet-riippuvuusoireiden ja hauskanpitojen välillä käyttäytymislähestymistavan (BAS) asteikolla (Kuva 1A) ja Internet-riippuvuusoireiden ja turhautumattomuuden välillä (Kuva 1B).
Taulukko 3 esittelee erot IA: n vakavuudessa osallistujien välillä, joilla on erilaisia sosiodemografisia ominaispiirteitä, lääkityksen tilaa ja psykiatrisia komorbiiteja. Tulokset osoittivat, että murrosikäisillä, joilla isän ja äidin ammatillinen SES oli matala, IA-oireita oli vakavampia kuin niillä, joilla isän ja äidin ammatillinen SES oli korkea. ADHD-lääkitystä saaneilla murrosikäisillä oli vähemmän vakavia IA-oireita kuin niillä, jotka eivät saaneet ADHD-lääkkeitä.
Taulukko 3
Osallistujien Internet-riippuvuusvakauden vertailu sosiodemografisten ominaisuuksien, ADHD-ominaisuuksien ja lisäsairauksien perusteella.
| Internet-riippuvuuden vakavuus Keskiarvo (SD) | t | P | |
|---|---|---|---|
| sukupuoli | |||
| Tytöt (n = 41) | 49.2 (16.2) | .715 | .475 |
| Pojat (n = 259) | 47.5 (13.8) | ||
| Vanhempien avioliitto: | |||
| Ehjä (n = 231) | 47.8 (14.5) | .151 | .880 |
| Rikki (n = 69) | 47.5 (13.1) | ||
| Isän ammatillinen SES | |||
| Korkea (n = 125) | 45.7 (12.7) | -2.108 | .036 |
| Matala (n = 175) | 49.1 (14.9) | ||
| Äitien ammatillinen SES | |||
| Korkea (n = 94) | 44.4 (12.0) | -2.734 | .007 |
| Matala (n = 206) | 49.2 (14.8) | ||
| ADHD: n lääkityksen vastaanottaminen | |||
| Ei (n = 46) | 53.1 (13.4) | 2.830 | .005 |
| Joo (n = 254) | 46.7 (14.1) | ||
| liitännäissairauksia | |||
| Masennus- tai ahdistuneisuushäiriöt | |||
| Ei (n = 260) | 47.8 (13.9) | .254 | .800 |
| Joo (n = 40) | 47.2 (15.6) | ||
| Tic-häiriöt | |||
| Ei (n = 266) | 47.7 (14.3) | .115 | .909 |
| Joo (n = 34) | 47.4 (12.9) | ||
| Autismispektrin häiriöt | |||
| Ei (n = 266) | 47.7 (14.3) | -.027 | .979 |
| Joo (n = 34) | 47.8 (13.0) |
ADHD, huomiovaje / hyperaktiivisuushäiriö; SES, sosioekonominen asema; SNAP-IV, Swanson, Nolan ja Pelham, version IV asteikko.
Moderaattorien testaus
Kuten tilastollisen analyysin osiossa on kuvattu, ensimmäisessä vaiheessa valittiin merkittävät tekijät toisen monivaiheisen regressioanalyysin suorittamiseksi toisessa vaiheessa IA-oireisiin liittyvien riippumattomien tekijöiden havaitsemiseksi (malli I Taulukko 4 ). Tulokset osoittivat, että äidin alhainen ammatillinen SES, suurempi hauskanpito BAS: llä ja suurempi turhautumattomuuden usko FDS: ään liittyivät vakavampiin IA-oireisiin, kun taas ADHD-lääkityksen vastaanottaminen liittyi vähemmän vakavaan IA: han.
Taulukko 4
Liittyvät tekijät ja Internet-riippuvuuden vakavuuden moderaattorit.
| Malli I | Malli II | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| β | t | p | β | t | p | |
| Ikä | .067 | 1.199 | .232 | .071 | 1.262 | .208 |
| Matala isän ammatillinen SES | .110 | 1.940 | .053 | .119 | 2.121 | .035 |
| Äitiysasteen heikko työllisyysaste | .125 | 2.226 | .027 | -.358 | -1.470 | .143 |
| Tarkkailuoireet SANP-IV: llä | .038 | .580 | .563 | .039 | .603 | .547 |
| SANP-IV: n vastakkainasettelut | .077 | 1.183 | .238 | .061 | .949 | .343 |
| ADHD: n lääkityksen vastaanottaminen | -.113 | -2.061 | .040 | -.077 | -.312 | .755 |
| Hauskaa BAS-hakua | .175 | 2.948 | .003 | .300 | 1.582 | .115 |
| FDS | .180 | 3.048 | .003 | -.206 | -1.336 | .183 |
| Äitiysasteen matala SES x Hauska etsiminen BAS: lla | .051 | .200 | .842 | |||
| Lääkityksen vastaanottaminen ADHD x Fun -haun etsimiseksi BAS: llä | .511 | 2.463 | .014 | |||
| Äitiysasteen alhainen SES x FDS | -.298 | -1.009 | .314 | |||
| ADHD x FDS -hoidon vastaanottaminen | .244 | 1.310 | .191 | |||
| F | 7.827 | 6.151 | ||||
| p | <001 | <001 | ||||
| Oikaistu R2 | .154 | .171 | ||||
ADHD, huomiovaje / hyperaktiivisuushäiriö; BAS, käyttäytymislähestymistapa; FDS, turhautumisen epämääräinen asteikko; SES, sosioekonominen asema; SNAP-IV, Swanson, Nolan ja Pelham, version IV asteikko.
Koska äitien ammatillinen SES ja ADHD-lääkkeiden vastaanottaminen liittyivät merkittävästi IA-oireisiin, ennustajien (vahvistusherkkyys ja turhautumattomuus) ja mahdollisten moderaattoreiden (äitiyön ammatillinen SES ja ADHD-lääkitystä saavien lääkkeiden) vuorovaikutukset sisällytettiin moninkertaiseen regressioanalyysiin, joka perustui paronin ja Kennyn ehdottamat vakiokriteerit (45), joka on kuvattu tilastollisen analyysin osiossa (malli II Taulukko 4 ). Tulokset osoittivat, että vuorovaikutus BAS-haun etsimisen ja ADHD-lääkityksen vastaanottamisen välillä liittyi merkittävästi IA: n vakavuuteen, mikä viittaa siihen, että ADHD-lääkityksen vastaanottaminen maltilii BAS: n hauskanpidon ja IA: n vakavuuden välisen yhteyden. Lisäanalyysien tulokset paljastivat merkittävän yhteyden BAS-haun etsimisen ja IA-vakavuuden välillä vain osallistujilla, jotka saavat ADHD-lääkkeitä (β = .154, t = 2.301, p = .022) eikä niissä, jotka eivät saa ADHD-lääkitystä (β = .291, t = 2.004, p = .052).
Keskustelu
Tämän tutkimuksen tulokset paljastivat, että vaikka sekä BAS-hauskanpito että turhautumattomuus liittyivät positiivisesti IA-oireisiin, ADHD: n lääkehoito maltii BAS-haun etsimisen ja IA-vakavuuden suhdetta. Tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen tutkimus, jolla tunnistetaan IA-oireiden korrelaatioiden modelaatiot vahvistusherkkyyden ja turhautumattomuuden kanssa ADHD-murrosikäisillä.
BAS-hauskanpito edustaa taipumusta etsiä ärsykkeitä ja vastausta proksimaalisiin palkkioihin (47). Internetin käyttö tarjoaa yksilöille toimintaa, jolla on erilaisia stimulaatiomuotoja ja nopea palkitseminen; siksi henkilöillä, joilla on korkeat BAS-pisteet, saattaa olla todennäköisempi kehittää IA. Kaksisuuntainen suhde on edelleen mahdollista, kuten pitkittäistutkimuksessa todettiin (18). Tässä tutkimuksessa havaittiin, että BAS-hauskanpitoon ja IA-vakavuuteen liittyvä yhteys on merkittävä vain murrosikäisillä, jotka saavat ADHD-lääkitystä. Tämä havainto eroaa muiden tutkimusten tuloksista, joissa on saatu aikaan merkittäviä yhdistyksiä BAS-hauskanpitoon ja IA-vakavuuteen murrosikäisillä tai nuorilla aikuisilla (16-18) ja ADHD-potilaat (12). Tutkimuksemme tulokset voivat viitata siihen, että RST-osajärjestelmien vaikutukset IA: n vakavuuteen ovat monimutkaisia ja vuorovaikutteisia. Grayn tarkistettu RST-versio sisältää BAS-järjestelmän, Fight / Flight / Freeze -järjestelmän (FFFS) ja BIS (14, 15). BAS hallitsee lähestymiskäyttäytymistä, ja FFFS ohjaa välttämiskäyttäytymistä häiritseviin ärsykkeisiin. Sekä BAS että FFFS aktivoidaan tapahtuman aikana, joka sisältää sekä palkitsevia että vastenmielisiä ärsykkeitä, mikä johtaa motivaatiokonfliktiin. Motivoiva konflikti aktivoi BIS: n ja jatkuva käyttäytyminen estetään samalla kun ohjataan yksilön huomio konfliktin lähteeseen (14). Vaikka internetin käyttö tuottaa välittömiä palkintoja ja helpotusta tylsyydestä, se johtaa usein myös kielteisiin seurauksiin, jotka voivat johtaa motivaatioongelmiin. Siksi näiden RST-alajärjestelmien sekoitettujen vuorovaikutusten tulos voi vaikuttaa IA-oireisiin. Lisäksi BAS: n toiminnan katsotaan perustuvan CNS: n dopaminergisiin järjestelmiin (48), joka on myös ollut oletusten keskittyminen ADHD-etiologiaan (49, 50). Dopaminergisen prosessin poikkeama voi olla mekanismi, joka perustuu eroihin BAS-hauskanpitojen ja IA: n välisissä yhteyksissä ADHD-potilailla, joilla on ADHD lääkityksen kanssa tai ilman. Dopaminerginen ja noradrenerginen hermostonsiirto ovat Taiwanissa yleisimmin käytettyjen ADHD-lääkkeiden (ts. Metyylifenidaatti ja atomoksetiini) kohteita. Yhdessä tutkimuksessa havaittiin, että ADNT-murrosikäisten 3-kuukausien metyylifenidaatti- ja atomoksetiinihoito liittyi PAS-asteikon laskuun (20). ADHD-lääkitys voi moduloida aivojen dopaminergisiä ja noradrenergisiä järjestelmiä ja vaikuttaa siten BAS-hauskanpitoon ja IA-vakavuuteen. Yhdistelmä BAS-hauskanpitoa ja IA: ta yleensä väestöstä ja ADHD-lääkkeillä hoidetuista murrosikäisistä, mutta ei ADHD-murrosikäisillä, joilla ei ole lääkitystä, saattaa heijastaa ADHD-lääkkeiden normalisoivia vaikutuksia vahvistusherkkyyteen. Tämä tekee BAS-hauskanpitoon liittyvän yhteyden ADA-potilailla, jotka käyttävät lääkitystä, samankaltaisemmin kuin väestöstä kärsivät nuoret. Muihin mahdollisiin selityksiin sisältyy kuitenkin eroja lääkkeillä hoidettujen ja lääkkeettömien ryhmien välillä lähtötason demografisten tai oireominaisuuksien suhteen. ADHD-lääkityksen vaikutusten syy-yhteys BAS-hauskanpidon ja IA-vakavuuden väliseen yhteyteen edellyttää lisätutkimuksia tulevissa tutkimuksissa.
Tässä tutkimuksessa turhautumistoleranssin osoitettiin olevan merkittävä ennuste IA: n vakavuudelle muiden regressiomallin korrelaatioiden kontrolloinnin jälkeen. Rationaalisen emotionaalisen käyttäytymishoidon taustalla oleva teoria ehdottaa, että tapahtumien laukaisemat irrationaaliset uskomukset johtavat myöhempiin negatiivisiin seurauksiin (51). Päinvastoin, Ko et ai. ehdotti, että varhainen Internet-altistuminen voi johtaa nuorten totutumiseen ympäristöön heti ilahduttavalla tavalla, ja heillä voi olla rajallinen kyky sietää turhautumista, mikä johtaa turhautumisen suvaitsemattomuuden irrationaalisen uskomuksen kehittymiseen (21). ADHD-potilaat voivat kokea paljon turhautumista jokapäiväisessä elämässä huomio- ja toimeenpanevaikkojen puutteen vuoksi. Kun turhautumattomuudelle tyypillisiä ajatuksia on herätetty, Internet-toiminta voi toimia selviytymisstrategioina jännityksen lievittämisessä. Tämän tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että turhautumattomuuden uskomus vaatii asianmukaista arviointia ja puuttumista hoidettaessa tai estämällä laskimonsisäistä ADHD-murrosikäisiä.
Nykyisessä tutkimuksessa havaittiin, että äidin alhaisempi SES liittyi korkeampaan IA-vakavuuteen ADHD-potilailla. Perhe-SES: llä on osoitettu olevan keskeinen rooli murrosikäisissä terveystilanteissa, ja vanhempien SES: llä on osoitettu vaikuttavan masennukseen, liikalihavuuteen ja omaehtoiseen terveyteen nuorten keskuudessa Yhdysvalloissa (52). Lapset ja nuoret perheistä, joilla on korkeampi SES, käyttäytyvät yleensä terveellisemmin (53). Lisäksi vanhemmuus on ratkaisevan tärkeää ADHD-oireiden hallitsemiseksi, ja vanhemmilla, joilla on korkeampi SES, voi olla todennäköisempi pääsy ADHD: hen liittyviin psykokoulutukseen liittyviin tietoihin. Lisäksi vanhemmilla, joilla on korkeampi SES-taso, voi olla enemmän tietoa asianmukaisesta Internetin käytöstä, ja siksi he voivat todennäköisemmin seurata lapsiaan. Perinteisissä taiwanilaisissa perheissä äidit hoitavat yleisemmin kodirutiineja ja toimivat pääasiassa lastenhoitajina. Siksi Taiwanin äidit voivat yleisemmin ottaa vastuun Internetin käytön seurannasta ja valvonnasta. Koska sukupuolten tasa-arvon käsite on kehittynyt Taiwanissa kaksinkertaisen tulotason kotitalouksien kasvavan esiintymisen rinnalla, vanhempien vaikutusten vaikutus IA: hon on kuitenkin syytä harkita huolellisesti. Yhdessä tutkimuksessa todettiin, että vanhempien SES ennustaa IA: n vakavuuden ADHD-murrosikäisillä, mutta äidin SES ei (12). Kaiken kaikkiaan todisteet tukevat ilmiötä, että vanhempien SES on kriittinen korrelaatio IA: n kanssa ADHD-potilailla.
IA: n vakiintunutta hoitomuotoa ei ole. Tutkittuihin lääkkeisiin kuuluivat estsitalopraami, bupropioni, metyylifenidaatti ja atomoksetiini (54). Metyylifenidaatin ja atomoksetiinin ilmoitettiin liittyvän online-pelaamisen ja BAS / BIS-pistemäärien vähentyneeseen ADHD-murrosikäisten (20). Tämän tutkimuksen tulokset tukevat tarvetta tutkia tarkemmin ADHD-lääkkeiden merkitystä ADHD-potilaiden hoidossa. Kognitiivinen käyttäytymisterapia on tärkein ei-farmakologinen interventio IA: lle aikaisempien tutkimusten joukossa (54). Tutkimuksemme osoittaa, että tulevassa tutkimuksessa voidaan tutkia turhautuneisuuden suvaitsemattomuuden hallinnan ja hauskanpitohahmon sisällyttämisen tehokkuutta kognitiivisissa käyttäytymisinterventioissa hoidettaessa ADHD- ja IA-potilaita. Lisäksi ADHD-lääkkeiden vaikutusta sekä hauskanpitoon että IA: n vakavuuteen tulisi tarkkailla tällaisten toimenpiteiden aikana.
Useat tämän tutkimuksen rajoitukset vaativat huolellista harkintaa. Kaikki mittaukset ilmoitettiin itse; siksi yhteistä menetelmäpohjaisuutta ei voida täysin sulkea pois. Kliinisen haastattelun lisääminen arviointiprosessiin parantaa diagnoosin paikkansapitävyyttä tulevissa tutkimuksissa. Nuoruudessa käytettyjen BIS-BAS-asteikon ja FDS: n kiinalaisten versioiden psykometriat vaativat lisätutkimusta. Poikkileikkaussuunnittelu rajoitti kykyä tehdä päätelmiä syy-yhteydestä. Osallistujia rekrytoitiin avohoitoosastoilta, eikä ADHD-potilaita, jotka eivät saaneet kliinistä hoitoa, ei otettu yhteyttä, mikä tarkoittaa, että tulokset eivät välttämättä ole yleistettävissä kaikille ADHD-potilaille. ADHD: n hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä ei määritelty tutkimuksessamme; siksi lääkkeiden vaikutusten monimuotoisuus on saattanut johtaa tuloksiin vääristymällä. Metyylifenidaatti ja atomoksetiini ovat kuitenkin ainoat kaksi yhdistelmää, jotka on hyväksytty ADHD: n hoidossa Taiwanissa, ja ne käsittävät melkein kaikki ADHD: n hoidossa käytettävät lääkkeet (55, 56). Viimeisenä, mutta ei vähäisimpänä, Internet-toiminnan tyyppejä ei raportoitu tässä tutkimuksessa. On käyty keskusteluja siitä, pitäisikö erilaisia ongelmallisia verkkokäyttäytymistä, kuten integroitua pelaamista, verkossa tapahtuvaa sosiaalista verkostoitumista ja verkkokaupoita pitää nähdä yhtenä kokonaisuutena vai erilaisina käyttäytymisinä, jotka johtuvat erilaisista tyydytyksistä (57). Tarvitaan lisätutkimusta siitä, onko erilaisten Internet-toimintojen korrelaatioissa eroja vahvistusherkkyyden ja turhautumattomuuden välillä. Jatkotutkimuksissa suositellaan myös tulevan suunnittelun soveltamista sekä erilaisten ADHD-lääkkeiden vaikutusten tutkimista.
Yhteenveto
Tämän tutkimuksen tulokset osoittivat, että BAS-hauskanpito ja turhautumattomuuden uskomus liittyivät merkittävästi IA: n vakavuuteen ADHD-potilailla. ADHD-lääkitystä saaneiden ja ADHD-lääkitystä saavien osallistujien välillä havaittiin eroja BAS-hauskanpitoon ja IA: seen liittyvissä suhteissa. Palkkioherkkyys ja turhautuneisuus-intoleranssi vaativat huomiota ADHD: n saaneiden nuorten laskimonsisäisten ennaltaehkäisy- ja hallintaohjelmien aikana. ADHD-lääkityksen vaikutus tulee myös ottaa huomioon arvioitaessa vahvistusherkkyyden ja IA: n välistä suhdetta.
Etiikka
Tämä tutkimus suoritettiin Kaohsiung Medical Universityn suositusten mukaisesti kaikkien tutkijoiden kirjallisella tietoisella suostumuksella. Kaikki koehenkilöt antoivat kirjallisen tietoisen suostumuksen Helsingin julistuksen mukaisesti. Kaohsiung Medical University hyväksyi protokollan.
Tekijänoikeudet
W-HL: tutkimuksen suunnittelu ja suunnittelu, käsikirjoituksen laatiminen. W-JC: tutkimuksen suunnittelu ja suunnittelu, käsikirjoituksen laatiminen. RH: käsikirjoituksen luonnos. H-FH: tietojen hankkiminen ja analysointi. C-FY: tutkimuksen suunnittelu, suunnittelu, tietojen hankkiminen ja analysointi, käsikirjoituksen tai lukujen laatiminen.
Eturistiriidat
Kirjoittajat toteavat, että tutkimus toteutettiin ilman sellaisia kaupallisia tai taloudellisia suhteita, joita voitaisiin pitää mahdollisena eturistiriitana.
tunnustus
Tätä tutkimusta tuki Chang Gung Memorial Hospital -sairaanhoitotutkimusprojektin, 102-CMRPG8C0881 ja 103-CMRPG8D1281 apuraha, apuraha MOST 105-2314-B-182A-055 ja 105-2314-BNX-B Tiede- ja teknologiaministeriö, Taiwan, ROC, ja myöntää Kaohsiung Medical University Hospitalin myöntämä KMUH037-M025. Rahoittajilla ei ollut roolia tässä tutkimuksessa.
;
